Acidente Vascular Cerebral Isquêmico: uma emergência para a
Propaganda
Acidente Vascular Cerebral Isquêmico: uma emergência para a enfermagem 1 Ischemic Stroke: an emergency for nursing Ictus isquémico: una emergencia para la enfermería Moreira Joane Alves, Silva Sofhia de Paulo Miguel da, Batista Tatiana Cunha2, Brasileiro Marislei Spindola3. Acidente Vascular Cerebral Isquêmico: uma emergência para a enfermagem. Revista Eletrônica de Enfermagem do Centro de Estudos de Enfermagem e Nutrição [serial on-line] 2013 jan-jul 4(4) 1-15. Availablefrom: <http://www.ceen.com.br/revistaeletronica>. Resumo Objetivo: identificar e descrever o que o enfermeiro pode fazer em um atendimento de acidente vascular cerebral isquêmico na emergência e urgência. Materiais e Método: estudo do tipo exploratório, bibligráfico com análise integrativa, qualitativa da literatura disponível em bibliotecas convencionais e virtuais. Resultados: compreendeu-se que o trombolítico mais eficaz e usado para AVCi é alteplase (rt-PA). E que com a educação da população sobre os primeiros sinais e sintomas do AVC, sendo necessário o atendimento com emergência, de preferência centro de referência, para haver a diminuição das sequelas. Conclusão: identificouse que a população não está sendo bem informada em relação aos sinais e sintomas, e também ao atendimento de emergência no acidente vascular cerebral isquêmico. Descritores: Enfermagem, Acidente Vascular Cerebral, Isquemia, Diagnóstico Resume Objective: To identify and describe what nurses can do in an attendance of ischemic stroke in the emergency and urgent. Materials and Methods: an exploratory study, bibligráfico with integrative analysis, qualitative literature available in conventional and virtual libraries. Results: it was understood that the most effective thrombolytic agent for ischemic stroke is used and alteplase (rt-PA). And that with the education of the population about the early signs and symptoms of stroke, requiring compliance with emergency preferably referral center, to be the reduction of sequels. Conclusion: we identified that the population is not well informed about the signs and symptoms, and also to emergency care in acute ischemic stroke. Keywords: Nursing, Stroke, Ischemia, Diagnosis 1 Artigo apresentado ao Curso de Pós-Graduação em Enfermagem em Urgência e Emergência, turma nº 15, do Centro de Estudos de Enfermagem e Nutrição/Pontifícia Universidade Católica de Goiás. 2 Enfermeiras, especialistas em urgência e Emergência, e-mail:[email protected], [email protected], [email protected] 3 Doutora em Ciências da Saúde – FM-UFG, Doutora – PUC-Go, Mestre em Enfermagem - UFMG, Enfermeira, Docente do CEEN, e-mail: [email protected] Resumen Objetivo: Identificar y describir lo que las enfermeras pueden hacer en una asistencia de ictus isquémico en la emergencia y urgencia. Materiales y métodos: un estudio exploratorio, bibligráfico con análisis integrador, la literatura cualitativa disponible en las bibliotecas convencionales y virtuales. Resultados: se entiende que se utiliza el agente más eficaz trombolítica para el accidente cerebrovascular isquémico y alteplasa (rt-PA). Y que con la educación de la población acerca de los primeros signos y síntomas de un derrame cerebral, lo que requiere el cumplimiento de preferencia centro de derivación de emergencia, como la reducción de las secuelas. Conclusión: se identificó que la población no está bien informada acerca de los signos y síntomas, así como para la atención de emergencia en el accidente cerebrovascular isquémico agudo. Palabras clave: Enfermería, Stroke, isquemia, Diagnóstico 1 Introdução Para requisito deste projeto monográfico, foi observado durante a graduação e a pósgraduação, através de leituras e estágios, o grande número de pessoas que sofrem Acidente Vascular Cerebral (AVC), e que em sua grande maioria o tipo do AVC é isquêmico. O Acidente Vascular Cerebral, em geral, precisa de atendimento com urgência ou emergência. O interesse ou motivação deste artigo é poder trazer maior conhecimento do que deve ser realizado após os sinais e sintomas do AVC para minimizar as sequelas, e a importância no conhecimento dos sinais e sintomas precocemente. O Acidente vascular cerebral, ou derrame cerebral conhecido popularmente, ocorre quando há um entupimento ou o rompimento dos vasos que levam sangue ao cérebro provocando a paralisia da área cerebral que ficou sem circulação sanguínea adequada1. Há dois tipos de AVC, o isquêmico (AVCi) e o hemorrágico (ACVh), sendo o primeiro tipo com maior número de incidência. O tipo isquêmico é um déficit do fluxo sanguíneo para uma determinada área cerebral devido à obstrução de uma artéria2. Por isso o AVC deve ser atendido em caso de urgência ou emergência. Ao contrário do que se pensa a população, emergência e urgência não possuem o mesmo significado, vejamos a denominação de cada um: emergência é qualquer condição que necessite de intervenção imediata3; urgência são todas as situações clínicas de instalação súbita, desde as não graves até as graves, com risco de estabelecimento de falência de funções vitais4. Considerado uma emergência, o acidente vascular cerebral (AVC) é, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a terceira maior causa de morte natural na população adulta no mundo (atrás do câncer e do infarto)5. Essa doença cerebrovascular atinge 16 milhões de pessoas ao redor do globo a cada ano, sendo que 6 milhões morrem5. No Brasil, Segundo o Ministério da Saúde (MS), somente em 2008, mais de 70 mil brasileiros morreram em decorrência do problema6, aumentando