potencialidades de inclusão social permitidas pelo

POTENCIALIDADES DE INCLUSÃO SOCIAL PERMITIDAS PELO
PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA – PSF
Andreza de Fátima Coelho Garcia1
Virgínia Arlinda da Silva2
Mariana Morais Pompermayer3
Avenida Peter Henry Rolfs, s/n. Campus Universitário – Departamento de Economia
Doméstica – Pós-Graduação. CEP: 36570-000. Viçosa-MG.
(31) 86683952
[email protected]
RESUMO
Diante da necessidade de pensar em como promover a inclusão social usando a
categoria eqüidade, não tratando de forma igual pessoas desiguais, e aproveitar as
possibilidades dos programas advindos das políticas públicas já existentes. O presente estudo
visa analisar as potencialidades de inclusão social oferecidas pelo PSF na cidade de Viçosa Minas Gerais investigando as ações propostas pelo programa nas dimensões econômicoocupacional, dimensão sócio-familiar, política, cultural e por fim na dimensão da Vida. Para
isso realizou-se uma pesquisa bibliográfica sobre o tema “PSF- potencialidades de inclusão
social” e uma entrevista com a coordenadora do PSF em Viçosa. Concluiu- se que o programa
desenvolve potencialidades de ações nessas dimensões em graus diferentes. Onde a dimensão
sócio familiar é abordada pelo programa, mas fica pendente em relação a ausência de
assistência a grupos vulneráveis como usuários de álcool e drogas. Mas nota-se que essa
assistência ainda não é foco do programa na cidade, visto que a ESF (equipe de saúde da
família) não recebeu treinamento para atuar nestes grupos. As dimensões econômicoocupacional, política, cultural e por fim na dimensão da vida são potencializadas pelo
programa em graus mais efetivos proporcionando a redução da situação de vulnerabilidade e
exclusão social.
1
Universidade Federal de Viçosa
Universidade Federal de Viçosa
3
Universidade Federal de Viçosa
2
1. INTRODUÇÃO
No Brasil, como em outros países da América Latina, a pobreza e a desigualdade são
fenômenos que apresentam caráter estrutural, persistindo ao longo do desenvolvimento
histórico e social. Esses fenômenos tornam-se mais extensos e profundos pela maneira como
a região entra no processo de globalização, ou seja, com a característica principal de
dependência econômica dos países centrais – não desenvolvimento de seu parque
tecnológico, imposição de regras econômicas rígidas e recessivas determinadas pelas
instituições multilaterais, imposição da necessidade de diminuição do Estado, precarização
do trabalho, entre outros, são exemplos dessas determinações (Singer, 1997).
Nesses países, esse processo fez emergir uma nova categoria social – a da “exclusão
social” –, que significa a emergência de segmentos totalmente discriminados, sem acesso ao
trabalho e ao consumo, “supérfluos” para o capital, em proporções nunca vistas na
acumulação do capital (Minayo, 2000). Segundo Nascimento (1994), surgem cidadãos “sem
direito a ter direitos”.
Para Senna (2002) estas recentes transformações que vêm se operando no âmbito das
economias capitalistas, a profunda crise fiscal que atravessa os Welfare States e a quebra dos
laços de solidariedade social erguidos ao longo do século XX fornecem, ao lado de outros
aspectos, as condições propícias para a revisão do papel do Estado, especialmente no que diz
respeito a seu padrão de intervenção social, onde a eqüidade se configura como um dos eixos
centrais
É neste cenário que já há algum anos vem sendo desenvolvidas políticas públicas a
fim de minimizar o processo de exclusão social e sim favorecer a inclusão através das mais
diversas dimensões.
Estas políticas vêm sendo idealizadas para atender à educação,
promoção de saúde , geração de renda e diminuição da pobreza. Em especial as políticas
nacionais de saúde, planejadas para a população como um todo, não podem pretender
preocupar-se da mesma forma com a saúde de todos se o impacto mais importante sobre a
saúde/ doença se faz sentir nos grupos mais vulneráveis da sociedade caracterizados pela
exclusão social.
Assim, em 1994, mas com expressão nacional somente em 1995, surge o PSF
Programa saúde da Família enquanto instrumento de reorganização do SUS, sendo definida
sua implantação em áreas de risco, de acordo com o Mapa da Fome (Viana & Dal Poz,
1998).
