- Pós Graduação em Saúde Coletiva

UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
FACULDADE DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE SAÚDE COMUNITÁRIA
MESTRADO EM SAÚDE PÚBLICA
SAMÉLIA LÉA MENEZES BECKER
FATORES DE RISCO PARA O ABANDONO DO TRATAMENTO DA
TUBERCULOSE EM PACIENTES COINFECTADOS COM HIV/AIDS EM
FORTALEZA
FORTALEZA
2014
SAMÉLIA LÉA MENEZES BECKER
FATORES DE RISCO PARA O ABANDONO DO TRATAMENTO DA
TUBERCULOSE EM PACIENTES COINFECTADOS COM HIV/AIDS EM
FORTALEZA
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Programa de Pós- Graduação em Saúde
Coletiva, da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal do Ceará, como
requisito parcial para obtenção do título de
Mestre em Saúde Pública.
Orientador: Prof. Dr. Roberto da Justa Pires
Neto.
FORTALEZA
2014
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação
Universidade Federal do Ceará
Biblioteca de Ciências da Saúde
B356f
Becker, Samélia Léa Menezes.
Fatores de risco para o abandono do tratamento da tuberculose em pacientes
coinfectados com HIV/AIDS em Fortaleza./ Samélia Léa Menezes Becker. – 2014.
68 f. : il. color., enc.; 30 cm.
Dissertação (mestrado) – Universidade Federal do Ceará, Faculdade de Medicina,
Departamento de Saúde Comunitária, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva,
Mestrado em Saúde Pública, Fortaleza, 2014.
Área de Concentração: Epidemiologia em Doenças Transmissíveis e Não
Transmissíveis.
Orientação: Prof. Dr. Roberto da Justa Pires Neto.
1. Tuberculose. 2. Infecções por HIV. 3. Adesão à Medicação. 4. Fatores de Risco. I.
Título.
CDD 616.995
À Deus.
Ao meu esposo.
À minha avó, à minha mãe e minha irmã.
AGRADECIMENTOS
Ao nosso Deus por estar presente sempre em minha vida, me ajudando a enfrentar
com coragem os ventos fortes do cotidiano.
Ao meu esposo, Gervásio Fontenelle de Castro e Silva, todo o meu amor. Sem você
eu não conseguiria ter terminado esta Dissertação. Obrigada pela paciência e
estímulo durante essa trajetória para me tornar Mestre em Saúde Pública.
À minha família por ter aceitado minha ausência em muitos momentos, ter me
estimulado a seguir em frente. Em especial agradeço à minha mãe e minha avó por
me ensinarem a gostar de ler e nunca pouparam esforços para eu ter acesso a uma
boa educação. À minha irmã, modelo de competência e de comprometimento com o
bem-estar do próximo.
Ao professor e orientador Dr. Roberto da Justa Pires Neto, pelo aprendizado,
segurança, exemplo de profissionalismo nessa trajetória do Mestrado.
Aos professores Dra. Mônica Cardoso Façanha e Dr. Carlos Henrique Alencar,
participantes da banca de qualificação, pelas valiosas colaborações e sugestões que
engrandeceram este trabalho final.
Aos Drs. Carlos Henrique M. Alencar e Jeová Keny Baima Colares, participantes da
Banca Examinadora da Dissertação pela disponibilidade em avaliar este trabalho e
colaborar para sua melhoria.
Ao Marto Leal pelo seu companheirismo durante o Mestrado e sua colaboração na
análise estatística deste estudo.
Aos colegas da Turma de 2012 pela troca de experiências nessa nossa trajetória.
A Zenaide Fernandes de Queiroz e Dominik Garcia Fontes que fazem a secretaria
do Mestrado, pelo zelo, respeito com que tratam a nós alunos e ao Programa de
Mestrado.
Agradeço a todos que estiveram ao meu lado e me ajudaram de alguma forma.
RESUMO
Pessoas vivendo com HIV/aids são mais suscetíveis à tuberculose devido à
presença de imunodeficiência celular. Além disso, estudos apontam para uma maior
taxa de abandono de tratamento nestes indivíduos. Fortaleza, capital do Ceará, é
um dos centros urbanos com maior carga da doença no Brasil, com alta incidência,
em torno de 70 casos/100.000 habitantes, e cerca de 2.000 casos novos são
diagnosticados a cada ano. Este estudo caracterizou os padrões epidemiológicos,
clínicos e os fatores de risco para o abandono do tratamento da tuberculose em
coinfectados com HIV/aids no município de Fortaleza no período de 2008 a 2010.
Tratou-se de estudo retrospectivo do tipo caso-controle não pareado. Os prontuários
de 175 casos de TB foram revisados. Utilizou-se o software SPSS na análise
estatística. A taxa de abandono do tratamento da tuberculose foi de 28,20%. A
média de idade foi de 37,5 anos (DP±9,56), predominante no sexo masculino
(75,43%), solteiros (53,14%), desempregados (48,01%), analfabetos (6,85%) ou
com 1°grau incompleto (52,01%), mostrando um cenário de vulnerabilidade
socioeconômica que permeia a TB há muito tempo. As variáveis: sexo, ocupação,
escolaridade, tabagismo não foram significantes para o abandono do tratamento da
TB. Estar casado ou em união estável (OR=0,49; IC= 0,24 -1,02), ser caso novo de
tuberculose (OR=0,48; IC=0,25-0,95), usar outros medicamentos (OR=0,25;
IC=0,12-0,51), apresentar reações adversas (OR=0,64; IC=0,33-1,26) e usar a
TARV (OR=0,21; IC=0,09-0,49), foram fatores de proteção para o abandono. Houve
uma chance maior de abandonar o tratamento naqueles pacientes que ingeriam
bebida alcoólica (OR=1,81; IC=0,95-3,42), tiveram o diagnóstico de formas pulmonar
(OR=6,25; IC=1,78-21,94), ou disseminada (OR=4,95; IC=1,23-19,78). Utilizar droga
ilícita (ORaj=2,11; IC=1,02-4,36), não usar medicamentos para o tratamento de
comorbidades ou doenças oportunistas (ORaj=2,87; IC= 1,28-6,45), e não utilizar a
TARV (ORaj=2,66; IC=1,01-7,02), foram condições que, em conjunto, geraram um
maior risco para o abandono do tratamento da tuberculose em coinfectados.
Palavras-chave: Tuberculose, infecções pelo HIV, pacientes desistentes ao
tratamento, adesão à medicação, fatores de risco.
ABSTRACT
People living with HIV/aids are more susceptible to TB disease due to presence of
cell immunodeficiency. Besides, studies show a higher dropout rate from TB in these
individuals. Fortaleza, capital of Ceara, is one of the urban centers with greater burden of TB in Brazil. The incidence of TB in this city is high, around 70 cases/100,000
inhabitants, and about 2,000 new cases are diagnosed each year. This study characterized the epidemiological patterns, and clinical risk factors for treatment dropout for
tuberculosis coinfected with HIV / AIDS in the city of Fortaleza in the period 20082010. It was a retrospective study of case-control unpaired. Data of TB cases were
obtained from 175 patients records. The software SPSS was used for statistical analysis. The dropout rate of tuberculosis treatment was 28,20%. The average age was
37.5 years (SD ± 9.56), predominant in males (75.43%), single (53.14%), unemployed (48.01%), illiterates (6.85%) or incomplete 1st grade (52.01%), showing a
scenario of socioeconomic vulnerability that permeates the TB long ago. Variables
such as gender, occupation, education, smoking were not significant for the treatment dropout. Being married or in a stable relationship (OR = 0.49; CI = 0.24 -1.02),
being new cases of tuberculosis (OR = 0.48; CI = .25-.95), use other drugs (OR =
0.25; CI = 0.12 to 0.51), present adverse reactions (OR = 0.64; CI = 0.33 to 1.26) and
using HAART (OR = 0.21; CI = 0.09 to 0.49) were protective factors for abandonment. There was a greater chance of dropping out of treatment in those patients who
consumed alcohol (OR = 1.81; CI = 0.95 to 3.42), had a diagnosis of pulmonary
forms (OR = 6.25; CI = 1.78 -21.94), or disseminated (OR = 4.95; CI = 1.23 to 19.78).
Illicit drug use (OR adj = 2.11; CI = 1.02 to 4.36), did not use drugs to treat opportunistic diseases or comorbidities (OR adj = 2.87; CI = 1.28 to 6.45), and not using
HAART (OR adj = 2.66; CI = 1.01 to 7.02), were conditions that together generated a
higher risk for noncompliance with treatment for tuberculosis coinfection.
Keywords: tuberculosis, patient dropout, medications adherence.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Quadro 1: Sistema de classificação do CDC para adultos e adolescentes infectados
pelo HIV......................................................................................................................18
Figura 1- Fluxograma dos 413 portadores de coinfecção TB/HIV inicialmente
recrutados
para
o
estudo....................................................................................................23
Gráfico 1 - Sinais e sintomas da tuberculose em pacientes com coinfecção TB/HIV
maiores de 12 anos e residentes em Fortaleza, no período de 2008 a
2010............................................................................................................................29
Gráfico 2 - Toxicidade ou reações adversas aos tuberculostáticos em pacientes com
coinfecção TB/HIV maiores de 12 anos e residentes em Fortaleza, no período de
2008 a 2010 ...............................................................................................................38
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Desfechos do tratamento da TB em coinfectados HIV/aids maiores de 12
anos e residentes em Fortaleza, no período de 2008 a 2010....................................27
Tabela 2 - Características demográficas em coinfectados TB/HIV maiores de 12
anos
e
residentes
em
Fortaleza,
no
período
de
2008
a
2010............................................................................................................................28
Tabela 3 - Antecedentes patológicos e hábitos em coinfectados TB/HIV maiores de
12
anos
e
residentes
em
Fortaleza,
no
período
de
2008
a
2010............................................................................................................................30
Tabela 4 – Características do tratamento em coinfectados TB/HIV maiores de 12
anos
e
residentes
em
Fortaleza,
no
período
de
2008
a
2010............................................................................................................................32
Tabela 5- Características demográficas e socioeconômicas da população estudada e
sua associação com o desfecho de tratamento- alta ou abandono. Fortaleza/ Ceará
2008-2010..................................................................................................................34
Tabela 6- Características do diagnóstico da tuberculose na população estudada e
sua associação com o desfecho de tratamento- alta ou abandono. Fortaleza/ Ceará
2008-2010..................................................................................................................35
Tabela 7 - Características das condições associadas e comorbidades na população
estudada e sua associação com o desfecho de tratamento- alta ou abandono.
