ANGINA DE LUDWIG: uma revisão de literatura

Elaine Aparecida da Silva Mello
ANGINA DE LUDWIG: uma revisão de literatura
Pindamonhangaba–SP
2015
Elaine Aparecida da Silva Mello
ANGINA DE LUDWIG: uma revisão de literatura
Monografia apresentada como parte em requisitos
para obtenção do Diploma de Bacharel em
Odontologia pelo curso de Odontologia, da
FUNVIC- Faculdade de Pindamonhangaba.
Orientador: Profa. MSc. Maria Isabel Antunes
Gonçalves Fialho
Pindamonhangaba–SP
2015
Mello, Elaine Aparecida da Silva
Angina de Ludwig: Uma Visão Odontológica. / Mello, Elaine Aparecida da
Silva / Pindamonhangaba : FAPI – Faculdade de Pindamonhangaba, 2015.
29f.
Monografia FAPI-SP.
Orientador: Profa. Msc. Maria Isabel Antunes Gonçalves Fialho
1 Odontologia 2 Angina de Ludwig 3 Diagnóstico e tratamento I Angina
de Ludwig: Uma Visão Odontológica. II Elaine Aparecida da Silva Mello
Elaine Aparecida da Silva Mello
Monografia apresentada como parte dos requisitos
para obtenção do Diploma de Bacharel em
Odontologia pelo Curso de Odontologia da
Faculdade de Pindamonhangaba
Orientadora: Profª. MSC. Maria Isabel Antunes
Gonçalves Fialho
Data: ____________________________
Resultado: ________________________
BANCA EXAMINADORA
Prof. ____________________________________________ Faculdade de Pindamonhangaba
Assinatura _______________________________________
Prof. ____________________________________________ Faculdade de Pindamonhangaba
Assinatura _______________________________________
Prof. ____________________________________________ Faculdade de Pindamonhangaba
Assinatura _______________________________________
Dedico este trabalho a Deus, o que seria de mim sem a fé que tenho nele.
Com carinho aos meus amados, esposo, pais e irmão, que sempre me incentivaram para a
realização dos meus ideais, encorajando-me a enfrentar todos os momentos difíceis da minha
vida.
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus que permitiu que tudo isso acontecesse, ao longo de minha
vida, e não somente nestes anos como universitária, mas que em todos os momentos é o maior
mestre que alguém pode conhecer.
Aos meus heróis, meus pais, José Geraldo da Silva e Irene L. de Lima Silva, que com muito
carinho e apoio, não mediram esforços para que eu chegasse até esta etapa de minha vida.
Ao meu amado esposo, Anderson Luiz de Mello, que de forma especial e carinhosa me deu
força e coragem, me apoiando nos momentos de dificuldade.
Ao meu querido irmão, Luis Henrique da Silva, que tanto admiro como pessoa e profissional,
que também sempre me apoiou e incentivou.
À Drª. Nilcea Aparecida Candido Aguiar e Dr. Roberto Puppio Aguiar, que também
estiveram presente em minha jornada, me encorajando e acreditando no meu potencial.
À minha orientadora, Prof.ª MSc. Maria Isabel Antunes Gonçalves Fialho, pelo suporte no
pouco tempo que lhe coube e incentivo.
As Prof.ª Eun Jin Park Kim e Silvia Querido, por terem aceito meu convite.
A todos que direta ou indiretamente fizeram parte da minha formação, o meu muito obrigada.
Que os vossos esforços desafiem as impossibilidades,
lembrai-vos de que as grandes coisas do homem foram
conquistadas do que parecia impossível.”
Charles Chaplin
RESUMO
Em 1836 o físico Alemão Wilhelm Frederick von Ludwig, publicou pela primeira vez um
estudo sobre a Angina de Ludwig. Apresenta–se como uma infecção potencialmente fatal, que
rapidamente se espalha pelos tecidos moles do pescoço e assoalho da boca e que se não
tratada a tempo, leva o indivíduo a morte por asfixia. Este trabalho tratou de uma revisão de
literatura, realizada em artigos científicos atualizados, buscados em sites especializados no
assunto, tais como Scielo, Medline, Pubmed, Lilacs e Wiley Online Library, na qual é
levantada a importância do cuidado com a higiene bucal e busca por tratamento frente a uma
infecção dentária, onde se não forem respeitadas tais condições a predisposição a infecções
graves aumenta significativamente. Concluiu-se, portanto, que para a Angina de Ludwig ser
controlada, é necessário que faça um diagnóstico e tratamento adequado, para que não se
agrave o quadro clínico do paciente, podendo assim levá-lo a morte.