A adoção do PSF parte do reconhecimento de que as iniciativas de introdução de
mudanças substantivas no setor saúde, a partir da implantação do SUS, apesar de seus
avanços, têm resultados pouco perceptíveis na estruturação dos serviços de saúde,
exatamente por não promover alterações significativas no modelo assistencial. Assim, para o
MS, o programa pressupõe muito mais uma inversão do modelo de atenção à saúde do que
uma simples mudança, configurando uma importante inovação programática.
Nesse contexto, o Programa de Saúde da Família (PSF) apresenta-se como uma
possibilidade de reestruturação da atenção primária, a partir de um conjunto de ações
conjugadas em sintonia com os princípios de territorialização, intersetorialidade,
descentralização, co-responsabilização e priorização de grupos populacionais com maior
risco de adoecer ou morrer. O documento que 1994 define as bases do programa destaca que
"ao contrário do modelo tradicional, centrado na doença e no hospital, o PSF prioriza as
ações de proteção e promoção à saúde dos indivíduos e da família, tanto adultos, quanto
crianças, sadios ou doentes, de forma integral e contínua" (MS, 1994).
Mesmo sendo assegurado por lei o direito à saúde de qualidade sabe-se que a maioria
a população não recebe este serviço e as vezes nem tem acesso a ele vendo-se portanto
numa situação de privação de direito e capacidades quando se submetido a dor ao sofrimento
e exposto à exclusão.
Escorel (2008) explicou que a exclusão social é um processo que envolve
vulnerabilidade, precariedade ou mesmo ruptura dos vínculos em cinco dimensões da
existência humana em sociedade, e que é preciso pensar potencialidades de inclusão social
analisando processos de fortalecimento, estabilidade e construção dos vínculos sociais nessas
dimensões.
No entanto cabe a este estudo identificar as potencialidades que o PSF de Viçosa-MG
da, exercem no interior da política de saúde para diminuir a vulnerabilidade de pessoas em
situações de risco amenizando a exclusão social.
Especificamente pretende-se:
•
Suscitar reflexões sobre os objetivos da criação do PSF e como atualmente ele
pode atuar no enfrentamento das desigualdades sociais com relação ao acesso
a saúde.
•
Identificar se as dimensões possíveis de atuação da ESF propostas pela autora
Scorel, para diminuir a exclusão social, são abordadas pela equipe da
realidade do PSF de Viçosa-MG.
2. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
A fim de alcançar os objetivos propostos pelo estudo a metodologia foi dividida em
duas etapas distintas. A primeira dela foi a etapa de pesquisa bibliográfica sobre o tema :
PSF e suas interfaces com o processo de inclusão, onde o relação PSF-INCLUSÃO SOCIAL
foi pautada na autora Sarah Scorel, lembrando que as fontes de referencial bibliográfico
também foram buscadas em revistas de saúde, livros e em sites específicos sobre o assunto.
Já num segundo momento foi realizada uma entrevista semi - estruturada com a
coordenadora do PSF da Cidade de Viçosa-MG a fim de verificar se as considerações
apontadas pela autora citada anteriormente são condizentes com a realidade local.
As
perguntas abordaram questões referentes as 5 dimensões que são rompidas com o processo
de vulnerabilidade sendo elas: dimensão econômico ocupacional, sócio-familiar, política,
cultural e por último a dimensão da vida. A cidade de Viçosa- MG comporta atualmente 18
unidades de PSF implantadas em locais com área de abrangência pré determinada. De acordo
com a coordenadora do programa os locais de implantação das unidades de PSF foram, a
principio, determinados a partir de estudos que identificaram o nível de mortalidade infantil,
o percentual de internações, a proximidade da área, com os locais de que ofereciam serviços
de saúde, em fim os locais são escolhidos de acordo com a vulnerabilidade apresentada a
fatores de risco.