Fortaleza/ Ceará 20082010...............................................................................................36
Tabela 8 - Características do tratamento da tuberculose na população estudada e
sua associação com o desfecho de tratamento- alta ou abandono. Fortaleza/ Ceará
2008-2010..................................................................................................................37
Tabela 9- Fatores de risco para o abandono do tratamento da tuberculose na
população estudada. Fortaleza/ Ceará 20082010............................................................39
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AIDS
Acquired imune-deficiency syndrome
CEMJA
Centro de Especialidades Médicas José de Alencar
DOTS
Directly Observed Treatment Short-course (tratamento diretamente
observado)
HGF
Hospital Geral de Fortaleza
HIV
Vírus da imudeficiência adquirida
HSJ
Hospital São José de Doenças Infecciosas
HTLV
Vírus linfotrópico B humano
HUWC
Hospital Universitário Walter Cantídio
IRIS
Síndrome da reconstituição imune
MNTB
Micobactéria não-tuberculosa
NR
Não relatado
OMS
Organização Mundial de Saúde
PGL
Persistent generalized lymphadenopathy (linfadenopatia generalizada
persistente)
PNCT
Plano Nacional de Combate à Tuberculose
PVHA
Pessoas vivendo com HIVaids
SINAN
Sistema Nacional de Agravos de Ntificação Compulsória
SVS
Secretaria de Vigilância em Saúde
TB
Tuberculose
TB-MR
Tuberculose multirresistente
TCLE
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ................................................................................................... 11
1.1 Epidemiologia da tuberculose e da coinfecção TB HIV ............................. 11
1.2 O abandono do tratamento da tuberculose ................................................. 13
2. JUSTIFICATIVA.................................................................................................... 16
3. OBJETIVOS .......................................................................................................... 17
3.1 Objetivo Geral................................................................................................. 17
3.2 Objetivos Específicos .................................................................................... 17
4. CASUÍSTICA E MÉTODOS .................................................................................. 18
4.1 Delineamento experimental .......................................................................... 18
4.2 Definições ....................................................................................................... 18
4.3 Locais de estudo ............................................................................................ 20
4.4 População e amostra ..................................................................................... 21
4.5 Coleta dos dados ........................................................................................... 24
4.6 Variáveis estudadas ....................................................................................... 24
4.7 Análise dos dados ......................................................................................... 25
4.8 Aspectos éticos.............................................................................................. 26
5 RESULTADOS ....................................................................................................... 28
5.1 Características dos pacientes portadores de coinfecção TB/HIV ............. 28
5.2 Análise bivariada: características dos desfechos alta e abandono do
tratamento da tuberculose: ................................................................................. 34
5.3 Análise multivariada: fatores de risco para o abandono do tratamento da
tuberculose em pacientes com coinfecção HIV/AIDS. ...................................... 39
6 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 41
7 LIMITAÇÕES ......................................................................................................... 49
8 CONCLUSÕES ...................................................................................................... 50
9 RECOMENDAÇÕES .............................................................................................. 51
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 52
APÊNDICE A - TERMO DE SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO PARA PESQUISA
EM PRONTUÁRIOS ................................................................................................. 57
APÊNDICE B: TERMO DE FIEL DEPOSITÁRIO: MATERIAL NÃO BIOLÓGICO .. 58
ANEXO A - INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS ........................................... 59
ANEXO B - PARECER CEP ..................................................................................... 66
1. INTRODUÇÃO
1.1 Epidemiologia da tuberculose e da coinfecção HIV/AIDS
A tuberculose é considerada uma emergência mundial e um grave problema
de saúde pública desde 1993 pela OMS, afetando milhares de pessoas anualmente.
Quando associada à infecção pelo vírus HIV seus números são ainda mais
alarmantes. De acordo com o WHO Global Tuberculosis Report (2013), é a segunda
maior causa de morte entre as doenças infecciosas em todo o mundo, atrás
somente do HIV.
De acordo com o The Global Plan to Stop TB 2011-2015 (2006), estima-se
uma incidência anual de 9,4 milhões de casos novos em todo mundo e em torno de
80% dos casos estão concentrados em 22 países: Afeganistão, África do Sul,
Bangladesh, Brasil, Camboja, China, Etiópia, Índia, Indonésia, Quênia, Moçambique,
Mianmar, Nigéria, Paquistão, Filipinas, República Democrática do Congo, Rússia,
Tailândia, Uganda, Tanzânia, Vietnam e Zimbábue.
No Leste Europeu a incidência aumentou durante a década de 90 devido a
acelerada deterioração do sistema público de saúde e inequidade social. A redução
da incidência global ocorre lentamente, principalmente porque a epidemia do HIV na
África é combatida na mesma velocidade, ceifando milhares de vidas anualmente. A
epidemia da aids no continente africano e suas adversidades econômicas e sociais
contribuíram para os altos índices da TB no mundo. Em torno de 80% dos casos de
coinfecção estão na África (WHO, 2006).
O governo federal brasileiro somente a considerou como prioridade a partir do
ano de 2003 e, desde então, é contemplada nas principais pactuações nacionais
como o Pacto pela Saúde, Mais Saúde, Programa de Ações de Vigilância em Saúde,
Pacto de atenção Básica e recentemente foi incluída na agenda Estratégica da SVS
(BRASIL, 2012).
A expressão da doença no Brasil reflete de certo modo as desigualdades
sociais e de promoção da saúde, o estágio de desenvolvimento econômico e social,
em que a concentração de renda e o difícil acesso aos serviços básicos para
sobrevivência ficam cada vez mais evidentes, expressando a epidemia da fome,
miséria, desemprego e drogadição.
12
No Brasil em 2009, foram notificados 72 mil casos novos, correspondendo a
um coeficiente de incidência de 38/100.000 habitantes. Desses, 41 mil foram
bacilíferos, colocando o país na 19ª posição em relação ao número de casos e na
104ª posição em relação ao coeficiente de incidência. É mais frequente nos homens
e nos jovens entre 20 e 49 anos, abrangendo em torno de 63% dos casos novos da
doença registrados em 2009 (PNCT, 2011).
De acordo com o Boletim Epidemiológico da Tuberculose (2012), a taxa de
incidência no Brasil diminuiu de 42,8/100.000 habitantes em 2001 para 36,0/100.000
habitantes em 2011, uma queda de 15,9% em uma década. A região Norte
apresentou as maiores incidências nos últimos dez anos e o Sudeste concentrou o
maior número de casos, enquanto que a região Nordeste também apresenta elevada
incidência da doença.
Este cenário faz com que a situação brasileira, no final do século XX,
configure, em termos comparativos, uma situação mais grave que a de outros países
latino-americanos como Argentina, Chile, Colômbia, Venezuela, por apresentar
estimativas de prevalência de 50 milhões de infectados e, anualmente com o
surgimento de 85.000 novos casos, com registro de 6.000 óbitos (PNCT, 2011).
No Boletim de Saúde de Fortaleza sobre a Tuberculose (2010), a incidência
no nordeste brasileiro variou de 61,53/100.000 habitantes em 1990 para
37,30/100.000 habitantes em 2010. Já o Ceará, em 2010, foi o terceiro estado
nordestino em incidência com 41,88/100.000 habitantes, havendo redução de 43%
em relação a 1990.
O município de Fortaleza é classificado como médio risco de transmissão, por
apresentar prevalência de 70 doentes para cada 100.000 casos. Também não atinge
as metas da OMS de detectar 70% dos casos estimados e curar 85% dos pacientes
em tratamento, sendo município de grande importância para a adoção de políticas
públicas mais incisivas para o controle, a cura e a redução da taxa de morbimortalidade existente (FORTALEZA, 2010).
O risco de desenvolver TB num indivíduo com HIV pode variar de 5 a 15 % ao
ano ou 50 % no decorrer da vida, enquanto que nos não infectados, este índice cai
para 5 a 15 % no decorrer da vida e a associação entre ambas as doenças
incrementa a mortalidade de duas formas: aumento da letalidade para as pessoas
infectadas pelo HIV e este atua como causa indireta do aumento da incidência da
TB. (WHO, 2012).
13
O tratamento da coinfecção, de acordo com o Protocolo Clínico e Diretrizes
Terapêuticas para o Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos (2013), é semelhante
ao recomendado para a população geral, apesar da taxa de falha terapêutica, o
desenvolvimento de resistência aos fármacos e recidivas sejam maiores nessa
clientela. Existe uma controvérsia entre os estudos desenvolvidos entre uma
ocorrência maior ou não de eventos adversos graves em pacientes soropositivos.
Em regiões com elevada prevalência da co-infecção
a não adesão ao
tratamento favorece o aumento da resistência às drogas tuberculostáticas e do risco
da transmissão do bacilo aos seus comunicantes (JAMAL; MOHERDAUI, 2007).
Em 2010, entre os casos novos notificados no SINAN, cerca de 10%
apresentavam coinfecção, principalmente a região Sul (18,6%), quase o dobro do
percentual nacional. Representou também a principal causa de morte em pacientes
com aids e maior probabilidade de apresentar um desfecho desfavorável ao
tratamento (BRASIL, 2011).
De acordo com dados disponíveis no DATASUS (2014), entre os anos de
2008 e 2010 foram notificados em todo país 250.810 casos de TB, sendo 25.151
casos de coinfecção com HIV. O Estado do Ceará ocupou a 7ª posição destes casos
no país e o segundo lugar em todo Nordeste. O município de Fortaleza foi
responsável por 46,5% das notificações em todo o estado do Ceará.
1.2 O abandono do tratamento da tuberculose
Trata-se de uma doença curável em praticamente 100% dos casos novos, por
serem sensíveis aos medicamentos anti-TB, desde que obedecidos os princípios
básicos da terapia medicamentosa e a adequada operacionalização do tratamento,
mas, taxas maiores de falência terapêutica e recorrência da doença têm sido
demonstradas nos coinfectados, o que demanda atenção especial na condução
desse pacientes.(PNCT, 2011).
Apesar de ser considerada doença curável, a sua letalidade em torno de 7%
ainda é elevada em nosso país, sendo mais elevada ainda entre indivíduos vivendo
em más condições socioeconômicas e/ou com imunodeficiência.
A terapêutica é considerada de curta duração e com alta efetividade, mesmo
assim o abandono do tratamento é um problema significativo para o controle da
doença em todo o mundo, haja vista que favorece o surgimento de cepas resistentes
aos fármacos de primeira linha e também a continuidade da cadeia de transmissão.
14
O abandono do tratamento continua sendo um grave problema no Brasil pelo
motivo de não alcançar a meta estabelecida pela OMS de, no máximo, 5% de
abandono de casos (2006). Dentre as consequências diretas desse comportamento
destacam-se o aumento do custo do tratamento, aumento das taxas de recidiva e de
mortalidade.
Para Albuquerque et al. (2007) os fatores mais comumente associados ao
abandono são aqueles envolvendo o próprio doente, a modalidade de tratamento
empregado (auto-administrado X supervisionado) e os serviços de saúde. Para os
autores, as condutas principais das equipes devem ter o objetivo de esclarecer
sobre a natureza da doença, duração do tratamento, a importância da regularidade
no uso da medicação e as graves consequências da interrupção do tratamento.
Percebe-se também um benefício de acompanhamento multiprofissional, adoção de
doses supervisionadas e exames bacteriológicos mensais, favorecendo maior
sobrevida dos pacientes.
Não se deve esquecer o estigma que cerca a TB e a infecção por HIV, como
bem lembrou Santos Filho (2006), pois este aspecto negativo de ambas as doenças
pode levar a drásticas consequências como o abandono e elevação das taxas de
mortalidade.
