ANGINA DE LUDWIG: uma revisão de literatura
Propaganda
Elaine Aparecida da Silva Mello ANGINA DE LUDWIG: uma revisão de literatura Pindamonhangaba–SP 2015 Elaine Aparecida da Silva Mello ANGINA DE LUDWIG: uma revisão de literatura Monografia apresentada como parte em requisitos para obtenção do Diploma de Bacharel em Odontologia pelo curso de Odontologia, da FUNVIC- Faculdade de Pindamonhangaba. Orientador: Profa. MSc. Maria Isabel Antunes Gonçalves Fialho Pindamonhangaba–SP 2015 Mello, Elaine Aparecida da Silva Angina de Ludwig: Uma Visão Odontológica. / Mello, Elaine Aparecida da Silva / Pindamonhangaba : FAPI – Faculdade de Pindamonhangaba, 2015. 29f. Monografia FAPI-SP. Orientador: Profa. Msc. Maria Isabel Antunes Gonçalves Fialho 1 Odontologia 2 Angina de Ludwig 3 Diagnóstico e tratamento I Angina de Ludwig: Uma Visão Odontológica. II Elaine Aparecida da Silva Mello Elaine Aparecida da Silva Mello Monografia apresentada como parte dos requisitos para obtenção do Diploma de Bacharel em Odontologia pelo Curso de Odontologia da Faculdade de Pindamonhangaba Orientadora: Profª. MSC. Maria Isabel Antunes Gonçalves Fialho Data: ____________________________ Resultado: ________________________ BANCA EXAMINADORA Prof. ____________________________________________ Faculdade de Pindamonhangaba Assinatura _______________________________________ Prof. ____________________________________________ Faculdade de Pindamonhangaba Assinatura _______________________________________ Prof. ____________________________________________ Faculdade de Pindamonhangaba Assinatura _______________________________________ Dedico este trabalho a Deus, o que seria de mim sem a fé que tenho nele. Com carinho aos meus amados, esposo, pais e irmão, que sempre me incentivaram para a realização dos meus ideais, encorajando-me a enfrentar todos os momentos difíceis da minha vida. AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a Deus que permitiu que tudo isso acontecesse, ao longo de minha vida, e não somente nestes anos como universitária, mas que em todos os momentos é o maior mestre que alguém pode conhecer. Aos meus heróis, meus pais, José Geraldo da Silva e Irene L. de Lima Silva, que com muito carinho e apoio, não mediram esforços para que eu chegasse até esta etapa de minha vida. Ao meu amado esposo, Anderson Luiz de Mello, que de forma especial e carinhosa me deu força e coragem, me apoiando nos momentos de dificuldade. Ao meu querido irmão, Luis Henrique da Silva, que tanto admiro como pessoa e profissional, que também sempre me apoiou e incentivou. À Drª. Nilcea Aparecida Candido Aguiar e Dr. Roberto Puppio Aguiar, que também estiveram presente em minha jornada, me encorajando e acreditando no meu potencial. À minha orientadora, Prof.ª MSc. Maria Isabel Antunes Gonçalves Fialho, pelo suporte no pouco tempo que lhe coube e incentivo. As Prof.ª Eun Jin Park Kim e Silvia Querido, por terem aceito meu convite. A todos que direta ou indiretamente fizeram parte da minha formação, o meu muito obrigada. Que os vossos esforços desafiem as impossibilidades, lembrai-vos de que as grandes coisas do homem foram conquistadas do que parecia impossível.” Charles Chaplin RESUMO Em 1836 o físico Alemão Wilhelm Frederick von Ludwig, publicou pela primeira vez um estudo sobre a Angina de Ludwig. Apresenta–se como uma infecção potencialmente fatal, que rapidamente se espalha pelos tecidos moles do pescoço e assoalho da boca e que se não tratada a tempo, leva o indivíduo a morte por asfixia. Este trabalho tratou de uma revisão de literatura, realizada em artigos científicos atualizados, buscados em sites especializados no assunto, tais como Scielo, Medline, Pubmed, Lilacs e Wiley Online Library, na qual é levantada a importância do cuidado com a higiene bucal e busca por tratamento frente a uma infecção dentária, onde se não forem respeitadas tais condições a predisposição a infecções graves aumenta significativamente. Concluiu-se, portanto, que para a Angina de Ludwig ser controlada, é necessário que faça um diagnóstico e tratamento adequado, para que não se agrave o quadro clínico do paciente, podendo assim levá-lo a morte. Palavras-chave: Angina de Ludwig. Diagnóstico. Tratamento. ABSTRACT In 1836 the German physicist Wilhelm Frederich von Ludwig, publishes for the first time a study about Ludwig’s Angina. The Ludwig1s Angina is a potentially fatal infection,that quickly spread through the soft tissues of the neck and floor the mouth and if not treated in time, leads the patient to death by asphyxiation. This work is a review of literature, based on scientific articles update, researched in specialized sites on the subject, such as Scielo, Medline, Pubmed, Lilacs and Wiley Online Library. This work questions the importance of careful oral hygiene and search for a dental infection treatment. If these conditions are not complied with the predisposition to serious infections significantly increases. It was concluded, that for Ludwig’s Angina be controlled, is necessary to make a diagnosis and appropriate treatment, for not to aggravate the clinical conditions the patient, and get him to death. Key-words: Ludwig’s Angina. Diagnosis. Treatment. Sumário 1 MÉTODO ................................................................................................................................ 