Palavras-chave: Angina de Ludwig. Diagnóstico. Tratamento.
ABSTRACT
In 1836 the German physicist Wilhelm Frederich von Ludwig, publishes for the first time a
study about Ludwig’s Angina. The Ludwig1s Angina is a potentially fatal infection,that
quickly spread through the soft tissues of the neck and floor the mouth and if not treated in
time, leads the patient to death by asphyxiation. This work is a review of literature, based on
scientific articles update, researched in specialized sites on the subject, such as Scielo,
Medline, Pubmed, Lilacs and Wiley Online Library. This work questions the importance of
careful oral hygiene and search for a dental infection treatment. If these conditions are not
complied with the predisposition to serious infections significantly increases. It was
concluded, that for Ludwig’s Angina be controlled, is necessary to make a diagnosis and
appropriate treatment, for not to aggravate the clinical conditions the patient, and get him to
death.
Key-words: Ludwig’s Angina. Diagnosis. Treatment.
Sumário
1 MÉTODO ................................................................................................................................ 8
2 INTRODUÇÃO ....................................................................................................................... 9
3 REVISÃO DE LITERATURA ............................................................................................. 10
3.1 Histórico ...................................................................................................................................... 10
3.2 Etiologia, Microbiota e Fisiopatologia ......................................................................................... 10
3.3 Fatores Predisponentes .............................................................................................................. 11
3.4 Espaços Anatômicos Comprometidos ......................................................................................... 12
3.5 Manifestações Clínicas da Angina de Ludwig .............................................................................. 13
3.6 Complicação da Angina ............................................................................................................... 16
3.6.1 Mediastinite Necrosante Descendente (MND) .................................................................... 16
3.6.2 Abordagem da Mediastinite Necrosante Descendente ....................................................... 16
3.7 Características que diferenciam Celulite e Abscessos Periapicais…………………………………………… 17
3.8 Diagnóstico da Angina de Ludwig ............................................................................................... 19
3.8.1 Exames Laboratoriais ........................................................................................................... 19
3.8.2 Diagnóstico por imagem ...................................................................................................... 20
3.9 Tratamento.................................................................................................................................. 20
3.9.1 Terapia antibiótica................................................................................................................ 21
3.9.2 Drenagem cirúrgica .............................................................................................................. 21
4 DISCUSSÃO ......................................................................................................................... 24
5 CONCLUSÃO ....................................................................................................................... 27
Referências ............................................................................................................................... 28
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Esquema de corte sagital mediano do pescoço…………………………………………......13
Figura 2: Aparência clínica com protrusão da língua……………………………………….................14
Figura 3: Tumefação na região submandibular......................................................................................14
Figura 4: Aumento de volume facial do lado esquerdo da face de caráter acentuado……………...….18
Figura 5: Abscesso em mandíbula, agora com ponto de drenagem…………………………................19
Figura 6: Drenagem cirúrgica, região submandibular e sublingual…………………………................22
Figura 7: Exploração mais profunda procurando as lojas de secreção purulenta e a colocação de drenos
de Pen Rose foi concluída……………………………………………………………………………...23
1 MÉTODO
O presente estudo constituiu-se de uma revisão de literatura, realizada em artigos
científicos atualizados encontrados na literatura nacional e internacional, buscados em bases
de dados especializadas no assunto, tais como Scielo, Medline, Wiley Online Library,
Pubmed e Lilacs.
Para a confecção deste trabalho, foram utilizadas as palavras-chave: angina de
Ludwig, tratamento da angina de Ludwig, diagnóstico da angina de Ludwig, sendo analisados
27 artigos científicos da literatura clássica e atual, publicados entre os anos de 1983 e 2014.
9
2 INTRODUÇÃO
A Angina de Ludwig consiste na infecção do espaço submandibular, causada na
grande maioria das vezes por múltiplos micro-organismos, o seu tratamento consiste em uma
abordagem cirúrgica agressiva, aderindo-se algumas vezes à traqueostomia. Citada
primeiramente pelo físico alemão Wilhelm Friederich von Ludwig, em sua publicação de
1836, ele afirmou consistir de uma infecção potencialmente fatal, que rapidamente se espalha
do assoalho bucal para os tecidos moles do pescoço. Mesmo sendo conhecida há anos, poucos
se sabe sobre a Angina de Ludwig. Esta complicação merece atenção redobrada devido ao seu
alto potencial de letalidade1.