A partir do ano 2000, os seguintes estudos conduzidos no Brasil abordaram a
adesão ao tratamento: dois estudos realizados por Albuquerque et al (2001 e 2007)
na cidade de Recife com abordagem sobre os fatores prognósticos para o desfecho
do tratamento da forma pulmonar e os fatores associados à falência do tratamento,
abandono e à morte numa coorte de pacientes; estudo feito por Bierrenbach et al
(2007) sobre a incidência da doença e as taxas de cura nos municípios brasileiros,
no período de 2000 a 2004; o estudo de Oliveira e Moreira Filho (2000) sobre
abandono do tratamento e a recidiva no município de Campinas, São Paulo, no
período de 1993-94; o de Jamal e Moherdaui (2007) sobre a magnitude e estratégias
de controle e o de Muniz et al. (2006) abordando os aspectos epidemiológicos da coinfecção.
Dentre os vários estudos sobre abandono do tratamento no Brasil, destaca-se
o de Paixão e Gontijo (2007) sobre o perfil de casos notificados e os fatores
relacionados ao abandono do tratamento em Belo Horizonte. Neste estudo se
evidenciou como fatores de proteção para o abandono o interesse em se tratar e
nível de informação sobre a doença e como fator de risco o uso de drogas.
15
Estudos sobre a coinfecção e principalmente sobre abandono do tratamento
em coinfectados são incipientes no Ceará, apesar de ser um dos estados brasileiros
prioritários na atenção às duas doenças.
As pesquisas realizadas no estado tiveram abordagens distintas: estudo
qualitativo envolvendo a adesão ao tratamento em unidades de Atenção Primária em
Saúde (LIMA, 2001), a situação do nordeste brasileiro em relação à coinfecção
(KERR-PONTES; OLIVEIRA; FREIRE, 1997), identificação dos fatores relacionados
ao desfecho do tratamento num hospital de referência em doença infectocontagiosa
(CARVALHO et al., 2008) e descrição das características clínico-epidemiológicas de
pacientes com coinfecção acompanhados em serviços de referência no período de
2000-2008 (PIRES NETO et al., 2012).
Nesses estudos, os fatores de risco e de proteção para o abandono do
tratamento da TB são os mais diversos, sendo os mais comumente encontrados o
sexo masculino, a presença da infecção pelo HIV, o uso de drogas, a baixa
escolaridade, o desemprego ou desfavorável condição sócio-econômica.
Ainda muito tem que se avançar no tratamento e medidas de controle
relacionadas à coinfecção, como a oferta da testagem HIV em pacientes com TB e
também assegurar a entrega do resultado, a maior oferta de tratamento de TB
latente quando recomendado e também diagnóstico precoce em HIV positivos.
Portanto, o controle da coinfecção exige a implantação de um programa que
favoreça a redução da carga de ambas as doenças e baseado em uma rede de
atenção integrada, ágil e resolutiva (SBPT, 2009).
16
2. JUSTIFICATIVA
O problema do abandono do tratamento no Brasil é grave, vem se arrastando
há anos e atualmente vem sendo incrementado pela coinfecção com HIV, pela
miséria, drogadição, rede de assistência à saúde não integrada de forma eficaz,
dentre outros fatores.
Em Fortaleza, de acordo com o Boletim de Saúde de Fortaleza sobre a
Tuberculose (2010), a taxa de cura continuou abaixo da recomendada pela OMS
que seria de 85%, mas só conseguiu-se alcançar 66,5% em 2009, favorecendo a
manutenção da cadeia de transmissão do bacilo. Em relação ao abandono do
tratamento, o ano de 2008 foi o que apresentou a maior taxa (12%), bem acima do
preconizado pelo Ministério da Saúde.
O conhecimento de fatores de risco para abandono de tratamento em
coinfectados com TB/HIV residentes em Fortaleza é de fundamental importância
para o planejamento de ações de prevenção e controle, reduzindo mortalidade,
aumentando expectativa de vida e qualidade de vida em um dos maiores centros
urbanos do país.
Diante da grave problemática descrita faz-se o seguinte questionamento:
quais os fatores que contribuem para o abandono do tratamento da TB em
coinfectados HIV/aids em Centros de Referência de Tratamento no Ceará?
17
3. OBJETIVOS
3.1 Objetivo Geral
Analisar os padrões epidemiológicos, clínicos e os fatores de risco para o
abandono do tratamento da tuberculose em coinfectados com HIV/aids no município
de Fortaleza no período de 2008 a 2010.
3.2 Objetivos Específicos
Verificar a taxa de abandono do tratamento da tuberculose em portadores do
HIV/aids maiores de 12 anos, na cidade de Fortaleza;
Caracterizar o perfil clínico e epidemiológico dos casos de coinfecção TB/HIV;
Identificar os fatores de risco e proteção para o abandono do tratamento da
tuberculose coinfectados com HIV/aids.
18
4. CASUÍSTICA E MÉTODOS
4.1 Delineamento experimental
Tratou-se de estudo de retrospectivo, analítico, observacional, do tipo casocontrole não pareado.
4.2 Definições
Em relação ao diagnóstico da infecção pelo HIV, observaram-se as
orientações contidas na Portaria n.º 488 do Ministério da Saúde, de 17 de junho de
1998, devido os casos investigados ocorreram entre os anos de 2008 e 2010.
Foi definido portador de infecção pelo HIV todo paciente com pelo menos
duas sorologias positivas para o HIV.
A classificação da infecção pelo HIV baseou-se nas manifestações clínicas e
contagem de linfócitos CD4, de acordo com a revisão de definição de caso para
infecção pelo HIV do CDC de Atlanta de 1993 (CDC, 2008; CDC, 2014).
Os estágios da infecção pelo HIV estão apresentados no quadro no Quadro 1
a seguir.
Quadro 1: Sistema de classificação do CDC para infecção pelo HIV em adultos e
adolescentes.
Categorias
de
contagem de CD4
Categorias clínicas
A
B
C
Assintomático, HIV Sintomático (não A Presença
de
agudo, PGL
de
e não C)
indicadores
AIDS
(1) ≥ 500 cels/ μL
A1
B1
C1
(2) 200 – 499 cels/
A2
B2
C2
μL
19
(3) < 200 cels/ μL
A3
B3
C3
Fonte: CDC/ Atlanta (2014).
Adotaram-se as definições contidas no Manual de Recomendações para o
Controle da Tuberculose no Brasil (2011) e a III Diretrizes para a Tuberculose da
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (2009), tais como:

Caso de TB: todo indivíduo com diagnóstico confirmado por baciloscopia ou
cultura ou aquele em que o médico, com base nos dados clínicos e
epidemiológicos e no resultado de exames complementares, firma o
diagnóstico de TB.

Caso novo ou virgem de tratamento: paciente que nunca recebeu tratamento
por um período igual ou superior a 30 dias.

Abandono de tratamento: caso de interrupção do tratamento por período igual
ou superior a 30 dias após a data prevista para seu retorno ambulatorial no
tratamento autoadministrado ou 30 dias após a última ingestão de dose no
tratamento supervisionado.

Alta por Cura: quando o paciente com doença pulmonar, inicialmente positivo,
apresentar, durante o tratamento, pelo menos duas baciloscopias negativas: a
primeira na fase de acompanhamento e a segunda ao final do tratamento.

Completou o tratamento: será dada alta após completar o tratamento de 6
meses ou de um ano, baseado em critérios clínico e/ou radiológico.

Óbito: quando houver a morte do paciente durante o tratamento. Deverá ser
assinalado no campo Observações se o óbito ocorreu por TB ou por outras
causas.

Falência: os doentes que no início do tratamento são fortemente positivos (++
ou +++) e mantêm essa situação até o quarto mês, ou aqueles com
positividade inicial seguida de negativação e nova positividade por dois
meses consecutivos, a partir do quarto mês de tratamento ou houver
persistência da positividade do escarro ao final do tratamento.

Mudança de Diagnóstico: quando for constatado erro de diagnóstico de TB.
Para os casos de TB pulmonar, foram revisados os elementos diagnósticos:
história clínica, exame físico, baciloscopia direta do escarro, cultura do escarro,
exame radiológico e prova tuberculínica.
20
Foi definido como caso confirmado o que apresentou duas baciloscopias
diretas positivas, ou uma baciloscopia direta positiva e cultura positiva, ou uma
baciloscopia direta positiva e imagem radiológica sugestiva de TB (SBPT, 2009).
Considerou-se como caso suspeito o que não preencheu os critérios
diagnósticos descritos anteriormente e o diagnóstico foi fundamentado nos dados
clínico-epidemiológicos
e
no
resultado
de
exames
complementares
não
confirmatórios (SBPT, 2009).
Para os casos de localização extra-pulmonar, foram revisados os seguintes
elementos diagnósticos: história clínica, exame físico, baciloscopia direta e cultura
de amostras específicas (secreções, urina, líquido pleural, líquido peritoneal, líquido
cérebro-raquidiano, etc), exames de imagem (radiológico, ultrassonografia, etc.),
exames histopatológicos e prova tuberculínica.
Foi considerado um caso confirmado, o que apresentou isolamento de
Mycobacterium tuberculosis em cultura de líquido ou tecido (urina, LCR, gânglio,
pleura, etc.), ou exame histológico com alterações patológicas compatíveis
associadas à visualização de bacilo álcool-ácido resistente no tecido examinado
(SBPT, 2009).
Um caso suspeito foi o que não preencheu os critérios descritos
anteriormente e o diagnóstico se embasou no quadro clínico-epidemiológico e no
resultado de exames complementares não confirmatórios (SBPT, 2009).
4.3 Locais de estudo
As fontes dos casos e dos controles foram dois dos mais importantes serviços
de referência para tratamento de pacientes portadores de infecção por HIV/Aids no
Ceará: Serviço de Atenção a Pacientes com Coinfecção HIV/Micobactérias
(SAHIVM) do HSJ e Ambulatório de Infectologia do HUWC da Universidade Federal
do Ceará.
O HSJ, mantido pela Secretaria de Saúde do Estado do Ceará é unidade
terciária de referência para diagnóstico e tratamento de doenças infecciosas no
estado.
Além dos internamentos, o hospital disponibiliza hospital-dia e ambulatórios
especializados em doenças infectocontagiosas (aids, leishmanioses, tuberculose,
hepatites virais, dentre outros). Atualmente, existem cerca de 5.000 pacientes com
21
HIV/aids em seguimento ambulatorial, sendo que aproximadamente 3.700 estão em
uso de terapia antirretroviral (HSJ, 2013).
O número crescente de pacientes atendidos com infecção por HIV e
tuberculose motivou a criação, em julho de 2003, do Serviço de Atenção a Pacientes
com Coinfecção HIV/M. tuberculosis (SAHIVM).
No HUWC, o atendimento ambulatorial a portadores de infecção por HIV/Aids,
foi iniciado em julho de 2002. É hospital geral de nível terciário de assistência,
favorecendo a integração com outras especialidades médicas. Atualmente, existem
cerca de 600 pacientes com HIV/aids em seguimento ambulatorial, sendo que
aproximadamente 450 estão em uso de terapia antirretroviral.
Não foi realizada a coleta de dados nas unidades de saúde CEMJA e HGF,
porque não tratam a tuberculose em seus ambulatórios de HIV/aids, encaminhandoos para o HSJ.
4.4 População e amostra
A população do estudo foi composta por indivíduos soropositivos para o HIV,
que tiveram diagnóstico de TB de qualquer localização e foram notificados no HSJ
ou HUWC entre os dias 1° de janeiro de 2008 a 31 de dezembro de 2010.
