Programa Educativo em Saúde Bucal para Pacientes Especiais

© 1999
Printed in Brazil.
Odontologia e Sociedade
Vol. 1, No. 1/2, 45-50, 1999.
Artigo
Programa Educativo em Saúde Bucal para Pacientes Especiais
Educative Program of Oral Health for Handicapped Patients
Nilce Emy Tomitaa, Bruno Ferrarezi Fagoteb
a
Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Saúde Coletiva,
Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo
b
Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo
Resumo. Considerando o grande número de pacientes especiais e a dificuldade de atendimento
odontológico aos mesmos, verifica-se a necessidade de implantação de um programa preventivoeducativo, através da integração cirurgião dentista–paciente especial–família. A partir desta necessidade, os objetivos do presente estudo foram avaliar as condições de higiene bucal de pacientes
portadores de deficiência mental, matriculados na Associação dos Pais e Amigos dos Excepcionais
(APAE), Bauru, e verificar a eficácia de um programa preventivo direcionado para pacientes
especiais, contando com a participação dos pais/responsáveis. Este estudo foi realizado com 52
pacientes especiais. O diagnóstico das condições de saúde bucal deste grupo foi realizado através
da prevalência de cárie (CPOS) e placa bacteriana dentária (PHP). Foram realizadas 3 reuniões
bimestrais com os pais/responsáveis, com a entrega de um questionário, realização de palestras,
discussão das dúvidas mais recorrentes e reforço periódico dos conceitos de prevenção em saúde
bucal. Os pacientes foram examinados a cada sessão, visando avaliar a eficácia das medidas
preventivo-educativas adotadas. Feita a coleta dos dados, os achados obtidos foram processados e
foi efetuada análise de variância, visando testar a eficácia do programa proposto. Observou-se uma
diminuição estatisticamente significativa do índice de placa como resultado do programa desenvolvido.
Palavras-Chave: saúde bucal; educação em saúde bucal; assistência odontológica para
pacientes especiais
Abstract. Taking into account the great number of handicapped patients and the difficulty in
dental assistance of this special population, we proposed the establishment of an educative-preventive program, based upon the integration of dentist-handicapped patient-family. The objectives of
this study were: a) to evaluate the conditions of oral hygiene of patients with mental deficiency from
the Handicapped Patients’ Parents and Friends Association (APAE), in the Municipality of Bauru,
SP, Brazil; b) to evaluate the efficacy of the preventive program for handicapped children, having
the participation of their parents. This study was developed with 52 handicapped patients. The
diagnosis of oral health conditions in this group was performed by dental caries’ prevalence (DMFS)
and dental plaque (PHP) measures. Three conferences with the parents were carried out and they
were invited to answer a questionnaire about their doubts about their children’s oral health. The
patients were examined in each session, in order to evaluate the efficacy of preventive-educative
procedures adopted. We could observe a statistically significant decrease in the plaque index, due
to the developed program.
Keywords: oral health; health education, dental; dental care for handicapped
Al. Otávio Pinheiro Brisolla 9-75 - 17043-101 Bauru - SP, Brasil; Tel: 55-14-235 8343, Fax: 55-14-2234679, e-mail: [email protected]
Bolsista de Iniciação Científica - FAPESP (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo), Processo: 97/13925-8
46
Tomita & Fagote
Introdução
Dualibi & Dualibi (1989) classificam como pacientes
especiais aqueles que apresentam as seguintes condições:
gravidez, malformações congênitas, alterações comportamentais, alterações da comunicação, alterações físicas
adquiridas e geriatria.
Particularmente no que diz respeito ao paciente com
déficit neuro-motor, a literatura especializada nacional e
internacional relata que o índice de cárie e a quantidade de
placa bacteriana (PHP) são maiores nos pacientes especiais
que na média da população: Makowiecky (1985), Riscart
et al. (1989), Matheus (1992), Nunn (1993), Gupta et al.
(1993), Whyman et al. (1995), Martins et al. (1995) e
Schmidt (1995).
