aghatta nikolajof “análise dos benefícios do método da crochetagem

UNIVERSIDADE DO CONTESTADO – UnC
CURSO DE FISIOTERAPIA
ÁGHATTA NIKOLAJOF RIBEIRO DA SILVA
ANÁLISE DOS BENEFÍCIOS DO MÉTODO DA CROCHETAGEM
MIOAPONEURÓTICA DE EKMAN COMPARADO COM MÉTODOS
CONVENCIONAIS APLICADOS NA FASCITE PLANTAR
MAFRA-SC
2008
ÁGHATTA NIKOLAJOF RIBEIRO DA SILVA
ANÁLISE DOS BENEFÍCIOS DO MÉTODO DA CROCHETAGEM
MIOAPONEURÓTICA DE EKMAN COMPARADO COM MÉTODOS
CONVENCIONAIS APLICADOS NA FASCITE PLANTAR
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como
exigência para obtenção do título de bacharel, do curso
de Fisioterapia, ministrado pela Universidade do
Contestado – Campus Mafra, sob orientação da
professora Malu Cristina de Araújo Montoro Lima.
MAFRA-SC
2008
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AGRADECIMENTOS
A Deus, que me manteve firme mesmo nos vários momentos que o cansaço e
pessimismo estiveram comigo.
À minha mãe que em especial fez todo esse sonho se tornar realidade, e que
esteve incondicionalmente ao meu lado, me apoiando nas idéias malucas como
esta, incentivando a me manter de cabeça erguida, oferecendo a amizade, o
carinho, a compreensão e o amor vital para o início e conclusão deste e de tantos
outros trabalhos. A persistência e firmeza exemplar e o trabalho duro para fazer de
meus sonhos projetos de vida e das minhas idéias caminhos a percorrer, sendo meu
maior exemplo, mostrando que uma vida se faz com honestidade, princípios,
valores, trabalho, garra, empenho e que nunca se deve desistir ao primeiro
obstáculo, nem que para alcançar aquilo que se almeja se faça necessário “matar
um leão por dia”. A você mãe que em muitos momentos foi meu refúgio e minha
inspiração para se manter forte durante esta caminhada cheia de obstáculos e
pontos de partida, meu muito obrigado.
À minha avó que mesmo não estando mais entre nós, sempre acreditou em
meu potencial, e contribuiu em grande parte para a pessoa que sou hoje. Ainda que
somente em memória foi essencial para que não desistisse mesmo havendo
inúmeros empecilhos durante esses quatro anos.
À minha irmã que sempre esteve presente aturando por diversas vezes meu
mau humor e reinas, mas nunca deixou de me apoiar, me ajudando sempre que
possível no que fosse preciso.
Ao meu pai que apesar das divergências de idéias, contribuiu para a
realização desse sonho de inúmeras maneiras e mesmo havendo discussões
acreditou em mim quanto às minhas idéias mirabolantes.
A todos os amigos que compartilharam os risos, os choros, os problemas, as
dúvidas, as alegrias e também tristezas, a vocês, Diogo por todas as vezes que
sempre esteve disposto a ajudar a qualquer hora e no que fosse necessário, Dani
pela carteirinha da biblioteca e pelo apoio prestado sempre, Ana e Veri que sempre
estiveram do meu lado e se tornaram grandes amigas no decorrer do estágio e pra
toda a vida, e que sempre ajudaram no possível. Fabi por todos os favores com
livros e afins e mesmo por me ouvir reclamar quando precisava desabafar. Andréa
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por sempre estar disposta a ajudar e mesmo apesar da distância se mostrar a amiga
que é. E em especial a Su que sempre esteve do meu lado independente do que
acontecia, sempre procurando me ajudar mesmo que tivesse milhares de coisas pra
fazer, enxugando minhas lágrimas, rindo e muito quando havia motivos pra chorar,
me fazendo sentir viva e confiante, sendo em suma, a amiga meiga, especial,
amorosa, querida e inigualável que é.
E por fim a todos que criticaram, ou não acreditaram na conclusão desta
pesquisa, me incentivando mais que nunca a tornar este sonho realidade. Fazendo
lembrar que não devemos dar demasiada atenção ao que os críticos dizem, pois
nunca foi e nem será erguida uma estátua em honra de um crítico.
"O valor das coisas não está no tempo em que elas duram, mas na intensidade com
que acontecem. Por isso existem momentos inesquecíveis, coisas inexplicáveis e
pessoas incomparáveis". (Fernando Pessoa)
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“As pessoas que vencem neste mundo
são as que procuram as circunstâncias
que precisam e, quando não as
encontram, as criam.”
Bernard Shaw
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RESUMO
A síndrome dolorosa miofascial encontrada na fascite plantar constitui causa
comum de dor músculo-esquelética. Ocorre particularmente ao primeiro apoio da
manhã ou ao levantar-se após longo tempo sentado. Se não tratada adequadamente
pode se tornar limitante e até mesmo incapacitante. A pesquisa teve como objetivo
verificar os benefícios da Crochetagem mioaponeurótica de Ekman comparados com
métodos convencionais, aplicados na fascite plantar. Foi realizada na Clínica Escola
de Fisioterapia da Universidade do Contestado – UnC Campus Mafra. Nos 2 grupos
foram realizadas 10 sessões com freqüência de 2 vezes por semana. Foram
recrutadas 5 pacientes do sexo feminino, de forma aleatória a partir da procura pelo
tratamento, onde foram divididas em 2 grupos, onde o grupo I continha 2 pacientes
com fascite plantar bilateral e o grupo II 3 pacientes com fascite plantar unilateral. No
grupo I foi aplicado o método convencional e no grupo II o método da Crochetagem.
Nas participantes do grupo I o protocolo de estudo contou com alongamentos para
musculatura de tríceps sural e fáscia plantar juntamente com aplicação da TENS de
alta freqüência e baixa intensidade. No grupo II foi aplicada a Crochetagem e em
seguida realizado bandagem funcional na fáscia plantar para maior estabilidade
após a aplicação do método. Os resultados obtidos com este estudo foram na
diminuição de dor onde a Crochetagem superou significativamente o método
convencional. Na aquisição de ADM de plantiflexão, dorsiflexão e eversão a
Crochetagem também superou significativamente o método convencional, no
movimento de inversão mesmo não sendo significativo a Crochetagem obteve
resultados mais favoráveis. Mesmo não havendo significância em nenhum dos
grupos em relação à força muscular de tornozelo a Crochetagem superou o método
convencional no movimento de plantiflexão e dorsiflexão, sendo que em ambos os
grupos a força muscular de inversores e eversores de tornozelo se mantiveram
iguais pré e pós tratamento. Também não houve significância em nenhum dos
grupos em relação às pressões média e máxima, somente na superfície do grupo I
onde houve significância mas de maneira negativa, visto que para alcançar um
resultado positivo as pressões devem diminuir e a superfície aumentar, e o
encontrado no grupo do método convencional foi o contrário. Não houve
significância em nenhum dos grupos, mas grande melhora em relação a
porcentagem de distribuição do peso no antepé e retropé antes e após o tratamento,
principalmente no grupo II. Em relação à largura da base, em ambos os grupos
houve diminuição principalmente no grupo da Crochetagem, e quanto ao
comprimento do passo e passada não houve significância, mas o método
convencional atingiu resultados discretamente melhores que o grupo da
Crochetagem, aumentando o comprimento do passo e passada. Em relação à
marcha houve diminuição da claudicação em uma das pacientes do grupo I e
resolução total em todas as pacientes do grupo II relacionado às compensações e
claudicação. Conclui-se que na análise comparativa entre os 2 grupos, a
Crochetagem obteve resultados melhores e extremamente favoráveis quando
confrontados com os métodos convencionais.
PALAVRAS CHAVE: Crochetagem, Fascite plantar, Baropodometria.
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ABSTRACT
The painful syndrome miofascial found in the plantar fascilits constitutes
common cause of pain skinny-muscle. It takes place particularly to the first support of
the morning or while being lifted after long sitting time. If it is not treated adequately
the patiente could have limitation even though incapacity in his movements. The
research had as objective to check the benefits of the Crochetagem mioaponeurotica
of Ekman compared with conventional methods, applied in the plantar fascits. It was
carried out in the Clinical School of Physical therapy of the “Universidade do
Contestado”– UnC Campus Mafra. In 2 groups 10 sessions were carried out
frequently of 2 times in a week. There were recruited 5 patients of the feminine sex,
of random form from the search by the treatment, where it forms when they were
divided in 2 groups, where the group I was containing 2 patients with fascits
plantarilaterally and the group II 3 patients with plantar fascits unilateral. In the group
I was applied the conventional method and in the group II the method of the
Crochetagem. In the participants of the group I the study protocol disposed of
lengthenings for musculature of triceps sural and fascia plantar together with
application of the TENS of high frequency and low intensity. In the group II was
applied the Crochetagem and when functional bandaging was next carried out in the
plantar fasciator bigger stability after the application of the method. The results
obtained with this study were in the pain reduction where to Crochetagem it
surpassed significantly the conventional method. In the acquisition of ADM of plantar
flexion, dorsiflexion and eversion to Crochetagem also surpassed significantly the
conventional method in the movement itself of inversion without being significant the
Crochetagem obtained more favorable results. Even when signification is not in any
of the groups regarding the muscular force of ankle the Crochetagem it surpassed
the conventional method in the movement of plantar flexion, dorsiflexion being that in
both groups the muscular inverters force and eversores of ankle daily pay and
powders treatment remained equal. Also there was no signification in any of the
groups regarding the middle and very pressures, only in the surface of the group I
where there was signification but in negative way, since to reach a positive result the
pressures must lessen and the surface increase, and the considered in the group of
the conventional method was the opposite. There was no signification in any of the
groups, but great improvement regarding percentage of distribution of the weight in
the forefoot and retrofoot before and after the treatment, principally in the group II.
Regarding the width of the base, in both groups there was reduction principally in the
group of the Crochetagem, and as for the length of the step and step there was no
signification, but the conventional method reached results discreetly better than the
group of the Crochetagem, increasing the length of the step and step. Regarding the
march there was reduction of the claudication in one of the patients of the group I
and total resolution in all the patients of the group II made a list to the compensations
and claudication. It is ended that in the comparative analysis between 2 groups, the
Crochetagem obtained better and extremely favorable results when confronted with
the conventional methods.
KEY WORDS: Crochetagem, Fascite to Plant, Baropodometer
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SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 8
2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA .......................................................................... 11
2.1 REFERENCIAL TEÓRICO .................................................................................. 11
2.2 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS ............................................................ 29
2.3 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS ............................................................. 42
2.4 DISCUSSÃO ....................................................................................................... 57
3. CONCLUSÃO ..................................................................................................... 61
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 62
APÊNDICE ................................................................................................................ 66
APÊNDICE I: Avaliação Ortopédica .......................................................................... 67
ANEXO...................................................................................................................... 70
ANEXO I: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido .......................................... 71
ANEXO II: Laudos Clínicos ....................................................................................... 74
ANEXO III – Gráficos Individuais ............................................................................... 77
8
1. INTRODUÇÃO
A fascite plantar é descrita como uma condição inflamatória da fáscia plantar
no médio pé ou em sua inserção na tuberosidade medial do calcâneo que envolve
microlacerações ou ruptura parcial das fibras fasciais. A síndrome dolorosa
miofascial
constitui
causa
comum
de
dor
músculo-esquelética.
Ocorre
particularmente ao primeiro apoio da manhã ou ao levantar-se após longo tempo
sentado. As forças de tração durante a fase de apoio na marcha levam ao processo
inflamatório, que resulta em fibrose e degeneração. A doença é acelerada ou
agravada pela falta de flexibilidade, como na retração do tendão calcâneo, pelo
excesso de treinamento, fadiga, inextensibilidade fascial e mecânica precária.
(WHITING; ZERNICKE, 2001).
Em um estudo realizado por Zanon; Brasil; Imamura (2006), relata que a
fascite plantar (FP) é uma síndrome degenerativa da fáscia plantar que atinge cerca
de 10% da população em pelo menos um momento da vida.
Das mulheres acometidas, em geral, 60% estão obesas, na faixa etária do
climatério. (HEBERT; XAVIER; PARDINI JR, 2003). Essa afirmação é corroborada
pelo estudo de Riddle, (2004) que demonstra uma relação estreita entre o aumento
do Índice de Massa Corporal (IMC), e as manifestações clínicas da doença.
Felizmente os tratamentos fisioterapêuticos estão se inovando e conquistando
mais espaço através de bons resultados, métodos e técnicas que não só aceleram a
reabilitação de pacientes, como também evitam o surgimento e/ou agravamento de
inúmeras enfermidades. Sendo assim, a Crochetagem se distingue das demais
técnicas por acelerar a reabilitação. Para Baumgarth (2007), a Crochetagem
percutânea, ou miaponeurótica promove uma ação mecânica na área inflamada da
fáscia, causando uma hiperemia profunda, que melhora a oxigenação do tecido.
