Grupo operativo como estratégia para a

Grupo operativo e atenção ao diabético
GRUPO OPERATIVO COMO
ESTRATÉGIA PARA A ATENÇÃO
INTEGRAL AO DIABÉTICO
OPERATIONAL GROUP AS A STRATEGY TO OFFER AN
INTEGRAL ATTENTION TO THE DIABETIC PATIENT
Manoel Antônio dos Santos*
Denise Siqueira Péres**
Maria Lúcia Zanetti***
Liudmila Miyar Otero****
RESUMO: Este estudo teve como objetivo descrever a importância do apoio psicológico em um
programa de atendimento a paciente diabético, fundamentado na Teoria de Grupo Operativo de PichonRivière. Foram realizados 12 encontros semanais, na Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo, em 2004 e 2005. A análise do processo grupal indicou que houve melhora
expressiva na comunicação estabelecida para os 54 participantes diabéticos, o que possibilitou novas
aprendizagens por intermédio do outro. A intervenção em grupo revelou-se uma estratégia valiosa para
o alcance dos objetivos educativos do programa, promovendo uma maior interação e coesão grupal.
Palavras-chave: Grupo Operativo; apoio psicológico; educação em diabetes; equipe multiprofissional.
ABSTRACT
ABSTRACT:: The objective of this study was to describe a program focused on psychological support to
diabetic patients on the basis of Pichon-Rivière Operational Group Theory. As a whole, 12 weekly meetings
took place at the Nursing School of the Universidade de São Paulo at Ribeirão Preto, SP, Brazil, in 20042005. The analysis of the group showed an expressive improvement in the communication established
among the 54 diabetic participants, fact which enabled the patients to obtain new knowledge in the
interpersonal exchange. The intervention in the group resulted in a valuable strategy to attain the
educational objectives set forth, promoting, in addition, better group integration and cohesion.
Keywords: Operational Group; psychological support; diabetes education; multiprofessional team.
INTRODUÇÃO
O diabetes representa um grave problema
de saúde pública por sua alta prevalência, devido às
complicações e seqüelas decorrentes da enfermidade, com elevada mortalidade e custos para o sistema
de saúde1. Um dos maiores problemas com que se
defrontam os profissionais da saúde no atendimento
aos diabéticos é a baixa adesão ao tratamento e a educação em saúde pode ser considerada uma das formas
que possibilitam alcançar esse objetivo2-4.
O modelo tradicional de assistência em saúde
freqüentemente deixa escapar aspectos culturais,
sociais e subjetivos que permeiam o processo saúdedoença 3,5,6. Nesse sentido, muitos programas de
educação em saúde fracassam, pois negligenciam os
aspectos psicológicos, socioculturais, interpessoais e
as reais necessidades dos pacientes7.
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Os aspectos emocionais influenciam o
desencadeamento de muitas doenças assim como o
seu curso. O fator emocional é uma variável de
extrema importância que interfere na adaptação dos
pacientes a uma enfermidade que não tem cura, mas
que pode ser controlada8.
Atualmente, autores têm relatado a importância do trabalho multidisciplinar, com a participação
do psicólogo na assistência a pacientes diabéticos9-11.
Esse trabalho preconiza a importância da conjugação de saberes de diversas disciplinas, entendendo que
um novo conhecimento é produzido a partir do entrelaçamento de saberes e práticas oriundas de diversas especialidades da área de saúde.
Estudos recentes têm reforçado a convicção de
que o trabalho do psicólogo pode contribuir para
Santos MA, Péres DS, Zanetti ML, Otero LM
uma melhor adesão dos pacientes ao tratamento dos
diabéticos8,12,13. Acreditando na relevância de um
trabalho fundamentado sob um enfoque grupal, os
psicólogos e enfermeiros do Grupo de Educação em
Diabetes do Centro Educativo de Enfermagem para
Adultos e Idosos (CEEAI) da Escola de Enfermagem
de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo, sistematizaram um Grupo de Apoio Psicológico para
os pacientes desse Centro.
Nesse sentido, objetiva-se descrever um estudo
de grupo operativo, na modalidade de apoio
psicológico, com diabéticos adultos.