Antigamente sua taxa de mortalidade excedia os 50%, hoje porém, com o
surgimento de medicamentos eficazes e melhoras nos hábitos de higiene bucal, casos fatais
giram em torno de 10%.1
Com o advento de antibióticos e meios de diagnóstico modernos, a Angina de
Ludwig se tornou rara, porém se tratando de uma infecção de rápida progressão, que acomete
assoalho da boca, espaços submentonianos, sublinguais e submandibulares, e que pode
obstruir as vias aéreas, é extremamente importante que o Cirurgião Dentista saiba identificar
os sinais e sintomas desta, para que saiba como proceder diante dessa complicação.1-2
Assim, este trabalho buscou revisar, com base na literatura, a importância do
adequado diagnóstico, da Angina de Ludwig, e também a importância de uma abordagem
rápida e eficiente frente a essa complicação, e apresentar um tratamento adequado, além da
conscientização dos pacientes quanto a manutenção da higiene bucal, afim de se evitar
maiores complicações.
10
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Histórico
Ludwig em sua jornada no mundo da medicina, em tenra idade foi aceito para iniciar
seus estudos em Tübingen. Antes de se aprofundar em seus estudos foi chamado para servir o
exército, onde logo ocupou o posto de médico para 3ª Infantaria no destacamento Schorndorf
e posteriormente o cargo de diretor para o hospital de campo de Württemberg em Smolensk
em 1812. No exército ele contraiu tifo e foi capturado pelos russos, após se recuperar de tifo,
ele serviu como médico pessoal de uma nobre russa. Uma vez que ele foi libertado dos russos,
Ludwig voltou para casa e dirigiu um hospital de tifo em Hohenheim, onde completou o
serviço militar em 1815. Consecutivamente, foi homenageado com o título de professor titular
de cirurgia e obstetrícia na Universidade de Tübingen em 18153,4.
Ludwig também atuou como presidente da associação médica de Württemberg e
chefe médico da família real. Sua excepcional contribuição à medicina foi recompensada com
o título de excelência após aposentar-se em 1855. Ludwig morreu com setenta e cinco anos de
idade, ironicamente, dias depois de desenvolver uma inflamação do pescoço.
A descrição da doença não melhorou, desde quando as observações de Wilhelm
Friederich von Ludwig foram publicadas, suas considerações são verdadeiras até os dias de
hoje, apesar da evolução no tratamento e queda da mortalidade4.
3.2 Etiologia, Microbiota e Fisiopatologia
Angina de Ludwig consiste em uma celulite de rápida disseminação do assoalho bucal
e abrange os espaços submandibulares e, secundariamente, o espaço submentoniano,
promovendo um aumento de volume firme, consistente e não flutuante, acompanhado de
elevação e deslocamento posterior da língua, frequentemente acometendo as vias aéreas. O
nome angina deriva do latim que significa “estrangular”6,7.
11
A Angina de Ludwig consiste na infecção do espaço submandibular. De acordo com
os critérios de Grodinsky & Holyoke5, acomete os dois componentes do espaço
submandibular (espaço sublingual e espaço submandibular). Para se firmar o diagnóstico de
angina de Ludwig, as seguintes características devem ser observadas:
O processo inicia-se no soalho da boca, usualmente com a infecção do 2º ou 3º molar
inferior. A disseminação ocorre para o espaço submandibular mais por contiguidade, pelos
planos fasciais, do que pelos vasos linfáticos. A infecção apresenta-se com endurecimento da
região submandibular, sem formação de muito pus. O processo poupa as glândulas salivares e
os linfonodos. A infecção é usualmente bilateral5.
O tratamento consiste, na maioria dos casos, de antibioticoterapia contra bactérias
Gram-positivos aeróbios e anaeróbios. A abordagem cirúrgica trata-se da drenagem da loja
submandibular e da traqueostomia, quando necessária, o que pode chegar a 50% dos casos. O
material drenado é utilizado para estudo bacteriológico, com o objetivo de orientar a
antibioticoterapia de precisão5,6. Trocar a Referência
3.3 Fatores Predisponentes
A Angina de Ludwig tem sua etiologia mais frequente em afecções dentárias,
apresentando uma porcentagem de 53 a 99% dos casos descritos na literatura 7.