8 2 INTRODUÇÃO ....................................................................................................................... 9 3 REVISÃO DE LITERATURA ............................................................................................. 10 3.1 Histórico ...................................................................................................................................... 10 3.2 Etiologia, Microbiota e Fisiopatologia ......................................................................................... 10 3.3 Fatores Predisponentes .............................................................................................................. 11 3.4 Espaços Anatômicos Comprometidos ......................................................................................... 12 3.5 Manifestações Clínicas da Angina de Ludwig .............................................................................. 13 3.6 Complicação da Angina ............................................................................................................... 16 3.6.1 Mediastinite Necrosante Descendente (MND) .................................................................... 16 3.6.2 Abordagem da Mediastinite Necrosante Descendente ....................................................... 16 3.7 Características que diferenciam Celulite e Abscessos Periapicais…………………………………………… 17 3.8 Diagnóstico da Angina de Ludwig ............................................................................................... 19 3.8.1 Exames Laboratoriais ........................................................................................................... 19 3.8.2 Diagnóstico por imagem ...................................................................................................... 20 3.9 Tratamento.................................................................................................................................. 20 3.9.1 Terapia antibiótica................................................................................................................ 21 3.9.2 Drenagem cirúrgica .............................................................................................................. 21 4 DISCUSSÃO ......................................................................................................................... 24 5 CONCLUSÃO ....................................................................................................................... 27 Referências ............................................................................................................................... 28 LISTA DE FIGURAS Figura 1: Esquema de corte sagital mediano do pescoço…………………………………………......13 Figura 2: Aparência clínica com protrusão da língua……………………………………….................14 Figura 3: Tumefação na região submandibular......................................................................................14 Figura 4: Aumento de volume facial do lado esquerdo da face de caráter acentuado……………...….18 Figura 5: Abscesso em mandíbula, agora com ponto de drenagem…………………………................19 Figura 6: Drenagem cirúrgica, região submandibular e sublingual…………………………................22 Figura 7: Exploração mais profunda procurando as lojas de secreção purulenta e a colocação de drenos de Pen Rose foi concluída……………………………………………………………………………...23 1 MÉTODO O presente estudo constituiu-se de uma revisão de literatura, realizada em artigos científicos atualizados encontrados na literatura nacional e internacional, buscados em bases de dados especializadas no assunto, tais como Scielo, Medline, Wiley Online Library, Pubmed e Lilacs. Para a confecção deste trabalho, foram utilizadas as palavras-chave: angina de Ludwig, tratamento da angina de Ludwig, diagnóstico da angina de Ludwig, sendo analisados 27 artigos científicos da literatura clássica e atual, publicados entre os anos de 1983 e 2014. 9 2 INTRODUÇÃO A Angina de Ludwig consiste na infecção do espaço submandibular, causada na grande maioria das vezes por múltiplos micro-organismos, o seu tratamento consiste em uma abordagem cirúrgica agressiva, aderindo-se algumas vezes à traqueostomia. Citada primeiramente pelo físico alemão Wilhelm Friederich von Ludwig, em sua publicação de 1836, ele afirmou consistir de uma infecção potencialmente fatal, que rapidamente se espalha do assoalho bucal para os tecidos moles do pescoço. Mesmo sendo conhecida há anos, poucos se sabe sobre a Angina de Ludwig. Esta complicação merece atenção redobrada devido ao seu alto potencial de letalidade1. Antigamente sua taxa de mortalidade excedia os 50%, hoje porém, com o surgimento de medicamentos eficazes e melhoras nos hábitos de higiene bucal, casos fatais giram em torno de 10%.1 