REFERENCIAL TEÓRICOMETODOLÓGICO
A abordagem grupal com pacientes somáticos
tem sido muito valorizada e os enfoques teóricometodológicos utilizados para fundamentar as
intervenções são extremamente variáveis, de acordo
com o procedimento eleito pelo coordenador, o tipo
de problemática em questão, os objetivos a serem alcançados e a instituição em que se reúne o grupo14,15.
O referencial que fundamentou as intervenções do
presente estudo foi inspirado na Teoria de Grupo
Operativo de Pichon-Rivière16,17.
A abordagem de Grupo Operativo visa estimular a independência dos seus integrantes, permitindo uma adaptação ativa e criativa à realidade, possibilitando fazer escolhas mais maduras e livres, ao
mesmo tempo em que se assume maior responsabilidade por essas escolhas18. Nesse sentido, tal abordagem pode contribuir para uma maior adesão dos diabéticos ao tratamento recomendado e para fortalecer a responsabilidade em relação à condução do tratamento e da própria vida.
Um exame da literatura1-19 dedicada às diversas estratégias de promoção de saúde, no contexto
do diabetes, indica uma escassez de trabalhos com
aplicação da abordagem de Grupo Operativo.
Método
Trata-se de um estudo descritivo que focaliza a
sistematização de uma intervenção psicológica
inserida em um programa assistencial mais amplo,
desenvolvido ao longo de 12 meses. No período de
abril de 2004 a abril de 2005, foi implantado um
Atendimento Sistematizado ao Diabético, semanalmente, às terças-feiras, das 14 às 17 horas, com o
objetivo de instrumentalizá-lo para o autogerenciamento em diabetes. Utilizou-se um protocolo de pes-
quisa denominado Staged Diabetes Management
(SDM).
O estudo foi realizado, na Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, por equipe multiprofissional constituída por enfermeiros, médicos, psicólogos, nutricionistas, educador físico e alunos de iniciação científica, mestrado
e doutorado.
As atividades compreenderam palestras
educativas, verificação de parâmetros clínicos –
peso corporal, glicemia capilar pós-prandial, pressão arterial, circunferência abdominal, ajuste da
terapêutica, orientação individual de enfermagem
e nutricional, atendimento psicológico individual
e em grupo, monitorização da atividade física realizada no domicílio, exame dos pés, reuniões clínicas da equipe multiprofissional e comemoração de
datas festivas.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética
em Pesquisa da Escola de Enfermagem de Ribeirão
Preto da Universidade de São Paulo, em 18 de dezembro de 2002. No período de implantação do SDM
participaram 54 diabéticos do tipo 1 e do tipo 2, adultos e idosos de ambos os sexos, que aceitaram participar do estudo mediante assinatura de um Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido.
Procedimento
O objetivo geral do Atendimento Sistematizado ao Diabético consistiu em oferecer um contexto
de convivência entre iguais, com aporte maciço de
informações relativas à enfermidade e ao seu tratamento, ênfase na necessidade de mudanças no estilo de vida e adoção de hábitos saudáveis.
O Grupo de Apoio Psicológico, em especial, foi
oferecido no contexto do atendimento
multiprofissional mais amplo e teve como objetivos:
elaborar as dificuldades relacionadas à enfermidade,
promovendo uma maior adesão ao tratamento; ajudar o paciente a elaborar suas vivências afetivas, a
conviver com sua doença, reconhecendo e/ou ampliando suas próprias potencialidades; promover
uma maior capacidade de elaboração dos sentimentos envolvidos no processo de adoecimento; fortalecer a auto-estima e ampliar a responsabilidade de
cada paciente com relação ao seu próprio tratamento, estimulando sua independência e autonomia na
tomada de decisões.
O Grupo de Apoio Psicológico foi realizado
semanalmente. Os diabéticos foram subdivididos em
quatro grupos, dois com 14 participantes e dois com
13. Foram realizados doze encontros com cada gruR Enferm UERJ, Rio de Janeiro, 2007 abr/jun; 15(2):242-7.
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Grupo operativo e atenção ao diabético
po, com duração de uma hora e trinta minutos. O
grupo era fechado e, para abranger os 54 diabéticos,
foi oferecido um encontro mensal para cada grupo.
