Microbial keratitis in southeast Brazil Floppy eyelid syndrome

ISSN 0004-2749
versão impressa
Arquivos Brasileiros
PUBLICAÇÃO OFICIAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA
JANEIRO/FEVEREIRO 2011
d e
74 01
Microbial keratitis in
southeast Brazil
Floppy eyelid syndrome
Posterior scleral tuberculoma
Corneal biomechanics in
healthy thin corneas
Cross-linking and corneal rings
INDEXADA NAS BASES DE DADOS
MEDLINE | EMBASE | ISI | SciELO
Capa Oftal 74.1.indd 1
12/04/2011 16:40:01
Fevereiro’11
UM RELACIONAMENTO
CONSTRUÍDO OLHO NO OLHO.
COM O CUIDADO QUE VOCÊ
E SEUS PACIENTES MERECEM.
Descubra o que a JOHNSON & JOHNSON VISION CARE oferece:
Portfólio amplo
de produtos
Distribuição e reposição
gratuitas de lentes diagnósticas
Equipe de atendimento
exclusiva
Kit Saúde Visual: um programa
exclusivo de incentivo ao uso
correto de lentes de contato
Apoio à Classe Oftalmológica
através da participação nos
principais congressos do país
Patrono CBO
Patrocinador SOBLEC
(Portal SOBLEC e Cursos SOBLEC de Educação)
Acesse o website exclusivo
para Oftalmologistas:
www.jnjvisioncare.com.br
Para mais informações, ligue para 0800 7288281
ou envie e-mail para [email protected]
Johnson & Johnson Vision Care © JJVC Fevereiro’11. Todos os direitos reservados.
4255_ANU_SIMPLES_OFTALMO.indd 1
2/3/11 11:43 AM
!
u
o
g
e
h
C
A monoterapia de 1ª escolha1...
A gota
que permanece
3
Frasco contendo
para
3mL
8 semanas
de tratamento
Posologia: uma gota, uma vez
ao dia, no(s) olho(s) afetado(s).
(114 gotas)2
Contraindicações: Este produto é contraindicado para pessoas que apresentam hipersensibilidade (alergia)
a bimatoprosta ou a outros componentes da fórmula.
Interações medicamentosas: Não são previstas interações entre LUMIGAN® RC e outros medicamentos.
Referências Bibliográficas: 1. EGS Guidelines, III Edition, 2008. 2. LUMIGAN® RC 0,01% - Bula do produto. Allergan Produtos Farmacêuticos Ltda. - 02/2011. 3. Katz LJ, et al. Twelve-Month,
Randomized, Controlled Trial of Bimatoprost 0.01%, 0.0125%, and 0.03% in Patients with Glaucoma or Ocular Hypertension. American Journal of Ophthalmology 2009; 149(4):661-671.
LUMIGAN® RC (bimatoprosta 0,01%) USO ADULTO. Indicações: LUMIGAN® RC é indicado para o tratamento e prevenção do aumento da pressão dentro dos olhos em pacientes com
glaucoma de ângulo aberto, glaucoma de ângulo fechado em pacientes submetidos previamente a iridotomia e hipertensão ocular. Advertências/Precauções: tem sido relatadas
alterações de pigmentos dos tecidos com a utilização de solução oftálmica de bimatoprosta. Os relatos mais freqüentes têm sido os escurecimentos da íris, das pálpebras e cílios.
Houve relatos de ceratite bacteriana associada com o uso de recipientes de doses múltiplas de produtos oftálmicos de uso tópico. Gravidez e Lactação: não foram realizados estudos
controlados em gestantes. LUMIGAN® RC apenas deve ser utilizado em gestantes se os potenciais benefícios para a mãe justificarem os potenciais riscos para o feto. Posologia e
modo de usar: você deve aplicar o número de gotas da dose recomendada pelo seu médico em um ou ambos os olhos. A dose usual é de 1 gota aplicada no(s) olho(s) afetado(s),
uma vez ao dia, (de preferência à noite), com intervalo de aproximadamente 24 horas entre as doses. A dose não deve exceder a uma dose única diária, pois foi demonstrado que
administração mais freqüente pode diminuir o efeito do medicamento sobre a pressão intra-ocular elevada. Reações adversas oculares relatadas mais comumente com LUMIGAN®
RC por ordem de freqüência foram: Reação muito comum (> 10%): hiperemia conjuntival. A hiperemia conjuntival ocorre geralmente nos primeiros dias de tratamento, sendo
transitória. Reação comum (>1% e < 10%): coceira nos olhos, dor ocular, irritação ocular, crescimento e escurecimento dos cílios, escurecimento da pele ao redor dos olhos ente
outros. Reg. ANVISA/MS - 1.0147.0155 - Farm. Resp.: Dra. Flávia Regina Pegorer CRF-SP nº 18.150 VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Para maiores informações, consultar a
bula completa do produto. Fabricado por ALLERGAN PRODUTOS FARMACÊUTICOS LTDA: Av. Guarulhos, 3272 - CEP 07030-000 – Guarulhos/SP - CNPJ nº 43.426.626/0009-24
- Indústria Brasileira - ® Marca Registrada.
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA.
www.allergan.com.br
BR/0032/2011 - 14/MAR/2011
anuncio-lumiganRC-21x28-BR.indd 1
3/21/11 10:39 AM
Lubrificantes Oculares
Uma gota de alívio no seu dia-a-dia.
NOVO!
A linha de lubrificantes Adaptis traz alívio para a irritação ocular do dia-a-dia,
causada pelo uso excessivo de monitores, poluentes e outros agentes.
Existe um Adaptis ideal para cada caso:
0,5% e 1,0% – carboximetilcelulose de sódio 5,0 e 10,0 mg
– hialuronato sódico 4 mg
– ácido poliacrílico 2 mg
Adaptis 0,5%: Reg. ANVISA N° 80192010033
Adaptis 1%: Reg. ANVISA N° 80192010033
Adaptis Fresh: Reg. ANVISA N° 80192010032
Adaptis Gel: Reg. ANVISA N° 80192010034
ADA_0008_anúncio 01.indd 1
[email protected]
www.adaptltda.com.br
11/6/2010 16:45:40
www.cbo2011.com.br
REALIZAÇÃO
GERENCIAMENTO
AnúSystane 21x28 cm.pdf
24.03.11
15:43:42
5150 - Anuncio pagina simples zylet_2:Layout 2
3/21/11
10:21 AM
Page 1
RESGATE
confiável
INDICAÇÕES:Zylet é indicado para condições oculares inflamatórias sensíveis a esteróides para as quais um corticosteróide é indicado e quando exista infecção ocular bacteriana superficial ou risco de infecção ocular bacteriana.Os esteróides oculares são indicados em condições inflamatórias da
conjuntiva bulbar e palpebral, córnea e segmento anterior do globo ocular como conjuntivite alérgica,acne rosácea,ceratite puntata superficial, ceratite por herpes zoster, irite,ciclite e quando o risco inerente do uso de esteróides em determinadas conjuntivites infecciosas é aceito para se obter a
diminuição do edema e da inflamação.Também é indicado em uveíte anterior crônica e ferimentos da córnea por queimaduras térmicas,por radiação ou químicas,ou penetração de corpos estranhos.O uso de um medicamento combinado com um componente antibiótico é indicado quando o risco
deinfecçãoocularsuperficialéaltoouquandoháumaexpectativaqueumpotencialnúmerodebactériasperigosasestarápresentenoolho.Oantibióticopresentenesteproduto(tobramicina)éativocontraosseguintespatógenosbacterianoscomuns:estafilococos,incluindoS.aureuseS.epidermidis
(coagulase positiva e coagulase negativa), incluindo cepas penicilina-resistentes; estreptococos, incluindo algumas espécies do Grupo A-beta-hemolítico, algumas espécies não hemolíticas e alguns Streptococus pneumoniae; Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebisella pneumoniae,
Enterobacteraerogenes,Proteusmirabilis,Morganella morganii, amaioria dascepasdeProteusvulgaris,HaemophilusinfluenzaeeH.aegyptius,Moraxella lacunata,AcinetobactercalcoacetiusealgumasespéciesdeNeisseria.CUIDADOSEADVERTÊNCIAS:Conservaroprodutoemtemperaturaambiente.
Nãocongelar. Consumir em28diasapósaberto.Nãodeixarogotejadortocarqualquersuperfície,pois istopodecontaminarasuspensão.Nãousarlentesdecontatogelatinosas.Ousoprolongadodecorticosteróidespoderesultaremglaucomacomdanoaonervoóptico,problemasnaacuidadevisual
enoscamposdevisão,formaçãodecataratasubcapsularposterior, podesuprimir arespostaimunológicaeassim aumentaroriscodeinfecçõesocularessecundárias.Osesteróidesdevemserusadoscomcautela napresençadeglaucoma.Sensibilidadeàaplicaçãotópicadeaminoglicosídeospode
ocorreremalgunspacientes.Seocorreremreaçõesdesensibilidade,descontinuarouso.Nasdoençascomafilamentodaescleraoudacórneapodemocorrerperfuraçõescomousodeesteróidestópicos.Emcondiçõespurulentasagudasdoolho,osesteróidespodemmascararoquadroouagravar
ainfecçãopré-existente.Ousodeesteróidesocularespodeprolongarocursoeexacerbaraseveridadedediversasinfecçõesvirais doolho(incluindoherpessimples).Autilizaçãodecorticosteróidesnotratamentodepacientescomhistória deherpessimplesrequermuitacautela.Ousodeesteróides
apóscirurgia dacataratapoderetardaracicatrizaçãoeaumentaraincidência deformaçãodepústulas.REAÇÕESADVERSAS:Incluemceratitepuntatasuperficial, aumentodapressãointra-ocular, queimaçãoeardência apósinstilação,distúrbiosdavisão,erupção,prurido,distúrbiosdelacrimejamento,
fotofobia,depósitos corneanos,desconforto ocular, distúrbios na pálpebra e outros distúrbios inespecíficos do olho.O evento adverso não ocular relatado foi dor de cabeça.POSOLOGIA:Aplique uma ou duas gotas de Zylet no saco conjuntival do(s) olho(s) afetado(s) a cada 4 a 6 horas.Durante as
primeiras 24 a 48 horas,a dosagem deve ser aumentada para cada 1 ou 2 horas.A freqüência deve ser gradualmente diminuída quando houver garantia de melhora dos sintomas clínicos.Reg.MS - 1.1961.0016 - VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA.
CONTRA-INDICAÇÕES: Na maioria das doenças virais da córnea e conjuntiva incluindo ceratite epitelial por herpes simples (ceratite dendrítica),vacínia e varicela,infecções micobacterianas e doenças fúngicas das estruturas oculares e também
em indivíduos com hipersensibilidade conhecida ou suspeita a algum dos ingredientes da fórmula ou a outros corticosteróides.INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Não são conhecidas no uso indicado (tópico ocular).
Material destinado exclusivamente à classe médica
Agosto/2010
Indicado para os casos de inflamação da
superfície ocular associados à profilaxia
ou tratamento da infecção bacteriana.
an.Lacrifilm 21X28_mau.pdf
C
M
Y
CM
MY
CY
CMY
K
6/19/09
6:44:10 PM
PUBLICAÇÃO OFICIAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA
PUBLICAÇÃO OFICIAL DO
CONSELHO BRASILEIRO
DE OFTALMOLOGIA
ISSN 0004-2749
(Versão impressa)
Publicação ininterrupta desde 1938
ISSN 1678-2925
(Versão eletrônica)
CODEN - AQBOAP
Periodicidade: bimestral
Arq Bras Oftalmol. São Paulo, v. 74, n. 1, p. 1-78, jan./fev. 2011
C ONSELHO A DMINISTRATIVO
EDITOR -C HEFE
Paulo Augusto de Arruda Mello
Harley E. A. Bicas
Roberto Lorens Marback
Rubens Belfort Jr.
Wallace Chamon
Wallace Chamon
E DITORES A SSOCIADOS
E DITORES A NTERIORES
Waldemar Belfort Mattos
Rubens Belfort Mattos
Rubens Belfort Jr.
Harley E. A. Bicas
Augusto Paranhos Jr.
Carlos Ramos de Souza Dias
Eduardo Melani Rocha
Eduardo Sone Soriano
Galton Carvalho Vasconcelos
Haroldo Vieira de Moraes Jr.
José Álvaro Pereira Gomes
Mário Luiz Ribeiro Monteiro
Michel Eid Farah
Norma Allemann
Paulo Schor
Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira
Sérgio Felberg
Suzana Matayoshi
C ONSELHO E DITORIAL
N ACIONAL
Áisa Haidar Lani (Campo Grande-MS)
Ana Luísa Höfling-Lima (São Paulo-SP)
André Augusto Homsi Jorge (Ribeirão Preto-SP)
André Messias (Ribeirão Preto-SP)
Antonio Augusto Velasco e Cruz (Ribeirão Preto-SP)
Arnaldo Furman Bordon (São Paulo-SP)
Ayrton Roberto B. Ramos (Florianópolis-SC)
Breno Barth (Natal-RN)
Carlos Roberto Neufeld (São Paulo-SP)
Carlos Teixeira Brandt (Recife-PE)
Cristina Muccioli (São Paulo-SP)
Denise de Freitas (São Paulo-SP)
Eduardo Cunha de Souza (São Paulo-SP)
Eduardo Ferrari Marback (Salvador-BA)
Enyr Saran Arcieri (Uberlândia-MG)
Érika Hoyama (Londrina-PR)
Fábio Ejzenbaum (São Paulo-SP)
Fábio Henrique C. Casanova (São Paulo-SP)
Fausto Uno (São Paulo-SP)
Flávio Jaime da Rocha (Uberlândia-MG)
Ivan Maynart Tavares (São Paulo-SP)
Jair Giampani Jr. (Cuiabá-MT)
Jayter Silva de Paula (Ribeirão Preto-SP)
João Borges Fortes Filho (Porto Alegre-RS)
João Carlos de Miranda Gonçalves (São Paulo-SP)
João J. Nassaralla Jr. (Goiânia-GO)
João Luiz Lobo Ferreira (Florianópolis-SC)
José Américo Bonatti (São Paulo-SP)
José Augusto Alves Ottaiano (Marília-SP)
José Beniz Neto (Goiânia-GO)
José Paulo Cabral Vasconcellos (Campinas-SP)
Keila Miriam Monteiro de Carvalho (Campinas-SP)
Luís Paves (São Paulo-SP)
Luiz V. Rizzo (São Paulo-SP)
Marcelo Francisco Gaal Vadas (São Paulo-SP)
Marcelo Jordão Lopes da Silva (Ribeirão Preto-SP)
Marcelo Vieira Netto (São Paulo-SP)
Maria Cristina Nishiwaki Dantas (São Paulo-SP)
Maria de Lourdes V. Rodrigues (Ribeirão Preto-SP)
Maria Rosa Bet de Moraes e Silva (Botucatu-SP)
Marinho Jorge Scarpi (São Paulo-SP)
Marlon Moraes Ibrahim (Franca-SP)
Martha Maria Motono Chojniak (São Paulo-SP)
Maurício Maia (Assis-SP)
Mauro Campos (São Paulo-SP)
Mauro Goldchmit (São Paulo-SP)
Mauro Waiswol (São Paulo-SP)
Midori Hentona Osaki (São Paulo-SP)
Milton Ruiz Alves (São Paulo-SP)
Mônica Fialho Cronemberger (São Paulo-SP)
Moysés Eduardo Zajdenweber (Rio de Janeiro-RJ)
Newton Kara-José Júnior (São Paulo-SP)
Norma Helen Medina (São Paulo-SP)
Paulo E. Correa Dantas (São Paulo-SP)
Paulo Ricardo de Oliveira (Goiânia-GO)
Procópio Miguel dos Santos (Brasília-DF)
Renato Curi (Rio de Janeiro-RJ)
Roberto L. Marback (Salvador-BA)
Roberto Pedrosa Galvão Fº (Recife-PE)
Roberto Pinto Coelho (Ribeirão Preto-SP)
Rosane da Cruz Ferreira (Porto Alegre-RS)
Rubens Belfort Jr. (São Paulo-SP)
Sérgio Kwitko (Porto Alegre-RS)
Sidney Júlio de Faria e Souza (Ribeirão Preto-SP)
Silvana Artioli Schellini (Botucatu-SP)
Suel Abujamra (São Paulo-SP)
Tomás Fernando S. Mendonça (São Paulo-SP)
Vera Lúcia D. Monte Mascaro (São Paulo-SP)
Walter Yukihiko Takahashi (São Paulo-SP)
I NTERNACIONAL
Alan B. Scott (E.U.A.)
Andrew Lee (E.U.A.)
Baruch D. Kuppermann (E.U.A.)
Bradley Straatsma (E.U.A.)
Careen Lowder (E.U.A.)
Cristian Luco (Chile)
Emílio Dodds (Argentina)
Fernando M. M. Falcão-Reis (Portugal)
Fernando Prieto Díaz (Argentina)
James Augsburger (E.U.A.)
José Carlos Cunha Vaz (Portugal)
José C. Pastor Jimeno (Espanha)
Marcelo Teixeira Nicolela (Canadá)
Maria Amélia Ferreira (Portugal)
Maria Estela Arroyo-Illanes (México)
Miguel N. Burnier Jr. (Canadá)
Pilar Gomez de Liaño (Espanha)
Richard L. Abbott (E.U.A.)
Zélia Maria da Silva Corrêa (E.U.A.)
ABO – ARQUIVOS BRASILEIROS DE OFTALMOLOGIA • PUBLICAÇÃO BIMESTRAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA (CBO)
Redação: R. Casa do Ator, 1.117 - 2º andar - Vila Olímpia - São Paulo - SP - CEP 04546-004
Fone: (55 11) 3266-4000 - Fax: (55 11) 3171-0953 - E-mail: [email protected] - Home-page: www.scielo.br/abo
A SSINATURAS - B RASIL :
Membros do CBO: Distribuição gratuita.
Não Membros: Assinatura anual: R$ 500,00
Fascículos avulsos: R$ 80,00
Foreign: Annual subscription: US$ 200.00
Single issue: US$ 40.00
Publicação:
Divulgação:
Tiragem:
Expediente.pmd
Ipsis Gráfica e Editora S.A.
Conselho Brasileiro de Oftalmologia
7.000 exemplares
1
Editor: Wallace Chamon
Gerente Comercial: Mauro Nishi
Secretaria Executiva: Claudete N. Moral
Claudia Moral
Revisão Final: Paulo Mitsuru Imamura
Editoria Técnica: Edna Terezinha Rother
Maria Elisa Rangel Braga
Capa: Ipsis
Imagem da capa: Fotografia retirada em lâmpada de fenda, em perfil, de segmento anterior de paciente com luxação
cristaliniana para a câmara anterior. Autor da Fotografia: Laércio da Silva Gonçalves (fotógrafo do Departamento
de Oftalmologia da UNIFESP).
18/4/2011, 11:48
PUBLICAÇÃO OFICIAL DO
CONSELHO BRASILEIRO
DE OFTALMOLOGIA
PUBLICAÇÃO OFICIAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA
ISSN 0004-2749
(Versão impressa)
ISSN 1678-2925
(Versão eletrônica)
• ABO
Arquivos Brasileiros de Oftalmologia
www.abonet.com.br
www.freemedicaljournals.com
www.scielo.org
• Copernicus
www.copernicusmarketing.com
www.periodicos.capes.gov.br
• LILACS
Literatura Latino-americana
em Ciências da Saúde
• ISI Web of Knowledge (SM)
• MEDLINE
D IRETORIA
DO
CBO - 2009-2011
Paulo Augusto de Arruda Mello (Presidente)
Marco Antônio Rey de Faria (Vice-Presidente)
Fabíola Mansur de Carvalho (1º Secretário)
Nilo Holzchuh (Secretário Geral)
Mauro Nishi (Tesoureiro)
S OCIEDADES F ILIADAS
AO
C ONSELHO B RASILEIRO DE O FTALMOLOGIA
P RESIDENTES
E SEUS RESPECTIVOS
Centro Brasileiro de Estrabismo
Galton Carvalho Vasconcelos
Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia
Mário Ursulino M. Carvalho
Sociedade Brasileira de Catarata e Implantes Intra-Oculares
Leonardo Akaishi
Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Ocular
Suzana Matayoshi
Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa
Newton Leitão de Andrade
Sociedade Brasileira de Ecografia em Oftalmologia
Norma Allemann
Sociedade Brasileira de Glaucoma
João Antônio Prata Junior
Sociedade Brasileira de Laser e Cirurgia em Oftalmologia
Maria Regina Catai Chalita
Sociedade Brasileira de Lentes de Contato, Córnea e Refratometria
Tania Mara Cunha Schaefer
Sociedade Brasileira de Oftalmologia Pediátrica
Célia Regina Nakanami
Sociedade Brasileira de Oncologia em Oftalmologia
Renato Luiz Gonzaga
Sociedade Brasileira de Retina e Vítreo
Mario Martins dos Santos Motta
Sociedade Brasileira de Trauma Ocular
Nilva Simeren Bueno Moraes
Sociedade Brasileira de Uveítes
Moyses Eduardo Zajdenweber
Sociedade Brasileira de Visão Subnormal
Alexandre Costa Lima Azevedo
Apoio:
Expediente.pmd
2
18/4/2011, 11:48
www.scirus.com
PUBLICAÇÃO OFICIAL DO
CONSELHO BRASILEIRO
DE OFTALMOLOGIA
PUBLICAÇÃO OFICIAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA
ISSN 0004-2749
(Versão impressa)
ISSN 1678-2925
(Versão eletrônica)
Periodicidade: bimestral
Arq Bras Oftalmol. São Paulo, v. 74, n. 1, p. 1-78, jan./fev. 2011
SUMÁRIO | CONTENTS
E DITORIAL | EDITORIAL
5
Keratoprosthesis in the fight against corneal blindness in developing countries
Ceratoprótese na luta contra cegueira corneana em países em desenvolvimento
Lauro Oliveira, Fabiano Cade, Claes Dohlman
A RTIGOS O RIGINAIS
7
| ORIGINAL A RTICLES
Epidemiology and medical prediction of microbial keratitis in southeast Brazil
Epidemiologia e previsibilidade no diagnóstico clínico de ceratite microbiana no sudeste do Brasil
Marlon Moraes Ibrahim, Rafael Vanini, Fuad Moraes Ibrahim, Wellington de Paula Martins, Rodrigo Teixeira de Campos Carvalho,
Rosane Silvestre de Castro, Eduardo Melani Rocha
13
Corneal biomechanical evaluation in healthy thin corneas compared with matched keratoconus cases
Análise da biomecânica corneana em córneas finas saudáveis comparadas com pacientes com ceratocone pareados por espessura
corneana, sexo e idade
Bruno Machado Fontes, Renato Ambrósio Jr, Guillermo Coca Velarde, Walton Nosé
17
Características dos doadores de córneas do Banco de Olhos de Cascavel: impacto do exame anti-HBc para hepatite B
Characteristics of corneal donors in the Cascavel Eye Bank: impact of the anti-HBc test for hepatitis B
Cesar Nobuo Shiratori, Flávio Eduardo Hirai, Elcio Hideo Sato
24
Variações no posicionamento dos eixos visuais em pacientes submetidos a cirurgias de estrabismo
Variations of postoperative ocular alignment in patients submitted to strabismus surgery
Graciela Scalco Brum, Rosália Maria Simões Antunes-Foschini, Christine Mae Morello Abbud, Harley Edison Amaral Bicas
28
Principais patógenos e susceptibilidade in vitro antimicrobiana em ceratites bacterianas: Revisão de cinco anos, 2005 a 2009
Main pathogens and in vitro antimicrobial susceptibility in bacterial keratitis: 5-year study, 2005-2009
Guilherme Andrade do Nascimento Rocha, Reinaldo Ferreira da Silva, Mayana Freitas Lopes, Nicolas Cesário Pereira, Luciene Barbosa de Sousa
33
Comportamento visual e perfil socioeconômico e demográfico de recém-nascidos prematuros da Maternidade do
Hospital das Clínicas de Pernambuco - UFPE
Visual behavior and socioeconomic and demographic profile of the premature newborns from Federal University of Pernambuco Maternity (UFPE)
Nathalia Christina Monteiro de Souza, Ana Cláudia Vasconcelos Martins de Souza Lima, Heloisa Gagheggi Ravanini Gardon Gagliardo,
Raquel Costa Albuquerque, Tatiana Celentano Cardoso, Flávia Regina Ribeiro Cavalcanti, Rodrigo Evaldo de Azevedo Coêlho
37
Axonal electrovisiogram as an electrophysiological test to evaluate optic nerve and inner retina electrical potentials:
findings in normal subjects
Eletrovisuograma axonal como teste eletrofisiológico na avaliação dos potenciais de ação do nervo óptico e da retina interna:
achados em indivíduos normais
Wener Passarinho Cella, Adalmir Morterá Dantas, Alexandre Vasconcelos Lima, Marcos Pereira de Ávila
Sumario.pmd
3
18/4/2011, 11:49
44
Tratamento dos sulcos palpebromalar e nasojugal com ácido hialurônico
Treatment of tear trough deformity with hyaluronic acid gel filler
Giovanni André Pires Viana, Midori Hentona Osaki, Angelino Júlio Cariello, Renato Wendell Damasceno
48
Ação do bevacizumabe subconjuntival na neovascularização e re-epitelização corneana 25 dias após queimadura química
Effect of subconjunctival bevacizumab on corneal neovascularization and reepithelization 25 days after chemical burn
Glauco Henrique Reggiani Mello,Fabíola Grigoletto Lupion,Fernanda Moreira Oliveira,Lucas Roskamp Bude, Daniel Wasileweski,
Teresa Cristina Cavalcanti, Hamilton Moreira
R ELATOS
53
DE
C ASOS
| C ASE R EPORTS
Posterior scleral tuberculoma: case report
Tuberculoma escleral posterior: relato de caso
Antonio Augusto Velasco e Cruz, Fernando Chahud, Rodrigo Feldman, Patricia Mitiko Santello Akaishi
55
Ichthyosis follicularis, alopecia and photophobia syndrome (IFAP): report of the first case with ocular and cutaneous
manifestations in Brazil with a favorable response to treatment
Síndrome de ictiose folicular, alopécia e fotofobia (IFAP): relato do primeiro caso com acometimento ocular e cutâneo
do Brasil e da resposta favorável ao tratamento
Luisa Moreira Höpker, Christie Graf Ribeiro, Luciane Moreira Oliveira, Ana Tereza Ramos Moreira
58
Fístula liquórica traumática com luxação de globo ocular: relato de caso
Management of globe luxation followed by traumatic liquoric fistula: case report
Filipe José Pereira, Ronaldo Brandão de Proença Bettega, Antonio Augusto Velasco e Cruz
61
Bilateral nonarteritic anterior ischemic neuropathy following acute angle-closure glaucoma in a patient
with iridoschisis: case report
Neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica bilateral após crise de fechamento angular num paciente com iridosquise: relato de caso
André Torricelli, Alexandre Soares Castro Reis, Julio Zaki Abucham, Ricardo Suzuki, Roberto Freire Santiago Malta, Mário Luiz R. Monteiro
A TUALIZAÇÃO C ONTINUADA
64
| CURRENT U PDATE
Floppy eyelid syndrome: review
Síndrome da frouxidão palpebral: revisão da literatura
Cristina Miyamoto, Lilian Cristina Espírito Santo, Luiz Roisman, Pilar de Andrade Memoria Moreno, Angelino Julio Cariello, Midori Hentosa Osaki
67
Cross-linking e segmento de anel corneano intraestromal
Cross-linking and intrastromal corneal ring segment
Adimara da Candelaria Renesto, Marta Sartori, Mauro Campos
75
Sumario.pmd
I NSTRUÇÕES
4
PARA OS
A UTORES
| I NSTRUCTIONS
TO
A UTHORS
18/4/2011, 11:49
E DITORIAL |
EDITORIAL
Keratoprosthesis in the fight against corneal blindness in developing countries
Ceratoprótese na luta contra cegueira corneana em países em desenvolvimento
LAURO OLIVEIRA1, FABIANO CADE2, CLAES DOHLMAN3
W
1
2
3
Department of Ophthalmology, São
Paulo Federal University - UNIFESP São Paulo, Brazil.