este número no ano de 2010 para 99.159 brasileiros7. Ano passado, foram realizadas 179.185 internações por AVC (isquêmico e hemorrágico), que custaram R$ 197,9 milhões para o Sistema Único de Saúde8. No Estado de Goiás, no ano de 2008, de acordo com Instituto Brasileiro Geográfico e Estatístico (IBGE), obteve-se um total de 5.844.996 como população residente9. Quanto às internações devido ao AVC, no período de 2005 a 2007, a taxa foi decrescente em Goiás9. O número de óbitos em Goiás por doenças cerebrovasculares é de 38,9 a cada 100.000 habitantes10. Assim, a estimativa no ano de 2008 é que houve 2.274 mortes de origem cerebrovasculares no estado de Goiás. No ano de 2008, de acordo com os dados do IBGE, a população total da cidade Goiânia, do estado de Goiás, havia 1.265.394 pessoas11. A taxa de mortalidade devido a doenças cerebrovasculares é de 42,8 por 100.000 habitantes11; então calcula-se que no ano de 2008 o número de óbitos por patologias de origem cerebrovasculares foi aproximadamente 542 pessoas. Estudos científicos foram realizados para haver a melhoria no atendimento do paciente que sofreu um AVC. Embora esses estudos mostram que o uso do trombolítico alteplase (rtPA) no tratamento do AVCi agudo não trouxeram benefícios na diminuição da taxa de mortalidade, há uma brusca diminuição dos casos de seqüelas por AVCi agudo. Um dos maiores estudos que obtiveram sobre o AVCi agudo para minimizar as seqüelas foi a descoberta do ativador de plasminogênio tissular recombinante (rt-PA). Em 1995, o estudo NINDS acarretou nova perspectiva para o tratamento dos pacientes vítimas de AVCi na fase aguda2,12. Também foi criada aqui no Brasil, em 12 de abril de 2012, a Portaria nº 664, considerando que os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) são resultados de consenso técnico-científico e são formulados dentro de rigorosos parâmetros de qualidade, nesta portaria contém os tipos de tratamentos por meios de trombolíticos, inclusive consta os trombolíticos recomendados e os não recomendáveis13. Como foi dito anteriormente, toda a equipe de saúde do hospital deve ser treinada, especializada, em AVC. Nesse contexto o Enfermeiro possui um papel importante tanto na prevenção, quanto no tratamento do acidente vascular cerebral isquêmico agudo. Alguns destes papéis são: administração de medicamentos14; avaliação para uso da terapia trombolítica com rt-PA, através da escala de AVC dos Institutos Nacionais de Saúde dos EUA (NationalInstitutesof Health StrokeScale - NIHSS)2,14; triagem na emergência14; avaliação de elementos clínicos e neurológicos14; administração de oxigênio nasal14; cuidados para prevenção da aspiração14; documentar o horário do início dos sintomas14. Estão dentro dos fatores de risco do AVC a idade, o sexo, o grupo étnico, predisposição genética, hipertensão dislipidemia, arterial, tabagismo, patologias aumento da cardíacas, homocisteína sedentarismo, anticoncepcionais, drogas ilícitas 15,16 hemopatias, diabettes plasmática, bebidas mellitus, alcoólicas, . Cabe ao enfermeiro educar a sociedade na prevenção destes fatores de risco que são modificáveis, ou seja, os fatores de risco que podem ser evitados. Há no código de ética da enfermagem alguns artigos, relacionados a toda equipe de enfermagem, que cabe no atendimento de urgência e emergência de paciente com AVC, e os que mais cabem ao assunto deste artigo são: o Art. 5º, que cita ser dever do enfermeiro exercer a profissão com justiça, compromisso, equidade, resolutividade, dignidade, competência, responsabilidade, honestidade e lealdade.17 Também o enfermeiro deve, conforme o Art. 14º - Aprimorar os conhecimentos técnicos, científicos, éticos e culturais, em benefício da pessoa, família e coletividade e do desenvolvimento da profissão17. Isso para que ele possa, segundo o Art. 17º - Prestar adequadas informações à pessoa, família e coletividade a respeito dos direitos, riscos, benefícios e intercorrências acerca da Assistência de Enfermagem. 17 Diante dessas responsabilidades questiona-se: o que o enfermeiro pode fazer em um atendimento de acidente vascular cerebral isquêmico na emergência e urgência? Em que concordam os estudos publicados nos últimos dez anos, a respeito do atendimento ao acidente vascular cerebral isquêmico em emergência e urgência? Como já se sabe, o AVCi é a obstrução de algum(s) vaso(s) cerebral(is), e essa obstrução gera alguns danos ao organismo. Assim este estudo pode trazer à ciência comprovações e ajuda de que o paciente que sofreu um AVC deve ser atendido em caso de emergência e, de preferência, em local de referência, para que haja um atendimento correto e com profissionais especializados. Espera-se que este estudo possa contribuir na enfermagem no âmbito da importância da prevenção de tal patologia falada, dos cuidados de enfermagem, bem como a educação dos familiares do paciente que sofreu um AVC. E em especial o papel fundamental do enfermeiro para efetuar as intervenções. O conhecimento dos sinais e sintomas de um Acidente Vascular Cerebral é muito importante para conseguir minimizar as sequelas com o tratamento precoce; isso se deve a educação corretamente dos profissionais de saúde para com a população quanto sua importância. 2 Objetivo Identificar e descrever o que o enfermeiro pode fazer em um atendimento de acidente vascular cerebral isquêmico na emergência e urgência. 2.2 Objetivos Específicos Como prevenir o AVC, com os fatores de risco modificáveis; Identificar corretamente os sinais e sintomas de um AVC; Compreender por que o AVC deve ser atendido em caso de emergência, de preferência em centros especializados. 