Os grupos foram heterogêneos quanto à idade e sexo
e homogêneos quanto à patologia. A coordenação
dos grupos esteve sob a responsabilidade de três psicólogos e uma aluna de graduação em Psicologia.
As intervenções seguiram uma estratégia de
atendimento de suporte e focal, na qual se buscava
favorecer a troca de experiências e a construção de
significados compartilhados no enfrentamento da
doença e das vicissitudes do tratamento. O foco do
trabalho foi direcionado para os aspectos emocionais
associados ao diabetes; evitou-se abordar conteúdos
psíquicos mais profundos que não estivessem
estritamente relacionados à enfermidade.
Os objetivos e estratégias utilizados em cada
encontro foram definidos no decorrer do processo
grupal, sem a elaboração de um roteiro preestabelecido, ou seja, os coordenadores planejavam
qual seria a temática do encontro seguinte levando
em consideração as necessidades, dúvidas e
inquietações que emergiam a cada momento,
buscando respeitar o andamento dos grupos. Frente
aos conteúdos e necessidades que emergiram nos
encontros grupais, detectava-se um elemento em
comum que perpassava os quatro grupos e concebiase uma estratégia para operacionalizar a questão.
RESULTADOS
E
DISCUSSÃO
O
s objetivos e as estratégias utilizados na intervenção psicológica em cada encontro e os resultados serão descritos e analisados, de forma sucinta,
a seguir.
O primeiro encontro teve como objetivo promover a integração grupal e trabalhar as expectativas
relacionadas ao grupo. Iniciou-se o encontro confeccionando-se os crachás com os nomes de cada participante. Depois estabeleceu-se o enquadre, ou seja,
foram oferecidas algumas informações e regras referentes a número de sessões, horário de início e término do grupo, atividades a serem desenvolvidas, papéis dos coordenadores e dos participantes. Em seguida, realizou-se um exercício de apresentação em duplas. Foi pedido para formarem espontaneamente duplas para conversarem entre si e, após aproximadamente dez minutos, cada participante apresentou seu
parceiro para o grupo. Finalizando o encontro, aplicou-se um questionário de identificação de expectativas com relação ao tratamento, elaborado especialmente para essa finalidade. Após o preenchimento
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desse instrumento, abriu-se o grupo para a socialização das expectativas.
O objetivo do segundo encontro foi favorecer a
união e a integração grupal e trabalhar os sentimentos envolvidos no processo de adoecimento. Assim,
foi realizada uma atividade de aquecimento denominada dinâmica dos crachás. Os crachás foram
embaralhados e sorteados aleatoriamente, de modo
que cada participante manteve um crachá que não
era o seu. Foi pedido para cada integrante afixar o crachá no(a) companheiro(a) e verbalizar uma característica daquela pessoa que aprendeu no primeiro encontro e que ficou marcada em sua memória.
Em seguida, foi realizado um exercício denominado viagem ao passado. Os integrantes foram instruídos a fazer uma volta ao passado, fixando-se no momento imediatamente após a descoberta do diabetes.
Quais os sentimentos que emergiram naquele momento? Como estava a vida no momento? Após o trabalho de reflexão individual, os coordenadores espalharam uma série de cartões no centro do grupo, nos quais
estavam escritos sentimentos diversos (alegria, raiva,
medo, surpresa, satisfação, pânico, culpa). Foi solicitado a cada integrante que escolhesse cartões com
sentimentos que vivenciaram após o diagnóstico.
A seguir, solicitou-se que os participantes separassem o seu bloco de cartões em sentimentos positivos e negativos, colocando sobre uma cartolina verde
os positivos e sobre uma cartolina vermelha os negativos. Concluída essa etapa da tarefa, iniciou-se uma discussão sobre a produção coletiva. Depois foi realizada
a mesma atividade com os sentimentos relativos ao
fato de ter diabetes no presente. No final, abriu-se o
grupo para a discussão da temática.
