Avaliação Imunológica na Endocardite Infecciosa

Arq Bras Cardiol
2001; 76: 43-7.
e cols
ArtigoForte
Original
Avaliação imunológica da endocardite infecciosa
Avaliação Imunológica na Endocardite Infecciosa
Wilma C. Neves Forte, Aline C. Mario, Adilson da Costa, Luciana S. Henriques, Carla L. Gonzales,
Roberto A. Franken
São Paulo, SP
Objetivo - Analisar a resposta imunológica em sangue periférico de portadores de endocardite infecciosa.
Métodos – Foram estudados 10 pacientes com endocardite infeciosa com a idade de 20 a 50 de ambos os sexos
e 20 controles normais de mesma faixa etária. O diagnóstico da doença baseou-se no quadro clínico, ecocardiográfico e na hemocultura. Os pacientes não sendo portadores de atopias ou desnutrição, de doenças auto-imunes
e não fazendo uso de imunossupressores, nem antibióticos,
no momento da coleta, feita antes do início do tratamento.
Resultados - Os pacientes com endocardite mostraram: contagem de linfócitos T, B, células CD4+, CD8+, níveis séricos de IgM, IgG e componente C4 do complemento
significativamente mais elevados do que o grupo controle; sem diferenças significativas para IgA sérica e metabolismo oxidativo de neutrófilos; diminuição significativa
de C3, quimiotaxia e fagocitose por monócitos; em 66,6%
dos pacientes houve presença de crioglobulina, formada
por IgG, IgM, IgA, C3 e C4.
Conclusão - Os portadores de endocardite infecciosa apresentaram-se imunocompetentes na maioria dos setores de resposta imunológica e, num determinado momento, pode estar presente um componente auto-imune.
Palavras-chave:
crioglobulina, endocardite, resposta
imunológica, auto-imunidade
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
Correspondência: Roberto Franken – Rua Dr. Franco da Rocha 163/52 – 05015040 – São Paulo, SP
Recebido para publicação em 24/9/99
Aceito em 1/3/2000
A endocardite inicia-se com a formação de vegetação
estéril composta de fibrina e plaquetas devido a uma lesão
endocárdica. Esse processo é denominado endocardite
trombótica não-bacteriana 1-3. Nesse local, há ambiente favorável à aderência de microorganismos que são envolvidos
por novas camadas de fibrina e plaquetas. Esse quadro é
denominado de endocardite infecciosa, desenvolvido geralmente em locais onde o sangue vai de uma fonte com alta
pressão, através de um orifício, para um local de baixa pressão, uma vez que os efeitos da pressão e da turbulência
sangüínea favorecem a deposição de bactérias provenientes da rápida corrente circulatória. Por essa razão, predomina no lado esquerdo do coração, sendo as valvas mitral e
aórtica as mais acometidas 1.
A partir dai, pode-se observar que, para o desenvolvimento de endocardite, são necessários vários mecanismos
patogenéticos, entre eles, hemodinâmicos, imunológicos e
microbiológicos 2.
Há uma gama de agentes microbianos causadores da
endocardite infecciosa 2, porém, destacam-se as bactérias,
cuja presença foi constatada por Virchow em 1869 e por
Winge e Heiberg em 1872. Dentre estes microorganismos,
destacam-se: Streptococcus viridans 4-6, Streptococcus
bovis 4, Streptococcus agalactiae 4, Streptococcus gordonii 7, Haemophilus sp 4, Actinobacillus actinomycetemcomitans 4,8, Cardiobacterium hominis, Eikenella sp e
Kingella Kingae 4. Também fazem parte desta lista, o Staphylococcus aureus e o Enterococcus faecalis, principalmente, quando associados à infecção comunitária e ausência de um foco alternativo de infecção 4. Mais raramente,
outros microorganismos também podem causar a endocardite, como Staphylococcus epidermidis 4, Coxiella
burnetii 4,9-11, Pseudomonas aeruginosa 12 e outros 13.
A cicatrização do processo inicia-se mesmo na ausência de tratamento, porém, só se completa após a antibioticoterapia, quando as vegetações diminuem e se endotelizam. A valva curada torna-se fibrosada e calcificada, permanecendo susceptível à infecção por toda a vida.