3 Materiais e Método Trata-se de um estudo do tipo bibliográfico, descritivo com análise integrativa. O estudo bibliográfico se baseia em literaturas estruturadas, obtidas de livros e artigos científicos, tais como a LILACS, MEDLINE e SCIELO, (ou outras revistas tais como ARQ NEUROPSIQUIATR, VER ESC ENFERM USP, etc) utilizando-se as palavras-chave: acidente vascular cerebral, trombolíticos, encontrou-se 09 artigos publicados entre 2000 e 2013. Optou-se pela pesquisa em relação à discussão bibliográfica, de acordo com a metodologia qualitativa, pois este método permite explorar as discussões acerca do tema importância e leva à reflexão da enorme contribuição da classe como ciência e profissão. Foram levantados dados sobre os tipos de decisões referentes ao tema utilizadas, através de análise da ocorrência de casos demonstrados na bibliografia consultada18. A revisão integrativa é um método de revisão mais amplo, pois permite incluir literatura teórica e empírica bem como estudos com diferentes abordagens metodológicas (quantitativas e qualitativas)18. Possui como objetivo, apresentar as fases constituintes de uma revisão integrativa e os aspectos relevantes a serem considerados para a utilização desse recurso metodológico19. Após a definição do tema foi feita uma busca em bases de dados virtuais em saúde, como exemplo a Biblioteca Virtual de Saúde (Bireme), Google Acadêmico, Sistema LatinoAmericano e do Caribe de informação em Ciências da Saúde (LILACS), ScientificElectronic Library online (Scielo), também houve uma busca em biblioteca convencional da Pontifícia Universidade Católica de Goiás - Goiânia (PUC) sobre o tema escolhido. Foram utilizados os descritores: enfermagem, acidente vascular cerebral, isquemia, diagnóstico. O passo seguinte foi uma leitura exploratória das publicações encontradas. Os critérios de inclusão foram: serem publicados nos últimos dez anos, porém houve um artigo que conteve muitas informações que foi publicado em 2000, e responderem aos objetivos do estudo. Foram excluídos os que não respondiam aos objetivos do trabalho, não continham informações adequadas. Realizada a leitura exploratória e seleção do material, principiou a leitura analítica, por meio da leitura das obras selecionadas, que possibilitou a organização das ideias por ordem de importância e a sintetização destas que visou à fixação das ideias essenciais para a solução do problema da pesquisa. Após a leitura analítica, iniciou-se a leitura interpretativa que tratou do comentário feito pela ligação dos dados obtidos nas fontes ao problema da pesquisa e conhecimentos prévios. Na leitura interpretativa houve uma busca mais ampla de resultados, pois ajustaram o problema da pesquisa a possíveis soluções. Feita a leitura interpretativa se iniciou a tomada de apontamentos que se referiram a anotações que consideravam o problema da pesquisa, ressalvando as ideias principais e dados mais importantes. 4 Resultados e Discussão Pesquisar a respeito da patologia acidente vascular cerebral não é uma prática recente, porém ainda são poucos os trabalhos e estudos a respeito. Na medicina chinesa, o AVC é conhecido como ZhongFeng (lesão pelo vento). A Primeira descrição a respeito do tema foi realizada no Tratado de Medicina Interna do Imperador Amarelo (Huang Di Nei Jing), há 2.200 anos. A denominação do vento deriva-se da análise dos sintomas do AVC, pois a mesma caracteriza por seu aparecimento súbito e características e evolução imprevisíveis; tendo em vista que o vento possui as mesmas características. Tendo ainda, o quadro clínico conhecido e suas manifestações prodrômicas: como tontura, sensação de dormência nos membros, lassidão, alteração de consciência e inquietude mental. De acordo com o quadro clínico e o grau da gravidade, a lesão pode ser classificada em:1. ataque aos órgãos internos (Zang Fu): são mais graves, comprometendo o nível de consciência, e podem ser classificadas em coma ou tipo colapso;2. ataque aos meridianos e colaterais (JingLuo): são mais leves, representadas pela hemiplegia e paralisia facial20. O Acidente Vascular Cerebral possui dois tipos: isquêmico e hemorrágico, sendo o primeiro o tipo mais frequente, atingindo uma taxa de aproximadamente entre 80% e 85% dos casos. Os artigos que concordam com essa taxa são oito. Apenas um diz ser 69% do total. Cinco dos estudos selecionados não colocou a taxa e não abordou qual dos tipos é mais acometido. 4.1 A prevenção frente aos fatores de risco Dos vinte e três estudos, treze concordam que a maioria dos casos de AVC é isquêmica, e pode ser prevenido como descrito a seguir: Muitos fatores de risco do AVCi contribuem para seu aparecimento. Esses fatores podem ser divididos em dois tipos modificáveis que são aqueles que pode ter o controle, e os não modificáveis, não se tem o controle.1 Conforme os artigos, protocolos e cadernos da saúde selecionados se destacam como fatores de risco modificáveis: seis apontam diabetes mellitus (DM), sete apontam Hipertensão Arterial (HAS), cinco dislipidemia, três obesidade, três sedentarismo, um dieta pobre em frutas e vegetais, cinco uso de álcool, quatro tabagismo, três drogas ilícitas, um aumento de homocisteína plasmática, um nível econômico, um estresse emocional, quatro uso de contraceptivos orais, cinco cardiopatas, dois hemopatias, dois ocorrência de AIT previamente. Fatores de risco não modificáveis: quatro idade (mais de 55 anos), três sexo (homens), quatro raça (afro-americanos), quatro hereditariedade. Tendo como principais fatores de risco a HAS, as cardiopatias e