TÍTULO: SAÚDE DO HOMEM: PROGRAMA DE EXTENSÃO PARA

TÍTULO:
SAÚDE DO HOMEM: PROGRAMA DE EXTENSÃO PARA PREVENÇÃO DO
CÂNCER
DE
PÊNIS
NAS
MICRORREGIÕES
MARANHENSES, MARANHÃO, BRASIL
ROSÁRIO
E
LENÇÓIS
JUSTIFICATIVA:
Este Projeto de Extensão tem como proposta central a prática de uma nova
concepção de saúde, na qual, através de atividades em comunidades e postos de
atenção primária, se possa compreender sob outra lógica, a cuidadora, a relação
sistema de saúde/profissional de saúde e população/indivíduo, desenvolvendo ações
educativas que visem à defesa da saúde pública e do bem-estar social.
O Maranhão ocupa a 3ª posição em números de casos de câncer de pênis no
país. Este tipo de câncer é um dos poucos tumores malignos que podem ser evitados
através da educação sanitária. Desta forma, a ação educativa para a prevenção de
câncer de pênis deve ser entendida como compromisso profissional com a qualidade
de vida da população e como um compromisso de qualidade no atendimento reiterando
a autonomia do paciente no seu autocuidado. A educação deve ser vista não apenas
como uma atividade a mais, que se desenvolve nos serviços de saúde, mas como uma
ação que reorienta a globalidade das práticas dos profissionais nas unidades de saúde.
INTRODUÇÃO:
O câncer de pênis é uma das mais antigas doenças conhecidas. É uma
patologia muito frequente no Brasil; dados levantados pelo DATASUS (1) sugerem que
o país esteja em segundo lugar no ranking mundial da doença, atrás apenas da África.
No país, ele representa 2% de todos os casos de câncer no homem, sendo mais
frequente nas regiões Norte e Nordeste do que nas regiões Sul e Sudeste. Nas regiões
de maior incidência, o câncer de pênis supera os casos de câncer de próstata e de
bexiga (2).
Recentemente a Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) (3) realizou o primeiro
estudo epidemiológico sobre câncer de pênis no Brasil. De acordo com os dados
obtidos, o estado de São Paulo, com 40 milhões de habitantes, é o que também
concentra o maior índice de casos: 24,26%. Em seguida, vem o Ceará, com 12,87%,
Maranhão, com 10,66%, e Rio de Janeiro, com 9,19%.
Essa doença é pouco frequente em países desenvolvidos uma vez que
corresponde a não mais que 0,4% dos cânceres que acometem o homem. Há poucos
anos, iniciou-se uma especial atenção à detecção de lesões potencialmente infectantes
por HPV na população masculina (4). A escassez de publicações reflete essa baixa
incidência da doença em países ricos, e consequentemente a maioria dos trabalhos
são provenientes de instituições isoladas e com pequena casuística. Assim, questões
relevantes referentes ao manejo clínico do câncer de pênis continuam em aberto (5).
Relatórios adicionais (6) divulgaram uma tendência de maior incidência na raça
negra, na proporção de 2:1. Dados atualizados sobre a incidência geral de câncer de
pênis no Brasil revelam uma variação de percentuais de diagnóstico da doença, que
variam de 0,23% em Campinas (1991-1995) a 1,51% em Fortaleza (1996) (7),
evidenciando a disparidade entre as regiões Sul e Sudeste das regiões Norte e
Nordeste.
O câncer de pênis tem maior incidência em indivíduos a partir dos 50 anos de
idade, muito embora tumores malignos do pênis possam ser encontrados em indivíduos
jovens, especialmente quando se verificam baixas condições sócio-econômicas e de
instrução, má higiene íntima e indivíduos não-circuncidados (8). Estudos têm mostrado
sua associação com infecção pelo papilomavírus humano (HPV) (9, 10 e 11), com
presença maior do subtipo 16 (12). Outros fatores de risco também estão associados
com
esta
enfermidade,
tais
como
fimose,
condições
inflamatórias
crônicas,
fotoquimioterapia com raios ultravioleta A, tabagismo (8), número elevado de parceiros
sexuais, que aumentam o risco de infecção pelo HPV, além da história de escoriações
penianas repetidas (13). Apesar dos múltiplos fatores de risco para o CP, a neoplasia
permanece com etiologia ainda incerta (13).