A situação atual de saúde bucal dos pacientes especiais
tem sido pouco estudada e dados fidedignos são escassos
no Brasil. Esta realidade atinge cerca de 10% da população
brasileira, hoje representada por cerca de 15 milhões de
deficientes, em sua maioria assistidos esporadicamente, em
caráter de benemerência.
A falta de vivência clínica dos cirurgiões-dentistas e de
recursos odontológicos, mesmo nos centros hospitalares,
para tratamento preventivo, cirúrgico-restaurador e reabilitador e a falta de recursos financeiros, contribuem para que
sejam adotadas soluções extremas, como exodontias
múltiplas.
Aos aspectos técnico-administrativos citados, soma-se
a inexistência, até então, de diretrizes voltadas à assistência
ao paciente especial. Diante desta realidade, sublinha-se a
necessidade da implantação de programas de educação e
prevenção, através da integração dentista–paciente especial–pais.
Segundo Vono (1965), as crianças deficientes mentais
geralmente são incapazes de cooperar totalmente com o
cirurgião-dentista, porém a maioria consegue seguir instruções, se forem transmitidas de maneira adequada ao seu
entendimento.
Alguns estudos que abordam a condição epidemiológica de cárie e doenças gengivais neste segmento populacional são relacionados a seguir.
Makowiecky (1984) estudou a prevalência de cárie em
196 indivíduos com déficit mental de 6 a 20 anos de idade.
A cárie foi prevalente em 96,4% dos pacientes examinados,
sendo que o índice CPOD foi 9,06.
Nunn et al. (1993) examinaram 129 crianças excepcionais com idades entre 3 e 17 anos. Foram encontrados os
seguintes índices: CEOD 0,9, CEOS 2,5, CPOD 2,0 e
CPOS 3,4. Entre as crianças examinadas, apenas 14,3%
aceitavam o tratamento odontológico ambulatorial usual, já
52,4% necessitavam de cuidados especiais e 33,3% requeriam tratamento hospitalar sob anestesia geral.
Gupta et al. (1993) observaram, ao examinar 1042
crianças entre 3 e 14 anos com diferentes tipos de deficiên-
Odontologia e Sociedade
cia, que o índice de cárie foi maior em crianças com retardo
mental, seguidos respectivamente de crianças com paralisia
cerebral, cegueira, epilepsia, deficientes físicos, Síndrome
de Down e surdos-mudos.
Whyman et al. (1995) avaliaram a saúde bucal de 207
deficientes mentais e portadores de distúrbios psiquiátricos,
em um hospital da Nova Zelândia. Metade da população
era de desdentados. A população dentada tinha uma média
de 22,8 dentes, mas suas condições eram precárias, com
uma média 3,2 dentes em deterioração. A higiene oral e a
doença periodontal eram o maior problema, atingindo
83,5% dos pacientes. A maioria necessitava de recursos
especiais para possibilitar o tratamento odontológico.
Um levantamento epidemiológico em crianças excepcionais na idade de 12 anos foi realizado por Martins et al.
(1995). Verificaram-se severos índices de placa bacteriana
e cálculos dentais. A aplicação de agentes químicos e de
implementos fluoretados foi de baixa eficácia, já que a
principal causa para esses índices era a carência de orientação sobre higienização bucal para as crianças e a falta de
programas de treinamento tanto para os educadores como
para os pais.
Arch et al. (1994) enviaram um questionário para 122
pais de crianças especiais. O mesmo foi respondido por
70,0% dos pais. Entre esses, 94,0% eram a favor de que um
programa preventivo fosse realizado, e 98,0% gostariam de
receber maiores informações sobre saúde bucal. Grande
parte desses pais gostaria de saber sobre a melhor dieta e
método de higienização para seus filhos, assim como sobre
as implicações do uso do flúor. Os pais também destacaram
a necessidade de um atendimento odontológico sem
qualquer tipo de discriminação para seus filhos.
Segundo Marcicano (1994), o tratamento odontológico
em crianças especiais deve basear-se no método neuro-evolutivo, dentro de uma tríade: terapeutas–pacientes–pais.