o diabetes mellitus (DM)16. A prevenção é a melhor forma que se tem para diminuir o número da incidência, assim a identificação e o controle dos fatores de risco são essenciais, porém a vida corrida das cidades grandes, a violência, a deficiência em lazer por parte das cidades, o stress do dia a dia e a deficiência em medidas educativas à conscientização da população sobre a importância de manter uma vida saudável com alimentação adequada, eliminação dos fatores de risco modificáveis e prática regular de exercícios físicos dificulta a redução dos casos de AVCi. Conclui-se assim que uma boa gerência por parte dos PSF, que é onde se tem um maior convívio com a população, diminua a incidência da doença, pois educará a sociedade de quais são os fatores de risco que podem ser extintos de seu cotidiano. Entende-se, portanto, que o enfermeiro tem um papel importante na prevenção ao AVCi. Por outro lado, no atendimento de emergência não há tempo suficiente para orientar o paciente com sintomas de AVC, embora o enfermeiro possa prevenir agravos. 4.2 Os sinais e sintomas devem ser esclarecidos à população Dentre dos vinte e três estudos observados, são considerados sinais e sintomas, lembrando que esses variam de acordo com a gravidade: Inclui como déficits neurológicos do acidente vascular cerebral: dormência ou fraqueza da face, braço ou perna, principalmente em um lado do corpo; confusão ou alteração no estado mental; afasia; diplopia, perda da visão periférica, perda de metade do campo visual; déficits motores (hemiparesia, hemiplegia, ataxia, disartria, disfagia)21. O acidente vascular cerebral isquêmico pode causar uma ampla variedade de déficits neurológicos, dependendo da localização da lesão (quais vasos estão obstruídos), tamanho da área de perfusão inadequada e quantidade de fluxo sanguíneo colateral (secundário ou acessório)21. Apesar da importância de detectar os primeiros sinais de AVC, a população de modo geral desconhece ou confunde-os com um mal estar passageiro e tem dúvidas sobre qual conduta a ser tomada, demorando o atendimento e com isso dificultando o tratamento correto que leva a diminuição das sequelas. Conclui-se que os sinais e sintomas devem ser esclarecidos a população para identificação imediata da doença e o socorro o mais breve possível, isso irá ajudar a minimizar as sequelas. Porém as sequelas variam pelo tamanho da lesão, pela área afetada e pela quantidade de fluxo sanguíneo colateral. Assim a população também pode contribuir com a redução de agravos se o AVC for identificado precocemente. 4.3 O acidente vascular cerebral isquêmico deve ser tratado como emergência Dos vinte e três estudos realizados, treze constatam cerca de 80 a 85% dos casos apresentam os sintomas e sinais de AVCI. A avaliação inicial do paciente na emergência é realizada pelo enfermeiro e deve enfocar a avaliação das vias aéreas, circulação, respiração e sinais vitais a cada 30 minutos e exame neurológico14. Devem ser tratados como demonstrado a seguir: Manutenção das vias aéreas: Pacientes com rebaixamento do nível de consciência (Escala de Coma de Glasgow menor que 8) ou com sinais de comprometimento de tronco cerebral a intubação orotraqueal deve ser considerada. A manutenção da oxigenação adequada é importante nos casos de AVC isquêmico, prevenindo a hipóxia22. A glicemia também deve ser monitorizada. A hiperglicemia pode ser um aumento transitório na fase aguda do AVC, é comprovadamente prejudicial e deve ser mantida abaixo de 160 mg%, podendo-se recorrer à utilização de insulina15. A temperatura axilar também deve ser foco de monitorização, devendo ser tratada se maior ou igual a 37,5º C13. A hipertemia é outro sinal de mau prognóstico e deve ser combatida por meios físicos e/ou medicação adequada. Hipotermia leve a moderada tem sido preconizada como elemento protetor contra a isquemia cerebral. A Monitorização e vigilância cardiovascular são desejáveis em todos os pacientes, mesmo aqueles com quadro clínico aparentemente discreto 15 . A hipertensão entra como sinais e sintomas de um acidente vascular cerebral isquêmico. A pressão arterial deve manter-se elevada em infartos isquêmicos para otimizar a perfusão de vasos estenosados e colaterais e assim favorecer um fluxo adequado na área crítica da penumbra, onde a autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral está alterada. Em caso de valores extremamente elevados (>200-220 mmHg sistólica ou 120 mmHg diastólica no AVC isquêmico). Porém, em caso de tratamento trombolítico, deve evitar-se uma PA sistólica acima dos 180 mmHg 22 . O acidente vascular cerebral isquêmico deve ser tratado como emergência médica. Existe uma “janela terapêutica” para o tratamento do AVC, ou seja, um momento ótimo para intervir nos processos patológico desencadeados pela isquemia cerebral no sentido de minimizar o dano ao sistema nervoso central23. Dos estudos observados, todos estão em consenso quanto ao fato de que o AVCi agudo é uma emergência médica, devendo ser identificado pelos sinais e sintomas, informados pelos profissionais dos Programa Saúde da Família (PSF). O paciente tem de ser levado imediatamente, de preferência, ao centro especializado o mais rápido possível pelo socorro que deve ser acionado, SAMU pelo telefone 192; assim o SAMU fará os atendimentos préhospitalares para agilizar as ações do tratamento com o trombolítico ativador do plasminogênio tissular recombinante (rt-PA), caso seja necessário. Esse tratamento minimiza as sequelas, porém a “janela terapêutica” é aceita até as três primeiras horas do início dos sinais e sintomas, conforme