universidade federal do rio de janeiro centro de ciências da saúde
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FACULDADE DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE RADIOLOGIA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ALTA RESOLUÇÃO NA AVALIAÇÃO DE PACIENTES COM SARCOMA DE KAPOSI PULMONAR E SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA Fernando Antônio Palma da Silva Filho Dissertação submetida ao Corpo Docente da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessários à obtenção do Grau de Mestre em Medicina (Radiologia). Área de Concentração:Radiodiagnóstico. Orientador: Edson Marchiori Rio de Janeiro 2006 FICHA CATALOGRÁFICA Silva Filho, Fernando Antônio Palma Tomografia Computadorizada de Alta Resolução na avaliação de pacientes com sarcoma de Kaposi pulmonar e síndrome da imunodeficiência adquirida / Fernando Antônio Palma da Silva Filho. -- Rio de Janeiro: UFRJ /Faculdade de Medicina, 2006. ix,55 f.:il.;31cm. Orientador:Edson Marchiori Dissertação (mestrado) – UFRJ/ Faculdade de Medicina/ Departamento de Radiologia, 2006. Referências bibliográficas:f. 52 - 55 1.sarcoma de Kaposi pulmonar . 2.Síndrome da Imunodeficiência Adquirida. 3. Tomografia Computadorizada por Raios X. 4. Diagnóstico por Imagem. 5.Radiologia – Tese. I. Marchiori, Edson. II.Universidade Federal do Rio de Janeiro, Faculdade de Medicina, Radiologia. III. Título. UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FACULDADE DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE RADIOLOGIA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ALTA RESOLUÇÃO NA AVALIAÇÃO DE PACIENTES COM SARCOMA DE KAPOSI PULMONAR E SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA Fernando Antônio Palma da Silva Filho Orientador: Edson Marchiori Banca Examinadora: Prof.Dr. Antonio Carlos Pires Carvalho Prof.Dr. Domenico Capone Profa.Dra. Maria Lúcia de Oliveira Santos Rio de Janeiro 2006 AGRADECIMENTOS Ao meu orientador e Professor Edson Marchiori, mais que um professor, um amigo, agradeço pela imensa paciência, dedicação, sinceridade, incentivo e pela amizade, acima de tudo. Pela simplicidade com que abriu os caminhos para que este trabalho pudesse ser concretizado, sempre indicando a direção a ser tomada nos momentos de maior dificuldade e principalmente pela honestidade, transparência e ensinamentos, que vão muito além das sessões e conhecimentos teóricos, ficarão para a vida... Muito obrigado!!! Aos coordenadores do Programa de Pós Graduação em Radiologia, que pela dedicação a este projeto permitem que tenhamos grande orgulho da nossa formação. A todos os médicos e professores do Serviço de Radiodiagnóstico do HUCFF, por estarem, apesar de todas as dificuldades, sempre disponíveis para nos ajudar, ensinar e aconselhar da melhor maneira possível. Agradeço a todos! Aos meus amigos de residência, Guigui, Miguelito, Tati, Dani e Carol, pessoas que agradeço a sorte de ter convivido, por todo apoio nos momentos mais difíceis e por tornarem o dia-a-dia mais descontraído, e o mais importante, pela grande amizade. Aos demais residentes do Serviço de Radiodiagnóstico do HUCFF. A todos os funcionários do Departamento de Radiologia da UFRJ, especialmente a Dalila, Bia, Enith, Regina e Nézia, por todo apoio e convívio. DEDICATÓRIA Aos meus pais, que com amor, confiança e incentivo, tornaram tudo isso possível. Aos meus amigos, por toda ajuda. À minha família, que mesmo à distância, torceu intensamente. À Carol, por tudo que representa... A Deus,... RESUMO O sarcoma de Kaposi é a neoplasia mais freqüente nos pacientes com a síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA), evoluindo na maioria dos casos de forma agressiva, inclusive com disseminação pulmonar. Neste trabalho, foram estudadas 9 tomografias computadorizadas de alta resolução do tórax de pacientes com diagnóstico de sarcoma de Kaposi pulmonar e SIDA. As principais alterações tomográficas foram o espessamento do interstício axial, ao longo das bainhas peribroncovasculares, os nódulos de margens irregulares e o espessamento dos septos interlobulares, evidenciados respectivamente em 100%, 55,5% e 55,5% dos casos. A presença de derrame pleural foi detectada em 55,5% dos pacientes, e em todos os casos estava acompanhado de doença parenquimatosa, sendo geralmente bilateral e de pequeno volume. Outros achados menos freqüentes foram a presença de áreas de atenuação em vidro fosco, consolidações, nódulos centrolobulares e do espaço aéreo, e estreitamento irregular da luz de brônquios. A presença de cissuras nodulares, observadas em quatro (44,4%) pacientes, foi descrita somente por dois autores. Foi encontrado em um paciente (11,1%), o padrão de “pavimentação em mosaico”, caracterizado por áreas de atenuação em vidro fosco intralobulares. superpostas a espessamento dos septos interlobulares e ABSTRACT Kaposi´s sarcoma is the commonest neoplasm in patients with acquired immunodeficiency syndrome (AIDS), usually having an aggressive course, including pulmonary involvement. In this study, 9 chest computed tomographies of patients with diagnosed pulmonary Kaposi´s sarcoma were evaluated. The predominant tomographic findings were axial intersticial thickening, along bronchovascular bundle, poorly defined nodules, interlobular septal thickening, observed in 100%, 55,5% and 55,5% respectively. Pleural effusion was detected in 55,5% of patients, being associated with parenchymal involvement in all and usually bilateral and small. Least common findings were areas of ground-glass attenuation, consolidation, central lobular and air space nodules, and irregular luminal bronquial narrowing. . The presence of fissural nodularity were seen in four (44%) patients, was only described by two authors. We found in one patient (11,1%), a “crazy-paving” pattern caractherized by areas of groung glass attenuation superimposed with interlobular and intralobular septal thickening. LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS FCEV: fator de crescimento endotelial vascular HHV-8:herpes vírus humano do tipo 8 HIV: vírus da imunodeficiência humana HUAP: Hospital Universitário Antônio Pedro HC: Hospital das Clínicas HUCFF: Hospital Universitário Clementino Fraga Filho HUPE: Hospital Universitário Pedro Ernesto LDH: lactato desidrogenase PCP: pneumonia por Pneumocystis carinii SIDA: síndrome da imunodeficiência adquirida SK: sarcoma de Kaposi TCAR: tomografia computadorizada de alta resolução UERJ: Universidade do Estado do Rio de Janeiro UFPR: Universidade Federal do Paraná UFRJ: Universidade Federal do Rio de Janeiro UFF: Universidade Federal Fluminense UH: unidades Hounsfield SUMÁRIO FICHA CATALOGRÁFICA ii FOLHA DE APROVAÇÃO iii AGRADECIMENTOS iv DEDICATÓRIA v RESUMO vi ABSTRACT vii LISTA DE ABREVIATURAS, SÍMBOLOS E SIGLAS viii SUMÁRIO ix 1. INTRODUÇÃO E OBJETIVO 1 2. REVISÃO DE LITERATURA 4 2.1. Considerações gerais 4 2.2. Quadro clínico 13 2.2.1 Lesões cutâneas 2.2.2 Lesões orais 2.2.3 Trato gastrintestinal 2.2.4 Trato respiratório 2.2.5 Linfonodos 2.2.6 