Quanto aos métodos convencionais, a TENS promove eletroanalgesia e tratase de uma técnica clínica não invasiva, utilizada para promover o alívio sintomático
das dores de diversas origens, tanto agudas como crônicas. (LOW; REED, 2001).
E seu efeito torna-se mais eficaz quando utilizado juntamente com
alongamentos, pois, segundo Geoffroy (2001), o alongamento possui um papel
9
preventivo importante, pois ele prepara a musculatura, favorecendo a recuperação,
assim evitando os problemas tendinosos, musculares e articulares.
A fascite plantar, se não tratada adequadamente pode gerar deformidades
ósseas e musculares progressivas, que limitam a deambulação. Portanto a
crochetagem mioaponeurótica bem como a eletroanalgesia e os alongamentos
tiveram como propósito principal eliminar o quadro álgico do paciente acometido por
esta patologia.
O presente estudo teve como objetivo avaliar os supostos benefícios do
método da crochetagem comparado com métodos já utilizados para o tratamento da
fascite plantar, bem como avaliar se houve melhora na deambulação após a
aplicação da técnica, diminuição da dor presente na fáscia plantar e por fim
quantificar distribuições pressóricas nos pés pré e pós tratamento.
A pesquisa foi analítica, qualiquantitativa, prospectiva, intervencionista. Nesta
pesquisa foram selecionados 5 pacientes voluntários de ambos os sexos, de 30 a 58
anos, apresentando diagnóstico clínico de fascite plantar, com encaminhamento
médico, onde os pacientes foram divididos em 2 grupos, em um deles foi aplicada a
técnica da crochetagem, no outro a eletroanalgesia e alongamentos. Com o intuito
de observar qual teve melhores resultados.
Foram excluídos pacientes com alterações neurológicas e/ou psiquiátricas,
pacientes submetidos a qualquer tipo de cirurgia ortopédica de membro inferior, que
apresentem alterações de sensibilidade, maus estados cutâneos e circulatórios,
pacientes que utilizem anticoagulantes.
Utilizou-se uma ficha de avaliação ortopédica onde havia dados pessoais,
informações gerais sobre o curso da patologia, ADM de tornozelo, força muscular do
tornozelo, escala visual analógica da dor, análise da marcha, podograma e análise
das distribuições pressóricas através da baropodometria.
Os resultados mostraram que no grupo II houve diminuição do quadro álgico
total já no grupo I a melhora foi parcial, melhora/manutenção da força muscular nos
movimentos de plantiflexão, dorsiflexão, inversão e eversão de ambos os grupos,
melhora na ADM em todos os movimentos de tornozelo no grupo II, e melhora
parcial de alguns movimentos no grupo I, diminuição das pressões média e máxima
e aumento da superfície de contato da fáscia no grupo II e aumento das pressões
média e máxima e diminuição da superfície de contato da fáscia do grupo I. Melhora
em relação à porcentagem de distribuição do peso no antepé e retropé antes e após
10
o tratamento de ambos os grupos, principalmente no grupo II, diminuição da largura
da base, aumento do passo e passada no grupo I e diminuição da largura da base e
diminuição do passo e passada no grupo II. Em relação à marcha houve diminuição
da claudicação em uma das pacientes do grupo I e resolução total em todas as
pacientes do grupo II relacionado às compensações e claudicação. Sendo assim o
grupo II superou os resultados do grupo I em praticamente todos os quesitos, sendo
que em alguns de forma significativa.
11
2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1 REFERENCIAL TEÓRICO
Segundo Spence (1991), o esqueleto da perna é composto pela tíbia e pela
fíbula, a fíbula é um osso afilado que é lateral à tíbia. Sua extremidade proximal é
expandida numa cabeça que se articula com o côndilo lateral da tíbia. A extremidade
distal da fíbula é achatada, formando o maléolo lateral. A tíbia e a fíbula estão
firmemente ligadas por uma membrana interóssea composta de fibras oblíquas
resistentes.
Figura 1- Ossos da Perna
Fonte: NETTER, 2003
12
A tíbia é mais volumosa que a fíbula, articulando-se com o fêmur em sua
extremidade proximal (somente ela faz parte da articulação do joelho). Inferiormente
tanto a fíbula como a tíbia se articulam com o tarso como uma grande pinça que
prende superior, medial e lateralmente o tálus. (CASTRO, 2005).
Já os ossos do pé compreendem o tarso, o metatarso e as falanges. Existem
sete ossos tarsais, cinco metatarsais e quatorze falanges. Os ossos tarsais
consistem em sete ossos: calcâneo, tálus, cubóide, navicular e três ossos
cuneiformes. Apenas um osso, o tálus, articula-se com os ossos da perna. O
calcâneo é o maior e mais resistente osso no pé. O calcâneo transmite a maior parte
do peso do corpo proveniente do tálus para o solo. O calcâneo articula-se com o
tálus, superiormente, e com o cubóide anteriormente. A parte posterior do calcâneo
possui uma proeminência – a tuberosidade do calcâneo – que possui processos
medial, lateral e um tubérculo anterior, o tubérculo do calcâneo. Apenas o processo
medial repousa sobre o solo quando se está em pé. (DÂNGELO; FATTINI, 2003).
Figura 2 – Ossos do Pé
Fonte: NETTER, 2003
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Na região posterior da perna, os músculos estão dispostos em duas camadas:
a superficial compreende o tríceps sural e o músculo plantar; a profunda inclui o
poplíteo, o flexor longo dos dedos, flexor longo do hálux e tibial posterior. O tríceps
sural é constituído pelo gastrocnêmio medial e lateral e pelo sóleo, que formam a
panturrilha. (DÂNGELO; FATTINI, 2003).
Figura 3 – Músculos da Perna
Fonte: NETTER, 2003
O tríceps sural é um poderoso flexor plantar. O músculo gastrocnêmio pode
fletir a perna, pois cruza, posteriormente, a articulação do joelho; porém ele só pode
agir na flexão de joelho quando a perna não estiver suportando peso, isto é, na
postura bípede ele não pode agir sobre a perna. A ação do músculo plantar é
insignificante para o homem. Estes músculos são inervados pelo nervo tibial. O
músculo tibial posterior é um flexor plantar e inversor do pé. (DÂNGELO; FATTINI,
2003).
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Ainda segundo Dângelo; Fattini (2003), os chamados músculos curtos do pé
(intrínsecos), dispõem-se no dorso e planta do pé. No dorso só existe um músculo
intrínseco, o extensor curto dos dedos. Origina-se na face superior do calcâneo e
seu ventre muscular se prolonga por quatro tendões. Spence (1991) diz que o
restante dos músculos intrínsecos estão na face plantar. Esses músculos estão
separados em quatro camadas, e podem ser divididos funcionalmente naqueles que
agem no hálux, aqueles que movem somente o dedo mínimo, e aqueles que movem
todos os dedos, exceto o hálux.
Gardner (1988), afirma que os músculos da planta do pé individualmente,
apresentam pouca importância, mas, coletivamente, são significantes na postura e
locomoção e sustentam, com firmeza, os arcos plantares durante os movimentos.
A fáscia plantar é de suma importância nesse estudo por se tratar da estrutura
do pé a qual suporta grande parte do peso corpóreo, e por conseqüência a mais
afetada dentro da fascite plantar.
Dângelo; Fattini (2003), afirmam que a fáscia profunda é fina no dorso do pé,
onde é contínua com o retináculo inferior dos músculos extensores. Sobre as faces
lateral e posterior do pé, a fáscia profunda é contínua com a fáscia plantar, a
espessa parte central desta fáscia forma a forte aponeurose plantar (faixas dispostas
longitudinalmente de tecido conectivo fibroso denso), que possui uma espessa parte
central e partes medial e lateral mais fracas. A aponeurose plantar mantém juntas as
estruturas do pé, ajuda a proteger a face plantar de lesões e ajuda a sustentar os
arcos longitudinais. A aponeurose plantar origina-se posteriormente do calcâneo e
divide-se em cinco faixas, que se separam para envolver os tendões digitais que se
prendem às margens das bainhas digitais fibrosas e aos ossos sesamóides do
hálux.
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Figura 4 – Fáscia Plantar
Fonte: NETTER, 2003
Funcionalmente, há dois tipos de fáscia no membro inferior. Um tipo funde-se
com a pele e atua como a base para ela; esta é a fáscia superficial e capacita a pele
a mover-se livremente sobre o tecido subjacente. A outra é composta de tecido
fibroso denso, resistente e é conhecida como a camada de revestimento da fáscia
profunda. Quando esta camada de revestimento passa sobre projeções ósseas,
geralmente se fixa nelas. Da sua superfície profunda, uma lâmina de tecido
semelhante passa entre os grupos de músculos, formando septos intermusculares.
Estes septos geralmente são fixados em osso e servem para manter a forma do
corpo e exercer uma força de compressão sobre o conteúdo dos compartimentos
osteofasciais formados. (PALASTANGA, 2000).
Segundo Palastanga (2000), a fáscia do pé é contínua com a da perna. No
dorso ela é fina, enrolando-se em torno de cada lado do pé para tornar-se contínua
com a aponeurose plantar, enquanto anteriormente ela se divide para cobrir o dorso
dos dedos do pé. A aponeurose plantar compreende algumas das mais grossas
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fáscias no corpo, tendo até 80 camadas de espessura. Ela é contínua com a fáscia
sobre o calcanhar e nos lados do pé com a fáscia dorsal. Tem forma triangular com
o ápice no calcanhar, fixando-se na face inferior do calcâneo, imediatamente atrás
do tubérculo medial, e espalha-se para fora anteriormente em cinco tiras que
passam para a frente e tornam-se contínuas com as bainhas fibrosas dos dedos.
Segundo Bienfait (1999), a aponeurose plantar comporta dois planos, a
aponeurose superficial plantar que se divide em três partes: média, externa e interna
e corresponde a três grupos musculares, bem como também a aponeurose
profunda, que recobre os interósseos do bordo inferior do primeiro ao bordo inferior
do quinto metatarsiano. Ela se confunde com o ligamento intermetatarsiano
profundo.
A aponeurose plantar é uma estrutura extremamente importante na
manutenção dos arcos longitudinais do pé. Com os dedos dorsiflexionados, a
falange proximal enrola sua tira da aponeurose em torno da cabeça do metatarsiano,
um efeito de “molinete” que aperta a aponeurose e levanta os arcos longitudinais.
(PALASTANGA, 2000).
Na perna a fáscia estende-se desde a inserção do músculo sóleo e seu arco
até a epífise distal dos dois ossos, comprimindo os tendões profundos contra o plano
ósseo e delimitando túneis osteofibrosos. (DUFOUR, 2003).
Para Filho (2004), inflamação ou flogose (do latim inflamare e do grego
phlogos, que significam pegar fogo) é uma reação dos tecidos vascularizados a um
agente agressor caracterizada morfologicamente pela saída de líquidos e de células
do sangue para o interstício. Embora em geral constitua um mecanismo defensivo
muito importante contra inúmeras agressões, em muitos casos a reação inflamatória
pode também causar danos ao organismo.
Por muito tempo, a inflamação foi considerada como doença, e somente a
partir do século XVIII é que Hunter propôs que a inflamação é uma resposta
benéfica. Desde Celsus (contemporâneo de Cristo) que se caracteriza a inflamação
por quatro sinais “cardinais”: rubor, calor, tumor e dor. Virchow, no século XIX,
acrescentou um quinto sinal; perda da função. (MONTENEGRO;FRANCO, 2004).
Ainda segundo Montenegro; Franco (2004), o rubor e o calor são o resultado
de um aumento da circulação na área inflamada. O tumor é a conseqüência do
aumento local do líquido intersticial e a dor depende do acúmulo, no local, de
substâncias biológicas que atuam sobre as terminações nervosas. A perda da
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função é a conseqüência do somatório de vários fatores, especialmente do edema e
da dor. Os sinais cardinais se refletem a inflamações da superfície corpórea ou das
articulações, porém, inflamações com as mesmas características ocorrem em todos
os tecidos e órgãos agredidos.
Já para Guyton; Hall (2002), inflamação é uma lesão tecidual, seja ela
causada por bactérias, traumatismo, substâncias químicas, calor ou qualquer outro
fenômeno, onde os tecidos lesados liberam múltiplas substâncias que provocam
alterações radicais secundárias nos tecidos, ou seja, inflamação é todo o complexo
das alterações teciduais observadas.
A resposta inflamatória está estreitamente interligada ao processo de
reparação. A inflamação serve para destruir, diluir ou encerrar o agente lesivo, mas,
por sua vez, põe em movimento uma série de eventos que, tanto quanto possível,
cicatrizam e reconstituem o tecido danificado. A reparação começa durante as fases
iniciais da inflamação, mas geralmente se conclui depois que a influência nociva foi
neutralizada. Durante a reparação, o tecido lesado é substituído por regeneração de
células parenquimatosas naturais, por preenchimento do defeito com tecido
fibroblástico (cicatrização), ou, mais comumente, por uma combinação desses dois
processos. (ROBBINS; COTRAN; KUMAR, 2000).