Observam-se, porém outras causas que podem predispor a infecção, tais
como: ferimentos penetrantes no assoalho da boca, osteomielite (quadro inflamatório que
afeta um ou mais ossos, geralmente provocado por infecção bacteriana ou fúngica) e fraturas
de mandíbula, neoplasias orais infectadas e até mesmo otites médias, piercing de língua e uso
de drogas injetáveis nos grandes vasos cervicais. Predisposição à Angina de Ludwig por
acometimento sistêmico pode decorrer de doenças como a síndrome da imunodeficiência
adquirida (SIDA), alcoolismo, glomerulonefrite (trata-se de uma inflamação do glomérulo,
uma unidade funcional do rim), desnutrição, diabetes mellitus, anti-inflamatórios hormonais,
imunossupressores, anemia aplástica, entre outras1,7-8.
12
3.4 Espaços Anatômicos Comprometidos
Os compartimentos espaciais dentro do pescoço são definidos por planos fasciais. Os
compartimentos espaciais comumente atingidos são os espaços retrofaríngeo, parafaríngeo e
submandibular9.
A fáscia do pescoço compreende as camadas superficial e profunda. A camada
profunda da fáscia cervical é dividida em 3 camadas: superficial, média e profunda. A porção
superficial da fáscia cervical profunda envolve os músculos esternocleidomastóideo e
trapézio10. Ela estende-se superiormente até o osso hioide, onde circunda a glândula
submandibular e a mandíbula. Inferiormente, ela se insere na clavícula, e, medialmente, ela
forma o soalho do espaço submandibular à medida que cobre os músculos do soalho da boca.
A camada média da fáscia cervical profunda, também conhecida como fáscia visceral ou prétraqueal, circunda os músculos infra hioideos, a tireoide, a laringe, a traqueia e o esôfago.
Abaixo do hioide, essa camada continua inferiormente para se fundir ao pericárdio. Acima do
hioide, essa camada continua na parede faríngea posterior como a fáscia bucofaríngea. Entre
as camadas média e profunda da fáscia cervical profunda está o espaço retrofaríngeo9.
A camada profunda da fáscia cervical, também conhecida como a fáscia pré-vertebral,
circunda o músculo pré-vertebral. Anteriormente, a camada profunda da fáscia cervical
divide-se para formar uma camada alar fina e uma camada pré-vertebral mais espessa. Entre
essas duas camadas está o ‘danger space’, estendendo-se da base do crânio até o diafragma9.
O espaço submandibular é demarcado de quatro maneiras: 1) anteriormente pela
mandíbula, 2) superiormente pela mucosa do soalho da boca, 3) inferiormente pela camada
superficial da fáscia cervical profunda e 4) posteriormente pelo espaço parafaríngeo. O
músculo milo hioideo divide-se ainda, nesse espaço, no espaço submaxilar (abaixo do
músculo milo hioideo) e no espaço sublingual (acima do músculo milo hioideo)9.
13
Fig. 1: Esquema de corte sagital mediano do pescoço.
3.5 Manifestações Clínicas da Angina de Ludwig
A Angina é uma enfermidade de caráter grave, e apresenta-se sob as formas
gangrenosas (onde há morte tecidual, por insuficiência de irrigação sanguínea devido ao
processo infeccioso) ou septicêmicas (apresentando resposta inflamatória exagerada do
sistema imunológico diante da invasão da corrente sanguínea por agentes infecciosos), é de
rápida evolução e atinge também vasos e gânglios linfáticos, difunde-se ao mento e região
milo hioidea, sob a forma de tumefação dura e dolorosa1.
Segundo Kruger11 se o envolvimento não for bilateral e se a língua não estiver
elevada, a celulite não é considerada e nem classificada como Angina de Ludwig. Ela é
caracterizada por um endurecimento firme, lenhoso e que não se deprime à pressão. Os
tecidos tornam-se gangrenosos e, quando incisados possuem aspecto de desvitalização ou
necrose, notando uma nítida diferença entre os tecidos afetados e os normais adjacentes.
Embora nos casos clássicos de Angina de Ludwig pouco pus esteja presente, existem casos
14
em que grande quantidade é encontrada, mesmo que a flutuação não possa ser palpada devido
ao endurecimento.
Os sinais e sintomas frequentemente observados nessa condição consistem em edema
submandibular bilateral, elevação e/ou protrusão da língua, febre e trismo, sendo ou não
acompanhado de dor de dente ou história recente de extração dentária, cervicalgia, sintomas
respiratórios (dispneia, taquipneia, estridor), disfagia e odinofagia, além de disfonia e até
disartria. As culturas de materiais colhidos de pacientes com Angina de Ludwig geralmente
demonstram infecções polimicrobianas12.