Linfedema 2.2.7 Outros locais 2.3. Diagnóstico 13 14 15 15 16 16 17 17 2.3.1 Achados laboratoriais 2.3.2 Diagnóstico por imagem 2.3.3 Achados broncoscópicos 2.3.4 Achados histopatológicos 17 18 24 25 3. PACIENTES, MATERIAL E MÉTODO 27 4. RESULTADOS 31 5. DISCUSSÃO 44 6. CONCLUSÕES 50 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 52 1 1- INTRODUÇÃO E OBJETIVO O sarcoma de Kaposi (SK) é uma neoplasia conhecida desde 1872, quando Moritz Kaposi descreveu a forma clássica (européia) da doença. Desde então foram identificadas ao todo, até hoje, cinco formas da neoplasia, todas com os mesmos achados histopatológicos, porém com apresentação clínica e evolução distintas, acometendo populações específicas(1,2,32) . A forma associada à síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA) é a de maior notoriedade e repercussão mundial, devido ao seu caráter epidêmico no início da década de 80 e por sua evolução agressiva, muitas vezes fatal. Dentre as neoplasias associadas à SIDA, o SK permanece sendo a mais freqüente, apesar do declínio ocorrido no inicio da década de 90, quando constataram-se percentuais inferiores a 20%, após a introdução da terapia antiretroviral efetiva (7,19,32) . Apesar da pele ser o local mais afetado, nesses pacientes a apresentação tende a ser multicêntrica, inclusive disseminando para os pulmões em cerca de 18 a 47% dos casos, existindo contudo trabalhos que relatam incidências de até 50 a 65%(10,26). 2 A etiopatogenia do SK está intrinsecamente ligada a alterações do sistema imunológico que promovam imunodepressão. Além disso, a partir de observações realizadas quanto aos grupos populacionais acometidos e a distribuição geográfica da neoplasia, aventou-se a possibilidade de que um fator transmitido sexualmente participasse também do desenvolvimento do SK. Nesse contexto, em 1994, um vírus até então desconhecido foi encontrado em lesões cutâneas de pacientes com todas as formas do SK, sendo chamado de herpes vírus humano do tipo 8 (HHV-8), considerado de importância primária na etiopatogenia da doença(2,3,31,32) . O diagnóstico precoce do envolvimento pulmonar é difícil. O quadro clínico, assim como os exames laboratoriais são inespecíficos (7) . O principal achado na radiografia do tórax é a infiltração perihilar bilateral, que também não é de grande valia, visto que outras comorbidades que acometem os pacientes com SIDA podem manifestar-se desta forma. A tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) do tórax, em contrapartida, pode fornecer subsídios capazes de estreitar o diagnóstico e, em algumas situações, sugerir o SK como principal possibilidade. De uma maneira geral os achados mais comuns na TCAR são o espessamento do interstício axial, ao longo das bainhas peribroncovasculares, os nódulos de margens irregulares, a nodularidade das cissuras, o espessamento dos septos interlobulares e os nódulos centrolobulares(13,26,29). 3 O objetivo deste trabalho é descrever os principais achados na TCAR do tórax do envolvimento pulmonar pelo sarcoma de Kaposi em pacientes com SIDA. 4 2- REVISÃO DE LITERATURA 2.1- CONSIDERAÇÕES GERAIS A síndrome da imunodeficiência adquirida foi inicialmente descrita em 1981 nos Estados Unidos, a partir de relatos de casos inexplicáveis de pneumonia por Pneumocystis carinii e candidíase mucosa em cinco pacientes jovens, homossexuais do sexo masculino*, e de sarcoma de Kaposi em vinte e seis homossexuais masculinos, com defeitos da imunidade humoral e celular**(1,19). A SIDA é causada por um retrovírus, o vírus da imunodeficiência humana, com tropismo pelos linfócitos T, sendo caracterizada por imunossupressão intensa associada a infecções oportunistas, manifestações neurológicas e neoplasias secundárias, dentre elas o sarcoma de Kaposi(1). A SIDA foi identificada no Brasil, pela primeira vez, em 1980 e apresentou um crescimento na incidência até 1998, quando foram registrados 25.732 casos novos, com um coeficiente de incidência de 15,9 casos/100.000 habitantes. A partir de então verificou-se uma desaceleração nas taxas de incidência no País. *Center for Disease Control: Pneumocystis pneumonia - Los Angeles. MMWR,30:250-252,1981. **Center for Disease Control: Kaposi´s sarcoma and Pneumocystis pneumonia among homosexual men – New York and California. MMWR,30:306-308,1981. 5 Atualmente, verifica-se uma tendência de heterossexualização, feminização, envelhecimento e pauperização da epidemia, aproximando-a cada vez mais do perfil socioeconômico do brasileiro médio. Desde o início da década de 80 até setembro de 2003, foram notificados 277.154 casos de SIDA no Brasil. Desse total, 197.340 foram verificados em homens e 79.814 em mulheres(39). Estima-se que mais de 15000 pessoas sejam infectadas por dia em todo o mundo (dados de 1999); 40 milhões estão atualmente infectadas, e 3 milhões morreram somente em 2003. A esmagadora maioria dos casos ocorre na África, onde a principal forma de transmissão é o sexo heterossexual e o uso de prostitutas. Regiões em risco com alto crescimento de novas infecções são o leste da Europa, a Índia e o Sudeste Asiático(39). 2.1.1- Formas do sarcoma de Kaposi Em 1872, Moritz Kaposi, dermatologista húngaro, descreveu a forma clássica ou européia do SK, que é caracterizada pela presença de nódulos ou placas cutâneas de coloração azulada e crescimento lento, que acometem principalmente os membros inferiores de homens idosos, originários do Leste Europeu (freqüentemente os Judeus)(1,10,18,30,37). Hoje são identificadas cinco formas 6 de sarcoma de Kaposi, que apesar de possuírem achados histopatológicos essencialmente iguais, manifestam-se clinicamente e evoluem de maneiras distintas(1,31). A forma clássica (européia) é considerada rara, ocorrendo na maioria das vezes em homens, com uma razão de 10 a 15 homens para cada mulher. Essa forma usualmente atinge pessoas entre 50 e 70 anos. A doença geralmente é limitada a uma ou múltiplas lesões, na maioria das vezes distribuídas nos membros inferiores, especialmente em torno dos tornozelos e na planta do pé. Podem ser assimétricas, acometendo um só membro. As lesões caracteristicamente são assintomáticas, definidas como pápulas ou nódulos, de coloração vermelha, azul, violácea ou marron. A cor varia de acordo com a pigmentação da pele normal. Na imensa maioria dos casos essa forma tem uma evolução arrastada, por 10 a 15 anos, com crescimento lento e surgimento de novas lesões. Estase venosa e linfedema dos membros inferiores são complicações freqüentes. Quanto maior o tempo de doença maior a chance de envolvimento sistêmico, com acometimento do trato gastrintestinal, linfonodos e outros órgãos. As lesões viscerais geralmente são assintomáticas e descobertas na autópsia, entretanto existem relatos de hemorragia gastrintestinal franca. Mais de um terço dos pacientes desenvolvem neoplasia secundária, com freqüência o linfoma não Hodgkin(1,2,31). 