Desenho do EC Desenho do EC Exemplo - Stoa

Avanços metodológicos na pesquisa em Enfermagem
Desenho do EC
Bioestatística e Ensaios Clínicos
Estimativas de risco e
tamanho
do efeito do tratamento
Edson Zangiacomi Martinez
Depto. de Medicina Social
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
Universidade de São Paulo
Seja um ensaio clínico controlado aleatorizado:
resposta
controle
resposta
n indivíduos
aleatorização
Vamos considerar que a resposta verificada de cada paciente é um
evento binário.
Desenho do EC
Exemplo
Exemplo: desejamos medir o efeito da trombólise intravenosa sobre a
mortalidade de cinco semanas no infarto agudo do miocárdio (IAM), a
partir de ensaios aleatorizados multicêntricos.
Óbito
Grupo
Total
Sim
Não
Letalidade
Tratado
14.438
1.352
13.086
9,4%
Controle
14.386
1.773
12.613
12,3%
The Lancet, 343:311-322, 1994.
Prof. Dr. Edson Zangiacomi Martinez
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP
tratamento
Óbito
Grupo
Total
Sim
Não
Letalidade
Tratado
14.438
1.352
13.086
9,4%
Controle
14.386
1.773
12.613
12,3%
Sejam:
RT = risco no grupo tratado =
RC = risco no grupo controle =
1.352
14.438
1.773
14.386
= 9,4%
= 12,3%
The Lancet, 343:311-322, 1994.
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Avanços metodológicos na pesquisa em Enfermagem
Redução absoluta de risco (RAR)
Risco relativo (RR)
Óbito
Óbito
Grupo
Total
Sim
Não
Letalidade
Grupo
Total
Sim
Não
Letalidade
Tratado
14.438
1.352
13.086
9,4%
Tratado
14.438
1.352
13.086
9,4%
Controle
14.386
1.773
12.613
12,3%
Controle
14.386
1.773
12.613
12,3%
RR =
RAR = RC – RT
RT
RC
Ou seja, no grupo tratado com trombolítico, a letalidade foi 2,9%
menor que no controle.
RT
9,4%
=
= 0,76
RC
12,3%
O grupo tratado com trombolítico apresentou um risco relativo
de óbito de 0,76 em relação ao controle.
Redução relativa de risco (RRR)
Redução relativa de risco (RRR)
RAR = RC – RT = 12,3% – 9,4% = 2,9%
RR =
Óbito
Óbito
Grupo
Total
Sim
Não
Letalidade
Grupo
Total
Sim
Não
Letalidade
Tratado
14.438
1.352
13.086
9,4%
Tratado
14.438
1.352
13.086
9,4%
Controle
14.386
1.773
12.613
12,3%
Controle
14.386
1.773
12.613
12,3%
RRR = (1 – RR) 100%
A redução relativa de risco (relative risk redution) expressa a
redução percentual de eventos no grupo tratado (RT) em relação aos
controles (RC).
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RRR = (1 – RR) 100% = 1 –
9,4%
12,3%
100% = (1 – 0,76) 100% = 24%
A trombólise intravenosa possibilitou uma redução na letalidade
pós-IAM de 24% em relação ao grupo controle.
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Avanços metodológicos na pesquisa em Enfermagem
Número necessário para tratar (NNT)
Número necessário para tratar (NNT)
Óbito
Óbito
Grupo
Total
Sim
Não
Letalidade
Grupo
Total
Sim
Não
Letalidade
Tratado
14.438
1.352
13.086
9,4%
Tratado
14.438
1.352
13.086
9,4%
Controle
14.386
1.773
12.613
12,3%
Controle
14.386
1.773
12.613
12,3%
NNT =
1
RAR
1
NNT =
O número necessário para tratar (number needed to treat)
expressa o número de pacientes que devem ser tratados a fim de
que um evento adverso adicional seja evitado.
NNT =
RAR
1
0,029
= 34.
Odds ratio (OR)
Seria necessário tratar 34 pacientes com
trombolítico para se evitar a morte de um deles,
ou seja, a cada 34 pacientes tratados, uma morte
adicional é prevenida.
Odds ratio (OR)
Óbito
Óbito
Grupo
Total
Sim
Não
Letalidade
Grupo
Total
Sim
Não
Letalidade
Tratado
14.438
1.352
13.086
9,4%
Tratado
14.438
1.352
13.086
9,4%
Controle
14.386
1.773
12.613
12,3%
Controle
14.386
1.773
12.613
12,3%
OR =
1.352 x 12.613
1.773 x 13.086
OR =
1.352 x 12.613
1.773 x 13.086
= 0,73
RR =
9,4%
12,3%
= 0,76
Nota: quando RT e RC são pequenos, o OR e o RR são próximos.