Foram incluídos na amostra os pacientes que atenderam aos dois critérios a
seguir:
- morarem no município de Fortaleza à época do diagnóstico;
- terem idade maior ou igual a 12 anos à época do diagnóstico.
Não foram incluídos no estudo caso-controle os seguintes desfechos de
tratamento: o óbito, falência, transferência para outra unidade e mudança de
diagnóstico, pois o foco da pesquisa foi o abandono do tratamento, um desfecho
desfavorável, mas passível de reversão e que é considerado um dos fatores de risco
para o óbito.
Foram classificados como casos os pacientes HIV positivos que iniciaram o
tratamento para tuberculose entre os anos de 2008 a 2010 e o abandonaram em
qualquer época, sendo o abandono de tratamento definido de acordo com o Manual
Técnico para o Controle da Tuberculose (2011).
Foram classificados como controles os pacientes HIV positivos que iniciaram
o tratamento entre os anos de 2008 a 2010 e tiveram alta por cura ou por término de
22
tratamento, de acordo com as definições do Manual Técnico para o Controle da
Tuberculose (2011).
Os desfechos de tratamento foram identificados a partir do cruzamento de
dados das instituições estudadas com os do Sistema de Informação de Agravos de
Notificação (SINAN) da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde.
Os casos e controles foram identificados a partir dos bancos de dados
existentes nos Núcleos Hospitalares de Vigilância Epidemiológica (NUHEP) do HSJ
e do HUWC.
Foi utilizada a totalidade dos casos e controles encontrados, não sendo feito
amostragem da população, devido não ter encontrado 53 prontuários elegíveis para
o estudo e também à deficiências no preenchimento dos dados e em razão disto, em
alguns dos parâmetros estudados observou-se um número de pacientes menor que
o grupo total.
Os casos notificados obedeceram a um fluxograma de recrutamento da
amostra de estudo (Figura 1).
23
Figura 1- Fluxograma dos 413 portadores de coinfecção TB/HIV inicialmente
recrutados para o estudo.
413 Pacientes coinfectados
notificados entre 2008 e 2010
no HSJ e HUWC
HIV negativo: 02
Prontuários não
encontrados: 53
Idade < 12 anos: 02
Não residiam em Fortaleza:
122
234 elegíveis para
o estudo
Óbitos: 30
Mudança de diagnóstico: 14
Desfecho ignorado: 10
Falência de tratamento: 05
Válidos para o estudo caso-controle: 175
Casos: 66
Controles: 109
24
Fonte: Pesquisa direta.
4.5 Coleta dos dados
Inicialmente foi realizado o levantamento dos casos notificados no SINAN-TB
e SINAN-AIDS do Ceará e Fortaleza e os notificados no HSJ e HUWC entre os anos
de 2008 a 2010. Posteriormente foi feita pesquisa no Livro de Registro de Óbitos no
HSJ, para identificar a localização dos prontuários, no arquivo-morto ou no SAME da
instituição.
Uma vez identificados os pacientes elegíveis para o estudo, os seus dados
foram coletados através da revisão de prontuários e registro em questionário
padronizado, sendo o mesmo instrumento utilizado para os casos e os controles. O
período de coleta de dados foi de 20 de maio 2013 a quatro de junho de 2014.
Foi utilizado como instrumento de coleta de dados um questionário
previamente validado com população semelhante atendida pelos quatro principais
serviços de tratamento a infectados pelo HIV em Fortaleza no estudo de PIRES
NETO et al. (2012). Este instrumento apresentou as seguintes subdivisões: dados
de identificação; condições associadas; sintomas; diagnóstico e esquema de
tratamento da TB; evolução clínica; sinais e sintomas; evolução laboratorial;
desfecho do tratamento da tuberculose; dados relativos ao HIV.
Nos pacientes que fizeram retratamento pós- abandono ou por recidiva da
doença, foi preenchido um questionário para cada tratamento efetuado, permitindo
mais de uma entrada na amostragem.
Foi considerada como notificação duplicada e excluída da análise, a que
ocorreu em intervalo de menos de 30 dias em relação à primeira ou foi realizada no
mesmo dia, mas com erros de grafia no nome do paciente ou no da mãe.
4.6 Variáveis estudadas
O tipo de encerramento do tratamento (alta ou abandono do tratamento) foi a
variável dependente ou de desfecho
As variáveis independentes ou de exposição foram as seguintes:
1. Idade (anos completos à época do tratamento da tuberculose);
25
2. Sexo;
4. Estado civil;
6. Escolaridade;
7. História de internamento hospitalar devido à tuberculose;
8. Classificação de entrada: caso novo ou retratamento;
9. Forma da tuberculose: pulmonar, extra- pulmonar, disseminada;
10. Consumo de bebidas alcoólicas;
11. Tabagismo;
12. Uso de drogas ilícitas;
13. Diabetes;
14. História de indigência;
15. História de reclusão;
16. História de doença psiquiátrica;
17. Contactante de paciente de tuberculose;
18. Presença de sintomas: respiratórios e inespecíficos;
19. Diagnóstico: bacteriológico ou presuntivo;
20. Toxicidade às drogas anti-tuberculosas;
21. Evolução clínica: desaparecimento da febre, melhora do estado geral, IRIS.
23. Presença de doenças oportunistas
24. Uso ou não de TARV;
25. Estágio da aids no momento do diagnóstico da tuberculose;
4.7 Análise dos dados
Os dados obtidos foram inseridos no programa Microsoft Excell versão 14.0,
parte do Microsoft Office Professional Plus 2010, onde se calculou a média e desviopadrão de variáveis contínuas.
A análise descritiva foi realizada de forma univariada para mostrar a
distribuição das categorias das variáveis e de forma bivariada para comparar a
distribuição destas nos grupos caso e controle.
Para as análises bivariadas e multivariadas foi utilizado o software Statical
Package for the Social Sciences versão 11.0 (SPSS) e realizada regressão logística,
com método backward e o Teste de Wald.
26
Na análise bivariada, se explorou os fatores de risco para o abandono do
tratamento da tuberculose. Foi utilizado como desfechos o abandono e a alta por
cura ou término do tratamento. Foi utilizado o Teste x2 de Pearson ou Teste Exato
de Fischer para determinação do valor de p.
As razões de chances (odds ratio –OR) e seus intervalos de confiança a 95%
(IC95%) foram calculados através da regressão logística para a análise da
magnitude da associação dos fatores à chance de abandonar o tratamento da
tuberculose.
As variáveis que se mostraram significativas ao nível de 20% (p≤0,20) foram
incluídas no modelo multivariado. Foram mantidas somente as que apresentaram o
valor de p<0,05 e foi calculada a odds ratio ajustada (ORaj) com seus respectivos
intervalos de confiança a 95%.
4.8 Aspectos éticos
Foram observados os princípios éticos em pesquisas com seres humanos, de
acordo com a Resolução CNS 466/2012, garantindo o anonimato e uso das
informações obtidas nos prontuários apenas para o fim desta pesquisa.
A presente pesquisa apresentou riscos mínimos e que puderam ser reduzidos
pelo pesquisador, como atenção à garantia do anonimato e zelo em resguardar a
listagem nominal dos pacientes elegíveis e dos questionários preenchidos.
O processo de apreciação ética foi iniciado em setembro de 2012 com
cadastro
do
projeto
na
Plataforma
Brasil,
com
número
CAAE:
06656912.0.1001.5040 e apreciação pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HSJ e
incluiu como instituição coparticipante o HUWC. O parecer final ocorreu em 05 de
junho de 2013 e logo em seguida iniciou-se a coleta dos dados em prontuários.
Em cada instituição foi solicitada a autorização prévia para a coleta de dados,
bem como apresentação de declaração de ausência de ônus financeiro.
27
28
5 RESULTADOS
5.1 Características dos pacientes portadores de coinfecção TB/HIV
No período de 1° de janeiro de 2008 a 31 de dezembro de 2010 foram
notificados 465 casos de coinfecção em residentes em Fortaleza. Inicialmente foram
considerados elegíveis para o estudo 216 episódios de TB. Após análise de todos os
prontuários foram incluídos no estudo175 episódios, dos quais 66 casos e 109
controles, na proporção de 1: 1,65.
O desfecho do tratamento foi identificado em 224 dos 234 episódios
elegíveis (95,72%). A alta do tratamento foi o desfecho mais prevalente, com
46,58%. O óbito ocorreu em 30 pacientes (12,82%). A taxa de abandono do
tratamento da tuberculose em pacientes coinfectados pelo HIV/aids, maiores de 12
anos e residentes em Fortaleza, entre os anos de 2008 a 2010, foi de 28,20%.
Tabela 1: Desfechos do tratamento da TB em coinfectados HIV/aids maiores de 12
anos e residentes em Fortaleza, no período de 2008 a 2010.
Desfecho
N
%
Alta por cura ou término de tratamento
109
46.58
Abandono
66
28,20
Óbito
30
12,82
Falência do tratamento
05
2,14
Mudança de diagnóstico
14
5,99
Desfecho ignorado
10
4,27
Total
234
100
Dentre os participantes, a maioria (89,71%) foi tratada no HSJ e eram do
sexo masculino (75,42%). A média de idade foi de 37, 5 anos (DP ±9,56). A média
de anos de estudo foi de 6,80 anos (DP ±3,5), considerando informação disponível
em 126 dos 175 pacientes.
Identificou-se a situação conjugal em 159 dos 175 pacientes, sendo 93
(53,14%) solteiros e 55 (31,43%) casados ou em união estável. A situação
ocupacional pôde ser identificada em 155 pacientes, sendo que 53 (30,29%)
estavam empregados à época do tratamento da tuberculose (Tabela 2).
29
Tabela 2 - Características demográficas em coinfectados TB/HIV maiores de 12
anos e residentes em Fortaleza, no período de 2008 a 2010.
Variáveis
N
%
HSJ
157
89,71
HUWC
18
10,29
Masculino
132
75,43
Feminino
43
24,57
Analfabeto
12
6,86
1°grau
91
52,00
2°grau
20
11,43
Superior
3
1,71
NR
49
28,00
Solteiro
93
53,14
Casado
32
18,29
União estável
23
13,14
Separado
06
3,43
Viúvo
05
2,86
NR
16
9,14
Sim
12
6,86
Não
151
86,28
NR
12
6,86
Empregado
53
30,29
Desempregado
84
48,00
NR
38
21,71
Serviço de origem
Gênero
Escolaridade
Situação conjugal
Indigência
Situação ocupacional
O estágio de evolução da aids na época do diagnóstico da tuberculose foi
identificado em 140 dos 175 pacientes estudados. De acordo com o Sistema de
Classificação do CDC para infecção pelo HIV em adultos e adolescentes (CDC,
30
2014), 47 pacientes (33,57%) classificados na categoria C nível C3 e 25 (17,85%)
estavam no nível C2. Não foram classificados 35 pacientes (20%) porque não
tinham registro dos níveis de CD4 no prontuário.
De acordo com o Gráfico 2, os sinais e sintomas mais frequentes
registrados à época do diagnóstico foram: febre (82,28%), tosse (79,42%) e perda
de peso (71,42%), classicamente os sintomas mais característicos da tuberculose.
Ressalta-se que o paciente poderia apresentar mais de um sintoma à época do
diagnóstico.