Department of Ophthalmology, São
Paulo Federal University - UNIFESP São Paulo, Brazil.
Masscahusetts Eye and Ear Infirmary,
Harvard Medical School, Boston, MA,
USA.
hy should we attempt to develop keratoprostheses (KPros) for corneal blindness when standard
corneal transplantation is so well established and relatively safe? It is true that penetrating keratoplasty, or variations thereof such as endothelial keratoplasty or deep anterior lamellar keratoplasty,
are often effective measures in the surgical management of corneal opacification from various causes.
However, there are at least two reasons why we need a viable alternative beyond such standard measures.
One is due to widespread shortage of donor material and health resources in general, and the other - more
important - is the failure rate of keratoplasty in severe cases. Thus we need a back up procedure that can succeed
when keratoplasty has failed - and particularly so in the Developing World with its high incidence of corneal
disease.
According to recent studies, the World Health Organization (WHO) estimates that the global number of
people who are considered blind is 39 million(1). Diseases affecting the cornea constitute a major cause of
blindness worldwide, second only to cataract in overall importance(2). In low-income Developing Countries,
there is a disproportional prevalence of corneal disease as a major cause of blindness. Its epidemiology varies
from country to country, depending on many factors, such as the lack of resources for prevention and availability
of eye care services(3). For rehabilitation only about a hundred thousand standard corneal transplants are
performed worldwide per year at present(4), which is not enough for the demand. The insufficient supply of
corneal donor tissue for keratoplasty as well as insufficient eye bank organizations, contribute to explain the high
global burden of visual disability due to untreated corneal diseases. The other important issue refers to long
term outcome with standard keratoplasty which is more limited than often believed. It varies markedly with
underlying disease, geography, availability of donor tissue, health budget, and other factors, and it is still poorly
documented. Most of the outcome studies published is not population-based and they usually deal with cases
of good prognosis in the Developed World. There are situations where the prognosis for successful keratoplasty
is very poor, such as in multiple graft failures, severely vascularized corneas, stem cell deficiencies, autoimmune
diseases, severe chemical burns, etc(5).
Historically, Keratoprosthesis designs have been beset by technical challenges and by a significant
incidence of post-operative complications. The heterogeneity of the data on the different devices, a lack of
prospective evaluations, and small numbers of procedures have raised concerns about safety, KPro survival
rates, and associated complications.
The Boston Type I Keratoprosthesis has become the most common procedure for cases where standard
keratoplasty has failed (6). Multicenter and medium term outcome studies have been encouraging (7). This
Keratoprosthesis is now used at a rate of about 1,200 per year, worldwide. The Type I consists of two
polymethyl methacrylate plates sandwiching a corneal autograft or allograft, which is then implanted like
a standard graft, single stage. A soft contact lens is permanently used after surgery to prevent corneal
dehydration and to minimize the risk of melting of the carrier cornea (8). Life-long prophylaxis with lowdose topical antibiotics (e.g. one drop daily) is necessary. Long-term complications associated with the
device include glaucoma, retroprosthetic membrane formation, sterile vitritis, retinal detachment and, now
rarely, endophthalmitis(9). A Type II device with an extended nub that protrudes a closed lid is occasionally
used in end-stage dry eyes(6).
Boston Keratoprosthesis implantation has been proven to be a highly cost-effective medical intervention
in the US(10). This procedure, even as a first option in selected patients, can decrease health treatment costs.
In contrast, penetrating keratoplasty e.g. in Africa has a limited role and often poor results in infectious and
inflammatory diseases, which are the main causes of corneal blindness in Developing Countries(11). This
relatively limited ability of standard keratoplasty in restoring sight to blind patients will undoubtedly tilt the
choices more and more in favor of KPro.
Research on keratoprostheses is currently vigorous and is directed to problems such as inflammatory
response in autoimmune diseases and chemical burns, infections, new drug-eluting contact lenses, optics,
glaucoma, shunts, etc(12-16). Undoubtedly there will be rapid technological expansion in this field but will the
underlying economics in the Developing World keep up with the pace? The total cost is not so much due to
the cost of the device but rather physician time, patient travel, antibiotics, contact lenses and education. Still,
with the rapidly expanding economies of the Developing Nations, there is great likelihood that the
Keratoprosthesis option will be more and more utilized. Keratoprostheses will undoubtedly become more
affordable but they will also - most importantly - be safer.
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1): 5-6
Editorial.pmd
5
18/4/2011, 11:49
5
KERATOPROSTHESIS
I N T H E F I G H T A G A I N S T C O R N E A L B L I N D N E S S IN D E V E L O P I N G C O U N T R I E S
REFERENCES
1. World Health Organization. WHO release the new global estimates on visual impairment.
Geneva: WHO; 2010. [cited 2011 March 23]. Available from: http://www.who.int/blindness/en
2. Whitcher JP, Srinivasan M, Upadhyay MP. Corneal blindness: a global perspective. Bull
World Health Organ. 2001;79(3):214-21.
3. Smith GT, Taylor HR. Epidemiology of corneal blindness in developing countries. Refract
Corneal Surg. 1991;7(6):436-9. Comment in: Refract Corneal Surg. 1991;7(6):417-8.
4. Steve Cole. Eye Bank Association of America. Washington: DC; 2009. [personal communication].
5. Maguire MG, Stark WJ, Gottsch JD, Stulting RD, Sugar A, Fink NE, et al. Risk factors for
corneal graft failure and rejection in the collaborative corneal transplantation studies.
Collaborative Corneal Transplantation Studies Research Group. Ophthalmology. 1994;
101(9):1536-47.
6. Dohlman CH, Harrisi-Dagher M, Khan BF, Sippel K, Aquavella JV, Graney JM. Introduction
to the use of the Boston keratoprosthesis. Expert Rev Ophthalmol 2006;1(1):41-8.
7. Zerbe BL, Belin MW, Ciolino JB; Boston Type 1 Keratoprosthesis Study Group. Results from
the multicenter Boston Type 1 Keratoprosthesis Study. Ophthalmology. 2006;113(10):
1779e1-7.
6
Editorial.pmd
8. Dohlman C, Dudenhoefer E, Khan BF, Morneault S. Protection of the ocular surface after
keratoprosthesis surgery: the role of soft contact lenses. CLAO J. 2002;28(2):72-4.
9. Aldave AJ, Kamal KM, Vo RC, Yu F. The Boston type I keratoprosthesis: improving outcomes
and expanding indications. Ophthalmology. 2009;116(4):640-51.
10. Ament JD, Stryjewski TP, Ciolino JB, Todani A, Chodosh J, Dohlman CH. Cost-effectiveness
of the Boston Keratoprosthesis. Am J Ophthalmol. 2010;149(2):221-8.e.2.
11. Yorston D, Wood M, Foster A. Penetrating keratoplasty in Africa: graft survival and visual
outcome. Br J Ophthalmol. 1996;80(10):890-4.
12. Ciralsky J, Papaliodis GN, Foster CS, Dohlman CH, Chodosh J. Keratoprosthesis in autoimmune disease. Ocul Immunol Inflamm. 2010;18(4):275-80.
13. Durand ML, Dohlman CH. Successful prevention of bacterial endophthalmitis in eyes with
the Boston keratoprosthesis. Cornea. 2009;28(8):896-901.
14. Ciolino JB, Hoare TR, Iwata NG, Behlau I, Dohlman CH, Langer R, et al. A drug-eluting
contact lens. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2009;50(7):3346-52.
15. Sayegh RR, Avena Diaz L, Vargas-Martin F, Webb RH, Dohlman CH, Peli E. Optical
functional properties of the Boston Keratoprosthesis. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010;
51(2):857-63.
16. Rivier D, Paula JS, Kim E, Dohlman CH, Grosskreutz CL. Glaucoma and keratoprosthesis
surgery: role of adjunctive cyclophotocoagulation. J Glaucoma. 2009;18(4):321-4.
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1): 5-6
6
18/4/2011, 11:49
A RTIGO S O RIGINAIS |
ORIGINAL ARTICLES
Epidemiology and medical prediction of microbial keratitis in southeast Brazil
Epidemiologia e previsibilidade no diagnóstico clínico de ceratite microbiana no
sudeste do Brasil
MARLON MORAES IBRAHIM1, RAFAEL VANINI2, FUAD MORAES IBRAHIM1, WELLINGTON DE PAULA MARTINS3, RODRIGO TEIXEIRA DE CAMPOS CARVALHO1,
ROSANE SILVESTRE DE CASTRO2, EDUARDO MELANI ROCHA1
ABSTRACT
RESUMO
Purpose: The goals of the study were the following: 1) to show the epidemiology of
microbial keratitis (MK) in the southeast Brazil, 2) to compare the epidemiological
differences between fungal (FK) and bacterial keratitis (BK), and 3) to evaluate the
frequency which ophthalmologists accurately differentiate bacterial keratitis from
fungal keratitis based on clinical diagnosis.
Methods: A retrospective chart analysis of all clinically diagnosed microbial keratitis
patients presenting between October, 2003 and September, 2006 was performed.
Demographic features, ocular and laboratory findings, and information regarding the
risk factors and clinical evolution were recorded.
Results: Among 118 consecutive patients with a clinical diagnosis of microbial
keratitis, the positive culture rate was 61%. The predominant bacterial and fungal
pathogens isolated were S. epidermidis and Fusarium spp. Prior corneal injury was
more frequent among fungal keratitis than bacterial keratitis cases (p<0.0001). Coexisting systemic diseases, ocular diseases, and previous ocular surgery were more frequent among BK cases (p=0.001; p=0.001; p=0.004; respectively). The following clinical
findings were more frequent in bacterial keratitis: hypopion, corneal peripheral
superficial vascularisation, and ulceration area >20 mm 2 (p<0.05). The diagnosis
was predicted correctly in 81.6% of bacterial keratitis cases and in 48.1% of fungal
keratitis cases.
Conclusion: Medical judgment of microbial keratitis agent is possible based on clinical
and epidemiological data, but it is more difficult for fungal infection. Thus, such data
cannot be the only basis for the diagnosis of suspected microbial keratitis, but oriented
clinical suspicion based on these data may be beneficial for guiding antimicrobial
treatment and earlier therapy.
Objetivo: Os objetivos deste estudo foram os seguintes: 1) mostrar epidemiologia
da ceratite microbiana (CM) no sudeste do Brasil, 2) para comparar as diferenças
epidemiológicas entre ceratites fúngicas (CF) e bacterianas (CB) e 3) avaliar a frequência
com que os oftalmologistas distinguem com precisão ceratite fúngica de ceratite
bacteriana baseado no diagnóstico clínico.
Métodos: Uma análise retrospectiva de todas as ceratites microbianas diagnosticadas clinicamente apresentando entre outubro de 2003 e setembro de 2006 foi
realizada. As características demográficas, relativas ocular e de laboratório, e informações aos fatores de risco e evolução clínica foram registrados.
Resultados: Dentre 118 pacientes consecutivos com diagnóstico clínico de ceratite
microbiana, a taxa de cultura positiva foi de 61%. Os patógenos predominantes de
bactérias e fungos isolados foram S. epidermidis e Fusarium spp. O trauma de córnea
foi mais frequente entre os casos de ceratite fúngica do que ceratite bacteriana
(p<0,0001). A coexistência de doenças sistêmicas, doenças oculares e cirurgia ocular
prévia foram mais frequentes entre os casos de ceratite bacteriana (p=0,001, p=0,001,
p=0,004, respectivamente). Os seguintes achados clínicos foram mais frequentes em
ceratite bacteriana: hipópio, vascularização periférica da córnea superficial e área de
ulceração >20 mm2 (p<0,05). O diagnóstico foi corretamente estimado em 81,6% dos
casos de CB e em 48,1% dos casos de CF.
Conclusão: A presunção clínica do agente da ceratite microbiana é possível baseada
em dados clínicos e epidemiológicos, mas é mais difícil para infecção fúngica. Assim,
esses dados não podem ser a única base para o diagnóstico de suspeita de ceratite
microbiana, mas a suspeita clínica orientada com base nesses dados pode ser benéfica para orientar o tratamento antimicrobiano e terapia precoce.
Keywords: Eye infections, bacterial/epidemiology; Eye infections, bacterial/microbiology; Eye infections, bacterial/therapy; Eye infections, fungal/epidemiology; Eye
infections, fungal microbiology; Eye infections, fungal/therapy; Risk factors
Descritores: Infecções oculares bacterianas/epidemiologia; Infecções oculares bacterianas/microbiologia; Infecções oculares bacterianas/terapia; Infecções oculares fúngicas/epidemiologia; Infecções oculares fúngicas/microbiologia; Infecções oculares
fúngicas/terapia; Fatores de risco
INTRODUCTION
ide geographical variation exists in the epidemiology of microbial keratitis (MK) based on economic and climate factors(1). Fungal keratitis (FK) accounts for about 50% of all
cases of culture-proven MK in some developing countries(1-3). The
protracted course of the condition and the diversity of clinical presentation may contribute to unfavourable outcomes(4-5).
Although diagnosis and treatment of FK and bacterial keratitis
(BK) are based on isolation of the etiological agent, our hypothesis is
that a detailed clinical examination may help the ophthalmologist
to reach a rapid, presumptive and highly predictive diagnosis as
well as to select empirical antimicrobial treatment to a favourable
outcome. To improve the chances, epidemiological information is
useful for a better initial medical decision on treatment.
The objectives of the present investigation were the following: 1)
to present a descriptive statistics of consecutive cases of MK (i.e., FK
and BK) in the southeast of Brazil, 2) to compare epidemiological
and ocular findings between them, and 3) to evaluate the fre-
W
Work carried out at the Department of Ophthalmology, São Paulo University - USP - Ribeirão Preto São Paulo, Brazil.
1
2
3
Physicians, Department of Ophthalmology, Ribeirão Preto Medical School, São Paulo University USP - Ribeirão Preto (SP), Brazil.
Physicians, Department of Ophthalmology, Medical School, State University of Campinas UNICAMP - Campinas (SP), Brazil.
Physician, Department of Gynecology and Obstetrics, Ribeirão Preto, School of Medicine, São
Paulo University - USP - Ribeirão Preto (SP), Brazil.
Correspondence address: Eduardo M. Rocha. Department of Ophthalmology, Faculty of Medicine
of Ribeirão Preto, University of São Paulo. Av. Bandeirantes, 3.900 - Ribeirão Preto (SP)
CEP 14049-900 - E-mail: [email protected]
Recebido para publicação em 08.06.2010
Última versão recebida em 25.11.2010
Aprovação em 26.11.2010
Nota Editorial: Depois de concluída a análise do artigo sob sigilo editorial e com a anuência do Dr.
Sérgio Kwitko sobre a divulgação de seu nome como revisor, agradecemos sua participação neste
processo.
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1): 7-12
74(1)05.pmd
7
18/4/2011, 11:49
7
EPIDEMIOLOGY
AND MEDICAL PREDICTION OF MICROBIAL KERATITIS IN SOUTHEAST
quency of correct prediction of FK and BK by ophthalmologists on
patients, first visit to a referral center in this region.
METHODS
This retrospective study included all patients with clinically
diagnosed MK treated at the Ophthalmology Clinic of the University
Hospital, over a 3-year period from October, 2003 to September, 2006.
Trained fellows supervised by a specialist evaluated the patients.
The institution research ethics committee approved the study.
Records from 190 consecutive patients with diagnosis of keratitis were identified and reviewed by two investigators. The inclusion criterion was the presence of corneal ulceration, defined as a
loss of the corneal epithelium with underlying stromal infiltration.
Obvious non-infectious or viral corneal diseases, including superficial injury of the cornea, corneal perforation, and corneal scars,
including dendritic epithelial defect, recurrent epithelial defect
without stromal infiltration, healing ulcers, autoimmune marginal
keratitis, interstitial keratitis, and neurotrophic keratitis were excluded from the epidemiological analysis.
Demographic features, predisposing factors, history of trauma,
associated ocular or systemic diseases were considered. Patients
included in the study sought the hospital spontaneously or were
referred by general practitioners or ophthalmologists. The presence and duration of symptoms and potential risk factors were compared with the clinical diagnosis.
Biomicroscopic findings were recorded and summarized by size,
type, location, depth of ocular inflammation, and corneal ulceration. The reticule of the slit-lamp was used to measure the diameter of the inflammatory infiltrate, and the area was calculated from
these dimensions. Inflammatory infiltrate was considered to be present when >1 mm than the ulcer margin. The presence of corneal
vessels was registered.
After instillation of anaesthetic eye drops (0.5% proxymetacaine hydrochloride, Anestalcon® - Alcon Labs, Brazil), corneal scrapings were collected aseptically, from the base and margin of the
ulcers using a metal blade under direct vision through a slit-lamp.
The samples were collected in the first visit, independently of antimicrobial topical drugs being used.
Smears were prepared for direct microscopy on Gram stained
and 10% KOH wet mounts. The material was also inoculated onto
the surface of solid media (chocolate agar and Sabouraud’s dextrose agar), as well as into liquid media (thioglycollate). Samples were
incubated for 72 hours in the case of bacterial cultures and for four
weeks, with daily observation, for fungal cultures. Results were considered negative when no growth was observed and positive when
growth was present on at least two plates.
Correct prediction of FK or BK was defined as case conclusion
with initial therapy. Whenever the microbiologic results were
different from medical judgement, or changing antibiotic by antifungal or vice-versa after 48 hours of initial treatment at referral
centre, it was considered incorrect prediction. Visual acuity (VA)
improvement was defined as achievement of two or more lines of VA
(Snellen Chart) compared to day 0.
To determine whether agricultural activities were related to
keratitis, we defined the period between May and November as
the harvest season and the period between December and April as
the non-harvest season. This period correspond to the driest
months in the southeast Brazil and the period of coffee and sugar
cane harvest, main cultures in this region, in accordance with government official data from Instituto Nacional de Metereologia
(INMET) (www.inmet.gov.br) and Empresa Brasileira de Pesquisa Agropecuária (EMBRAPA) (www.embrapa.br).
The diagnosis at the first visit were recorded and compared to
the final analysis at the resolution of the case. It was used to evaluate
the rate of correct prediction (i.e. FK or BK) comparing to clinical
evolution and/or laboratory exams.
8
74(1)05.pmd
BRAZIL
Fungal etiology was presumed when hyphal pattern, serrated
margins, raised slough, dry textured slough, satellite lesions, and color
(other than yellow) was observed in the corneal tissue during the
slit lamp examination, as previously described(6). In the opposite way,
bacterial etiology was defined by clinical features (i.e.; flat, dry
slough, margins well defined), hypopyon, keratic precipitates, flare or
cells in the anterior chamber (AC), and deep lesions) added to case
resolution with the adopted diagnosis. All included patients were
followed for at least 30 days after the ulcers had healed and medication was discontinued.
Patients were treated with fortified antibiotics (gentamicin and
cephalexin) or an antifungal agent (5% natamycin) according to
the first etiological impression of the corneal specialist until the
results of cultures or smears became available. Next, the treatment for BK was guided by an antibiogram; patients who presented with FK or who had negative growth and did not respond
to antibiotic treatment were treated with 5% natamycin. In this
way, no patient was simultaneously treated with an antibiotic and
an antifungal agent. When the medical judgment indicated fungal and it did not respond to natamycin, topical amphotericin was
associated. A penetrant keratoplasty (PK) or conjunctival flaps were
indicated when there was a risk of or confirmed perforation and
evisceration with absence of cornea support and loss of intraocular
content.
Descriptive statistics were applied, and clinical or epidemiological data were correlated with the laboratory diagnosis of bacterial and fungal agents using the Fisher exact test and the Chi-square
test. Continuous variables were compared using Student’s t-test or a
nonparametric test (Mann-Whitney test). Statistical data were evaluated using Prism software, version 4 (Graph Pad, Inc., USA). Statistical significance was set at p<0.05.
RESULTS
MICROBIOLOGICAL PROFILE
Among 190 patients with subsequent diagnosis of keratitis, 118
had a medical judgment of MK, which was found to be of BK in 66
(55.4%) cases, FK in 52 (43.7%) cases. Acanthamoeba keratittis (n=1),
herpetic keratitis (n=31) as well as post-traumatic, neurotrophic, or
autoimmune lesions (n=40) were excluded. No bilateral cases were
registered. The average follow-up period was 48.75 days (±12.90).
The total number of positive cultures was 73 of the 118 MK
cases (62.2%).
Bacteria were recovered in culture from 56 corneal scrapings of
66 (85.0%) patients with presumed BK and fungi were recovered
from 17 scrapings of 52 (33.0%) presumed FK. In 3 (2.5%) of the 118
cases infective, bacteria and fungi were both isolated.
The predominant bacterial species isolated was Staphylococcus epidermidis (13 of 56; 23.21%), followed by Staphylococcus
aureus (10 of 56; 18%). The predominant fungal species isolated
was Fusarium spp. (11 of 17; 65%), followed by Aspergillus (4 of 17;
24%) (Table 1).
PRE-REFERRAL CONDITIONS
Fifty-four of 118 MK patients (45%) were using topical antibiotics, including 24 (36%) of the 66 with BK and 30 (58%) of the 52
with FK. Thirty-nine of them (72%) were on quinolones regimen.
Delays in obtaining any treatment occurred more often in cases
of BK than FK, 14.4 ± 25 versus 6.6 ± 7.1 days (p=0.083). Moreover,
appropriate treatment tended to be more delayed for FK as
compared to BK, 3.8 ± 4.62 versus 1.7 ± 1.9 days (p=0.45), although
not statistically significant in both comparisons.
Thirteen (11%) patients were using antifungal agents, 10 (77%)
were taking amphotericin, 4 (31%) were taking natamycin, 4 (31%)
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1):7-12
8
18/4/2011, 11:49
I BRAHIM MM, V ANINI R,
Table 1. Bacterial and fungal pathogens isolated from eyes
with microbial keratitis in a referral centre in southeast
Brazil between 2003 and 2006
Total
%
Bacteria
56
100.00
Total gram-positive cocci
S. epidermidis
S. aureus
S. pneumoniae
Streptococcus sp
Staphylococcus ssp
Micrococcus
S. dysgalactie
Total gram-positive bacilli
Bacillus
Total gram-negative cocci and coccobacilli
Neisseria gonorrhoeae
Total gram-negative bacilli
Serratia sp
Pseudomonas aeruginosa
Pantoea agglomerans
Morganella morgani
Klebsiella sp
38
13
10
08
03
02
01
01
04
04
02
02
12
04
04
02
01
01
067.86
Fungi
17
100.00
Fusarium
Aspergillus
Penicillium
11
04
02
064.70
023.53
011.77
007.14
003.57
021.43
were using both topical and systemic antifungals (ketoconazole),
and 1 (8%) was using both topical amphotericin and natamycin. These
patients included 1 (2%) of the 66 patients presumed to have BK,
10 (19%) of the 52 patients presumed to have a fungal infection, and
2 (7%) of the 31 presumed to have herpetic keratitis.
Referred patients with FK were more likely to be on antibiotics
(p=0.002, Fisher’s exact test) followed by antifungal agents
(p=0.003, Fisher’s exact test) (Table 2).
Use of antibiotics before the medical prediction and smear collection for MK etiology occurred in 14 (37%) of 38 bacterial culturepositive eyes and in 10 (36%) of 28 bacterial culture-negative eyes.
Previous use of antifungal drugs was present in 2 (12%) of 17 fungal
culture-positive eyes and in 8 (23%) of 35 fungal culture-negative
eyes. There was no statistically significant correlation between
previous use of antibiotics and culture positivity (p<0.05).
DEMOGRAPHICS AND RISK COMPARISON BETWEEN BACTERIAL AND
FUNGAL KERATITIS
A comparison of 118 patients diagnosed with MK revealed that
frequency of males was higher among MK patients, but even higher
among FK patients compared to BK (p=0.0035; OR: 3.92; 95% CI:
1.53 - 10.03). In addition, these patients were younger (the mean
age of BK patients was 50.59 ± 20.99 years and the mean age of FK
patients was 41.18 ± 17.49 years, p=0.016, Student t-test) (Table 3).
The proportion of patients from rural areas or who performed
outdoor work was higher among FK cases compared to BK cases
(Table 4).
The monthly/seasonal distribution of all 118 cases of MK
analysed over a 3-year period revealed a higher incidence of cases
between May and November, the harvest season, with a greater
number of FK cases. This tendency was also observed for BK. No
statistical significance was observed for the two conditions and therefore, no correlation could be calculated (Table 4).
A history of recent injury to the cornea predisposing it to MK
was identified in 38 of 107 patients (36%), whereas this information
was not obtained in the other 12 cases. Injury was significantly
more frequent for FK than BK and when the trauma involved a
vegetative matter; injury was highly correlated with FK. On the other
hand, features such as the presence of ocular or systemic disease as
well as previous ocular surgery were more frequently correlated
with BK (Table 4).
The clinical conditions associated with MK were the following
for BK: diabetes mellitus in 7 patients, hypertension in 6, previous
stroke in 4, autoimmune diseases in 2, immunosuppressive therapy in 2,
Down syndrome in 1; and the following for FK: diabetes mellitus in 1,
hypertension in 1, immunosuppressive therapy in 1 and skin diseases
in 1 (Table 4).
CLINICAL COMPARISON BETWEEN BACTERIAL AND
FUNGAL KERATITIS
The following assays were performed to evaluate whether
ocular findings in MK would be more frequent in FK or BK.
Hypopyon, superficial vessels, and stromal ulcerations >20 mm2
were significantly more frequent in BK (p<0.05, Fisher’s exact test).
However, stromal infiltrate was more frequent in FK (p<0.05, Fisher’s
exact test). Other findings, such as chemosis and secretion were
similar for both groups (Table 2).
Surgical intervention (e.g; PK, conjunctival flap or evisceration)
was required in 28/118 (23.7%) of MK, 15/66 (26.8%) of BK and 13/52
(25%) of FK. VA improvement was observed in 50/118 (42.8%) of
cases; 21/66 (31.8%) of BK, 29/52 (55.8%) of FK, and 5/28 (17.9%) of
surgical cases of both groups.
All the three cases of simultaneous bacterial and fungal positive
growth in culture smears had a medical judgment of FK and improved with antifungal treatment, without need of antibiotics, and
were counted as FK in statistical analysis.
CLINICAL
PREDICTION OF BACTERIAL AND FUNGAL KERATITIS
In 79 (66%) of 119 cases, the clinical diagnosis was predicted
correctly at admission to the hospital. Of these, 53 (81.6%) were
bacterial infections, 25 (48.1%) were fungal infections and 1 (100%)
was an acanthamoeba infection. Among herpetic cases, 25 (81%) of
31 cases were predicted correctly. The probability of correct prediction was lower for FK than for BK (p=0.0004, Fisher’s exact test;
OR: 4.40; 95% CI: 1.95 - 9.95).
DISCUSSION
A higher incidence of MK compared to total occurrence of
keratitis was reported in Bangladesh (82%)(7), whereas similar incidences were reported in India(1) (68.4%), and lower rate was reported in Taiwan (40%)(8).
The positive culture rate of 61% found here was similar to that
reported in other studies (53-73%)(9). Lack of positivity is being attributed to various factors, although, prior treatment with topical antibiotics was not confirmed here(10-12).
The proportion of FK and BK or other causes of keratitis in the
present study was similar to that observed in other studies conducted on the Indian subcontinent and Brazil(1,5,13-14). One possible explanation is that higher rates of successful community treatment of
BK since the introduction of commercial topical quinolones in the
late 1990s(15). Based on this hypothesis, only resistant cases and FK,
whose treatment is less accessible, are sent to referral centres. In this
regard, initiatives to find handle treatments for FK are worthwhile (16).
FK etiological distribution here agrees with previous South
American studies and may be attributed to climate and environment(13-14,17). Fusarium spp have also been found to be the principal
fungal pathogens in Florida, Nigeria, Tanzania, and Singapore. Aspergillus species predominate in Northern India, Nepal, and Bangladesh(18-19).