7 A forma Africana do SK, descrita pela primeira vez na década de 50, é considerada endêmica nas populações nativas da África equatorial, sendo responsável por aproximadamente 9% das neoplasias malignas que acometem os homens dessa região. Essa forma pode manifestar-se como uma neoplasia indolente, idêntica à forma européia, ou como uma doença localmente agressiva, com lesões vegetantes, invasão do tecido subcutâneo e até dos ossos. Ambas as apresentações são muito mais freqüentes no sexo masculino, com proporções semelhantes à forma européia clássica, no entanto na forma Africana os pacientes são significativamente mais jovens. Existem relatos de uma terceira forma, que acomete mais crianças pré-púberes, com linfonodomegalias generalizadas associadas muitas vezes com doença visceral. O prognóstico é péssimo, com 100% de mortalidade em 3 anos(1,2,31). A forma associada a pacientes transplantados que recebem altas doses de imunossupressores, foi relatada pela primeira vez no ano de 1969 em um paciente pós-transplante renal(31). Estima-se que os pacientes transplantados possuam 150 a 200 vezes mais chance de desenvolver a neoplasia que a população geral. Desde então, diversos casos foram identificados em transplantados renais e de outros órgãos que recebem azatioprina e prednisona, desenvolvendo SK geralmente um ano e meio em média após o inicio da terapia imunossupressora. Manifesta-se comumente entre 2 a 5 anos após o transplante, com lesões predominantemente na pele, porém, podem originar metástases. As lesões regridem com o controle da imunossupressão(1,2,31,37). 8 A forma não epidêmica do sarcoma de Kaposi relacionada a homossexuais, foi descrita mais recentemente em pacientes com exames laboratoriais negativos para o HIV. Manifesta-se por lesões cutâneas de evolução indolente, principalmente nos membros inferiores e genitália, podendo contudo ocorrer em qualquer local(9). A forma do sarcoma de Kaposi associada à SIDA (forma epidêmica), ocorre em 20 a 30% dos homossexuais e homens bissexuais infectados pelo HIV, 3% dos heterossexuais usuários de drogas injetáveis e em somente 1% das mulheres infectadas pelo vírus(19,31). Apesar do SK associado à SIDA acometer a pele na maioria das vezes, nestes pacientes a neoplasia tem uma apresentação multicêntrica e agressiva, com envolvimento de órgãos viscerais em até 50% dos casos, podendo também disseminar-se para os linfonodos, trato gastrintestinal, árvore respiratória e mucosas(11,16,17,18,33,37). A capacidade de disseminação do SK pode causar morbidade e mortalidades significantes(19,30). A maioria dos pacientes com SK pulmonar apresenta lesões cutâneas prévias, porém a ausência de lesões cutâneas aparentes não exclui a possibilidade 9 do acometimento pulmonar isolado(13,32). Alguns estudos relatam a ocorrência isolada do acometimento pulmonar, que varia de 0 a 11%(13). Estudo realizado por Huang e cols(13), com 168 pacientes com diagnóstico de SK pulmonar, relatou a ausência de lesões cutâneas em 26% dos pacientes. Nos pacientes que apresentam SK cutâneo prévio, o tempo médio entre o diagnóstico de SK cutâneo e do pulmonar é de 268 dias. O primeiro caso descrito de SK pulmonar em pacientes com SIDA foi de um homem homossexual com febre, perda de peso, diarréia, nenhuma lesão cutânea e radiografia do tórax com infiltração intersticial nodular bilateral(13,32). A incidência de comprometimento do pulmão varia muito na literatura, não existindo um consenso em torno de uma porcentagem especifica. O pulmão é mais freqüentemente acometido na forma associada à SIDA. Alguns autores encontraram 18 a 47% de acometimento do pulmão(11); no entanto, séries de autópsias relataram até 50 a 65%(22). Na realidade acredita-se que a incidência seja maior do que a conhecida até hoje, pois na maioria dos casos o diagnóstico correto é muito difícil, devido a inespecificidade dos sinais e sintomas clínicos, a freqüente associação de diversas enfermidades que acometem simultaneamente os pacientes com SIDA, e a necessidade de métodos invasivos para o diagnóstico, como a broncoscopia e até a biópsia pulmonar(11,13,26,32,33). 10 2.1.2- Etiopatogenia e Transmissão do sarcoma de Kaposi O sarcoma de Kaposi representa uma alteração proliferativa de células mesenquimais, em resposta à infecção pelo vírus HIV e a desregulação do sistema imune mediada pelo HIV, em conjunto com um agente infeccioso, o herpes vírus humano tipo 8 (HHV-8), desconhecido até o início dos anos 90 (2,3,30). Em 1994 foram identificados fragmentos de DNA do HHV-8, nas lesões cutâneas do SK em pacientes com SIDA, SK clássico, SK africano e em pacientes transplantados, não sendo encontrados os mesmos fragmentos na pele normal desses pacientes (2,11,12,30,31) . Os herpesvírus são divididos em três famílias, sendo que o HHV-8 pertence à subfamilia dos Gamaherpesvírus. Os vírus membros dessa subfamília são associados a tumores, principalmente ao linfoma. Sabe-se que o HHV-8 está diretamente associado, além do SK, ao linfoma de células B primário das cavidades corporais e à doença de Castleman (2,3,6,31). Mais de 95% das lesões do SK são infectadas pelo HHV-8, independentemente da forma clínica ou do local das lesões. Os resultados de vários estudos sorológicos comprovaram que a infecção pelo HHV-8 é praticamente onipresente nos pacientes com SK. Anticorpos específicos foram detectados em 70 11 a 90% de todos os pacientes com SK e em 100% dos pacientes com SK imunocompetentes(3,6,30,31). A transmissão do HHV-8 não é completamente conhecida. Evidências epidemiológicas indicam que a via sexual é, talvez, a principal forma nos países desenvolvidos, principalmente em homens homossexuais. A prevalência do vírus aumenta de acordo com o número de parceiros sexuais e com o sexo anal receptivo. Outros modos foram observados em países africanos. A transmissão materna nas áreas endêmicas parece exercer um papel importante na disseminação da infecção, visto que a mesma pode ocorrer durante o trabalho de parto e até mesmo pela via transplacentária. Pelo fato de a infecção pelo HHV-8 ter sido encontrada em crianças em idade escolar e adolescentes, e pela detecção do DNA viral na saliva, outras formas de transmissão estão sendo propostas; no entanto, ainda não foram comprovadas(1,2,6,30). A infecção pelo HHV-8 é um fator primário e essencial para o desenvolvimento de todas as formas do SK. No entanto, outros fatores parecem atuar em conjunto o vírus. Dentre esses fatores pode-se citar a alteração da expressão e da resposta aos fatores de crescimento celular e citocinas, e a modulação do crescimento tumoral pelos produtos do gen do HIV(1,2,30). 