é possível verificar nas falas dos autores abaixo: A campanha de educação da população é “baseada no reconhecimento do AVC como uma emergência médica, na importância do controle de fatores de risco (prevenção primária), identificação dos sintomas iniciais e conduta adequada quando os sinais agudos forem observados”24. Em acordo com essa ideia, percebe-se que o atendimento do paciente com AVCi agudo pelo SAMU “deve se configurar como principal direcionador do fluxo (regulador) logo após o início dos sintomas”24. Trazendo então maior agilidade no atendimento, pois serão realizados durante o atendimento pré-hospitalar móvel as ações possíveis e cabíveis até a chegada à unidade de saúde, havendo no transporte uma “adequada comunicação com as unidades de emergência para preparar o atendimento aos pacientes”2. O AVCi agudo é uma patologia onde há obstrução de um vaso no cérebro causando uma isquemia, e essa isquemia gera uma área de penumbra. A área de penumbra pode ser revertida, mas “existe uma “janela terapêutica” para o tratamento do AVC, ou seja, um momento ótimo para intervir nos processos patológicos desencadeados pela isquemia cerebral no sentido de minimizar o dano ao sistema nervoso central”22. Nessa janela terapêutica “o tratamento deve ser iniciado em até 3 horas após o início dos sintomas do AVCi, com a verificação da exclusão da hemorragia intracraniana”25. Por se tratar de uma doença de emergência médica e ter uma “janela terapêutica” com um período curto, alguns hospitais não possuem o suporte adequado para receber pessoas que sofreram AVC, assim a vítima “deve ser admitida em uma unidade de cuidados especializados em infarto cerebral”26. O tratamento com trombolíticos são apenas para o AVC do tipo isquêmico agudo, pois os trombolíticos servem para “dissolverem o coágulo sanguíneo que está bloqueando o fluxo de sangue para o cérebro”21. Passando o período máximo da administração do tratamento, que são três horas após o início dos sintomas do AVCi, não é recomendado o uso do trombolítico pois “os retardos tornam o paciente inelegível para a terapia trombolítica porque a revascularização do tecido necrótico (que se desenvolve depois de 3 horas) aumenta o risco de edema e hemorragia cerebrais”21. O trombolítico mais efetivo se chama alteplase, porém é importante lembrar que “alteplase, embora efetiva, não reduz a mortalidade de forma direta; no entanto, atua eficazmente na funcionalidade dos pacientes pela redução de sequelas”27. Para o uso do trombolítico há algumas contra indicações incluídas em risco de hemorragias, e deverá ser excluído do tratamento o paciente que tiver pelo menos uma das contra indicações seguintes “distúrbios hemorrágicos no momento ou nos últimos seis meses; pacientes recebendo anticoagulantes orais; história de lesões no sistema nervoso central; histórico ou suspeita de hemorragia intracraniana e subaracnóidea; hipertensão arterial grave não controlada; cirurgia de grande porte ou traumatismo grave nos últimos 10 dias; reanimação cardiopulmonar grave prolongada (2minutos), parto dentro dos últimos 10 dias, punção recente de vasos não compressíveis (jugular ou subclávia); hepatopatias graves; endocardite bacteriana, pericardite; pancreatite aguda; doença ulcerativa gastrointestinal nos últimos três meses; malformações artério/venosas; neoplasia com alto risco de sangramento; hipersensibilidade a qualquer componente da fórmula; acidente vascular cerebral grave demonstrado clinicamente (p. ex. NIHSS > 25) e/ou por técnicas de imagem apropriadas, pois apresentam alto risco de hemorragia intracraniana e morte; crise convulsiva no início do AVCi; histórico de acidente vascular cerebral prévio ou traumatismo craniano grave nos últimos três meses; combinação de acidente vascular cerebral anterior e diabetes mellitus; contagem de plaquetas menor que 1000.000/mm3; pressão sistólica maior 185 mmHg e pressão diastólica maior que 110mmHg ou necessidade de terapêutica agressiva para redução da pressão arterial a esses limites; glicose sanguínea menor que 50 ou maior que 400 mg/dl; pacientes com idade menor que 18 anos e maior que 80 anos”25. Ao ser instituído na unidade de saúde especializada ao AVC, o paciente deve receber alguns cuidados como “monitorar o paciente” (PA não invasiva, monitoração cardíaca contínua, oximetria, temperatura axilar); glicemia capilar à admissão, monitoração de 4/4h no caso de glicemia normal à admissão, monitorar de 1/1h se glicemia alterada à admissão; puncionar acesso venoso calibroso; eletrocardiograma em 12 derivações; coletar hemograma, glicemia, atividade de protombina, tempo parcial de tromboplastina ativada, plaquetas, sódio, potássio, creatinina, uréia; solicitar TC crânio sem contraste; aplicar escala do NationalInstitutesof Health: neurologista, clínico ou enfermeiro; manejo dos parâmetros fisiológicos no AVC isquêmico” 27. A escala internacional de acidente vascular cerebral (AVC) do NationalInstituteof Health (NIHSS Internacional) é uma iniciativa de entidades nacionais e internacionais públicas, assim como privadas e acadêmicas. A escala de NIHSS é um instrumento de uso sistemático, o qual possibilita uma avaliação do déficit neurológico relacionado com o AVC. A mesma foi construída para medição do estado neurológico inicial nos ensaios clínicos da fase aguda do AVC. Com a evolução da necessidade na valorização do caráter agudo do AVC busca - se assim, a definição do o tratamento adequado ao prognóstico do doente21. Quadro 1 - Escala de AVC do NationalInstituteof Health StrokeScale (NIH) 1.a. Nível de consciência. 