Estudos recentes sugerem a importante participação
da fibronectina, uma glicoproteína presente na matriz extracelular do endotélio, na formação do trombo estéril e sua
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colonização. A fibronectina é exposta à corrente sangüínea
quando o revestimento endotelial é lesado e é produzida em
grande quantidade durante o processo de reparo desta lesão 1, podendo ativar o sistema complemento. Tem sido demonstrado que certos microorganismos são capazes de se
ligarem à fibronectina através de receptores específicos 14.
O número de receptores para fibronectina correlaciona-se
diretamente com a virulência do microorganismo 15. Demonstrou-se que cepas de Staphylococcus aureus isoladas
em pacientes com endocardite infecciosa têm alto número
desses receptores 15. Encontrou-se também elevado número
de ligações entre a fibronectina e essa bactéria 16 (56,2%).
Há autores que admitem que em determinado momento da doença, o quadro clínico seja mantido por processos
imunitários independentemente da presença de microorganismos 17. Assim, pesquisadores observaram presença de
imunocomplexos em 97% dos casos estudados e fator reumatóide em 50% dos casos, dependendo da etiologia 18.
Trabalhos sugerem que problemas extracardíacos,
como articulares, renais, vasculares e cutâneos sejam decorrentes de depósito de imunocomplexos circulantes nos vários órgãos acometidos 5,17,19-23. A grande prova da participação imunológica na endocardite infecciosa reside na
agressão renal que coexiste na doença 18.
Baseados no exposto, qual seria o motivo pelo qual alguns pacientes, diante dos mesmos microorganismos, apresentem apenas quadros de amigdalites e outros, quadros de
endocardite bacteriana? Haveria uma imunodeficiência
transitória levando à evolução para endocardite? Sabe-se
que a endocardite resulta de fatores que predispõem o
endotélio a infecções (diversas lesões cardíacas) e situações que levam à bacteremia transitória.
Fundamentados em estudos existentes sobre um componente imune na endocardite infecciosa e na ausência de
trabalhos que estudassem todos os setores da resposta
imunológica em portadores de endocardite infecciosa, em
atividade e na importância da doença em questão, é que nos
propusemos a elaborar o presente estudo.
Métodos
Foi feita análise do sangue periférico de 11 portadores
de endocardite infecciosa. O diagnóstico da doença baseou-se no quadro clínico (sinais e sintomas inespecíficos
de início insidioso que sugeriam um quadro infeccioso), no
ecocardiograma para visualização das vegetações e na
hemocultura para pesquisa da bactéria (critérios de Duke).
Os pacientes pertenciam à faixa etária de 20 a 50 anos de idade, de ambos os sexos, não portadores de atopias ou desnutrição, não portadores de doenças auto-imunes ou história
de auto-imunidade, sem apresentarem outras doenças infecciosas, e que não faziam uso de imunossupressores nem
antibióticos no momento da coleta, a qual foi feita imediatamente antes do início do tratamento (grupo II). Os dados
encontrados foram comparados ao grupo controle (grupo I)
formado por 20 indivíduos saudáveis entre 20 e 50 anos. A
coleta do material foi realizada no momento da internação
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dos pacientes na Unidade de Pulmão e Coração (UPCOR)
do Hospital Central da Santa Casa de São Paulo junto a
coleta de outros exames, sendo que os pacientes consentiram de que parte destes exames seriam destinados à
pesquisa.