A proposta do terceiro encontro foi favorecer a
troca de experiências e a construção de novos
significados a partir dos sentidos elaborados no processo
de adoecimento. Solicitou-se aos integrantes que se
subdividissem em grupos de três ou quatro participantes
para construírem um cartaz, a partir de recorte e
colagem de revistas, sobre o tema: o que o diabetes
representa na sua vida? Pediu-se para cada grupo
apresentar o cartaz realizado ao restante do grupo e,
em seguida, abriu-se para a discussão da temática.
No quarto encontro, buscou-se ajudar os integrantes a identificar suas principais dificuldades relacionadas ao comportamento alimentar e encontrar recursos para superá-las. O coordenador teve a
preocupação de estimular a construção de novos sentidos para a conduta alimentar. Para o desenvolvimento da atividade, o grupo foi subdividido em dois.
Foi atribuída uma frase para cada subgrupo conver-
Santos MA, Péres DS, Zanetti ML, Otero LM
sar e completar. As frases foram: para o Grupo 1: Eu
não consigo seguir a dieta recomendada quando... E para
o Grupo 2: Eu consigo realizar a dieta recomendada
quando...
Ainda, após aproximadamente dez minutos, o
coordenador deu a seguinte instrução: os integrantes do Grupo 1 irão colocar suas cadeiras de modo a
formar um círculo pequeno, que será circunscrito
pelo círculo constituído pelas cadeiras dos colegas
do Grupo 2; estes os ouviram relatar o que conversaram entre si a respeito da negativa (Eu não consigo
seguir a dieta recomendada quando...). Em seguida, foi
proposta uma inversão, de modo que os integrantes
do Grupo 2 moveram-se para dentro do círculo (no
lugar dos integrantes do Grupo 1) para conversarem
sobre o que haviam escutado a respeito das conversas do Grupo 1.
Posteriormente, o Grupo 2 pôs-se a conversar
sobre o que seus integrantes haviam discutido sobre
a frase a completar. A seguir, trocaram-se novamente as posições e o Grupo 1 voltou a ocupar o centro
das cadeiras para que seus integrantes pudessem conversar sobre o que pensaram ao ouvir a discussão dos
colegas do Grupo 2 com a afirmação (Eu consigo realizar a dieta recomendada quando...). Finalmente, propôs-se fazer um único círculo para que todos pudessem discutir a temática.
No quinto encontro, o propósito foi estimular a
troca de experiências e trabalhar as dificuldades e facilidades na realização da dieta recomendada pelos
profissionais, retomando as questões levantadas no
encontro anterior para consolidar a aprendizagem. A
tarefa recomendada foi discutir o seguinte tema: o que
dificulta e o que facilita na realização da dieta? Para facilitar a discussão, um membro da equipe de coordenação anotou as falas dos integrantes em dois cartazes.
Um cartaz abrigava as dificuldades e o outro, as facilidades. Assim, abriu-se o grupo para discussão do tema.
No sexto encontro, o objetivo foi trabalhar as
dificuldades, as crenças, os mitos e os sentimentos
relacionadas ao uso da insulina e dos antidiabéticos
orais. Inicialmente, foi pedido para cada integrante
relatar se faz uso de algum medicamento para o diabetes, qual medicação, com que freqüência e há
quanto tempo. Em seguida, a tarefa proposta foi discutir sobre as dificuldades e facilidades encontradas
no uso dos medicamentos.
O sétimo encontro visou promover e estimular
a mudança de significados e representações atribuídas ao uso dos medicamentos para o controle do diabetes. Para o desenvolvimento da atividade, o grupo
foi subdividido em três: o primeiro grupo foi repre-
sentado por quem não faz uso de medicamentos, o segundo por quem utiliza apenas antidiabéticos orais e
o terceiro por quem utiliza insulina. Foi pedido para
esses três grupos construírem cartazes, utilizando-se
de recortes de revistas e canetas coloridas para representar o significado e os sentimentos envolvidos no
uso contínuo dos medicamentos. Em seguida, abriuse o grupo para que os participantes pudessem discutir entre si o conteúdo dos cartazes produzidos.
A finalidade do oitavo encontro foi promover e
estimular a troca de experiências, significados e
representações atribuídos à realização de exercícios
físicos. Não foi proposta atividade estruturada. Os
coordenadores abriram o grupo, estimulando os integrantes a discutirem o que significava realizar exercícios, qual era a finalidade e quais os sentimentos.
