Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono na DPOC Mecanismos da
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Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono na DPOC Belo Horizonte 23 de Agosto de 2007 II Congresso Brasileiro de DPOC Frederico Thadeu A. F. Campos Hospital Madre Teresa Hospital Júlia Kubitschek Impacto do sono na DPOC Sono Impulso cortical Sensibilidade dos quimiorreceptores Neurônios motores respiratórios Contração músculos respiratórios Mecânica pulmonar: Resistência fluxo aéreo CRF Relação V/Q Hipoventilação Hipoxemia Hipercapnia Mecanismos da hipoxemia durante o sono na DPOC 9↓ da CRF e da reserva alveolar O2 9 Hipoventilação » Sono REM associado a inibição dos músculos respiratórios » ↓ da sensibilidade dos quimiorreceptores à PaCo2 e PaO2 » ↓ do limiar do despertar 9 Alteração 9 Posição da relação V/Q da saturação de base na curva de dissociação da oxihemoglobina DPOC e SAHOS DPOC SAHOS Prevalência 15,8% São Paulo Prevalência 4% homens 2% mulheres (Estudo PLATINO) NEJM 1993; 328:1230 - 35 Síndrome de Overlap Flenley DC. Clin Chest Med 1985; 6(4): 651-61 Sleep in chronic obstructive lung disease Flenley DC. Clin Chest Med 1985; 6(4): 651-61 9 Hipoxemia profunda transitória é comum durante o sono REM nos “blue bloaters”, estes pacientes normalmente apresentam hipoxemia e retenção de CO2 quando respirando em ar ambiente 9 Hipoxemia 9 A hipoxemia durante sono REM pode ser prevista pela medida do PaO2 em ar ambiente nos pacientes com DPOC 9 Pacientes obesos, roncadores, cefaléia após O2 noturno ↓ ventilação no sono REM Piora da relação V/Q ↓ CRF ↑ vasoconstrição pulmonar ↓ Síndrome de Overlap 9 Terapia com O2 pode ser perigosa para estes pacientes Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono na DPOC Duas questões a serem respondidas a respeito da Síndrome de Overlap 9 Se a DPOC é um fator de risco para a SAHOS (Síndrome de Overlap). 9 Se a hipoxemia e hipoventilação, quando associadas a síndrome de overlap, levam a danos maiores ao paciente. Association of Chronic Obstrutive Pulmonar Disease and Sleep Apnea Syndrome Chaouat A et al. AJRCCM 1995; 151(1): 82-6 9 9 Estudo prospectivo em 265 pac. SAHOS / IAH > 20 / hora) VEF1 / CV < 60% 30 / 265 (11%) Overlap SHOS p Idade (anos) 58 + 9 53 + 10 = 0,01 PaO2 (mmHg) 66 + 10 74 + 10 < 0,001 PaCo2 (mmHg) 42 + 6 38 + 4 < 0,001 PAPm (mmHg) 20 + 6 15 + 5 < 0,01 Todos pac. com Síndrome de Overlap eram do sexo masc, IMC idêntico nos dois grupos Sleep and Sleep-disorder Breathing in Adults with Predominantly Mild Obstructive Airway Disease Mark H. Sandrs et al. AJRCCM 2003; 167:7-14 9 Estudo 9 Sleep de base populacional = 5.954 Heard Health Study (NIH) 9 Objetivo primário se existe associação entre DPOC e SAHOS » Determinar 9 DPOC: VEF1 / CVF < 70% IDR > 10 , > 15 9 SAHOS: Sleep and Sleep-disorder Breathing in Adults with Predominantly Mild Obstructive Airway Disease Mark H. Sandrs et al. AJRCCM 2003; 167:7-14 Associação entre DPOC e SAHOS: índice de distúrbio respiratório por evidência espirométrica de doença obstrutiva das vias aéreas FEV1 / CVF > 70% FEV1 / CVF < 70% (n = 4.818) (n = 1.138) p IDR > 10 E / hora 28,86 22,32 < 0,0001 IDR > 15 E / hora 18,63 13,97 < 0,0002 Sleep and Sleep-disorder Breathing in Adults with Predominantly Mild Obstructive Airway Disease Mark H. Sandrs et al. AJRCCM 2003; 167:7-14 Resultado principal Os dados do estudo indicam que a associação entre DPOC leve e SAHOS ocorre por acaso, e não por ligação fisiopatológica. Pulmonary Hemodynamics in the Obstrutive Sleep Apnea Syndrome Chaouat A. Chest 1996;109:380-86 9 9 9 9 9 220 pac. avaliados IAH > 20 por hora PAPm > 20 mmHg HP em 37 pac. de 220 (17%) Os pacientes com HP apresentaram volumes pulmonares menores (CV,VEF1, VEF1/CVF) assim como ↓ PaO2,↑ PaCO2,↑ IAH e ↓ SaO2 noturna significantemente alterados em relação ao grupo sem HP. Conclusão: HP é observada em menos de 20%. HP está fortemente ligada a presença de padrão ventilatório obstrutivo, hipoxemia, hipercapnia, e geralmente ocorre em associação à DPOC. Neste aspecto a gravidade da SAHOS tem um papel secundário. Manifestation of Pulmonary Hypertension During REM Sleep in Obstructive Sleep Apnea Syndrome Niijima M. et al. AJCCM 1999; 159:1766-1772 Objetivo 9 Avaliar se os estágios específicos do sono podem afetar a pressão arterial pulmonar em pacientes com SAHOS. 