Com o advento de antibióticos e meios de diagnóstico modernos, a Angina de Ludwig se tornou rara, porém se tratando de uma infecção de rápida progressão, que acomete assoalho da boca, espaços submentonianos, sublinguais e submandibulares, e que pode obstruir as vias aéreas, é extremamente importante que o Cirurgião Dentista saiba identificar os sinais e sintomas desta, para que saiba como proceder diante dessa complicação.1-2 Assim, este trabalho buscou revisar, com base na literatura, a importância do adequado diagnóstico, da Angina de Ludwig, e também a importância de uma abordagem rápida e eficiente frente a essa complicação, e apresentar um tratamento adequado, além da conscientização dos pacientes quanto a manutenção da higiene bucal, afim de se evitar maiores complicações. 10 3 REVISÃO DE LITERATURA 3.1 Histórico Ludwig em sua jornada no mundo da medicina, em tenra idade foi aceito para iniciar seus estudos em Tübingen. Antes de se aprofundar em seus estudos foi chamado para servir o exército, onde logo ocupou o posto de médico para 3ª Infantaria no destacamento Schorndorf e posteriormente o cargo de diretor para o hospital de campo de Württemberg em Smolensk em 1812. No exército ele contraiu tifo e foi capturado pelos russos, após se recuperar de tifo, ele serviu como médico pessoal de uma nobre russa. Uma vez que ele foi libertado dos russos, Ludwig voltou para casa e dirigiu um hospital de tifo em Hohenheim, onde completou o serviço militar em 1815. Consecutivamente, foi homenageado com o título de professor titular de cirurgia e obstetrícia na Universidade de Tübingen em 18153,4. Ludwig também atuou como presidente da associação médica de Württemberg e chefe médico da família real. Sua excepcional contribuição à medicina foi recompensada com o título de excelência após aposentar-se em 1855. Ludwig morreu com setenta e cinco anos de idade, ironicamente, dias depois de desenvolver uma inflamação do pescoço. A descrição da doença não melhorou, desde quando as observações de Wilhelm Friederich von Ludwig foram publicadas, suas considerações são verdadeiras até os dias de hoje, apesar da evolução no tratamento e queda da mortalidade4. 3.2 Etiologia, Microbiota e Fisiopatologia Angina de Ludwig consiste em uma celulite de rápida disseminação do assoalho bucal e abrange os espaços submandibulares e, secundariamente, o espaço submentoniano, promovendo um aumento de volume firme, consistente e não flutuante, acompanhado de elevação e deslocamento posterior da língua, frequentemente acometendo as vias aéreas. O nome angina deriva do latim que significa “estrangular”6,7. 11 A Angina de Ludwig consiste na infecção do espaço submandibular. De acordo com os critérios de Grodinsky & Holyoke5, acomete os dois componentes do espaço submandibular (espaço sublingual e espaço submandibular). Para se firmar o diagnóstico de angina de Ludwig, as seguintes características devem ser observadas: O processo inicia-se no soalho da boca, usualmente com a infecção do 2º ou 3º molar inferior. A disseminação ocorre para o espaço submandibular mais por contiguidade, pelos planos fasciais, do que pelos vasos linfáticos. A infecção apresenta-se com endurecimento da região submandibular, sem formação de muito pus. O processo poupa as glândulas salivares e os linfonodos. A infecção é usualmente bilateral5. O tratamento consiste, na maioria dos casos, de antibioticoterapia contra bactérias Gram-positivos aeróbios e anaeróbios. A abordagem cirúrgica trata-se da drenagem da loja submandibular e da traqueostomia, quando necessária, o que pode chegar a 50% dos casos. O material drenado é utilizado para estudo bacteriológico, com o objetivo de orientar a antibioticoterapia de precisão5,6. Trocar a Referência 3.3 Fatores Predisponentes A Angina de Ludwig tem sua etiologia mais frequente em afecções dentárias, apresentando uma porcentagem de 53 a 99% dos casos descritos na literatura 7. Observam-se, porém outras causas que podem predispor a infecção, tais como: ferimentos penetrantes no assoalho da boca, osteomielite (quadro inflamatório que afeta um ou mais ossos, geralmente provocado por infecção bacteriana ou fúngica) e fraturas de mandíbula, neoplasias orais infectadas e até mesmo otites médias, piercing de língua e uso de drogas injetáveis nos grandes vasos cervicais. Predisposição à Angina de Ludwig por acometimento sistêmico pode decorrer de doenças como a síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA), alcoolismo, glomerulonefrite (trata-se de uma inflamação do glomérulo, uma unidade funcional do rim), desnutrição, diabetes mellitus, anti-inflamatórios hormonais, imunossupressores, anemia aplástica, entre outras1,7-8. 