Algumas experiências que envolvem propostas de prevenção de doenças bucais com um componente educativo
têm sido relatadas na literatura.
Pieper & Huttmann (1989) realizaram um estudo longitudinal com 104 deficientes mentais e/ou físicos e 150
crianças com graves distúrbios de alfabetização. Um programa educativo-preventivo foi desenvolvido e periodicamente foram feitas análises dos índices CPOS e PHP
durante 5 anos (1982 a 1987). No último exame, o índice
foi de 23,0% a 64,0% menor que no primeiro exame.
Crianças na faixa de 9 a 11 anos apresentaram os melhores
resultados. O índice de saúde gengival satisfatório evoluiu
de 43,0% para 73,0% entre os deficientes mentais e/ou
físicos.
Magalhães et al. (1997) realizaram um programa preventivo baseado na conscientização, estimulação e busca
de novas alternativas que promovessem o controle da placa
bacteriana em pacientes portadores de paralisia cerebral. Os
Vol. 1, No. 1/2, 1999
Saúde Bucal para Pacientes Especiais
resultados demonstraram redução de placa bacteriana estatisticamente significante.
Soto-Rojas & Cushing (1992) enviaram 365 questionários aos membros da Sociedade Britânica de Odontologia para Pacientes Especiais com o intuito de avaliar o
treino e ensino específico para tratamento de pacientes
especiais dado a cirurgiões-dentistas. Responderam que há
a necessidade de um melhor treino e ensino 70,0% dos
entrevistados. Os cirurgiões-dentistas afirmaram que este
tipo de ensinamento deveria ser dado tanto nos cursos de
graduação como nos cursos de pós-graduação, porém, o que
se observa, é que somente cursos de pós-graduação o oferecem.
Russel & Kinirons (1993) enviaram questionários a
cirurgiões-dentistas da Irlanda do Norte, dos quais 37,0%
tinham cursos de pós-graduação voltados ao atendimento a
pacientes especiais. Segundo os entrevistados, a falta de
conhecimento e experiência eram a razão principal para a
escassez de um atendimento adequado a estes pacientes.
Este trabalho tem como objetivos verificar as condições
de higiene bucal de pacientes portadores de deficiência
mental de nível educável/treinável; e avaliar a eficácia de
um programa preventivo/educativo voltado para pacientes
especiais, com a participação dos pais ou responsáveis.
Material e Método
Este estudo foi realizado com 52 pacientes especiais
com idades entre 5 e 17 anos, matriculados junto à Associação dos Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE) do
município de Bauru, SP.
O primeiro levantamento das condições de saúde bucal
foi feito em abril de 1998 através dos índices CPOS (Klein
et al., 1937) e PHP (Patient Hygiene Performance, Podshadley & Halley, 1968). Com base no prontuário dos
pacientes, foi anotada a classificação psicológica e educacional, bem como o diagnóstico médico (Síndrome de
Down, Distúrbio da Fala, Distúrbio de Aprendizagem com
Déficit Neurológico e Autismo).
Foram realizadas reuniões bimestrais com os pais ou
responsáveis. A primeira reunião foi realizada em maio de
1998, quando os pais ou responsáveis receberam um questionário com objetivo de verificar as noções de higiene
bucal, o grau de participação dos pais na higiene bucal de
seus filhos, padrões de alimentação, grau de importância da
saúde bucal em sua vida e as principais dúvidas dos pais
sobre saúde bucal, entre outras questões.
Nesta reunião, foi ministrada palestra sobre a importância da prevenção em saúde bucal, bem como métodos para
auxiliar os pais na higienização bucal dos seus filhos, a
importância da escovação noturna feita pelos próprios pais
(depois de ser feita pelo filho, uma vez que a higiene bucal
tem que ser feita pelo próprio paciente especial com
propósito de estimular a coordenação motora).
47
O segundo exame para mensuração de placa bacteriana
(índice PHP) foi realizado em junho.