19 pacientes 10 HAP + / 09 HAP - Conclusão: O estudo demonstra que a curva de resposta da PAP apresentou uma elevação acentuadamente maior no sono REM, em relação ao NREM, provavelmente relacionada a maior hipoxemia neste estágio, e a elevação da PAP foi mais acentuada nos pacientes com HP prévia. Prognostic Value of Lung Function and Pulmonary Haemodynamics in OSA patients treated with CPAP Chaouat A. et al. Eur Respir J 2004; 23:825 - 831 9 Objetivo principal » Avaliar a taxa de sobrevida de pacientes com SAHOS tratados com CPAP e o valor prognóstico, pré-tratamento, da função pulmonar e hemodinâmica. » 296 pacientes IAH > 20 por / hora 275 homens 21 mulheres Prognostic Value of Lung Function and Pulmonary Haemodynamics in OSA patients treated with CPAP Chaouat A. et al. Eur Respir J 2004; 23:825 - 831 9 Fora a idade as covariáveis associadas a baixa sobrevida foram: » Fumantes pesado > 30 pacotes/ano » Baixa capacidade vital » Baixo VEF1 » Elevada pressão média AP » Após 5 anos 26 dos 296 (9%) pacientes faleceram Resultado da análise multivariada Conclusão: A sobrevida do paciente com SAHOS tratado com CPAP é próxima ao da população geral. O prognóstico é pior no subgrupo de paciente com passado de tabagismo pesado e DPOC associada. Indicação de estudo do sono na DPOC (Polissonografia) A indicação de PSG no paciente com DPOC é semelhante aquela para desordens respiratórias relacionadas ao sono 9 Poliglobulia 9 Cor Pulmonale 9 Deterioração PaO2 > 60 mmHg neuropsicológica São indicações complementares de estudo do sono no paciente com DPOC Sinais e Sintomas da SAHOS 9 9 9 Sintomas diurnos » Sonolência ou fadiga diurna » Dificuldade em concentração e memória para fatos recentes » Depressão Sintomas noturnos » Despertares » Insônia » Nictúria Respiração » Ronco alto » Sufocamento » Apnéias assistidas 9 9 Condições de risco aumentado » Menopausa » História familiar de SAHOS » Hipertensão » AVC » Diabetes mellitus » Abuso de álcool » Hipertensão pulmonar Sinais » Obesidade » Retrognatia » Macroglosia » Edema MMII » Hiperplasia amígdalas e adenóides Chest 2007; 132: 352-337. Sleep 2005; 28(4): 499-521 Opções de tratamento para o paciente com DPOC e SAHOS (Síndrome de Overlap) 9 Medidas gerais » Otimizar a terapêutica da doença de base » Fisioterapia » Tratar prontamente a exacerbação infecciosa 9 Suplementação de oxigênio » Baixo fluxo para minimizar o risco de retenção de dióxido de carbono 9 Terapêutica farmacológica » Broncodilatador: anticolinérgicos, β2 agonistas » Teofilina » Almitrila 9 Ventilação Não Invasiva com Pressão Positiva (VNIPP) Long-acting inhaled anticholinergic therapy improves sleeping oxygen saturation in COPD McNicholas WT. Eur Respir J 2004; 23:825 - 831 9 A queda na saturação de oxigênio ocorre nos pacientes com DPOC grave, principalmente durante o sono REM, devido a hipoventilação e ao distúrbio V/Q. A possível contribuição da limitação do fluxo aéreo é desconhecida. 