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1): 7-12
74(1)05.pmd
9
ET AL.
18/4/2011, 11:50
9
EPIDEMIOLOGY
AND MEDICAL PREDICTION OF MICROBIAL KERATITIS IN SOUTHEAST
BRAZIL
Table 2. Previous medications and principal signs and symptoms of patients with microbial keratitis
between 2003 and 2006 in a referral center in southeast Brazil
Previous medication
Antibiotics
Antifungal
Symptoms
Red eye
Pain
Photophobia
Poor vision
Signs
Chemosis
Secretion
Hypopyon
Superficial vessels
Raised slough
Stromal infiltrate
Stromal ulceration >20 mm2
Stromal ulceration >one-third depth
Bacterial keratitis
n (%)
Fungal keratitis
n (%)
Fisher’s exact test
p value
24 (36.36)
02 (03.03)
30 (57.70)
10 (19.23)
0.026*
0.005*
55
56
42
43
(89.22)
(90.32)
(67.74)
(71.67)
42
43
39
43
(87.00)
(87.55)
(86.67)
(93.49)
1.00
0.76
0.039*
0.0053*
21
17
15
17
21
44
35
28
(36.84)
(30.36)
(36.59)
(34.00)
(45.65)
(66.67)
(53.85)
(58.33)
18
11
07
06
15
44
12
16
(36.73)
(22.92)
(16.67)
(13.64)
(42.86)
(84.61)
(26.09)
(44.44)
1.00
0.51
0.049*
0.030*
0.82
0.033*
0.0038*
0.83
Table 3. Demographic characteristics of 118 patients with microbial keratitis between 2003 and 2006
in a referral center in southeast Brazil
Demographic characteristics
Total number of cases
Age (years)
<21
21-30
31-40
41-50
>51
Gender
Male
Female
Residence
Rural
Urban
Occupation
Indoor work
Retired
Housewife
Student
Office worker
Tailor
Outdoor work
Agricultural
Construction
Cleaning
Total number of cases (%)
Bacterial (%)
Fungal (%)
118 (100.00)
66 (55.93)
52 (44.07)
14
10
12
33
47
(12.06)
(08.62)
(10.34)
(28.45)
(40.52)
74(1)05.pmd
(13.15)
(01.64)
(14.48)
(18.03)
(55.54)
(13.33)
(20.00)
(11.11)
(26.67)
(28.89)
41 (62.12)
25 (37.88)
45 (86.53)
07 (13.47)
68 (73.12)
25 (26.88)
10 (17.86)
46 (82.14)
22 (59.46)
15 (40.54)
44 (46.31)
20
13
07
03
01
51 (53.69)
33
12
06
33 (63.46)
17
09
04
02
01
19 (36.54)
09
09
01
11 (25.58)
03
04
03
01
00
32 (74.42)
24
03
05
The most common predisposing factor for MK in southeast
Brazil is trauma, especially corneal injury due to vegetation; observation clearly connected with following risk factors.
Men in the middle decades of life are the main labor force for
manual work, and are more involved in outdoor activities in Brazil, as
also shown by other reports(23). Farm work and other outdoor activities were usually the most common occupations recorded for patients with FK in the present study. It agrees with a higher incidence of FK among male patients younger than 50 years. In contrast, BK
was more frequent among male patients older than 50 years. Similar
results have been reported by Bharathi et al.(5). A recent retrospective
study focusing on aging urban population in Brazil revealed that
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1):7-12
10
06
09
05
12
13
86 (72.88)
32 (27.12)
Staphylococcus epidermidis was the predominant bacterial
species isolated in the present study. In India1 and Nepal(18), Streptococcus pneumoniae was the predominant bacterial pathogen. Pseudomonas spp. were the most common bacterial species in studies
conducted in Bangladesh(7), Hong Kong(20) and Paraguay(17). A predominance of Staphylococcus spp. has been reported in South Florida(21).
Again, differences that may be attributed to climate and environment.
FK and BK were reported here more frequently during the winter
and spring, (harvest season between May and November), which
was observed in previous studies(22). This trend is likely to be a direct
consequence of increased agricultural activity and/or higher proliferation of the mentioned pathogenic agents in the period.
10
08
01
07
11
34
18/4/2011, 11:50
I BRAHIM MM, V ANINI R,
ET AL.
Table 4. Correlation between environmental and patient features for fungal keratitis, as compared to bacterial keratitis in a
referral centre in southeast Brazil, between 2003 and 2006
BK
FK
OR
CI 95%
p value
Environmental features
Rural area
Outdoor work
Harvest season
10/56 (18%)
11/44 (35%)
48/66 (73%)
15/37 (41%)
32/51 (63%)
41/52 (79%)
03.14
05.05
01.40
1.21 - 08.09
2.08 - 12.28
0.59 - 03.30
000.01800
00.0004
00 0.520000
Patient features
Coexistence of ocular disease
Previous ocular surgery
Systemic illness
Corneal trauma
Vegetal corneal injury
25/60
20/63
22/63
10/60
02/10
06/48
04/50
04/49
28/47
22/28
00.20
00.19
00.17
07.37
14.67
0.07
0.06
0.05
3.01
2.44
(42%)
(32%)
(35%)
(17%)
(20%)
(12%)
(08%)
(08%)
(60%)
(79%)
-
00.54
00.61
00.55
18.03
88.17
00.0011
00.0045
00.0013
<0.0001
00.0019
BK= bacterial keratitis; FK= fugal keratitis; OR= odds ratio; CI= confidence interval
male gender as a risk factor is attenuated, and ocular surgery has
become a major risk factor(24). Those interdependent aspects must be
considered in clinical prediction of the etiologic agent.
The ocular and systemic predisposing factors recorded here
revealed less influence than those reported in other studies(25), but
were similar to a recent report, except for the higher frequency of
Pseudomonas spp in Bangkok(26).
The use of contact lenses, a major risk factor for MK in many
studies(27-28). was not a risk factor in the population studied here, since
very few patients using the public health system wear contact lenses
in Brazil.
One other major issue addressed is the adequacy of initial
medical therapy for MK based on clinical findings. This is justified by
the large number of negative results of laboratory smears and the
critical relevance of initial therapy for MK progression(29). It is well
known that empirical treatment for BK is used in most mild to moderate cases. Therefore, the frequent update and report in regional
agents prevalence and risk factors by reference centers are more
important for medical judgment to distinguish BK from FK for earlier
and appropriate treatment than published guidelines written by
experts(28,30).
As observed before, fungal isolation from keratitis takes a longer
time and negative results are higher than those obtained from BK,
with rates that varies from 40 to 70%(11,31).
One potential bias in the present study was the assumption that
a cure for MK without proper medication is rare. Therefore, cases
successfully resolved, even though culture-negative, were included
in the FK group or BK group. It is also possible that an eye with
keratitis, unresponsive to the initial therapy tried, and then introduced to a different one, resolved because of the development of
corneal neovascularization or other innate immune mechanisms.
Recent works intended to diagnosis MK based on clinical features were able to achieve predictive values for FK from 45 to 83%.
This range is probably due to methodological differences and/or
regional dominance of more characteristic agents(6,32). The major
findings considered were aspect of ulcers (i.e.; serrated margins,
endothelial ring, dry, raised, necrotic, or fluffy surface and long history
of symptoms. In the present series, previous trauma, symptoms such
as photophobia and poor vision at presentation as well as signs such
as typical stromal infiltrate (defined as >1 mm larger than the ulcer
margin) were more frequent in FK. Moreover, patients with FK were
more likely to have had previous treatment. On the other hand, signs
that predicted BK were pre-existing ocular disease or surgery, hypopyon, peripheral superficial corneal vessels, and stromal ulceration
>20 mm2.
In conclusion, this study shows that it is likely that the climate,
environment and patient inhabits determinates characteristics of MK.
It also revealed that in southeast of Brazil MK is predominantly a
professional disease. In addition, our study agrees that clinical featu-
res of MK vary considerably and that no feature can be absolutely
pathognomonic for an etiological agent. Although clinical examination cannot be the only basis for decision and corneal scraping for
analysis is recommended, several times mandatory, ophthalmologists must be updated in MK epidemiology to manage a MK based
on clinical findings.
AKNOWLEDGMENT
Financial Support: CNPq, Brazil.
REFERENCES
1. Srinivasan M, Gonzales CA, George C, Cevallos V, Mascarenhas JM, Asokan B, et al.
Epidemiology and aetiological diagnosis of corneal ulceration in Madurai, south India. Br
J Ophthalmol. 1997;81(11):965-71.
2. Hagan M, Wright E, Newman M, Dolin P, Johnson G. Causes of suppurative keratitis in
Ghana. Br J Ophthalmol. 1995;79(11):1024-8.
3. Poole TR, Hunter DL, Maliwa EM, Ramsay AR. Aetiology of microbial keratitis in northern
Tanzania. Br J Ophthalmol. 2002;86(8):941-2.
4. Rapoza PA, West SK, Katala SJ, Taylor HR. Prevalence and causes of vision loss in central
Tanzania. Int Ophthalmol. 1991;15(2):123-9.
5. Bharathi MJ, Ramakrishnan R, Meenakshi R, Padmavathy S, Shivakumar C, Srinivasan M.
Microbial keratitis in South India: influence of risk factors, climate, and geographical
variation. Ophthalmic Epidemiol. 2007;14(2):61-9.
6. Thomas PA, Leck AK, Myatt M. Characteristic clinical features as an aid to the diagnosis of
suppurative keratitis caused by filamentous fungi. Br J Ophthalmol. 2005;89(12):1554-8.
7. Dunlop AA, Wright ED, Howlader SA, Nazrul I, Husain R, McClellan K, Billson FA. Suppurative corneal ulceration in Bangladesh. A study of 142 cases examining the microbiological
diagnosis, clinical and epidemiological features of bacterial and fungal keratitis. Aust N Z
J Ophthalmol. 1994;22(2):105-10.
8. Fong CF, Tseng CH, Hu FR, Wang IJ, Chen WL, Hou YC. Clinical characteristics of microbial
keratitis in a university hospital in Taiwan. Am J Ophthalmol. 2004; 37(2):329-36.
9. Asbell P, Stenson S. Ulcerative keratitis. Survey of 30 years’ laboratory experience. Arch
Ophthalmol. 1982;100(1):77-80.
10. Badenoch PR, Coster DJ. Antimicrobial activity of topical anaesthetic preparations. Br J
Ophthalmol. 1982;66(6):364-7.
11. Lalitha P, Prajna NV, Kabra A, Mahadevan K, Srinivasan M. Risk factors for treatment
outcome in fungal keratitis. Ophthalmology. 2006;113(4):526-30. Comment in: Ophthalmology. 2007;114(3):617.
12. Marangon FB, Miller D, Alfonso EC. Impact of prior therapy on the recovery and frequency
of corneal pathogens. Cornea. 2004;23(2):158-64.
13. Höfling-Lima AL, Forseto A, Duprat JP, Andrade A, Souza LB, Godoy P, Freitas D. Estudo
laboratorial das micoses oculares e fatores associados às ceratites. Arq Bras Oftalmol. 2005;
68(1):21-7.
14. Ibrahim MM, Vanini R, Ibrahim FM, Fioriti LS, Furlan EM, Provinzano LM, et al. Epidemiologic aspects and clinical outcome of fungal keratitis in southeastern Brazil. Eur J Ophthalmol.
2009;19(3):355-61.
15. McLeod SD, Kolahdouz-Isfahani A, Rostamian K, Flowers CW, Lee PP, McDonnell PJ. The
role of smears, cultures, and antibiotic sensitivity testing in the management of suspected
infectious keratitis. Ophthalmology. 1996;103(1):23-8. Comment in: Ophthalmology. 1996;
103(8):1165-6.
16. Oliveira LA, Takata TT, Shiguematsu AI, Melo Júnior LAS, Gompertz OF, Sousa LB, Mannis MJ.
Effect of topical 0.5 percent povidone-iodine compared to 5 percent natamycin in fungal
keratitis caused by Fusarium solani in a rabbit model: a pilot study. Arq Bras Oftalmol.
2008;71(6):860-4.
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1): 7-12
74(1)05.pmd
11
18/4/2011, 11:50
11
EPIDEMIOLOGY
AND MEDICAL PREDICTION OF MICROBIAL KERATITIS IN SOUTHEAST
17. Miño de Kaspar H, Zoulek G, Paredes ME, Alborno R, Medina D, Centurion de Morinigo
M, et al. Mycotic keratitis in Paraguay. Mycoses. 1991;34(5-6):251-4.
18. Upadhyay MP, Karmacharya PC, Koirala S, Tuladhar NR, Bryan LE, Smolin G, Whitcher JP.
Epidemiologic characteristics, predisposing factors, and etiologic diagnosis of corneal
ulceration in Nepal. Am J Ophthalmol. 1991;111(1):92-9.
19. Khanal B, Kaini KR, Deb M, Badhu B, Thakur SK. Microbial keratitis in eastern Nepal. Trop
Doct. 2001;31(3):168-9.
20. Houang E, Lam D, Fan D, Seal D. Microbial keratitis in Hong Kong: relationship to
climate, environment and contact-lens disinfection. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2001;
95(4):361-7.
21. Liesegang TJ, Forster RK. Spectrum of microbial keratitis in South Florida. Am J Ophthalmol. 1980;90(1):38-47.
22. Leck AK, Thomas PA, Hagan M, Kaliamurthy J, Ackuaku E, John M, et al. Aetiology of
suppurative corneal ulcers in Ghana and south India, and epidemiology of fungal
keratitis. Br J Ophthalmol. 2002;86(11):1211-5.
23. Faria NMX, Facchini LA, Fassa AG, Tomasi E. Processo de produção rural e saúde na serra gaúcha:
um estudo descritivo. Cad Saúde Pública = Rep Public Health. 2000; 16(1):115-28.
24. Passos RM, Cariello AJ, Yu MCZ, Höfling-Lima AL. Microbial keratitis in the elderly: a 32year review. Arq Bras Oftalmol. 2010;73(4):315-9.
BRAZIL
25. Gopinathan U, Garg P, Fernandes M, Sharma S, Athmanathan S, Rao GN. The epidemiological features and laboratory results of fungal keratitis: a 10-year review at a referral eye
care center in South India. Cornea. 2002;21(6):555-9.
26. Sirikul T, Prabriputaloong T, Smathivat A, Chuck RS, Vongthongsri A. Predisposing factors
and etiologic diagnosis of ulcerative keratitis. Cornea. 2008;27(3):283-7.
27. Cohen EJ. Fusarium keratitis associated with soft contact lens wear. Arch Ophthalmol.
2006;124(8):1183-4. Comment on: Arch Ophthalmol. 2006;124(7):1051-3. Arch Ophthalmol.
2006;124(7):941-7.
28. Moriyama AS, Hofling-Lima AL. Contact lens-associated microbial keratitis. Arq Bras
Oftalmol. 2008;71(6 Supl):32-6.
29. McLeod SD, LaBree LD, Tayyanipour R, Flowers CW, Lee PP, McDonnell PJ. The importance
of initial management in the treatment of severe infectious corneal ulcers. Ophthalmology. 1995;102(12):1943-8.
30. Mc Donnell PJ. Empirical or culture-guided therapy for microbial keratitis? A plea for data.
Arch Ophthalmol. 1996;114(1):84-7.
31. Yilmaz S, Ozturk I, Maden A. Microbial keratitis in West Anatolia, Turkey: a retrospective
review. Int Ophthalmol. 2007;27(4):261-8.
32. Dahlgren MA, Lingappan A, Wilhelmus KR. The clinical diagnosis of microbial keratitis. Am J
Ophthalmol. 2007;143(6):940-4.
VI CONGRESSO BRASILEIRO DE CATARATA E CIRURGIA REFRATIVA
IV SIMPÓSIO BRASILEIRO DE ADMINISTRAÇÃO EM OFTALMOLOGIA
I CONGRESSO INTERNACIONAL DE CIRURGIA PLÁSTICA OCULAR
01 a 04 de junho de 2011
Porto de Galinhas - PE
• Informações:
Site: www.catarata-refrativa.com.br/2011
12
74(1)05.pmd
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1):7-12
12
18/4/2011, 11:50
A RTIGO S O RIGINAIS |
ORIGINAL ARTICLES
Corneal biomechanical evaluation in healthy thin corneas compared
with matched keratoconus cases
Análise da biomecânica corneana em córneas finas saudáveis comparadas com
pacientes com ceratocone pareados por espessura corneana, sexo e idade
BRUNO MACHADO FONTES1, RENATO AMBRÓSIO JR2, GUILLERMO COCA VELARDE3, WALTON NOSÉ4
ABSTRACT
RESUMO
Purpose: To evaluate and compare corneal hysteresis (CH) and corneal resistance
factor (CRF) in healthy eyes with a central corneal thickness (CCT) ≤ 505 μm with CH
and CRF in gender-, age-, and CCT-matched keratoconus cases, and to estimate the
sensitivity and specificity of these parameters for discriminating between the two
groups.
Methods: Prospective, comparative case series. In total 46 eyes from 30 healthy
patients with CCT ≤ 505 μm, and 42 eyes from 30 CCT-, gender- and age-matched
keratoconus cases were enrolled. Biomechanical metrics (CH and CRF) were measured
using the Ocular Response Analyzer (ORA) and then compared. A receiver operating
characteristic (ROC) curve was used to identify cut-off points to maximize the sensitivity
and specificity for discriminating between the groups.
Results: The CCT was 485.96 ± 17.61 μm (range, 438 - 505) in healthy thin corneas and
483.64 ± 16.19 μm (range, 452 - 505) in keratoconus; p=0.5225. CH was 8.63 ± 1.23 mmHg
(range, 5.95 - 12.2) and 8.07 ± 1.17 mmHg (range, 4.9 - 9.85), respectively; p=0.0312.
CRF was 8.43 ± 1.29 mmHg (range, 5.45 - 11.10) and 7.22 ± 1.34 mmHg (range, 4.7 9.45), respectively; p<0.001. ROC curve analysis showed a poor overall predictive
accuracy of CH (cut-off, 8.95 mmHg; sensitivity, 63%; specificity, 23.8%; test accuracy,
44.30%) and CRF (cut-off, 7.4 mmHg; sensitivity, 28.3%; specificity, 40.5%; test accuracy,
34.12%) for detecting keratoconus in the eyes studied.
Conclusion: CH and CRF were statistically lower in keratoconus than in healthy thin
corneas. However, CH and CRF offered very low sensitivity and specificity for discriminating the groups.
Objetivo: Avaliar e comparar a histerese corneana (CH) e o fator de resistência corneano (CRF) em olhos saudáveis com espessura corneana central (CCT) ≤ 505 μm com
os resultados de CH e CRF em pacientes com ceratocone pareados por sexo, idade
e CCT, além de estimar a sensibilidade e especificidade destes parâmetros na
diferenciação dos grupos.
Métodos: Estudo prospectivo, do tipo série de casos comparativa. No total, 46 olhos
de 30 pacientes saudáveis com CCT ≤ 505 μm, e 42 olhos de 30 pacientes com
ceratocone pareados por sexo, idade e CCT foram incluídos. Os parâmetros biomecânicos (CH e CRF) foram obtidos através do equipamento Ocular Response Analyzer
(ORA) e depois comparados. Curvas ROC (Receiver operating characteristic) foram
utilizadas para identificar o melhor valor de corte que apresentasse a maior sensibilidade e especificidade na discriminação entre ceratocone e córneas finas saudáveis
para cada dado estudado.
Resultados: A CCT encontrada foi 485,96 ± 17,61 μm (de 438 a 505) no grupo de
córneas finas saudáveis e 483.64 ± 16,19 μm (de 452 a 505) no grupo ceratocone;
p=0,5225. CH 8,63 ± 1,23 mmHg (de 5,95 a 12,2) e 8,07 ± 1,17 mmHg (de 4,9 a
9,85), respectivamente; p=0,0312. CRF 8,43 ± 1,29 mmHg (de 5,45 a 11,10) e 7,22
± 1,34 mmHg (de 4,7 a 9,45), respectivamente; p<0,001. Análise das curvas ROC
mostrou baixa acurácia na diferenciação das córneas finas saudáveis daquelas
com ceratocone tanto para CH (ponto de corte, 8,95 mmHg; sensibilidade, 63%;
especificidade, 23,8%; acurácia, 44,30%) quanto para CRF (ponto de corte, 7,4 mmHg;
sensibilidade, 28,3%; especificidade, 40,5%; acurácia, 34,12%).
Conclusão: Dados fornecidos pelo ORA (CH e CRF) mostraram-se estatisticamente
mais baixos em pacientes com ceratocone quando comparados com córneas finas
de indivíduos saudáveis. No entanto, os dois parâmetros biomecânicos estudados
apresentaram sensibilidade e especificidade muito baixas na diferenciação dos
grupos.
Keywords: Cornea/physiology; Keratoconus; Corneal diseases; Biomechanics/physiology; Diagnostic techniques, ophthalmological
Descritores: Córnea/fisiologia; Ceratocone; Doenças da córnea; Biomecânica/fisiologia; Técnicas de diagnóstico oftalmológico
Work carried out at the Department of Ophthalmology, São Paulo Federal University - UNIFESP - São
Paulo (SP), Brazil, and Renato Ambrósio Eye Institute - Rio de Janeiro (RJ), Brazil.
1
2
3
4
Physician, Department of Ophthalmology, Federal University of São Paulo - UNIFESP - São Paulo
(SP), Brazil.
Physician, Brazilian Society of Ophthalmology Administration - SBAO - Rio de Janeiro (RJ), Brazil.
Biostatistician, Statistics Department, Fluminense Federal University - UFF - Rio de Janeiro (RJ),
Brazil.
Physician, Santos Metropolitan University - UNIMES - Santos (SP), Brazil; Department of Ophthalmology, Federal University of São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brazil.
Correspondence address: Bruno M. Fontes. Av. das Acácias, 150 - Bl. 2 - Apto. 1.001 - Rio de
Janeiro (RJ) - CEP 22776-000 - E-mail: [email protected]
No financial support was available for this project.
Renato Ambrósio, MD is Oculus and Reichert consultant.
Recebido para publicação em 25.05.2010
Aprovação em 14.01.2011
INTRODUCTION
Corneal refractive surgery performed by either lamellar (LASIK) or
surface (PRK, LASEK) techniques has shown safety, predictability and
stability when performed in patients with healthy thin corneas(1-2).
However, proper patient selection is challenging in such cases, as
preoperative thin corneas and thinner residual stromal bed after
excimer laser ablation are widely described as risk factors for the
development of postoperative ectasia (3-4).
Healthy patients can present with thin corneas (≤505 μm), and
keratoconic eyes can have a “normal” (≤520 μm) central corneal
thickness (CCT)(5-8). For decision making in these cases, the surgeon
should rely on analysis of corneal topography and tomography
data (such as corneal volume, elevation maps and pachymetric
distribution)(9-10). The development of a test for reliable corneal stiffness assessment and response to excimer laser ablative surgery
estimation is an essential step in the evolution of refractive surgery (11-13).
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1): 13-6
74(1)16.pmd
13
29/3/2011, 08:43
13
CORNEAL
B I O M E C H A N I C A L E V A L U A T I O N IN H E A L T H Y T H I N C O R N E A S C O M P A R E D W I T H M A T C H E D K E R A T O C O N U S C A S E S
Central corneal thickness (CCT) is a biometric entity(14-15), and its
biological variability in healthy eyes is believed to result from different amounts of collagen fibrils and interfibrillary substance in the
corneal stroma(7,16). It is a measure of tissue mass and perhaps an
estimator of corneal rigidity(7). However, CCT varies among ethnic
groups and also demonstrates strong heritability in nuclear families(17-18).
The in vivo measurement of corneal resistance to deformation
was enabled by the development of the ocular response analyzer
(ORA) by Luce(19). The ORA (Reichert Ophthalmic Instruments, New
York, USA) determines corneal biomechanical metrics (CH and CRF)
using an applied force - displacement relationship.
Our group has studied corneal biomechanical metrics in different scenarios. In a population of healthy subjects(5), we have found
that corneal biomechanical metrics and CCT are strongly associated, while showing an inverse relationship with older age, and higher
values in females. In a small sample of patients with unilateral /
asymmetrical keratoconus(20), CH and CRF values were not statistically different between the studied groups, although a trend for
lower values was found for keratoconus and fellow eyes versus the
control group. When comparing 77 eyes from 43 patients with keratoconus and 86 eyes from 43 healthy controls (unpublished data), a
statistical difference in CH and CRF was found between groups,
but, when considered individually, the measures demonstrated
low sensitivity, specificity, and test accuracy for keratoconus and
healthy cornea differentiation. Similar findings were found by our
group regarding CH and CRF in patients with mild keratoconus(21)
and also in cases of keratoconus with CCT ≥ 520 μm(8). In the present
study, we investigated corneal biomechanical metrics in healthy
eyes with CCT ≤ 505 μm and compared them with gender-, age-,
and CCT-matched keratoconus cases.
METHODS
We used a prospective, comparative case series design. The
research followed the tenets of the Declaration of Helsinki and was
approved by the ethics committee of the Federal University of São
Paulo, Brazil (protocol 0123/06). Subjects were informed of the
purpose of the study, and all gave informed consent before inclusion.
Each subject underwent a comprehensive ophthalmologic examination, including a review of their medical history, best-corrected
visual acuity, slit lamp biomicroscopy, fundoscopic examination, Placido disc topography (Humphrey ATLAS, Carl Zeiss Meditec, Dublin,
CA, USA) Pentacam tomographic evaluation (Oculus, Wetzlar, Germany) and ORA measurements (Reichert Ophthalmic Instruments,
New York, USA).
Diagnosis of keratoconus was made by clinical (corneal stromal
thinning, Vogt’s striae, Fleischer ring, scissoring of the red reflex or oil
droplet sign identified by retinoscopy) and topographic evaluation
(increased area of corneal power surrounded by concentric areas of
decreasing power, inferior-superior power asymmetry, and skewing of
the steepest radial axis above and below the horizontal meridian(22-24).
Healthy eyes with CCT ≤ 505 μm were matched with keratoconus cases according to CCT (± 15 μm), age (± 6 years) and gender.
For analysis, we used CCT instead of the thinnest point (given by
the Pentacam) because the air-jet delivered by the ORA is directed
at the corneal center. Additionally, a CCT match of ± 15 μm was
chosen based on the work by Khachikian et al.(15), which showed that
the average pachymetric difference between fellow healthy eyes
was 8.8 ± 7.2 μm at the corneal apex and 8.9 ± 8.3 μm at the pupil
center. Our patients were divided in two groups for data comparison: the healthy thin cornea group and the keratoconus group.
Exclusion criteria were age less than 18 years, any previous
corneal or ocular surgery, eye disease other than keratoconus (in
particular, endothelial dysfunction or dystrophy), chronic or continuous use of topical medications, corneal scars or opacities, and
refusal to provide informed consent. Contact lenses had to be
removed at least 72 hours before the examination.
Patients underwent testing with the ORA, corneal topography,
and Pentacam during the same visit by a trained ophthalmic technician. All measurements were made between 8 am and 6 pm. Two
consecutive ORA measurements were made (only good-quality
readings, as defined by the manufacturer, were recorded), and the
results were averaged. CCT was determined using the Pentacam
rotating Scheimpflug camera.
Previously, we published a detailed description of the Pentacam
system(5), as have other investigators(25-26). Briefly, a rotating camera is
set to take 25 - slit images of the anterior eye segment in approximately 2 seconds with 500 true elevation points incorporated in
each slit image. CCT is measured in each of the single images of a
scan, giving accurate, repeatable, and reproducible measurements.
Details of the ORA have been described extensively(5,8,19,21). Briefly, a precisely metered air pulse is delivered to the eye, causing the
cornea to move inwards, past applanation, and into slight concavity.