A segunda reunião com os pais, realizada em agosto, foi
baseada nas respostas aos questionários, nos índices PHP e
na reafirmação dos conceitos de higiene bucal e medidas
preventivas em saúde bucal. Nesta reunião, procurou-se
despertar nos pais o interesse pela saúde bucal de seus
filhos, o que era freqüentemente negligenciado. Após a
segunda reunião foi realizado o terceiro levantamento do
índice PHP.
Na terceira reunião, que ocorreu em outubro, foram
distribuídas aos pais mini-cartilhas sobre saúde bucal para
pacientes especiais. O quarto levantamento do índice PHP
foi efetuado em novembro.
Feita a coleta dos dados, os achados obtidos foram
processados e foi feita a análise de Friedman e teste de
Dunnett, visando testar a eficácia do programa proposto, a
um nível de significância de 0,5%, sendo os valores significantes acompanhados de asteriscos na apresentação das
tabelas.
Resultados
Entre os questionários distribuídos aos pais, foram respondidos 69,5% do total.
Verificou-se um baixo nível de escolaridade paterna e
materna, já que 21,9% dos pais e 17,0% das mães não
estudaram e 51,2% dos pais e 43,9% das mães não completaram o Primeiro Grau (Tabela 1).
Possuem o hábito de comer entre as refeições 70,0% das
crianças. Perguntados se escovam os dentes após as refeições, 36,5% responderam que sim; 9,7% responderam
negativamente e a maioria, 53,6% respondeu que escova os
dentes às vezes.
Somente 40,0% das crianças escovam os dentes sem o
auxílio de outros; já em 40,0% dos casos, a escovação é
feita pela mãe, pai ou responsável; e, em 20,0%, é feita pelas
professoras. Estes resultados ratificam a resposta à questão
Tabela 1. Distribuição da amostra segundo o grau de escolaridade paterna
e materna. APAE - Bauru, 1998.
Escolaridade
Paterna
n
%
Materna
n
%
9
21,9
7
17,0
21
51,2
18
43,9
1º grau completo
4
9,7
6
14,6
2º grau incompleto
1
2,4
5
12,1
2º grau completo
2
4,9
3
7,3
Universitário incompleto
0
-
0
-
Universitário completo
1
2,4
2
4,9
Não sabe
3
7,3
0
-
41
100,0
41
100,0
Não estudou
1º grau incompleto
Total
48
Tomita & Fagote
sobre os principais empecilhos quanto aos cuidados com a
saúde bucal, na qual 63,3% dos pais afirmaram que seus
filhos apresentam dificuldade para escovar os dentes (Tabela 2).
Entre os que conseguem escovar os dentes, 73,2%
aprenderam a fazê-lo com a orientação dos pais; 24,4% com
a orientação da professora; 7,3% aprenderam sozinhas e
apenas 2,4% das crianças aprenderam a escovar os dentes
com orientação de seus dentistas.
Grande parte das crianças só vai ao dentista depois de
apresentar sintomatologia dolorosa, quando há a necessidade de extrações dentárias, tratamentos restauradores ou
tratamentos endodônticos, totalizando 66,5% da amostra
(Tabela 3).
Pôde-se observar, por intermédio da interpretação das
respostas, o descontentamento dos pais quanto à falta de
tratamento odontológico especializado para estas crianças
(Tabela 4).
Foi feito um exame inicial quanto à história de cárie nesta
população, utilizando o índice CPOS, cuja média foi 9,46.
O índice PHP inicial foi de 3,42 (Tabelas 5 e 6). Após
a primeira reunião com os pais, foi feito um segundo
levantamento do índice de placa bacteriana (PHP 2), que
foi de 3,25 (Tabelas 5 e 6). Observou-se um decréscimo de
4,97% desse índice em relação ao primeiro levantamento
(PHP 1).
Após palestra aos pais, foi feito o terceiro levantamento
do índice PHP (PHP 3), que foi de 2,95 (Tabelas 5 e 6),
correspondendo a um decréscimo de 13,74% em relação ao
primeiro índice PHP.