12 O vírus HIV atua em conjunto com o HHV-8 na patogênese do SK. A interação entre esses dois vírus é identificada a partir da ação sinérgica entre a proteína tat, uma transativadora da transcrição do genoma viral para a replicação do HIV, ligada ao RNA e secretada pelas células infectadas pelo vírus, e o fator básico de crescimento dos fibroblastos no crescimento tumoral. Outras células que promovem o crescimento do tumor são a interleucina-1 e o fator de necrose tumoral(1,2,30). A angiogênese é um achado característico do SK. Estudos experimentais recentes têm demonstrado a importância do fator de crescimento endotelial vascular (FCEV) e dos seus receptores na patogênese da neoplasia. As células em forma de fuso características do SK contém e secretam grandes quantidades de FCEV. O FCEV é o principal regulador tanto da neovascularização fisiológica como da patológica, e também é responsável pela hiperpermeabilidade vascular independente da histamina, que leva ao extravasamento do líquido intravascular e, por fim, edema. Foi visto que o uso de inibidores dos receptores do FCEV pode promover redução do crescimento tumoral e do edema associado ao SK(2,3). O risco dos pacientes com SIDA de desenvolverem SK varia de acordo com os diferentes modos de infecção pelo vírus HIV. Comprovadamente os pacientes homens homossexuais possuem maior chance de apresentarem SK durante a evolução da SIDA do que os pacientes infectados através de relações 13 heterossexuais ou do uso de drogas injetáveis(27). Fatores genéticos, tempo de infecção pelo HIV, baixas contagens de linfócito T CD4, infecção pelo HHV-8, assim como a carga viral deste vírus, também são fatores atribuídos ao maior risco de desenvolvimento do SK(3,30) . 2.2- QUADRO CLÍNICO O SK tem progressão variável, desde um curso indolente, podendo ter remissão espontânea, até formas agressivas com comprometimento visceral. Como já mencionado anteriormente, o SK na SIDA é uma neoplasia que acomete múltiplos sistemas orgânicos. Sendo assim, a avaliação clinica inicial deve ser ampla e minuciosa, com atenção especial para a pele e mucosas(1,2,3,30,31). 2.2.1-Lesões cutâneas As lesões cutâneas podem ocorrer em toda a superfície da pele. Usualmente são máculas, pápulas, nódulos ou placas pigmentadas, porém nódulos subcutâneos podem surgir sem pigmentação cutânea. Podem variar desde alguns milímetros até lesões confluentes com vários centímetros. Quanto à coloração as lesões variam muito. As lesões mais recentes são de coloração rosa, avermelhada 14 ou violácea, as quais, com o passar do tempo, escurecem. Nos negros e pardos as lesões tendem a ser marrom escuras ou pretas. Em alguns pacientes as lesões podem apresentar um halo de coloração esverdeada, provavelmente representando extravasamento de pigmentos eritrocitários(1,30). Após o tratamento as lesões tornam-se acinzentadas, castanhas ou amarronzadas e, em alguns casos, a pigmentação pode persistir mesmo na ausência de tumor demonstrável à biópsia. As pápulas e nódulos mais exuberantes tendem a diminuir e as lesões maiores, confluentes, podem apresentar uma área de hipopigmentação central(1,31). 2.2.2- Lesões Orais Lesões orais podem ser encontradas em até um terço dos pacientes com SK associado à SIDA. O acometimento do palato duro é visto com maior freqüência. As lesões podem ser focais ou difusas e apresentarem-se como placas ou máculas de coloração vermelha ou violácea, na maioria das vezes assintomáticas. Podem também assumir uma forma vegetante, exofítica, distribuindo-se difusamente pelo palato duro e palato mole e apresentarem sangramento. Outros locais de acometimento da cavidade oral são as gengivas, língua, úvula, tonsilas e orofaringe. Essas lesões podem comprometer a fala, alimentação, respiração e até os dentes(31). 15 2.2.3- Trato Gastrintestinal Autores relataram o envolvimento do trato gastrintestinal em até 40% dos pacientes com SK associado a SIDA no momento do diagnóstico, e em até 80% dos casos na autópsia. Não é infreqüente a ausência de lesões cutâneas. A maioria desses pacientes é assintomática, não necessitando de investigação formal, pois o prognóstico não é alterado pela presença ou não das lesões gastrintestinais, e os achados são inespecíficos, incluindo hepatoesplenomegalia, linfonodomegalias e ascite. Somente em casos sintomáticos, por exemplo hemorragias, a investigação formal é pertinente(20,31). Algumas vezes o exame digital do reto pode detectar lesões maiores. A maior parte das lesões encontra-se na submucosa, necessitando de avaliação endoscópica, sendo o clister com duplo contraste freqüentemente normal(2,31). 2.2.4- Trato Respiratório No trato respiratório o SK pode envolver os pulmões, a árvore traqueobrônquica e as superfícies pleurais. Os sinais e sintomas são inespecíficos, podendo os pacientes apresentar dispnéia, tosse, roncos, hemoptise e, nos casos 16 graves, insuficiência respiratória. Os sintomas manifestados pelos pacientes com envolvimento pulmonar são indistinguíveis daqueles com infecções pulmonares. Num estudo publicado por Huang e cols.(13) os principais sintomas foram tosse, dispnéia e febre. Os pacientes que cursam com derrame pleural podem apresentar alterações ao exame físico e o derrame sempre vai estar associado à doença do parênquima(2,13,31). 2.2.5- Linfonodos É comum ocorrer aumento de linfonodos em pacientes com SK associado à SIDA. Esse achado não guarda qualquer relação com a evolução clínica, somente sendo indicada a biópsia com estudo anatomopatológico devido às demais possibilidades de aumento linfonodal no cenário da SIDA, como o linfoma e algumas infecções(27). 2.2.6- Linfedema É uma complicação freqüente nos pacientes com SK associado à SIDA, e sua gravidade pode ser desproporcional à extensão do acometimento cutâneo. Os locais mais comuns são os pés e as pernas, mas a região inguinal, genitália externa e região periorbitária são também sítios freqüentes(31). 17 2.2.7- Outros Locais O envolvimento de locais como baço, fígado, coração, pericárdio e medula óssea não é habitual. Os casos relatados na literatura são, na sua maioria, em séries de autópsia(2,27). 2. 3- DIAGNÓSTICO 2.3.1- Achados Laboratoriais Dentre os exames laboratoriais, a contagem de linfócitos T CD4 é o de maior valor no contexto dos pacientes com SIDA, visto que o sarcoma de Kaposi predominantemente ocorre naqueles com baixa imunidade. Num estudo realizado por Huang e cols.(13), 68% dos pacientes que desenvolveram sarcoma de Kaposi apresentavam contagem de linfócitos T CD4 menor que 50 células/ml. A concentração sérica da enzima desidrogenase lática (LDH) pode ajudar a diferenciar pacientes com SK pulmonar isolado ou associado a outras infecções oportunistas, sendo expressivamente mais elevada nos pacientes com 18 infecções associadas. Porém, existe muita sobreposição dos valores de LDH nesses dois grupos de pacientes, o que limita seu uso como exame de rastreamento dos pacientes com SK pulmonar(13). A sorologia para o HHV-8 é importante para identificar os pacientes infectados, visto que esse vírus está fortemente associado ao desenvolvimento de todas as formas clínicas do SK(1,2,3,30,31). 2.3.2- Diagnóstico por Imagem O diagnóstico do comprometimento pulmonar pelo SK é, na grande maioria dos casos, difícil, devido ao quadro clínico pouco específico, à baixa suspeição diagnóstica e à freqüente associação de comorbidades nos pacientes com SIDA. Sendo assim, a Radiologia, principalmente através da tomografia computadorizada de alta resolução do pulmão, atua de forma fundamental como mais uma ferramenta no diagnóstico do SK pulmonar. Alguns achados são bastante característicos, podendo estreitar ou muitas vezes realizar o diagnóstico correto. A TCAR é superior à radiografia convencional na identificação de pacientes com ou sem doença torácica, e no diagnóstico diferencial das complicações pulmonares na SIDA(14,21,26). 