12 3.4 Espaços Anatômicos Comprometidos Os compartimentos espaciais dentro do pescoço são definidos por planos fasciais. Os compartimentos espaciais comumente atingidos são os espaços retrofaríngeo, parafaríngeo e submandibular9. A fáscia do pescoço compreende as camadas superficial e profunda. A camada profunda da fáscia cervical é dividida em 3 camadas: superficial, média e profunda. A porção superficial da fáscia cervical profunda envolve os músculos esternocleidomastóideo e trapézio10. Ela estende-se superiormente até o osso hioide, onde circunda a glândula submandibular e a mandíbula. Inferiormente, ela se insere na clavícula, e, medialmente, ela forma o soalho do espaço submandibular à medida que cobre os músculos do soalho da boca. A camada média da fáscia cervical profunda, também conhecida como fáscia visceral ou prétraqueal, circunda os músculos infra hioideos, a tireoide, a laringe, a traqueia e o esôfago. Abaixo do hioide, essa camada continua inferiormente para se fundir ao pericárdio. Acima do hioide, essa camada continua na parede faríngea posterior como a fáscia bucofaríngea. Entre as camadas média e profunda da fáscia cervical profunda está o espaço retrofaríngeo9. A camada profunda da fáscia cervical, também conhecida como a fáscia pré-vertebral, circunda o músculo pré-vertebral. Anteriormente, a camada profunda da fáscia cervical divide-se para formar uma camada alar fina e uma camada pré-vertebral mais espessa. Entre essas duas camadas está o ‘danger space’, estendendo-se da base do crânio até o diafragma9. O espaço submandibular é demarcado de quatro maneiras: 1) anteriormente pela mandíbula, 2) superiormente pela mucosa do soalho da boca, 3) inferiormente pela camada superficial da fáscia cervical profunda e 4) posteriormente pelo espaço parafaríngeo. O músculo milo hioideo divide-se ainda, nesse espaço, no espaço submaxilar (abaixo do músculo milo hioideo) e no espaço sublingual (acima do músculo milo hioideo)9. 13 Fig. 1: Esquema de corte sagital mediano do pescoço. 3.5 Manifestações Clínicas da Angina de Ludwig A Angina é uma enfermidade de caráter grave, e apresenta-se sob as formas gangrenosas (onde há morte tecidual, por insuficiência de irrigação sanguínea devido ao processo infeccioso) ou septicêmicas (apresentando resposta inflamatória exagerada do sistema imunológico diante da invasão da corrente sanguínea por agentes infecciosos), é de rápida evolução e atinge também vasos e gânglios linfáticos, difunde-se ao mento e região milo hioidea, sob a forma de tumefação dura e dolorosa1. Segundo Kruger11 se o envolvimento não for bilateral e se a língua não estiver elevada, a celulite não é considerada e nem classificada como Angina de Ludwig. Ela é caracterizada por um endurecimento firme, lenhoso e que não se deprime à pressão. Os tecidos tornam-se gangrenosos e, quando incisados possuem aspecto de desvitalização ou necrose, notando uma nítida diferença entre os tecidos afetados e os normais adjacentes. Embora nos casos clássicos de Angina de Ludwig pouco pus esteja presente, existem casos 14 em que grande quantidade é encontrada, mesmo que a flutuação não possa ser palpada devido ao endurecimento. Os sinais e sintomas frequentemente observados nessa condição consistem em edema submandibular bilateral, elevação e/ou protrusão da língua, febre e trismo, sendo ou não acompanhado de dor de dente ou história recente de extração dentária, cervicalgia, sintomas respiratórios (dispneia, taquipneia, estridor), disfagia e odinofagia, além de disfonia e até disartria. As culturas de materiais colhidos de pacientes com Angina de Ludwig geralmente demonstram infecções polimicrobianas12. Como a maioria dos casos de Angina de Ludwig possui causas odontogênicas, os microrganismos encontrados são aqueles presentes na microbiota oral, sendo então as infecções causadas por flora mista, envolvendo tanto aeróbios quanto anaeróbios. A microbiota oral típica contém Streptococcus alfa-hemolíticos seguidos de Staphylococcus ssp, Peptostreptococcus ssp, Fusobacterium nucleatum, Privotella Melaninogenica, Privotela oralis, Veilonella e Spiroqueta. Esse nicho bacteriano favorece a produção de várias endotoxinas e a combinação dessas promove uma evolução rápida, num espaço fechado, com necrose tissular, tromboflebite local, odor fétido e com produção de gás 13,7. As culturas são positivas para mais de um micro organismo em 50% dos casos, sendo mais comumente detectados estreptococo, estafilococo e anaeróbios14. Inúmeras bactérias Gram-positivas, Gram-negativas e anaeróbios foram descritas como envolvidas na microbiologia da angina de Ludwig, ocorrendo até mesmo colonização por bactérias oriundas de contato com animais, como a Pasteurella multocida14. 15 Fig. 2: Aparência Clínica com protrusão da língua. Fig.3: Tumefação na região submandibular bilateral, estendendo-se para região cervical. 