3. DESENVOLVIMENTO
Nos anos 1990, no contexto de formação do Sistema Único de Saúde (SUS), no
Brasil, importantes debates acerca da formulação e da implantação das políticas públicas de
saúde vieram somar esforços à transformação das condições de saúde da população. As
políticas de saúde passam a requerer uma atenção diferenciada, principalmente no que diz
respeito à formulação e à estruturação de serviços de saúde, que devem oferecer cuidado
integral aos cidadãos. O estabelecimento do SUS, no Brasil, a partir de 1988, garantiu em
termos legais o acesso universal, igualitário e integral a serviços e ações de saúde. (Carneiro
Junior e Silveira, 2003). Ainda para este autor é preciso pensar em como promover a
inclusão social usando a categoria eqüidade, não tratando de forma igual pessoas desiguais, e
criar programas que privilegiem os grupos populacionais mais despossuídos, na tentativa de
favorecer-lhes o acesso aos serviços. Esse deve ser o objetivo fundamental para as políticas
públicas de saúde (Carneiro Junior & Silveira, 2003).
O Programa de Saúde da Família (PSF) pode ser compreendido como peça
fundamental na reestruturação da atenção básica e, em alguns casos, como extensão da
cobertura para regiões sem nenhuma forma de assistência a saúde. Por outro lado, pode-se
inferir, também, que com o PSF se promove a inclusão de segmentos populacionais em áreas
com bom desenvolvimento da assistência, porém, sem acesso universal. (MARSIGLIA
2005).
Estruturado pelo Ministério da Saúde, em 1995, o PSF articulou no Brasil, três linhas
de contribuições: as proposições da Atenção Primária, definidas na Conferência de AlmaAta, em 1978; a Medicina de Família implantada nos países desenvolvidos e em Cuba e a
Medicina Geral e Comunitária, destinada aos segmentos da população mais excluídos nos
países centrais, vigente a partir dos anos 1970. Esse programa também recebeu influência
das experiências com agentes comunitários de saúde, desenvolvidas em várias regiões do
país, desde a década de 70 (Chaves, 1999).
No contexto atual, o PSF, tendo se expandido por vários municípios e regiões
metropolitanas, é definido como o primeiro nível de atenção às pessoas, com a
responsabilidade de reestruturar a atenção prestada pelo SUS em todo o território nacional e
como estratégia de implantação do SUS em localidades onde não avançou a política de
saúde, definida na Constituição Federal de 1988. Para Viana e Dal Póz (1998), o PSF
introduziu uma visão ativa da intervenção em saúde, uma vez que não se espera que as
pessoas busquem os serviços, e sim que os serviços busquem as pessoas, sendo um
instrumento de reorganização da demanda. A intervenção centrada na família e na
comunidade, sem a preocupação de se discutir aqui as questões decorrentes do uso destes
conceitos, demonstra a intenção de não agir apenas sobre a doença instalada, mas de
incentivar a promoção da saúde, a prevenção e a reorganização da demanda aos serviços em
uma área adstrita, fazendo do PSF a “porta de entrada” para o SUS.
O estímulo financeiro do MS para implantação do PSF, segundo a parcela variável do
Piso de Atenção Básica (MS, 1996) tem, desde 1998, efetivamente contribuído para a
expansão do programa em todo o país, o que remete à definição quanto ao estabelecimento
de prioridades e critérios das áreas para implantação do projeto para o nível local.
O Programa de Saúde da Família foi proposto como uma das estratégias para
fortalecer e possibilitar a concretização dos princípios do SUS, universalidade, integralidade
e equidade; e das diretrizes, descentralização e participação da comunidade.
O
programa centra sua atenção na família, entendida e percebida a partir de seu ambiente físico
e social, o que possibilita às equipes do programa uma compreensão ampliada do processo
saúde/doença e da necessidade de intervenção que vai além das práticas curativas. Esta
estratégia está estruturada a partir da unidade de saúde da família com equipe
multiprofissional, que assume a responsabilidade por uma determinada população a ela
vinculada e desenvolve ações de promoção e de prevenção da saúde, tratamento e
reabilitação
dos
agravos.
Esta equipe é composta no mínimo por um médico, em
enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e um agente comunitário que é um morador local.
Com esta equipe o programa tenta promover com a participação da comunidade, um plano
local para o enfrentamento dos determinantes do processo saúde/doença.
Neste contexto o programa quando visa integralidade, universalidade e equidade
centralizadas em famílias em situações de vulnerabilidade a fatores de riscos principalmente
os relacionados à saúde ele assume algumas dimensões de atuações neste grupo.
Sendo assim Scorel (2008) identifica 5 dimensões da existência humana que são
rompidas na condição de exclusão social exclusão mas que podem ser abordadas
pelas
estratégias de atuação da ESF(Equipe de Saúde da família).