19 A radiografia convencional do tórax não oferece achados específicos para o diagnóstico do SK pulmonar, porém alguns achados podem auxiliar na diferenciação entre os pacientes que apresentam SK pulmonar isolado daqueles com SK pulmonar associado a pneumonia por Pneumocystis carinii (PCP), a qual é uma das principais infecções pulmonares nos pacientes com SIDA. Pacientes com SK pulmonar isolado geralmente não apresentam anormalidades radiográficas que predominem nos campos pulmonares superiores, áreas císticas e opacidades nodulares. Esses três achados sugerem PCP isolado ou associado(13). Estudo realizado por Naidich e cols.(28) demonstrou que a principal alteração radiográfica do SK foi a presença de infiltração perihilar bilateral, encontrada em 22 dos 24 pacientes (92%). Nesse mesmo estudo, nódulos espiculados foram descritos em 40% dos pacientes.(28) Num estudo de Gruden e cols.(11) foi realizado estadiamento quanto a extensão da doença na radiografia convencional. No estágio 0 a radiografia é normal. A doença no estágio 1 é caracterizada por espessamento isolado das paredes brônquicas com opacidades em “trilho de trem”. No estágio 2 encontram-se pequenos nódulos com ou sem os achados do estágio 1. E no estágio 3, estão presentes grandes nódulos ou consolidação com ou sem broncograma aéreo, associados ou não aos achados do estágio 1 ou 2(11). 20 Os principais achados na TCAR são nódulos de limites mal definidos, espessamento do interstício peribroncovascular, espessamento dos septos interlobulares, nodulação das cissuras, nódulos subpleurais, derrame pleural, linfonodomegalias, opacidades em “vidro-fosco” e também nódulos centrolobulares(8,14,16,19,21,23,24,25,26,33,35,37). Os nódulos são irregulares, com contornos mal definidos e aspecto espiculado, e representam proliferação tumoral no interstício com invasão progressiva dos espaços alveolares adjacentes(26). O achado de nódulos irregulares varia de 79% a 100%(16,26,35,37). Nos pacientes com SIDA a principal característica dos nódulos, e que mais auxilia na diferenciação entre infeccções oportunistas, SK e linfoma, é a distribuição. Segundo Edinburgh e cols.(8), 88% dos pacientes com SIDA e nódulos de distribuição peribroncovascular apresentam SK pulmonar. Apesar do tamanho do nódulo maior que 1 centímetro favorecer o diagnóstico de condições malignas, não foi significativo o auxílio na diferenciação entre as diversas complicações pulmonares da SIDA(8). O espessamento do interstício peribroncovascular ocorre em direção à periferia dos pulmões. Durante a evolução da doença o espessamento torna-se progressivamente nodular e o acometimento é mais acentuado nos terços inferiores e médios. Esse espessamento do interstício ao longo do feixe peribroncovascular representa a rota linfática do tumor. O espessamento septal também pode resultar 21 desse mecanismo ou do edema secundário à obstrução linfática central(23,24,25,26,32). O espessamento do feixe peribroncovascular é encontrado numa freqüência que varia de 66% a 93,3%(16,26,35,37). Num estudo realizado por Sivit e cols.(33) a doença parenquimatosa foi dividida em localizada e difusa. A forma localizada é definida pela presença de um foco único em um lobo ou menos, e a difusa por um envolvimento maior que a localizada(33). Os achados de derrame pleural e linfonodomegalias, que são encontrados numa freqüência que varia de 28% a 76% e 15% a 50%, respectivamente, podem auxiliar no diagnóstico do SK pulmonar quando associados aos achados descritos acima(16,23,24,25,26,28,35,37). O mecanismo de formação do derrame pleural não está claro. A presença de doença subpleural pode influenciar. A forma do sarcoma de “Kaposi-linfangioma-like” pode ocasionar derrame pleural por linfedema(26). Gruden e cols.(11) sugerem que o envolvimento pleural só ocorre associado a lesões do parênquima. A presença de áreas de atenuação em vidro fosco envolvendo um ou mais nódulos e de áreas em vidro fosco afastadas dos nódulos também têm sido descritas e não indicam, obrigatoriamente, doença associada(26). 22 O encontro dos achados acima na TCAR de pacientes com SIDA sugere fortemente o diagnóstico do sarcoma de Kaposi pulmonar(8,14,16,19,23,24,25,26,28,35,37). Recentemente, Bautista e cols.(5) descreveram um caso de um paciente portador da SIDA que apresentou a síndrome do lobo médio como manifestação do sarcoma de Kaposi pulmonar. Essa síndrome é uma alteração pulmonar que envolve o lobo médio, sendo caracterizada por colapso, obstrutivo ou não. Nos pacientes HIV positivos já havia sido descrita no linfoma e nas infecções por micobactérias(5). Poucos estudos foram realizados para avaliar a eficácia da ressonância magnética no diagnóstico das manifestações pulmonares da SIDA, inclusive o sarcoma de Kaposi(15). Os principais achados na ressonância magnética do pulmão nos pacientes acometidos pelo sarcoma de Kaposi são: aumento irregular da intensidade do sinal nas seqüências ponderadas em T1; importante diminuição da intensidade do sinal nas seqüências ponderadas em T2 no segundo eco (TE=100ms), e realce significativo das lesões após administração do gadolínio endovenoso. O percentual de redução da intensidade do sinal nas seqüências ponderadas em T2 no segundo eco variou entre 30 e 70%(15,16). 23 A explicação para a diminuição da intensidade do sinal nas seqüências ponderadas em T2 provavelmente depende da presença de hemorragia alveolar ou da magnitude do componente fibrótico do tumor(15). Esse padrão de comportamento das lesões, particularmente quando distribuem-se ao longo da bainha peribroncovascular, é sugestivo de sarcoma de Kaposi(15). Outro método pouco estudado para avaliação do sarcoma de Kaposi pulmonar é a cintilografia seqüencial com Tálio e Gálio. Alguns estudos demonstraram a captação do Tálio e a não captação do Gálio pelas lesões pulmonares do sarcoma de Kaposi. No contexto da SIDA, deve-se ressaltar que áreas do pulmão acometidas por processo infeccioso caracteristicamente não apresentam captação do tálio, e sim captação do gálio. O linfoma, que também é uma neoplasia freqüente na SIDA, apresenta tanto captação do Gálio como do Tálio(17,18). Sendo assim, a cintilografia seqüencial com Tálio e Gálio é um método complementar que pode ser de grande benefício para o diagnóstico do sarcoma de Kaposi pulmonar, e sua diferenciação das outras complicações pulmonares da SIDA, como o linfoma e as infecções(17). 