Imagem da Semana: Fotografia - Unimed-BH

Imagem da Semana: Fotografia
Fotografia face dorsal da mão esquerda
Enunciado
Paciente de 12 anos, sexo feminino, atendida no Centro de Informações e Assistência Toxicológica
de Belo Horizonte (CIAT-BH) com relato de dor intensa na mão esquerda após apanhar sua bola
que havia caído em vegetação de mata fechada, nas proximidades de sua residência, diz não ter
visto o agente causador. Relata dor em queimação, irradiando por todo o membro superior
esquerdo. Ao exame: FC:118 bpm, FR:30 irpm, SatO2: 98%. Presença de lesão dermatológica na
mão esquerda ilustrada pela imagem. Sem outras alterações ao exame físico.
Analisando a imagem e os dados do paciente, pode-se concluir que a melhor
conduta seria:
a) Administrar pelo menos 2 ampolas de soro antiescorpiônico, pois a paciente é de grupo de
alto risco para complicações.
b) Realizar raspagem do local sob analgesia, fazer controle da dor e aprofundar a
anamnese para avaliar a indicação de coagulograma.
c) Administrar pelo menos 4 ampolas de soro antibotrópico devido à clínica sugestiva.
d) Manter observação clínica por 24 horas, como medida de segurança, pois os acidentes com
aranhas geralmente não são letais.
Análise da imagem
Presença de hiperemia acentuada sobre a face posterior da mão e dos dedos com pontos purpúricos e pele sã
de permeio, além de edema 2+/4+. Sua superfície se apresenta lisa e abaulada. Ausência de pontos de
inoculação.
Diagnóstico
A clínica de dor local intensa, presença súbita de hiperemia, edema e pontos purpúricos nas extremidades
após contato com vegetação natural sem identificação do ponto de inoculação, levantam forte suspeição de se
tratar de erucismo – acidente com lagartas. Recomenda-se raspagem do local uma vez que a magnitude dos
sintomas pode estar relacionada à manutenção de cerdas em contato. A intensidade da dor exige a
administração de analgésicos potentes, visto que a dor é intensa. Se existir suspeita ou confirmação de se
tratar de lagarta do gênero Lonomia, deve ser solicitado um coagulograma.
O escorpionismo caracteriza-se pela ausência de ponto de inoculação e ser extremamente doloroso. No
entanto, não é usual a presença de edema e hiperemia súbitos. Nos casos duvidosos, a administração do soro
antiescorpiônico só está indicada nos pacientes de alto risco para complicações (crianças de até 7 anos,
desnutridos e cardiopatas).
O acidente botrópico caracteriza-se por dor local intensa, hiperemia local, edema e geralmente associados a
visualização dos pontos de inoculação tão logo ocorra o acidente. Visto que a clínica não é evidente e não foi
trazido o animal, não se deve administrar o soro antibotrópico.
Os acidentes com aranhas do gênero Phoneutria traduzem-se pela presença de ponto de inoculação a dor
local intensa e à presença de sinais flogísticos no local do acidente. Já o araneísmo por Loxosceles não
apresenta quaisquer manifestações imediatas, somente algumas horas após a picada.
Discussão do caso
A maioria dos acidentes com lepidópteros (mariposas e borboletas) se dá pelo contato direto com as formas
larvárias (lagartas) denominados de erucismo (do latim eruca = larva). São mais comuns nos meses quentes
e chuvosos, coincidindo com o desenvolvimento da fase larvária desses insetos. Acometem profissionais que
trabalham na poda de árvores e plantas e apresentam baixa letalidade. De acordo com o SINAN (Sistema de
Informação de Agravos de Notificação) de 2007 a 2012, dos mais de 20.000 casos notificados, menos de 1 %
evoluiu a óbito.