16 3.6 Complicação da Angina 3.6.1 Mediastinite Necrosante Descendente (MND) A mediastinite é uma infecção potencialmente fatal e muitos casos são secundários a infecções em outros sítios ou inoculação direta resultante de traumas. As quatro maiores causas de mediastinite são a perfuração esofágica, infecção da cabeça ou pescoço, infecção originária de outro sítio e cirurgia cardiotorácica10. Na MND, cujo foco infeccioso provém da cabeça e pescoço, as infecções são polimicrobianas, causadas por uma combinação de organismos aeróbicos e anaeróbicos, refletindo a microbiota orofaríngea. Autores relatam que os anaeróbios mais comumente envolvidos são o Streptococcus anaerobius, Bacterioides e Fusobacterium. Esses anaeróbios mantêm uma simbiose com bactérias aeróbias gram-negativas que resulta em virulência aumentada e disseminação da infecção, levando a um processo necrotizante fulminante15. Os sintomas clínicos comumente presentes na mediastinite necrotizante descendente são febre, desconforto local e dispneia. Esta necessita uma avaliação e intervenção de emergência, pois um edema de glote pode ocluir de forma extremamente rápida as vias aéreas superiores16. 3.6.2 Abordagem da Mediastinite Necrosante Descendente O diagnóstico de infecção cervical é clinicamente óbvio, pois as características clínicas são evidentes, mas o diagnóstico precoce de mediastinite é frequentemente difícil pela incerteza dos sintomas iniciais. Deve-se suspeitar de mediastinite quando há a ocorrência de sintomas respiratórios como dor torácica, dispneia ou angústia respiratória associados a abscesso cervical. As radiografias do pescoço e do tórax podem revelar várias características; entretanto, esses sinais aparecem tardiamente no curso da doença e, além disso, procedimentos prévios (drenagem cervical, traqueostomia e acesso venoso central) tornam difícil a interpretação das radiografias de tórax. A tomografia computadorizada (TC) é extremamente útil nas infecções cervicais, porque mostra com exatidão o envolvimento precoce do mediastino, permitindo a localização ideal à intervenção cirúrgica.15-16 17 Diagnóstico tardio e drenagem inadequada são as principais causas da taxa elevada de mortalidade de MDN. O uso da tomografia computadorizada é altamente recomendado em pacientes com uma infecção cervical profunda para detecção precoce de mediastinite em um momento em que a radiografia de tórax se mostra imprecisa. Se faz realmente necessária uma drenagem cirúrgica agressiva e debridamento do pescoço e drenagem do mediastino através de uma toracotomia póstero-lateral, por uma equipe multidisciplinar de cirurgiões17. A terapêutica antibiótica isolada não é adequada, sendo sempre necessária intervenção cirúrgica. Do ponto de vista cirúrgico há duas condutas, a realização de drenagem cervicomediastinal ou a realização de drenagem cervical e mediastinal transtorácica. Na maioria dos casos, repetidas drenagens cervicais podem ser necessárias, devido à presença de infecção persistente17,18. 3.7 Características que diferenciam Celulite e Abscessos Periapicais Com relação ao diagnóstico diferencial entre a angina de Ludwig, a celulite e os abscessos de origem odontogênica, deve-se considerar os seguintes aspectos clínicos que são descritos a seguir. A celulite é uma inflamação aguda, difusa, edematosa e supurativa dos tecidos conjuntivos que afeta os planos subcutâneos profundos e algumas vezes os músculos. A celulite também pode estar associada com a formação de abscesso. A disseminação difusa e a vermelhidão da mucosa ou da pele com uma área edematosa extensa são características típicas da celulite. Nas infecções severas o paciente tem febre, mal-estar e a hospitalização deve ser considerada. O tratamento das infecções dos espaços faciais profundos inclui manutenção da patência das vias aéreas, terapia antibiótica (geralmente em altas doses e/ou intravenosa) e intervenção cirúrgica para drenagem efetiva 19. O abscesso é anatomicamente mais definido do que a celulite, uma infecção localizada com formação de pus. Geralmente os abcessos se abrem na superfície da mucosa ou da pele através de uma fístula. Os abscessos periapicais são polimicrobianos por natureza, já que a microbiota é derivada da cavidade oral. A maior parte das bactérias envolvidas são sensíveis à penicilina V e este antibiótico foi considerado como primeira opção. Devido à predominância de micro organismos anaeróbios no abscesso periapical agudo, o metronidazol ou a clindamicina foram propostos como a primeira escolha. O seu tratamento consiste em penetração desinfetante, drenagem via canal ou mucosa. Em último caso, via cutânea. O uso 18 de antibióticos está vinculado às condições de saúde do paciente e no êxito da drenagem. Um paciente de risco impõe o uso de antibioticoterapia profilática. Quando se consegue a drenagem, seja via canal ou mucosa, em pacientes saudáveis, não é necessário o uso de antibióticos. No entanto, quando não se consegue a drenagem, o uso de antibióticos de largo espectro é mandatório19. Fig.4: Exame clínico extra oral, foi observado aumento de volume facial do lado esquerdo da face de caráter acentuado. 19 Fig.5: Abscesso em mandíbula, agora com ponto de drenagem. 3.8 Diagnóstico da Angina de Ludwig 3.8.1 Exames Laboratoriais Para diagnóstico preciso deve-se incluir em testes laboratoriais um hemograma completo, uma medida de eletrólitos com creatinina e culturas de sangue. A leucocitose é comum, e uma contagem de hematócritos elevada pode sugerir desidratação. A função renal deve ser verificada antes da administração de contraste intravenoso durante o exame de tomografia computadorizada. As culturas de sangue devem ser coletadas e enviadas antes de administrar a primeira dose de antibióticos9. 