24 2.3.3- Achados Broncoscópicos Apesar das lesões endobrônquicas precederem a doença parenquimatosa, a incidência das mesmas é incerta. A presença de lesões na árvore brônquica abaixo da carina é sempre acompanhada por doença parenquimatosa. A TCAR é um método com baixa sensibilidade para essas lesões(19,23,26,27). O diagnóstico do sarcoma de Kaposi traqueobrônquico é realizado através da visualização de placas planas ou elevadas, de coloração vermelha ou violácea, nas áreas de bifurcação da árvore traqueobrônquica. Quanto ao acometimento, este pode ser localizado ou difuso. O acometimento localizado é caracterizado pelo envolvimento de um brônquio segmentar de um único lobo ou da parede da traquéia. O difuso é determinado quando encontram-se lesões simultâneas da traquéia e de um lobo, ou de um brônquio segmentar de dois ou mais lobos(11,13,19,35,38). O achado broncoscópico de lesões características na árvore traqueobrônquica é suficiente para presumir o diagnóstico do sarcoma de Kaposi, visto que muitas vezes, mesmo através da biópsia brônquica, a confirmação é difícil(19,23). Gruden e cols.(11) classificaram a extensão das lesões traqueobrônquicas em três graus. Grau 1 representa as lesões restritas à traquéia, 25 epiglote ou laringe, sem lesões na carina ou abaixo; grau 2 refere-se a lesões brônquicas, limitadas a três ou menos lobos pulmonares (a língula foi considerada um lobo isolado); grau 3 considera o acometimento difuso, extenso ou doença confluente em quatro ou mais lobos(11). 2.3.4- Achados Histopatológicos Os achados histológicos do sarcoma de Kaposi incluem dois componentes: um componente angiomatoso, resultante da neoangiogênese, e proliferação das células fusiformes que têm origem no endotélio e nos macrófagos, sendo consideradas as células tumorais. As células fusiformes são infectadas pelos HHV-8. O outro componente é formado por infiltrado celular de macrófagos, linfócitos, mastócitos e neutrófilos(3,15, 21). O padrão histopatológico é caracterizado por espaços vasculares dilatados com paredes finas, entremeados por agregados de células fusiformes, contendo núcleos atípicos e mitoses ocasionais. Essas células fusiformes, presentes no estroma, contêm espaços irregulares, em forma de fenda, cheios de hemácias com depósitos de hemossiderina e revestidos por endotélio, interligados com canais vasculares normais(3,16,26,28,31,32). 26 O infiltrado de células neoplásicas dissemina-se pelo interstício, seguindo uma rota linfática ao longo das bainhas peribrincovasculares, veias pulmonares e superfícies pleurais. A partir dessas regiões as células se estendem como “tentáculos” para os septos alveolares adjacentes e enchem os alvéolos, formando nódulos ou massas sólidos que podem medir até 4 a 5cm(23,26,32). 27 3- PACIENTES, MATERIAL E MÉTODO 3.1- Pacientes Neste trabalho foi realizado um estudo observacional descritivo retrospectivo das tomografias computadorizadas de alta resolução do tórax de 9 pacientes com diagnóstico confirmado de sarcoma de Kaposi pulmonar. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFRJ sob o número 089/06CEP. Estes exames foram provenientes dos arquivos nosológicos de 4 instituições médicas diferentes, localizadas no estado do Rio de Janeiro e do Paraná (quadro 1). O diagnóstico foi confirmado através da associação dos dados clínicos com achados da broncoscopia, anátomo-patológicos e radiológicos. Dentre os nove pacientes, todos eram portadores da SIDA, sendo oito homossexuais do sexo masculino e uma mulher heterossexual. Quadro 1: Listagem dos pacientes Casos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Procedência HUPE-UERJ HUAP-UFF HUPE-UERJ HUAP-UFF HUCFF-UFRJ HUCFF-UFRJ HC-UFPR HC-UFPR HUCFF-UFRJ Sexo masculino masculino masculino masculino masculino masculino masculino masculino feminino Idade 34 34 36 33 35 43 26 52 40 HUPE-UERJ: Hospital Universitário Pedro Ernesto, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro; HUAP-UFF: Hospital Universitário Antônio Pedro, da Universidade Federal Fluminense, Niterói; HUCFF-UFRJ: Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, da Universidade Federal do Rio de Janeiro; HC-UFPR: Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Paraná, Curitiba. 28 Os pacientes foram incluídos no estudo após exaustiva avaliação clínica, laboratorial e radiológica, com o intuito de afastar outras doenças associadas. 3.2- Método As tomografias foram realizadas em tomógrafos diferentes, mas em todos os pacientes foi feita a técnica de alta resolução, utilizando-se algoritmo de reconstrução de alta resolução espacial. As imagens foram obtidas com cortes axiais de 1 a 2mm de espessura e 10mm de incremento, feitos em inspiração profunda, com filtro de alta resolução espacial para reconstrução das imagens (filtro de osso), utilizando 120 kV e 200mA, desde os ápices até as bases pulmonares. Os exames foram registrados em janela de parênquima, com largura entre 1000 e 1500 Unidades Hounsfield (UH) e centro entre –650 e –750 UH. Foram registrados também em janela para o mediastino, com largura entre 350-400 UH e centro entre 40 e 60 UH. Os exames foram analisados por dois observadores, de forma independente, e os casos discordantes foram resolvidos por consenso. O estudo incluiu a avaliação do parênquima pulmonar quanto à presença de espessamento do interstício axial, ao longo das bainhas peribroncovasculares, nódulos com margens mal definidas, espessamento dos septos interlobulares, cissura nodular, nódulos centrolobulares, consolidações e áreas de atenuação em vidro fosco. Os critérios de definição destes achados são aqueles definidos no Glossário de Termos 29 da Sociedade Fleischner(4) e a terminologia utilizada é aquela apresentada no consenso de terminologia do Colégio Brasileiro de Radiologia(34) , adotado também pela Sociedade Brasileira de Tisiologia e Pneumologia(29) . Em relação ao padrão das alterações, consolidação foi definida como aumento da densidade do parênquima pulmonar, mais freqüentemente homogêneo, podendo manifestar-se de forma heterogênea, que determina a perda da superfície de contraste natural entre o ar dos espaços aéreos e o tecido dos vasos ou das paredes brônquicas, tornando os vasos imperceptíveis no interior da zona de consolidação; opacidade em vidro fosco como aumento discreto da atenuação do parênquima pulmonar não associado a obscurecimento dos vasos e paredes das vias aéreas, seja por comprometimento dos interstícios ou por preenchimento parcial dos espaços aéreos; ou, alternativamente, por colapso parcial dos espaços aéreos, por inspiração insatisfatória ou por mecanismos diversos(4,29,34) . O espessamento dos septos interlobulares é caracterizado por opacidade linear fina correspondente ao septo interlobular, podendo ser lisa, irregular ou nodular; o espessamento do interstício axial como sendo uma opacidade linear correspondente ao interstício peribroncovascular que reveste os brônquios e as artérias pulmonares, podendo ser liso, irregular ou nodular; nódulo como uma opacidade arredondada, moderadamente bem marginada e não maior do que 3cm no diâmetro maior(4,29,34). A presença de nódulos com margens 30 irregulares ou mal definidas foi pesquisada, avaliando inclusive sua distribuição em relação ao interstício peribroncovascular. Os nódulos centrolobulares são caracterizados por sua distribuição central em relação às estruturas do lóbulo pulmonar secundário. Nódulos do espaço aéreo são definidos como a presença de nódulos ocupando o espaço interno dos alvéolos, ductos e sacos alveolares(29,34). Na análise das pleuras, foi avaliada a presença de derrame pleural, assim como o achado de nodularidade do interstício subpleural adjacente às fissuras. As fissuras são definidas como sendo uma opacidade linear com 1mm ou menos de espessura, que corresponde, em posição e extensão, à separação anatômica dos lobos pulmonares ou porções dos lobos. Quando acometida por determinados processos patológicos, ela pode apresentar-se de aspecto nodular, perdendo parcial ou totalmente sua linearidade(4,29,34). 