O corpo das lagartas é ornamentado dorsolateralmente por estruturas pontiagudas – setas, espículas, cerdas
ou pêlos – capazes de secretar toxinas como defesa contra predadores naturais. No caso de contato humano
com a lagarta, essas estruturas se quebram e penetram na pele. Das lagartas de importância médica no
Brasil, destacam-se as famílias Saturniidae (que apresentam “espinhos” ramificados e pontiagudos de
aspecto arbóreo, com glândulas de veneno nos ápices) e Megalopygidae (que apresentam dois tipos de
cerdas: as verdadeiras, pontiagudas contendo as glândulas basais de veneno, e cerdas mais longas, coloridas
e inofensivas. (Imagem 2).
Imagem 2: Exemplares das famílias Saturniidae (acima) e Megalopygidae (abaixo)
Logo após o contato da pele com os espinhos da lagarta, inicia-se quadro de dor intensa, em queimação,
irradiando para a raiz do membro, podendo ou não associar-se a presença de prurido. São comuns eritema e
edema locais, bem como lesões puntiformes decorrentes da compressão das cerdas da lagarta na pele. Nas
primeiras 24 horas, podem surgir vesículas e, raramente, bolhas e necrose. É frequente o infartamento
ganglionar regional.
O habitat natural das lagartas é comumente dividido com aranhas, escorpiões e cobras. Os sinais e sintomas,
juntamente com a história e o exame físico, são essenciais para diferenciar a etiologia do quadro clínico,
como ilustrado na tabela 1.
Tabela 1: Alterações presentes nas primeiras horas após o acidente com animais peçonhentos.
Na abordagem inicial do paciente deve-se lavar o local acometido com água fria e abundante ou utilizar
compressas frias. O tratamento médico inclui a raspagem do local com o auxílio de um bisturi ou espátula
utilizando-se gel inerte (lidocaína), seguida da retirada das cerdas da lagarta. A dor pode ser manejada com
analgésicos sistêmicos e, eventualmente, corticosteróides tópicos e anti-histamínicos. Existe tratamento
específico para acidente com Lonomia (soro antilonômico), utilizado conforme o fluxograma abaixo.
Fluxograma 1: Diagnóstico e tratamento de acidentes com lagartas.
Aspectos relevantes
 Os acidentes com lagartas são frequentes e causam muita dor embora, raramente letais.
 O diagnóstico diferencial com escorpionismo, araneísmo e ofidismo requer minuciosa anamnese e exame
físico, quando não é possível identificar o animal.
 As lagartas do gênero Lonomia são as causadoras dos quadros mais graves devido ao seu veneno prócoagulante, podendo causar hemorragia pelo consumo dos fatores de coagulação. A hemorragia é uma
complicação do acidente com Lonomia, e não uma manifestação direta.

A identificação da espécie causadora do acidente pode auxiliar na condução do caso, direcionando as
condutas propedêutica e terapêutica. O tratamento precoce é fundamental para um melhor prognóstico.
Referências
 Filho AdA, Campolina D, Dias MB. Toxicologia na Prática Clínica. 1ª ed. Belo Horizonte: Folium; 2001.
351 p.
 Filho AdA, Campolina D, Dias MB. Toxicologia na Prática Clínica. 2ª ed. Belo Horizonte: Folium; 2013.
675 p.
 Sistema de Informação de Agravos e Notificação- SINAN: Ministério da Saúde; 2014 [acesso em abril de
2014]. Disponível em: dtr2004.saude.gov.br/sinanweb.
 Diagnóstico e Tratamento de Acidentes por Animais Peçonhentos Brasília: Ministério da Saúde. Fundação
Nacional da Saúde.; 2001 [acesso em abril de 2014] 2ª Ed. Disponível em
ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/zoo/manu_peco01.pdf.
Responsável
Hercules Hermes Riani Martins Silva, acadêmico do 9º período de Medicina da FM-UFMG
E-mail: herculesriani(arroba)gmail.com
Orientador
Profa. Cecília Maria de Sousa Lagares Dabien Haddad, médica plantonista do CIAT-BH, professora de
Toxicologia da FM-UFMG
E-mail: emailhaddad(arroba)gmail.com
Agradecimentos
Leonardo Antunes Mesquita, monitor de Toxicologia da FM-UFMG
Revisores
Lucas Vieira, Fábio Satake, Marina Leão, Cinthia Barra, Letícia Guimarães, Profa. Viviane Parisotto