1.b. Orientação (realizar pergunta sobre a idade e o mês que se encontra). 1.c. Comandos (pedir que abra e fecha os olhos, apertar e soltar a mão). 2. Motricidade ocular (voluntário ou olhos de boneca). 3. Campos visuais (estímulo visual, ameaça visual). 4. Paresia facial (pedir o doente para cerrar os dentes, fechar os olhos com vigor). 5. Motor membro superior (força muscular). 6. Motor membro inferior (força muscular). 7. Ataxia apendicular. 8. Sensibilidade dolorosa (use alfinete para testar na face, tronco e membros, ver assimetria). 9. Linguagem (descrever figuras, nomear objetos). 10. Disartria (lendo palavras). 11. Extinção / negligência (use estimulo visual ou sensorial duplo) 0 = alerta; 1 = desperta com estímulo verbal; 2 = desperta somente com estímulo dolorosos; 3= respostas reflexas ou ausência de resposta aos estímulos dolorosos; 0 = ambas corretas; 1 = uma questão correta; 2 = ambas incorretas; 0 = ambas corretas; 1 = uma tarefa correta; 2 = ambas incorretas; 0 = normal; 1 = paresia do olhar conjugado; 2 = desvio conjugado do olhar; 0 = normal; 1 = hemianopsia parcial, quadrantanopsia, extinção; 2 = hemianopsia completa; 3 = cegueira cortical; 0 = normal; 1 = paresia mínima (aspecto normal em repouso, sorriso assimétrico); 2 = paresia/segmento inferior da face; 3 = paresia/segmentos superior e inferior da face; 0 = sem queda; 1 = queda, mas não atinge o leito; 2 = força contra gravidade, mas não sustenta; 3 = sem força contra gravidade, mas qualquer movimento mínimo conta; 4 = sem movimentos; 0 = sem queda; 1 = queda, mas não atinge o leito; 2 = força contra gravidade, mas não sustenta; 3 = sem força contra gravidade, mas qualquer movimento mínimo conta; 4 = sem movimento; 0 = sem ataxia (ou afasia, hemiplégico); 1 = ataxia presente em um membro ; 2 = ataxia presente em dois membros; 0 = normal; 1 = déficit unilateral, mas reconhece o estímulo (ou afásico, confuso); 2 = paciente não reconhece o estímulo ou coma; 0 1 2 3 0 1 2 9 0 1 2 = = = = = = = = = = = normal; afasia leve-moderada (compreensível); afasia severa (quase sem troca de informações); mudo, afasia global, coma; normal; leve e moderada; severa ininteligível ou mudo ; intubado / não estável; normal; negligência ou extinção em uma modalidade sensorial; negligência em mais de uma modalidade sensorial; (Ministério da Saúde) Déficit Déficit Déficit Déficit 28 ligeiro moderado grave muito grave NIHSS NIHSS NIHSS NIHSS <5 5 – 17 > 17 – 22 > 22 Após ter realizado todos os procedimentos, ter o diagnóstico definitivo de ser um acidente vascular cerebral isquêmico agudo e estar ainda dentro da janela terapêutica, o próximo passo é a administração do trombolítico (lembrando ser preferencialmente alteplase) “0,9 mg/kg (máximo de 90 mg), por via intravenosa, com 10% da dose aplicada em bolus e o restante, continuadamente, ao longo de 60 minutos”13 (Portaria GM/MS nº 664) O enfermeiro é o responsável pela triagem dos pacientes para o uso da terapia trombolítica, administração da medicação, monitorização contínua para a prevenção de complicações e encaminhamento ao serviço médico, caso necessário29. Percebe-se, nos estudos acima que o enfermeiro tem um papel importante na manutenção das vias aéreas, glicemia, temperatura axilar, pressão arterial também devem ser monitorizadas, ações possíveis e cabíveis até a chegada à unidade de saúde, minimizar o dano ao sistema nervoso central, comunicação eficaz com a unidade especializada, uso de trombolíticos, usar o NIHSS Internacional, prevenir complicações e encaminhar ao serviço médico. Por outro lado o atraso no atendimento do AVC, pelo atraso do reconhecimento dos sintomas e até menos por falhas nas unidades de saúde leva a perda da janela terapêutica, que é fundamental para a mudança da história natural da doença, pois a rapidez na procura por auxílio médico é diretamente proporcional à gravidade do AVC. Considerando que o enfermeiro tem um papel importante, tanto na prevenção, quanto no primeiro atendimento, há que se considerar o AVCi uma emergência de enfermagem. 4.4 Os principais exames complementares são eletrocardiograma, tomografia computadorizada de crânio e ressonância magnética. Dentre os vinte e três estudos, todos concordam sobre os exames complementares a serem realizados nos casos de AVC isquêmico, conforme se verifica a seguir: Exames Gerais: hemograma, glicemia, uréia, creatinina, sódio, cálcio, níveis séricos de potássio, coagulograma, ECG, Rx tórax, TC Crânio (em AVCI - Área hipoatenuante, em 50% dos casos não é visível nas primeiras 24 horas), RM vê mais precocemente. O eletrocardiograma visa a identificar arritmias causadoras de AVC, enquanto os exames de sangue avaliarão o grau de coagulabilidade e situações que possam mimetizar ou agravar um AVC em curso 13. Tomografia computadorizada de crânio é o método de imagem mais utilizado, mais disponível e de menor custo para a avaliação inicial do AVC isquêmico agudo, demonstrando sinais precoces de isquemia em até 67% dos casos nas primeiras 3 horas do início dos sintomas, e em até 82% dos casos nas primeiras 6 horas do icto13. Ressonância magnética é bem mais sensível e precisa na identificação e localização da lesão vascular, especialmente quando são utilizadas técnicas de difusão/perfusão (11), no entanto, consome um tempo de realização maior que pode ser decisivo para a indicação do tratamento com trombolítico13. Imagem hiperatenuante e homogênea dentro do parênquima. Observar extensão para aparelho ventricular e presença de hidrocefalia; A fase contrastada pode ajudar na etiologia (más formações, aneurismas, etc). Repetir se houver