A análise do material foi feita no Laboratório de Imunologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa
de São Paulo. Os métodos utilizados foram: 1) contagem de
linfócitos timo-dependentes (linfócitos T) por microscopia
de imunofluorescência, utilizando-se anticorpos monoclonais anti-CD3, após separação de 3x106 linfócitos/ml através
de gradiente Ficoll-Hypaque, obtendo-se os valores absolutos a partir de leucograma; 2) contagem de linfócitos bursa-equivalentes (linfócitos B) por microscopia de imunofluorescência, utilizando-se anticorpos monoclonais antiCD19, após separação de 2x106 linfócitos/ml através de gradiente Ficoll-Hipaque; 3) contagem de subpopulações de
linfócitos T, por microscopia de imunofluorescência, utilizando-se anticorpos monoclonais anti-CD4 e anti-CD8,
após separação de 106 linfócitos/tubo através de gradiente
Ficoll-Hypaque, utilizando-se anti-CD4 e anti-CD8 nas diluições de 1/5 e 1/10, respectivamente; 4) dosagem quantitativa de imunoglobulinas séricas IgG, IgM, IgA e dos
componentes C3 e C4 do complemento por imunodifusão
radial simples e cálculo das concentrações por curva de diâmetro do halo, com leitura após 48h e 72h; 5) teste do nitro
blue tetrazolium espontâneo e estimulado, utilizando-se
100ml de sangue heparinizado, 50ml de solução nitro blue
tetrazolium 0,1% tamponada e 50ml de lipopolissacáride
bacteriano para estimulação. O teste do nitro blue tetrazolium avalia diretamente a liberação de elétrons na transformação NADPH+ para NADP, elétrons estes captados por
flavoproteínas da membrana citoplasmática, transportados
pelo citocromo b558 e utilizados na etapa da digestão por
metabolismo oxidativo; 6) avaliação da atividade quimiotática por monócitos: após a separação das células por gradiente Ficoll-Hypaque, utilizaram-se câmaras de Boyden. Foram feitos três experimentos: controle; monócitos incubados com lipossacáride bacteriano e pool de soro humano
normal (soro homólogo) e monócitos incubados com lipossacáride bacteriano e soro do próprio paciente (soro autólogo). Os resultados foram avaliados por distância de migração em micra. A fagocitose por monócitos, após separação
das células, foi analisada por três experimentos análogos
utilizando-se tubos de Leighton: monócitos (controle), monócitos incubados com zymosan e soro homólogo, monócitos incubados com zymosan e soro autólogo. O primeiro
ensaio foi realizado para verificar que a célula estava viva e
o método adequado; soro homólogo e soro autólogo fornecem complemento necessário para a fagocitose: se com
soro homólogo e soro autólogo os resultados fossem diferentes entre si, a alteração não seria obrigatoriamente do fagócito mononuclear; 7) detecção e identificação de crioprecipitados, aguardando-se a formação do crioprecipitado a
partir de soro, por um período de 10 dias a 40C; no caso de
formação de crioprecipitados, estes foram separados por
centrifugação refrigerada a -100C, lavados 10 vezes em solu-
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ção salina, seguindo-se identificação para IgG, IgM, IgA,
C3 e C4 através de placas por imunodifusão radial simples,
lendo-se o diâmetro do halo após 48h e 72h; provas paralelas de aquecimento do crioprecipitado foram realizadas para
exclusão de fibrinogênio.
A metodologia por anticorpos monoclonais dosados
por imunodifusão radial tem sido amplamente utilizada. Os
anticorpos utilizados foram da DAKO Corporation e a diluição foi de 1:10 para CD4, CD8, CD3, CD19 e 1:20 para o conjugado. O teste do nitro blue tetrazolium é útil para avaliação do metabolismo oxidativo de polimorfonucleares neutrofílicos, uma vez que estando funcionalmente viável a etapa da digestão da fagocitose por estas células, há liberação
de elétrons que são captados pelo corante amarelo nitro
blue tetrazolium, que é então reduzido, dando origem à formazana que se deposita na forma de grânulos azuis no citoplasma celular. Os exames sobre quimiotaxia e fagocitose
por fagócitos mononuclerares refletem a migração direcionada e a etapa de ingestão dessas células, avaliando sua
funcionalidade, pois quimiotaxia e fagocitose dependem da
integridade de receptores nos monócitos para C3a-C5a e
C3b-C5b, respectivamente.
O método estatístico utilizado foi o teste “t de Student”, sendo considerados significativos os valores <0,05.
Grupo
Endocardite
Quimiotaxia por monócitosControle
Quimiotaxia por monócitossoro homólogo
Quimiotaxia por monócitossoro autólogo
Fagocitose por monócitosControle
Fagocitose por monócitossoro homólogo
Fagocitose por monócitossoro autólogo
NBT espontâneo
NBT estimulado
Controles
Significância
P < ou =
a 0,05
20±13
27±5
NS
45±29
65±7
S
47±30
68±7
S
13±7
18±5
NS
52±20
63±7
S
56±20
66±6
S
9±4
19±9
11±3
20±4
NS
NS
S- significante; NS- não significante. Media ± DP
oito dos onze pacientes com endocardite infecciosa, sendo
todos constituídos por IgM, IgG, IgA, C3 e C4.
Resultados
Os resultados estão apresentados na tabela I e tabela II.
A tabela I mostra aumento significativo para linfócitos
T e B, células CD4 e CD8, IgM e IgG séricas e componente
C4 do complemento, diminuição significativa do componente C3 do complemento sem alteração significativa de
IgA nos portadores de endocardite.