Há uma divisão simples e útil, em inflamações agudas ou de evolução rápida
e inflamações crônicas ou de evolução lenta, existindo, entre uma e outra, as
inflamações subagudas. Nas inflamações agudas, os sinais da inflamação são mais
evidentes. A reação inflamatória processa-se fundamentalmente ao nível do tecido
conjuntivo e vasos do local lesado. As causas são muito variadas, e provocam
inflamação todos os agentes que lesem as células e os tecidos. Assim, não só os
microrganismos, como se admitira na era pasteuriana, sem dúvida, a causa mais
importante, mas também agentes inanimados, tais como mecânicos (trauma), físicos
(calor, diversas espécies de raios) e químicos (ácidos, álcalis), produzem
inflamação. (FARIA, 2003).
A fascite plantar não é uma patologia fatal, mas quando não tratada pode se
tornar deformante e incapacitante.
Para Grabowski (2002), a fascite plantar ou síndrome do calcanhar dolorido é
uma reação inflamatória causada por irritação crônica da aponeurose plantar, no
local onde se origina no calcâneo. A aponeurose torna-se menos elástica com a
idade. Essa condição também está associada às atividades relacionadas com o
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suporte de peso (andar, correr, levantar objetos pesados), com o uso de sapatos mal
desenhados ou de tamanho inadequado, com o excesso de peso (aumenta a
pressão nos pés) e alterações biomecânicas do pé (pé chato, arcos altos e
anormalidades no modo de andar podem causar distribuição inadequada do peso do
corpo nos pés). A fascite plantar é a causa mais comum de dor no calcanhar em
corredores e surge como resposta ao impacto repetitivo da corrida.
A fascite plantar causa dor na face plantar do calcanhar e na face medial do
pé. A dor é freqüentemente mais severa após sentar e ao começar a caminhar de
manhã. O ponto de sensibilidade está localizado na fixação proximal da aponeurose
até o tubérculo medial do calcâneo e na face medial do osso. A dor aumenta com a
dorsiflexão passiva do hálux. Se um esporão calcâneo se protrai do tubérculo medial
do calcâneo, a fascite plantar pode produzir a “síndrome do esporão do calcâneo”.
Normalmente uma bolsa se desenvolve na extremidade do esporão que também
pode se tornar inflamado e doloroso. (DÂNGELO; FATTINI, 2003).
O quadro clínico se caracteriza por dor de início insidioso e principalmente no
primeiro apoio, ou primeiro passo pela manhã. (MEJIA; KALB, 2000).
Já Snider (2000), afirma que a fascite plantar ocorre devido a uma inflamação
no osso calcâneo e na fáscia plantar, e há evidência histológica de degeneração
crônica nas fibras fasciais que se originam nesse osso.
Segundo Whiting; Zernicke (2001 apud SCOTT e WINTER, 1990, p. 161), na
maioria dos casos a fascite plantar se manifesta em resposta a cargas repetidas (por
exemplo corridas), nas quais forças compressivas achatam o arco longitudinal do pé.
Esse achatamento dos arcos distendem a fáscia e absorvem a carga exatamente da
mesma maneira como uma mola metálica se inclina para acomodar pesos
exacerbados.
Para Hebert; Xavier; Pardini Jr (2003), durante o sono, a inatividade dos
músculos dorsiflexores posiciona o pé em eqüino, o que conseqüentemente,
promove o encurtamento da fáscia plantar. No primeiro apoio há um estiramento
brusco, que traciona a origem da fáscia e exacerba a dor.
Conforme Hoppenfeld (2001), no exame físico, a superfície plantar do pé deve
ser percebida como uniforme e sem nodulações. Os pontos de sensibilidade são
indicativos de fascite plantar. A palpação ao longo da fáscia plantar revela a origem
do problema. Em alguns casos a fascite envolve a origem do músculo abdutor do
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hálux, e nesses casos, a dor está localizada ao longo do aspecto medial plantar do
calcanhar, sendo agravada pela palpação da origem do músculo.
No exame físico a deambulação mostra-se antálgica sobre a face lateral do
pé ou mesmo digitígrada. A palpação revela o ponto-gatilho na região medial e
plantar da tuberosidade do calcâneo, relacionada com a origem da porção medial da
fáscia plantar. A marcha com apoio sobre o calcâneo provoca dor. A distensão da
fáscia pela manobra de dorsiflexão dos dedos reproduz os sintomas. A presença de
pontos dolorosos na porção proximal do músculo gastrocnêmio medial demonstra a
concomitância de uma síndrome dolorosa miofascial que envolve o complexo
calcâneo plantar. (HEBERT, XAVIER; PARDINI JR, 2003).
Conforme Hebert; Xavier; Pardini Jr (2003), os exames complementares
incluem o estudo radiológico, a eletroneuromiografia, os exames laboratoriais, a
ultra-sonografia, a tomografia, a ressonância magnética e a cintilografia. O
diagnóstico por meio de ultra-sonografia e mais especificamente o de ressonância
magnética demonstra com maior precisão as lesões fasciais encontradas na fascite
plantar. A imagem da ressonância identifica a extensão do processo inflamatório, as
roturas parcial e total e o espessamento devido à cicatrização hipertrófica. A
sensibilidade e a especificidade de cada exame têm de ser ponderadas para se
evitar o desperdício. O exame radiográfico evidencia a presença de esporão e as
alterações morfológicas do tálus e de calcâneo, tais como exostoses, tumores,
desvios resultantes de consolidações viciosas das fraturas, processos infecciosos
ósseos e também, da espessura do coxim de gordura.
A Associação Internacional para o Estudo da Dor (2001, p. 42), publicou a
seguinte definição de dor, que reflete o que se aprendeu sobre dor nos últimos
quatro séculos, e principalmente no último meio século: “Dor é uma experiência
emocional e sensorial desagradável, associada com um dano tecidual real ou
potencial, ou descrita em termos de tal dano”.
Os segundos iniciais da dor aguda são definidos como dor transitória. Se o
dano tissular for insignificante, a dor transitória cessa. A continuidade da dor aguda,
portanto, está intimamente ligada com dano tecidual, já que alterações inflamatórias
e exsudação nas primeiras horas podem causar aumento da dor. Obviamente que a
função adicional desse tipo de dor seria limitar a movimentação ou as sobrecargas
sobre o tecido, agindo como um fator de proteção para evitar maiores danos e
facilitar a cicatrização. (FILHO, 2001).
20
Esse tipo de dor pode originar-se tanto das paredes do corpo como das
vísceras. Superficialmente é bem localizada, sendo que a dor profunda proveniente
de tendões, músculos e articulações, tende a ser mais difusa e difícil de localizar.
(FILHO, 2001).
Em geral se expressa por uma sensação de queimação, e pode estar
associada com distúrbio do sistema nervoso autônomo, ocorrendo devido a alguma
forma de dano neural (causalgia e neuralgia pós herpética). Influenciada por centros
superiores, é acentuadamente acompanhada por fatores psicológicos, como
depressão, preocupações, entre outros. (FILHO, 2001).
Definida por sua persistência, geralmente está associada a processos
degenerativos. Persistindo além do tempo razoável para a cura de uma lesão, ou
que está associada a processos patológicos crônicos que causam dor contínua ou
recorrente em intervalos de meses ou anos. Enquanto a dor aguda é um fenômeno
transitório associado com lesão tecidual, presente ou potencial, a dor crônica, por
outro lado, é uma condição persistente, mesmo após a cura da lesão. (LOW; REED,
2001).
A fáscia plantar está intimamente ligada com a marcha, e conseqüentemente
na fascite plantar encontra-se alterada. Segundo Konin (2006), o ciclo da marcha é
dividido em duas fases principais: fase de apoio e fase de balanceio, onde a fase de
apoio constitui aproximadamente 60% do ciclo da marcha, enquanto a fase de
balanceio consiste nos 40% restantes. Ambas as fases ainda podem ter subdivisões.
A fase de apoio consiste em: fase do toque do calcanhar, fase de contato, fase de
apoio médio, fase de saída do calcanhar, e fase de propulsão. Enquanto a fase de
balanceio consiste em: fase de aceleração, fase de balanceio médio e fase de
desaceleração.
21
Figura 5 - Divisão do Ciclo de Marcha
Fonte: PERRY, 2005
A fáscia plantar oferece sustentação passiva do mediopé e das articulações
metatarsofalangeanas. Estendendo-se do calcâneo até os dedos, ela torna-se tensa
com a elevação do calcanhar. A extensão das articulações metatarsofalangeanas
tensiona a fáscia. Na dorsiflexão máxima a força flexora dos dedos foi duas vezes
maior que a força disponível na contração voluntária máxima dos músculos flexores.
(PERRY, 2005).
Ainda segundo Perry (2005), a fáscia plantar oferece estabilidade passiva no
apoio terminal e pré balanço. Estendendo-se do calcâneo até a fáscia, perto da base
dos dedos (falanges proximais), essa banda fascial é tensionada pela extensão das
articulações metatarsofalangeanas. Contudo, a efetividade da tensão da fáscia
plantar durante a marcha rotineira é limitada, uma vez que 50% de encurtamento da
aponeurose requer 30º de extensão metatarsofalangeana. Somente dois terços
dessa amplitude de extensão é alcançada no final do apoio terminal, quando o
máximo de estabilidade é necessário. A estabilidade da fáscia plantar, no entanto,
seria de grande importância em atividades mais vigorosas.
Para Konin (2006), existem variáveis que desempenham papéis importantes
durante o ciclo da marcha. Estas variáveis estão relacionadas ao tempo e à
distância. As variáveis da distância incluem o comprimento da passada, o
comprimento do passo e a base de sustentação.
22
A passada é o equivalente a um ciclo de marcha. É baseada nas ações de um
membro. A duração da passada é o intervalo entre dois contatos iniciais seqüenciais
entre o solo e o mesmo membro. O passo refere-se ao intervalo entre os dois
membros. Existem dois passos em cada passada. (KONIN, 2006).
A largura da passada é determinada pela distância entre a linha média de um
pé e a linha média do outro, sendo normalmente de oito centímetros. Na média os
valores são cento e cinqüenta e seis centímetros para o comprimento da passada e
a metade desse valor para o comprimento do passo. (PERRY, 2005).
Figura 6 – Comprimento do Passo e Passada
Fonte: KONIN, 2006
Segundo Konin (2006), em relação ao comprimento de passo e a cadência,
que seria o número de passos que o indivíduo realiza por minuto, tem-se que, o
comprimento médio de uma passada é de 1,46 metros para o homem e de 1,28 para
as mulheres, e que a cadência média é de 80 a 100 passos por minuto. Então se o
indivíduo diminui o tempo do passo,ele poderá estar poupando o MI (membro
inferior) que está com problema. A largura da base é de 5 cm a 15 cm, no indivíduo
normal.
Segundo Baumgarth (2007), A Crochetagem é um método utilizado no
tratamento das algias do aparelho locomotor, através da busca da remoção das
aderências e dos corpúsculos irritativos inter-aponeuróticos, ou mioaponeuróticos,
com o uso de ganchos colocados e mobilizados sobre a pele.
23
O fundador desta técnica é o fisioterapeuta sueco Kurt Ekman, que trabalhou
na Inglaterra ao lado do Dr. James Cyriax durante anos pós-segunda guerra
mundial. Frustrado por causa dos limites palpatórios das técnicas convencionais,
inclusive
a
massagem
transversa
profunda
de
Cyriax,
ele
colaborou
progressivamente com a construção de uma série de ganchos e uma técnica de
trabalho específica para os mesmos. (BAUMGARTH, 2007).
Sua reputação se desenvolveu depois do tratamento com sucesso de algias
occipitais do nervo de Arnold, de epicondilites rebeldes e de tendinites de calcâneo,
também rebeldes. Durante os anos 70, ele ensinou seu método para vários colegas,
como Dr. P. Duby e Dr. J. Burnotte. Estes, perpetuaram o ensino de Ekman, dandolhe uma abordagem menos sintomática da disfunção. (BAUMGARTH, 2007).
De fato, no início Ekman tinha uma abordagem direta e agressiva, ou seja,
dolorosa. Esta abordagem prejudicou durante muito tempo o uso da técnica como a
preferencial. Os doutores P. Duby e J. Burnotte, se inspiraram no conceito de
cadeias musculares e da filosofia da osteopatia para desenvolver uma abordagem
da lesão mais suave, através da denominada diafibrólise percutânea. A partir de
então a Crochetagem ganhou mais um sinônimo podendo também ser chamada de
Diafibrólise
Percutânea,
como
Crochetagem
de
Ekman,
Crochetagem
Mioaponeurótica de Ekman. Os nomes podem ser diferentes, mas todos têm o
mesmo objetivo. (BAUMGARTH, 2007).