piora do quadro neurológico, pois pode haver aumento do volume do hematoma; Realizar angiografia quando suspeita de aneurismas e más formações artério-venosas(inclusive presença de estenoses e dilatações pode sugerir vasculite)21. Feito o diagnóstico, é preciso proceder com a investigação da causa do AVC: Ecodoppler (cardioembolia); ECG de 24h – Holter (arritmia); Ecodoppler de artérias carótidas, vertebrais / Doppler intracraniano e angioressonância (estenoses arteriais? êmbolos passando nas arterias). Angiografia cerebral digital (se HSA) ou angio TC ou angio RM – na mesma internação. Perfil de auto anticorpos, anticorpo antifosfolípide, pesquisa de trombofilias30. Diagnóstico Diferencial como Crises epiléticas; Alterações metabólicas (hipoglicemia ou hiperglicemia, hiponatremia, hipóxia, encefalopatia hepática). Num paciente que tem AVC antigo e começa com piora dos mesmos déficits é mais provável causa metabólica do que um novo AVC.Infecções sistêmicas (principalmente em idosos); Neoplasias e infecções do SNC (primárias ou metastáticas); diferenciar trauma crânio-encefálico de AVCh30. Por outro lado, nem sempre as unidades possuem equipamentos suficientes para realizar esses exames e permitir um diagnóstico preciso. Paradoxalmente, na atualidade, os primeiros socorros ao paciente com suspeita de AVC não são feitos corretamente, fato este que demonstra a importância do treinamento e correto preparo dos profissionais de saúde que trabalham em emergência e urgência e a conscientização da população, sobre a importância de reconhecer os sintomas, levando os assim, a procurar por um atendimento rápido. A respeito dessa realidade, apesar dos avanços no diagnóstico e no tratamento do AVC, alguns pacientes não recebem o tratamento adequado, pois são excluídos do protocolo por causa da perda de tempo. Esse atendimento pode ser melhorado através do esclarecimento da população sobre o reconhecimento dos sintomas, necessidade de um atendimento rápido pela equipe de saúde para que os riscos sejam minimizados e as sequelas diminuídas, reduzindo assim o índice de mortalidade31. O profissional tem que estar apto a situações de emergência e identificar os problemas de saúde do paciente em situação de risco, através de uma reavaliação no quadro do paciente, com sincronismo e rapidez. Embora, esse profissional de enfermagem estando treinado, pode fazer esse procedimento em situações emergenciais com muita eficiência e com bastante agilidade32. Conclui-se que a população deve estar ciente das limitações das unidades de saúde e reivindicar melhores condições para enfermeiros e médicos prestarem uma assistência de qualidade. 5 Considerações finais O objetivo deste estudo foi mostrar a população o porquê ela deve saber, conhecer e identificar os primeiros sinais e sintomas. E trazer aos profissionais e a população o que deve ser realizado no atendimento de urgência e emergência em caso de uma AVCi. Após a análise dos estudos foi possível concluir que há um consenso dos autores nos estudos em que a população deve saber os sinais e sintomas iniciais do AVCi, e não só saber como também que os minutos nesta patologia é fundamental. Essa educação social é feita em sua grande maioria pelos Postos de Saúde, e que pelo número da incidência só aumentado isso não está sendo um trabalho bem realizado. O familiar ou responsável ou a pessoa que está vendo uma pessoa sofrer um AVCi deve chamar socorro adequado imediatamente, de preferência o SAMU, pois dentro da ambulância o responsável entra em contato com a unidade de saúde especializada em AVC e também faz os atendimentos que agilizem as ações na unidade especializada. No atendimento deve ser feito um diagnóstico imediato com os profissionais (neurologista, neurorradiologista, departamento de radiologia, equipe de enfermagem e técnico em eletrocardiograma) já avisados pelo SAMU e que devem estar esperando o paciente. Para ter o diagnóstico definitivo deve-se fazer radiografia, tomografia computadorizada (TC) de crânio, o paciente deve estar dentro da “janela terapêutica”, avaliar o doente com a escala NationalInstitutesof HealthStrokeScale (NIHSS) se a pontuação for menor que 22 o paciente é elegível ao uso do rt-PA. (responder ao objetivo com as categorias que encontrou). Este estudo possibilitou maior esclarecimento quanto à importância da promoção da saúde da população, o conhecimento dos primeiros sinais e sintomas do AVCi, marcar o horário desses sinais, atendimento rápido do acidente vascular cerebral isquêmico agudo, deve ser atendido pelo SAMU e posteriormente em centros especializados em AVC, quando e como o trombolítico deve ser usado. Percebe-se, portanto, a necessidade de mais informações à população quanto essa patologia, mais centros especializados em AVC, mais profissionais informados e treinados. 6 Referências 1 Biblioteca virtual em saúde (BVS). Acidente Vascular Cerebral. 2006 [Acesso 09 de novembro de 2012]. Disponível em http://bvsms.saude.gov.br/bvs/dicas/105avc.html 2 Joaquim AF. Acidente vascular cerebral isquêmico. Campinas (SP): Editora © Copyright Moreira Jr. [acesso 27 de novembro de 2012]. Disponível em http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?id_materia=3678&fase=imprime 3 Silva CRL, Silva RCL, Viana DL. Compacto dicionário ilustrado de saúde. 3ª ed. São Caetano do Sul (SP): Editora Yendis; 2008. 4 Ministério da Saúde (BR). Rede de Referenciação Hospitalar de Urgência e Emergência. Brasília (DF): MS; 2001. 