Foram distribuídas aos pais mini–cartilhas, reforçando
os conceitos sobre prevenção em saúde bucal já explanados
nas duas palestras anteriores e em seguida foi feito o quarto
e último levantamento do índice PHP (PHP 4). Este índice
foi de 2,90 (Tabelas 5 e 6), observando-se então uma queda
de 15,20% em relação ao PHP 1. Pôde-se verificar, através
de análise de variância, uma diferença estatisticamente
significante entre o PHP 3 e PHP 1, assim como entre PHP
4 e PHP 1 (Tabela 6).
Odontologia e Sociedade
Tabela 2. Distribuição da amostra segundo a principal dificuldade relatada para escovar os dentes. APAE – Bauru, 1998.
Dificuldade
n
Falta de coordenação motora
12
46,2
Não gosta e/ou não aceita ajuda para escovar
7
26,9
Não sabe como escovar
3
11,5
Tem dor ou sangramento gengival
2
7,7
Engole a pasta dental
Total
%
2
7,7
26
100,0
Tabela 3. Distribuição da amostra segundo o motivo da última visita ao
dentista. APAE, Bauru, 1998
Motivo
n
%
Dor
10
25,6
Restaurações
10
25,6
Extração dentária
4
10,2
Exame de rotina
4
10,2
Aplicação de flúor
3
7,7
Traumatismo dental
3
7,7
Tratamento de canal
2
5,1
Mau hálito
1
2,5
Sangramento gengival
1
2,5
Aplicação de selante
1
2,5
39
100,0
Total
Tabela 4. Distribuição da amostra segundo as reivindicações/dúvidas
quanto aos cuidados com a saúde bucal. APAE – Bauru, 1998.
Dúvidas
n
%
Reivindicam tratamento
6
21,4
Escovação e/ou fio dental
6
21,4
Dentes de leite (dentição decídua)
4
14,3
Discussão
Problemas ortodônticos
2
7,1
Alguns estudos relatam que não apenas no Brasil, mas
também em outros países, onde não se dá a devida atenção
aos pacientes com déficit neuro-motor, que o índice de
dentes cariados, perdidos e obturados (CPOS) e a quantidade de placa bacteriana (PHP) são mais elevados que na
média da população (Gupta et al., 1993; Makowiecky,
1985; Martins et al., 1995; Matheus, 1992; Nunn et al.,
1993; Riscart et al. 1989; Schmidt, 1995; Whyman et al.
1995).
Arch et al. (1994) enviaram um questionário para pais
de crianças especiais, dos quais 94,0% eram favoráveis a
um programa preventivo, e 98,0% gostariam de receber
maiores informações sobre saúde bucal.
Cárie
2
7,1
Como condicionar o filho a escovar
os dentes
2
7,1
Querem maiores conhecimentos
sobre saúde bucal
2
7,1
Uso do flúor
1
3,6
Coloração dental
1
3,6
Diferenças entre crianças especiais
e população em geral
1
3,6
Origem de dores bucais em seus
filhos
1
3,6
28
100,0
Total
Vol. 1, No. 1/2, 1999
Saúde Bucal para Pacientes Especiais
Tabela 5. Valores médios e mediana do índice PHP nos quatro levantamentos realizados. APAE – Bauru, 1998.
PHP 1
PHP 2
PHP 3
PHP 4
Média
3,40
3,24
2,95
2,90
Desvio padrão
0,95
0,88
0,94
0,89
Mediana
3,50
3,33
3,00
2,91
Tabela 6. Análise de variância para comparação entre os quatro levantamentos PHP. APAE – Bauru, 1998.
Comparação
q’
PHP 1 vs. PHP 2
1,87
PHP 1 vs. PHP 3
6,03*
PHP 1 vs. PHP 4
5,85*
χ2 = 53,36; p < 0,001*.
Através desses dados encontrados na literatura, constatou-se a necessidade da formulação de um questionário para
que se conhecessem as maiores dúvidas e anseios dos pais
desta amostra de pacientes especiais quanto à saúde bucal
de seus filhos.