Gráfico 1 - Sinais e sintomas da tuberculose em pacientes com coinfecção TB/HIV
maiores de 12 anos e residentes em Fortaleza, no período de 2008 a 2010.
82,28%
79,42%
71,42%
62,85%
58,85%
42,85%
36,57%
23,42%
13,14%
12,57%
1,71%
Em relação aos antecedentes patológicos e aos hábitos dos 175 pacientes
estudados, 89 (50,86%) tinham relato de tabagismo, 81 (46,28%) consumiam de
bebida alcóolica e 57 (32,57%) usavam drogas ilícitas sendo predominante o crack.
Dentre as comorbidades, 2 (1,14%) indivíduos tinham diabetes mellitus, 81 (46,28%)
doenças oportunistas e 18 (10,29%) apresentavam doenças psiquiátricas.
31
Tabela 3 - Antecedentes patológicos e hábitos em coinfectados TB/HIV maiores de
12 anos e residentes em Fortaleza, no período de 2008 a 2010.
Variáveis
N
%
Sim
89
50,86
Não
73
41,71
NR
13
7,43
Sim
81
46,28
Não
82
46,86
NR
12
6,86
Sim
57
32,57
Não
98
56,00
NR
20
11,43
Sim
02
1,14
Não
154
88,00
NR
19
10,86
Sim
81
46,28
Não
94
53,72
Sim
18
10,29
Não
136
77,71
NR
21
12,00
Relato de Tabagismo
Relato de etilismo
Relato de consumo de droga ilícita
Diabetes
Doenças oportunistas
Doenças psiquiátricas
A média de tempo entre o início dos sintomas e o diagnóstico foi de 99,2
dias (DP±146,9). Dentre os que apresentaram febre como sintoma da doença, o
tempo médio entre o início do tratamento e a sua remissão foi de 42,7 dias (DP±
84,2).
Dos 175 pacientes estudados, os casos novos predominaram (70,85%). O
principal motivo para os episódios de retratamento foi a recidiva da doença (88%) e
somente 12% dos pacientes que abandonaram o tratamento o retomaram. A
32
confirmação diagnóstica predominou (61,71%), principalmente através de exame de
baciloscopia de escarro ou de outro material biológico (73,1%). O isolamento do M.
tuberculosis na cultura de material, considerado padrão-ouro para o diagnóstico,
ocorreu em 29,62% dos casos confirmados. O diagnóstico presuntivo ocorreu em 67
(38,28%), sendo a história clínica e epidemiológica predominante (92,53%), seguido
pela melhora clínica após o início do tratamento (76,11%). Encontrou-se 21
pacientes contactantes de outros doentes de TB.
A maioria (63,43%) precisou de internamento hospitalar e o período médio
de internação foi de 40,1 dias (DP± 45,7 dias).
A forma clínica pulmonar correspondeu a 65,17%. O tratamento com
esquema básico ocorreu em 170 pacientes (92,8%). A TARV foi utilizada por 82,28%
dos pacientes estudados.
Foi encontrado
relato
de
consumo
de
outros
medicamentos, além do esquema anti-TB e da TARV em 70,28% indivíduos
estudados. Esses medicamentos eram utilizados, principalmente, para o tratamento
ou a profilaxia de doenças oportunistas ou para tratamento de doenças mentais
(Tabela 4).
33
Tabela 4 - Características do tratamento em coinfectados TB/HIV maiores de 12
anos e residentes em Fortaleza, no período de 2008 a 2010.
Parâmetro
N
%
Caso novo
124
70,86
Retratamento
50
28,57
NR
01
0,57
Confirmado
108
61,71
Presuntivo
67
38,29
Sim
21
12,00
Não
94
53,72
NR
60
34,28
Sim
111
63,43
Não
64
36,57
Pulmonar
114
65,14
Extrapulmonar
34
19,43
Disseminada
27
15,43
Sim
144
82,29
Não
31
17,71
Sim
123
70,29
Não
44
25,14
NR
08
4,57
Classificação de entrada
Tipo de diagnóstico
Contactante de TB
Internamento durante o tratamento da TB
Forma clínica
Uso da TARV
Uso de outros medicamentos
34
5.2 Análise bivariada: características dos desfechos alta de abandono do
tratamento da tuberculose:
Os resultados da análise bivariada entre as variáveis estudadas e o desfecho
do tratamento estão nas Tabelas 5 a 9.
O abandono do tratamento da TB, o gênero, a ocupação, a escolaridade e a
indigência não estiveram associados ao abandono do tratamento.
Possuir nível superior de escolaridade não foi associado ao abandono
(OR=1). Os pacientes que estudaram até o 1°grau tiveram uma chance 1,37
(OR=1,37) vezes maior de abandono e aqueles que estudaram até o 2° grau tiveram
25% menos chances de abandonar o tratamento (OR=0,85), quando relacionados
ao analfabetismo. Com relação ao estado civil solteiro os indivíduos casados ou em
união estável tiveram 51% menos chance (OR= 0,49) de abandonar o tratamento e
os divorciados ou viúvos tiveram 1,5 vezes mais chance de abandono (Tabela 5).
35
Tabela 5- Características demográficas e socioeconômicas da população estudada e
sua associação com o desfecho de tratamento. Fortaleza/ Ceará 2008-2010
Variáveis
Abandono
Alta
N
N
%
p
OR [IC 95%]
%
Gênero
0,65
Feminino
15
22.73
28
25.69
1,00
Masculino
51
77,27
81
74.31
1,17 [0,57-2,41]
Ocupação
0,22
Desempregado
37
68,52
47
54,02
1,00
Empregado
16
29,63
37
42,53
0,57[0,26-1,13]
Estudante/aposentado
1
1,85
3
3,45
0,42 [0,04-4,23]
Escolaridade
0,93
Analfabeto
4
8,33
8
10,26
1,00
1° grau
37
77,08
54
69,23
1,37 [0,38 -4,88]
2° grau
6
12,51
14
17,95
0,85 [0,18 – 3,97]
Superior
1
2,09
2
2,56
1 [0,06-14,64]
Indigência
0,22
Sim
7
10,77
5
5,10
2,24 [0,68-7,40]
Não
58
89,23
93
94,90
1,00
Situação conjugal
0,08
Solteiro
40
65.57
53
54.08
1,00
Casado/união estável
15
24,59
40
40,82
0,49 [0,24-1,02]
Divorciado/viúvo
6
9,84
5
5,10
1,59 [0,45-5,58]
De acordo com a Tabela 6, o tipo de diagnóstico não foi associado ao
abandono do tratamento. Quanto à classificação de entrada, os casos novos da TB
tiveram 52% menos chance (OR=0,48) de abandonar o tratamento se comparados
com os casos de retratamento. Quando comparados à forma clínica extrapulmonar,
as formas pulmonares e disseminadas tiveram, respectivamente, 6,25 vezes
36
(OR=6,25) e 4,95 vezes (OR=4,95) mais chance de abandono. Houve aumento de
2,13 vezes (OR=2,13) na chance de abandono nos contactantes de TB.
Tabela 6- Características do diagnóstico da tuberculose na população estudada e
sua associação com o desfecho de tratamento. Fortaleza/ Ceará 2008-2010.
Variáveis
Abandono
Alta
N
N
%
p
OR [IC 95%]
%
Tipo de diagnóstico
0,93
Confirmado
41
62,12
67
61,47
1,02 [0,54-1,92]
Presuntivo
25
37,88
42
38,53
1,00
Classificação de entrada
0,03
Caso novo
41
62,12
84
77,06
0,48 [0,25-0,95]
Retratamento
25
37,88
25
22,94
1,00
Forma clínica
0,00
Extrapulmonar
3
4,55
24
22,01
1
Pulmonar
50
75,76
64
58,72
6,25 [1,78-21,94]
Disseminada
13
19,70
21
19,27
4,95 [1,23 –19,78]
Contactante de TB
0,11
Sim
11
25,58
10
13,89
2,13 [0,81-5,54]
Não
32
74,42
62
86,11
1
Ser diabético ou fumar não foram associados ao abandono. Os pacientes que
usaram drogas ilícitas tiveram 2,13 vezes mais chance (OR=2,13) de abandonar o
tratamento em relação com aqueles que não o fizeram. Naqueles que consumiram
bebida alcóolica a chance de abandonar o tratamento foi 1,81 vezes maior
(OR=1,81) em relação aos que não a consumiam. Apresentar distúrbio psiquiátrico
aumentou as chances de abandonar o tratamento em 2,7 vezes (OR=2,7) (Tabela
7).
37
Tabela 7 - Características das condições associadas e comorbidades na população
estudada e sua associação com o desfecho de tratamento. Fortaleza/ Ceará 20082010.
Variáveis
Abandono
Alta
N
N
%
p
OR [IC 95%]
%
Diabetes
1,0
Sim
1
1,67
1
1,04
1,61 [0,09-26,23]
Não
59
98,33
95
98,96
1,00
Relato de tabagismo
0,50
Sim
38
60,32
51
51,52
1,43 [0,75-2,71]
Não
25
39,68
48
48,48
1,00
Relato de uso de droga
0,02
ilícita
Sim
29
47,54
28
29,79
2,13 [1,09-4,17]
Não
32
52,46
66
70,21
1,00
Relato de uso de bebida
0,06
alcoólica
Sim
37
58,73
44
44,00
1,81 [0,95-3,42]
Não
26
41,27
56
56,00
1,00
Doença psiquiátrica
0,04
Sim
11
18,33
7
7,45
2,79 [1,01-7,66]
Não
49
81,67
87
92,55
1,00
Na Tabela 8, verificou-se que o internamento hospitalar durante o tratamento
não foi associado ao abandono. Os indivíduos que utilizaram outros medicamentos
(para
tratamento
de
comorbidades
ou
doenças
oportunistas),
além
dos
tuberculostáticos e da TARV, tiveram 75% (OR=0,25) menos chances de abandonar
o tratamento do que aqueles que não utilizaram outras medicações. Usar a TARV
reduziu as chances de abandonar o tratamento em 79% (OR= 0,21). Não apresentar
efeitos tóxicos aos tuberculostáticos esteve associado a 36% menos chances de
abandonar o tratamento (OR=0,64). Os principais efeitos tóxicos encontrados são
visualizados no Gráfico 3.
38
Tabela 8 - Características do tratamento da tuberculose na população estudada e
sua associação com o desfecho de tratamento. Fortaleza/ Ceará 2008-2010.
Variáveis
Abandono
Alta
N
N
%
p
OR [IC 95%]
%
Internação hospitalar
0,54
durante o tratamento
Sim
40
60,61
71
65,14
0,82 [0,43-1,54]
Não
26
39,39
38
34,86
1,00
Uso de outros
0,00
medicamentos
Sim
35
56,45
88
83,81
0,25 [0,12-0,51]
Não
27
43,55
17
16,19
1,00
Toxicidade ao
0,19
tratamento
Sim
18
27,27
40
36,70
0,64 [0,33-1,26]
Não
48
72,73
69
63,30
1,00
Uso de TARV
0,00
Sim
45
68,18
99
90,83
0,21 [0,09 -0,49]
Não
21
31,82
10
9,17
1,00
De acordo com o Gráfico 2, a toxicidade às drogas tuberculostáticas
ocorreu em 58 dos 175 pacientes (33,3%), sendo a hepatite medicamentosa a
predominante com 27 casos (46,55%), seguida pelo rash cutâneo em 19 pacientes
(32,75%),
39
Gráfico 2 - Toxicidade ou reações adversas aos tuberculostáticos em pacientes com
coinfecção TB/HIV maiores de 12 anos e residentes em Fortaleza, no período de
2008 a 2010.