A tabela II mostra diminuição significativa dos valores de fagocitose e quimiotaxia por monócitos nos casos de
endocardite. Não foram observadas diferenças significativas para os valores do teste do nitro blue tetrazolium.
Foi observada ainda a presença de crioprecipitados em
Tabela I - Resultados dos números absolutos dos linfócitos B e
T, células CD4 e CD 8 positivas, níveis séricos de imunoglobulinas e componentes C3 e C4 do complemento em pacientes
portadores de endocardite infecciosa (grupo II) e em indivíduos
normais (grupo I)
Grupo
Endocardite
Controles
Significância
≤ 0,05
Linfócitos T
Linfócitos B
Células CD4 +
Células CD8 +
IgM (mg/dl)
IgG (mg/dl)
IgA (mg/dl)
3 (mg/dl)
C4 (mg/dl)
2914±1562
647±282
2317±791
1426±1589
243±101
1971±307
353±141
86±87
42±15
1601 ± 568
343 ± 147
1213 ± 467
533 ± 175
239 ± 116
1496 ± 507
398 ± 156
156 ± 58
29 ± 29
S
S
S
S
S
S
NS
S
S
S- significante; NS- não significante; Média ± DP.
Tabela II - Resultados de quimiotaxia (distância em micra),
fagocitose por monócitos (percentual de monócitos que fagocitam
3 ou mais partículas de Zimosan entre um número fixo de 200
monócitos) e teste do nitro blue tetrazolium (NBT) para
neutrófilos em pacientes portadores de endocardite infecciosa
(grupo II) e em indivíduos normais (grupo I)
Discussão
Foram selecionados, imediatamente antes do início do
tratamento, na tentativa de ter como única variável a endocardite infecciosa, os portadores de endocardite infecciosa,
sem atopias, desnutrição e outras doenças sistêmicas, sem
antecedentes de auto-imunidade.
Os experimentos foram realizados em duplicata e utilizadas técnicas bem estabelecidas 24,25.
Os resultados significativamente elevados para linfócitos bursa equivalentes (células CD19 positivas), timo dependentes (células CD3 positivas) e subpopulações de células auxiliares (CD4 positivas) e citotóxicas (CD8 positivas), assim como o aumento dos níveis séricos de IgM, IgG
e componente C4 do complemento nos portadores de
endocardite são compatíveis com valores habitualmente
observados frente a infecções.
Há trabalhos na literatura apresentando títulos elevados de IgM, IgG e IgA em pacientes com endocardite infecciosa 26,27. Não foram encontrados estudos que avaliassem
linfócitos T, B, células CD4 e CD8 positivas na endocardite
em atividade, exceto a respeito de uma forma rara e atípica de
endocardite causada pela Coxiella burnetii que cursa com
raras vegetações e hemocultura negativa 11. Nesse caso,
evidenciou-se, além de crioglobulinemia e gamopatia
policlonal 11, uma diminuição dos linfócitos B (CD19 positivas) e T (CD3 positivas) com maior diminuição nas células
CD4 positivas do que nas células CD8 positivas 28, sugerindo que esse tipo de endocardite esteja associado à supressão da resposta linfocitária a antígenos específicos 10. Fo45
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ram verificados, ainda, aumento significativo de TNF-alfa e
IL-1beta, citocinas proinflamatórias produzidas por monócitos ativados durante o processo inflamatório, além do aumento de IgG e IgA e de imunocomplexos nesse tipo de
endocardite 10.
Crioglobulinemia também foi observada por um outro
estudo sobre endocardite bacteriana subaguda 29.
A presença, na maioria dos pacientes, de crioprecipitado formado por IgG, IgM, IgA, C3 e C4, observada no presente trabalho, sugere caráter de auto-imunidade na doença. Ainda os dados observados sobre diminuição do componente C3 do complemento e da atividade de monócitos
contribuem para tal hipótese. Complemento freqüentemente é consumido em doenças auto-imunes em fase de atividade. Da mesma forma, fagócitos mononucleares necessitam perfeita funcionalidade para que possam degradar
imunocomplexos circulantes. Fatores envolvidos na adesão de monócitos e/ou bactérias na superfície das vegetações podem afetar a fagocitose de bactérias pelos fagócitos
mononucleares 30. Verificou-se que a fibronectina, um componente da matriz extracelular, pode estar envolvida na adesão da bactéria à superfície das vegetações endocárdicas
de forte intensidade conduzindo a uma fagocitose diminuída por parte dos monócitos 30.