No nono encontro, avaliou-se o processo
vivenciado no Grupo de Apoio Psicológico nos oito
primeiros meses do Programa. Optou-se também por
não se propor uma atividade estruturada nesse momento. Os coordenadores abriram o grupo comunicando aos integrantes que a tarefa era discutir os
pontos positivos e negativos do Grupo de Apoio da
Psicologia. Também foram incentivados a dar sugestões para reforçar o interesse dos participantes e melhorar o aproveitamento dos encontros.
No décimo encontro, estimulou-se a troca de
experiências, visando propiciar reflexões sobre a
qualidade de vida. Primeiramente, o coordenador
propôs uma atividade de relaxamento com os
integrantes. Ao som de uma música suave, eles foram
encorajados a caminhar pela sala e a prestar atenção
ao próprio corpo. Em seguida, pediu-se para prestarem atenção em cada detalhe da sala, do ambiente,
incluindo os demais participantes.
Ao continuar a atividade, foi pedido para olharem os companheiros do grupo, trocarem olhares – se
quisessem, um sorriso – e escolherem um(a)
parceiro(a) para continuarem caminhando pela sala.
Posteriormente foi solicitado para cada dupla sentar
e conversar sobre o seguinte tema: O que é ter qualidade de vida para mim? É possível ter qualidade de vida convivendo com o diabetes? A seguir, abriu-se o grupo para
os clientes relatarem o que conversaram com o(a) colega e discutirem entre si suas idéias acerca da temática.
No penúltimo encontro (11º), estimulou-se
uma reflexão sobre as perdas e ganhos decorrentes
do diabetes. Ao som de uma música alegre, cada
participante tinha de passar para o colega à sua direita, no sentido horário, dois cartões – um verde e
outro vermelho. Quando a música parasse, quem
estivesse com o cartão verde iria contar para todos
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Grupo operativo e atenção ao diabético
um ganho obtido com o diabetes e quem estivesse
com o cartão vermelho iria relatar uma perda. Após
o jogo, abriu-se a discussão sobre as repercussões
desse tema no grupo.
No último encontro (12º), realizou-se a avaliação final. O coordenador ofereceu uma pequena
bola de borracha e instruiu os clientes - quem recebesse a bola do colega, iria dizer suas expectativas
iniciais, como foi seu primeiro dia no Grupo e as contribuições recebidas. A seguir, ocorreu a discussão
sobre o tema.
Implicações do Grupo Operativo
A coesão grupal e o clima de intimidade psicológica que se instaurou a partir dos primeiros encontros
facilitou a discussão de crenças e sentimentos relacionados à doença e ao tratamento. Esse contexto acolhedor propiciou a troca de experiências e o apoio mútuo, maximizando alguns fatores terapêuticos comuns
aos grupos, tais como universalidade, altruísmo, autorevelação, aprendizagem por intermédio do outro e
instilação de esperança4,8,14-19. Quando alguém percebia que uma determinada dificuldade não era uma exclusividade sua, imediatamente se observava uma sensação de alívio, o que serviu para amenizar sentimentos de culpa e ansiedade, ampliando a percepção de
novas possibilidades de lidar com esses sentimentos.
O grupo favoreceu o processo de informar e orientar sobre a enfermidade, criando um espaço de reflexão e co-construção do conhecimento, que facilitou a aceitação dos próprios limites e um maior ajustamento às exigências do tratamento. O desenvolvimento do trabalho grupal propiciou o estabelecimento de um vínculo efetivo entre o paciente e a equipe
multidisciplinar, o que repercutiu em índices elevados de adesão e melhora no nível glicêmico19. Foi possível trabalhar as dificuldades emocionais do paciente relacionadas ao diabetes, utilizando-se das
potencialidades que o trabalho grupal faculta, sobretudo a universalidade e o altruísmo.
À medida que os encontros foram evoluindo,
percebeu-se uma melhora significativa na comunicação, promovendo maior interação e coesão grupal, o
que possibilitou novas aprendizagens. As falas começaram a ter maior complementaridade e houve identificação crescente e maior cooperação de uns com os
outros no enfrentamento das dificuldades4,8,14-19.