Milliseconds after the initial applanation, the air pump generating
the air pulse is shut off and the pressure applied to the eye decreases
in an inverse-time, symmetrical fashion. As the pressure decreases,
the cornea passes through a second applanated state, while returning from concavity to its normal convex curvature. The energy
adsorbed during the rapid corneal deformation delays the occurrence of the inward and outward applanation signal peaks, resulting in a difference between the applanation pressures. The difference between these inward and outward motion applanation
pressures is the corneal hysteresis (CH) and is an indication of viscous
damping in the cornea, reflecting the capacity of corneal tissue to
absorb and dissipate energy. The corneal resistance factor (CRF) is a
measure of the cumulative effects of both the viscous and elastic
resistance encountered by the air jet while deforming the corneal
surface; it is an indicator of the overall resistance of the cornea. The
CRF was derived empirically to maximize the correlation with the
central corneal thickness (D. Luce. Methodology for Cornea Compensated IOP and Corneal Resistance Factor for the Reichert Ocular
Table 1. Summary data from the study groups
Gender
Age (years)
range
CCT (μm)
range
CH (mmHg)
range
CRF (mmHg)
range
Healthy thin corneas
Keratoconus
p value*
16 F / 14 M
040.33 ± 17.38
16 F / 14 M
040.30 ± 11.73
p=1
p=0.5103
(20 - 77)
(22 - 76)
485.96 ± 17.61
483.64 ± 16.19
(438 - 505)
(452 - 505)
008.63 ± 01.23
008.07 ± 01.17
(5.95 - 12.2)
(4.9 - 9.85)
008.43 ± 01.29
007.22 ± 01.34
(5.45 - 11.10)
(4.7 - 9.45)
*Welch modified two-sample t-test
M= male; F= female; CCT= central corneal thickness; CH= corneal hysteresis; CRF= corneal resistance factor
14
74(1)16.pmd
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1):13-6
14
29/3/2011, 08:43
p=0.5225
p=0.0312
p<0.0010
F ONTES BM, A MBRÓSIO J R R,
Response Analyzer. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006;47:E-Abstract
2266), and it can be considered to be weighted by the elastic resistance because of its stronger correlation with the central corneal
thickness than with CH. Although CH and CRF are related, they can
differ significantly in some instances, and each provides distinct information about the cornea.
Figure 1. Box-plot distribution of corneal hysteresis (CH) and corneal resistance factor
(CRF) in healthy thin corneas (HTC) and keratoconus (KCN).
Table 2. Data from the receiver operating characteristic (ROC)
curves (plots of the sensitivity vs. 1 - specificity) for CH and CRF
in the population studied. Due to the substantial overlap
between the groups, the ROC curve analyses showed poor
overall predictive accuracy of CH and CRF for differentiating
healthy thin corneas from keratoconus in the eyes studied
Cut-off point
mmHg
CH
CRF
8.95
7.40
Sensitivity
(%)
Specificity
(%)
63.0
28.3
23.8
40.5
Test accuracy
(%)
44.30
34.12
CH= corneal hysteresis ; CRF= corneal resistance factor
ET AL.
Statistical analysis were performed using BioEstat 5.0 software (Federal University of Belém, PA, Brazil). The receiver operating characteristic (ROC) curve was used to identify the best CH and CRF cut-off
points to maximize the sensitivity and specificity for discriminating
mild keratoconus from normal corneas. The ROC curve was obtained
by plotting sensitivity against 1 - specificity, calculated for each value
observed. Ideally, an area of 100% indicates that the test perfectly
discriminates between groups. Logistic regression was used to support the cut-off point identified in the ROC curve analysis. Differences
between data were evaluated using the Welch modified two-sample
t-test. Data are expressed as the mean ± standard deviation.
RESULTS
In total, 46 eyes from 30 healthy patients with CCT ≤ 505 μm,
and 42 eyes from 30 CCT-, gender- and age-matched keratoconus
cases were enrolled.
The central corneal thickness (CCT) was 485.96 ± 17.61 μm
(range, 438 - 505) in healthy thin corneas and 483.64 ± 16.19 μm
(range, 452 - 505) μm in keratoconus Group; p=0.5225.
Corneal hysteresis (CH) was 8.63 ± 1.23 mmHg (range, 5.95 - 12.2)
in healthy thin corneas and 8.07 ± 1.17 mmHg (range, 4.9 - 9.85) in
keratoconus group; p=0.0312. Corneal resistance factor (CRF) was
8.43 ± 1.29 mmHg (range, 5.45 - 11.10) in healthy thin corneas and
7.22 ± 1.34 mmHg (range, 4.7 - 9.45) in keratoconus group; p<0.001.
The results are summarized in table 1. A box-plot of the distribution of CH and CRF in healthy thin corneas (HTC) and keratoconus
(KCN) is shown in figure 1.
ROC curve analysis showed poor overall predictive accuracy of
both corneal hysteresis and corneal resistance factor for discriminating healthy eyes with CCT ≤ 505 μm and those with keratoconus.
For CH, the optimal cut-off point was 8.95 mmHg, with 63% sensitivity and 23.8% specificity (test accuracy, 44.30%). The best cut-off
point for CRF was 7.4 mmHg, with 28.3% sensitivity and 40.5% specificity (test accuracy, 34.12%). Data from the ROC curves are presented in table 2.
DISCUSSION
Corneal biomechanical metrics are known to have a strong correlation with central corneal thickness and to be affected by aging(5,27).
Additionally, our first study in healthy patients found statistically
significantly higher values in females(5). Thus, we consider it important that these variables be matched when comparing CH and CRF
Table 3. Values of “normality” from some published studies (data expressed as mean ±
standard deviation)
Paper
Eyes studied
CCT (μm)
CH (mmHg)
260
545.05 ± 35.41
10.17 ± 1.82
10.14 ± 1.80
Range 454 - 640
Range 3.23 - 14.58
Range 5.45 - 15.10
Fontes et al(13)
Che et al(79)
Medeiros et al(80)
43
153
549.87 ± 29.53
11.52 ± 1.28
11.68 ± 1.40
Range 493 - 617
Range 9.25 - 14.30
Range 8.55 - 14.70
538 ± 35
Not provided
Range 414 - 627
Kamiya et al(56)
Shah et al(81)
Franco et al(64)
Luce D, Taylor D
(ORA brochure, 2005)
86
110
63
339
CRF (mmHg)
9.47 ± 1.75
Range 4.68 - 14.15
540 ± 31
10.20 ± 1.3
Range 476 - 598
Range 6.7 - 13.3
Not provided
546.5 ± 33
11.4 ± 1.9
10.0 ± 1.6
Range 467 - 640
Range 6.4 - 16.7
Range 6.6 - 14.9
534 ± 33.1
10.8 ± 1.53
10.6 ± 1.71
Range 448.3 - 610.7
Range 8.3 - 15.5
Range 6.9 - 14.9
Not provided
12.36 ± 1.90
12.34 ± 2.08
Range 7.73 - 18.01
Range 6.49 - 18.09
CCT= central corneal thickness; CH= corneal hysteresis; CRF= corneal resistance factor
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1): 13-6
74(1)16.pmd
15
29/3/2011, 08:43
15
CORNEAL
B I O M E C H A N I C A L E V A L U A T I O N IN H E A L T H Y T H I N C O R N E A S C O M P A R E D W I T H M A T C H E D K E R A T O C O N U S C A S E S
in different groups. When publishing about ORA corneal biomechanical metrics, authors should separate patients into groups in
terms of factors known to influence them. A number of “normal”
values for CH and CRF in healthy corneas found in previously published studies are shown in table 3.
Keratoconic eyes have a low tensile strength, thinning, and
protrusion(12,21-22,24). Our findings show that the lower resistance to
deformation in keratoconus group is not due only to thinning, because
the groups were matched by thickness. Additionally, higher
corneal resistance after collagen cross-linking is often accompanied
by thinning(28-29). Therefore, corneal rigidity and resistance to deformation are likely affected by unknown factors in addition to
corneal thickness(12). Thus, reduced central corneal thickness is only
part of the answer. The corneal stromal collagen fibrils of keratoconus patients are probably more fragile, more readily deformable
by the air-jet, and perhaps thinner than those of normal subjects.
We found substantial overlap in the values of CH and CRF between the groups (Figure 1). Data recently published by Qazi et al.(30)
indicate that waveform parameters provided by the ORA signal
may contain additional important information that, could be more
sensitive than CH or CRF in discriminating abnormal corneas. Additional studies are needed to determine whether signal analysis is
useful in biomechanical studies of the cornea.
In conclusion, CH and CRF were statistically lower in keratoconus eyes than in matched thin healthy corneas. However, because of
the large overlap between the groups, CH and CRF both had low
sensitivity and specificity for discriminating between the two
groups. Further research on new technologies for corneal stiffness
measurement and biomechanical variability is warranted.
REFERENCES
1. De Benito-Llopis L, Alió JL, Ortiz D, Teus MA, Artola A. Ten-year follow-up of excimer laser
surface ablation for myopia in thin corneas. Am J Ophthalmol. 2009;147(5):768-73, 773.e1-2.
2. Kymionis GD, Bouzoukis D, Diakonis V, Tsiklis N, Gkenos E, Pallikaris AI, et al. Long-term
results of thin corneas after refractive laser surgery. Am J Ophthalmol. 2007;144(2):181-5.
Comment in: Am J Ophthalmol. 2007;144(2):284-5.
3. Tabbara KF, Kotb AA. Risk factors for corneal ectasia after LASIK. Ophthalmology. 2006;
113(9):1618-22.
4. Condon PI. 2005 ESCRS Ridley Medal Lecture: will keratectasia be a major complication for
LASIK in the long term? J Cataract Refract Surg. 2006;32(12):2124-32.
5. Fontes BM, Ambrosio R Jr, Alonso RS, Jardim D, Velarde GC, Nosé W. Corneal biomechanical metrics in eyes with refraction of -19.00 to +9.00 D in healthy Brazilian patients. J
Refract Surg. 2008;24(9):941-5.
6. Uçakhan OO, Ozkan M, Kanpolat A. Corneal thickness measurements in normal and
keratoconic eyes: Pentacam comprehensive eye scanner versus noncontact specular
microscopy and ultrasound pachymetry. J Cataract Refract Surg. 2006;32(6):970-7.
7. Ehlers N, Hjortdal J. Corneal thickness: measurement and implications. Exp Eye Res. 2004;
78(3):543-8. Review.
8. Fontes BM, Ambrosio R Jr, Velarde GC, Nose W. Ocular response analyzer measurements
in keratoconus with normal central corneal thickness compared with matched normal
control eyes. J Refract Surg. 2010 May 19:1-7. [Epub ahead of print].
16
74(1)16.pmd
9. Konstantopoulos A, Hossain P, Anderson DF. Recent advances in ophthalmic anterior
segment imaging: a new era for ophthalmic diagnosis? Br J Ophthalmol. 2007;91(4):551-7.
10. Ambrosio R Jr, Alonso RS, Luz A, Coca Velarde LG. Corneal-thickness spatial profile and
corneal-volume distribution: tomographic indices to detect keratoconus. J Cataract
Refract Surg. 2006;32(11):1851-9.
11. Roberts C. Biomechanical customization: the next generation of laser refractive surgery.
J Cataract Refract Surg. 2005;31(1):2-5.
12. Roberts C. The cornea is not a piece of plastic. J Refract Surg. 2000;16(4):407-13. Comment in:
J Refract Surg. 2001;17(1):76-7; author reply 77-8. J Refract Surg. 2001;17(1):76; author reply
77-8.
13. Krueger RR. Biomechanical manipulation: the next frontier in corneal refractive surgery.
J Refract Surg. 2009;25(10):837-40. Comment on: J Refract Surg. 2009;25(10):855-61. J Refract
Surg. 2009;25(10):847-54.
14. Doughty MJ, Zaman ML. Human corneal thickness and its impact on intraocular pressure
measures: a review and meta-analysis approach. Surv Ophthalmol. 2000;44(5):367-408.
15. Khachikian SS, Belin MW, Ciolino JB. Intrasubject corneal thickness asymmetry. J Refract
Surg. 2008;24(6):606-9.
16. Boote C, Hayes S, Abahussin M, Meek KM. Mapping collagen organization in the human
cornea: left and right eyes are structurally distinct. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006;47(3):
901-8.
17. Torres RJ, Jones E, Edmunds B, Becker T, Cioffi GA, Mansberger SL. Central corneal
thickness in Northwestern American Indians/Alaskan Natives and comparison with White
and African-American persons. Am J Ophthalmol. 2008;146(5):747-51.
18. Aghaian E, Choe JE, Lin S, Stamper RL. Central corneal thickness of Caucasians, Chinese,
Hispanics, Filipinos, African Americans, and Japanese in a glaucoma clinic. Ophthalmology.
2004;111(12):2211-9.
19. Luce DA. Determining in vivo biomechanical properties of the cornea with an ocular
response analyzer. J Cataract Refract Surg. 2005;31(1):156-62.
20. Fontes BM, Ambrosio R Jr, Salomão M, Velarde GC, Nosé W. Biomechanical and tomographic analysis of unilateral keratoconus. J Refract Surg. 2010;26(9):677-81.
21. Fontes BM, Ambrosio R Jr, Jardim D, Velarde GC, Nosé W. Corneal biomechanical metrics
and anterior segment parameters in mild keratoconus. Ophthalmology. 2010;117(4):673-9.
22. McMahon TT, Szczotka-Flynn L, Barr JT, Anderson RJ, Slaughter ME, Lass JH, Iyengar SK;
CLEK Study Group. A new method for grading the severity of keratoconus: the Keratoconus Severity Score (KSS). Cornea. 2006;25(7):794-800.
23. Rabinowitz YS. Keratoconus. Surv Ophthalmol. 1998;42(4):297-319.
24. Reeves SW, Ellwein LB, Kim T, Constantine R, Lee PP. Keratoconus in the Medicare population. Cornea. 2009;28(1):40-2.
25. Piñero DP, Alió JL, Alesón A, Escaf M, Miranda M. Pentacam posterior and anterior corneal
aberrations in normal and keratoconic eyes. Clin Exp Optom. 2009;92(3):297-303.
26. Kawamorita T, Uozato H, Kamiya K, Bax L, Tsutsui K, Aizawa D, Shimizu K. Repeatability,
reproducibility, and agreement characteristics of rotating Scheimpflug photography
and scanning-slit corneal topography for corneal power measurement. J Cataract Refract
Surg. 2009;35(1):127-33.
27. Kamiya K, Hagishima M, Fujimura F, Shimizu K. Factors affecting corneal hysteresis in
normal eyes. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2008;246(10):1491-4.
28. Vinciguerra P, Albè E, Trazza S, Rosetta P, Vinciguerra R, Seiler T, Epstein D. Refractive,
topographic, tomographic, and aberrometric analysis of keratoconic eyes undergoing
corneal cross-linking. Ophthalmology. 2009;116(3):369-78. Comment in: Ophthalmology.
2009;116(10):2036-7; author reply 2037-8.
29. Grewal DS, Brar GS, Jain R, Sood V, Singla M, Grewal SP. Corneal collagen crosslinking using
riboflavin and ultraviolet-A light for keratoconus: one-year analysis using Scheimpflug
imaging. J Cataract Refract Surg. 2009;35(3):425-32.
30. Qazi MA, Sanderson JP, Mahmoud AM, Yoon EY, Roberts CJ, Pepose JS. Postoperative
changes in intraocular pressure and corneal biomechanical metrics Laser in situ keratomileusis versus laser-assisted subepithelial keratectomy. J Cataract Refract Surg. 2009;
35(10):1774-88.
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1):13-6
16
29/3/2011, 08:43
A RTIGO S O RIGINAIS |
ORIGINAL ARTICLES
Características dos doadores de córneas do Banco de Olhos de Cascavel:
impacto do exame anti-HBc para hepatite B
Characteristics of corneal donors in the Cascavel Eye Bank: impact of the anti-HBc test for hepatitis B
CESAR NOBUO SHIRATORI1, FLÁVIO EDUARDO HIRAI2, ELCIO HIDEO SATO2
RESUMO
ABSTRACT
Objetivos: Traçar o perfil dos doadores de tecidos oculares humanos na região de
atuação do Banco de Olhos de Cascavel - Paraná (PR) e verificar o impacto da positividade da sorologia positiva para hepatite B (anti-HBc) no descartes dos tecidos
oculares.
Métodos: Estudo do tipo transversal de dados do Banco de Olhos de Cascavel do
período de março de 2006 a abril de 2007. Informações como idade, sexo, causa de
óbito, tempo entre óbito e enucleação e resultados sorológicos de doadores foram
coletadas. Dados foram agrupados para caracterização da população de estudo e
distribuídos segundo positividade da sorologia para hepatite B (anti-HBc).
Resultados: A média de idade dos doadores foi de 54,2 ± 20,6 anos e a maioria era
do sexo masculino (64,7%). Tempo médio entre óbito e enucleação foi de 3,8 ± 2,4
horas, a principal causa de óbito foram doenças cardiovasculares (34,5%). Positividade
para os marcadores anti-HBc e HBsAg foi de 47,4% e 1,5%, respectivamente, sendo
os exames sorológicos para hepatite B a maior causa de descarte dos tecidos oculares
doados. Doadores com sorologia positiva para anti-HBc apresentaram maior média
de idade comparados com doadores com sorologia negativa (p<0,001). Somente
0,8% das doações apresentaram sorologia positiva para hepatite C. Não houve doações com sorologia para HIV positiva no período do estudo.
Conclusões: Implementação do Banco de Olhos de Cascavel aumentou significativamente a disponibilização de córneas para transplante no Estado do Paraná. A principal
contraindicação para disponibilização de tecidos oculares foi a positividade na sorologia
para anti-HBc. Estudos de biosegurança devem ser realizados a fim de investigar o
potencial de transmissão da hepatite B de doadores positivos para esse marcador. A
inclusão desses doadores como doações efetivas acarretaria maior disponibilização de
tecidos para transplantes.
Purpose: To describe the characteristics of human ocular tissue donors from the
Cascavel Eye Bank in the State of Paraná (PR) and investigate the impact of hepatitis
B serologic test positivity on discarded ocular tissues.
Methods: Cross-sectional study of data collected between March 2006 and April
2007 at the Cascavel Eye Bank. Information such as age, gender, cause of death, time
between death and enucleation, and serologic tests results was collected. Data were
used to characterize the study population and stratified according to hepatitis B
(anti-HBc) status.
Results: Mean age of donors was 54.2 ± 20.6 years and a greater proportion of men
(64,7%) was observed. Mean time between death and enucleation was 3.8 ± 2.4 hours,
cardiovascular diseases were the main cause of death (34.5%). Positivity of anti-HBc
and HBsAg tests was 47.4% and 1.5%, respectively. Hepatitis B was the main reason
for discarding corneas. Donors whose serologic tests were positive for anti-HBc had
higher mean age compared to those with negative tests (p<0.001). Only 0.8% of all
donations tested positive for hepatitis C and donors with positive HIV test were not
seen in our study.
Conclusions: Activities of the Cascavel Eye Bank significantly increased the availability
of corneas for transplant in the State of Paraná. The main contraindication for availability of ocular tissues was positivity of serologic tests for anti-HBc. Biosafety studies
should be performed in order to investigate the potential transmission of hepatitis
B virus for donors with positive tests for anti-HBc. The inclusion of these donors would
increase the number of corneas available for transplant.
Descritores: Banco de olhos; Doenças da córnea; Transplante de córnea; Doadores
de tecidos; Obtenção de tecidos e órgãos; Preservação de órgãos; Preservação de
tecidos; Hepatite B/virologia; Antígenos de superfície da hepatite B; Controle de
qualidade
INTRODUÇÃO
primeiro transplante de córnea penetrante foi realizado com
sucesso em 1905. Entretanto, cirurgias eram raras devido
à baixa disponibilidade de tecidos humanos e dificuldades
de técnica cirúrgica. Foi nesse período que surgiu a idéia da
criação de um sistema de coleta, processamento e distribuição de
tecidos oculares aos médicos que realizavam transplante. Em 15 de
O
Trabalho realizado no Banco de Olhos de Cascavel, Cascavel (PR), Brasil.
1
2
Médico, Banco de Olhos de Cascavel, Cascavel (PR), Brasil.
Médico, Departamento de Oftalmologia, Instituto da Visão, Universidade Federal de São Paulo UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.
Endereço para correspondência: Cesar Nobuo Shiratori. Rua Minas Gerais, 1.986 - Cascavel (PR) CEP 85812-035 - E-mail: [email protected]
Recebido para publicação em 05.02.2010
Última versão recebida em 23.11.2010
Aprovação em 25.11.2010
Keywords: Eye banks; Corneal diseases; Corneal transplantation; Tissue donors; Tissue
and organ procurement; Organ preservation; Tissue preservation; Hepatitis B/virologia; Hepatitis B surface antigens; Quality control
dezembro de 1944 no “Manhattan Eye, Ear and Throat Hospital” foi
criado o primeiro banco de olhos dos EUA, pela iniciativa do jovem
oftalmologista R. Townley Paton(1-2).
Atualmente, a deficiência de doadores de órgãos é obstáculo
universal e o fator mais importante na provisão de tecidos para
transplante. First relatou que a deficiência de doadores de órgãos
não é primariamente o resultado da falta de doadores, mas consequência da dificuldade de identificá-los, obter o consentimento da
família e captar o órgão ou tecido em tempo hábil(3).
Em muitos estados do Brasil, a falta de tecidos oculares e de
Banco de Olhos capacitados para fornecer córneas em número e
qualidade adequados para transplante ainda é uma realidade(4).
Por esse motivo, a atuação dos Bancos de Olhos é de fundamental
importância, seja na busca ativa de doadores, entrevista dos familiares, captação dos tecidos doados em tempo hábil e sua distribuição
com padrão de qualidade(5).
O presente estudo tem como objetivo traçar o perfil dos doadores
de tecidos oculares humanos na região de atuação do Banco de Olhos
de Cascavel - Paraná (PR), pioneiro na captação e processamento de
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1): 17-20
74(1)02.pmd
17
31/3/2011, 13:49
17
CARACTERÍSTICAS
D O S D O A D O R E S DE C Ó R N E A S DO
BANCO
DE
OLHOS
DE
tecidos oculares nesta região, assim como verificar o impacto das
sorologias para hepatite B (anti-HBc) sobre o total de doações e a
disponibilização de tecidos oculares para transplante.
MÉTODOS
O presente estudo, do tipo transversal, foi realizado no Banco
de Olhos de Cascavel. Dados foram coletados dos relatórios de
doação de córneas. Informações como idade, sexo, causa de óbito e
resultados sorológicos dos doadores foram obtidas no período de
março de 2006 a abril de 2007.
A causa de óbito foi definida como principal causa de morte pelo
atestado de óbito. Tempo entre óbito e enucleação foi calculado em
horas. No momento da captação foi realizada a coleta de amostra de
sangue para a realização de exames sorológicos obrigatórios. As
amostras de sangue do doador foram enviadas a um laboratório
terceirizado que enviava os resultados por via eletrônica. No Banco
de Olhos de Cascavel são realizados rotineiramente os testes sorológicos HBsAg, anti-HBc, anti-HCV, anti-HIV1 e anti-HIV2(5).
Dados foram agrupados e descritos como médias ± desvio
padrão ou proporções. Dados também foram distribuídos conforme
a positividade da sorologia para hepatite B (Anti-HBc) onde os grupos
foram comparados.
Para análise estatística foram utilizados os testes t de Student
para variáveis contínuas e o teste exato de Fisher para variáveis
categóricas. Valores de p menores que 0,05 foram considerados
estatisticamente significantes.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade
Federal de São Paulo sob o protocolo CEP 0814/09.
RESULTADOS
Neste período de 13 meses (março de 2006 a abril de 2007),
foram contabilizadas 481 doações. A idade média dos doadores foi
de 54,2 ± 20,6 anos (de 3 a 97 anos) e a grande maioria era do sexo
masculino (64,7%). O tempo médio entre o óbito e a enucleação foi
de 3,8 ± 2,4 horas. A principal causa de óbito foram doenças cardiovasculares (34,5%), seguida pelas causas externas (30,6%), neoplasias (27,2%) e outras causas (7,7%) (Tabela 1).
O principal local de captação dos tecidos oculares foi a Capela
Mortuária Municipal - Administração dos Cemitérios e Serviços Funerários de Cascavel (ACESC) (67,8%), seguido pelo Instituto Médico-Legal (IML) (22,9%), serviço de tanatopraxia (TANATO) (7,9%) e
outros (1,4%) (Tabela 1).
Quanto às sorologias, 47,4% dos doadores tiveram positividade
para uma das sorologias para hepatite B (anticorpo anti-HBc), 1,5%
apresentaram sorologia positiva para antígeno HBsAg e menos de 1%
apresentaram sorologia para hepatite C. Menos da metade dos
doadores apresentaram sorologia negativa (48,2%) (Tabela 2). Não
houve doações com sorologias positivas para HIV I e II.
Ao compararmos doadores que tiveram sorologia negativa
com os de sorologia positiva para um marcador de hepatite B (anticorpo Anti-HBc), observamos uma maior média de idade entre
doadores com sorologia positiva (p<0,001). Houve também uma
maior proporção de sorologias positivas em doadores provenientes
da ACESC (p=0,04). Não houve diferença estatisticamente significante entre outros fatores como sexo e causa de óbito (Tabela 1).
DISCUSSÃO
O Banco de Olhos de Cascavel (BOC) iniciou suas atividades em
março de 2006, com a finalidade de suprir a deficiência de tecidos
oculares para transplante na região oeste do Paraná. Atende a cidade
de Cascavel, que conta atualmente com uma população de aproximadamente 285 mil habitantes, e a região sudoeste deste estado.
Para isso, conta com equipe própria para a realização de entrevista
das famílias de potenciais doadores e outra equipe para a realização
18
74(1)02.pmd
CASCAVEL:
I M P A C T O DO E X A M E A N T I -HB C P A R A HE P A T I T E
de captação dos tecidos atuando junto aos hospitais da cidade,
ACESC, Instituto Médico-Legal (IML) e serviço de tanatopraxia.
Antes da implementação do serviço do BOC, eram realizados
em média 494 transplantes ao ano no estado do Paraná. Após o
advento do BOC houve um aumento de 36% no número de transplantes de córneas realizados no estado(6).
Em relação à idade média dos doadores, ela apresentou-se
semelhante a outros estudos nacionais e internacionais(7-8). De acordo
com as normas médicas de nosso Banco de Olhos, adotamos o limite
inferior de idade como sendo 3 anos, sendo que em alguns Bancos
de Olhos, chega-se a adotar a idade de 10 anos(8). Não adotamos
limite superior de idade para a doação, uma vez que não há comprovação de que a idade avançada do doador esteja relacionada com a
sobrevivência do enxerto(8). Transplantes de córneas realizados utilizando córneas doadoras com idade menores que 66 anos, não evidenciaram diferença na incidência de falência do enxerto quando
comparadas com córneas de igual qualidade provenientes de doadores maiores que 66 anos de idade(9).
O tempo médio entre a ocorrência do óbito e a captação do
tecido ocular foi de 3,8 horas, semelhante ao estudo realizado no
Banco de Olhos do Hospital São Paulo(7). Este tempo considera-se
adequado, pois a grande maioria dos óbitos são comunicados ao
BOC quando o doador já se encontra na ACESC ou IML. O maior
tempo decorrido entre o óbito e a captação do tecido ocular
aumenta a chance de alteração do epitélio e do endotélio corneano, sendo este um fator que pode comprometer a avaliação do
tecido doado, chegando até a contraindicar o tecido para uso em
transplantes ópticos(10-11). Apesar deste fato, existem estudos que
não mostram diferenças estatisticamente significantes entre a falência primária do botão corneano transplantado e o tempo de enucleação e preservação(8,11).
As principais causas de óbitos foram em primeiro lugar as
doenças cardiovasculares, seguidas pelas causas externas e neoplasias. Observou-se distribuição semelhante em outros estudos(7),
com grande prevalência das causas externas refletindo a violência
que se apresenta hoje em nossa sociedade.
Em relação ao local de captação dos tecidos oculares, 67% das
captações foram realizadas na ACESC, particularidade esta que
facilita o trabalho de entrevista das famílias e a concretização da
doação, uma vez que praticamente todos os óbitos ocorridos na
cidade de Cascavel passam pela ACESC, que é um serviço funerário
municipalizado centralizado.