Em estudo epidemiológico, no Estado do Pará, analisou-se 346 pacientes
procedentes de regiões interioranas portadores de câncer de pênis, cuja faixa etária de
afecção (65%) oscilou entre 40 a 69 anos. Dentre os fatores comuns estavam falta de
circuncisão e hábitos de higiene precários. Assim, os autores sugerem que a
circuncisão na infância bem como a melhora dos hábitos de higiene genital podem ser
meios eficazes de prevenção da doença (14). Porém, ressalta-se que o efeito protetor
da circuncisão é reconhecido para o câncer de pênis localizado e invasivo, mas não
para o carcinoma in situ (15).
A análise epidemiológica dos casos de câncer de pênis indica que, em relação
ao perfil sócio-econômico-cultural dos portadores, a neoplasia acomete principalmente
homens da classe social e nível de instrução baixos, sendo que as áreas de maior
incidência estão contidas nas regiões mais carentes dos países em desenvolvimento
(16). A demora na procura de atendimento médico também decorrente do baixo nível
cultural dos pacientes é uma variável que prejudica o resultado do tratamento. Uma
grande parcela dos casos de câncer de pênis em estádio avançado necessita de
tratamento cirúrgico mutilante que resulta em repercussões psicológicas e funcionais
desfavoráveis, situação que dificulta a reabilitação e a reintegração social (5).
A incidência de fimose entre pacientes com câncer de pênis é da ordem de 74%.
Já a incidência de câncer de pênis em países com prática de circuncisão neonatal,
como Israel e EUA, é extremamente baixa, podendo chegar a índices menores que
1%.12 Embora ainda não tenha sido encontrado um carcinógeno específico no
esmegma, a ausência de circuncisão dificulta a higienização adequada da glande, que
associada à presença de Mycobacterium smegmatis, além de causar irritação crônica
do epitélio, contribui para a gênese deste câncer (17).
Dillner et al. (2000) (13) encontraram um risco dez vezes maior para o
desenvolvimento de câncer de pênis em indivíduos portadores de fimose, inflamação
crônica da glande (líquen escleroso e atrófico) e história de tratamento prévio com
psoralen e raios ultravioletas A.
Outros autores estabelecem que a ausência ou precária higiene, decorrente ou
não de fimose, seja o principal fator envolvido na gênese da doença (16).
O autoexame do pênis realizado regularmente pode contribuir para detecção
precoce desta doença, melhorando o prognóstico e a sobrevida dos pacientes. Durante
o autoexame, os homens devem estar atentos aos seguintes sinais: perda de
pigmentação ou manchas esbranquiçadas, feridas e caroços no pênis que não
desapareceram após tratamento médico e apresentem secreções e mau cheiro,
tumoração no pênis e/ou na virilha (íngua), inflamações de longo período com
vermelhidão e coceira, principalmente nos portadores de fimose (2).
O diagnóstico de câncer peniano é feito por meio de biópsia incisional da lesão,
cujos principais diagnósticos diferenciais são cancro sifilítico, cancro mole e condiloma
simples ou gigante (18).
Gross e Pfister (1993) (19) relataram a presença de HPV em indivíduos com
câncer de pênis, variando de acordo com o tipo histológico: 100% no carcinoma in situ,
47,4% no carcinoma basalóide e 35% no carcinoma escamoso convencional. Os HPVs
de maior risco oncogênico de câncer de pênis foram os de genótipo16, 18, 31 e 33
(19,20).
Estudos utilizando PCR (Polimerase Chain Reaction) descrevem a presença de
HPV em carcinoma peniano, variando de 30 a 100% dos casos (21-25). A detecção de
DNA viral foi maior entre pacientes com idade inferior a 40 anos, corroborando a
transmissão do HPV por via sexual.