Ao final, os pacientes avaliaram que o grupo proporcionou um importante espaço para falar e escutar, e
maior interação entre os participantes. A importância
deste estudo repousa em seu potencial de permitir a
reflexão aos participantes, a troca de experiências e a
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co-construção de conhecimentos por intermédio de
uma perspectiva dialógica e interativa, em que os problemas e soluções são compartilhados, ampliando assim os horizontes do pensar, do sentir e do agir.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O
presente estudo ofereceu uma visão
panorâmica das intervenções psicológicas realizadas,
mediante a construção de uma práxis grupal. Os resultados demonstraram que a intervenção na modalidade
grupal, privilegiando-se grupos menores, revelou-se
uma estratégia útil para o alcance dos objetivos
educativos do programa implementado. O Grupo
Operativo, ao permite aprender a pensar com o outro,
possibilita superar as dificuldades por meio do potencial das trocas simbólicas, enriquecendo o conhecimento de si e do outro.
A abordagem de Grupo Operativo, a partir das
questões colocadas pelos clientes, favoreceu a troca
de experiências e a explicitação de contradições, fantasias e crenças que permearam o processo grupal.
Também parece ter contribuído para promover uma
maior autonomia dos seus integrantes, que gradualmente superaram a postura passiva para se tornarem
protagonistas de sua própria vida.
O grupo, como um espaço de reflexão e co-construção de conhecimento, incentivou a busca ativa de
informações e orientações sobre a enfermidade e o
tratamento. O aprendizado baseado no respeito à experiência emocional dos diabéticos propiciou maior
aceitação da enfermidade. Os participantes puderam
elaborar aspectos emocionais que dificultavam a adoção de hábitos saudáveis de vida.
Conclui-se que o grupo cumpriu seu papel de
apoio e suporte psicológico para o enfrentamento das
vicissitudes do tratamento, promovendo uma maior
aceitação do diabetes e, por conseguinte, uma atitude
de maior aproveitamento dos aportes educativos fornecidos pelos demais integrantes da equipe
multiprofissional. Além disso, a implantação do programa como um todo proporcionou à equipe um campo
fértil para o aprendizado e a criação de novos recursos
para a operacionalização da educação em diabetes.
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EL GRUPO OPERATIVO COMO ESTRATEGIA PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL AL DIABÉTICO
RESUMEN: Este estudio tuvo como objetivo describir la importancia del suporte psicológico en un
programa de atención a paciente diabético, basado en la Teoría de Grupo Operativo de Pichon-Rivière.
Fueron cumplidos 12 encuentros semanales, en la Escuela de Enfermería de Ribeirão Preto de la
Universidad de São Paulo – Brasil, en 2004 y 2005. El análisis del proceso grupal señaló que hubo
mejora expresiva en la comunicación establecida para los 54 participantes diabéticos, lo que posibilitó
nuevos aprendizajes por intermedio del otro. La intervención en grupo se reveló una estrategia valiosa
para la consecución de los objetivos educativos del programa, promoviendo una mayor interacción y
cohesión grupal.
Palabras Clave: Grupo Operativo; apoyo psicológico; educación en diabetes; equipo multiprofesional.
Recebido em: 12.02.2007
Aprovado em: 28.05.2007
Notas
Professor Doutor da FFCLRP-USP, Psicólogo do Grupo de Educação em Diabetes da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto – USP.
Mestre em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP, Psicóloga do Grupo de Educação em Diabetes da Escola de
Enfermagem de Ribeirão Preto – USP.
***
Professor Associado, Enfermeira, Coordenadora do Grupo de Educação em Diabetes da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto – USP –
Centro Colaborador da OMS para o Desenvolvimento da Pesquisa em Enfermagem. Avenida Bandeirantes, 3900- Bairro Monte Alegre - Ribeirão
Preto-SP. CEP 14040902. E-mail: [email protected]
****
Doutora em Enfermagem Fundamental pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto – USP, Docente da Universidade Federal do Amapá.
*
**
R Enferm UERJ, Rio de Janeiro, 2007 abr/jun; 15(2):242-7.
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