O índice de contraindicações para disponibilização de tecidos
doados chegou a 51,8% das doações, índice este superior a outros
serviços nacionais(12). Em um estudo em Minas Gerais, de um total de
1668 córneas doadas, 24% foram captadas mas não utilizadas. Em
46% destas, a não utilização deveu-se à sorologia positiva do doador
aos testes para HIV e hepatites B e C(12).
Em Cascavel, a principal contraindicação para a disponibilização dos tecidos para transplantes ocorreu por positividade para
uma das sorologias da hepatite B (anti-HBc).
Os marcadores virais de hepatite B mais utilizados na prática
clínica para a triagem de doadores são: HBsAg, anti-HBs, anti-HBc,
HBeAg e anti-HBe, sendo que a Resolução RDC 67 de 30 de setembro de 2008, determina que sejam realizadas as sorologias para
HBsAg e anti-HBc(5). Os testes sorológicos para anticorpo anti-HBc são
de dois tipos: anti-HBc IgG e IgM. De rotina, são realizados os testes
de detecção do anticorpo anti-HBc total. Os principais métodos de
triagem utilizados na sua determinação são: hemaglutinação, radioimunoensaio, enzimaimunoensaio, quimioluminescência e mais
recentemente as técnicas de biologia molecular. Estas técnicas podem aumentar a sensibilidade e a especificidade da detecção do
vírus da hepatite B em amostras clínicas(13).
Existe um único estudo com evidências de transmissão de
hepatite B por transplante de córnea, mas, nessa época não era
realizado rotineiramente o teste de HBsAg(14).
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1): 17-20
18
B
31/3/2011, 13:49
S HIRATORI CN, H IRAI FE,
ET AL.
Tabela 1. Características de doadores conforme sorologia para hepatite B (anti-HBc) no Banco de Olhos
de Cascavel - PR
População total
Idade, anos
Sexo, masculino
Causa de óbito
Doença cardiovascular
Causas externas
Neoplasias
Outros
Origem
ACESC
IML
Tanato
Outros
Sorologia para hepatite B (anti-HBc)*
(n=481)
Negativa (n=232)
Positiva (n=228)
Valor de p**
54,2 ± 20,6
64,7
50,2 ± 22,7
68,1
57,9 ± 17,6
59,6
<0,001
0,06
0,28
34,5
30,6
27,2
07,7
29,7
36,6
25,8
07,9
37,3
26,3
25,9
10,5
67,8
22,9
07,9
01,4
60,8
27,6
09,5
02,1
73,2
19,3
06,7
00,8
0,04
*= foram excluídos 21 indivíduos que apresentaram sorologia inconclusiva ou positiva para HCV ou HBsAg
**= valor de p comparando sorologias negativa e positiva
Tabela 2. Perfil sorológicos dos doadores do Banco de
Olhos de Cascavel - PR
Sorologia
Negativa
Hepatite B (anti-HBc)
Hepatite B (HBsAg)
Hepatite C
Inconclusivo
HIV
Total
Frequência
Porcentagem (%)
232
228
007
004
010
000
481
48,2
47,4
01,5
00,8
02,1
000
100
O “Eye Bank Association of America” preconiza apenas a realização de HBsAg como método de triagem para a hepatite B, não
incluindo em sua rotina o anti-HBc(15). Especialistas questionam a adoção da sorologia anti-HBc para a triagem de córneas, devido à sua alta
sensibilidade, mas baixa especificidade(16).
Estudo realizado em Banco de Sangue da região de Cascavel
evidenciou, entre doadores de sangue, que a positividade de
sorologias anti-HBc é significativamente maior do que em outras
regiões do estado do Paraná(13). Na região de Cascavel, a positividade
variou de 33,8 a 33,1% nos anos de 1995 e 1996, respectivamente,
enquanto que em outras regiões do Paraná esta positividade variou
de 3,8 a 12,6%. Estudos americanos mostram prevalência de 1,3 a
4,6% de positividade entre doadores de sangue(17). Nas doações de
córneas, estudos internacionais relatam presença de sorologias positivas para hepatite B variando de 0,92 a 3,0% das doações(8,16).
Estudando-se a presença de DNA do vírus (HBV-DNA) nas amostras de doadores de sangue do Banco de Sangue de Cascavel,
chegou-se a um resultado demonstrando a inexistência de DNA do
vírus da hepatite B nos soros de doadores de sangue com sorologias
anti-HBc positivo e HBsAg negativo. Este teste é o mais sensível e
específico para determinar o potencial de infectividade do vírus da
hepatite B(18).
Nas doações de córneas, estudos internacionais relatam presença de sorologias positivas para hepatite B variando de 0,92 a 3,0%
das doações(8,16). Estudo recente, realizado no Banco de Olhos do
Hospital São Paulo, mostrou uma positividade para hepatite B de
10,4% das doações no período de 2006 e 2007(19). Em nosso serviço,
quando se leva em consideração a presença concomitante de
sorologias positivas para anti-HBc e HBsAg, este índice de positividade cai de 47,4% para 1,5%, dentro da média de outros serviços
internacionais(8,20).
A existência de exames sorológicos positivos somente para antiHBc acontecem em algumas situações como: testes falso positivo,
hepatite aguda com recuperação total e hepatite crônica onde o
HBsAg não se tornou positivo. Em teoria, estes casos não seriam
portadores de vírus da hepatite B, portanto não apresentariam risco
de transmissão do vírus ao receptor(21). A realização da sorologia para
anti-HBs poderia ser útil na diferenciação de pacientes com hepatite
B crônica daqueles que tiveram o desenvolvimento de imunidade
contra o vírus.
CONCLUSÃO
Levando em consideração que o descarte de córneas devido a
esta situação específica quase chega a metade das doações e levando
em consideração que existem estudos que há baixo potencial de
infectividade nestes casos, devemos levar em consideração um melhor estudo sobre esta situação, inclusive sobre a transmissão do vírus
da hepatite B através das córneas. A inclusão desses doadores como
doações efetivas acarretaria maior disponibilização de tecidos para
transplantes.
A criação do BOC resultou em importante aumento na disponibilização de tecidos para transplantes de córneas no estado do
Paraná, com consequente diminuição no tempo de espera na fila
de transplantes.
REFERÊNCIAS
1. The Eye Bank for Sight Restoration. History. [home page on the Internet]. New York: 2005
[cited 2009 May 25]. Available from: http://www.eyedonation.org/history.html
2. Chu W. The past twenty-five years in eye banking. Cornea. 2000;19(5):754-65.
3. First MR. Transplantation in the nineties. Transplantation. 1992;53(1):1-11.
4. Brasil. Ministério da Saúde. [home page on the Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2009
[citado 2009 Maio 25]. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/
5. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução nº 67, de 30 de
setembro de 2008. Dispõe sobre o regulamento técnico para o funcionamento de Bancos
de Tecidos oculares de origem humana [Internet]. 2008 [citado 2009 Maio 25]. Disponível
em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2008/res0067_30_09_2008.html
6. Secretaria de Estado da Saúde do Paraná. Número total de transplantes por órgãos e
córneas. [Internet]. 1997 [citado 2009 Jun 20]. Disponível em: http://www.saude.pr.
gov.br/modules/conteudo/conteudo.php?conteudo=1371.
7. Adán CB, Diniz AR, Perlatto D, Hirai FE, Sato EH. Dez anos de doação de córneas no Banco
de Olhos do Hospital São Paulo: perfil dos doadores de 1996 a 2005. Arq Bras Oftalmol.
2008;71(2):176-81.
8. Patel HY, Brookes NH, Moffatt L, Sherwin T, Ormonde S, Clover GM, et al. The New Zealand
National Eye Bank study 1991-2003: a review of the source and management of corneal
tissue. Cornea. 2005;24(5):576-82.
9. Cornea Donor Study Investigator Group; Gal RL, Dontchev M, Beck RW, Mannis MJ,
Holland EJ, et al. The effect of donor age on corneal transplantation outcome results of the
cornea donor study. Ophthalmology. 2008(115):620-6.e.6.
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1): 17-20
74(1)02.pmd
19
31/3/2011, 13:49
19
CARACTERÍSTICAS
D O S D O A D O R E S DE C Ó R N E A S DO
BANCO
DE
OLHOS
DE
10. Van Meter WS, Katz DG, White H, Gayheart R. Effect of death-to-preservation time on
donor corneal epithelium. Trans Am Ophthalmol Soc. 2005(103):209-22; discussion 222-4.
11. Hirai FE, Adan CB, Sato EH. Fatores associados à qualidade da córnea doada pelo Banco
de Olhos do Hospital São Paulo. Arq Bras Oftalmol. 2009;72(1):57-61.
12. Saldanha BO, Oliveira RE Jr, Araujo PL, Pereira WA, Simão Filho C. Causes of nonuse of
corneas donated in 2007 in Minas Gerais. Transplant Proc. 2009;41(3):802-3.
13. Largura MA, Pacheco M, Largura A. Ausência do HBV-DNA por PCR em soros de doadores
de sangue com HBsAg negativo e anti-HBc positivo em região de alta prevalência de
hepatite B. Rev Bras Anal Clin. 1998;30(3):141-6.
14. Hoft RH, Pflugfelder SC, Forster RK, Ullman S, Polack FM, Schiff ER. Clinical evidence for
hepatitis B transmission resulting from corneal transplantation. Cornea. 1997;16(2):132-7.
Comment in: Cornea.1997;16(2):123-4.
15. Eye Bank Association of America. Medical Standards [Internet]. Washington, DC: Eye Bank
Association of America; 1995 [cited 2009 Jun 21]. Available from: www.restoresight.org
16. Mattern RM, Cavanagh HD. Should antibody to hepatitis B core antigen be tested in
routine screening of donor corneas for transplant? Cornea. 1997;16(2):138-45. Comment
in: Cornea. 1997;16(2):123-4.
CASCAVEL:
I M P A C T O DO E X A M E A N T I -HB C P A R A HE P A T I T E
17. AuBuchon JP, Sandler SG, Fang CT, Dodd RY. American Red Cross experience with routine
testing for hepatitis B core antibody. Transfusion. 1989;29(3):230-2.
18. Douglas DD, Taswell HF, Rakela J, Rabe D. Absence of hepatitis B virus DNA detected by
polymerase chain reaction in blood donors who are hepatitis B surface antigen
negative and antibody to hepatitis B core antigen positive from a United States
population with a low prevalence of hepatitis B serologic markers. Transfusion. 1993;
33(3):212-6.
19. Viegas MT, Pessanha LC, Sato EH, Hirai FE, Adán CB. [Discarded corneas due to positive
donor’s serologic test in the Hospital São Paulo Eye Bank: a two-year study]. Arq Bras
Oftalmol. 2009;72(2):180-4. Portuguese.
20. Mahalakshmi B, Madhavan HN, Pushpalatha R, Margarita S. Seroprevalence of human
immunodeficiency virus, hepatitis B virus and hepatitis C virus among eye donors. Indian
J Ophthalmol. 2004;52(1):61-2.
21. Weinbaum CM, Williams I, Mast EE, Wang SA, Finelli L, Wasley A, Neitzel SM, Ward JW;
Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for identification and
public health management of persons with chronic hepatitis B virus infection. MMWR
Recomm Rep. 2008;57(RR-8):1-20.
XIV Simpósio da
Sociedade Brasileira de Glaucoma
26 a 28 de maio de 2011
Minas Centro
Belo Horizonte - MG
Informações:
JDE Comunicação e Eventos
Tels.: (11) 5082-3030 / 5084-5284
Site: www.jdeeventos.com.br
20
74(1)02.pmd
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1): 17-20
20
B
31/3/2011, 13:49
A RTIGO S O RIGINAIS |
ORIGINAL ARTICLES
Incidence of epithelial lesions of the conjunctiva in a review of 12,102 specimens
in Canada (Quebec)
Incidência de lesões epiteliais da conjuntiva em revisão de 12.102 casos no Canadá (Quebec)
LUIZ FILIPE DE ALBUQUERQUE ALVES1,2,3, BRUNO FRANCO FERNANDES2, JULIA VALDEMARIN BURNIER2, PABLO ZOROQUIAIN2, DEMIAN TEMPONI ESKENAZI2,
MIGUEL NOEL BURNIER JR2
ABSTRACT
RESUMO
Purpose: The purpose of this study was to assess the relative frequency of epithelial
lesions of the conjunctiva in Canada.
Methods: A retrospective study of 12,102 consecutive cases received during 16
years (1993-2009) at the Henry C. Witelson Ocular Pathology Laboratory in Montreal,
Canada, was performed. Demographic data was retrieved from histopathological
request forms and specimens were categorized and analyzed by mean percentage.
The relative frequency of epithelial lesions of the conjunctiva from a single center in
Canada, representing the province of Quebec was reviewed.
Results: Of the 12,102 specimens reviewed, 273 were conjunctival lesions (2.25%),
including 86 epithelial tumors (0.71%) of the conjunctiva that comprised the studied
sample. The average age of these patients was 59.9 ± 17.6 years, and gender
distribution was 66 (69%) males and 30 (31%) females. Fifteen lesions (17.4%) were
classified as squamous cell papillomas (mean age, 57.3 ± 16.7 years). Within the ocular
surface squamous neoplasia (OSSN) spectrum, there were 10 (11.6%) actinic keratosis
(63.8 ± 17.6 years), 27 (31.3%) cases of conjunctival intraepithelial neoplasia (CIN)
with variable degrees of atypia (mild to moderate) (63.9 ± 15.3 years), 15 (17.4%)
carcinomas in situ (66.7 ± 18.0 years), and 17 (19.7%) squamous cell carcinomas (SCC)
(56.2 ± 19.4 years). Two other rare cases of malignant tumors included one basal cell
carcinoma and one mucoepidermoid carcinoma.
Conclusions: The distribution of our sample is similar to the one reported by the
American Forces Institute of Pathology (AFIP) in 1994. When we compare our sample
to others coming from countries with high levels of sunlight exposure, we found a
lower incidence of ocular surface squamous neoplasia, including squamous cell
carcinomas in Canada.
Objetivo: O estudo realizado teve como objetivo fornecer a relativa frequência de
cada lesão epitelial de conjuntiva no Canadá.
Métodos: Trata-se de estudo retrospectivo de todos os casos recebidos durante 16
anos (1993-2009) no Henry C. Witelson Ocular Pathology Laboratory, em Montreal.
Dados epidemiológicos foram obtidos por meio de requerimento e laudos histopatológicos, sendo classificados e analisados pelo porcentual na amostra. A relativa
frequência de lesões epiteliais da conjuntiva foram obtidas em um único centro de
análises no Canadá.
Resultados: Entre 12.102 espécimes revisadas, 273 foram lesões conjuntivais (2,25%),
sendo 86 tumores epiteliais (0,71%) entre a amostra estudada. A idade média das
lesões neoplásicas da conjuntiva foi de 59,9 ± 17,6 anos, e a distribuição por sexo foi
de 66 (69%) homens e 30 (31%) mulheres. Quinze lesões (17,4%) foram classificadas
como papilomas de células escamosas (idade média 57,3 ± 16,7 anos). No grupo das
neoplasias escamosas da superfície ocular (NESO) foram encontrados 10 (11,6%) casos
de queratose actínica, (63,8 ± 17,6 anos), 27 (31,3%) casos de neoplasia intraepitelial
(NIC), com moderada atipia (63,9 ± 15,3 anos), 15 (17,4%) carcinomas in situ (66,7 ± 18,0
anos), e 17 (19,7%) carcinomas de células escamosas (CCE) (56,2 ± 19,4 anos). Dois
outros casos menos frequentes de tumores malignos foram incluídos; um carcinoma de
célula basal e outro carcinoma mucoepidermoide.
Conclusão: A distribuição de nossa amostra é semelhante a encontrada no Armed
Forces Institute of Pathology (AFIP) em 1994, porém quando comparamos nossa
amostra com estudos realizados em países com altos níveis de exposição solar
observamos menor incidência de neoplasias escamosas da superfície ocular, incluindo-se carcinomas de células escamosas.
Keywords: Conjunctiva/pathology; Conjunctival neoplasms/epidemiology; Eye neoplasms/pathology; Corneal diseases/pathology; Carcinoma in situ; Carcinoma, squamous cell; Canadá/epidemiology
Descritores: Conjuntiva/patologia; Neoplasias da túnica conjuntiva/epidemiologia;
Neoplasias oculares/patologia; Doenças da córnea/patologia; Carcinoma in situ;
Carcinoma de células escamosas; Canadá/epidemiologia
INTRODUCTION
onmelanocytic lesions represent 47% of all excised conjunctival tumors(1). Epithelial lesions of the conjunctiva comprise
a large variety of conditions, from benign tumors such as
papilloma, to malignant lesions such as squamous cell carcinoma
(SCC)(2). Ocular surface squamous neoplasia (OSSN) is a recent term
that categorizes precancerous and malignant lesions, including
conjunctival intraepithelial neoplasia (CIN) and SCC(3-4). Epithelial
lesions are the second most common group of conjunctival specimens. Distribution is affected by geography, sunlight exposure
and other factors such as human immunodeficiency virus (HIV) and
human papilloma virus (HPV) prevalence. OSSN is found in all demographics, with a higher incidence in males(4). According to the Institute of Ophthalmology in England(5), the Brazilian Registry(6) and
the American Forces Institute of Pathology (AFIP) Registry(6), epithelial
tumors account for one third to half of conjunctival neoplasms(1,7).
The purpose of the present study was to assess the relative frequency of each epithelial lesion of the conjunctiva in Canada and to
analyze possible correlations of etiology agents in the samples.
N
Work carried out at the Henry C. Witelson Ocular Pathology Laboratory in Montreal, Canada.
1
2
3
Department of Ophthalmology, Brazilian Air Force Central Hospital Rio de Janeiro, Rio de Janeiro
(RJ), Brazil.
Department of Ophthalmology and Pathology, The McGill University Health, Center & Henry C.
Witelson Ocular Pathology Laboratory. Montreal, Canada.
Department of Ophthalmology. Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.
Correspondence address: Luiz Filipe de Albuquerque Alves. 3775 University Street, room 216,
Montreal, Quebec - Canada - H3A-2B4 - Email: [email protected]
Recebido para publicação em 03.03.2010
Última versão recebida em 06.11.2010
Aprovação em 25.11.2010
METHODS
A retrospective study was performed using 12,102 consecutive
cases received during 16 years (1993-2009) at the Henry C. Witelson Ocular Pathology Laboratory, Montreal, Canada. Demographic
data, age at diagnosis and gender were retrieved from histopathological request forms.
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1): 21-3
74(1)03.pmd
21
29/3/2011, 10:27
21
INCIDENCE
O F E P I T H E L I A L L E S I O N S O F T H E C O N J U N C T I V A IN A R E V I E W O F
Specimens were categorized and analyzed by mean percentage. Data accumulation was acquired in accordance with
country and provincial laws and the tenets of the Declaration of
Helsinki.
RESULTS
Of the 12,102 specimens, 273 were conjunctival lesions (2.25%),
including 86 epithelial tumors (0.71%) of the conjunctiva. The
average age was 59.9 ± 17.6 years, and gender distribution was 66
(69%) males and 30 (31%) females (Table 1).
Fifteen lesions (17.4%) were classified as squamous cell papillomas (mean age, 57.3 ± 16.7 years). Within the OSSN spectrum,
there were 10 (11.6%) actinic keratosis (63.8 ± 17.6 years), 27 (31.3%)
cases of CIN with variable degrees of atypia (moderate dysplasia)
(63.9 ± 15.3 years), 15 (17.4%) carcinoma in situ (66.7 ± 18.0 years), and
17 (19,7%) SCC (56.2 ± 19.4 years). Two other cases of malignant
tumors included one basal cell carcinoma and one mucoepidermoid
carcinoma (Table 2).
DISCUSSION
Ocular surface squamous neoplasia comprises dysplasia, carcinoma in situ and squamous cell carcinoma involving the conjunctiva as well as the cornea(8). Most commonly OSSN arises in the
limbal region, occurring particularly in elderly males, it is found in
demographics, but is more common in countries that have a higher
level of sunlight exposure.
The main etiological factors that are associated with epithelial
lesions of conjunctiva include sunlight exposure, HPV subtypes
6,11,16 and 18 and HIV(4). Many other risk factors for the development of OSSN have been suggested, such as chronic inflammatory
diseases. OSSN has also been associated with benign mucous
membrane pemphigoid (9), chronic blepharoconjunctivitis(10), vitamin A deficiency and, in one case, atopic eczema(11). OSSN has been
associated with pinguecula and pterygium(12) due to the fact these
conditions are important differential diagnoses in establishing OSSN.
Studies have reported OSSN in patients with leukemia(13), lympho-
Table 1. Specimens in Canada, Quebec (1993-2009)
Total sample
Tumors of
conjunctiva
Epithelial tumors
Cases
(%)
Avg.
Age
STD
Male
(%)
Female
(%)
12,102 (100)
273 (2.25)
59.9
±17.6
66 (69)
31 (31)
86 (0.71)
Table 2. Epithelial tumors of the conjunctiva
Cases (%)
Avg. Age
STD
Benign
Papillomas
15 (17.4)
57.3
±16.7
Intraepithelial neoplasia
Actinic keratosis
Dysplasia
Carcinoma in situ
10 (11.6)
27 (31.3)
15 (17.4)
63.8
63.9
66.7
±17.6
±15.3
±18.0
Malignant
SCC
Other types
17 (19.7)
02
56.2
±19.4
Total
86
Frequency distribution of 86 specimens of tumors in McGill University Health Center
22
74(1)03.pmd
12,102
S P E C I M E N S IN
C A N A D A (Q U E B E C )
ma(14), and following liver transplantation(15). Others factors, such as
cigarette smoking, petroleum products, European ancestry (16),
chronic use of contact lens(17) and cyclosporine A have been proposed for the development of OSSN. In addition, children with xeroderma pigmentosum are more likely to develop SCC due to the
high degree of sensibility to sunlight(18-19).
The overall incidence of OSSN ranges from 0.02 to 3.5 per
100,000 per year worldwide. In the United States (National Institute of Health study), Australia (20), and Uganda(21), the incidence of
OSSN are 0.03, 1.9 and 0.13 cases per 100,000 persons, respectively.
OSSN of the ocular surface was found to be the most common in
Zimbabwe(22). As the cases analyzed here come from a single ocular
pathology lab in Montreal, Quebec, it cannot be used to represent
incidence in Canada In most studies, a higher prevalence of OSSN
has been found in males(23-24) which can be explained by the greater
exposure of males to sunlight while working outdoors. in contrast, a
study performed in Zimbabwe(22), concluded that 70% of the patients with OSSN were female. This can be explained, however, that
Zimbabwean women spend more time in cultivation and are more
exposed to the sunlight than men. In addition, several studies have
shown a predominance of OSSN in Caucasians due to the greater
predisposition of fair skinned people to UV-related skin damage(25).
However, darker skinned populations that live in tropical regions are
more exposed to sunlight and have a higher incidence of OSSN. For
that reason, Caucasian populations living at latitudes less than 30° to
the equator have a particularly higher risk for developing OSSN (3,26).
In fact, Newton et al.(27) found that the incidence of SCC of the eye
increases 49% with each 10-degree decline in latitude.
The results of several studies have shown the average age of OSSN
is 56 years of age(3). Some author(26) noted the age of onset of populations living at latitudes less than 30° to the equator was younger than
at latitude 45°(53 years vs. 64 years). The youngest case reported was
a 4-year-old Caucasion female who developed an inferior palpebral
conjunctival lesion one year after strabismus surgery(28). The second
younger group of cases are in children with xeroderma pigmentosum(29). According to previous studies the average age of patients
with carcinoma in situ is 5-9 years less than patients of invasive
squamous cell carcinoma(30). These studies suggest that precancerous
CIN may progress to invasive SCC.
The most common benign tumor in our center was squamous
papilloma (17.4%). Patients with benign lesions comprised the
youngest average group. Surprisingly, however, patients with malignant lesions (19.7%) were on average younger than those with
premalignant (80.2%) lesions. In fact, the group representing the
oldest average age was found to be patients presenting with
carcinoma in situ (Table 2). The youngest case found was a 12-yearold who developed SCC with orbital invasion, however the number of SCCs in our sample was not sufficient to significantly prove
the tendency to develop SCC at a lower average age in Canada
(Table 3). In this particular study, the three youngest cases included
the 12 year old previously mentioned as well as two cases of 34year-old patients with SCC, and these cases may present outliers to
the normal distribution of age-related incidence. However, due to
the small sample size, these cases decreased the average age of
incidence in this particular group. It can be speculated that the fact
that Canada presents lower level of sunlight exposure, others etiologic factors could be more relevant in our sample, making sunlight
exposure leading to the progression of carcinoma in situ (CIS) to
SCC less relevant. For this reason, according to our data, the lower
mean age of SCC could indicate a different mechanism of developing malignant tumors such as involvement of HPV, HIV, chronic
inflammations or others etiologic factors.
Overall, our data are in agreement with results of previous studies
of North American populations including the AFIP in 1994(6), Lee et
al., in 1992(20) and Locke (31) (Table 3) and all literature reviewed.
Conversely, when we compare our sample to studies performed in
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1):21-3
22
29/3/2011, 10:27
A LVES LFA, F ERNANDES BF,
ET AL.
Table 3. Epidemiology of epithelial lesions of conjunctiva
Canada, 1993-2009
USA AFIP, 1984-1989(6)
*Australia (3)
USA, Erie et al., 1986(32)
Africa, Clear et al., 1979 (33)
Total
Benign (%)
086
509
288
120
216
15 (17.4)
97 (19.0)
-
CIN (%)
037
225
155
098
145
(43.0)
(44.2)
(53.8)
(81.6)
(67.1)
CIS (%)
15 (17.40)
26 (05.10)
71 (24.60)
21 (09.72)
SCC (%)
019
161
062
022
050
(22.0)
(31.6)
(21.5)
(18.3)
(23.1)
Age mean OSSN
60
60
62
-
CIN= conjunctival intraepithelial neoplasia, CIS= carcinoma in situ, SCC= squamous cell carcinoma, OSSN= ocular surface squamous neoplasia
*= Australia apud(3)
countries with higher levels of sunlight exposure, we found a lower
percentage of OSSN, including SCC in Canada.
In summary, to the best of our knowledge, the present work
represents the largest series report of OSSN tumors in Canada. In
addition, we review some of the important etiological factors
involved in the development of epithelial lesions of the conjunctiva. By comparing our data to other reports in various countries, we
found a lower relative proportion of OSSN cases within all conjunctival lesions, which can be plausibly explained by differences in
sunlight exposure. Documenting the distribution of various epithelial lesions and their relative proportion, as has been done here,
is essential for early diagnosis, preventative care, and for better
understanding the natural history of these diseases.
REFERENCES
1. Shields CL, Demirci H, Karatza E, Shields JA. Clinical survey of 1643 melanocytic and
nonmelanocytic conjunctival tumors. Ophthalmology. 2004;111(9):1747-54.
2. Ogun GO, Ogun OA, Bekibele CO, Akang EE. Intraepithelial and invasive squamous
neoplasms of the conjunctiva in Ibadan, Nigeria: a clinicopathological study of 46 cases.
Int Ophthalmol. 2009;29(5):401-9.
3. Lee GA, Hirst LW. Ocular surface squamous neoplasia. Surv Ophthalmol. 1995; 39(6):429-50.
4. Pe’er J. Ocular surface squamous neoplasia. Ophthalmol Clin North Am. 2005;18(1):1-13, vii.
5. Garner A. The pathology of tumours at the limbus Eye (Lond). 1989;3(Pt2):210-7.
6. MacLean I, Burnier M, Zimmerman L, Jacobiec F. Tumors of the conjunctiva. In: Rosai J,
editor. Tumors of the eye and ocular adnexa. Washington, DC: American Forces Institute
of Pathology; 1994. p.41-91.