Como a maioria dos casos de Angina de Ludwig possui causas odontogênicas, os
microrganismos encontrados são aqueles presentes na microbiota oral, sendo então as
infecções causadas por flora mista, envolvendo tanto aeróbios quanto anaeróbios. A
microbiota oral típica contém Streptococcus alfa-hemolíticos seguidos de Staphylococcus ssp,
Peptostreptococcus ssp, Fusobacterium nucleatum, Privotella Melaninogenica, Privotela
oralis, Veilonella e Spiroqueta. Esse nicho bacteriano favorece a produção de várias
endotoxinas e a combinação dessas promove uma evolução rápida, num espaço fechado, com
necrose tissular, tromboflebite local, odor fétido e com produção de gás 13,7.
As culturas são positivas para mais de um micro organismo em 50% dos casos, sendo
mais comumente detectados estreptococo, estafilococo e anaeróbios14.
Inúmeras bactérias Gram-positivas, Gram-negativas e anaeróbios foram descritas
como envolvidas na microbiologia da angina de Ludwig, ocorrendo até mesmo colonização
por bactérias oriundas de contato com animais, como a Pasteurella multocida14.
15
Fig. 2: Aparência Clínica com protrusão da língua.
Fig.3: Tumefação na região submandibular bilateral, estendendo-se para região cervical.
16
3.6 Complicação da Angina
3.6.1 Mediastinite Necrosante Descendente (MND)
A mediastinite é uma infecção potencialmente fatal e muitos casos são secundários a
infecções em outros sítios ou inoculação direta resultante de traumas. As quatro maiores
causas de mediastinite são a perfuração esofágica, infecção da cabeça ou pescoço, infecção
originária de outro sítio e cirurgia cardiotorácica10.
Na MND, cujo foco infeccioso provém da cabeça e pescoço, as infecções são
polimicrobianas, causadas por uma combinação de organismos aeróbicos e anaeróbicos,
refletindo a microbiota orofaríngea. Autores relatam que os anaeróbios mais comumente
envolvidos são o Streptococcus anaerobius, Bacterioides e Fusobacterium. Esses anaeróbios
mantêm uma simbiose com bactérias aeróbias gram-negativas que resulta em virulência
aumentada e disseminação da infecção, levando a um processo necrotizante fulminante15.
Os sintomas clínicos comumente presentes na mediastinite necrotizante descendente
são febre, desconforto local e dispneia. Esta necessita uma avaliação e intervenção de
emergência, pois um edema de glote pode ocluir de forma extremamente rápida as vias aéreas
superiores16.
3.6.2 Abordagem da Mediastinite Necrosante Descendente
O diagnóstico de infecção cervical é clinicamente óbvio, pois as características
clínicas são evidentes, mas o diagnóstico precoce de mediastinite é frequentemente difícil pela
incerteza dos sintomas iniciais. Deve-se suspeitar de mediastinite quando há a ocorrência de
sintomas respiratórios como dor torácica, dispneia ou angústia respiratória associados a
abscesso cervical. As radiografias do pescoço e do tórax podem revelar várias características;
entretanto, esses sinais aparecem tardiamente no curso da doença e, além disso,
procedimentos prévios (drenagem cervical, traqueostomia e acesso venoso central) tornam
difícil a interpretação das radiografias de tórax. A tomografia computadorizada (TC) é
extremamente útil nas infecções cervicais, porque mostra com exatidão o envolvimento
precoce do mediastino, permitindo a localização ideal à intervenção cirúrgica.15-16
17
Diagnóstico tardio e drenagem inadequada são as principais causas da taxa elevada de
mortalidade de MDN. O uso da tomografia computadorizada é altamente recomendado em
pacientes com uma infecção cervical profunda para detecção precoce de mediastinite em um
momento em que a radiografia de tórax se mostra imprecisa. Se faz realmente necessária uma
drenagem cirúrgica agressiva e debridamento do pescoço e drenagem do mediastino através
de uma toracotomia póstero-lateral, por uma equipe multidisciplinar de cirurgiões17.
A terapêutica antibiótica isolada não é adequada, sendo sempre necessária intervenção
cirúrgica. Do ponto de vista cirúrgico há duas condutas, a realização de drenagem
cervicomediastinal ou a realização de drenagem cervical e mediastinal transtorácica. Na
maioria dos casos, repetidas drenagens cervicais podem ser necessárias, devido à presença de
infecção persistente17,18.