Os fagócitos mononucleares dos portadores de endocardite apresentaram diminuição da quimiotaxia e da fagocitose, o que poderia contribuir para menor degradação de
imunocomplexos circulantes e conseqüente presença de
crioglobulinas. A diminuição da quimiotaxia e fagocitose
por monócitos não ocorre habitualmente em processos infecciosos.
Quando se avalia fagocitose na presença de soro ho-
mólogo está sendo fornecido o componente C3, o qual irá se
unir ao receptor para C3 presente em monócitos, permitindo
a fagocitose. Estando esta diminuída, implica que haja um
problema intrínseco celular do monócito, fato confirmado
ao se fornecer soro autólogo e não haver diferença entre fagocitose com soro homólogo e com soro autólogo (ambas
igualmente diminuídas).
Trabalhos anteriores observaram diminuição dos componentes C3 e C4 do complemento e presença de imunocomplexos circulantes em pacientes com endocardite 5,17-21,31.
Autores descrevem aumento de imunocomplexos circulantes
com a evolução da doença e diminuição com tratamento 5.
Pesquisadores relacionam o achado de imunocomplexos
com a infecção endocárdica e não com o defeito endocárdico 17,20. Trabalhos mostram uma predisposição genética em
portadores de endocardite infecciosa, sendo o haplotipo
mais freqüente HLA-B35 32, sugerindo maior suscetibilidade da doença em determinados indivíduos.
Nossos resultados, apresentando aumento significativo de linfócitos T, B, células CD4+, CD8+, IgM, IgG e componente C4 do complemento, são compatíveis com os observados em processos infecciosos de indivíduos imunocompetentes. Por outro lado, a diminuição significativa observada para componente C3 do complemento, da quimiotaxia e fagocitose por monócitos e a presença de crioprecipitados no soro dos pacientes com endocardite permitem
concluir que exista também um componente auto-imune na
doença.
É possível que a endocardite infecciosa seja determinada por um microorganismo agressor associado a um componente auto-imune, como sugerido pela presença de crioglobulina no soro desses pacientes.
Referências
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
46
João SR, Afonso MRB, Júnior LM, Júnior BNA, França HH. Aspectos patogê–
nicos e imunitários da endocardite infecciosa. Arq Bras Cardiol 1990; 54: 69-72.
Anguita M, Torres F, Castillo JC, Valles F. Etiopathogenesis of infective endocarditis: predisposing heart diseases and casual microorganisms. Rev Esp Cardiol
1998; 2: 11-5.
Assef MAS, Wüstbuf AR, Cleiter LY, et al. Análise da febre em 58 casos de endocardite infecciosa. Arq Bras Cardiol 1992; 58: 107-12.
Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Am J Med 1994; 96: 200-9.
Deck CR, Guarda ES, Bianchi CC, et al. Complejos immunes circulantes en endocarditis infecciosa. Rev Mèd Chile 1988; 116: 1101-4.
Jiang Y, Magli L, Russo M. Bacterium-dependent induction of cytokines in mononuclear cells and their pathologic consequences in vivo. Infec Immun 1999;
67: 2125-30.
Sommer P, Gleyzal C, Guerret S, Etienne J, Grimaud J. Induction of a putative laminin-binding protein of Streptococcus gordonii in human infective endocarditis.
Infective Immun 1992; 60: 360-5.
Wilson ME, Genco RJ. The role of antibody, complement and neutrophils in host
defense against Actinobacillus actinomycetemcomitans. Immunol Invest 1989;
18: 187-209.
Atzpodien E, Baumgartner W, Artelt A, Thiele D. Valvular endocarditis occurs
as a part of a disseminated Coxiella burnetii infection in immunocompromised
BALB/cJ (H-2d) mice infected with the nine mile isolate of C. burnetii. J Infect Dis
1994; 170: 223-6.
10. Capo C, Zugun F, Stein A, et al. Upregulation of tumor necrosis factor alpha and
interleukin-1 beta in Q fever endocarditis. Infec Immun 1996; 64: 1638-42.
11. Glasseim M, Agger WA, Vanscoy RE, Howe GB. Chronic sternal wound infection and endocarditis with Coxiella burnetii. Clin Infect Dis 1999; 28:
1249-51.
12. Oshima T, Nakaya T, Saito K, Maeda H, Nagano T. Child neglect followed by marked thymic involution and fatal systemic Pseudomonas infection. Int J Legal Med
1991; 104: 167-71.