7. Novais GA, Fernandes BF, Belfort RN, Castiglione E, Cheema DP, Burnier MN, Jr. Incidence
of melanocytic lesions of the conjunctiva in a review of 10 675 ophthalmic specimens. Int
J Surg Pathol. 2008;18(1):60-3.
8. Grossniklaus HE, Green WR, Luckenbach M, Chan CC. Conjunctival lesions in adults. A
clinical and histopathologic review. Cornea. 1987;6(2):78-116.
9. Sivalingam V, Shields CL, Shields JA, Pearah JD. Squamous cell carcinoma of the conjunctiva associated with benign mucous membrane pemphigoid. Ann Ophthalmol.
1990;22(3):106-9.
10. Akpek EK, Polcharoen W, Chan R, Foster CS. Ocular surface neoplasia masquerading as
chronic blepharoconjunctivitis. Cornea. 1999;18(3):282-8.
11. Heinz C, Fanihagh F, Steuhl KP. Squamous cell carcinoma of the conjunctiva in patients
with atopic eczema. Cornea. 2003;22(2):135-7.
12. Degrassi M, Piantanida A, Nucci P. Unexpected histological findings in pterygium. Optom
Vis Sci. 1993;70(12):1058-60.
13. Awan KJ. Intraepithelial epithelioma (Bowen’s disease) of conjunctiva and chronic lymphocytic leukemia. Ann Ophthalmol. 1978;10(6):781-3.
14. Kushner FH, Mushen RL. Conjunctival squamous cell carcinoma combined with malignant lymphoma. Am J Ophthalmol. 1975;80(3 Pt 2):503-6.
15. Shelil AE, Shields CL, Shields JA, Eagle RC Jr. Aggressive conjunctival squamous cell carcinoma in a patient following liver transplantation. Arch Ophthalmol. 2003;121(2):280-2.
16. Moubayed P, Mwakyoma H, Schneider DT. High frequency of human papillomavirus 6/11,
16, and 18 infections in precancerous lesions and squamous cell carcinoma of the
conjunctiva in subtropical Tanzania. Am J Clin Pathol. 2004;122(6):938-43.
17. Whittaker KW, Trivedi D, Bridger J, Sandramouli S. Ocular surface squamous neoplasia:
report of an unusual case and review of the literature. Orbit. 2002; 21(3):209-15.
18. Chisi SK, Kollmann MK, Karimurio J. Conjunctival squamous cell carcinoma in patients with
human immunodeficiency virus infection seen at two hospitals in Kenya. East Afr Med J.
2006;83(5):267-70.
19. De Silva DJ, Tumuluri K, Joshi N. Conjunctival squamous cell carcinoma: atypical presentation of HIV. Clin Experiment Ophthalmol. 2005;33(4):419-20.
20. Lee GA, Hirst LW. Incidence of ocular surface epithelial dysplasia in metropolitan Brisbane.
A 10-year survey. Arch Ophthalmol. 1992;110(4):525-7.
21. Templeton AC. Tumours of the eye and adnexa. Recent Results Cancer Res. 1973;41:203-14.
22. Pola EC, Masanganise R, Rusakaniko S. The trend of ocular surface squamous neoplasia
among ocular surface tumour biopsies submitted for histology from Sekuru Kaguvi Eye
Unit, Harare between 1996 and 2000. Cent Afr J Med. 2003; 49(1-2):1-4.
23. Lee GA, Hirst LW. Retrospective study of ocular surface squamous neoplasia. Aust N Z J
Ophthalmol. 1997;25(4):269-76.
24. Cervantes G, Rodriguez AA Jr, Leal AG. Squamous cell carcinoma of the conjunctiva:
clinicopathological features in 287 cases. Can J Ophthalmol. 2002; 37(1):14-9; discussion 9-20.
25. Ash JE. Epibulbar tumors. Am J Ophthalmol. 1950;33(8):1203-19.
26. Ni C, Searl SS, Kriegstein HJ, Wu BF. Epibulbar carcinoma. Int Ophthalmol Clin. 1982;
22(3):1-33.
27. Newton R, Ferlay J, Reeves G, Beral V, Parkin DM. Effect of ambient solar ultraviolet
radiation on incidence of squamous-cell carcinoma of the eye. Lancet. 1996;347(9013):
1450-1.
28. Iliff WJ, Marback R, Green WR. Invasive squamous cell carcinoma of the conjunctiva. Arch
Ophthalmol. 1975;93(2):119-22.
29. Hertle RW, Durso F, Metzler JP, Varsa EW. Epibulbar squamous cell carcinomas in brothers
with Xeroderma pigmentosa. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1991; 28(6):350-3.
30. Elsas FJ, Green WR. Epibulbar tumors in childhood. Am J Ophthalmol. 1975; 79(6):1001-7.
31. Locke JC. Bowen’s disease (intraepithelial epithelioma) of the cornea and conjunctiva; a
clinicopathologic study. Am J Ophthalmol. 1956;41(5):801-9.
32. Erie JC, Campbell RJ, Liesegang TJ. Conjunctival and corneal intraepithelial and invasive
neoplasia. Ophthalmology. 1986;93(2):176-83.
33. Clear AS, Chirambo MC, Hutt MS. Solar keratosis, pterygium, and squamous cell carcinoma of the conjunctiva in Malawi. Br J Ophthalmol. 1979;63(2):102-9.
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1): 21-3
74(1)03.pmd
23
29/3/2011, 10:27
23
A RTIGO S O RIGINAIS |
ORIGINAL ARTICLES
Variações no posicionamento dos eixos visuais em pacientes
submetidos a cirurgias de estrabismo
Variations of postoperative ocular alignment in patients submitted to strabismus surgery
GRACIELA SCALCO BRUM1, ROSÁLIA MARIA SIMÕES ANTUNES-FOSCHINI1,2, CHRISTINE MAE MORELLO ABBUD1,2, HARLEY EDISON AMARAL BICAS3
RESUMO
ABSTRACT
Objetivos: Determinar as variações no ângulo de posicionamento ocular pós-operatório em pacientes submetidos a cirurgias para correção de estrabismo e identificar possíveis fatores de risco associados a tal ocorrência.
Métodos: Foi realizado estudo retrospectivo de 819 pacientes portadores de estrabismo submetidos à cirurgia para correção do desvio ocular entre janeiro de 1995 e
dezembro de 2005 no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão
Preto da Universidade de São Paulo. Os pacientes foram divididos em quatro grupos
quanto ao tipo de desvio pré-operatório (esotropia alternante, esotropia monocular,
exotropia alternante e exotropia monocular) e as variações no posicionamento
ocular foram quantificadas em cada grupo.
Resultados: A prevalência de variações no posicionamento ocular (pós-operatório)
maiores que 10Δ entre o total de pacientes estudado foi de 33,5% (274 pacientes).
Entre estes, foi verificada maior frequência de desvios no sentido exotrópico (178
pacientes ou 65,0%) do que no sentido esotrópico (96 pacientes ou 35,0%), diferença
esta que foi estatisticamente significativa (teste do qui-quadrado; p<0,001).
Conclusões: Instabilidade no posicionamento ocular pode ocorrer ao longo do
tempo em pacientes submetidos a cirurgias de estrabismo. Tal ocorrência reforça a
necessidade do desenvolvimento de alternativas terapêuticas a fim de proporcionar maior estabilidade ao sistema oculomotor no pós-operatório de cirurgias de estrabismo.
Purpose: To determine the drift variations of the postoperative alignment in patients
who underwent strabismus surgery and to identify possible risk factors associated with
such occurrence.
Patients and methods: We reviewed the variations in postoperative alignment drift of
819 patients who underwent rectus muscle surgery from January, 1995 to December,
2005 at the Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto,
Universidade de São Paulo. The patients were divided into four groups according to
the type of deviation (alternating esotropia, monocular esotropia, alternating
exotropia and monocular exotropia). Changes in eye positioning were quantified in
each group.
Results: The prevalence of variations in the postoperative angle (considering variations more than 10 Δ) among the total of studied patients was 33.5% (274 patients).
In those patients, a higher frequency was found in the exotropic direction (178 patients
or 65.0%) than in the esotropic direction (96 patients or 35,0%), and this difference
was statistically significant (chi-square test; p<0.001).
Conclusions: Eye positioning instability can occur over time in patients who underwent
strabismus surgery. This incident reinforces the need for the development of alternative therapies in order to provide greater stability to the oculomotor system in the
follow-up of strabismus surgery.
Descritores: Estrabismo/cirurgia; Esotropia/cirurgia; Exotropia/cirurgia; Músculos
oculomotores/cirurgia; Estrabismo; Transtornos da motilidade ocular; Período pósoperatório
INTRODUÇÃO
A
correção cirúrgica é a principal forma de tratamento para os
pacientes portadores de desvios oculares. As técnicas cirúrgicas empregadas atuam nos músculos oculares externos
(MOEs) a fim de restaurar a posição normal dos olhos. Na maioria
das vezes, visa modificações nos MOEs, debilitando-os, fortalecendo-os
ou alterando a orientação do seu plano de ação. Algumas vezes, é
necessário atuar sobre as fáscias ou a conjuntiva, para eliminar
restrições mecânicas à movimentação ocular (1).
Trabalho realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo (SP), Brasil.
1
2
3
Médica, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo - USP - Ribeirão
Preto (SP), Brasil.
Médica, Setor de Estrabismo, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto.
Universidade de São Paulo - USP - Ribeirão Preto (SP), Brasil.
Médico, Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço,
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo - USP - Ribeirão Preto (SP),
Brasil.
Endereço para correspondência: Graciela S. Brum. Rua Vitor Meireles, 211/701- Porto Alegre
(RS) - CEP 90430-160 - E-mail: [email protected]
Recebido para publicação em 25.05.2009
Última versão recebida em 03.11.2010
Aprovação em 08.12.2010
24
74(1)04.pmd
Keywords: Strabismus/surgery; Esotropia/surgery; Exotropia/surgery; Oculomotor
muscles/surgery; Strabismus; Ocular motility disorders; Postoperative period
É de conhecimento dos oftalmologistas que, no seguimento pósoperatório de cirurgias de estrabismo, alguns pacientes perdem a
estabilidade do alinhamento ocular com o passar do tempo a despeito
de um resultado cirúrgico satisfatório no pós-operatório inicial.
Alguns estudos apontam que a taxa de reoperações em pacientes submetidos à cirurgia para correção de esotropia (ET), por exemplo, pode chegar a quase 30%(2-5) com incidências ainda mais altas em
estudos com seguimento mais longo(6-11). No caso das exotropias,
estudos demonstram taxas de insucesso no alinhamento ocular entre
27% e 86%(12-17). O estudo das variações no ângulo de posicionamento
dos eixos visuais em pacientes que foram submetidos a cirurgias de
estrabismo é de suma importância no entendimento de possíveis
fatores de risco relacionados a tal ocorrência e poderá auxiliar no
desenvolvimento de abordagens terapêuticas que visem prevenir
tal ocorrência.
Assim, o presente estudo busca entender melhor possíveis fatores associados (tipo de desvio, idade do paciente, magnitude do
desvio) à instabilidade no posicionamento ocular no pós-operatório
de alguns pacientes submetidos a cirurgias de estrabismo.
MÉTODOS
Foram avaliados todos os prontuários de pacientes portadores
de estrabismo submetidos a cirurgias para correção do desvio
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1):24-7
24
18/4/2011, 11:50
B RUM GS, A NTUNES -F OSCHINI RMS,
ocular entre janeiro de 1995 e dezembro de 2005 do Hospital de
Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade
de São Paulo (FMRP-USP). Deste total, foram incluídos no presente
estudo 819 pacientes.
Os pacientes foram submetidos a exame oftalmológico que se
constituiu de medida da acuidade visual ou padrão de fixação,
refratometria sob cicloplegia, biomicroscopia, fundoscopia e avaliação da motilidade ocular extrínseca.
Foram medidas as variações no posicionamento ocular pósoperatório da primeira semana, 3 semanas, 3 meses, 6 meses, 9 meses,
12 meses e anualmente até o máximo de 120 meses de seguimento.
No presente estudo foi considerada a variação entre a medida da
primeira semana de pós-operatório e a última medida descrita no
prontuário.
O ângulo de desvio foi medido por meio do teste de cobertura
(cover test) quando cumpridas as exigências para a realização do
mesmo, tais como: boa fixação em cada um dos olhos e fixação central
(macular) em ambos os olhos, além de cooperação do paciente. Nas
situações em que o teste de cobertura não se aplicava, foi utilizado
o teste de Krimsky.
Os critérios de inclusão dos pacientes foram:
1. Pacientes submetidos a cirurgias para a correção de desvios
horizontais em que pelo menos um músculo reto horizontal
tenha sido operado.
2. Ausência de cirurgia prévia em músculos oculares externos
(MOEs).
3. Tempo de seguimento mínimo de 6 meses.
Os critérios de exclusão foram:
1. Pacientes submetidos a cirurgias prévias em MOEs.
2. Estrabismos do tipo síndrome de Duane e aqueles decorrentes de trauma, infecção e orbitopatia de Graves.
3. Pacientes com tempo de seguimento no pós-operatório inferior a seis meses.
Os planejamentos cirúrgicos foram decididos pela equipe (chefe
e preceptores) do setor de Motilidade Ocular do Departamento de
Oftalmologia da FMRP-USP durante reuniões clínicas com exame do
paciente e considerando-se outros prévios (realizados por médicos
assistentes ou residentes). Nessas reuniões de planejamento, sempre com pelo menos três membros mais experientes, foram estabelecidas propostas cirúrgicas (em função, principalmente, da magnitude do ângulo, componente acomodativo e disfunções musculares associadas), mas com expressa delegação a alternativas de suas
mudanças, se necessárias, com base em exames feitos durante o ato
cirúrgico. As cirurgias foram realizadas por um médico assistente,
estagiário ou residente (de terceiro ano).
A fim de facilitar a análise dos dados coletados, os pacientes foram
divididos em grupos, conforme a variável a ser estudada. Assim, abaixo,
são apresentados os grupos criados para cada variável em questão.
VARIÁVEL: TIPO DE DESVIO NO PRÉ-OPERATÓRIO
Grupo ETa: pacientes portadores de esotropia alternante.
ET AL.
Grupo ETm: pacientes portadores de esotropia monocular.
Grupo XTa: pacientes portadores de exotropia alternante.
Grupo XTm: pacientes portadores de exotropia monocular.
VARIÁVEL: IDADE DO PACIENTE
Grupo 1: pacientes com até 3 anos de idade (idade ≤ 3 anos).
Grupo 2: pacientes entre 3 e 8 anos de idade (3 anos < idade <
8 anos).
Grupo 3: pacientes de 8 a 14 anos de idade (8 anos ≤ idade < 14
anos).
Grupo 4: pacientes com 14 anos ou mais de idade (idade ≥ 14
anos).
VARIÁVEL: VARIAÇÃO (PÓS-OPERATÓRIA) NO POSICIONAMENTO DOS
EIXOS VISUAIS , MEDIDO EM DIOPTRIAS PRISMÁTICAS
Grupo GN: variação >| -30Δ|
Grupo MN: variação entre -21 e -30Δ
Grupo PN: variação entre -11 e -20Δ
Grupo N: variação de 0 a -10Δ ou variação de 0 a +10Δ
Grupo PP: variação de +11 a +20Δ
Grupo MP: variação de +21 a +30Δ
Grupo GP: variação > +30Δ
Foram considerados desvios clinicamente relevantes todos aqueles
maiores do que 10 dioptrias prismáticas (grupos GN, MN, PN, PP, MP,
GP), sendo assim reunidos como grupo não N (não-normal). Por convenção, as variações no sentido exotrópico (GN, MN e PN) receberam o
sinal (-) e as variações no sentido esotrópico (GP, MP e PP) receberam o
sinal (+). O grupo N (normal), por sua vez, inclui todos os pacientes com
variações no posicionamento ocular sem relevância clínica.
As análises estatísticas foram realizadas empregando-se o teste
qui-quadrado ou o teste exato de Fisher (pacote estatístico SPSS),
com nível de significância de 0,01 (erro alfa = 1%). Quando necessária, foi empregada a correção de Yates.
RESULTADOS
Foram incluídos no estudo 819 pacientes portadores de estrabismo submetidos a tratamento cirúrgico. Dentre estes pacientes,
50,4% apresentavam ET alternante (grupo ETa, n=413), 12,1% apresentavam XT alternante (grupo XTa, n=99), 22,1% apresentavam ET
monocular (grupo ETm, n=181) e 15,4% apresentavam XT monocular (grupo XTm, n=126).
Pertenciam ao sexo feminino 416 (50,8%) pacientes e ao sexo
masculino 403 (49,2%) pacientes.
Em relação à faixa etária dos pacientes na época da cirurgia, 44
(5,3%) pacientes pertenciam ao grupo 1, 262 (31,9%) ao grupo 2,
226 (27,5%) ao grupo 3 e 287 (35,3%) ao grupo 4 (ver definição dos
grupos em “Pacientes e métodos”).
Em relação à magnitude do desvio inicial, 212 (25,9%) pacientes apresentavam desvios oculares maiores do que 50Δ (grupo G), 427
(52,1%) pacientes eram portadores de desvios entre 31 e 50Δ
(grupo M) e 180 (22,0%) pacientes apresentavam desvios menores
que ou iguais a 30Δ (grupo P).
Tabela 1. Distribuição dos pacientes segundo as variações no posicionamento ocular verificadas no
pós-operatório, para cada tipo de desvio pré-operatório
Tipo de desvio
pré-operatório
ETa
ETm
XTa
XTm
Total
Variações no
pós-operatório ≤ 10Δ
256
122
077
090
545
(62,0%)
(67,4%)
(77,8%)
(71,4%)
(66,5%)
Variações no
pós-operatório > 10Δ
157
059
022
036
274
(38,0%)
(32,6%)
(22,2%)
(28,6%)
(33,5%)
Total
413
181
99
126
819
(100,0%)
(100,0%)
(100,0%)
(100,0%)
(100,0%)
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1): 24-7
74(1)04.pmd
25
18/4/2011, 11:50
25
VARIAÇÕES
N O P O S I C I O N A M E N T O D O S E I X O S V I S U A I S EM P A C I E N T E S S U B M E T I D O S A C I R U R G I A S DE E S T R A B I S M O
VARIAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA DO POSICIONAMENTO OCULAR
A distribuição dos pacientes em relação à variação no posicionamento ocular no pós-operatório é apresentada no gráfico 1. Este
gráfico refere-se ao total de pacientes acompanhados (n=819). Podemos observar que 545 (66,5%) pacientes encontram-se na faixa
de variação que consideramos normal (grupo N), ou seja, variaram 10Δ
ou menos ao longo do seguimento pós-operatório (intervalo de
-10Δ a +10Δ).
Ainda no gráfico 1, verificamos que, excluindo-se o grupo N, os
demais pacientes apresentaram variações no posicionamento ocular clinicamente relevantes, totalizando 274 pacientes (33,5%). Dentre estes 33,5%, a distribuição (frequências relativas) nos diferentes
intervalos de variação, é apresentada no referido gráfico. Valores
negativos correspondem a variações no sentido exotrópico, enquanto valores positivos referem-se a variações no sentido esotrópico.
Analisando-se estas frequências relativas, verificamos maior frequência de desvios no sentido exotrópico (178 pacientes (21,7%)
do que no sentido esotrópico (96 pacientes (11,7%), diferença esta
que foi estatisticamente significativa (teste qui-quadrado; p<0,001).
As variações no posicionamento ocular no pós-operatório são apresentadas em intervalos expressos em dioptrias prismáticas (Δ). Valores
negativos correspondem a variações no sentido exotrópico, enquanto
valores positivos referem-se a variações no sentido esotrópico.
Frequência relativa porcentual
DISCUSSÃO
Pode-se observar que cerca de dois terços dos casos (66,5%)
encontram-se na faixa de variação que consideramos normal (grupo N),
ou seja, variaram 10Δ ou menos ao longo do seguimento pós-operatório. Em contrapartida, 33,5% dos pacientes apresentaram variações no posicionamento ocular clinicamente relevantes (variaram
mais de 10Δ), o que está de acordo com outros estudos da literatura(11,17). Considerando os 819 pacientes, verificou-se maior frequência
de variações (pós-operatórias) do posicionamento ocular no sentido
exotrópico, tanto para as esotropias quanto para as exotropias
(gráfico 1), o que está de acordo com outros estudos citados anteriormente(11,17). Analisando-se cada tipo de desvio pré-operatório separadamente, verificou-se que desvios dos tipos esotropia alternante
(ETa) e exotropia monocular (XTm) também apresentaram o mesmo padrão de predomínio de variações no sentido exotrópico. Já os
desvios pré-operatórios dos tipos esotropia monocular (ETm) e exotropia alternante (XTa), não apresentaram diferença estatisticamente significativa quanto ao sentido das variações pós-operatórias.
REFERÊNCIAS
Variação no posicionamento ocular no pós-operatório
Gráfico 1. Distribuição dos pacientes em relação à variação no posicionamento ocular
verificada no pós-operatório (n=819).
26
74(1)04.pmd
Em estudo publicado recentemente, não foram observadas
variações significativas no posicionamento ocular em pacientes
submetidos a cirurgias para correção de esotropia (16), ao contrário
do nosso estudo e de diversos outros previamente publicados. Nos
pacientes operados para correção de exotropia, estes autores encontraram variações pós-operatórias no sentido exotrópico, o que está
de acordo com os outros estudos citados. É interessante observar
que no trabalho de Pukrushpan e Isenberg comparou-se recuos bilaterais com cirurgias de recuo/ressecção e foi encontrada maior
frequência de variações no alinhamento ocular no pós-operatório
em pacientes submetidos a recuos bilaterais. Esse achado sugere
que o posicionamento ocular é mais “estável” em pacientes submetidos à cirurgias de recuo/ressecção.
Por que os estrabismos variam ao longo do tempo? A questão já
foi levantada há muito tempo e por muitos autores(18). No entanto, ela
permanece atual e relevante para quem trata de pacientes portadores de desvios oculares com indicação de tratamento cirúrgico.
Inúmeros são os fatores que possivelmente influenciam nos
resultados pós-operatórios insatisfatórios de cirurgias de estrabismo. Dentre eles, podemos citar a falta de capacidade fusional e de
estereopsia de pacientes com estrabismo de aparecimento precoce.
A grande maioria desses pacientes não desenvolve visão binocular
normal, mesmo apresentando resultados pós-operatórios bastante
satisfatórios(19).
Novos conhecimentos no estudo das polias da musculatura extraocular podem explicar as variações observadas no pós-operatório de alguns pacientes operados de estrabismo. Alguns autores mostram que os músculos de pacientes portadores de estrabismo parecem ter características fisiológicas diferentes(20-21), justificando alguns resultados pós-operatórios inesperados.
Estudos recentes com células satélites musculares demonstram
que há diferenças na frequência dessas células em músculos considerados hiperfuncionantes. Se por um lado há um aumento no número
de células satélites em músculos oblíquos hiperfuncionantes(22), o
mesmo não ocorre em músculos retos mediais também considerados hiperfuncionantes de pacientes portadores de esotropia de aparecimento precoce(23).
A hiperelevação do olho em adução observada em pacientes
com hiperfunção de oblíquos inferiores e em pacientes com craniossinostose mostra alterações distintas na anatomia das miofibras
desses músculos, evidenciando que etiologias diferentes de estrabismo podem levar a respostas diferentes da musculatura extraocular após cirurgias para correção de estrabismo (24-25).
Estudos recentes dos músculos extraoculares de coelhos demonstram que tanto para cirurgia de recuo(26) como para cirurgias de
ressecção(27) ocorrem alterações estruturais adaptativas distintas, tanto
nos músculos operados quanto nos agonistas e antagonistas diretos.
Esses achados mostram que a musculatura extraocular está em constante remodelamento, em função da tensão, inervação recebida(28) e
outros fatores, como a própria cirurgia para correção de estrabismo.
Em função das inúmeras variáveis que podem interferir nos resultados pós-operatórios de pacientes submetidos a cirurgias de
correção de estrabismo, novos estudos são necessários no sentido de
melhor controlar desvios pós-operatórios a curto e longo prazo, como
por exemplo o uso de forças magnéticas(1) ou o uso de fatores de
crescimento(29).
1. Bicas HEA. Métodos alternativos na correção de transtornos oculomotores. Arq Bras
Oftalmol. 2003;66(4):453-60.
2. Bradbury JA, Doran RML. Secondary exotropia: a retrospective analysis of matched cases.
J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1993;30(3):163-6. Comment in: J Pediatr Ophthalmol
Strabismus. 1994;31(4):212-3.
3. Foschini RM, Bicas HE. Cirurgias de músculos retos horizontais: análise de planejamentos
e resultados. Arq Bras Oftalmol. 2001;64(6):523-34.
4. Donaldson MJ, Forrest MP, Gole GA. The surgical management of consecutive exotropia.
J AAPOS. 2004;8(3):230-6.
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1):24-7
26
18/4/2011, 11:50
B RUM GS, A NTUNES -F OSCHINI RMS,
5. Mohan K, Sharma MS, Pandav SS. Unilateral lateral rectus muscle recession and medial rectus
muscle resection with or without advancement for postoperative consecutive exotropia. J
AAPOS. 2006;10:220-4. Comment in: J AAPOS. 2006;10(3): 287; author reply 287-8. J AAPOS.
2006;10(3):287; author reply 287-8.
6. Scott WE, Keech R, Mash AJ. The postoperative results and stability of exodeviations. Arch
Ophthalmol. 1981;991(10):1814-8.
7. Yazawa K. Postoperative exotropia. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1981;18(1): 58-64.
8. Arthur BW, Smith JT, Scott WE. Long term stability of alignment in the monofixation syndrome.
J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1989;26(5):224-31. Erratum in: J Pediatr Ophthalmol
Strabismus 1990;27(1):following 55.
9. Stager DR, Weakley DR Jr, Everett M, Birch EE. Delayed consecutive exotropia following 7millimeter bilateral medial rectus recession for congenital esotropia. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1994;31(3):147-50; discussion 151-2.
10. Rowe FJ. Long-term postoperative stability in infantile esotropia. Strabismus. 2000;8(1):3-13.
11. Louwagie CR, Diehl NN, Greenberg AE, Mohney BG. Long-term follow-up of congenital
esotropia in a population-based cohort. J AAPOS. 2009;13(1):8-12. Comment in: J AAPOS.
2009;13(4):427; author reply 427. J AAPOS. 2009;13(1):1-3.
12. Maruo T, Kubota N, Sakaue T, Usui C et al. Intermittent exotropia surgery in children: long term
outcome regarding changes in binocular alignment. A study of 666 cases. Binocul Vis Strabismus
Q. 2001;16(4):265-70. Comment in: Binocul Vis Strabismus Q. 2002;17(2):78; author reply 78-9.
13. Kushner BJ. Selective surgery for intermittent exotropia based on distance/near differences. Arch Ophthalmol. 1998;116(3):324-8. Erratum in: Arch Ophthalmol 1998;116(6):834.
14. Chia A, Seenyen L, Long QB. Surgical experiences with two-muscle surgery for the treatment
of intermittent exotropia. J AAPOS. 2006;10(3):206-11.
15. Weston B, Enzenauer RW, Kraft SP, Gayowsky GR. Stability of the postoperative alignment
in adjustable-suture strabismus surgery. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1991;28(4):206-11.
16. Pukrushpan P, Isenberg SJ. Drift of ocular alignment following strabismus surgery. Part 1:
using fixed scleral sutures. Br J Ophthalmol. 2009;93(4):439-42. Comment in: Br J Ophthalmol.
2009;93(4):419.
17. Ekwadi NS, Nusz KJ, Diehl NN, Mohney BG. Postoperative outcomes in children with
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
ET AL.
intermittent exotropia from a population-based cohort. J AAPOS. 2009;13(1):4-7. Comment
in: J AAPOS. 2009;13(1):1-3.
Guyton DL. The 10th Bielschowsky Lecture. Changes in strabismus over time: the roles of
vergence tonus and muscle length adaptation. Binocul Vis Strabismus Q. 2006;21(2):81-92.