46,55%
32,75%
29,31%
13,79%
6,89%
Hepatite
medicamentosa
Rash cutâneo
Alterações do TGI
Neuropatia
periférica
Outros
5.3 Análise multivariada: fatores de risco para o abandono do tratamento da
tuberculose em pacientes com coinfecção HIV/AIDS.
Na análise bivariada, foram consideradas significantes e elegíveis para
entrarem no modelo multivariado dez variáveis: situação conjugal divorciado ou
viúvo, estar desempregado, retratamento da tuberculose, forma clínica pulmonar e
disseminada, ser contactante de TB, usar drogas ilícitas, consumir de bebida
alcoólica, ter doença psiquiátrica, não usar outros medicamentos durante o
tratamento, não apresentar toxicidade aos tuberculostáticos e não usar TARV.
Somente três variáveis permaneceram no modelo de regressão final,
apresentado na Tabela 10.
Utilizar droga ilícita continuou elevando as chances para o abandono do
tratamento (ORaj =2,11). Não utilizar outros medicamentos para o tratamento de
comorbidades ou doenças oportunistas e não utilizar a TARV aumentaram as
chances de abandono em 2,87 vezes e 2,66 vezes, respectivamente.
40
Tabela 9- Fatores de risco para o abandono do tratamento da tuberculose na
população estudada. Fortaleza/ Ceará 2008-2010.
OR bruta
ORaj [IC 95%]
Variáveis
p
[IC 95%]
p
Usar de droga ilícita
0,02
2,13
0,04
[1,09-4,17]
Não
utilizar
outros 0,00
medicamentos
Não usar TARV
3,99
[1,02-4,36]
0,01
[1,93-8,22]
0,00
4,62
[2,01-10,61]
2,11
2,87
[1,28-6,45]
0,04
2,66
[1,01-7,02]
41
6 DISCUSSÃO
A taxa de alta por cura ou término de tratamento encontrada no estudo foi
inferior aos 85% recomendado pelas organizações de saúde (Secretaria municipal
de saúde de Fortaleza, 2010; Brasil, 2011; WHO, 2006). Vê-se com esse baixo
índice de cura, que o sucesso do tratamento da TB em coinfectados pelos HIV é um
desafio, sugerindo uma sinergia entre as duas doenças, a TB agrava o curso da aids
e vice-versa, reduzindo as chances de cura, favorecendo os desfechos
desfavoráveis ( o abandono, o óbito e a falência de tratamento), dificultando a
condução do tratamento, tanto pela a equipe de saúde como pelo paciente.
A taxa de abandono encontrada foi superior aos 5% tolerados pelas
organizações de saúde (Secretaria municipal de saúde de Fortaleza, 2010; Brasil,
2011; WHO, 2006) e também à de outros estudos realizados no Brasil em pacientes
coinfectados, como o de Lins et al (2012) em que o abandono do tratamento da TB
em pacientes coinfectados com o HIV ocorreu em 13,1% da amostra, enquanto nos
pacientes soronegativos para o HIV a taxa de abandono foi 11,1%.
No estudo de Costa et al (2014) realizado no município com maior incidência
da TB no Brasil, a taxa de abandono foi superior em pacientes coinfectados pelo
HIV. Uma taxa de abandono do tratamento de 11% foi encontrada no estudo de
Rufino-Netto (2008) no município de Ribeirão Preto. Já no estudo de Prado et al
(2011) a taxa de abandono no estado do Espírito Santo entre 2000 e 2006 foi de
8,9%.
Este índice de abandono elevado traz várias consequências graves para a
população coinfectada, tais como a perpetuação da cadeia de transmissão da
doença na comunidade; o desenvolvimento de cepas do bacilo da tuberculose
multirresistentes às drogas de primeira linha, facilitando a falência do tratamento; o
agravamento do estado de saúde, aumento dos custos financeiros do tratamento, o
favorecimento do óbito por TB, haja vista que ocorre uma deterioração maior do
estado clínico do indivíduo, trazendo mais complicações (Brasil, 2011).
A maioria dos casos foi notificada pelo HSJ, referência estadual para o
tratamento destes eventos. De acordo com o Boletim de Saúde de Fortaleza (2010),
o HSJ e o HUWC foram as principais fontes notificadoras de tuberculose no
município, sobrecarregando os dois serviços que deveriam ser unidades referência
para o tratamento de coinfecção ou de formas mais graves da doença ou com comorbidades que necessitam de um manejo mais complexo.
42
A média de idade foi de 37,5 anos (DP±9,56), semelhante ao encontrado no
estudo de Lins (2012) em que a média de idade em coinfectados foi de 37,1 anos.
No estudo de Orofino (2012), a média de idade foi um pouco maior (39 anos),
enquanto que no de Prado (2011), 35,8% dos pacientes coinfectados estavam na
faixa etária de 30-39 anos, revelando um adoecimento na faixa
etária
economicamente ativa nestes estudos, podendo gerar perdas sociais e econômicas
muito importantes, por atingir a fase produtiva do indivíduo.
O sexo masculino foi predominante na população estudada, mas superior aos
66% encontrado no Brasil em 2010, de acordo com o Boletim epidemiológico da
tuberculose do país (Brasil, 2012). Em estudos nacionais envolvendo a coinfecção
TB/HIV também houve predomínio do sexo masculino (DOMINGOS; CAIAFFA;
COLOSIMO, 2008; PRADO et al, 2011; SANTOS et al, 2009). Em estudo com
população com TB/HIV realizado em Fortaleza entre 2004 a 2008, também houve
predomínio do sexo masculino (PIRES NETO et al, 2012).
A escolaridade, a indigência e a situação ocupacional não foram associadas
ao risco de abandonar o tratamento, porém, verificou-se na população estudada,
que os níveis escolares mais baixos (analfabetismo ou até o 1°grau completo) foram
maioria juntamente com a situação de desempregado.
Em estudo de Paixão e Gontijo (2007), a baixa escolaridade e o desemprego
também não foram considerados fatores de risco para o abandono do tratamento na
análise multivariada do estudo caso-controle, mas também foram predominantes na
amostra. Em contrapartida, no estudo de coorte com pacientes tuberculosos
realizado por Orofino et al (2012), aqueles com escolaridade até o ensino
fundamental tiveram um risco relativo de abandonar o tratamento 3,58 maior dos
que aqueles com nível superior.
Em estudo qualitativo realizado por Rodrigues et al (2010) com profissionais
de saúde de uma Unidade de Referência em tratamento para TB/HIV no estado do
Pará, os entrevistados consideravam que os fatores socioeconômicos interferiam de
forma significativa para o abandono do tratamento.
No estudo com pacientes coinfectados TB/HIV realizados por Prado et al
(2011) o risco de abandonar o tratamento foi 1,3 maior naqueles com escolaridade
de um a três anos, quando comparados com aqueles de tinham três ou mais anos
de estudos.
43
A baixa escolaridade e o desemprego podem ser considerados reflexos da
pobreza dos pacientes. Com isso, vê-se o grave problema social que é a TB, pois
acomete pessoas com pouca escolaridade, com baixo poder aquisitivo, semelhante
ao perfil epidemiológico da infecção pelo HIV. Então, estas duas infecções além de
estarem clinicamente ligadas, poderiam ter uma ligação socioeconômica. existiria
uma tríade miséria-TB- aids?
A situação conjugal apresentou associação significativa com o desfecho do
tratamento. Os casados ou em união estável tiveram menos chances de abandonar
o tratamento quando comparados aos solteiros.
O tabagismo ocorreu na maioria da população estudada, mas não foi
associado ao abandono. No entanto, no estudo de Costa (2014) os pacientes
tabagistas tiveram uma chance 2,23 vezes maior de abandonar o tratamento quando
comparados com aqueles que não fumavam.
De acordo com o PNCT (2011), há uma sinergia negativa entre o tabagismo e
a TB. O fumo colabora para o desenvolvimento de lesões necróticas graves ou
cavitárias e torna o processo de cicatrização pulmonar mais lento, favorece as
recidivas da doença e persistência de sintomas respiratórios.
De acordo com a III diretrizes para a tuberculose da sociedade brasileira de
pneumologia e tisiologia (2009),
Pacientes HIV-positivo têm menor rendimento de BAAR
no escarro, maior prevalência de infecção por MNTB e
maior incidência de TBMR. Assim, além da pesquisa de
BAAR, devem ser solicitadas cultura, identificação e
teste de sensibilidade.
Na população estudada, o caso novo foi responsável pela maioria das
notificações, inclusive foi considerado como fator de proteção para o abandono,
demonstrando a importância do autocuidado coma saúde e de se adotar medidas
como o tratamento diretamente observado (DOTs) nesses pacientes.
O diagnóstico presuntivo ocorreu em 38,29% dos pacientes, sendo
predominantes a presença de características clínicas e epidemiológicas ou a
presença de RX sugestivo, no entanto, nào esteve associado ao abandono do
tratamento.
44
A epidemia do HIV aumentou os casos de TB pulmonar- negativo e de casos
extrapulmonares, que estão relacionados a uma maior mortalidade quando
comparados aos casos bacilíferos, devido a uma dificuldade para estabelecer o
diagnóstico, comprometendo ainda mais a saúde do indivíduo. Em meta- análise
realizada por Getahun (2007) com pacientes coinfectados TB/HIV, a proporção de
casos pulmonares negativos variou entre 24% a 61% em 15 estudos analisados
pelos autores.
No estudo de Carvalho et al (2008), com pacientes coinfectados TB/HIV, dos
96 pacientes que realizaram algum exame bacteriológico para confirmação da TB,
67,71% tiveram resultado negativo, demonstrando uma maior dificuldade em
identificar o bacilo nas amostras biológicas.
Para Koole e Colebunders (2011) se faz necessário encontrar formas mais
rápidas e eficazes para diagnosticar e tratar o mais precocemente possível a TB
com BAAR negativo, utilizando, por exemplo, algoritmos já validados para
diagnostico e tratamento destes pacientes e também desenvolver novas técnicas
diagnósticas, rápidas, específicas e que também detectem presença de bacilos
resistentes a drogas anti-TB.
Outro algoritmo ou sistema de escore para diagnosticar casos de TB BAAR
negativos foi validado por Coimbra et al (2014), utilizando pacientes coinfectados
TB/HIV em Pernambuco. O estudo revelou que esse sistema tem acurácia
semelhante a outros já existentes e tem uma boa capacidade de identificar pacientes
com TB extrapulmonar. Esse sistema é baseado no utilizado para o diagnóstico de
TB em crianças no Brasil.
O tempo médio entre o princípio dos sintomas e o início do tratamento foi
longo, em torno de 99,2 dias (DP±146,9), favorecendo o agravamento dos sintomas,
e do estado geral do doente. Dentre os motivos para a demora da determinação da
doença destacam-se a necessidade de vários exames diagnósticos e dificuldade em
identificar a presença do bacilo da tuberculose nos materiais biológicos como o
escarro, haja vista o paciente com HIV/aids possuir um rendimento menor das
secreções pulmonares e geralmente apresentar uma reduzida quantidade do bacilo
nos tecidos.