O tipo histológico mais frequente de câncer de pênis é o carcinoma epidermóide,
também denominado espinocelular ou escamoso que representa 95% dos tumores
malignos do pênis (26, 27). O carcinoma verrucoso é uma variante do carcinoma
epidermóide, de comportamento clínico menos agressivo (28). De modo adverso à
tendência infiltrativa e ulcerada do carcinoma epidermóide, o carcinoma verrucoso
constitui uma lesão vegetante, de crescimento lento e com menor potencial de
metastatização. Outros tipos histológicos mais raros incluem o carcinoma baso-celular,
sarcoma de Kaposi, melanoma e linfoma (28, 29). A neoplasia intra-epitelial peniana
(NIP) de alto grau é considerada como pré-maligna (19).
A graduação histológica mais comumente usada para o câncer de pênis é a de
Broders (30, 31). Este sistema baseia-se fundamentalmente no grau de queratinização,
número de mitoses e no pleomorfismo nuclear. Quatro graus são identificáveis, sendo o
grau I referente às lesões bem diferenciadas e o IV aos tumores indiferenciados (30).
Geralmente a graduação histológica correlaciona-se com a profundidade do
tumor bem como com o risco de metástase inguinal. Vários autores (32-34)
encontraram associação entre lesões de alto grau, maior risco de comprometimento de
linfonodos inguinais e maior risco de óbito pela doença.
Existe grande dificuldade de padronização e aplicação clínica do estadiamento
do câncer de pênis. O estádio TNM de 1978 levava em consideração o tamanho em
centímetros da lesão no pênis, além do tradicional status linfonodal e presença ou não
de metástases à distância. O estádio mais recente da União Internacional Contra o
Câncer (UICC) é o TNM 2004, em que o tamanho tumoral (T) depende da profundidade
de invasão, e não do tamanho em centímetros. Os demais componentes (N) e (M) que
representam a presença de metástases em linfonodos regionais e à distância,
respectivamente, também estão contemplados (35). O grande problema é que o TNM
2004 é essencialmente um estádio patológico, uma vez que é impossível determinar
clinicamente e com grande acurácia o nível de invasão tumoral e o real status
linfonodal (5).
A preocupação com o comprometimento linfonodal inguinal é justificada pelo seu
grande impacto prognóstico. O acometimento de mais de dois linfonodos inguinais
reflete um maior risco de recidiva e morte por doença. Fraley et al. (1989) (36), Srinivas
et al. (1987) (37), Ravi (1993) (38), Horenblas e Van Tinteren (1994) (39), Lopes et al.
(1996) (40) encontraram taxas de sobrevida global de 67 a 88% para pacientes com até
dois linfonodos comprometidos e de 7 a 54% para pacientes com mais de dois
linfonodos positivos.
O tratamento do câncer de pênis consiste na abordagem da lesão primária e das
regiões inguinais. A lesão primária deve ser tratada, preferencialmente, por cirurgia,
cuja extensão varia desde prostectomia, amputações parcial e total e até emasculação
(41). A abordagem radioterápica, por não permitir o correto estadiamento e por implicar
em pior controle local da doença, fica reservada aos pacientes que recusam cirurgia.
Outras formas de tratamento local, incluindo o emprego de laser, crioterapia e
microcirurgia de Mohs, raramente são usadas no câncer de pênis invasor (41, 42).
A linfadenectomia terapêutica, com intuito de ressecar metástases linfonodais
regionais, pode ser curativa em até 80% dos casos de micrometástases (42, 43).
Diante de adenomegalia inguinal suspeita está indicado o uso da punção aspirativa por
agulha fina (PAAF). Quando a PAAF é positiva deve-se proceder à linfadenectomia
inguinal radical bilateral (44, 45). Nos casos de PAAF negativa, porém com
adenomegalia persistente após uso de antibióticos por seis semanas, a taxa de falso
positivo é de 14 a 30% (42, 44, 45). Por outro lado, nos indivíduos clinicamente N0
(sem adenomegalia inguinal suspeita), apesar dos avanços na técnica de linfonodo
sentinela e do emprego de linfadenectomia inguinal seletiva, o risco de falso negativo
permanece consideravelmente alto, na ordem de 20% (42, 44, 45).