Ing MR. The timing of surgical alignment for congenital (infantile) esotropia. J Pediatr
Ophthalmol Strabismus. 1999;36(2):61-8; quiz 85-6.
Demer JL. Current concepts Current concepts of mechanical and neural factors in ocular
motility. Curr Opin Neurol. 2006;19(1):4-13.
Narasimhan A, Tychsen L, Poukens V, Demer JL. Horizontal rectus muscle anatomy in
naturally and artificially strabismic monkeys. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2007;48(6):2576-88.
Antunes-Foschini RM, Ramalho FS, Ramalho LN, Bicas HE. Increased frequency of activated satellite cells in overacting inferior oblique muscles from humans. Invest Ophthalmol
Vis Sci. 2006;47(8):3360-5.
Antunes-Foschini RS, Miyashita D, Bicas HE, McLoon LK. Activated satellite cells in
medial rectus muscles of patients with strabismus. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008;49(1):
215-20.
McLoon LK, Felius J, Stager DR. Inferior oblique muscles from patients with inferior oblique
overaction: examination of myosin heavy chain isoforms. J AAPOS. Forthcoming 2010.
Stager DR Jr, McLoon LK, Felius J. Inferior oblique overaction: correlation of diagnosis with
histological phenotype. Trans Am Ophthalmol Soc. Forthcoming 2010.
Christiansen SP, McLoon LK. The effect of resection on satellite cell activity in rabbit
extraocular muscles. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006;47(2):605-13.
Christiansen SP, McLoon LK. Effects of recession versus tenotomy surgery without recession
in adult rabbit extraocular muscle. Invest Ophthalmol Vis Sci. Forthcoming 2010.
Ugalde I, Christiansen SP, McLoon LK. Botulinum toxin treatment of extraocular muscles
in rabbits results in increased myofiber remodeling. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2005;46(11):
4114-20.
Anderson BC, Christiansen SP, Grandt S, Grange RW, McLoon LK. Increased extraocular
muscle strength with direct injection of insulin-like growth factor-I. Invest Ophthalmol
Vis Sci. 2006;47:2461-2467.
36º Congresso da Associação
Paranaense de Oftalmologia
16 a 18 de junho de 2011
Estação Convention Center
Curitiba - PR
Informações:
Tels.: (41) 3232-4031 / 3039-8001
E-mail: [email protected]
Site: www.congressoapo.com.br
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1): 24-7
74(1)04.pmd
27
18/4/2011, 11:50
27
A RTIGO S O RIGINAIS |
ORIGINAL ARTICLES
Principais patógenos e susceptibilidade in vitro antimicrobiana em
ceratites bacterianas: Revisão de cinco anos, 2005 a 2009
Main pathogens and in vitro antimicrobial susceptibility in bacterial keratitis:
5-year study, 2005-2009
GUILHERME ANDRADE DO NASCIMENTO ROCHA1, REINALDO FERREIRA DA SILVA1, MAYANA FREITAS LOPES1, NICOLAS CESÁRIO PEREIRA1, LUCIENE BARBOSA DE SOUSA1
RESUMO
ABSTRACT
Objetivo: Determinar os principais patógenos envolvidos na etiologia das ceratites
bacterianas no Hospital Oftalmológico de Sorocaba/SP e a susceptibilidade in vitro
dos principais antimicrobianos utilizados no tratamento desta afecção ocular.
Métodos: Estudo retrospectivo de todos os prontuários submetidos a exame microbiológico por suspeita de ceratite infecciosa, atendidos no Hospital Oftalmológico
de Sorocaba/SP, entre 2005 e 2009. Para testar a susceptibilidade dos antimicrobianos, foram realizados antibiogramas através do método padrão de difusão em
discos e a interpretação da sensibilidade foi realizada seguindo-se a padronização do
National Committee on Clinical Laboratory Standards (NCCLS, Villanova, PA, USA).
Resultados: De 963 coletas, 278 (28,86%) foram positivas para algum patógeno.
Dentre as coletas positivas para bactérias, os principais patógenos identificados
foram: Staphylococcus aureus (30.56%), Staphylococcus epidermidis (30,56%), Streptococcus sp (9,43%) e Pseudomonas sp (9,43%). No total, 191 (72,08%) dos patógenos
identificados eram Gram-positivos e 74 (27,92%) eram Gram-negativos. O exame
laboratorial evidenciou altos índices de sensibilidade para a maioria dos antimicrobianos (acima de 85%), com exceção da cefalotina (53,13%). Os maiores índices de
resistência foram observados com a cefalotina (33,47%) e a ciprofloxacina (11,36%).
Conclusões: Bactérias Gram-positivas foram as principais isoladas nos exames
microbiológicos neste estudo, com número expressivo de estafilococos, apesar de
um crescente número de bactérias Gram-negativas como principais patógenos isolados, principalmente representado por Pseudomonas, relacionado ao uso disseminado de lentes de contato. O exame laboratorial evidenciou altos índices de sensibilidade para a maioria dos antimicrobianos (acima de 85%), com exceção da cefalotina
(53,13%). Os maiores índices de resistência foram observados com a cefalotina
(33,47%) e a ciprofloxacina (11,36%). Diante desta variabilidade importante tanto de
principais patógenos envolvidos na etiologia da ceratite bacteriana como de susceptibilidade antimicrobiana, torna-se muito importante saber qual o perfil das infecções com as quais estamos lidando, para que tal afecção seja conduzida da maneira
correta, seguindo-se a individualidade de cada localidade.
Purpose: To determine the most common pathogens involved in the etiology of
bacterial keratitis at the Sorocaba Ophthalmological Hospital and the in vitro susceptibility of main antimicrobial used in the treatment of this pathology.
Methods: Retrospective study of all patients suspected of infectious keratitis that
underwent microbiological exam at the Sorocaba Ophthalmological Hospital, between 2005 and 2009. To test susceptibility of antimicrobial drugs, antibiograms were
made through the standard method of discs diffusion and interpretation following the
National Committee on Clinical Laboratory Standards (NCCLS, Villanova, PA, USA).
Results: 963 samples were obtained in this period and 278 (28.86%) were positive
for some pathogen. Among the positive for bacteria, the most common were Staphylococcus aureus (30.56%), Staphylococcus epidermidis (30.56%), Streptococcus sp
(9.43%) and Pseudomonas sp (9.43%). Dividing in Gram’s method, 191 (72.08%) were
Gram-positive and 74 (27.92%) were Gram-negative. Analyzing in vitro antimicrobial
effectiveness, the majority presented good susceptibility rates, beyond 85%, except
cephalotin which presented 53.13%. At the same analysis, higher resistance rates
with cephalotin (33.47%) and ciprofloxacin (11.36%) were noted.
Conclusion: Gram-positive bacteria were the most common pathogen isolated at
microbiologic exams, especially staphylococci. despite the increasing number of
isolated Gram-negative bacteria, meanly represented by Pseudomonas, related
with the widespread use of contact lenses. Laboratorial exam revealed high sensibility
values for most of antibiotics (more than 85%), except for cephalotin (53.13%).
Higher resistance values were observed with cephalotin (33.47%) and ciprofloxacin
(11.36%). With all these important variability of antibiotic susceptibility and pathogens involved in bacterial keratitis etiology, it is very important to know the specific
characteristics of each infection for a better patient casre.
Descritores: Infecções oculares bacterianas/microbiologia; Testes de sensibilidade
microbiana; Ceratite/microbiologia; Resistência microbiana a drogas
Keywords: Eye infections, bacterial/microbiology; Microbial sensitivity tests; Keratitis/microbiology; Drug resistance, microbial
INTRODUÇÃO
C
Trabalho realizado no Setor de Doenças Externas e Córnea e Cirurgia Refrativa no Hospital Oftalmológico de Sorocaba - Sorocaba (SP), Brasil.
1
Médicos, Setor de Doenças Externas e Córnea e Cirurgia Refrativa, Hospital Oftalmológico de
Sorocaba - Sorocaba (SP), Brasil.
Endereço para correspondência: Guilherme A. N. Rocha. Rua Nabeck Shiroma, 210 - Jardim
Emília - Sorocaba (SP) - CEP 18031-060 - E-mail: [email protected]
Recebido para publicação em 01.06.2010
Última versão recebida em 06.10.2010
Aprovação em 25.11.2010
Nota Editorial: Depois de concluída a análise do artigo sob sigilo editorial e com a anuência do Dr.
Roberto Freda sobre a divulgação de seu nome como revisor, agradecemos sua participação neste
processo.
28
74(1)07.pmd
eratite bacteriana é uma condição comum e prevenível de
morbidade visual. Alguns casos apresentam aparecimento
rápido e inflamação estromal progressiva. A gravidade da
infecção depende da condição corneana prévia e da patogenicidade do micro-organismo envolvido. Se não tratada, normalmente leva
à destruição tecidual progressiva com perfuração corneana ou
extensão para tecidos adjacentes.
Uma grande variedade de patógenos pode estar envolvida em
ceratites. A prevalência de um organismo depende da localização
geográfica, fatores climáticos e de fatores de risco para a infecção(1-4).
Até recentemente, a maioria dos casos estava relacionada a traumas
oculares e/ou doenças ou cirurgias da superfície ocular. Entretanto,
o uso indiscriminado de lentes de contato aumentou consideravelmente a incidência de ceratite nestas pessoas, passando a ser o
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1): 28-32
28
31/3/2011, 13:51
R OCHA GAN, SILVA RF,
principal fator de risco, na maioria dos estudos atuais (1-2,5-11). Devido
esta ampla variedade de agentes causadores, muitos com espectro
de sensibilidade a antimicrobianos restritos, o oftalmologista deve
considerar o uso de testes diagnósticos microbiológicos em casos
selecionados(12-14).
Atualmente, não há um agente antimicrobiano efetivo contra
todos os patógenos causadores de ceratites. O uso de terapia empírica de amplo espectro é recomendado até que o micro-organismo envolvido seja identificado(1,3-5,7,15). Apesar disto, a modificação
da terapia inicial deve basear-se na resposta clínica e não no resultado de sensibilidade antimicrobiana. A partir da ausência de melhora
clínica, a utilização de um regime alternativo deve ser considerada,
orientada pelo resultado do exame(1,3,7,15).
Este trabalho tem como objetivo determinar os principais patógenos envolvidos na etiologia das ceratites bacterianas e a susceptibilidade in vitro dos principais antimicrobianos utilizados no tratamento desta afecção ocular.
MÉTODOS
Estudo retrospectivo de todos os prontuários submetidos a exame
microbiológico por quadro suspeito de ceratite infecciosa, atendidos no Hospital Oftalmológico de Sorocaba/SP, no período de 2005
e 2009. Os exames microbiológicos foram realizados conforme os
seguintes critérios: (1) lesões ≥ 3 mm; (2) próxima ao eixo visual; (3)
perfuração ou iminência de perfuração; (4) comprometimento escleral; (5) utilização prévia de antimicrobianos sem resposta clínica; (6)
história prévia de doenças oculares.
Os raspados foram feitos com auxílio de espátula de Kimura
flambada na chama de lamparina e esfriada em solução estéril, à
lâmpada de fenda com auxílio de blefarostato e após instilação de
cloridrato de proximetacaína 0,5%. O material colhido foi destinado
para: (1) cultura, semeado nas placas de ágar-sangue e ágar-chocolate;
(2) bacterioscopia citológica, coradas por Gram e Giemsa; (3) meio de
tioglicolato, para anaeróbios e (4) cultura para fungos em placa de
ágar-Sabouraud. Durante a coleta, o material necrótico era desprezado e as amostras colhidas das bordas e da região profunda da lesão.
Para testar a susceptibilidade dos antimicrobianos, foram
realizados antibiogramas através do método padrão de difusão em
discos e a interpretação da sensibilidade foi realizada seguindo-se a
padronização do National Committee on Clinical Laboratory Standards (NCCLS, Villanova, PA, USA).
Como o exame é realizado em laboratório terceirizado, diversos
antibióticos foram testados. Assim, para análise estatística, somente
antibióticos com aplicação em oftalmologia foram considerados.
RESULTADOS
Foram realizadas 963 coletas no período entre 2005 e 2009,
seguindo o critério estabelecido. Destas, 278 coletas (28,86%) foram
positivas para algum patógeno, sendo 265 (95,33%) bacterianas e
13 (4,67%) fúngicas. Os resultados estão resumidos na tabela 1.
Dentre as coletas positivas para bactérias, os principais patógenos identificados foram: Staphylococcus aureus (30,56%), Staphylococcus epidermidis (30,56%), Streptococcus sp (9,43%) e Pseudomonas sp (9,43%). No total, 191 (72,08%) dos patógenos identificados eram Gram-positivos e 74 (27,92%) eram Gram-negativos.
Todas as bactérias encontradas estão descritas na tabela 2.
Através da análise dos antibiogramas, foi estudada a susceptibilidade bacteriana. Separamos conforme o método de Gram e, individualmente, avaliamos as quatro bactérias mais prevalentes nas
amostras.
Os resultados estão descritos nas tabelas 3 e 4.
DISCUSSÃO
O fato de a ceratite infecciosa ser um quadro oftalmológico
comum faz com que seu correto diagnóstico e tratamento sejam
de extrema importância, diante das complicações e sequelas passíveis de ocorrer.
A identificação do patógeno através de exames microbiológicos
constitui um passo importante, mas não indispensável. Trabalhos que
estudaram a importância da realização de culturas demonstraram que
a grande maioria das úlceras com patógenos adquiridos na comunidade, respondem bem à monoterapia com antibióticos de amplo espectro. Assim, sugerem que as culturas devem ser realizadas apenas em
casos selecionados(12-14). Em nosso trabalho, alguns critérios foram obedecidos para realização dos exames, como mostrado anteriormente.
Entretanto, nem sempre é possível identificar o agente causador, e isto não deve retardar o tratamento. Em nossa estatística,
obtivemos 28.86% de positividade, valor abaixo dos valores médios
encontrados na literatura(1,3-6,8,10-11,15-17), havendo resultados de até
85% - 86% de positividade(1,16). Diante disto é importante questionarmos nossos índices, no intuito de melhorar a positividade, para
uma melhor abordagem diagnóstica e terapêutica. Devemos lembrar
que alguns fatores são capazes de alterar o resultado dos exames,
como utilização prévia de antibióticos(1,5,7); uso inadvertido pelo
paciente ou uso durante a coleta de colírio anestésico com preservativos, que tem ação bactericida, diminuindo o número de patógenos(5,18); amostra de material pequena; transporte e armazenagem inadequados; cultivo em meios inadequados.
As principais bactérias isoladas foram Staphylococcus aureus,
Staphylococcus epidermidis, Streptococcus sp e Pseudomonas sp,
sendo os dois primeiros os mais encontrados (30,56% cada). Os
patógenos Gram-positivos somaram 73,23% e os Gram-negativos,
26,77%, com Pseudomonas sp sendo o principal Gram-negativo
isolado, com 9,43%. Na maioria das séries, o principal patógeno
isolado também foi Staphylococcus sp (1,3-5,10,16,19-20), mas em outros
houve predomínio de Pseudomonas sp(6,9,11,17,21-22). Este aumento
tem provável relação com a maior participação do uso de lentes de
contato como fator de risco, pois Pseudomonas sp é o principal
micro-organismo isolado nestes casos(1,5-9,11,22). Quando analisamos
Tabela 1. Distribuição das coletas microbiológicas por período
Ano
Coletas
2005
2006
2007
2008
2009
Total
087
143
186
210
337
963
Positivas (%)
044
050
047
070
067
278
Bacterianas
(50,57)
(34,96)
(25,26)
(33,33)
(19,88)
(28,86)
Fúngicas
044
048
047
059
067
265
02
11
13
Tabela 2. Principais patógenos isolados
Bactéria isolada
Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
Streptococcus sp
Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella sp
Escherichia coli
Proteus sp
Enterobacter sp
Bacillus sp
Enterococcus sp
Acinetobacter sp
Serratia sp
Micrococcus sp
Citrobacter sp
Total
N
%
081
081
025
025
015
013
007
005
003
004
003
001
001
001
265
0030,56
0030,56
009,43
009,43
005,66
004,90
002,64
001,88
001,13
001,50
001,13
000,37
000,37
000,37
100,00
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1): 28-32
74(1)07.pmd
29
ET AL.
31/3/2011, 13:51
29
PRINCIPAIS
P A T Ó G E N O S E S U S C E P T I B I L I D A D E IN V I T R O A N T I M I C R O B I A N A E M C E R A T I T E S B A C T E R I A N A S :
estudos brasileiros, os resultados são similares aos nossos, com predomínio de Staphylococcus sp(10,19-20), o que mostra uma real influência geográfica na etiologia das ceratites.
Os testes de susceptibilidade in vitro devem ser analisados
cuidadosamente(12-14). É importante lembrar que o comportamento de
uma bactéria in vitro não corresponde necessariamente a seu comportamento in vivo, daí a importância da resposta clínica no seguimento terapêutico.
Analisando a atuação dos antimicrobianos, a maioria apresenta
bons índices de sensibilidade, acima de 85%, exceto pela cefalotina,
que apresenta índice de sensibilidade de 53,13%. Na mesma análise,
observam-se maiores índices de resistência para cefalotina (33,47%)
e ciprofloxacina (11,36%).
Dividindo os patógenos conforme o método de Gram, o resultado não foi diferente:
• Gram-positivos: a maioria dos antimicrobianos mantém bons
índices de sensibilidade, superiores a 88%, com exceção da
cefalotina, que apresenta 66,08%. Avaliando-se os índices de
resistência, a cefalotina permanece com os maiores índices,
19,88%, seguida pela ciprofloxacina, com 8,64%.
R EVISÃO
DE CINCO A N O S ,
2005
A
2009
• Gram-negativos: a maioria continua com bons índices de sensibilidade, acima de 80%, exceto pela cefalotina e cloranfenicol,
com 20,28% e 56,36%, respectivamente. Entretanto, os índices
de resistência são maiores para todos os antibióticos estudados, sendo a cefalotina, cloranfenicol e ciprofloxacina, respectivamente com 68,11%, 20% e 18,03%, os maiores índices.
No estudo individual de cada bactéria, alguns pontos merecem
atenção:
• Staphylococcus aureus apresentou boa sensibilidade a todos
antibióticos estudados, com resistência pouco maior à ciprofloxacina (10,14%) e tobramicina (10,12%);
• Staphylococcus epidermidis apresentou maior sensibilidade
que Staphylococcus aureus, porém apresentou baixa sensibilidade (49,31%) e maior resistência (34,24%) à cefalotina, teoricamente um bom agente contra Gram-positivos;
• Streptococcus sp também demonstrou boa sensibilidade à
maioria dos agentes testados, exceto, novamente, pela cefalotina, com 52,17% de sensibilidade e 34,78% de resistência;
• Pseudomonas sp apresentou baixos índices de sensibilidade
e altos índices de resistência perante a maioria dos anti-
Tabela 3. Susceptibilidade dos patógenos aos antimicrobianos
Gram-positivos
Gram-negativos
Total
Antibiótico
N
S
R
%S
%R
N
S
R
%S
%R
N
S
R
%S
%R
Cefalotina
Gentamicina
Amicacina
Vancomicina
Neomicina
Ciprofloxacina
Cloranfenicol
Tobramicina
Gatifloxacina
171
189
190
148
165
162
147
180
059
113
177
169
148
146
146
142
166
059
34
06
08
005
14
02
12
-
066,08
093,65
088,94
100,00
088,48
090,12
096,59
092,22
100,00
19,88
03,17
04,21
003,03
08,64
01,36
06,66
-
69
67
68
03
54
61
55
67
17
14
58
57
03
47
50
31
55
15
47
08
05
003
11
11
09
02
020,28
086,56
083,82
100,00
087,03
081,96
056,36
082,08
083,33
68,11
11,94
07,35
05,55
18,03
20,00
18,00
13,43
239
256
258
151
219
220
202
248
076
127
235
226
151
193
193
173
221
074
80
14
13
8
25
13
21
02
053,13
091,79
087,59
100,00
088,12
087,72
085,64
089,11
097,36
33,47
05,46
05,03
03,65
11,36
06,43
08,46
02,63
N= número de culturas em que o antibiótico foi testado; S= sensível; R= resistente;%S= porcentual de sensibilidade= S/N; %R= porcentual de resistência= R/N
Tabela 4. Susceptibilidade antimicrobiana detalhada dos principais patógenos isolados
Staphylococcus aureus (81)
Cefalotina
Gentamicina
Amicacina
Vancomicina
Neomicina
Ciprofloxacina
Cloranfenicol
Tobramicina
Gatifloxacina
Staphylococcus epidermidis (81)
N
S
R
%S
%R
N
S
R
%S
%R
67
80
75
70
63
69
59
79
24
59
75
60
70
52
62
56
70
24
1
3
5
2
7
1
8
-
088,05
093,75
080,00
100,00
082,53
089,85
094,91
088,60
100,00
01,49
03,75
06,67
003,17
10,14
01,69
10,12
-
73
79
79
71
71
71
58
71
21
36
75
76
71
69
64
57
69
21
25
3
1
7
-
049,31
094,93
096,20
100,00
097,18
090,14
098,27
097,18
100,00
34,24
03,79
01,26
0009,85
000-
N
S
R
%S
%R
N
S
R
%S
%R
23
22
24
07
23
17
23
23
09
12
20
21
07
17
15
22
20
09
8
1
2
3
1
2
-
052,17
090,90
087,50
100,00
073,91
088,23
095,65
086,95
100,00
34,78
04,54
08,33
013,04
004,34
08,69
0-
25
23
25
22
20
20
25
07
02
17
21
15
14
03
19
05
22
05
04
03
06
10
06
02
08,00
73,91
84,00
68,19
70,00
15,00
76,00
71,42
88,00
21,73
16,00
13,64
30,00
50,00
24,00
28,57
Streptococcus sp (25)
Cefalotina
Gentamicina
Amicacina
Vancomicina
Neomicina
Ciprofloxacina
Cloranfenicol
Tobramicina
Gatifloxacina
Pseudomonas sp (25)
( )= quantidade de culturas positivas para cada patógeno; N= número de culturas em que o antibiótico foi testado; S= sensível; R= resistente; %S= porcentual de sensibilidade=
S/N; %R= porcentual de resistência= R/N
30
74(1)07.pmd
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1): 28-32
30
31/3/2011, 13:51
R OCHA GAN, SILVA RF,
bióticos testados. Apenas 8% das cepas isoladas foram sensíveis à cefalotina, enquanto 88% foram resistentes. Amicacina foi
o antimicrobiano com melhor perfil de sensibilidade (84%),
apesar de 16% de resistência.
Quando comparamos nossos resultados com outros estudos,
percebemos a ampla variabilidade de patógenos e susceptibilidade aos antimicrobianos:
• Schaefer et al.(1) encontrou resultados semelhantes de amostras
resistentes à cefalosporinas e fluorquinolonas, com 37% e 1-15%,
respectivamente. Já as amostras resistentes ao cloranfenicol e
aminoglicosídeos apresentaram resultados maiores, com 18% e
13-22%, respectivamente.
• Butler et al.(4) obteve taxa de sensibilidade à cefalotina bem
diferente da nossa, não sendo de 100% apenas para Staphylococcus coagulase-negativo, com 78,3%. Outra diferença foi a
ausência de resistência à ciprofloxacina e gentamicina por
Pseudomonas. Já para ciprofloxacina, houve algumas amostras de Staphylococcus resistentes, mas a maioria foi sensível,
com resultados bem próximos aos nossos.
• Yeh et al.(15) obteve 24% de resistência à cefalosporina nas amostras testadas de S. aureus e <5% nos antibióticos testados para
Gram-negativos. Estes resultados foram opostos aos nossos, pois
obtivemos apenas 1.49% de resistência à cefalotina nas amostras de S. aureus e todos antibióticos testados obtiveram >5%
de resistência aos Gram-negativos.
• Tan et al.(9) encontrou todos Gram-positivos sensíveis às cefalosporinas e apenas um Gram-negativo resistente à gentamicina. Obteve também todos os casos de Pseudomonas e
33,33% dos Gram-positivos resistentes ao cloranfenicol. Em
nossa série, obtivemos também bons resultados com gentamicina para os Gram-negativos, mas não com as cefalosporinas para os Gram-positivos. No caso do cloranfenicol, a resistência das amostras de Pseudomonas foi a segunda maior
(50%), mas a resistência dos Gram-positivos foi muito pequena (1,36%).
Cada estudo utilizou um tipo de tratamento, mas a maioria concorda com a necessidade de um tratamento inicial de amplo espectro, com uma medicação específica para patógenos Gram-positivos
e outra para Gram-negativos. O esquema considerado “padrãoouro” no tratamento das ceratites bacterianas é a combinação de
gentamicina e uma cefalosporina(23). Entretanto, é demonstrado que
a concentração de gentamicina diminui rapidamente e que apresenta baixa penetração ocular(1). Associado a isso, há a toxicidade
epitelial com uso dos antibióticos fortificados. Desta forma, as fluorquinolonas começaram a ser estudadas, no intuito de comprovar a
eficácia e segurança de uma monoterapia.
O uso das fluorquinolonas no tratamento das ceratites bacterianas aumentou bastante nos últimos anos, principalmente após alguns
estudos demonstrarem que o uso de ciprofloxacina ou ofloxacina
0.3% em monoterapia apresentou resultados semelhantes ou melhores em eficácia quando comparados à associação cefalosporina e
aminoglicosídeo(21,24-25). Entretanto, o principal argumento que impede o uso de monoterapia de fluorquinolona como primeira 1ª
escolha no tratamento de ceratites bacterianas é o registro por vários
estudos do aparecimento de amostras resistentes, principalmente
contra Streptococcus sp(1,26-27), S. aureus(27), Staphylococcus coagulasenegativo(1,26,28) e Pseudomonas sp(29). Uma provável alternativa para
monoterapia seria a utilização de quinolonas de 3ª e 4ª geração, que
apresentam perfil maior de cobertura para bactérias Gram-positivas. Em nosso estudo, a gatifloxacina apresentou 97,36% de sensibilidade às amostras, apenas com duas amostras resistentes, ambas
de Pseudomonas sp.
Em nosso serviço, utilizamos como protocolo para todo caso
onde é realizada coleta de exame microbiológico, a associação de
cefalotina e ofloxacina como primeira linha de tratamento. Esta es-
colha é baseada no fato das cefalosporinas terem um bom perfil de
atuação contra bactérias Gram-positivas, e fazer parte do “padrãoouro” de tratamento(23) e as fluorquinolonas apresentarem eficácia
comprovada, similar à associação de fortificados(21,24-25), apesar de apresentar resistência principalmente com bactérias Gram-positivas, fato
teoricamente coberto pelas cefalosporinas. Tal esquema só é alterado
diante de ausência de melhora clínica, utilizando-se o resultado do
antibiograma para escolha do novo esquema terapêutico.
CONCLUSÃO
Ceratite bacteriana continua sendo uma condição com tratamento
desafiador e de ameaça visual importante. O rápido isolamento e início
de terapia antimicrobiana constituem passos importantes no manejo de tal patologia.
Bactérias Gram-positivas foram as principais isoladas em exames
microbiológicos neste estudo, com número expressivo de estafilococos, apesar de um crescente número de bactérias Gram-negativas como principais patógenos isolados, principalmente representado por Pseudomonas, relacionado ao uso disseminado de lentes
de contato.
Quando realizamos um estudo como este, em que realizamos
uma comparação com outros estudos de diversas partes do mundo e
que fica evidente uma variabilidade importante tanto de principais
patógenos envolvidos na etiologia da ceratite bacteriana como de
susceptibilidade antimicrobiana, torna-se muito importante saber
qual o perfil das infecções com as quais estamos lidando, para que
tal patologia seja conduzida da maneira correta, seguindo-se a individualidade de cada localidade.
Avaliando-se nossos resultados in vitro, chama a atenção de que
os dois antibióticos utilizados como primeira escolha no tratamento
em nosso serviço, cefalosporina + fluorquinolona, apresentam as maiores taxas de resistência, tanto quando se leva em consideração os
patógenos em geral, ou quando são divididos em Gram-positivos
ou Gram-negativos. Diante disto, torna-se importante a realização de
um estudo para avaliação dos resultados desta terapia in vivo, para
então questionar a necessidade de mudança em nossa primeira linha
de tratamento, com intuito de melhorar os resultados e diminuir a
morbidade visual.