Na econômico-ocupacional, o PSF tem potencialidade de impacto indireto ao prover
tratamento e medicamento gratuitos, reduzindo ou extinguindo gastos que poderiam levar a
família à miséria, ou seja, minimizando choques. Diretamente, o programa cria novos postos
de trabalho, como os de agentes comunitários de saúde, “embora boa parte dos vínculos
trabalhistas seja precária, instável e sem direitos”, lembrou Sarah.
A equipe do PSF também pode intervir na dimensão sócio-familiar, apoiando a
prevenção e o cuidado em situações como as de idosos acamados, usuários de drogas e
alcoolismo, violência doméstica, gravidez na adolescência e doenças mentais. Quando bem-
sucedida, a equipe contribui para o fortalecimento dos vínculos familiares que, nessas
situações, ficam fragilizados e podem mesmo se romper.
Na dimensão política, a potencialidade de inclusão social do PSF está na
constituição de um espaço de cidadania ativa, não apenas no sentido do acesso e usufruto do
direito à saúde, mas no de participação em instâncias como os conselhos locais de saúde. Na
dimensão cultural, essas potencialidades se expressam nas representações sociais positivas
ou menos discriminatórias de situações que eram estigmatizadas antes da presença do serviço
de saúde, diminuindo a indiferença ou a hostilidade frente ao sofrimento alheio. Finalmente,
na dimensão da vida, designação usada pela pesquisadora, o PSF também pode contribuir
para aumentar a expectativa e a qualidade, além de diminuir o sofrimento.
Sendo estas dimensões rompidas com a exposição a vulnerabilidade e à exclusão
social e tendo o PSF a intenção de promover a equidade e universalidade vejamos como ele
atua nestas dimensões.
4. DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
Com relação a dimensão econômico ocupacional foi questionado a coordenadora se
ela acredita que na realidade de Viçosa o programa compreende a potencialidade de impacto
indireto de prover medicamentos gratuitos e direto de criar novos postos de trabalho?
Em resposta, a coordenadora nos relatou que o programa em Viçosa exercesse sim
esses dois impactos dentro desta dimensão uma vez que ele compreende um sistema de
“dispensação de medicamentos “ básicos, com antibióticos , remédios hipertensivos, e
hiperglicêmicos. E ainda que este processo difira das farmácias uma vez que nestas existe o
profissional farmacêutico. Ela ainda complementa que no caso dos pacientes que precisam
de medicamentos de alto custo não providos pelo PSF este paciente pode entrar com
processo no SUS que provavelmente ele conseguirá. Quanto à criação de novos postos de
trabalho ela aponta este aspecto como positivo e ressalta que atualmente a cidade tem
distribuído pelos PSF 78 agentes de saúde, fora os médicos, enfermeiros e auxiliar de
enfermagem que também compõem a ESF. Atualmente encontra-se aberto o processo de
seleção para mais 12 agentes comunitários. Por outro lado a entrevistada ressalta que o
vínculo de todos os profissionais são frágeis, pois todos têm apenas um contrato de trabalho
com validade de um ano que pode ser renovado, ela argumenta que dentre todos os direitos
dos servidores públicos municipais os únicos que eles tem são o 13º e as férias. Neste
momento questionei se o cargo sofre alguma fragilidade em relação à política local e ela
disse que em Viçosa o fato de ocorrer processo seletivo para contratação não existe
interferência política embora também eles não tenham estabilidade no trabalho.
Ao tratarmos da dimensão sócio familiar questionando se o programa exerce a
potencialidade de apoio à prevenção e o cuidado em situações como as de idosos acamados,
usuários de drogas e alcoolismo, violência doméstica, gravidez na adolescência e doenças
mentais obtive como resposta que esta dimensão é talvez a mais complexa de se atuar. A
coordenadora explica que com relação aos idosos acamados ela atesta que todas as equipes
são capacitadas a atendê-los e que o agente de saúde exerce o acamado e a ESF buscando da
melhor maneira minimizar e sanar as dificuldades. Mas quanto às outras ela afirma que a
Equipe e nem ela mesma recebeu nenhum tipo de treinamento para lidar, por exemplo, com
o uso de drogas, ou com o alcoolismo. Mas que existem ocasiões onde estes assuntos são
abordados no geral não específico para o público atingido. Um exemplo disso são as
palestras. A coordenadora ressalta que ainda em Viçosa estes assuntos não são o foco do
programa por isso ela imagina não ter havido o treinamento adequado para lidar com esses
casos.