3.7 Características que diferenciam Celulite e Abscessos Periapicais
Com relação ao diagnóstico diferencial entre a angina de Ludwig, a celulite e os
abscessos de origem odontogênica, deve-se considerar os seguintes aspectos clínicos que são
descritos a seguir. A celulite é uma inflamação aguda, difusa, edematosa e supurativa dos
tecidos conjuntivos que afeta os planos subcutâneos profundos e algumas vezes os músculos.
A celulite também pode estar associada com a formação de abscesso. A disseminação difusa e
a vermelhidão da mucosa ou da pele com uma área edematosa extensa são características
típicas da celulite. Nas infecções severas o paciente tem febre, mal-estar e a hospitalização
deve ser considerada. O tratamento das infecções dos espaços faciais profundos inclui
manutenção da patência das vias aéreas, terapia antibiótica (geralmente em altas doses e/ou
intravenosa) e intervenção cirúrgica para drenagem efetiva 19.
O abscesso é anatomicamente mais definido do que a celulite, uma infecção localizada
com formação de pus. Geralmente os abcessos se abrem na superfície da mucosa ou da pele
através de uma fístula. Os abscessos periapicais são polimicrobianos por natureza, já que a
microbiota é derivada da cavidade oral. A maior parte das bactérias envolvidas são sensíveis à
penicilina V e este antibiótico foi considerado como primeira opção. Devido à predominância
de micro organismos anaeróbios no abscesso periapical agudo, o metronidazol ou a
clindamicina foram propostos como a primeira escolha. O seu tratamento consiste em
penetração desinfetante, drenagem via canal ou mucosa. Em último caso, via cutânea. O uso
18
de antibióticos está vinculado às condições de saúde do paciente e no êxito da drenagem. Um
paciente de risco impõe o uso de antibioticoterapia profilática. Quando se consegue a
drenagem, seja via canal ou mucosa, em pacientes saudáveis, não é necessário o uso de
antibióticos. No entanto, quando não se consegue a drenagem, o uso de antibióticos de largo
espectro é mandatório19.
Fig.4: Exame clínico extra oral, foi observado aumento de volume facial do lado esquerdo da
face de caráter acentuado.
19
Fig.5: Abscesso em mandíbula, agora com ponto de drenagem.
3.8 Diagnóstico da Angina de Ludwig
3.8.1 Exames Laboratoriais
Para diagnóstico preciso deve-se incluir em testes laboratoriais um hemograma
completo, uma medida de eletrólitos com creatinina e culturas de sangue. A leucocitose é
comum, e uma contagem de hematócritos elevada pode sugerir desidratação. A função renal
deve ser verificada antes da administração de contraste intravenoso durante o exame de
tomografia computadorizada. As culturas de sangue devem ser coletadas e enviadas antes de
administrar a primeira dose de antibióticos9.
20
3.8.2 Diagnóstico por imagem
Embora a história e o exame físico geralmente sejam suficientes, uma variedade de
exames de imagem pode ser útil para confirmar a suspeita clínica e delimitar a extensão da
infecção. No passado, radiografias simples laterais ajudavam a diagnosticar; contudo, exames
de tomografia computadorizada com contraste intravenoso se tornaram a base do diagnóstico.
As características do aumento do anel ao redor de centro hipodenso têm produzido uma
sensibilidade de 87 a 95% e uma especificidade de 60 a 92% em séries maiores. Além disso,
uma borda de aumento irregular ao redor de uma região hipodensa em um exame de
tomografia computadorizada está associada à uma especificidade aumentada (94%) para
purulência no momento da cirurgia20.
A ultrassonografia pode ser um meio mais efetivo de distinguir as infecções profundas
do pescoço. Contudo, os exames de tomografia computadorizada fornecem informações
adicionais sobre a extensão da infecção, sua relação com os grandes vasos e, no caso de
infecções do espaço pré-vertebral e retrofaríngeo, os exames de tomografia computadorizada
podem descartar extensão mediastinal. Essa combinação de informações é importante para
determinar a abordagem cirúrgica mais segura para garantir uma drenagem completa9,21.
Embora a imagem por Ressonância magnética forneça melhor detalhe dos tecidos
moles, ela não tem sido usada de forma extensa na avaliação de infecções profundas do
pescoço. Mas ela tem benefício evidente em pacientes com disfunção renal ou com alergias à
contraste9
3.9 Tratamento
O tratamento é feito baseado na tríade: manutenção das vias aéreas superiores, o que
pode ser feito por entubação endotraqueal ou traqueostomia, antibioticoterapia intravenosa em
altas doses, intervenção cirúrgica para descompressão dos espaços envolvidos e remoção do
agente etiológico.