31 4- RESULTADOS 4.1- Aspectos epidemiológicos Foram estudados os casos de nove pacientes, oito homens e uma mulher, com diagnóstico de sarcoma de Kaposi pulmonar e SIDA. A faixa etária variou entre 26 e 52 anos, com média de 37 anos (gráfico 1). Gráfico 1: Distribuição por faixa etária Distribuição por faixa etária 0 a 9 anos Número de pacientes 6 5 10 a 19 anos 5 4 20 a 29 anos 3 2 2 1 1 30 a 39 anos 1 0 0 40 a 49 anos 0 Faixa etária 50 a 59 anos 32 4.2- Aspectos Tomográficos Na TCAR do tórax o achado mais encontrado foi o espessamento do interstício axial, comprometendo as bainhas peribroncovasculares (Figuras 1,2,3,4,5,6,7 e 8). Este aspecto foi observado em todos os pacientes (100%). O espessamento dos septos interlobulares (Figuras 1,3,4,6 e 8) e nódulos de margens irregulares (Figuras 1,4,5,6 e 7) foram constatados em cinco pacientes (55,5%). A associação de espessamento do interstício axial, comprometendo as bainhas peribroncovasculares com nódulos de margens irregulares e com espessamento dos septos interlobulares (Figuras 1,4 e 6), foi encontrada em três (33,3%) pacientes. O derrame pleural (Figuras 4,6,7 e 8) foi evidenciado em cinco pacientes (55,5%), sendo bilateral em todos eles, de pequeno volume e sempre acompanhado de doença parenquimatosa. Nodulações ao longo das cissuras (cissuras nodulares) (Figuras 1,4,5 e 6) foram observadas em 4 pacientes (44,4%). 33 Nódulos centrolobulares (Figuras 1 e 6), áreas de consolidação (Figuras 5 e 7) e áreas de atenuação em vidro fosco esparsas (Figura 5) foram observados em dois casos cada (22,2%). Estreitamento irregular da luz de brônquios (Figura 2) e nódulos do espaço aéreo (Figura 5) foram vistos em um paciente cada (11,1%). Foi encontrado, em um paciente (11,1%), o padrão de “pavimentação em mosaico”, caracterizado por áreas de atenuação em vidro fosco superpostas a espessamento dos septos interlobulares e intralobulares (Figura 9). Quanto à distribuição das lesões pelo parênquima pulmonar, elas predominaram nos terços médio e inferior, distribuição esta constatada em seis pacientes (66, 6%). Os achados tomográficos estão representados no gráfico 2, sendo que no quadro 2 estão eles individualizados por paciente. 34 Gráfico 2: Distribuição por achados tomográficos 10 9 8 espessamento do interstício axial espessamento dos septos interlobulares nódulos de margens irregulares derrame pleural 7 cissuras nodulares 6 nódulos centrolobulares 5 consolidação 4 3 estreitamento irregular da luz de brônquios atenuação em vidro fosco 2 nódulos do espaço aéreo 1 pavimentação em mosaico 0 35 Quadro 2: Achados tomográficos individualizados por paciente Caso Achados Tomográficos 1 Espessamento do interstício axial e dos septos interlobulares. Nódulos com margens irregulares. Nódulos centrolobulares. Cissura nodular. Pequeno derrame pleural bilateral, maior à direita. 2 Espessamento do interstício axial, ao longo da bainha peribroncovascular. Estreitamento irregular da luz de brônquios. 3 Espessamento do interstício axial e de septos interlobulares no lobo inferior direito. 4 Espessamento do interstício axial e de septos interlobulares. Nódulos com margens irregulares. Cissura nodular. Derrame pleural bilateral pequeno. 5 Espessamento do interstício axial. Nódulos com margens irregulares. Consolidação, nódulos do espaço aéreo e áreas de vidro-fosco póstero-inferiores. Cissura nodular. 6 Espessamento do interstício axial e dos septos interlobulares. Nódulos com margens irregulares. Nódulos centrolobulares. Cissura nodular. Derrame pleural bilateral, maior à direita. 7 Espessamento do interstício axial. Nódulos com margens irregulares. Derrame pleural bilateral. Consolidações, por confluência de nódulos. Áreas de atenuação em vidro fosco esparsas. 8 Espessamento do interstício axial e dos septos interlobulares. Derrame pleural bilateral. 9 Áreas de atenuação em vidro fosco com espessamento de septos interlobulares e intralobulares bilaterais, configurando padrão em “pavimentação em mosaico”. Espessamento do interstício axial peribroncovascular. Derrame pleural bilateral pequeno. 44 5- DISCUSSÃO O sarcoma de Kaposi nos pacientes com SIDA manifesta-se de forma agressiva e sistêmica, envolvendo órgãos viscerais em até 50% dos casos(16). De acordo com a literatura analisada, a incidência do acometimento pulmonar é variável, visto que alguns autores relataram freqüência entre 18 a 47%(11), chegando, em alguns trabalhos, até a 65%, usualmente precedido pelo envolvimento cutâneo e visceral(26,33) . A partir da introdução da terapia antiretroviral efetiva, na década de 90, o SK associado a SIDA apresentou considerável declínio, sendo constatados percentuais inferiores a 20%(2,7), em comparação com os dados do início da década de 80, quando deflagrou-se a epidemia, que chegou a freqüências de até 40%(2,31). Contudo, o SK permanece sendo a neoplasia mais freqüente nesse grupo de pacientes, acometendo notadamente homossexuais do sexo masculino(2,7,31) . As diversas comorbidades associadas com a SIDA, a baixa suspeição diagnóstica e o quadro clínico inespecífico limitam o diagnóstico precoce do SK pulmonar. Portanto, a TCAR do tórax é um método complementar eficaz, à medida 45 em que fornece subsídios para a distinção entre as variadas complicações pulmonares, caracterizando de forma bastante direta os processos patológicos(26,28). A eficácia da TCAR foi bem demonstrada em estudo realizado com 34 pacientes portadores da SIDA, onde a confiança dos examinadores em optar pelo SK como primeira hipótese diagnóstica chegou a 91% (31 dos 34 pacientes)(14) . Dentre os nove pacientes estudados neste trabalho, todos tinham diagnóstico de sarcoma de Kaposi pulmonar e SIDA, sendo oito homossexuais do sexo masculino e uma mulher heterossexual. A idade variou de 26 a 52 anos, com média de 37 anos. Ao comparar nossa casuística com a encontrada na literatura, observa-se concordância em relação a incidência do acometimento quanto ao sexo e ao comportamento sexual dos pacientes, bem como a média de idade. Portanto os homossexuais do sexo masculino possuem maior chance de desenvolverem o SK durante a evolução da SIDA, quando comparados a pacientes infectados pelo HIV através do uso de drogas injetáveis ou mediante relações heterossexuais(11,13,17,18,26,28,35,37). Esse