Os Efeitos da Crochetagem segundo Baumgarth (2007) agem nas aderências
fibrosas que limitam o movimento entre os planos de deslizamento tissulares, nos
corpúsculos fibrosos (depósitos úricos ou cálcios) localizados geralmente nos
lugares de estases circulatório e próximo às articulações, nas cicatrizes e
hematomas, que geram progressivamente aderências entre os planos de
deslizamento, nas proeminências ou descolamentos periósteos. Fazendo assim com
que haja uma ação mecânica.
Ainda para Baumgarth (2007), a Crochetagem atua também no organismo
gerando efeitos circulatórios onde a observação clínica dos efeitos da Crochetagem
parece demonstrar um aumento da circulação linfática. Os rubores cutâneos, que
segue uma sessão de Crochetagem, parecem sugerir uma reação histamínica. A
hiperemia profunda aumenta a chegada de antiinflamatórios. E também um efeito
reflexo, pois a rapidez dos efeitos da Crochetagem após a aplicação da técnica
principalmente ao nível dos trigger points, demonstram este reflexo.
24
As principais indicações da Crochetagem são nas aderências consecutivas a
um traumatismo levando a um derrame tecidual, nas aderências consecutivas a uma
fibrose cicatricial iatrogênica cirúrgica, em algias inflamatórias, ou não inflamatórias,
do aparelho locomotor: miosite, epicondilites, tendinites, periartrites, pubalgia,
lombalgia, torcicolo, ajustes ortodônticos, nas nevralgias consecutivas a uma
irritação mecânica dos nervos periféricos, occipitalgia do nervo de Arnold, nevralgia
cervicobraquial, nevralgias intercostais, ciatalgia e outras, nas síndromes tróficas
dos membros: algoneurodistrofia, canal do carpo, entre outras da traumatoortopedia. (BAUMGARTH, 2007).
As contra-indicações da técnica são terapeuta não acostumado com o
método, os maus estados cutâneos: pele hipotrófica, ulcerações, dermatoses
(eczema, psoríase), os maus estados circulatórios: fragilidade capilar sangüínea,
reações hiperhistamínicas, varizes venosas, adenomas, pacientes que estão
fazendo uso de anticoagulantes, abordagem demasiadamente direta em processos
inflamatórios agudos, hiperalgia insuportável. (BAUMGARTH, 2007).
Depois de terem sido testados vários dos materiais disponíveis para a técnica,
tais como: a madeira, ossos, e outros, Dr. Ekman criou uma série de ganchos de
aço, de forma a melhor atender às exigências do seu método. Cada gancho
apresenta uma curvatura diferente, permitindo o contato com os múltiplos acidentes
anatômicos que se interpõem entre a pele e as estruturas a serem tratadas.
(BAUMGARTH, 2007).
Cada curvatura do gancho se continua em uma espátula, que permite reduzir
a pressão exercida sobre a pele. Isto permite reduzir a irritação cutânea provocada
pelo instrumento. Além disso, cada espátula apresenta uma superfície externa
convexa e uma superfície interna plana. Esta configuração cria entre as duas
superfícies um bordo em bisel (sem aresta) e desgastado. Esta estrutura melhora a
interposição da espátula entre os planos tissulares profundos, inacessíveis pelos
dedos do terapeuta, permitindo a crochetagem das fibras conjuntivas delgadas ou
dos corpúsculos fibrosos, em uma manipulação eletiva. (BAUMGARTH, 2007).
25
Figura 7 - Gancho
Fonte: SILVA, 2008
O princípio do tratamento se baseia numa abordagem do tipo centrípeta,
iniciando de fora para dentro dos tecidos. Na presença de uma dor em um local
específico, o terapeuta inicia sua busca palpatória manual nas regiões afastadas
(proximais e distais) do foco doloroso. (BAUMGARTH, 2004).
Esta busca palpatória segue as cadeias musculares e fáscias lesionadas que
estão em relação anatômica (mecânica, circulatória e neurológica) com a lesão. Esta
concepção permite evitar o aumento da dor, chamado de efeito rebote,
conseqüência de um tratamento exclusivamente sintomático. (BAUMGARTH, 2004).
A técnica da Crochetagem comporta três fases sucessivas: palpação digital,
palpação instrumental e fibrólise.
A palpação digital consiste em uma espécie de amassamento, realizado com
a mão, permitindo delimitar grosseiramente as áreas anatômicas a serem tratadas.
(BAUMGARTH, 2004).
A segunda fase denominada palpação instrumental se realiza com a utilização
do gancho em função do volume da estrutura anatômica a tratar. Ela permite
localizar com precisão as fibras conjuntivas aderentes e os corpúsculos fibrosos.
Com o gancho em uma das mãos, posiciona-se a espátula, colocando-a ao lado do
dedo indicador localizador da mão palpatória. O conjunto posiciona-se perpendicular
às fibras tissulares a serem tratadas. A mão palpatória cria um efeito em onda com
os tecidos moles, onde o polegar busca esta onda dentro do gancho. A penetração e
26
busca palpatória são efetuadas através de movimentos lentos ântero-posteriores.
(BAUMGARTH, 2004).
Durante esta última fase, os movimentos de mão palpatória precedem aos
movimentos da mão com o gancho, o que permite reduzir a solicitação dos tecidos
controlando melhor a ação do gancho. (BAUMGARTH, 2004).
A impressão palpatória instrumental traduz por um lado, uma resistência
momentânea, seguida de um ressalto durante a passagem da espátula do gancho
num corpo fibroso, e por outro lado, uma resistência seguida de uma parada brusca
quando encontra uma aderência. Estas últimas impressões só podem ser
percebidas quando o gancho está em movimento, pelo indicador da mão repousado
no gancho. Estas sensações se opõem àquelas de fricção e de superfície lisa,
encontradas nos tecidos saudáveis. (BAUMGARTH, 2004).
A terceira fase, a fibrólise corresponde ao tempo terapêutico. Esta fase
consiste, no final do movimento de palpação instrumental, em uma tração
complementar da mão que possui o gancho. Este movimento induz, portanto, um
cisalhamento, uma abertura, que se visualiza como um atraso breve entre o
indicador da mão palpatória e a espátula do gancho. (BAUMGARTH, 2004).
Esta tração complementar é feita para alongar, ou romper as fibras
conjuntivas que formam a aderência, ou mesmo deslocar ou a achatar o corpúsculo
fibroso. (BAUMGARTH, 2004).
A técnica perióstea é utilizada para um trabalho de deslocamento de áreas de
inserções ligamentares ou tendinosas no periósteo. Ela consiste em uma raspagem
superficial da estrutura anatômica, com a ajuda do gancho, associado a uma
mobilização manual do tecido periósteo. Ela é utilizada para uma abordagem
terapêutica articular. (BAUMGARTH, 2004).
Embora esta técnica não seja de domínio exclusivo da Fisioterapia, por ser
um recurso de manipulação de tecidos corpóreos, entende-se que está no âmbito
dela. Por ser recente existe pouca bibliografia a respeito, sendo na maioria em
francês e alemão. No Brasil a técnica é difundida e utilizada por fisioterapeutas,
tendo sido aperfeiçoada em seu instrumental pelo fisioterapeuta Prof. Mestre
Henrique Baumgarth, osteopata, sendo utilizada com sucesso comprovado em sua
clínica.
27
O tratamento da fascite plantar não é voltado somente para o pé ou a fáscia
plantar em si. É importante que se atue também na parte posterior da perna
(gastrocnêmicos medial e lateral e sóleo), pois estes estão diretamente ligados a
fascite plantar. (BAUMGARTH, 2004).
No âmbito convencional o fisioterapeuta poderá contar com o uso da
estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS), para promover a eletroanalgesia
combatendo principalmente o quadro álgico de seu paciente afetado pela fascite
plantar. (LOW; REED, 2001).
O TENS de baixa freqüência e alta intensidade também é conhecido como
acupuntural, e ocorre em freqüências menores que 10 Hz e otimamente entre 1 e 4
Hz . (LOW; REED, 2001).
Utiliza largura de pulso maior que 200 microssegundos. Esse tipo de
estimulação proporciona impulsos sensoriais adicionais. O tempo de aplicação varia
de 20 a 30 minutos. (LOW; REED, 2001)
Segundo ainda Low; Reed, (2001), a dor aguda de natureza superficial,
responderia melhor a TENS convencional, ao passo que a dor contínua, profunda,
de longa duração, responderia melhor a TENS de baixa freqüência.
A teoria da comporta do controle da dor foi sugerida por Melzack e Wall,
(1965), e desde então foi expandida e modificada. A essência é que a percepção da
dor é regulada por uma “comporta” que pode ser aberta ou fechada por meio de
outros impulsos provenientes dos nervos periféricos ou do sistema nervoso central,
desse modo aumentando ou diminuindo a dor percebida. (LOW; REED, 2001).
A estimulação elétrica com altas freqüências pode ser capaz de produzir um
bloqueio fisiológico nos dois tipos de fibras dolorosas periféricas. Um estudo bem
conduzido por Walsh em 1997 mostrou que diferentes combinações de freqüências
e comprimentos de pulso de TENS têm influências distintas na latência de condução
do nervo periférico. Mostrou-se que o pico negativo de latência ficava
acentuadamente aumentado (ou seja, a condução era diminuída) no nervo radial
superficial que havia recebido pulsos de 0,2 ms a 110 Hz por 15 min, e em menor
extensão com outros parâmetros de estimulação. Presume-se que a diminuição na
velocidade de condução reduza o volume de tráfego nociceptor, reduzindo a
percepção da dor. (LOW; REED, 2001 apud WALSH, 1997, p.105). Portanto a TENS
pode agir diretamente nos nervos periféricos, assim como em suas conexões na
medula espinhal.
28
A duração do alívio da dor devido a TENS é muito variável. Um estudo de
Thorsteinsson em 1977 relatou uma média de 4 – 7 horas, mas não está claro por
que a dor deveria ser aliviada por períodos assim longos devido a qualquer um dos
mecanismos descritos. (LOW; REED, 2001 apud THORSTEINSSON, 1977, p.107).
Um estudo subseqüente Low; Reed (2001 apud JOHNSON, 1991, p. 108),
relatou que a analgesia durava menos de 30 minutos em cerca da metade dos
pacientes e cerca de uma hora em outros 30%. Esse estudo, particularmente
valioso, de um grande número de pessoas que utilizaram o TENS a longo prazo,
mostrou que quase metade (47%) teve a dor reduzida em mais da metade como
resultado desse tratamento. Alguns dos pacientes que não obtiveram resultados
positivos continuaram a usar a TENS, aparentemente porque ela proporcionava
distração da dor, demonstrando que a TENS pode fazer mais do que aliviá-la.
A TENS também tem sido usada no tratamento bem sucedido de pacientes
que sofrem de sensações de pele anormais e persistentes, como formigamento ou
sensação de lagartas andando sob a pele (disestesia). O modo de ação deve
presumivelmente ser similar ao que leva ao alívio da dor, de modo que parâmetros
terapêuticos similares devem ser usados. (LOW; REED, 2001).
As principais indicações para a TENS são o alívio sintomático e o controle de
dores crônicas intratáveis e como um tratamento coadjuvante no controle de dores
agudas pós-cirúrgicas e pós-traumáticas. De uma forma geral, a TENS não tem
poder curativo. Entretanto, existem evidências que a corrente elétrica aplicada
externamente possa afetar a reparação tecidual, o que pode estar associado ao
alívio da dor. (NELSON; HAYES; CURRIER, 2003).
Segundo Low; Reed (2001); Nelson; Hayes; Currier (2003), existem poucas
circunstâncias que proíbem ou limitam as aplicações da TENS para certos
indivíduos, tais como: marcapassos, região ântero-lateral do pescoço, gestação,
problemas cardíacos, patologias evolutivas ou agudas.
O alongamento possui um papel preventivo importante, pois ele prepara a
musculatura, favorecendo a recuperação, assim evitando os problemas tendinosos,
musculares e articulares. (GEOFFROY, 2001).
Dentro de um programa de tratamento fisioterapêutico, além das
preocupações em diminuir o quadro álgico e de se reabilitar as seqüelas
oriundas das diversas patologias, não se deve esquecer da necessidade
de recuperar a flexibilidade dos tecidos envolvidos nas lesões. (DANTAS,
2005, p. 189).
29
Após um quadro lesional ou patológico os componentes musculares e
articulares geralmente se apresentam comprometidos, sejam essas patologias
traumato-ortopédicas, reumatológicas, neurológicas ou geriátricas. O encurtamento
muscular tende a piorar se houver a necessidade de uma imobilização mais
prolongada, ou no caso de uma lesão maior das estruturas. (DANTAS, 2005).
A utilização do alongamento na fisioterapia, dentro de um programa de
reabilitação de um modo geral tem por finalidade a manutenção do arco normal de
movimento, mobilização da articulação e alongamento das musculaturas que
estejam rígidas por desuso, edemaciadas e noduladas. (DANTAS, 2005).