20 3.8.2 Diagnóstico por imagem Embora a história e o exame físico geralmente sejam suficientes, uma variedade de exames de imagem pode ser útil para confirmar a suspeita clínica e delimitar a extensão da infecção. No passado, radiografias simples laterais ajudavam a diagnosticar; contudo, exames de tomografia computadorizada com contraste intravenoso se tornaram a base do diagnóstico. As características do aumento do anel ao redor de centro hipodenso têm produzido uma sensibilidade de 87 a 95% e uma especificidade de 60 a 92% em séries maiores. Além disso, uma borda de aumento irregular ao redor de uma região hipodensa em um exame de tomografia computadorizada está associada à uma especificidade aumentada (94%) para purulência no momento da cirurgia20. A ultrassonografia pode ser um meio mais efetivo de distinguir as infecções profundas do pescoço. Contudo, os exames de tomografia computadorizada fornecem informações adicionais sobre a extensão da infecção, sua relação com os grandes vasos e, no caso de infecções do espaço pré-vertebral e retrofaríngeo, os exames de tomografia computadorizada podem descartar extensão mediastinal. Essa combinação de informações é importante para determinar a abordagem cirúrgica mais segura para garantir uma drenagem completa9,21. Embora a imagem por Ressonância magnética forneça melhor detalhe dos tecidos moles, ela não tem sido usada de forma extensa na avaliação de infecções profundas do pescoço. Mas ela tem benefício evidente em pacientes com disfunção renal ou com alergias à contraste9 3.9 Tratamento O tratamento é feito baseado na tríade: manutenção das vias aéreas superiores, o que pode ser feito por entubação endotraqueal ou traqueostomia, antibioticoterapia intravenosa em altas doses, intervenção cirúrgica para descompressão dos espaços envolvidos e remoção do agente etiológico. 21 3.9.1 Terapia antibiótica O tratamento inicial é clínico, sendo a terapia antimicrobiana empírica. O alvo inicial é em coccos Gram positivos, com a penicilina como droga de escolha. A terapia medicamentosa para anaeróbios deve ser providenciada, com metronidazol preconizado pelo aumento emergente de cepas de Bacteróides penicilina resistentes. A combinação de clindamicina ou penicilina, com metronidazol é comumente recomendada22. Preconiza-se o uso de clindamicina 600 a 900 mg intravenosa a cada 8 horas, ou de penicilina G 5.000.000 Ul, IV (intra venosa), a cada 4 horas, com metronidazol 500 mg IV a cada 8 horas, a terapia antibiótica é mantida por 8 dias. Assim que o resultado do estudo bacteriológico identifique o agente etiológico, a terapêutica é ajustada de acordo23. 3.9.2 Drenagem cirúrgica Pelo risco potencialmente fatal proporcionado pela Angina de Ludwig, e da possível falha do tratamento clínico exclusivo, a abordagem cirúrgica precoce deve ser empregada em casos selecionados24,25. A drenagem cirúrgica formal é indicada no estabelecimento da infecção supurada. Indicações absolutas incluem: flutuação, crepitação, infiltração de ar nos tecidos e presença de pus na aspiração por agulha26. Múltiplas incisões podem ser necessárias; a localização e o tamanho da incisão inicial dependerão dos espaços anatômicos envolvidos pela infecção e, em muitos casos, será necessário estendê-la até a linha média inferior ao queixo12. O lobo superficial da glândula submandibular é afastado, e os músculos milohióideos são divulsionados para descomprimir os espaços fasciais envolvidos no processo séptico. Drenos devem ser inseridos nos compartimentos fasciais para prevenir a reacumulação de debris necróticos e coleção purulenta. O objetivo da drenagem cirúrgica tem dois papéis: a evacuação do pus e a descompressão de todos os espaços fasciais do pescoço. Se um dente Infectado está presente, ele deve ser extraído para garantir a completa drenagem.12,27 22 Fig 06: Drenagem cirúrgica, região submandibular e sublingual. 23 Fig 07: Foi feito uma exploração mais profunda procurando as lojas de secreção purulenta e a colocação de drenos de Pen Rose foi concluída. 24 4 DISCUSSÃO A angina de Ludwig é conhecida por sua letalidade há muitos anos, mas ao longo do tempo a taxa de mortalidade diminuiu significativamente, pois com o advento dos antibióticos o seu tratamento tornou-se mais efetivo.1,2 Foi o físico alemão Wilhelm Frederick von Ludwig, em 1836 que pela primeira vez relata a incidência de uma infecção de rápida disseminação e com caráter potencialmente fatal. Esse processo infeccioso recebeu o nome de Angina de Ludwig, e o termo é utilizado até hoje na medicina.3,4 Seguindo a classificação de Grodinsky e Holyoke, Durazzo et al 5, adverte quanto as características que devem ser observadas: O processo inicia-se no soalho da boca, usualmente com a infecção do 2º ou 3º molar inferior. A disseminação ocorre para o espaço submandibular mais por contiguidade, pelos planos fasciais, do que pelos vasos linfáticos. A infecção apresenta-se com endurecimento da região