21
3.9.1 Terapia antibiótica
O tratamento inicial é clínico, sendo a terapia antimicrobiana empírica. O alvo inicial é
em coccos Gram positivos, com a penicilina como droga de escolha. A terapia medicamentosa
para anaeróbios deve ser providenciada, com metronidazol preconizado pelo aumento
emergente de cepas de Bacteróides penicilina resistentes. A combinação de clindamicina ou
penicilina, com metronidazol é comumente recomendada22. Preconiza-se o uso de
clindamicina 600 a 900 mg intravenosa a cada 8 horas, ou de penicilina G 5.000.000 Ul, IV
(intra venosa), a cada 4 horas, com metronidazol 500 mg IV a cada 8 horas, a terapia
antibiótica é mantida por 8 dias. Assim que o resultado do estudo bacteriológico identifique o
agente etiológico, a terapêutica é ajustada de acordo23.
3.9.2 Drenagem cirúrgica
Pelo risco potencialmente fatal proporcionado pela Angina de Ludwig, e da possível
falha do tratamento clínico exclusivo, a abordagem cirúrgica precoce deve ser empregada em
casos selecionados24,25. A drenagem cirúrgica formal é indicada no estabelecimento da
infecção supurada. Indicações absolutas incluem: flutuação, crepitação, infiltração de ar nos
tecidos e presença de pus na aspiração por agulha26. Múltiplas incisões podem ser necessárias;
a localização e o tamanho da incisão inicial dependerão dos espaços anatômicos envolvidos
pela infecção e, em muitos casos, será necessário estendê-la até a linha média inferior ao
queixo12. O lobo superficial da glândula submandibular é afastado, e os músculos milohióideos são divulsionados para descomprimir os espaços fasciais envolvidos no processo
séptico. Drenos devem ser inseridos nos compartimentos fasciais para prevenir a
reacumulação de debris necróticos e coleção purulenta. O objetivo da drenagem cirúrgica tem
dois papéis: a evacuação do pus e a descompressão de todos os espaços fasciais do pescoço.
Se um dente
Infectado está presente, ele deve ser extraído para garantir a completa drenagem.12,27
22
Fig 06: Drenagem cirúrgica, região submandibular e sublingual.
23
Fig 07: Foi feito uma exploração mais profunda procurando as lojas de secreção purulenta e a
colocação de drenos de Pen Rose foi concluída.
24
4 DISCUSSÃO
A angina de Ludwig é conhecida por sua letalidade há muitos anos, mas ao longo do
tempo a taxa de mortalidade diminuiu significativamente, pois com o advento dos antibióticos
o seu tratamento tornou-se mais efetivo.1,2
Foi o físico alemão Wilhelm Frederick von Ludwig, em 1836 que pela primeira vez
relata a incidência de uma infecção de rápida disseminação e com caráter potencialmente
fatal. Esse processo infeccioso recebeu o nome de Angina de Ludwig, e o termo é utilizado
até hoje na medicina.3,4
Seguindo a classificação de Grodinsky e Holyoke, Durazzo et al 5, adverte quanto as
características que devem ser observadas: O processo inicia-se no soalho da boca, usualmente
com a infecção do 2º ou 3º molar inferior. A disseminação ocorre para o espaço
submandibular mais por contiguidade, pelos planos fasciais, do que pelos vasos linfáticos. A
infecção apresenta-se com endurecimento da região submandibular, sem formação de muito
pus. O processo poupa as glândulas salivares e os linfonodos. A infecção é usualmente
bilateral.
Já Dib1, relata que a Angina pode apresentar-se de duas formas, sendo elas
gangrenosas ou septicêmicas. Também afirma que o processo é de rápida evolução e que pode
comprometer vasos e gânglios linfáticos, difundindo-se ao mento e região milo-hioidea, sob a
forma de tumefação dura e dolorosa.
Se o envolvimento não for bilateral e a língua não estiver elevada, a classificação de
angina de Ludwig não pode ser considerada, conforme as afirmações de Kruger11. Ele ainda
afirma que a Angina de Ludwig se caracteriza por um endurecimento firme e lenhoso, que
não se deprime à pressão, e que mesmo que pouco pus esteja presente em casos clássicos, há
casos em que grande quantidade é encontrada, por mais que não se observe ponto de flutuação
devido ao endurecimento.