Mediante a análise das respostas ao questionário, pôdese notar um baixo nível de escolaridade dos pais (Tabela 1),
assim como a falta de conhecimentos sobre saúde bucal,
refletida em uma dieta com características cariogênicas e
higienização inadequada por parte das crianças.
Observou-se que entre as crianças da amostra há um alto
consumo de alimentos com sacarose, fazendo-se notar a
necessidade de conscientizar os pais que uma dieta menos
cariogênica seria uma medida adequada para uma melhora
da saúde bucal de seus filhos.
Os pais relataram haver uma grande dificuldade para
escovar os dentes por parte das crianças, principalmente
devido a problemas relacionados à psicomotricidade (Tabela 2). Conseqüentemente, verifica-se a importância da
participação familiar para uma adequada escovação e uso
do fio dental.
Foi perceptível uma certa “omissão” dos cirurgiõesdentistas de um modo geral no que tange à prevenção em
saúde bucal destinada aos pacientes especiais, já que foram
poucas as crianças que aprenderam a escovar os dentes com
a orientação de seu dentista e grande parte delas só vai ao
dentista depois que apresentam alguma sintomatologia dolorosa (Tabela 3).
O descontentamento dos pais devido à falta de
tratamento odontológico para pacientes especiais foi evidente (Tabela 4). Esta dificuldade de tratamento é fruto
tanto da falta de profissionais especializados (Russel &
Kinirons, 1993; Soto-Rojas & Cushing, 1992), quanto da
dificuldade para que essas crianças sejam tratadas a nível
hospitalar sob anestesia geral.
49
Através das questões abertas, constatou-se que grande
parte dos pais gostaria de saber sobre a melhor dieta e
método de higienização para seus filhos, assim como sobre
as implicações do uso do flúor. Os pais também destacaram
a necessidade de um atendimento odontológico abrangente
e integral para seus filhos.
O questionário foi de grande valia, já que o mesmo
proporcionou um maior embasamento para a elaboração
das palestras ministradas. A avaliação qualitativa das respostas apresentadas permitiu elucidar as maiores dúvidas e
dificuldades dos pais no que diz respeito à prevenção e
promoção de saúde bucal, em concordância com experiências bem sucedidas relatadas na literatura6.
Esta abordagem particularizada a esta população visou
sanar a necessidade que os pais tinham de um maior esclarecimento sobre os cuidados com a saúde bucal, o que resultou em diminuição estatisticamente significante do índice
de placa bacteriana. Esta redução foi constatada nos levantamentos do índice PHP, que antes do início do programa
educativo era 3,42 e foi decrescendo para 3,25; 2,95; e
finalmente 2,90.
Foi de suma importância a conscientização dos pais para
que os mesmos notassem que sua participação no monitoramento da higienização bucal e no controle da dieta é fundamental para uma melhora no quadro de saúde bucal de
crianças especiais.
Espera-se com essa diminuição da placa bacteriana uma
redução da incidência de cárie, uma vez que o histórico da
doença nos alunos da APAE – Bauru é elevado, como pode
ser expresso pelo valor de 9,46 medido para o CPOS.
Conclusões
A análise dos resultados permitiu as seguintes conclusões:
1 - O índice PHP inicial foi 3,42;
2 - O programa preventivo/educativo resultou em redução estatisticamente significante da placa bacteriana,
com valores sucessivos de 3,25; 2,95; e 2,90;
3 - Constatou-se a eficácia de um programa baseado na
conscientização dos pais, buscando promover melhor remoção da placa bacteriana em pacientes especiais.
Agradecimentos
Ao Prof. José Roberto Pereira Lauris, do Departamento
de Odontopediatria, Ortodontia e Saúde Coletiva da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP, nossos agradecimentos pela análise estatística; à Associação de Pais e Amigos
dos Excepcionais - Bauru, nossa gratidão por gentilmente
permitir a realização do estudo.
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