13. Assef MAS, Gandra SMA, Franken RA. Endocardite infecciosa. Estudo de 83 casos no Hospital da Santa Casa de São Paulo. Arq Bras Cardiol 1991; 56: 195-9.
14. Mosher DF, Proctor RA. Binding and factor XIII a-mediated cross-linking of a
27-kilodalton fragment of fibronectin to Staphylococcus aureus. Science 1980;
209: 927-9.
15. Proctor RA, Cristman G, Mosher DF. Fibronectin induced agglutination of Staphylococcus aureus correlates with invasiveness. J Lab Clin Med 1984; 104: 455-69.
16. Scheld WM, Strunk RW, Balian G, Calderone RA. Microbial adhesion to fibronectin in vitro correlates of endocarditis in rabbits. Proc Soc Exp Biol 1985; 180:
474-82.
17. Kaufmann RH, Thompson J, Valentijn RM, Daha MR, Vanes LA. The clinical implications and the pathogenetic significance of circulating immune complexes in
infective endocarditis. Am J Med 1981; 71: 17-25.
18. Sabbagh AZ, Cohen RV, Tsunematsu EK, Bicego VC, Saber S, Júnior EBA. Endocardite infecciosa – a utilidade do enfoque imunológico. An Paul Med Cir 1985;
112: 23-9.
Arq Bras Cardiol
2001; 76: 43-7.
19. Roblot P, Barrier J, Roblot F, Muller A, Marechaud R. Is the immunologic evaluation in endocarditis of value? Rev Med Interne 1993; 14: 1031.
20. Bayer AS, Theofilopovios NA, Eisenberg R, Dixon FJ, Guze LB. Circulating
immune complexes in infective endocarditis. N Engl J Med 1976; 295: 1500-5.
21. Cabane J, Godeau H, Acar M, Bach JF. Fate of circulating immune complexes in infective endocarditis. Am J Med 1979; 66: 277-81.
22. Gao GW, Lin YF, Diang LK, Lu KC, Shied SD. Infective endocarditis complicated with rapidly progressive glomerulonephritis: a case report. Chung Hua I
Hsueh Tsa Chih 1996; 57: 438-42.
23. Harris PS, Cobbs CG. Cardiac cerebral and vascular complications of infective
endocarditis. Cardiol Clin 1996; 14: 437-50.
24. Forte WCN, Gonzales CCL, Carignam S, Mimica I. Avaliação de neutrófilos na
desnutrição moderada. Rev Ass Med Bras 1999; 45: 147-51.
25. Forte WCN, Campos JVM, Leão RC. Non specific immunological response in moderate malnutrition. Allerg Immunopathol 1984; 12: 489-95.
26. Planes AM, Bernejo B, Tornos MP, Fernandez F, Arcalis L. Serologic study in patients with streptococcal infective endocarditis. Med Clin 1996; 107(18):693-7.
Forte e cols
Avaliação imunológica da endocardite infecciosa
27. Agarwal R, Bahl VK, Malaviya NA, Krishnan S, Chopra P. Immunologic parameters in infective endocarditis: a prospective study. Indian Heart J 1991;
43: 179-83.
28. Sabatier F, Dignat-George F, Mege JL, Brunet C, Raoult D, Sampol J. CD4+ T-cell
lymphopenia in Q fever endocarditis. Clin Diagn Lab Immunol 1997; 4: 89-92.
29. Agarwal A, Clements J, Sedmak DD, et al. Subacute bacterial endocarditis masquerading as type III essential mixed cryoglobulinemia. J Am Soc Nephrol 1997;
8: 1971-6.
30. Bancisi MJ, Veltrop MH, Bertina RM, Thompson J. Role of phagocytosis in activation of the coagulation system in Streptococcus sanguis endocarditis. Infect
immun 1996; 64: 5166-70.
31. Barrier J, Roblot P, Ramassamy A, Becq-Geraudon B. Immunologic sutdies in the
differential diagnosis of infectious endocarditis and septicemia without endocardiac lesion. Rev Med Interne 1996; 17: 21-4.
32. Shevchenko IUL, Danilchenko VV, Zhilourt EB, Serebrianaia NB, Khubulava
GG, Katkova IV. The immunogenetic status of patients with infectious endocarditis. Vestn Khir Im II Grek 1995; 154: 36-58.
47