Os alongamentos estáticos que são usados na fisioterapia podem ser de
forma passiva, ativa ou mista. Ambos devem ser realizados com pouca ou nenhuma
velocidade, e devem ser mantidos na posição de alongamento por alguns segundos.
O paciente deve experimentar a sensação de tração ou rigidez da musculatura que
esta sendo alongada, e não a sensação de dor. (DANTAS, 2005 apud KISNER e
COLBY, 1998, p. 190).
2.2 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
Trata-se
de
uma
pesquisa
analítica,
qualiquantitativa,
prospectiva,
intervencionista. Nessa pesquisa não foi utilizado caso controle. Foi realizada na
Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade do Contestado – UnC Campus Mafra.
Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética e o termo de consentimento
livre e esclarecido (ANEXO I) foi assinado pelos participantes.
A amostra foi de cinco pacientes portadores de fascite plantar, estes foram
divididos em dois grupos, onde o grupo I realizou alongamentos e eletroanalgesia e
o grupo II a Crochetagem.
Os pacientes foram encaminhados através de um médico ortopedista,
juntamente com o diagnóstico clínico atestando fascite plantar, para a clínica escola
de fisioterapia da Universidade do Contestado, onde foram dispostos de forma
aleatória nos grupos de pesquisa.
30
Os critérios de inclusão foram pacientes de ambos os sexos de 30 a 58 anos,
com diagnóstico clínico de fascite plantar, com encaminhamento médico, termo de
consentimento livre e esclarecido devidamente assinado.
Os critérios de exclusão foram pacientes com alterações neurológicas e/ou
psiquiátricas; pacientes submetidos a qualquer tipo de cirurgia ortopédica de
membro inferior; alterações de sensibilidade; mal estados cutâneos e circulatórios;
pacientes que utilizem anticoagulantes.
O tratamento fisioterapêutico proposto para os 2 grupos foi realizado em 10
sessões com freqüência de 2 vezes por semana onde cada sessão teve duração de
60 minutos.
O grupo I contou com a participação de 2 pacientes, onde aplicou-se
eletroanalgesia e alongamentos.
O grupo II contou com a participação de 3 pacientes, onde foi aplicada a
técnica da crochetagem.
Os participantes foram submetidos a uma avaliação inicial, de acordo com a
ficha de avaliação (APÊNDICE I), a qual contém diagnóstico funcional, queixa
principal, mecanismo de trauma, sintomas atuais, apresentação de pele, patologias
associadas, movimentos
que
desencadeiam dor,
exames
complementares,
inspeção, palpação, teste de estiramento da fáscia plantar, fases da marcha, força
muscular, ADM, escala da dor, baropodometria e com laudo clínico (ANEXO II).
Os instrumentos de coleta de dados utilizados nesta pesquisa foram
goniometria da articulação de tornozelo, força muscular de musculatura de
tornozelo, escala de dor, avaliação da marcha, podograma e baropodometria.
Os pacientes foram avaliados quanto ao grau de amplitude de movimento de
plantiflexão, dorsiflexão, eversão e inversão. A tabela 1 demonstra os valores
normais de referência para a articulação de tornozelo.
Tabela 1: Valores de ADM´s de Tornozelo
MOVIMENTOS
VALORES DE REFERÊNCIA
Plantiflexão
0-45º
Dorsiflexão
0-20º
Eversão
0-20º
Inversão
0-40°
Fonte: MARQUES, 2003.
31
Segundo Marques (2003), o termo goniometria se forma a partir de duas
palavras gregas, gonia = ângulo e metron = medida. Portanto a goniometria referese à medida de ângulos articulares presentes nas articulações dos seres humanos.
O instrumento mais utilizado para medir esses ângulos é o goniômetro universal.
Os pacientes foram avaliados para mensuração do grau de sua força
muscular em relação aos movimentos do tornozelo, segundo a tabela 2.
Os músculos principais que atuam no movimento de dorsiflexão de tornozelo
são o tibial anterior, o qual também inverte o pé, o extensor longo dos dedos,
extensor longo do hálux e fibular terceiro. (MOORE; DALLEY, 2001)
Para Dângelo; Fattini (2003), os músculos responsáveis por realizar a eversão
do pé e auxiliar na plantiflexão são os fibulares longo e curto, se localizam na região
lateral da perna.
Tabela 2: Tabela de Força Muscular de Tornozelo
Grau
Valor
Movimento
5
Normal (100%)
Amplitude completa
de movimento contra
a gravidade, com
resistência máxima.
4
Bom (75%)
Amplitude completa
de movimento contra
a gravidade, com
alguma resistência
(Moderada).
3+
Regular +
Amplitude completa
de movimento contra
a gravidade, com
resistência mínima.
3
Regular (50%)
Amplitude completa
de movimento contra
a gravidade.
3-
Regular -
Alguma amplitude de
movimento
(Incompleta) contra a
gravidade.
2+
Fraco +
2
Fraco (25%)
Inicia o movimento
contra a gravidade.
Amplitude completa
32
de movimento, com
eliminação da
gravidade.
2-
Fraco -
Inicia o movimento se
a gravidade for
eliminada.
1
Traço
Evidência de uma
leve contratilidade,
sem movimento
articular.
0
Zero
Nenhuma contração
é percebida.
Fonte: DUTTON, 2006, p. 186.
Segundo Clarkson, (2002), seja qual for o método usado ao avaliar
manualmente a força muscular, será atribuído um grau capaz de indicar a força de
um músculo ou grupo muscular. Na graduação convencional e em alguns métodos
alternativos de graduação, o grau indica a força de uma contração muscular
voluntária.
A dor referida pelos pacientes foi avaliada através da Escala Visual Analógica
da Dor (EVA), identificada na figura 8. A escala analógica visual é graduada de 0 a
10, em que zero significava ausência de dor e 10, dor muito intensa.
Figura 8: Régua de Escala Analógica de Dor
Fonte: http://www.eletroterapia.com.br/regua_dor.jpg. Acesso em 01jun. 2007
Foi verificado através do podograma o comprimento do passo e da
passada e o padrão de apoio sobre os pés. Nesta avaliação foi utilizado seis metros
de papel pardo, onde o paciente deambulava após a terapeuta pintar a planta dos
pés do mesmo com tinta guache vermelha, o paciente dava aproximadamente 6
passos.
33
Figura 9 - Podograma
Fonte: SILVA, 2008
Segundo Saad; Battistella; Masiero, (1996), é a impressão da planta dos
pés sobre uma esteira de papel, a qual permite conhecer o comprimento do passo,
da passada, e o padrão de apoio sobre os pés.
O baropodômetro da marca San Ville® foi utilizado para a verificação das
pressões plantares. Nesta avaliação o paciente se manteve em posição ortostática e
relaxado sobre a prancha do baropodômetro a qual é conectada no computador por
um cabo USB, onde o paciente permaneceu por dez segundos. O software utilizado
para a utilização do baropodômetro é o Foot Work, 2006.
Figura 10- Baropodômetro
Fonte: SILVA, 2008
34
Para realizar a baropodometria é necessário o uso do baropodômetro
eletrônico modular que documenta as análises com imagens de pontos de pressão
plantar, oscilações ântero-posteriores e oscilações laterais (ambas em cm) e
oscilações do centro de pressão medidos em superfície por cm². (BANKOFF;
BEKEDORF; SCHMIDT, 2004)
No grupo I foi aplicado o TENS da marca Dualpex 961 com 4Hz de freqüência
e 60 mA de intensidade, por 20 minutos. Os eletrodos eram auto adesivos e eram
dispostos um no ventre muscular de tríceps sural e outro em região medial de
calcâneo e planta dos pés.
Figura 11- Aplicação de TENS
Fonte: SILVA, 2008
Ressaltando que no seguinte trabalho a eletroanalgesia foi aplicada
juntamente com alongamentos dos principais músculos afetados na fascite plantar,
estes alongamentos serão descritos mais detalhadamente na seqüência.
Com o paciente em posição ortostática, apoiado na parede, orientá-lo a
permanecer na posição de “passo”, onde um dos membros inferiores fica a frente
flexionado enquanto o outro membro permanece atrás estendido. Os membros
superiores permanecem apoiados na parede. Foi realizado 3 séries de 15 segundos.
35
Figura 12- Alongamento: Posição de Passo
Fonte: SILVA, 2008
Paciente em decúbito dorsal, com o joelho estendido, com o auxílio do thera
band trás o tornozelo em dorsiflexão, e fletindo o quadril do membro inferior a ser
alongado (musculatura posterior). Foi realizado 3 séries de 15 segundos.
Figura 13- Alongamento: Theraband
Fonte: SILVA, 2008
Paciente em posição ortostática sobre a tábua “bailarina”, membros
superiores apoiados na parede. Paciente inclina o corpo para frente, alongando
musculatura posterior de membro inferior bem como fáscia plantar. Foi realizado 3
séries de 15 segundos.
36
Figura 14- Alongamento: Tábua Bailarina
Fonte: SILVA, 2008
Com o paciente deitado em decúbito dorsal, terapeuta realiza dorsiflexão
máxima passiva de tornozelo (membro inferior estendido), paciente mantém a
dorsiflexão inicialmente por 15 segundos, evoluindo sempre que possível. Foi
realizado 3 séries.
Figura 15- Alongamento: Dorsiflexão Passiva
Fonte: SILVA, 2008
Obs: todos os alongamentos devem ser mantidos pelo tempo recomendado, mas
respeitando os limites do paciente, e fazendo as repetições dos mesmos
dependendo da evolução do paciente.
37
No grupo II foi aplicada a técnica da crochetagem, onde seguiu-se um roteiro
para a aplicação da técnica.
Alongamento da musculatura do tríceps sural, onde o paciente fica em decúbito
dorsal e passivamente o terapeuta realiza dorsiflexão de tornozelo extensão de
joelho e flexão de quadril, mantendo o membro inferior a ser alongado por 30
segundos.
Figura 16- Crochetagem: Alongamento de Tríceps Sural
Fonte: SILVA, 2008
Depois com o paciente em decúbito ventral, terapeuta realiza com o bordo
menor do gancho uma “abertura” entre os músculos gastrocnêmio medial e
gastrocnêmico lateral, de distal para proximal.
38
Figura 17- Crochetagem: Abertura muscular
Fonte: SILVA, 2008
Ainda com o paciente em decúbito ventral é realizado fibrólise, onde com o
bordo maior do gancho será ganchado todo o ventre muscular de gastrocnêmio
medial e posteriormente lateral, de distal para proximal.
Figura 18- Crochetagem: Fibrólise
Fonte: SILVA, 2008
O tratamento segue no tendão calcâneo, que é ganchado com o bordo menor do
gancho; com o paciente em decúbito ventral. Este procedimento é importante porque
o tendão calcâneo sofre um tensionamento direto da musculatura do tríceps sural.
39
Figura 19- Crochetagem: Tendão Calcâneo sendo Ganchado
Fonte: SILVA, 2008
Com o paciente em decúbito ventral, terapeuta segura à nível de tornozelo,
tensionando a pele da parte posterior da perna, em seguida drena com o bordo
maior do gancho de distal para proximal toda a musculatura de tríceps sural.
Figura 20- Crochetagem: Drenagem do Tríceps Sural
Fonte: SILVA, 2008
40
Com o dorso do pé do paciente apoiado sobre a coxa do terapeuta faz-se
uma “raspagem” da fáscia plantar com o bordo menor do gancho, para que haja uma
hiperemia do tecido.
Figura 21- Crochetagem: Raspagem
Fonte: SILVA, 2008
Depois com o paciente em decúbito dorsal, faz-se a drenagem da musculatura
plantar e da fáscia plantar, sendo que quando o tornozelo está dorsiflexionado e as
falanges fletidas drena-se a musculatura plantar.
Figura 22- Crochetagem: Drenagem da Musculatura Plantar
Fonte: SILVA, 2008
41
Quando há dorsiflexão de tornozelo e extensão das falanges drena-se a fáscia
plantar, objetivando através da irritação da fáscia plantar, melhorar a oxigenação da
mesma, tendo em vista, que a fáscia é composta das chamadas fibras brancas,
sendo por sua natureza pouco oxigenada.
Figura 23- Crochetagem: Drenagem da Fáscia Plantar
Fonte: SILVA, 2008
Após estes procedimentos com o gancho pode ser realizado uma nova
seqüência de alongamentos da musculatura do tríceps sural, para uma melhor
resposta do corpo ao tratamento.