submandibular, sem formação de muito pus. O processo poupa as glândulas salivares e os linfonodos. A infecção é usualmente bilateral. Já Dib1, relata que a Angina pode apresentar-se de duas formas, sendo elas gangrenosas ou septicêmicas. Também afirma que o processo é de rápida evolução e que pode comprometer vasos e gânglios linfáticos, difundindo-se ao mento e região milo-hioidea, sob a forma de tumefação dura e dolorosa. Se o envolvimento não for bilateral e a língua não estiver elevada, a classificação de angina de Ludwig não pode ser considerada, conforme as afirmações de Kruger11. Ele ainda afirma que a Angina de Ludwig se caracteriza por um endurecimento firme e lenhoso, que não se deprime à pressão, e que mesmo que pouco pus esteja presente em casos clássicos, há casos em que grande quantidade é encontrada, por mais que não se observe ponto de flutuação devido ao endurecimento. Em casos de Angina de Ludwig pode-se observar os seguintes sinais e sintomas: edema submandibular bilateral, elevação e/ou protrusão da língua, febre e trismo, sendo ou não acompanhada de dor de dente ou história recente de extração dentária, cervicalgia, sintomas respiratórios (dispneia, taquipneia, estridor), disfagia e odinofagia, além de disfonia e até disartria.12 25 Kassan12 e Karavodi13 concordam quando dizem que o processo infeccioso da Angina de Ludwig é polimicrobiano, pois a maioria dos casos é de origem odontogênica, e a flora oral é mista, composta de aeróbios e anaeróbios. Como complicação da Angina de Ludwig, temos a mediastinite necrosante descendente, e esta apresenta alto teor de letalidade10. Por ser derivada da Angina de Ludwig, a mediastinite também trata-se de um processo infeccioso polimicrobiano, como relata Estrera15. Os sintomas da MND, são: febre, desconforto local, dispneia, dor torácica e/ou angústia respiratória, associados a abscesso cervical.15,16 A demora no diagnóstico e a drenagem inadequada são as principais causas de mortalidade, e para resolução do quadro, uma drenagem cirúrgica agressiva com debridamento do pescoço e drenagem do mediastino através de toracotomia póstero-lateral se faz necessária.17 Só a terapêutica antibiótica isolada não é recomendada, sendo sempre necessária intervenção cirúrgica.17,18 Para que haja o correto diagnóstico da Angina de Ludwig, exames laboratoriais como; hemograma completo, medida de eletrólitos com creatinina e culturas de sangue devem ser realizados.9 O diagnóstico por imagem é de extrema importância, dentre os exames realizados, pode-se contar com radiografias simples laterais, tomografia computadorizada e ultrassonografia. Sendo entre elas, a tomografia a de maior precisão. A ressonância magnética não é utilizada de forma extensa, porém em pacientes com disfunção renal ou com alergias a contraste, ela mostra-se de grande valia.9 Para a terapia antibiótica a penicilina é a droga de escolha, tendo como alvo inicial os cocos gram-positivos. Porém a combinação de clindamicina e/ou penicilina e metronidazol é a mais recomendada. Preconiza-se o uso de clindamicina 600 a 900 mg intravenosa a cada 8 horas, ou uma combinação de penicilina G 5.000.000 Ul, IV (intra-venosa), a cada 4 horas, com metronidazol 500 mg IV a cada 8 horas. E assim que se tenha conhecimento do agente causador do processo infeccioso a terapêutica é reajustada.22,23 A drenagem cirúrgica deve ser feita em casos selecionados, quando não se obteve sucesso no tratamento clínico exclusivo. Sendo inseridos drenos que previnem a reacumulação de debris necróticos e pus, tendo como objetivo a evacuação do conteúdo purulento e a descompressão de todos os espaços fasciais.12,24-27 26 Para que se faça um diagnóstico diferencial entre a angina de Ludwig, a celulite e os abscessos de origem odontogênica, deve-se considerar seus aspectos clínicos. Sendo a celulite uma inflamação aguda, difusa, edematosa e supurativa dos tecidos conjuntivos que afeta os planos subcutâneos profundos e algumas vezes os músculos e também pode estar associada com a formação de abscesso. Já o abscesso é anatomicamente mais definido do que a celulite, uma infecção localizada e com formação de pus, geralmente os abcessos se abrem na superfície da mucosa ou da pele através de uma fístula. Apresentando-se como infecções periapicais polimicrobianas com microbiota oriunda da cavidade oral.19 Diante do exposto, mostraram-se coerentes os artigos encontrados na literatura, e permitiram análises, diagnósticos e tratamentos adequados da angina de Ludwig. Todavia diante disto são necessários maiores estudos na área odontológica, que possam auxiliar o correto diagnóstico pelo cirurgião dentista, e que seja de forma precoce, para que se evitem maiores complicações. 27 5 CONCLUSÃO Baseado nos estudos da literatura pesquisada, conclui-se: A Angina de Ludwig é um processo infeccioso, que se não diagnosticado precocemente ainda pode ser fatal; A evolução da Angina de Ludwig está intimamente ligada a condição de higiene bucal na maioria dos casos e condição sistêmica; A negligência durante o ato de drenagem, ou a abordagem inadequada, ainda são as maiores causas de óbito; O cirurgião dentista deve encontrar métodos de conscientizar os pacientes que não conseguem manter correta higiene bucal, afim de que se evite a Angina de Ludwig. 