O odds ratio tem pouca utilidade em decisões clínicas.
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Nesta situação, alguns autores usam o OR como uma aproximação
do RR.
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Avanços metodológicos na pesquisa em Enfermagem
Reduç
Redução absoluta de risco (RAR)
Risco relativo (RR)
Reduç
Redução relativa de risco (RRR)
Número necessá
necessário para tratar (NNT)
RAR = RC – RT
RR =
RT
RC
RRR = (1 – RR) 100%
NNT =
1
RAR
Flow of participants
through trial
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Avanços metodológicos na pesquisa em Enfermagem
Flow of patients
through the study
Coeytaux RR et al. A Randomized,
Controlled Trial of Acupuncture for
Chronic Daily Headache.
Headache: The Journal of Head
and Face Pain 45 (9), 1113-1123.
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Avanços metodológicos na pesquisa em Enfermagem
Relação entre as medidas de tamanho do
efeito do tratamento
Risco relativo (RR) = 3,7
Risco com
Tratamento
Risco
sem
Tratamento
Risco
Relativo
Redução
Relativa de
Risco
Redução
Absoluta de
Risco
Número
Necessário
Para Tratar
RT
RC
RR
RRR
RAR
NNT
0,2
0,5
0,4
0,6
0,3
3,3
0,02
0,05
0,4
0,6
0,03
33,0
0,002
0,005
0,4
0,6
0,003
333,0
Reduç
Redução absoluta de risco (RAR) = 46%
Número necessá
necessário para tratar (NNT) = 2
(Tramèr MR, Walder B, 2005)
Bibliografia
Cook RJ, Sackett DL (1995). The number needed to treat: a clinically useful
measure of treatment effect. British Medical Journal 310: 452-454.
Bender R (2001). Calculating confidence intervals for the number needed
to treat. Controlled Clinical Trials 22:102–110.
Walter SD (2001). Number needed to treat (NNT): estimation of a measure
of clinical benefit. Statistics in Medicine 20:3947–3962.
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Adesão ao tratamento
• Em um ensaio que avalia o efeito de um tratamento:
– Um ou mais participantes podem não aderir ao protocolo ou
– Os investigadores podem recomendar a retirada de um ou mais
pacientes por causa de aparentes efeitos adversos causados pela
intervenção.
• Estes pacientes devem ser eliminados da análise dos
dados?
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Avanços metodológicos na pesquisa em Enfermagem
Análise explanatória
• São considerados apenas os pacientes que
aderiram ao protocolo.
• Problemas:
– As razões para a não adesão podem estar associadas ao
prognóstico.
– Pacientes que aderem podem ser aqueles que
respondem melhor ao tratamento.
– Conclusão: vieses!!!
Intention-to-treat principle
• ITT
– Cada paciente é tratado na análise como se houvesse
passado pelo tratamento para o qual foi escolhido
aleatoriamente.
– “Assim como aleatorizado, o paciente é analisado”.
– São ignoradas retiradas, não adesão, ou o que ocorrer
com os pacientes acompanhados.
– É mantida a integridade da aleatorização.
ASA: acetylsalicylic acid
Perdas de seguimento
• ITT pode não minimizar os vieses introduzidos
por perdas de seguimento, ou seja, pacientes cujas
respostas são censuradas para o investigador.
n1 = 400
pacientes
n = 800
pacientes
Montori VM, Guyatt GH. CMAJ 2001;165:1339-1341
n2 = 400
pacientes
120 perdas
d1 = 200
respostas
80 perdas
d2 = 200
respostas
Copyright ©2001 Canadian Medical Association or its licensors
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Perdas de seguimento
Análise A
n1 = 400
pacientes
Eventos
Análise B
120
perdas
Deixou de tomar o
medicamento
d1 = 200
respostas
200/400 = 0,5
Respondeu
ao tratamento
200/(400-120)
= 0,714
Óbito
n = 800
pacientes
n2 = 400
pacientes
RR = 1
80
perdas
d2 = 200
respostas
200/400 = 0,5
RR = 1,14
200/(400-80)
= 0,625
Não retornou para
novas consultas
Apresentou eventos
adversos
• Qual é a análise mais adequada?
Prof. Dr. Edson Zangiacomi Martinez
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Solicitado a deixar de
tomar o medicamento
Teria respondido
ao tratamento se
estivesse vivo
Respondeu
ao tratamento
Respondeu
ao tratamento
Tempo
8