fato é corroborado por dados epidemiológicos, que evidenciaram o papel primordial da infecção pelo HHV-8 na patogênese do SK e da constatação do mesmo ser transmitido principalmente por via sexual. Além disso, a prevalência da infecção pelo HHV-8 nos homens homossexuais está diretamente relacionada ao número de parceiros, à prática do 46 sexo anal receptivo, do sexo oro-anal, bem como com associação com outras doenças sexualmente transmissíveis(2,6,31). Por último, somente 10% dos usuários de drogas injetáveis e 4% dos hemofílicos com SIDA desenvolveram a neoplasia(2,6,31) . As manifestações tomográficas dos pacientes com SK pulmonar são variáveis e freqüentemente encontra-se associação de achados(11,13,15,16,24,25,26,28,35,37). Esse aspecto também foi evidenciado em nosso trabalho, sendo o mais freqüente o espessamento do interstício axial peribroncovascular, juntamente com o espessamento septal e os nódulos com margens irregulares, encontrados em três (33,3%) pacientes. Dentre os padrões encontrados, o mais comum foi o espessamento do interstício axial peribroncovascular, presente em todos os pacientes (100%), bastante característico do SK e descrito anteriormente por vários autores(16,23,24,25,26,35,37). Este percentual foi mais elevado do que o encontrado na maior parte dos trabalhos na literatura. O espessamento resulta da expansão do infiltrado celular ao longo das bainhas peribroncovasculares, das veias pulmonares e das superfícies pleurais(16,23,35,37). A incidência do espessamento dos septos interlobulares, assim como dos nódulos com margens irregulares, ambos identificados em cinco 47 pacientes (55,5%), é muito variável na literatura analisada, visto que encontramos relatos de espessamento septal que variam entre 28 a 86%, e de nódulos com margens irregulares variando de 79 a 100%(16,26,35,37). Trabalhos na literatura sugerem que em pacientes com SIDA, na presença de nódulos com margens irregulares, sejam estes múltiplos ou únicos, o SK é a principal causa(8,15,35) . A caracterização de uma distribuição dos nódulos ao longo das bainhas peribroncovasculares aumenta ainda mais a especificidade para o diagnóstico desta neoplasia, em lugar das outras possíveis comorbidades(15,35) . Os nódulos com margens irregulares correspondem a áreas de proliferação do tumor no interstício com invasão dos espaços alveolares adjacentes. Já o espessamento dos septos interlobulares provavelmente resulta da disseminação do tumor pelos vasos linfáticos pulmonares ou do edema secundário à obstrução linfática central(23,26,35) . Outro aspecto observado em nossa casuística foi o derrame pleural, evidenciado em cinco (55,5%) pacientes. Os dados referentes à freqüência deste achado, na literatura, variam entre 28 e 76%. Os cinco (55,5%) pacientes apresentaram derrame pleural acompanhado de doença de pequeno parenquimatosa, volume, estando bilateral esses e sempre aspectos em concordância com a literatura(16,24,25,26,28,35,37) . A presença de doença subpleural pode fazer parte do processo fisiopatológico do derrame pleural, porém o 48 mecanismo ainda não está claro(14). No estudo de Khalil e cols.(16) 29 pacientes (55%) apresentaram derrame pleural, e em dois deles foi constatado quilotórax após a realização da toracocentese, sugerindo-se a hipótese de linfedema como causa. Quanto à presença de nodulação ao longo das cissuras, observada em quatro (44,4%) pacientes, somente dois autores descreveram este achado, encontrado em 50% dos pacientes no estudo de Marchiori e cols.(26) e em 100% no de Traill e cols.(35). Estes últimos autores sugeriram que este achado representa a disseminação perilinfática da neoplasia(26,35). Áreas de atenuação em vidro fosco foram evidenciadas em dois pacientes (22,2%) do nosso estudo. Existem poucos trabalhos que mencionam a presença deste aspecto, e os mesmos são divergentes com relação à freqüência. O estudo realizado por Khalil e cols.(16) constatou áreas de atenuação em vidro fosco em apenas 3 (5,6%) dos 53 pacientes, sendo que em dois destes foi encontrada hemorragia alveolar associada; no entanto, Traill e cols.(37) relataram a presença deste padrão em 6 (40%) dos seus 15 pacientes. Outros achados pouco freqüentes incluem os nódulos do espaço aéreo, a presença de estreitamento irregular da luz de brônquios, nódulos 49 centrolobulares e áreas de consolidação, encontrados respectivamente em 11,1%, 11,1%, 22,2%, e 22,2% dos pacientes da nossa casuística, sendo a literatura escassa com relação a dados sobre a freqüência destas alterações(35) . Foi evidenciado, em um paciente do nosso estudo (11,1%), o padrão de “pavimentação em mosaico”, caracterizado por áreas de atenuação em vidro fosco superpostas a espessamento de septos interlobulares e intralobulares. Este aspecto tomográfico resulta da expansão do infiltrado celular ao longo do interstício interlobular, peribroncovascular e subpleural, associado a áreas de edema e hemorragia alveolares. Não encontramos trabalhos na literatura que mencionem este achado em pacientes com sarcoma de Kaposi pulmonar(22,36). Nenhum dos pacientes do nosso trabalho apresentou linfonodomegalias, porém alguns autores relatam a presença deste achado em percentuais variando de 15 a 50%(16,26,37). Segundo a literatura, a maior parte das linfonodomegalias possui diâmetro no menor eixo inferior a 1cm, representando, provavelmente, apenas um processo reacional, e não infiltração neoplásica(16,35). 50 6- CONCLUSÕES Baseados na análise das tomografias computadorizadas de alta resolução de 9 pacientes com SIDA e sarcoma de Kaposi pulmonar, podemos concluir que: 1) As alterações mais freqüentes foram o espessamento do interstício axial ao longo das bainhas peribroncovasculares (100%), os nódulos com margens irregulares (55,5%) e o espessamento dos septos interlobulares (55,5%). A associação desses achados em pacientes com SIDA é muito sugestiva do diagnóstico de sarcoma de Kaposi. 2) Derrame pleural foi observado em 5 pacientes (55,5%). A presença de derrame pleural foi sempre acompanhada de doença parenquimatosa, sendo geralmente de pequeno volume e bilateral. 3) A presença de nodulação ao longo das cissuras, observadas em quatro (44,4%) pacientes, foi descrita somente por dois autores. 4) Outros achados menos freqüentes foram as consolidações (22,2%), a presença de áreas de atenuação em vidro fosco (11,1%), nódulos 51 centrolobulares e do espaço aéreo (11,1%) e estreitamento irregular da luz de brônquios (11,1%). 5) O padrão de “pavimentação em mosaico” foi encontrado em um paciente do nosso estudo (11,1%). Não existem relatos na literatura da descrição deste aspecto em pacientes com sarcoma de Kaposi pulmonar. 52 7- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- Aboulafia DM. The epidemiologic, pathologic and clinical features of AIDSassociated pulmonary Kaposi´s sarcoma. Chest 2000;117:1128-1145. 2- Antman K, Chang Y. Kaposi`s sarcoma. NEJM 2000;342:1027-1038. 3- Arastéh K, Hannah A. 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