5 Portal Brasil. População deve ficar atenta aos riscos do AVC. 2012 [acesso 04 de dezembro de 2012]. Disponível em http://www.brasil.gov.br/noticias/arquivos/2012/10/29/no-dia- mundial-do-avc-pais-alerta-populacao-contra-a-doenca 6 Ministério da Saúde (BR). Saúde abre consulta pública sobre assistência a pacientes com AVC. Brasília (DF): MS; [acesso 04 de dezembro de 2012]. Disponível em http://www.brasil.gov.br/noticias/arquivos/2010/10/29/saude-abre-consulta-publica-sobreassistencia-a-pacientes-com-avc 7 Ministério da Saúde (BR). Ministério amplia assistência a pacientes com AVC. Brasília (DF): MS; [acesso 04 de dezembro de 2012]. Disponível em http://portalsaude.saude.gov.br/portalsaude/noticia/4790/162/ministerio-da-saude-ampliaassistencia-a-pacientes-com-avc.html 8 Ministério da Saúde (BR). AVC: governo alerta para principal causa de mortes. Brasília (DF): MS; [acesso 04 de dezembro de 2012]. Disponível em http://portalsaude.saude.gov.br/portalsaude/noticia/7904/162/avc:-governo-alerta-para%3Cbr%3Eprincipal-causa-de-mortes.html 9 Ministério da Saúde (BR). Sistema Nacional de Vigilância em Saúde – Relatório de Situação de Goiás. Brasília (DF): MS; 2009. 10 Ministério da Saúde (BR). Informações de Saúde – Informações Gerais – Unidade da Federação: Goiás – GO. Brasília (DF): MS; 2010. 11 Ministério da Saúde (BR). Informações de Saúde – Informações Gerais – Município: Goiânia/GO. Brasília (DF): MS; 2010. 12 The National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke.N Engl J Med 1995; 333:15811587. 13 Ministério da Saúde (BR). Portaria GM/MS nº 664, de 12 de abril de 2012. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas – Trombólise no Acidente Vascular Cerebral Isquêmico Agudo. Brasília (DF): MS; 2012. 14 Cavalcante TF, Moreira RP, Guedes NG, Araújo TL, Lopes MVO, Damasceno MMC, Lima FET. Intervenções de enfermagem aos pacientes com acidente vascular encefálico: uma revisão integrativa de literatura. Artigo de Revisão. 2011. 15 Souza SEM. Acidente Vascular Cerebral Isquêmico. Goiânia (GO). [acesso 14 de fevereiro de 2013]. Disponível em http://www.neurologico.com.br 16 Radanovic M. Características do Atendimento de Pacientes com Acidente Vascular Cerebral em Hospital Secundário. ArqNeuropsiquiatr. 2000; 58 (1): 99-106. 17 18 Reis A. Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. 2009. Alves MBM, Bem RM, Pinheiro LV, et al. Revisão de Literatura. Santa Catarina (RS): Universidade Federal de Santa Catarina, Programa de capacitação, Biblioteca Universitária; 2011. [acesso 17 de fevereiro de 2013]. Disponível em http://www.bu.ufsc.br/design/ModuloAvancadoPesquisaIntegrativa2011oficial.pdf 19 Souza MT, Silva MD, Carvalho R. Revisão Integrativa: O Que é e Como Fazer. Artigo de Revisão. São Paulo (SP):Einstein. 2010; 8 (1 Pt1):102-6. 20 Silva MD'AA. Enfermagem na unidade de centro cirúrgico. 2ª ed. rev. e ampl. São Paulo (SP): BPU; 2007. 21 Smeltzer SC, Bare BG, et AL. Brunner&Suddarth, Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica. Rio de Janeiro (RJ): Editora Guanabara Koogan; 2005. 22 Israelita AEH. Diretrizes Assistenciais Acidente Vascular Cerebral. 2013. [acesso 14 de abril de 2013]. Disponível em http://medicalsuite.einstein.br/pratic-medica/paginas/diretrizes- assistenciais.aspx 23 Fisher M, Garcia JH. Evolving stroke and the ischemic penumbra.In: Raffin CN. Revascularização clínica e intervencionista no acidente vascular cerebral isquêmico agudo. ArqNeuropsiquiatr. 2006; 64(2-A): 342-348. 24 Ministério da Saúde (BR). Portaria GM/MS nº 665, de 12 de abril de 2012. Protocolo e Diretrizes Terapêuticas - Linha de Cuidados em Acidente Vascular Cerebral (AVC) na Rede de Atenção ás Urgências e Emergências. Brasília (DF): MS; 2012. [acesso 07 de março de 2013]. Disponível em www.portal.saude.gov.br 25 Ministério da Saúde (BR). Parecer Técnico-Científico: O uso do Alteplase (rt-PA) no Acidente Vascular Cerebral Isquêmico. Brasília (DF): MS; 2009. 26 Diez SI, Violeta DT. Manejo inicial delaccidente cerebrovascular (ACV) isquêmico agudo. Los detalleshacen La diferencia. Ver HospClínUniv Chile. 2008; 19: 119-26. 27 Hacke W, Donnan G, Fieschi et al. Association of outcome with early stroke treatment; Sandercock P, Lindley R, Wardlaw et al. Third international stroke trial (IST-3) of thrombolysis for acute ischaemic stroke. In: Ministério da Saúde (BR), Portaria GM/MS nº 664, de 12 de abril de 2012. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas – Trombólise no Acidente Vascular Cerebral Isquêmico Agudo. Brasília (DF): MS; 2012. 28 Ministério da Saúde (BR). Manual de Rotinas para atenção ao AVC. Brasília (DF): MS; 2013. [acesso 23 de agosto de 2013]. Disponível em http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_rotinas_para_atencao_avc.pdf 29 Summers D, Leonard A, Wentworth D, Saver JL, Simpson J, Spilker JA, et al. Comprehensive overview of nursing and interdisciplinary care of to the acute ischemic stroke patient. Stroke. In: Cavalcante TF, Moreira RP, Guedes NG, Araújo TL, Lopes MVO, Damasceno MMC, Lima FET.Intervenções de enfermagem aos pacientes com acidente vascular encefálico: uma revisão integrativa de literatura. Artigo de Revisão. 2011. 30 Linha de Cuidados em Acidente Vascular Cerebral (AVC) na Rede de Atenção às Urgências e Emergências. [Acesso 19 de janeiro de 2013]. Disponível em http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/linha_cuidado_avc_rede_urg_emer.pdf 31 Tambara EM. Diretrizes para atendimento pré-hospitalar no acidente vascular encefálico. 2006 [acesso 18 de julho de 2013]. Disponível em http://www.saj.med.br 32 Bosci SCM, Ângelo M. Interação cuidador familiar compartilhada. Ciênc Saúde Col, 2005; 10 (3): 729-38. pessoa com AVC: autonomia