O espaço de tempo prolongado, em torno de 14 semanas, para o iniciar o
tratamento foi superior a do estudo de Maior (2012) com pacientes diagnosticados
em unidade básica de saúde que foi em torno de 11 semanas. Neste estudo os
45
fatores relatados pelos pacientes para demorarem a procurar o atendimento foram:
não se perceberem doentes, falta de tempo para procurar uma unidade de saúde,
achar que melhorariam espontaneamente.
As formas clínica pulmonar predominou e juntamente com a forma
extrapulmonar foram associadas ao abandono do tratamento, mas não tiveram
significância estatística no modelo multivariado final. Esse predomínio da forma
pulmonar vai de encontro aos achados de outros estudos, em que as formas
extrapulmonar e disseminada são mais frequentes, como no de Orofino et al (2012);
Pires Neto et al (2012) e Prado (2011).
O tratamento da coinfecção TB/HIV nem sempre se resume a ingesta dos
medicamentos tuberculostáticos e da TARV. Em muitos casos há o uso
concomitante de medicamentos para tratar ou prevenir as diversas doenças
oportunistas e outras comorbidades dos pacientes, como a diabetes, doenças
mentais, as doenças cardiovasculares, dentre outras.
Foram fatores de proteção para o abandono o uso concomitante de outros
medicamentos para a profilaxia ou tratamento de doenças oportunistas ou de
comorbidades; apresentar toxicidade ou reações adversas ao tratamento anti-TB e
usar a TARV.
O uso concomitante de outros medicamentos poderia favorecer a melhora do
estado geral desses pacientes, pela remissão dos sintomas relacionados às
doenças oportunistas e às comorbidades. A presença de reações adversas seria
capaz de intensificar no paciente a sensação de gravidade da tuberculose e a
necessidade de aderir ao tratamento para sua própria sobrevivência. O uso da
TARV além de favorecer a melhora imunológica, promoveria uma percepção da
necessidade de cuidado com a saúde individual, uma comprovação de que é
portador de uma doença crônica e que se não tratada é potencialmente fatal.
Os usuários de drogas ilícitas durante o tratamento da TB tiveram um risco
maior em abandonar o tratamento do que aqueles que não o fizeram. O uso dessas
drogas poderia prejudicar o autocuidado desses pacientes, como também o
relacionamento com membros da equipe de saúde, a percepção de estarem doentes
e precisarem aderir a um esquema terapêutico de longa duração. O acesso à droga
seria prioritário em detrimento da própria saúde.
Para Rodrigues et al (2010), um fator importante para o abandono do
tratamento seria o uso de drogas, devido às dificuldades relacionadas à
46
dependência química e conseguir manter a responsabilidade individual de cuidar da
própria saúde. No estudo de Costa (2014), houve um risco 4,9 vezes maior de
abandonar o tratamento naqueles pacientes que consumiam drogas. Na amostra
estudada por Paixão e Gontijo (2007) o uso de drogas também foi fator de risco para
o abandono do tratamento. Os pacientes que usaram drogas tiveram um risco 7,12
vezes maior de abandonar o tratamento quando comparados àqueles que não
usaram.
Reduzir o impacto do uso de drogas como fator de risco para o abandono do
tratamento da TB não depende somente da interação profissional de saúde –
paciente, mas de uma conjunção de fatores, tais como: formação de grupos de
apoio, atendimento psiquiátrico regular, desintoxicação das drogas, suporte social
(emprego, ocupação, retorno aos estudos, abrigo para os moradores de rua).
O combate ao uso de drogas é um desafio global. O avanço da epidemia do
crack, a luta para descriminalização da maconha são temas de discussão e
implantação de ações governamentais, especialmente no Brasil, em que no nosso
cotidiano nos deparamos com o uso de drogas, destruição de pessoas e famílias
pelo tráfico.
O uso da TARV ocorreu na maioria dos pacientes, porém, no modelo
multivariado, não usá-la durante o tratamento da TB aumentou a chance de
abandono.
Poderia se considerar que o não uso da TARV, além de ser um fator de risco
bem estabelecido para o óbito por TB nos pacientes com aids, poderia ser
considerado um fator de risco para o abandono do tratamento da TB.
Não usar a TARV poderia reduzir a percepção de estar doente, que a TB não
seria tão grave para a saúde, inclusive devido à possibilidade de desaparecimento
dos sintomas da TB e melhora do estado geral nas primeiras semanas após o início
do tratamento, o que o paciente poderia interpretar de forma equivocada, como cura
da doença.
De acordo com o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para o Manejo
da Infecção pelo HIV em Adultos (2013),
A doença ativa pelo M. tuberculosis, independentemente da
forma clínica, constitui uma indicação de início da TARV. A
47
decisão terapêutica mais complexa diz respeito ao momento
de iniciá-la.
A recomendação da OMS (2012) é o início precoce da TARV nos primeiros
quinze dias de tratamento da TB nos pacientes com contagem de CD4< 50células/μl
e o mais precoce possível nos outros pacientes.
O Ministério da Saúde do Brasil (2013) recomenda que a TARV seja iniciada
na 2ª semana após o início do tratamento da TB para aqueles pacientes com sinais
de imunodeficiência e/ou com a contagem de CD4< 200 células/μl. Para os demais
pacientes, deve-se iniciar na 8ª semana, época que termina a fase intensiva do
tratamento da TB. O início concomitante da TARV e do esquema anti-TB continua
contra-indicado, devido ao maior risco de desenvolvimento de toxicidade, dificuldade
de identificar a medicação envolvida nas reações adversas e consequente
diminuição da adesão ou abandono do tratamento.
No estudo de Pires Neto et al (2012), o uso da TARV foi mais frequente
naqueles pacientes que conseguiram concluir o tratamento da tuberculose. Em
contrapartida, o estudo de Orofino (2012), o não uso da TARV favoreceu o término
do tratamento em pacientes com TB.
Segundo Jamal e Moherdaui (2007),
Ao paciente coinfectado, há necessidade de atendimento
multidisciplinar
que
inclua
assistência
médica
e
psicológica, serviço social, acompanhamento jurídico e
referências
para
encaminhamentos
a
outras
especialidades e estruturas de apoio, muitas vezes
disponíveis
em
organizações
não
governamentais
(ONG). Além disso, o paciente necessita de estímulo à
adesão a ambos os tratamentos e de estrutura capaz de
resgatá-lo do abandono ou do uso irregular dos
medicamentos, quando necessário.
Em editorial publicado na Revista The Lancet (2014), Mohsin Alin relata que
em estudo realizado na União Europeia assentiu a necessidade de intervenção nos
seguintes determinantes da TB; social, político, legal (imigração), cultural e
econômico. Para o autor, a história da tuberculose nos mostra que somente através
48
do esforço conjunto entre o setor saúde e o social é se conseguirá controlar os
fatores biossociais determinantes da tuberculose.
De acordo com o PNCT (2011) diante da complexidade dos determinantes da
doença em relação com a pobreza, é necessário manter uma articulação entre
setores governamentais, não governamentais e instituições de ensino e pesquisa
com o objetivo de reduzir o estigma, promover direitos humanos, proteger
socialmente os pacientes com TB.
Diante do exposto, percebe-se que existe um desafio a ser enfrentado para se
conseguir que o paciente coinfectado pela TB/HIV tenha êxito no seu tratamento,
quebrando a cadeia de transmissão da tuberculose na nossa sociedade e
favorecendo o aumento da expectativa de vida dessas pessoas.
49
7 LIMITAÇÕES
Durante o processo de pesquisa foram encontradas algumas limitações:
1. Identificar quais as barreiras para iniciar a TARV nos pacientes com tuberculose.
2. Investigar as variáveis relativas ao serviço e a associação com o desfecho do
tratamento.
3. Investigar a condução do uso da polifarmácia.
50
8 CONCLUSÕES
A coinfecção foi mais frequente nos jovens, no sexo masculino, solteiros,
desempregados, analfabetos ou com 1°grau incompleto, mostrando um cenário de
vulnerabilidade socioeconômica que permeia a TB há muito tempo.
Foram fatores de proteção para o abandono, estar casado ou em união
estável, ser caso novo de tuberculose, usar outros medicamentos, apresentar
reações adversas e usar a TARV.
Houve uma chance maior de abandonar o tratamento naqueles pacientes que
ingeriam bebida alcoólica, em retratamento para tuberculose, tiveram o diagnóstico
de formas pulmonar ou disseminada.
Utilizar droga ilícita, não usar medicamentos para o tratamento de
comorbidades ou doenças oportunistas e não utilizar a TARV foram condições que,
em conjunto, geraram um maior risco para o abandono do tratamento da tuberculose
em coinfectados.
51
9 RECOMENDAÇÕES
Diante dos resultados encontrados algumas recomendações podem ser sugeridas:
1. Realização de mais pesquisas envolvendo o abandono do tratamento da
tuberculose, especialmente nos coinfectados pelo HIV/aids;
2. Fortalecer a interdisciplinaridade no cuidado a esses pacientes, favorecendo as
formas de cuidar inerentes a cada profissão e a adesão ao tratamento da
tuberculose, haja vista que o abandono do tratamento é multifatorial e não abrange
somente aspectos clínicos/ farmacológicos, mas também sociais ou psicológicos.
3. Implantação e consolidação da estratégia DOTS em parceira com a rede de
atenção primária à saúde do município de Fortaleza.
4. Desenvolvimento de políticas para ampliar o acesso e aprimorar o tratamento da
dependência química.
5. Desenvolver estratégias de combate ao uso de bebidas alcoólicas, tabagismo.
6.
Iniciar
precocemente
a
TARV
nos coinfectados,
de
acordo
com
as
recomendações terapêuticas atuais.
7. Implantar grupos de adesão ao tratamento com enfoque maior no manejo das
medicações prescritas, esclarecendo as indicações para o uso, as possíveis reações
adversas.
8. Facilitar o atendimento hospitalar ou ambulatorial das intercorrências clínicas
durante o tratamento.
52
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57
APÊNDICE A - TERMO DE SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO PARA PESQUISA
EM PRONTUÁRIOS
Fortaleza, ___ de __________ de 201_.
Ilma. Sr (a)
Chefe do Serviço de Arquivo Médico – SAME
Unidade de Saúde: Hospital São José
Prezada Sr (a),
Solicito autorização para revisar prontuários de pacientes incluídos no projeto de
pesquisa denominada ABANDONO DE TRATAMENTO PARA TUBERCULOSE EM
PACIENTES COINFECTADOS COM HIV/AIDS EM FORRTALEZA: FATORES
ASSOCIADOS. O projeto será submetido à apreciação do Comitê de Ética em
Pesquisa do HSJ.
Sem mais para o momento, aguardo manifestação em tempo oportuno.