28 Referências 1-Dib EJ, Mota NRS, Ferreira MS, Dib BEM. Angina de Ludwig: Revisão de Literatura e relao de caso. Rev Odontol Uni-Evengel. [internet]2007[citado em 2015 set 07]; 9(01). 2-Lemonik DM. Ludwig’s angina: diagnosis and treatment. Hospital Physician[internet]2002 Jul[cited in: 2015 sep 06]; 31-7. 3-Wasson J, Hopkins C, Bowdler D. Did Ludwig’s angina kill Ludwig? J Laryngol Otol [internet] 2006 May[cited in: 2015 sep 06]; 120(5):363-5. 4-Murphy SC. The person behind the eponym: Wilhelm Frederick von Ludwig (1790-1865). Jour Oral Pathol Med. [internet]1996 Oct [cited in 2015 sep 06]; 25(9):513-15. 5-Zanini FD, Stefani E, Santos JC, Perito LS, Kruel NF. Angina de Ludwig: relato de caso e revisão do manejo terapêutico. [Internet]. 2003. [citado em: 2015 set 04]; 32(4): 21-3. 6-Durazzo MD, Pinto FR, Rocha Loures MS, Volpi EM, Nishio S, Brandão LG, et al. Os espaços cervicais profundos e seu interesse nas infecções da região. Rev Ass Med Brasil. [internet]1997.[citado em: 2015 set 05]; 43(2) 119-26. 7-Moura OS, Alvares LP, Tuji FM, Nogueira JSE. Complicação Sistêmica de Angina de Ludwig: Relato de Caso. Rev. Paraense Medic. [internet]2010 Jun[citado em 2015 set 04]; 24(2). 71-5. 8-Mahmud S, Haque R, Mamum AA, Alam R, Rahman S, Islam S, et al. Factors influencing Ludwig’s angina. Bangladesh J Otorhinolaryngol. [internet] 2014 Apr [cited in: 2015 sep 05]; 20(1): 5-7. 9-Megwalu VC, Shin EJ. Neoplasias do espaço parafaringeo e infecções do espaço profundo do pescoço. In: Lalwani AK. Otorrinolaringologia: Cirurgia de cabeça e pescoço. 3ª ed. Prto Alegre. Artmed, 2013 10-Riesgo AS, Silveira ML, Aita JF, Pitol R. Portugal RS. Mediastinite Necrozante Descendente. Rev. Bras Medic. 11-Kruger G. Cirurgia Bucal e Maxilo facial. 5ª ed. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, 1996 12-Kassam K, MEssiha A, Heliotis M. Ludwig’s angina: The original angina. Case Rep Surg [internet]2013[cited in: 2015 sep 05]; 2013:1-4. 13-Kavarodi AM. Necrotizing fasciitis in association with Ludwig’s angina: a case report. The Saudi Dental Journal [internet] 2011 [cited in 2015 sep 06]; 23: 157-60. 14-Hueb MM, Borges M, Oliveira RO. Angina de Ludwig: Tratamento cirúrgico minimamente invasivo e guiado por ultra-sonografia cervical. Inter Arch Otorhino.[internet]2004[citado em 2015 set 10]; 8(3). 29 15-Estrera AS, Landay MJ, Grishan JM, Sinn DP, Platt MR. Descending Necrotizing Mediastinitis. Surg Gynecol Obstet. [internet]1983[cited in 2015 Sep 15]; 157(6).545-52. 16-Mihos P, Potaris K, Gakidis I, Papadakis D, Rallis G. Manegement ofdescending necrotinzin mediastinitis. Oral Maxilo Surg. [internet]2004 Aug[cited in 2015 set 18]; 62(8). 966-72. 17-Brommelstroet M, Rosa JFT, Boscardim PCB, Schidlin CA, Shibata S. Mediastinite descendente necrosante pós-angina de Ludwig. J Pneumol. [internet] 2001 [citado em: 2015 set 05]; 27(5): 269-71. 18-Ruiz CA, Otero WG, Giacóia AD, Duza EG. Mediastinitis Necrotizante Descendente: Dieciséis ãnos de experiência. Rev Argent Cirurg [internet]2012[citado em: 2015 set 07]; 102(1-3):7-11. 19- Machado MEL. Endodontia da Biologia à técnica. 1ª ed São Paulo. Editora Santos. 2007 20-Mohamad I, Zulkifli S, Soleh MN, Rahman RA. Ludwig’s Angina : The importance of Oral Cavity Examination in pacients with a neck mass. Malaysian Family Physician [internet] 2012 [cited in: 2015 sep 06]; 7(2): 51-3. 21-Tucunduva MJAPS, Freitas CF, Ogassawara B, Baladi MG, Tucunduva Neto RRCM. Estudo imaginológico de um caso de angina de Ludwig. Rev Odontol Univ Cid São Paolo [internet] 2013 [citado em 2015 set 06]; 25(2):164-9. 22-Banu K, Srikanth G. Ludwig’s Angina in post-partum patient. J Maxillofa Oral Surg. [internet] 2014 Jun. [cited in 2015 sep 05]; 13(2): 208-10. 23-Acetta AF, Soares MC, Moreira TG, Acetta I. Angina de Ludwig complicada com síndrome da resposta sistêmica e sepse. Rev Bras Cir Cabeça e Pescoço. [internet]2012 [citado em 2015 set 06]; 41(3):144-6. 30 24-Mirabá HVG. Estudio sobre las manifestaciones clínicas quirúrgicas de las celulites facial odontógenas em pacientes atendidos en el Hospital Universitário de la ciudad de Guayaquil. [monografia]. Guayaquil. Facultad Piloto de Odontologia de la Universidad de Guayaquil; 2013. 25-Moon HS, Lee JY, Chon JY, Lee H, Kim D. Air Q sp-asssisted awake fiberoptic bronhoscopic intubation in a pacient with Ludwig’s angina. Korean J Anesthesiol [internet] 2014 Dec [cited in: 2015 sep 06]; 67(Suppl): 23S-24S. 26-Soares LP, Silva TSN, Beltrão RC, Oliveira MG, Beltrão GC. Angina de Ludwig associada à presença de corpo estranho em região sublingual. Rev Facul Odontol. [Internet] 2004 [citado em 2015 set 04]; 9(2): 23-6. 27-Fellini RT, Volquind D, Schnor OH, Angeletti MG, Souza OE. Manejo da via aérea na Angina de Ludwig, um desafio: relato de caso. Rev Bras Anestesiol. [Internet] 2015 [citado em: 2015 set 04];1-4.