Já na dimensão política a coordenadora acredita que ocorre sim a inclusão, a partir
do momento que o agente de saúde leva as pessoas informações diversas, com relação aos
diversos assuntos não se detendo somente a saúde, assim ele trás das famílias queixas sobre
saneamento, problemas comunitários e a partir daí a ESF quando recebe essas informações
tende a repassá-las para os órgãos competentes. Ela ainda ressalta que em relação ao
conselho local este é criado pela comunidade e pode ou não ter ajuda da ESF. Em viçosa
ainda é pequeno o número de conselhos e ele estabelece o vínculo da comunidade com ESF,
seja através de crítica, sugestões e contribuições para a melhoria do sistema. Também foi
lembrado pela coordenadora que as comunidades no geral têm dificuldades de se
organizarem pra reivindicar melhorias uma vez que a maioria ainda busca o individual.
Já na dimensão cultural ocorre sim a expressão
das representações sociais dos
atendidos pelo PSF e a redução da indiferença com o sofrimento é notável. Foi pontuado pela
entrevistada que o agente de saúde, por ser o elo da família com ESF, conhece a realidade
específica das pessoas informa com relação ao uso de remédios , a como lidar da melhor
maneira com doenças crônicas ou seja age a nível de prevenção e promoção da saúde. Ainda
relata que em alguns postos do PSF já existem, por exemplo, iniciativas de grupos de
caminhada, visitas das gestantes à obra do berço dentre outros. Tudo isso visando à
integração e a inclusão dos atendidos. E só o fato da pessoa receber em sua casa alguém que
pergunta pela sua saúde, que mostra se importar com sua situação já dar a ela a sensação de
estar sendo cuidada.
Por último a dimensão da vida de acordo com a coordenadora do PSF, engloba os
princípios do programa que ao buscar a prevenção de doenças e assistência primária a saúde
promove sim o aumento da expectativa e a melhora da qualidade de vida.
5. CONCLUSÃO
Ao considerar o acesso à saúde resultante de múltiplos fatores, sobretudo sociais,
impulsionador de desenvolvimento e instrumento de inclusão social a implementação do
novo modelo de assistência à saúde, no contexto do SUS, passou a incorporar o referencial
da promoção da qualidade de vida. Um desafio de natureza estrutural, porque essa nova
orientação implica em desospitalizar e desmedicalizar práticas de atenção a saúde, até então
marcadamente dirigidas a doença, realizadas no cenário hospitalar e centradas na figura do
médico. Essas ações preventivas são bem vistas pelas camadas mais vulneráveis uma vez que
para essa classe o acesso ao atendimento médico ou hospitalar com intuito curativo devido à
grande demanda populacional pode ser demorado e de baixa qualidade. Isso contribui, no
entanto para o agravamento da vulnerabilidade e pode até levar a morte.
Conclui-se então que na realidade das estratégias usadas pela ESF em Viçosa,
algumas das dimensões propostas pela autora Sarah Scorel são mais potencializadas que
outras. No que diz respeito à dimensão econômico ocupacional esta é desempenhada
positivamente tanto com o fornecimento de medicamentos favorecendo os usuários por não
precisarem gastar com remédios, e quanto a geração de empregos mesmo não oferecendo
todos os direitos empregatícios os integrantes do programa mesmo contratados representam
uma parcela significativa na geração de emprego e renda para cidade. A dimensão- sócio
familiar deixa a desejar quando não exerce contribuição específica principalmente para os
vulneráveis usuários de drogas e alcoólatras. Por outro lado as pessoas acamadas são
atendidas pela ESF, e as adolescentes grávidas recebem orientações da equipe. A dimensão
política atua na informação das famílias sendo através do elo do família com ESF realizado
pelo agente de saúde ou através dos conselhos locais que por sua vez ligam a comunidade no
geral com ESF. E por último a dimensão da vida é proporcionada pela prevenção à saúde que
visa aumentar a expectativa de vida e melhorar a qualidade de vida dos atendidos.
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