Atenciosamente,
__________________________________________
Dr. Roberto da Justa Pires Neto
Departamento de Saúde Comunitária
Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará
Coordenador do Projeto
58
APÊNDICE B: TERMO DE FIEL DEPOSITÁRIO: MATERIAL NÃO BIOLÓGICO
Pelo presente instrumento que atende às exigências legais, o(a)
Sr.(a)_____________________________________________________,
RG:________________,
depositário(a)
dos
Cargo:_________________,
documentos
consubstanciados
Função:_____________,
nos
PRONTUÁRIOS
da
instituição _____________________________, (NOME DA INSTITUIÇÃO), situada
à ________________________________(ENDEREÇO), FORTALEZA,CEARÁ,após
ter
tomado
conhecimento
do
protocolo
de
pesquisa
ABANDONO
DE
TRATAMENTO PARA TUBERCULOSE EM PACIENTES COINFECTADOS COM
HIV/AIDS EM FORRTALEZA: FATORES ASSOCIADOS, que tem como objetivo
Caracterizar os fatores associados ao abandono do tratamento da tuberculose
em co-infectados HIV/aids atendidos em Centros de Referência de Fortaleza no
período
de
2004
a
2011,
vem,
na
melhor
forma
de
direito,
AUTORIZAR_________________________________________________________
______ (PESQUISADOR RESPONSÁVEL: NOME COMPLETO POR EXTENSO,
RG, PROFISSÃO, ENDEREÇO) a coletar dados para instrumentalização do
protocolo de pesquisa, ficando este responsável solidariamente, pela guarda e
custódia dos dados e informações que receberam do depositário, resguardando os
direitos assegurados pela resolução 196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho
Nacional de Saúde, em especial:
•
Garantia da privacidade, da confidencialidade, do anonimato e da não
utilização das informações em prejuízo dos envolvidos ou de terceiros;
•
Emprego dos dados somente para fins previstos nesta pesquisa.
Fica claro que o fiel depositário pode, a qualquer momento, retirar sua
AUTORIZAÇÃO e ciente de que todas as informações prestadas torna-se-ão
confidenciais e guardadas por força de sigilo profissional do pesquisador
responsável. (CÓDIGO DE ÉTICA PROFISSIONAL DO SOLICITANTE)
Fortaleza,Ce. ___de__de 201_.
_____________________________
Nome do fiel depositário
59
ANEXO A - INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
PROJETO ADESÃO
INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Nº:_________
IDENTIFICAÇÃO:
NOME: __________________________________________________________________ PRONTUÁRIO: ____________
SERVIÇO ORIGEM: 1 HSJ 2CEMJA 3HGF 4HUWC 5OUTRO
DATA NASC: ____/____/______
Qual? __________________________________
IDADE: ______ NATURALIDADE: _______________________ - Estado______
GÊNERO: 0masculino 1feminino NOME DA MÃE: _______________________________________________
SITUAÇÃO CONJUGAL: 1solteiro 2casado 3junto/amigado 4divorciado 5desquitado/separado 6viúvo 9SR
COR DA PELE: 1branco 2negro 3pardo 4amarelo 5índio 6SR
ESCOLARIDADE:1analf 21ºinc 31ºcom 42ºinc52ºcom 6sup 7pós-grad 9SR ANOS DE ESTUDO: _______
PROFISSÃO:_________________________________
SITUAÇÃO OCUPACIONAL: 1empregado 2desempregado 3autônomo 4empregador 5fazendo bico
6dono negócio familiar 7outro ____ 9SR
RENDA:R$________________________
ENDEREÇO:________________________________________________________________________________________
CIDADE:__________________________ESTADO:_____BAIRRO:___________________ CONTATO:______________
TUBERCULOSE: 1sim 0não
DATA DOS PRIMEIROS SINTOMAS:___/___/_____
DATA DO 1º ATENDIMENTO NO HOSP:___/___/_____
DATA DIAGNÓSTICO:___/___/____ INTERNAÇÃO:1sim 0não – Se sim:ADM:___/___/____ ALTA:___/___/____
CASO: 1novo 2retratamento – se sim, quando: ________ 3abandono 4recidiva <5a 5Recidiva >5a 6falha
FORMA: 1pulmonar 2pulmonar+extra-pulmonar 3extra-pulmonar. LOCAL SE EXTRA-PULM: ___________
60
CONDIÇÕES ASSOCIADAS:
INDIGÊNCIA 1sim 0não 9SR
MOROU EM ASILO 1sim 0não 9SR
RECLUSÃO 1sim 0não 9SR
SE RECLUSÃO: ______ anos
99SR
TABAGISMO1jamais2ex-fumante3fumante
9SR
USA DROGAS ILÍCITAS? 1sim 0não 9SR
SE FUMANTE: _____ anos ____ cigarros/dia
99SR
SE DROGA ILÍCITA, QUAL? _____________
9SR
SE DROGA ILÍCITA, FREQ? _____________ OBS:
9SR
CONSUMO BEBIDA ALCOÓLICA 1sim 0não QUAL?
9SR
_________________________________________
DOENÇA PSIQUIÁTRICA 1sim 0não 9SR
DIABETES 1sim 0não 9SR
ASMA 1sim 0não 9SR
ENFISEMA 1sim 0não 9SR
MEDICAMENTO 1sim 0não 9SR
QUAL?
_________________________________________
QUEM?
________________QUANDO?
______________
OBS:
CONTACTANTE DE TB 1sim 0não 9SR
PEGA DA BCG 1sim 0não 9SR
OUTRAS CONDIÇÕES: _______________________________________________________________________________
SINTOMAS:
S1
N0
SR9
S1
N0
SR9
S1
N0
SR9
Tosse
1seca 2produtiva
Febre:1cont 2inter
Tempo: ______ dias
Perda de Peso
Quanto: _______ kg
Cefaléia
Hemoptóicos
Sudorese Noturna
Anorexia
Adinamia/astenia
Dor torácica
61
Dispnéia
Náuseas
Linfadenopatia
Vômitos
Rouquidão
Icterícia
OUTROS SINTOMAS: ________________________________________________________________________________
DIAGNÓSTICO:
TIPO: 1confirmado (1baciloscopia 2cult 3histopat)
2presuntivo (1clínico-epid 2resp tto 3histopat 4imagem)
BAAR 1º ESCARRO: 0neg 1+ 2++ 3+++ 9NR
DATA 1º BAAR: ____/____/______
BAAR 2º ESCARRO: 0neg 1+ 2++ 3+++ 9NR
DATA 2º BAAR: ____/____/______
BAAR 3º ESCARRO: 0neg 1+ 2++ 3+++ 9NR
DATA 3º BAAR: ____/____/______
BAAR LBA ou ASPIRADO TRAQUEAL: 0neg 1+ 2++ 3+++ 4ign 9NR
BAAR OUTRO MATERIAL __________: 0neg 1+ 2++ 3+++ 4ign 9NR
DATA : ____/____/______
DATA : ____/____/______
CULTURA ESCARRO:0neg 1+ 9NR MICOBACTERIA:1tuberculosis 0atípica:____ DATA: __/__/____
CULTURA _________:0neg 1+ 9NR MICOBACTERIA:1tuberculosis 0atípica:_____ DATA: __/__/____
CULTURA _________:0neg 1+ 9NR MICOBACTERIA:1tuberculosis 0atípica:_____ DATA: __/__/____
ANTIBIOGRAMA: 9NR 1sensível 2resistente: que drogas: _________________________________________
PPD: ______mm 0arreator 1reator fraco 2reator forte 9NR DATA : ____/____/______
RAIO-X TORAX: 0normal 1alterado - 1típico 2atípico DATA : ____/____/______
1Inf Alveolar 2Inf Interst 3Inf Misto 4Miliar 5Cavit 6Nódulo 7Fibrose 8Der Pleural 9Adenomeg 10Calcific
HISTOPATOLÓGICO:
______________________________
____________________________________________________
TRATAMENTO:
OUTROS:
-
62
Data
RMP
INH
PZA
EMB
SM
ETH
Outros
Motivo da troca
TOXICIDADE ÀS DROGAS: 1sim 0não. Se quais?
sim,
0/1ALTERAÇÕES DO TGI
0/1HEPATITE MEDICAMENTOSA
0/1RASH CUTÂNEO
0/1ARTRALGIA
0/1NEUROPATIA PERIFÉRICA
0/1ALTERAÇÕES VISUAIS
0/1NEFROTOXICIDADE
0/1ALTERAÇÕES AUDITIVAS
0/1ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS
0/1ALTERAÇÕES PSIQUIÁTRICAS
DROGA ENVOLVIDA: 1RFP 2INH 3PZA 4EMB 5SM 6ETH 7OUTRA:
OUTROS: ______________
_________________
EVOLUÇÃO CLÍNICA:
DESAPARECIMENTO DA FEBRE: ___/___/_____
IRIS: 1sim 0não 9SR
MELHORA DO ESTADO GERAL: ___/___/_____
INÍCIO: ___/___/_____
DURAÇÃO: _______ dias Se IRIS, sintomas: _________________
SINAIS E SINTOMAS
DISPNÉIA
15 DIAS
1º MÊS
2º MÊS
3º MÊS
4º MÊS
5º MÊS
FEBRE
TOSSE
ADINAMIA
ANOREXIA
NÁUSEAS
VÔMITOS
ICTERÍCIA
63
6º MÊS
7º MÊS
8º MÊS
9º MÊS
10º MÊS
11º MÊS
12º MÊS
EVOLUÇÃO LABORATORIAL:
Início
Data
BAAR
Cultur
Raio
X
Hb
Leuc
Neut
Linf
Plaq
TGO
TGP
Bil D
Bil I
FA
TAP
0Pior
1Melhor
2Inalter
15
dias
1ºme
s
2ºme
s
3º
mes
4º
mes
5ºme
s
6ºme
s
7ºme
s
8ºme
s
9ºme
s
10ºme
s
11ºme
s
12ºme
s
64
Alb
Amil
UR
CR
LDH
CD4
%CD
4
CD8
%CD
8
CD4/
CD8
CV
Log
Peso
HBsAG: 1pos  0neg ANTI-HBcT: 1pos  0neg ANTI-HBs: 1pos 0 neg
ANTI-HVC: 1pos 0 neg
OUTROS: ___________________________________________________________________________________________
DESFECHO: 1cura 2termino tto 3mudança diag 4abandono 5transferência 6óbito 7 8ignorado 9SR
HIV: 1sim 0não
DATA DIAGNÓSTICO HIV:___/___/_____
DIAG HIV DEVIDO TB? 1sim 0não 9SR
AIDS: 1sim 0não 9SR - se sim, devido à: 0/1doença definidora de AIDS 0/1CD4<200 cél
DATA DIAGNÓSTICO AIDS: ___/___/_____
ESTADIAMENTO NO DIAG TB: 1A1 2A2 3A3 4B1 5B2 6B3 7C1 8C2 9C3 10ignorado 99SR
65
DOENÇAS DEFINIDORAS DE AIDS (DATA):____________________________________________________________
DOENÇAS OPORTUNISTAS (DATA):__________________________________________________________________
OUTRAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS: _______________________________________________________________
TARV: 1sim 0não 9SR INÍCIO: ___/___/_____
Data
Drogas
Motivo da troca
PARÂMETROS IMUNOLÓGICOS E VIROLÓGICOS (Antes da TB):
Data
CD4+
%CD4+
CD8+
%CD8+
CD4/CD8
CV
Log
OUTRAS INFORMAÇÕES:
_____________________________________________________________________________________________________
QUESTIONÁRIO COMPLETADO EM: ___/___/_____
PESQUISADOR: ______________________________
66
ANEXO B - PARECER CEP
67
68
69