Os resultados das terapêuticas clínicas apresentam alta toxicidade e baixa
eficácia, e os estudos ainda apresentam baixos níveis de evidências e recomendação,
com isso o câncer de pênis pode ser considerado um dos mais perigosos tumores que
acometem o homem (46).
O carcinoma peniano é uma doença ainda pouco estudada por ser rara em
países desenvolvidos. Estudos mais recentes vêm permitindo a identificação de novos
fatores de risco para o câncer de pênis, outrora desconhecidos, como a infecção
persistente pelo HPV. O baixo perfil social, econômico e cultural dos pacientes gera
retardo na procura de ajuda médica e conseqüente dificuldade para seguimento e
tratamento. A morbidade do tratamento cirúrgico, além de distúrbios psicológicos, pode
gerar incapacidade funcional em grande parte dos pacientes operados. Por outro lado,
a linfadenectomia inguinal pode curar até 80% dos pacientes.
No Maranhão, terceiro estado do país em número de casos de câncer (2), a
cada quinze dias, um homem portador de câncer de pênis tem o seu órgão genital
amputado no Hospital Geral Tarquínio Lopes Filho, em São Luís (47). Esse grande
número de amputações revela a falta de informação e o preconceito em procurar
tratamento.
Segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA) (2), um terço dos casos de
câncer no mundo poderia ser evitado. É clara a necessidade da continuidade de
investimentos no desenvolvimento de ações abrangentes para o controle do câncer,
nos diferentes níveis de atuação, como na promoção da saúde, na detecção precoce,
na assistência aos pacientes, na vigilância, na formação de recursos humanos, na
comunicação e mobilização social e na pesquisa e gestão do Sistema Único de Saúde
(SUS) (48).
OBJETIVOS
Geral:
• Promover saúde e prevenção do câncer de pênis através de palestras
educativas e atendimento médico adequado a municípios previamente sorteados das
microrregiões de Rosário e Lençóis Maranhenses, que compreendem Axixá, Bacabeira,
Cachoeira Grande, Icatu, Morros, Presidente Juscelino, Rosário, Santa Rita,
Barreirinhas, Humberto de Campos, Paulino Neves, Primeira Cruz, Santo Amaro do
Maranhão e Tutóia.
Específicos:
• Alertar as comunidades dos municípios quanto ao câncer de pênis, fatores de
risco e suas complicações, por meio de ações educativas.
• Capacitar os Agentes Comunitários de Saúde para a triagem de pacientes com
fatores de risco para o câncer de pênis e outros casos que necessitam de atenção
médica em caráter de urgência, para que a equipe possa encaminhá-los ao
atendimento no Serviço de Urologia do Hospital Universitário da Universidade Federal
do Maranhão.
• Mostrar os meios mais adequados de prevenção do câncer de pênis e outras
temáticas relacionadas à Saúde do homem à população por meio de palestras, vídeos,
cartilhas e orientações durante a consulta e ensinar o método de autoexame de pênis e
testículos.
• Coletar dados para determinar o perfil epidemiológico dos pacientes através de
formulários e questionários.
• Fortalecer o envolvimento com as comunidades utilizando a Extensão
Universitária como espaço para problematização das questões sociais.
• Possibilitar a sensibilização e a atuação dos estudantes de Medicina na
promoção da saúde e da educação popular.
MATERIAIS E MÉTODOS:
INFRAESTRUTURA DISPONÍVEL
A infra-estrutura disponível para o projeto integra os Serviços de Urologia e de
Patologia do Hospital Universitário Presidente Dutra (HUPD).
Para a execução dos exames de biópsia em casos suspeitos câncer de pênis,
contar-se-á com um médico do HUPD, cujas amostras serão encaminhadas para o
Serviço de Patologia do HUPD.