Em casos de Angina de Ludwig pode-se observar os seguintes sinais e sintomas:
edema submandibular bilateral, elevação e/ou protrusão da língua, febre e trismo, sendo ou
não acompanhada de dor de dente ou história recente de extração dentária, cervicalgia,
sintomas respiratórios (dispneia, taquipneia, estridor), disfagia e odinofagia, além de disfonia
e até disartria.12
25
Kassan12 e Karavodi13 concordam quando dizem que o processo infeccioso da Angina
de Ludwig é polimicrobiano, pois a maioria dos casos é de origem odontogênica, e a flora oral
é mista, composta de aeróbios e anaeróbios.
Como complicação da Angina de Ludwig, temos a mediastinite necrosante
descendente, e esta apresenta alto teor de letalidade10. Por ser derivada da Angina de Ludwig,
a mediastinite também trata-se de um processo infeccioso polimicrobiano, como relata
Estrera15. Os sintomas da MND, são: febre, desconforto local, dispneia, dor torácica e/ou
angústia respiratória, associados a abscesso cervical.15,16
A demora no diagnóstico e a drenagem inadequada são as principais causas de
mortalidade, e para resolução do quadro, uma drenagem cirúrgica agressiva com
debridamento do pescoço e drenagem do mediastino através de toracotomia póstero-lateral se
faz necessária.17
Só a terapêutica antibiótica isolada não é recomendada, sendo sempre necessária
intervenção cirúrgica.17,18
Para que haja o correto diagnóstico da Angina de Ludwig, exames laboratoriais como;
hemograma completo, medida de eletrólitos com creatinina e culturas de sangue devem ser
realizados.9
O diagnóstico por imagem é de extrema importância, dentre os exames realizados,
pode-se contar com radiografias simples laterais, tomografia computadorizada e
ultrassonografia. Sendo entre elas, a tomografia a de maior precisão. A ressonância magnética
não é utilizada de forma extensa, porém em pacientes com disfunção renal ou com alergias a
contraste, ela mostra-se de grande valia.9
Para a terapia antibiótica a penicilina é a droga de escolha, tendo como alvo inicial os
cocos gram-positivos. Porém a combinação de clindamicina e/ou penicilina e metronidazol é a
mais recomendada. Preconiza-se o uso de clindamicina 600 a 900 mg intravenosa a cada 8
horas, ou uma combinação de penicilina G 5.000.000 Ul, IV (intra-venosa), a cada 4 horas,
com metronidazol 500 mg IV a cada 8 horas. E assim que se tenha conhecimento do agente
causador do processo infeccioso a terapêutica é reajustada.22,23
A drenagem cirúrgica deve ser feita em casos selecionados, quando não se obteve
sucesso no tratamento clínico exclusivo. Sendo inseridos drenos que previnem a
reacumulação de debris necróticos e pus, tendo como objetivo a evacuação do conteúdo
purulento e a descompressão de todos os espaços fasciais.12,24-27
26
Para que se faça um diagnóstico diferencial entre a angina de Ludwig, a celulite e os
abscessos de origem odontogênica, deve-se considerar seus aspectos clínicos. Sendo a celulite
uma inflamação aguda, difusa, edematosa e supurativa dos tecidos conjuntivos que afeta os
planos subcutâneos profundos e algumas vezes os músculos e também pode estar associada
com a formação de abscesso. Já o abscesso é anatomicamente mais definido do que a celulite,
uma infecção localizada e com formação de pus, geralmente os abcessos se abrem na
superfície da mucosa ou da pele através de uma fístula. Apresentando-se como infecções
periapicais polimicrobianas com microbiota oriunda da cavidade oral.19
Diante do exposto, mostraram-se coerentes os artigos encontrados na literatura, e
permitiram análises, diagnósticos e tratamentos adequados da angina de Ludwig. Todavia
diante disto são necessários maiores estudos na área odontológica, que possam auxiliar o
correto diagnóstico pelo cirurgião dentista, e que seja de forma precoce, para que se evitem
maiores complicações.
27
5 CONCLUSÃO
Baseado nos estudos da literatura pesquisada, conclui-se:

A Angina de Ludwig é um processo infeccioso, que se não diagnosticado
precocemente ainda pode ser fatal;

A evolução da Angina de Ludwig está intimamente ligada a condição de higiene bucal
na maioria dos casos e condição sistêmica;

A negligência durante o ato de drenagem, ou a abordagem inadequada, ainda são as
maiores causas de óbito;

O cirurgião dentista deve encontrar métodos de conscientizar os pacientes que não
conseguem manter correta higiene bucal, afim de que se evite a Angina de Ludwig.
28
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