Figura 24- Crochetagem: Alongamento da Musculatura de Tríceps Sural
Fonte: SILVA, 2008
42
Posteriormente a Crochetagem foi feita bandagem funcional, para que o
paciente não sentisse algia durante a posição ortostática, ou qualquer outra em que
ocorra estiramento passivo da fáscia por longos períodos. A bandagem é feita
dividindo inicialmente o esparadrapo em quatro partes. Então se passa o
esparadrapo do dedo mínimo ao hálux, contornando o calcanhar. Posteriormente
com três fitas passa do dedo mínimo ao hálux uma fita sobre a outra (em forma de
oito), para melhorar a estabilidade. Após com três fitas grandes de esparadrapo
envolve-se o pé da planta ao dorso. Ao final orienta-se o paciente para deixar a
bandagem de um dia para o outro, mas se o paciente apresentar prurido ou cianose
deve-se retirar os esparadrapos.
Depois de aplicadas todas as técnicas foi realizada uma análise comparativa
dos resultados obtidos em ambas para posterior avaliação dos benefícios que as
mesmas proporcionaram, através do programa Excel® versão 2007.
2.3 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS
Esta pesquisa contou com 5 participantes na amostra final, sexo feminino,
todas com laudo clínico atestando fascite plantar. As pacientes foram dispostas em 2
grupos
de forma aleatória, a partir da procura pelo tratamento, sendo que 2
pacientes ficaram no grupo I (representando 25%), neste grupo foram aplicados os
alongamentos e o TENS e 3 pacientes no grupo II (representando 75%), onde foi
aplicado a técnica da Crochetagem, com média de idade de 49,4 (44 – 54) e desvio
padrão de ± 7,07 anos.
Os resultados obtidos nas avaliações quantitativas, como goniometria, força
muscular, escala de dor, podograma, baropodometria e avaliação da marcha, podem
ser evidenciados nos gráficos abaixo.
O grupo I contou com 2 pacientes as quais apresentavam fascite plantar
bilateral, sendo que uma das pacientes deste grupo apresentava além de fascite
plantar também algia em região de coluna torácica.
O grupo II contou com 3 pacientes, onde 2 destas apresentavam fascite
plantar em pé esquerdo e uma delas em pé direito. Uma das pacientes deste grupo
apresentava como patologia associada bursite trocanteriana bilateral.
43
Visto que a amostra não era homogênea, pois em um dos grupos a fascite
plantar era bilateral e no outro era unilateral, bem como o número de pacientes que
eram diferentes, a análise comparativa foi realizada por número de pés acometidos,
sendo assim foram comparados os quatro pés acometidos do grupo I (2 pacientes
com fascite plantar bilateral) e os três pés acometidos do grupo II (3 pacientes com
fascite plantar unilateral).
O gráfico 1 demonstra os resultados encontrados antes e depois intervenção
fisioterapêutica, no movimento de plantiflexão. O grupo I após aplicação da
eletroanalgesia e alongamentos diminuiu 5° na goniometria, permanecendo com
diminuição na ADM de plantiflexão. Já no grupo II houve um aumento de 21,6°, onde
o valor alcançado foi significativo p<0,002 (p<0,05). Portanto, na aquisição de
plantiflexão a Crochetagem superou significativamente o método convencional.
Gráfico 1 – Goniometria do Tornozelo – Plantiflexão
Fonte: SILVA, 2008
O gráfico 2 demonstra os resultados encontrados antes e depois intervenção
fisioterapêutica, no movimento de dorsiflexão. O grupo I após aplicação da
eletroanalgesia e alongamentos aumentou 1,75° na goniometria, melhorando a ADM
de dorsiflexão. No grupo II houve um aumento de 7,66°, onde o valor alcançado foi
significativo p<0,009 (p<0,05). Portanto, na aquisição de dorsiflexão a Crochetagem
também superou significativamente o método convencional.
44
Gráfico 2 – Goniometria do Tornozelo – Dorsiflexão
Fonte: SILVA, 2008
O gráfico 3 demonstra os resultados obtidos pré e pós intervenção
fisioterapêutica, no movimento de inversão. No grupo I após aplicação do tratamento
houve uma diminuição em 2,25°. No grupo II houve um aumento de 7°, onde o valor
alcançado não foi significativo, mas extremamente positivo. E quando comparado
com o método convencional, superou seus resultados pós tratamento.
Gráfico 3 – Goniometria do Tornozelo – Inversão
Fonte: SILVA, 2008
45
O gráfico 4 demonstra os resultados encontrados pré e pós tratamento
fisioterapêutico, no movimento de eversão. O grupo I após aplicação do método
convencional aumentou 1,5° na goniometria, melhorando a ADM de eversão do
tornozelo. No grupo II houve um aumento de 3°, onde o valor alcançado foi
significativo p<0,02 (p<0,05). Portanto, na aquisição de ADM de eversão a
Crochetagem também superou significativamente o método convencional.
Gráfico 4 – Goniometria do Tornozelo – Eversão
Fonte: SILVA, 2008
O gráfico 5 demonstra os resultados encontrados pré e pós intervenção
fisioterapêutica em relação a força muscular, no movimento de plantiflexão. O grupo
I após aplicação do método convencional aumentou 0,25 de força muscular nesse
movimento. No grupo II houve um aumento de 0,67 no movimento de plantiflexão,
aumentando assim a força muscular nesse movimento. Mesmo não havendo
significância em nenhum dos grupos a Crochetagem superou o método
convencional em relação a força muscular de tornozelo no movimento de
plantiflexão.
46
Gráfico 5 – Força Muscular do Tornozelo – Plantiflexão
Fonte: SILVA, 2008
O gráfico 6 demonstra os resultados encontrados pré e pós tratamento
fisioterapêutico
em relação a força muscular, no movimento de dorsiflexão. No
grupo I houve diminuição em 0,25 após a aplicação do tratamento. No grupo II
houve um aumento de 0,67 no movimento de dorsiflexão, aumentando assim a força
muscular nesse movimento. Mesmo não havendo significância em nenhum dos
grupos a Crochetagem superou o método convencional em relação a força muscular
de tornozelo no movimento de dorsiflexão.
47
Gráfico 6 – Força Muscular do Tornozelo – Dorsiflexão
Fonte: SILVA, 2008
O gráfico 7 demonstra os resultados encontrados pré e pós tratamento
fisioterapêutico em relação a força muscular, no movimento de inversão. No grupo I
os resultados encontrados pré e pós tratamento foram iguais, sendo o valor de 3,25.
No grupo II as médias pré e pós tratamento também se mantiveram as mesmas,
sendo o valor de 3,33. Não houve significância em nenhum dos grupos em relação a
força muscular de tornozelo no movimento de inversão, sendo que em ambos as
médias se mantiveram as mesmas antes e após a aplicabilidade do tratamento
fisioterapêutico.
48
Gráfico 7 – Força Muscular do Tornozelo – Inversão
Fonte: SILVA, 2008
O gráfico 8 demonstra os resultados encontrados pré e pós intervenção
fisioterapêutica em relação a força muscular, no movimento de eversão. No grupo I
os resultados encontrados pré e pós tratamento foram iguais, sendo o valor de 3,25.
No grupo II as médias pré e pós tratamento também se mantiveram as mesmas,
sendo o valor de 3. Não houve significância em nenhum dos grupos em relação a
força muscular de tornozelo no movimento de eversão, sendo que em ambos as
médias se mantiveram as mesmas antes e após a aplicabilidade do tratamento
fisioterapêutico.
49
Gráfico 8 – Força Muscular do Tornozelo – Eversão
Fonte: SILVA, 2008
O gráfico 9 demonstra os resultados encontrados pré e pós intervenção
fisioterapêutica
em relação a escala da dor tanto na deambulação, quanto na
permanência da posição ortostática, bem como no teste de estiramento passivo da
fáscia. No grupo I os resultados encontrados pré e pós tratamento foram pequenos,
sendo que antes do tratamento as pacientes graduaram sua dor em 10 e após
passou para 9. Já no grupo II após o tratamento as pacientes relataram não sentir
mais algia, sendo que antes do tratamento a dor era de 7 e ao final foi para 0, onde
o valor alcançado foi significativo p<0,008 (p<0,05). Portanto, na diminuição de dor a
Crochetagem superou significativamente o método convencional.
50
Gráfico 9 – Escala da Dor
Fonte: SILVA, 2008
O gráfico 10 demonstra os resultados encontrados pré e pós tratamento
fisioterapêutico, em relação às pressões média e máxima graduadas através do
baropodômetro. O grupo I após aplicação do método convencional aumentou a
pressão média e máxima sendo que na média houve um aumento de 15,12 Kpa e
na máxima de 48,62 Kpa. Já no grupo II houve uma diminuição da pressão média e
máxima, sendo que o valor encontrado pós tratamento em relação a pressão média
foi de 3,95 Kpa, e em relação a pressão máxima foi de 69,4 Kpa. Mesmo não
havendo significância em nenhum dos grupos a Crochetagem superou o método
convencional em relação às pressões média e máxima, visto que para alcançar um
resultado positivo as pressões devem diminuir.
51
Gráfico 10 – Baropodômetro - Pressões
Fonte: SILVA, 2008
O gráfico 11 demonstra os resultados encontrados pré e pós tratamento
fisioterapêutico, em relação à superfície graduada através do baropodômetro. O
grupo I após aplicação do método convencional diminuiu significativamente a área
de superfície em 21,895 cm2, com um p<0,02 (p<0,05). Já no grupo II houve um
aumento da área de superfície em 0,58 cm2 após a aplicação do tratamento. Mesmo
havendo significância no grupo I e no grupo II não, os resultados mais satisfatórios
foram em relação ao grupo da Crochetagem, visto que o intuito da superfície é
aumentar e não diminuir, sendo assim a significância encontrada no grupo I é
negativa.
52
Gráfico 11 – Baropodômetro - Superfície
Fonte: SILVA, 2008
O gráfico 12 demonstra os resultados obtidos antes e depois do tratamento
fisioterapêutico, em relação à distribuição de massas graduada pelo baropodômetro.
No grupo I pode-se observar que a discrepância pré e pós tratamento não era
alarmante, sendo que antes do tratamento a porcentagem de peso destinada ao
antepé era de 49% e no retropé era de 51%, já após o tratamento essas pressões se
igualaram em 50% no antepé e 50% no retropé. Já no grupo II as diferenças pré
tratamento eram maiores, sendo que antes do tratamento a porcentagem de peso
destinada ao antepé era de 38.7% e no retropé era de 61.3% e após o tratamento
essas pressões se modificaram para 48% no antepé e 52% no retropé, não havendo
significância em nenhum dos grupos, mas grande melhora em relação a
porcentagem de distribuição do peso no antepé e retropé antes e após o tratamento,
principalmente no grupo II.
53
Gráfico 12 – Baropodômetro – Distribuição de Massas
Fonte: SILVA, 2008
O gráfico 13 demonstra os resultados obtidos pré e pós intervenção
fisioterapêutica, em relação à largura da base, avaliada através do podograma. No
grupo I pode-se observar uma diminuição em 0,28 cm, havendo uma discreta
melhora, visto que a diminuição da largura da base indica melhora no equilíbrio. No
grupo II houve uma diminuição de 1,64 cm na largura da base. Não houve
significância em nenhum dos grupos, mas uma melhora maior no grupo II em
relação à diminuição da largura da base e conseqüentemente melhora no equilíbrio.
54
Gráfico 13 – Podograma – Largura da Base
Fonte: SILVA, 2008
O gráfico 14 demonstra os resultados obtidos pré e pós tratamento, em
relação ao comprimento do passo, avaliado através do podograma. No grupo I podese observar um aumento em 0,75 cm, havendo uma discreta melhora no
comprimento do passo, possível indicativo de aumento de flexibilidade. No grupo II
houve uma diminuição de 0,9 cm no comprimento do passo, não significativa. Não
houve significância em nenhum dos grupos, mas uma melhora discreta no grupo I
em relação ao comprimento do passo.
55
Gráfico 14 – Podograma – Comprimento do Passo
Fonte: SILVA, 2008
O gráfico 15 demonstra os resultados obtidos pré e pós tratamento, em
relação ao comprimento da passada, avaliado através do podograma. No grupo I
pode-se observar um aumento em 11,24 cm, havendo uma melhora no comprimento
do passada. No grupo II houve uma diminuição de 3,13 cm no comprimento da
passada, não significativa. Não houve significância em nenhum dos grupos, mas
uma melhora no grupo I em relação ao comprimento da passada.
56
Gráfico 15 – Podograma – Comprimento da Passada
Fonte: SILVA, 2008
Em relação
à
marcha,
anteriormente
ao
tratamento
as
pacientes
apresentavam compensações, todas as pacientes de ambos os grupos claudicavam,
sendo que apresentavam déficits em várias fases da marcha. Todas as pacientes
apresentavam diminuição acentuada nas fases de acomodação, aplanamento do pé
e acomodação intermediaria. Nenhuma das pacientes realizava totalmente apoio de
calcanhar, das pacientes que apresentavam fascite plantar unilateral em 2 delas a
concentração maior de descarga de peso era colocada no pé acometido, na outra a
maior concentração de peso era colocada no pé contralateral ao acometido. Já nas
pacientes com fascite plantar bilateral a compensação era relativa ao dia,
dependendo do quadro álgico de um ou outro pé.