9 95 pac. 9 PaO2 < 75 mmHg 9 Idade média 66,4 anos 9 VEF1 35% 9 80 pac. concluíram o estudo 9 56 realizaram a 2a polissonografia Long-acting inhaled anticholinergic therapy improves sleeping oxygen saturation in COPD McNicholas WT. Eur Respir J 2004; 23:825 - 831 Long-acting inhaled anticholinergic therapy improves sleeping oxygen saturation in COPD McNicholas WT. Eur Respir J 2004; 23:825 - 831 9 Conclusão: O estudo conclui que produzir um bloqueio anticolinérgico sustentado com tiotropium inalado leva a um aumento da SatO2 durante o sono no paciente com DPOC, independentemente do droga ser utilizada pela manhã ou a tarde. Este efeito é acompanhado por uma melhora nos parâmetros espirométricos, mas sem mudança significativa na qualidade do sono. Tratamento Clínico da SAHOS Indicações do CPAP 9 Indications for Positive Airway Pressure Treatment of Adult Obstrutive Sleep Apnea Patients: A Consensus Startement Chest 1999; 115: 863-866 9 Consenso Brasileiro em Ronco e Apnéia do Sono Hypnos Suplemento 1 Novembro 2001 Indicação formal 9 IAH > 30 com ou sem sintomas 9 IAH 15-30 com sintomas » Hipersonolência diurna » Doenças cardiovasculares » Hipertensão arterial » Isquemia miocárdica » Doença cerebro-vascular isquêmica 9 Dessaturação de HbO2 > 3% e < 90% Possível indicação 9 IAH 15-30 assintomáticos » Discutir opções de tratamento » Emagrecimento » Aparelhos intrabucais » Modalidades cirúrgicas 9 IAH 5 - 15 sintomáticos (hipersonolência diurna) 9 IAH < 5 hipersonolência diurna inexplicada por outras causas (SRVAS?) Prescription of nCPAP and nBIPAP in obstructive sleep apnoea syndrome: Italian experience in 105 subjects. A prospective two centre study. Resta O et al. Respir Med 1998, 92(6): 820-7 Objetivo 9 Verificar a freqüência de prescrição de BIPAP no grupo de pacientes com SAHOS, que o CPAP foi ineficaz ou não tolerado, durante a titulação. 9 Avaliou 286 pac. » 105 completaram o estudo PSG (diagnóstica) ↓ PSG (titulação) CPAP ↓ intolerância / falência PSG (titulação) BIPAP Prescription of nCPAP and nBIPAP in obstructive sleep apnoea syndrome: Italian experience in 105 subjects. A prospective two centre study. Resta O et al. Respir Med 1998, 92(6): 820-7 Resultado 9 81 (77%) CPAP foi satisfatório 9 24 (23%) necessitaram BIPAP 9 Pacientes que necessitaram BIPAP 9 » 11 de 17 com SAHOS associada à SOH » 9 de 16 com SAHOS associada à DPOC Conclusão: a terapêutica com CPAP é eficaz na maioria dos paciente com SAHOS. Existe um subgrupo de pacientes com SAHOS associado ao DPOC e à SOH em que o BIPAP é a melhor modalidade terapêutica Nasal contiuous positive airway pressure with supplemental oxigen in coexistent sleep apnoea-hypopnoea syndrome and severe chronic obstructive pulmonary disease Sampol G. Eur Respir J. 1996, 9, 111-116 Objetivo 9 Avaliar a utilidade de CPAP com O2 para correção da obstrução de vias aéreas superiores e hipoxemia durante o sono em pacientes estudados com SAHOS e DPOC grave 9 10 pacientes com SAHOS + DPOC VEF1 < 50% » PSG diagnóstica 1ª noite » PSG titulação CPAP 2ª noite » PSG titulação CPAP + O2 3ª noite 9 Valores da Sa O2 , PaO2 , Pa CO2 e pH durante o sono REM na aplicação de CPAP com e sem suplementação de oxigênio Conclusão: CPAP com suplementação de O2 constitui uma alternativa terapêutica positiva para pacientes hipoxêmicos com SAHOS e DPOC Conclusão 9 A prevalência de SAHOS entre pacientes com DPOC leve é semelhante à população geral 9 Quando a SAHOS e DPOC coexistem o paciente usualmente tem sintomas típicos da SAHOS 9 Pacientes com DPOC grave apresentam perturbação do sono, freqüente dessaturação durante o sono NREM e principalmente durante o sono REM 9 Dessaturação noturna é rara quando a SaO2 é menor que 95% em repouso 9 A dessaturação noturna é mais freqüente quando a relação VEF1 / CVF é > 65% e o grau de dessaturação é proporcional à anormalidade funcional pulmonar Conclusão 9 Outros fatores associados ao grau de dessaturação noturna são obesidade e hipercapnia 9 Os pacientes portadores da Síndrome de Overlap tem um risco maior de desenvolver hipertensão pulmonar 9O uso do CPAP é o tratamento de escolha para os pacientes com SAHOS e DPOC, porém quando não tolerado o BIPAP é a melhor opção terapêutica 9 Nos casos de SAHOS e DPOC grave, a necessidade do uso de oxigênio associado à VNIPP deve ser avaliada