A infra-estrutura disponível permitirá o envolvimento dos sujeitos sociais –
professor e aluno - comunidade no processo de construção do conhecimento, partindo
da realidade concreta; dando direcionalidade e orientação na construção do
conhecimento de atividades extracurriculares.
CRONOGRAMA DE ATIVIDADES
ETAPAS
TRIMESTRE
1º
2º
3º
4º
5º
6º
7º
8º
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
confirmados de câncer de X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Levantamento bibliográfico
e discussão da literatura.
Divulgação
junto
do
às
Rosário
projeto
microrregiões
e
Lençõis
Maranhenses, Maranhão.
Reconhecimento da área
da pesquisa
Levantamento de dados
epidemiológicos de câncer
de pênis nas microrregiões
Rosário
e
Lençõis
Maranhenses, Maranhão
Anamnese, exame físico e
biópsia quando necessário.
Realização
de
palestras
(promoção da saúde)
Educação
assistência
em
saúde
dos
e
casos
pênis
Construção do banco de
dados informatizado
Análise estatística
X
X
X
X
Relatório semestral
Discussão dos resultados
com comunidade
Relatório final
X
X
X
X
X
X
X
X
Publicação dos Resultados
identificando
o
apoio
concedido pela FAPEMA
X
EQUIPE EXECUTORA
RESULTADOS
IMPACTOS ESPERADOS
É importante determinar os dados epidemiológicos do câncer de pênis objetivando
avaliar o impacto dessa doença na morbimortalidade, visando implantação e
implementação de programas de promoção e prevenção acerca deste câncer,
considerado de relevância epidemiológica para o estado do Maranhão e aprofundar
estudos para se obter um maior conhecimento acerca dos aspectos clínicos,
epidemiológicos e morfológicos do câncer de pênis.
POSSÍVEIS BENEFÍCIOS GERADOS À POPULAÇÃO.
Com esse projeto, busca-se fortalecer o envolvimento da UFMA e de seus
estudantes com nas microrregiões Rosário e Lençóis Maranhenses, Maranhão, Brasil
utilizando a Extensão Universitária como espaço para problematização das questões
de saúde com enfoque em câncer de pênis, para proposição de alternativas e para
engajamento em conjunto com a comunidade. Assim, visa-se ampliar a formação dos
estudantes e a perspectiva de promoção de saúde.
Almeja-se ainda desenvolver uma prática libertadora dentro de uma vivência
humanista formada por um círculo aberto na extensão universitária sob o modelo da
educação popular, promovendo, portanto, a socialização de ações, pensares e atores
(membro da comunidade, profissional de saúde e gestor) em conjunto com a
comunidade. Espera-se também que os estudantes de medicina estabeleçam laços
que produzam respeito e compromisso social no exercício de suas profissões, que eles
antecipem o relacionamento direto com os usuários da rede do Sistema Único de
Saúde e seu ambiente familiar para reforçar a necessidade de uma atuação profissional
em todos os níveis de prevenção e baseada pela participação como cidadão.
Em relação à comunidade, anseia-se que esse projeto possibilite um contato
mais estreito e prolongado com profissionais de saúde, ainda que em formação, para
que se forme uma nova visão sobre a produção de saúde e sobre o papel dos
profissionais de saúde, para que se estabeleça uma relação com os profissionais de
saúde pautada pela parceria e respeito mútuo e não pela submissão, hostilidade ou
indiferença.
Outros possíveis benefícios são: o reconhecimento, por parte da comunidade, de
sua parcela de responsabilidade na produção de saúde dos seus membros e a
eliminação da apatia que impede a instauração de atitudes efetivas a nível individual,
familiar ou comunitário para a melhoria da qualidade de saúde e de vida.
Outro grande benefício será a publicação de trabalhos científicos sobre dados
epidemiológicos sobre câncer de pênis nas microrregiões Rosário e Lençóis
Maranhenses, Maranhão, Brasil.
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