Após o tratamento observou-se diminuição da claudicação em 1 das
pacientes do grupo I, e no grupo II nas 3 pacientes pôde ser observado uma melhor
distribuição de peso sendo que as pacientes não necessitaram de compensações e
assim não havia mais claudicação, visto que ao mesmo tempo que esta melhora
pôde ser constatada na avaliação, foi relatado também pelas pacientes que as
mesmas sentiam a diferença durante a marcha. Já em 1 das pacientes do grupo I a
compensação tornou-se ainda maior após a aplicação do tratamento.
57
Para uma melhor visualização dos resultados podem ser observados os
gráficos individuais das pacientes do grupo I e do grupo II em relação à goniometria,
força muscular, escala de dor, baropodômetro e podograma. (ANEXO III).
2.4 DISCUSSÃO
A fascite plantar apresenta várias explicações etiológicas, porém a causa
mais comum é de origem mecânica, envolvendo forças compressivas que aplainam
o arco longitudinal do pé. A inflamação ocorre por microtraumatismos de repetição
na origem da fáscia plantar sobre a tuberosidade medial do calcâneo. As forças de
tração durante a fase de apoio na marcha levam ao processo inflamatório, que
resulta em fibrose e degeneração. (ZANON, BRASIL, IMAMURA, 2006). Já para
Mattos; Salgado (2003), as causas de fascite plantar são numerosas e
frequentemente multifatoriais, sendo estas fatores anatômicos, incluindo pés planos,
pés cavos, desequilíbrio muscular, encurtamento de tríceps sural e discrepância de
comprimento de MMII. Outros fatores que podem contribuir são sapatos
inadequados e desgastados, idade avançada, ganho de peso, uma variedade de
doenças sistêmicas e sobrecargas mecânicas. Concordando com os autores
verificou-se no presente estudo que as causas da fascite plantar ao mesmo tempo
que são frequentemente multifatoriais também ocorrem por microtraumatismos na
fáscia, visto que as pacientes relataram aumentar o quadro álgico após impacto
demasiado sobre a fáscia ou em sua inserção na tuberosidade medial do calcâneo.
Para Cigolini (2003), a crochetagem demonstra uma eficácia superior aos
outros métodos fisioterapêuticos existentes em relação às aderências póstraumáticas e pós inflamatórias com sintomatologia dolorosa e limitação funcional.
Nascimento; Baumgarth; Paoli (2006), em um estudo realizado em ratos de
laboratório observaram que a Crochetagem é uma técnica capaz de produzir melhor
aporte sanguíneo à região tratada, permitindo uma recuperação mais adequada e
mais rápida do que a fisiologia natural do indivíduo.
Os resultados obtidos em nosso estudo corroboram com os autores supra
citados, visto que a técnica da crochetagem mostrou resultados mais eficazes
quando comparada com os métodos fisioterapêuticos convencionais, em relação a
58
dor, pois houve resolução total do quadro álgico, sendo que no grupo I houve
mínima diminuição da algia.
Segundo Cyriax (2001), Baumgarth (2007), as fricções transversas atuam
num maior aporte sanguíneo para os tecidos mal vascularizados, fazendo com que
estes tecidos tenham uma maior nutrição. Citam também que é necessário realizar
trações nos ventres musculares para recuperar sua elasticidade. Seguindo as
orientações dos autores, foram feitas fricções no tendão do calcâneo e fáscia plantar
das pacientes do grupo II para aumentar vasodilatação e por conseqüência diminuir
o processo inflamatório e tração na musculatura de tríceps sural para liberar a
musculatura aderida e/ou fibrosada, onde obteve-se
grandes
resultados,
principalmente em relação a ADM, pois, as fricções feitas nas estruturas citadas
anteriormente nos proporcionou aumento da mobilidade da fáscia e da articulação
do tornozelo nos movimentos de plantiflexão o qual se restabeleceu quase que
totalmente e no movimento de dorsiflexão.
A TENS de baixa freqüência e alta intensidade utiliza largura de pulso maior
que 200 microssegundos, para recrutamento de fibras nervosas tanto sensitivas
como motoras, produzindo contrações musculares visíveis. (SALGADO, 1999). Low;
Reed (2001), citam que essa modalidade estimula as fibras aferentes nociceptivas e
também as fibras eferentes motoras. Sendo que a sensação gerada por esse tipo de
TENS é de parestesia. Em nosso estudo verificou-se durante a aplicação do TENS
de baixa freqüência e alta intensidade contrações musculares e sensações de
parestesia como os autores acima citados afirmaram. Embora neste estudo não foi
controlado o tempo de melhora da dor pós aplicação da corrente verificou-se após a
aplicação que não houve melhora significativa da dor. Mantendo os mesmos
resultados pré tratamento.
Exercícios de alongamento, para a fáscia e para a musculatura posterior da
perna, é eficaz para a redução da dor plantar e para a melhora funcional na FP
(fascite plantar) crônica. (ZANON, BRASIL, IMAMURA, 2006). Alongamentos são
exercícios voltados para o aumento da flexibilidade muscular, que promovem o
estiramento das fibras musculares, fazendo com que elas aumentem o seu
comprimento. O principal efeito dos alongamentos é o aumento da flexibilidade, que
é a maior amplitude de movimento possível de uma determinada articulação. Quanto
mais alongado um músculo, maior será a movimentação da articulação comandada
por aquele músculo e, portanto, maior sua flexibilidade. (KISNER, 2005). Para Hall;
59
Brody (2001) o alongamento é o método no qual, os músculos e os tecidos
conjuntivos que estão sendo estirados (estendidos) são mantidos em posição
estacionária em seu maior comprimento possível por um período de 15 a 30
segundos, com o paciente sendo mantido numa posição que permita o relaxamento
completo do músculo a ser alongado em uma superfície de apoio confortável.
Acedendo com os autores em relação ao aumento da flexibilidade da musculatura
encurtada de tríceps sural, foi realizado alongamento desta musculatura com 3
séries de 15 segundos no grupo I, e uma série de 30 segundos antes e após o
tratamento no grupo II para potencializar os efeitos da crochetagem, atingindo
resultados positivos em relação à flexibilidade de cadeia muscular posterior de
membro inferior tanto do grupo I quanto do grupo II.
Para Jordão (2004), ao comprometer a deambulação e o ortostatismo do
indivíduo, a fascite plantar pode afetar sua saúde em seu aspecto social.
Sant’anna (2004) diz que o tratamento da fascite plantar pode estar associado
a causas intrínsecas como obesidade e características biomecânicas; e a causas
extrínsecas, como tipo de vida, atividades repetitivas que podem levar a
microtraumatismos, e até mesmo, calçados inadequados. Em nossos resultados
pôde ser observado assim como no estudo dos autores supracitados que a
deambulação pré tratamento das pacientes de ambos os grupos se encontrava
bastante comprometida, sendo que todas as pacientes claudicavam, e todas
passavam grande parte do dia em posição ortostática, exacerbando o quadro álgico.
Após o tratamento houve uma melhora notável na marcha de todas as pacientes do
grupo II, e diminuição leve da claudicação em uma das pacientes do grupo I.
Mattos; Salgado (2003) realizaram uma busca de artigos, onde não foi
possível confirmar se a fraqueza muscular ou encurtamento da fáscia plantar são
fatores etiológicos para fascite plantar. Allen; Gross (2003) não encontraram relação
da extensibilidade da fáscia como fator etiológico de fascite plantar, mas
encontraram através de avaliação isocinética déficits na força muscular dos flexores
plantares. Em nosso estudo observou-se que antes do tratamento as pacientes de
ambos os grupos apresentavam déficits maiores de força muscular nos movimentos
de plantiflexão e dorsiflexão e após a aplicação do tratamento a força muscular
melhorou nos movimentos citados no grupo II, e apenas no movimento de
plantiflexão do grupo II.
60
Segundo Lafayette; Mattos; Pacheco (2007) atualmente, estudos descrevem
o corpo humano como sendo um pêndulo invertido suspenso sobre uma base, e que
oscila constantemente devido ao controle do equilíbrio e da postura. Marsico et al
(2002) afirmam que a distribuição de carga no pé reflete na postura e no equilíbrio
postural. Em nosso estudo pôde ser observado que a distribuição de carga
influenciou significativamente na postura das pacientes principalmente durante a
posição ortostática e também durante a deambulação. Sendo que após o tratamento
na avaliação baropodômetrica constatou-se uma diminuição nos níveis de pressão
principalmente na pressão máxima, aumento da superfície e melhor distribuição de
cargas entre o retropé e antepé no grupo II. No grupo I em contrapartida as pressões
aumentaram significativamente, sendo que a superfície também diminuiu e as
cargas entre retropé e antepé se igualaram.
61
3. CONCLUSÃO
A Crochetagem mioaponeurótica de Ekman comprovou após a realização do
presente estudo ter atingido resultados mais positivos e uma recuperação mais
rápida quando comparada com os métodos convencionais no tratamento
fisioterapêutico da fascite plantar.
Os resultados significativos encontrados com o uso da crochetagem abrem
precedentes para a revisão das técnicas fisioterapêuticas utilizadas até o presente
momento no tratamento da patologia.
Tendo em vista que a amostra na referente pesquisa foi pequena e
comparada a apenas dois métodos convencionais, sugerem-se pesquisas futuras
com uma amostra maior comparada com outros métodos já existentes, para
validação dos benefícios da técnica da Crochetagem mioaponeurótica de Ekman.
Destaca-se ainda a importância do profissional fisioterapeuta conhecer as técnicas
fisioterapêuticas em desenvolvimento que são diferentes do seu cotidiano e estudar
a sua aplicabilidade nas diversas patologias atendidas. Isto trará benefícios tanto
para o paciente, bem como, fisioterapeuta, refletindo em seu amadurecimento
profissional.
62
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66
APÊNDICE
67
APÊNDICE I: Avaliação Ortopédica
Nome: _______________________________________Data: / /
Idade: ________________________________________ Sexo: ( ) M ( ) F
Fone: ____-_____
Diagnóstico Funcional:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
ANAMNESE
Queixa principal:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Mecanismo de trauma:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Sintomas atuais:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Apresentação de pele:
Hiperemia: ( ) Sim ( ) Não
Cianótica: ( ) Sim ( ) Não
Edema: ( ) Sim ( ) Não
Fissuras: ( ) Sim ( ) Não
Obs________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Patologias associadas:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Movimentos que desencadeiam dor:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Exames complementares:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
68
Inspeção:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Palpação:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Teste de estiramento passivo da fáscia plantar+extensão do hálux:
Apresenta dor ao movimento: ( ) Sim
( ) Não
FASES DA MARCHA
Fase de Acomodação
Apoio do Calcanhar:
Direito:______________________________________________________________
___________________________________________________________________
Esquerdo:___________________________________________________________
___________________________________________________________________
Aplanamento do Pé:
Direito:______________________________________________________________
___________________________________________________________________
Esquerdo:___________________________________________________________
___________________________________________________________________
Acomodação Intermediária:
Direito:______________________________________________________________
___________________________________________________________________
Esquerdo:___________________________________________________________
___________________________________________________________________
Impulso:
Direito:______________________________________________________________
___________________________________________________________________
Esquerdo:___________________________________________________________
___________________________________________________________________
Fase de Oscilação
Aceleração:
Direito:______________________________________________________________
___________________________________________________________________
Esquerdo:___________________________________________________________
___________________________________________________________________
Oscilação Intermediária:
Direito:______________________________________________________________
___________________________________________________________________
69
Esquerdo:___________________________________________________________
___________________________________________________________________
Desaceleração:
Direito:______________________________________________________________
___________________________________________________________________
Esquerdo:___________________________________________________________
___________________________________________________________________
Bases: ( )Aumentadas ( )Diminuídas
Comprimento do Passo:_______________________________________________
Balanço dos MMSS: ( )Apresenta ( )Não Apresenta
Comprimento da passada:______________________________________________
Padrão de apoio sobre os pés:___________________________________________
Meios Auxiliares:______________________________________________________
Anotações:__________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Força Muscular Fonte: (DUTTON, 2006, p. 186):
ADM: Fonte: (MARQUES, 2003):
Escala da dor: (http://www.eletroterapia.com.br/regua_dor.jpg. Acesso em 01jun.
2007)
Baropodometria: (BANKOFF; BEKEDORF; SCHMIDT, 2004):
70
ANEXO
71
ANEXO I: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Adulto
1. Identificação do Projeto de Pesquisa
Título do Projeto: Análise dos Benefícios do Método da Crochetagem Mioaponeurótica de Ekman
Comparado com Métodos Convencionais como Eletroanalgesia e Alongamentos Aplicados na Fascite
Plantar
Área do Conhecimento: Ciências da Saúde
Curso: Fisioterapia
Número de sujeitos no centro: Não se Aplica
Número total de sujeitos: 06
Patrocinador da pesquisa: Não se Aplica
Instituição onde será realizado: Clínica de Fisioterapia da Universidade do Contestado Campus Mafra
Nome dos pesquisadores e colaboradores: Malu Cristina de Araújo Montoro Lima, Ághatta Nikolajof
Ribeiro da Silva.
Você está sendo convidado(a) a participar do projeto de pesquisa acima identificado. O documento
abaixo contém todas as informações necessárias sobre a pesquisa que estamos fazendo. Sua
colaboração neste estudo será de muita importância para nós, mas se desistir, a qualquer momento,
isso não causará nenhum prejuízo a você.
2. Identificação do Sujeito da Pesquisa
Nome:
Data de Nascimento:
Nacionalidade:
Estado Civil:
Profissão:
CPF/MF:
RG:
Endereço:
Telefone:
E-mail:
3. Identificação do Pesquisador Responsável
Nome: Malu Cristina de Araújo Montoro Lima.
Profissão: Fisioterapeuta
N. do Registro no Conselho: 10/15182 F
72
Endereço: Avenida Presidente Nereu Ramos nº 1071. Bairro: Jardim do Moinho
Telefone: 47 36415523
E-mail: [email protected]
Eu, sujeito da pesquisa, abaixo assinado(a), concordo de livre e espontânea vontade em participar
como voluntário(a) do projeto de pesquisa acima identificado. Discuti com o pesquisador responsável
sobre a minha decisão em participar e estou ciente que:
1. O objetivo desta pesquisa é analisar através de uma comparação entre dois métodos, qual
melhor funciona para haver uma melhora significativa na fascite plantar (inflamação na fáscia
plantar), eliminando assim a dor e melhorando a deambulação (caminhada).
2. O procedimento para coleta de dados vai ser realizado através de uma avaliação inicial, de
acordo com uma ficha de avaliação específica, serão avaliados também por uma escala de dor,
tabela de força muscular, tabela de amplitude de movimento (para analisar a mobilidade do
tornozelo), através do baropodômetro (aparelho utilizado para avaliar a descarga de peso corporal
sobre os pés) e também pela análise de marcha (para observar como o paciente caminha), então
depois de realizadas todas as avaliações necessárias será feita a aplicação das duas técnicas,
sendo que uma das técnicas será aplicada em 03 participantes e a outra técnica nos 03
participantes restantes.
3. O benefício esperado é principalmente eliminar a dor, que é constante nos pacientes que
apresentam a fascite plantar (inflamação na fáscia plantar) através da Crochetagem (técnica onde
será realizada quebra do tecido que está “prendendo” a articulação) bem como com o uso do
TENS (aparelho que da sensação de “choquinhos”) e alongamentos.
4. O desconforto e o risco esperado é quanto a Crochetagem (técnica onde será realizada quebra
do tecido que está “prendendo” a articulação), haverá um leve desconforto nas primeiras sessões,
e quanto aos alongamentos e o uso do TENS (aparelho que da sensação de “choquinhos”),
também nas primeiras sessões até o paciente se acostumar com as técnicas.
5. A minha participação neste projeto tem como objetivo comprovar a melhora no quadro álgico
(doloroso) da fascite plantar (inflamação na fáscia), através da comparação de dois métodos, para
analisar ao final da pesquisa qual obteve melhor resultado, para que futuramente as técnicas já
descritas tenham sua eficácia comprovada.
6. A minha participação é isenta de despesas e tenho direito a assistência gratuita pelo sistema
único de saúde (SUS), e acompanhamento fisioterapêutico pelo pesquisador responsável, além do
atendimento na clínica escola de fisioterapia da Universidade do Contestado Campus Mafra,
decorrentes de minha participação na presente pesquisa.
7. Tenho a liberdade de desistir ou de interromper a colaboração nesta pesquisa no momento em
que desejar, sem necessidade de qualquer explicação.
8. A minha desistência não causará nenhum prejuízo à minha saúde ou bem estar físico. Não virá
interferir na continuidade do tratamento.
73
9. Os resultados obtidos durante este estudo serão mantidos em sigilo, mas concordo que sejam
divulgados em publicações científicas, desde que meus dados pessoais não sejam mencionados.
10. Poderei consultar Malu Cristina de Araújo Montoro Lima ou o CEP-UnC-Mafra, com endereço na
Av. Presidente Nereu Ramos, número 1071, Jardim do Moinho, Mafra – SC, telefone: (47) 3641
5559, [email protected] sempre que entender necessário obter informações ou
esclarecimentos sobre o projeto de pesquisa e minha participação no mesmo.
11. Tenho a garantia de tomar conhecimento, pessoalmente, do(s) resultado(s) parcial(is) e final(is)
desta pesquisa.
Declaro que obtive todas as informações necessárias e esclarecimento quanto às dúvidas por mim
apresentadas e, por estar de acordo, assino o presente documento em duas vias de igual teor
(conteúdo) e forma, ficando uma em minha posse.
_____________( ), _____ de ____________ de ______.
_________________________________
_________________________________
Pesquisador Responsável pelo Projeto
Sujeito da pesquisa e/ou responsável
Testemunhas:
_______________________________________
Nome:
________________________________________
___
Nome:
RG:
RG:
CPF/MF:
CPF/MF:
Telefone:
Telefone:
74
ANEXO II: Laudos Clínicos
Paciente D.J
Paciente I.W
75
Paciente M.I.H.D
Paciente M.C.S
76
Paciente Z.I.B
77
ANEXO III – Gráficos Individuais
Paciente I.W – Grupo I (Fascite Plantar Bilateral)
Goniometria de Tornozelo
Gráfico 16 – Goniometria de Tornozelo do Pé Direito
Fonte: SILVA, 2008
Gráfico 17 – Goniometria de Tornozelo do Pé Esquerdo
Fonte: SILVA, 2008
78
Força Muscular de Tornozelo
Gráfico 18 – Força Muscular de Tornozelo do Pé Direito
Fonte: SILVA, 2008
Gráfico 19 – Força Muscular de Tornozelo do Pé Esquerdo
Fonte: SILVA, 2008
79
Escala da Dor
Gráfico 20 – Escala da Dor
Fonte: SILVA, 2008
Baropodômetro – Pressões e Superfície
Gráfico 21– Baropodômetro - Antes
Fonte: SILVA, 2008
80
Gráfico 22 – Baropodômetro - Depois
Fonte: SILVA, 2008
Baropodômetro – Distribuição das Massas
Gráfico 23 - Distribuição das Massas – Antes
Fonte: SILVA, 2008
81
Gráfico 24 – Distribuição das Massas – Depois
Fonte: SILVA, 2008
Baropodômetro – Figuras
Figura 25 – Baropodômetro - Antes
Fonte: SILVA, 2008
82
Figura 26 – Baropodômetro - Depois
Fonte: SILVA, 2008
Podograma
Gráfico 25 – Podograma - Antes
Fonte: SILVA, 2008
83
Gráfico 26 – Podograma - Depois
Fonte: SILVA, 2008
84
Paciente Z.I.B – Grupo I (Fascite Plantar Bilateral)
Goniometria de Tornozelo
Gráfico 27 – Goniometria de Tornozelo do Pé Direito
Fonte: SILVA, 2008
Gráfico 28 – Goniometria de Tornozelo do Pé Esquerdo
Fonte: SILVA, 2008
85
Força Muscular de Tornozelo
Gráfico 29 – Força Muscular de Tornozelo do Pé Direito
Fonte: SILVA, 2008
Gráfico 30 – Força Muscular de Tornozelo do Pé Esquerdo
Fonte: SILVA, 2008
86
Gráfico 31 – Escala da Dor
Fonte: SILVA, 2008
Baropodômetro – Pressões e Superfície
Gráfico 32 – Baropodômetro – Antes
Fonte: SILVA, 2008
87
Gráfico 33 – Baropodômetro – Depois
Fonte: SILVA, 2008
Baropodômetro – Distribuição das Massas
Gráfico 34 – Distribuição das Massas – Antes
Fonte: SILVA, 2008
88
Gráfico 35 – Distribuição das Massas – Depois
Fonte: SILVA, 2008
Baropodômetro – Figuras
Figura 27 – Baropodômetro - Antes
Fonte: SILVA, 2008
89
Figura 28 – Baropodômetro - Depois
Fonte: SILVA, 2008
Podograma
Gráfico 36 – Podograma - Antes
Fonte: SILVA, 2008
90
Gráfico 37 – Podograma - Depois
Fonte: SILVA, 2008
91
Paciente D.Z – Grupo II (Fascite Plantar em Pé Esquerdo)
Goniometria de Tornozelo
Gráfico 38 – Goniometria de Tornozelo do Pé Direito
Fonte: SILVA, 2008
Gráfico 39 – Goniometria de Tornozelo do Pé Esquerdo
Fonte: SILVA, 2008
92
Força Muscular de Tornozelo
Gráfico 40 – Força Muscular de Tornozelo do Pé Direito
Fonte: SILVA, 2008
Gráfico 41 – Força Muscular de Tornozelo do Pé Esquerdo
Fonte: SILVA, 2008
93
Escala da Dor
Gráfico 42 – Escala da Dor
Fonte: SILVA, 2008
Baropodômetro – Pressões e Superfície
Gráfico 43 – Baropodômetro - Antes
Fonte: SILVA, 2008
94
Gráfico 44 – Baropodômetro - Depois
Fonte: SILVA, 2008
Baropodômetro – Distribuição das Massas
Gráfico 45 – Distribuição das Massas – Antes
Fonte: SILVA, 2008
95
Gráfico 46 – Distribuição das Massas – Depois
Fonte: SILVA, 2008
Baropodômetro – Figuras
Figura 29 – Baropodômetro - Antes
Fonte: SILVA, 2008
96
Figura 30 – Baropodômetro - Depois
Fonte: SILVA, 2008
Podograma
Gráfico 47 – Podograma - Antes
Fonte: SILVA, 2008
97
Gráfico 48 – Podograma - Depois
Fonte: SILVA, 2008
98
Paciente M.I.H.D – Grupo II (Fascite Plantar em Pé Esquerdo)
Goniometria de Tornozelo
Gráfico 49 – Goniometria de Tornozelo do Pé Direito
Fonte: SILVA, 2008
Gráfico 50 – Goniometria de Tornozelo do Pé Esquerdo
Fonte: SILVA, 2008
99
Força Muscular de Tornozelo
Gráfico 51 – Força Muscular de Tornozelo do Pé Direito
Fonte: SILVA, 2008
Gráfico 52 – Força Muscular de Tornozelo do Pé Esquerdo
Fonte: SILVA, 2008
100
Escala da Dor
Gráfico 53 – Escala da Dor
Fonte: SILVA, 2008
Baropodômetro – Pressões e Superfície
Gráfico 54 – Baropodômetro - Antes
Fonte: SILVA, 2008
101
Gráfico 55 – Baropodômetro - Depois
Fonte: SILVA, 2008
Baropodômetro – Distribuição das Massas
Gráfico 56 – Distribuição das Massas – Antes
Fonte: SILVA, 2008
102
Gráfico 57 – Distribuição das Massas – Depois
Fonte: SILVA, 2008
Baropodômetro – Figuras
Figura 31 – Baropodômetro - Antes
Fonte: SILVA, 2008
103
Figura 32 – Baropodômetro - Depois
Fonte: SILVA, 2008
Podograma
Gráfico 58 – Podograma - Antes
Fonte: SILVA, 2008
104
Gráfico 59 – Podograma - Depois
Fonte: SILVA, 2008
105
Paciente M.C.S – Grupo II (Fascite Plantar em Pé Direito)
Goniometria de Tornozelo
Gráfico 60 – Goniometria de Tornozelo do Pé Direito
Fonte: SILVA, 2008
Gráfico 61 – Goniometria de Tornozelo do Pé Esquerdo
Fonte: SILVA, 2008
106
Força Muscular de Tornozelo
Gráfico 62 – Força Muscular de Tornozelo do Pé Direito
Fonte: SILVA, 2008
Gráfico 63 – Força Muscular de Tornozelo do Pé Esquerdo
Fonte: SILVA, 2008
107
Escala da Dor
Gráfico 64 – Escala da Dor
Fonte: SILVA, 2008
Baropodômetro – Pressões e Superfície
Gráfico 65 – Baropodômetro - Antes
Fonte: SILVA, 2008
108
Gráfico 66 – Baropodômetro - Depois
Fonte: SILVA, 2008
Baropodômetro – Distribuição das Massas
Gráfico 67 – Distribuição das Massas – Antes
Fonte: SILVA, 2008
109
Gráfico 68 – Distribuição das Massas – Depois
Fonte: SILVA, 2008
Baropodômetro – Figuras
Figura 33 – Baropodômetro - Antes
Fonte: SILVA, 2008
110
Figura 34 – Baropodômetro - Depois
Fonte: SILVA, 2008
Podograma
Gráfico 69 – Podograma - Antes
Fonte: SILVA, 2008
111
Gráfico 70 – Podograma - Depois
Fonte: SILVA, 2008