REFERÊNCIAS
1. Schaefer F, Bruttin O, Zografos L, Guex-Crosier Y. Bacterial keratitis: a prospective clinical
and microbiological study. Br J Ophthalmol. 2001;85(7):842-7.
2. Green M, Apel A, Stapleton F. A longitudinal study of trends in keratitis in Australia. Cornea.
2008;27(1):33-9.
3. Bennett HG, Hay J, Kirkness CM, Seal DV, Devonshire P. Antimicrobial management of
presumed microbial keratitis: guidelines for treatment of central and peripheral ulcers. Br J
Ophthalmol. 1998;82(2):137-45.
4. Butler TK, Spencer NA, Chan CC, Singh Gilhotra J, McClellan K. Infective keratitis in older
patients: a 4 year review, 1998-2002. Br J Ophthalmol. 2005;89(5):591-6.
5. Bourcier T, Thomas F, Borderie V, Chaumeil C, Laroche L. Bacterial keratitis: predisposing
factors, clinical and microbiological review of 300 cases. Br J Ophthalmol. 2003;87(7):834-8.
Comment in: Br J Ophthalmol. 2003;87(7):805-6.
6. Kerautret J, Raobela L, Colin J. [Serious bacterial keratitis: a retrospective clinical and microbiological study]. J Fr Ophtalmol. 2006;29(8):883-8. French.
7. van der Meulen IJ, van Rooij J, Nieuwendaal CP, Van Cleijnenbreugel H, Geerards AJ,
Remeijer L. Age-related risk factors, culture outcomes, and prognosis in patients admitted
with infectious keratitis to two Dutch tertiary referral centers. Cornea. 2008;27(5):539-44.
8. Wang AG, Wu CC, Liu JH. Bacterial corneal ulcer: a multivariate study. Ophthalmologica.
1998;212(2):126-32.
9. Tan DT, Lee CP, Lim AS. Corneal ulcers in two institutions in Singapore: analysis of
causative factors, organisms and antibiotic resistance. Ann Acad Med Singapore. 1995;
24(6):823-9.
10. Sacramento RS, Castro L, Freitas D, Branco BC, Lima ALH, Vieira L, et al. Estudo dos fatores
epidemiológicos e influentes na ceratite microbiana em serviço universitário. Rev Bras
Oftalmol. 2005;64(1):7-13.
11. Green M, Apel A, Stapleton F. Risk factors and causative organisms in microbial keratitis.
Cornea. 2008;27(1):22-7.
12. Levey SB, Katz HR, Abrams DA, Hirschbein MJ, Marsh MJ. The role of cultures in the
management of ulcerative keratitis. Cornea. 1997;16(4):383-6.
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1): 28-32
74(1)07.pmd
31
ET AL.
31/3/2011, 13:51
31
PRINCIPAIS
P A T Ó G E N O S E S U S C E P T I B I L I D A D E IN V I T R O A N T I M I C R O B I A N A E M C E R A T I T E S B A C T E R I A N A S :
13. McLeod SD, Kolahdouz-Isfahani A, Rostamian K, Flowers CW, Lee PP, McDonnell PJ. The
role of smears, cultures, and antibiotic sensitivity testing in the management of suspected
infectious keratitis. Ophthalmology. 1996;103(1):23-8. Comment in: Ophthalmology. 1996;
103(8):1165-6.
14. Rodman RC, Spisak S, Sugar A, Meyer RF, Soong HK, Musch DC. The utility of culturing
corneal ulcers in a tertiary referral center versus a general ophthalmology clinic. Ophthalmology. 1997;104(11):1897-901.
15. Yeh DL, Stinnett SS, Afshari NA. Analysis of bacterial cultures in infectious keratitis, 1997 to
2004. Am J Ophthalmol. 2006;142(6):1066-8.
16. Rajpal K, Hall R, Long H, Wells A. Five-year experience of corneal scrapes at Wellington Eye
Department, New Zealand. N Z Med J. 2007;120(1260):U2682.
17. Pachigolla G, Blomquist P, Cavanagh HD. Microbial keratitis pathogens and antibiotic
susceptibilities: a 5-year review of cases at an urban county hospital in north Texas. Eye
Contact Lens. 2007;33(1):45-9.
18. Dantas PE, Uesugui E, Nishiwaki-Dantas MC, Mimica LJ. Antibacterial activity of anesthetic
solutions and preservatives: an in vitro comparative study. Cornea. 2000;19(3):353-4.
19. Uesugui E, Cypel-Gomes MC, Atique D, Goulart DG, Galucci FR, Nishiwaki-Dantas MC,
Dantas PEC. Identificação laboratorial dos patógenos oculares mais frequentes e sua
suscetibilidade in vitro aos agentes antimicrobianos. Arq Bras Oftalmol. 2002;65(3):
339-42.
20. Wakisaka E, Ferreira MA, Rocha FJ, Freitas LL, Guidugli T, Lima ALH. Cultura de material
provindo de úlceras de córnea em laboratório de referência. Arq Bras Oftalmol. 1990;53(5):
196-200.
R EVISÃO
DE CINCO A N O S ,
08 a 11 de junho de 2011
Centro de Artes e Convenções da UFOP
Ouro Preto - MG
Informações:
Tels.: (31) 3291-9899
Email: [email protected]
Site: www.congressocbesbop.com.br
74(1)07.pmd
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1): 28-32
32
A
2009
21. Fong CF, Hu FR, Tseng CH, Wang IJ, Chen WL, Hou YC. Antibiotic susceptibility of bacterial
isolates from bacterial keratitis cases in a university hospital in Taiwan. Am J Ophthalmol.
2007;144(5):682-9.
22. Sirikul T, Prabriputaloong T, Smathivat A, Chuck RS, Vongthongsri A. Predisposing
factors and etiologic diagnosis of ulcerative keratitis. Cornea. 2008;27(3):283-7.
23. Chaudhuri PR, Godfrey B. Treatment of bacterial corneal ulcers with concentrated
antibiotic eye drops. Trans Ophthalmol Soc U K. 1982;102(Pt 1):11-4.
24. Hyndiuk RA, Eiferman RA, Caldwell DR, Rosenwasser GO, Santos CI, Katz HR, et al.
Comparison of ciprofloxacin ophthalmic solution 0.3% to fortified tobramycin-cefazolin
in treating bacterial corneal ulcers. Ciprofloxacin Bacterial Keratitis Study Group. Ophthalmology. 1996;103(11):1854-62; discussion 1862-3.
25. O’Brien TP, Maguire MG, Fink NE, Alfonso E, McDonnell P. Efficacy of ofloxacin vs cefazolin
and tobramycin in the therapy for bacterial keratitis. Report from the Bacterial Keratitis
Study Research Group. Arch Ophthalmol. 1995;113(10):1257-65.
26. Kunimoto DY, Sharma S, Garg P, Rao GN. In vitro susceptibility of bacterial keratitis
pathogens to ciprofloxacin. Emerging resistance. Ophthalmology. 1999;106(1):80-5.
27. Goldstein MH, Kowalski RP, Gordon YJ. Emerging fluoroquinolone resistance in bacterial
keratitis: a 5-year review. Ophthalmology. 1999;106(7):1313-8.
28. Alexandrakis G, Alfonso EC, Miller D. Shifting trends in bacterial keratitis in south Florida
and emerging resistance to fluoroquinolones. Ophthalmology. 2000; 107(8):1497-502.
29. Song A, McCulley TJ, Lam BL, Feuer WJ, Miller D, Alfonso EC. Pseudomonas aeruginosa in vitro
corneal isolate sensitivity to ofloxacin, ciprofloxacin, and trovafloxacin: a comparative
study. Am J Ophthalmol. 2001;131(6):795-6.
V Congresso Brasileiro de Estrabismo e
Oftalmologia Pediátrica
32
2005
31/3/2011, 13:51
A RTIGO S O RIGINAIS |
ORIGINAL ARTICLES
Comportamento visual e perfil socioeconômico e demográfico de recém-nascidos
prematuros da Maternidade do Hospital das Clínicas de Pernambuco - UFPE
Visual behavior and socioeconomic and demographic profile of the premature newborns from
Federal University of Pernambuco Maternity (UFPE)
NATHALIA CHRISTINA MONTEIRO DE SOUZA1, ANA CLÁUDIA VASCONCELOS MARTINS DE SOUZA LIMA2, HELOISA GAGHEGGI RAVANINI GARDON GAGLIARDO3,
RAQUEL COSTA ALBUQUERQUE2, TATIANA CELENTANO CARDOSO2, FLÁVIA REGINA RIBEIRO CAVALCANTI2, RODRIGO EVALDO DE AZEVEDO COÊLHO4
RESUMO
ABSTRACT
Objetivo: Caracterizar o comportamento visual e perfil socioeconômico e demográfico de recém-nascidos prematuros no primeiro mês de idade cronológica.
Métodos: Estudo descritivo de corte transversal, aninhado a um estudo longitudinal
intitulado: “Comparação do comportamento visual no primeiro trimestre de vida de
lactentes nascidos pré-termo em duas maternidades da cidade do Recife/PE”. A
amostra foi composta por 52 recém-nascidos prematuros recrutados de junho de
2007 a junho de 2008, na Maternidade do Hospital das Clínicas da Universidade
Federal de Pernambuco. Foram coletados dados biológicos, socioeconômicos e
demográficos dos recém-nascidos e famílias, por meio de consulta aos prontuários
e entrevista com as genitoras. Para caracterizar o comportamento visual dos recémnascidos utilizou-se o Método de Avaliação do Comportamento Visual de Lactentes.
Resultados: Observou-se que a maioria dos recém-nascidos era do sexo masculino,
com idade gestacional entre 33 semanas e 36 semanas e 6 dias, apresentaram comportamento visuomotor adequado para a faixa etária pesquisada e que a maioria das
famílias apresentava boas condições socioeconômicas e demográficas. Ainda foi
possível detectar em 19% da amostra sinais oculares, os quais foram encaminhados
para um Serviço de Oftalmologia.
Conclusões: Os resultados apontam o método como um instrumento importante
na triagem visual, possibilitando a detecção oportuna de alterações visuais em
lactentes prematuros desde o 1º mês de vida. O olhar clínico da avaliação terapêutica ocupacional de lactentes deve voltar-se para a observação do comportamento
considerando não apenas os riscos biológicos, mas também a influência que os
fatores ambientais e sociais exercem sobre o desempenho funcional da criança.
Objective: To characterize the behavior of premature newborns in the first year of
chronological age.
Methods: This is a cross-sectional descriptive study, bound to a longitudinal study
titled: “Comparison of visual behavior on the first quarter of year of life of premature
nursling born at two maternities of Recife/PE.” The sample was composed by 52
premature newborns selected from June, 2007 to June, 2008 from the Maternity of
the Federal University of Pernambuco (UFPE). Biological, socioeconomic and demographic data was collected through medical records and interviews with progeny.
Newborns were evaluated by the Assessment Guide of Visual Ability in Infants.
Results: Most of the newborns were male at a gestational period between 33 weeks
and 36 weeks and 6 days, showed a good visual behavior development for the age
researched, and most of the families showed good socioeconomical and demographic
profile. Besides, it was possible to detect ocular signs in 19% of sample, that were
referred to an Ophthalmology Service.
Conclusion: This study results point out the method like an important key in the early
detection and visual screening for premature nursling since the first month of life and
it led us to believe that clinical view for occupational therapy intervention must be
focused not only on biological risks but also at the influence environment in newborn
performance.
Descritores: Prematuro; Triagem neonatal; Visão ocular; Fatores socioeconômicos;
Fatores biológicos
Keywords: Infant, premature; Neonatasl screening; Vision, ocular; Socioeconomic
factors; Biological factors
INTRODUÇÃO
m famílias de nível socioeconômico baixo há maior prevalência de nascimentos prematuros, e a condição de prematuridade torna estas crianças mais vulneráveis aos efeitos do ambiente desfavorável do que as nascidas a termo(1). A estimulação
provinda do ambiente é a variável de maior impacto sobre o desenvolvimento infantil, existindo uma gama de associações entre a qualidade do ambiente, os fatores de risco biológicos e psicossociais(2).
Crianças pré-termo, devido às privações sensoriais advindas
do extenso período de internação apresentam maior incidência
de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) (3-5).
Segundo a American Academy of Ophthalmology (AAO)(6), a prematuridade é o maior fator de risco para o prejuízo visual grave e
cegueira na infância, e frequentemente vem acompanhado por sequelas cerebrais, motoras e mentais.
Em estudos(7-9) realizados na população de recém-nascidos (RN)
do Recife, foi encontrada a catarata congênita como o principal comprometimento do cristalino, estrabismo como o principal transtorno
dos músculos oculares e retinopatia da prematuridade como o
transtorno da retina mais prevalente, em especial nos recém-nas-
E
Estudo desenvolvido na Maternidade do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de
Pernambuco - UFPE - Recife (PE), Brasil.
1
2
3
4
Terapeuta Ocupacional, Serviço de Reabilitação Profissional, Instituto Nacional de Seguridade
Social - INSS - Natal (RN), Brasil.
Terapeuta Ocupacional, Departamento de Terapia Ocupacional, Universidade Federal de Pernambuco - UFPE - Recife (PE), Brasil.
Terapeuta Ocupacional, Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP - Campinas (SP), Brasil.
Médico, Instituto de Olhos Potiguar; Hospital da Visão - Natal (RN), Brasil.
Endereço para correspondência: Nathalia Christina Monteiro de Souza. Rua José Felix Damasceno, 287 - Jaboatão dos Guararapes (PE) - CEP 54400-340
E-mail: [email protected]
Recebido para publicação em 16.08.2008
Última versão recebida em 05.11.2010
Aprovação em 16.12.2010
Nota Editorial: Depois de concluída a análise do artigo sob sigilo editorial e com a anuência do Dr.
Pedro Carricondo sobre a divulgação de seu nome como revisor, agradecemos sua participação
neste processo.
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1): 33-6
74(1)09.pmd
33
18/4/2011, 11:51
33
COMPORTAMENTO VISUAL E
M A T E R N I D A D E DO H O S P I T A L
PERFIL
DAS
SOCIOECONÔMICO
CLÍNICAS
DE
E DEMOGRÁFICO
DE
cidos prematuros (RNPT), sendo que pelo menos 60% destes comprometimentos visuais infantis são preveníveis ou tratáveis(10-11).
Portanto, a identificação precoce de patologias visuais seguido de
tratamento oportuno permitem aos lactentes uma maior integração
com o seu meio, e consequentemente, um melhor DNPM(12).
Segundo Gagliardo(13), os olhos são biologicamente determinados para a visão normal, mas é preciso experiências visuais durante
a maturação do sistema visual, que possibilite a completa manifestação do potencial genético. Durante o “período de maturação”, “a visão
aperfeiçoa-se ou deteriora-se de acordo com a qualidade do estímulo visual, e por isso, é importante que nesta fase a retina receba
informações claras e precisas”(14), pois a privação de estímulos visuais
neste período pode levar a alterações anatômicas e funcionais irreversíveis(15).
A American Academy of Ophthalmology (AAO) e a American
Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus (AAPOS)
recomendam que todas as crianças entre 6 e 12 meses passem por
uma triagem visual, no entanto, aquelas que apresentarem risco de
desenvolver problemas oftalmológicos, como as nascidas prematuramente, e as que tiverem história familiar de patologias oculares
devem ser avaliadas ainda na maternidade(16-17).
Assim, faz-se necessário que a triagem visual seja realizada no
primeiro trimestre de vida do prematuro para detectar possíveis
alterações visuomotoras, e desta forma, encaminhá-los ao oftalmologista e para intervenção precoce com equipe multidisciplinar, na
qual se insere o terapeuta ocupacional(13,18).
O diagnóstico precoce permite aos terapeutas ocupacionais
iniciar programas de estimulação visual, visando o desenvolvimento visual, desenvolvimento global e orientação à família, contribuindo para a eficiência visual e evitando deficiências secundárias como
comprometimentos socioafetivos, cognitivos e motores(18).
Este estudo tem por objetivo caracterizar o comportamento
visuomotor e o perfil socioeconômico e demográfico de RNPT, no
primeiro mês de vida.
MÉTODOS
Tratou-se de um estudo descritivo, de corte seccional no 1º mês
de vida, aninhado a um estudo longitudinal no 1º, 2º e 3º meses de
vida do projeto de pesquisa, intitulado: “Comparação do comportamento visual no primeiro trimestre de vida de lactentes nascidos
pré-termo em duas maternidades da cidade do Recife/PE”.
A população do estudo foi selecionada entre RN prematuros
nascidos na maternidade do Hospital das Clínicas da Universidade
Federal de Pernambuco (HC-UFPE) no período de junho de 2007 a
junho de 2008, que atenderam aos seguintes critérios de inclusão:
pré-termo com idade gestacional compreendida entre 28 semanas completas e 36 semanas e 6 dias, pois o nascimento abaixo de
28 semanas aumenta o risco de apresentar retinopatia da prematuridade, podendo assim, o RNPT não responder adequadamente as
provas da avaliação; de alta hospitalar ou internado, estar em
condições clínicas favoráveis para realização da avaliação; e autorização dos responsáveis para sua participação no estudo. Foram
excluídos os lactentes que apresentaram lesão neurológica, Apgar
menor que 4 no 5º minuto, já que indica asfixia grave(19); malformação e/ou síndrome genética diagnosticada, infecção congênita confirmada e aqueles que não compareceram à avaliação pré-agendada para o primeiro mês de vida.
Dentre os 111 lactentes convidados, 52 (47%) compareceram
para a avaliação no primeiro mês de vida e foram excluídos 59 (53%)
por apresentarem intercorrências como: internação em Unidade
de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) durante o período de avaliação, intercorrências neurológicas de qualquer natureza, óbito, falta
a 1ª avaliação e/ou cujos responsáveis desistiram voluntariamente
em participar do estudo. Constituindo a amostra de 52 (47%) RNPT
com um mês de idade cronológica.
34
74(1)09.pmd
RECÉM-NASCIDOS PREMATUROS
DA
P E R N A M B U C O - UFPE
Os dados referentes às variáveis biológicas da criança (idade
gestacional, peso ao nascer, sexo e Apgar), foram colhidos diretamente no prontuário dos lactentes. Já as variáveis maternas (idade,
capacidade de leitura, escolaridade), as socioeconômicas e demográficas (renda familiar per capita, número de cômodos da residência, tipo de piso da residência, coabitação dos pais, trabalho
paterno e bens de consumo) foram respondidas pelo responsável
da criança, por meio de questionário contendo perguntas fechadas,
coletados pela equipe de recrutamento.
O comportamento visuomotor dos RN foi avaliado por meio do
Método de Avaliação da Conduta Visual de Lactentes(13). O método
é composto de 10 provas que qualificam as funções oculomotoras e
apendiculares, como: fixação visual; contato de olho com o examinador; sorriso como resposta ao contato social; seguimento visual
horizontal; seguimento visual vertical; exploração visual do ambiente; exploração visual da mão; aumento da movimentação de membros superiores ao visualizar o objeto; estender o braço na direção
do objeto visualizado; sinais e sintomas oculares.
As avaliações foram realizadas no setor de Puericultura do HCUFPE por terapeutas ocupacionais, devidamente treinadas, utilizando como material um aro vermelho suspenso e o rosto do pesquisador que se referem ao instrumental do Método de Avaliação
da Conduta Visual do Lactente(13). Cada prova pode ser realizada em
até três tentativas, tendo duração máxima de 10 a 20 minutos toda
a avaliação. Cada lactente foi avaliado na presença de seu responsável, em sala apropriada, nas terças e sextas-feiras, considerando o
primeiro mês de vida, o período compreendido entre 23 dias a 37
dias após o nascimento.
Foram realizadas adaptações com autorização da autora do Método, quanto à postura do RNPT durante a avaliação. Se o lactente
apresentasse peso inferior a 2.200 g era posicionado em decúbito
dorsal em cunha com suporte para os pés, quando seu peso era
superior a 2.200 g o lactente era posicionado em decúbito dorsal
sobre travesseiro anatômico. Estas adaptações foram realizadas para
favorecer a estabilidade postural e para reduzir a chance de regurgitação do lactente, já que a inibição da atividade reflexa no
RNPT depende da maturação do sistema nervoso central e a regurgitação é comum nos lactentes até o primeiro ano de vida, sendo
maior quanto mais baixo peso for o recém-nascido(20-21).
Os dados coletados foram digitados no software Epi-Info 2004,
todos os instrumentos utilizados foram pré-codificados e checados,
e posteriormente foi procedida à entrada dos dados no programa.
A análise foi realizada por meio de frequência simples. Este estudo
foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HC - UFPE, sob
o nº 136, em dezembro de 2006.
RESULTADOS
No período de junho de 2007 a junho de 2008 foram recrutados 111 RN prematuros. Destes 53 foram excluídos, uma parte por
não terem comparecido à primeira avaliação pré-agendada e 6 por
responderem a algum outro critério de exclusão. A amostra constituída foi de 52 (47%) RNPT com um mês de idade cronológica.
A análise identificou que 70% dos RN eram do sexo masculino,
87% prematuros moderado (> 33 semanas), com índice de Apgar
maior que 7 no 5º minuto (92%) e peso ao nascer superior a 1.499 g
(90%). Com relação às famílias a maioria das mães (96%) era adulto
jovem, todas frequentaram a escola e sabiam ler e 55% delas tinham 8
anos ou mais de estudo. Também possuíam bens de consumo diversificados como: fogão a gás, televisão, geladeira, rádio, aparelho de som,
DVD e telefone celular.
Ainda em relação às variáveis socioeconômicas, (52%) das famílias possuía renda mensal maior que um salário mínimo (R$380,00).
A maioria das residências tinha de 4 a 6 moradores incluindo o RN
(48%), tendo como chefe de família o pai (63%). As mães estavam
desempregadas (62%) e tinham em casa até 3 crianças menores de
5 anos incluindo o RN do estudo (100%). A maioria das famílias vivia
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1):33-6
34
18/4/2011, 11:51
S OUZA NCM, L IMA ACVMS,
em boas condições demográficas residindo em casa de alvenaria
(96%), com piso de cimento/granito (71%), teto de telha de barro/
amianto (75%), possuindo mais de 4 cômodos (79%), com canalização sanitária (96%), água encanada dentro do quintal (77%), coleta
direta de lixo (94%) e com energia elétrica (100%).
Com relação ao desempenho visuomotor dos RN, estes apresentaram resposta positiva para as provas de coordenação oculomotora. Os sinais oculares como desvio, secreção e edema estiveram presentes em 19% das crianças (Tabela 1).
DISCUSSÃO
Neste estudo foi possível verificar que a maioria das famílias
apresentou boas condições socioeconômicas e demográficas, possuindo vários bens de consumo, estando acima da linha de pobreza,
demonstrando as referidas condições como um fator de proteção
para o desempenho funcional dos recém-nascidos. Na literatura,
variáveis associadas à pobreza como a renda e o consumo de bens,
quando deficitários pode prejudicar a harmonia dos pais e o bemestar do ambiente, podendo interferir na qualidade da relação familiar, desfavorecendo o desenvolvimento infantil(1,22).
As mães entrevistadas tinham mais de 8 anos de estudo, bom
nível de leitura e se concentravam na faixa etária de adultos jovens,
mostrando que apresentavam um regular nível de compreensão e
acesso a informações, facilitando uma interação adequada com o
bebê. Martins et al.(2) relatam que mães com maior escolaridade
teriam mais acesso a informações sobre o desenvolvimento infantil,
e desta maneira facilitariam a estimulação e o desempenho de novas
habilidades em seus filhos(1). Todas as famílias tinham até 3 crianças
menores de 5 anos incluindo o RN do estudo. Este número reduzido
de irmãos seria um fator protetor já que a literatura considera que
famílias numerosas, com mais de quatro irmãos seriam menos estimuladoras e podendo levar a dificuldades no DNPM(1,22).
Em todas as famílias do estudo, os pais viviam juntos podendo este
ser considerado um fator de proteção, visto que a literatura aponta o
suporte paterno como influenciador do afeto da mãe para com o filho,
favorecendo a eficácia do cuidado materno(22).
A maioria das habitações tinha 4 ou mais cômodos, fato este,
facilitador do desenvolvimento infantil já que apresentam condições
mais adequadas de iluminação, ventilação, espaço, temperatura e
umidade, favorecendo a qualidade de vida(23).
A maioria dos RN era prematuro moderado, tinha peso ao nascer
superior a 1.499 g, sendo considerada uma população de risco biológicos devido à prematuridade(22).
Com relação às funções oculomotoras de fixação visual, contato
de olho com o examinador, seguimento visual horizontal e exploração visual do ambiente, os RNPT apresentaram respostas positivas
para estes comportamentos desde o 1º mês de vida, assim como os
RN a termo(13,24-25). A menor frequência de respostas positivas para o
comportamento de sorriso, está em concordância com a literatura,
que descreve maior frequência desta função a partir do 2º mês de
vida(16,24-25).
Para Ribas(26), o sorriso do bebê é uma atividade que está vinculada ao comportamento recíproco da mãe, ou seja, é necessário investigar mais profundamente se o comportamento de sorriso social
destes lactentes teria relação apenas com a imaturidade neurológica, ou se existiria alguma influência do tempo de internação em
UTIN, proporcionando pouca interação mãe-bebê.
A menor proporção de respostas positivas na função de seguimento visual vertical demonstra uma baixa coordenação oculomotora, o que corrobora com a literatura, tendo em vista que ao nascimento este comportamento está só iniciando, devido ao pequeno número de conexões sinápticas no córtex visual ao 1º mês de
vida(13,24-25).
Quanto aos comportamentos de exploração visual da mão, aumento da movimentação de membros superiores ao visualizar o objeto e
estender o braço na direção do objeto visualizado foram funções não
observadas nos RNPT nesta faixa etária. Tais achados estão de acordo
Tabela 1. Comportamento visual dos recém-nascidos
prematuros no 1º mês de idade cronológica, na Maternidade do
Hospital das Clínicas (HC/UFPE) Recife/PE. 2008
Frequência N=20
Variável
n
%
Fixação visual
Sim
Não
50
02
96
04
Contato de olho com o examinador
Sim
Não
37
15
71
29
Sorriso como resposta ao contato social
Sim
Não
02
50
4
96
Sinergia oculocefalógira. Seguimento visual horizontal
Sim
Não
35
17
67
33
Sinergia oculocefalógira. Seguimento visual vertical
Sim
Não
11
41
21
79
Exploração visual do ambiente
Sim
Não
40
12
77
23
Exploração visual da mão
Sim
Não
00
52
000
100
Aumento da movimentação de
membros superiores
Sim
Não
00
52
000
100
Estender o braço na direção do objeto visualizado
Sim
Não
00
52
000
100
Sinais oculares
Sim
Não
10
42
19
81
com a literatura que descreve o início destas funções por volta do 2º
e 3º meses de vida(13,24-25).
As crianças com os sinais oculares detectados de ptose palpebral e secreção ocular foram encaminhadas ao serviço de Oftalmologia. No entanto, o lactente com desvio ocular foi reavaliado nos
meses subsequentes sem encaminhamento já que o sinal apresentado é comum e pode ser fisiológico nos primeiros meses de vida(25).
Com esta amostra foi possível identificar que o comportamento visuomotor dos RNPT no 1º mês de vida, apresentou-se semelhante ao desempenho do RN a termo, o que corrobora com a
literatura pesquisada, mostrando que este comportamento recebe
influências da maturação neuronal, e de fatores socioeconômicos e
demográficos do ambiente em que vivem(24-25). No entanto, seria
interessante o acompanhamento destes RN para comparar o desenvolvimento visual dos mesmos, o que é fundamental para o planejamento de ações efetivas de prevenção e de reabilitação visual.
CONCLUSÕES
O Método de Avaliação do Comportamento Visual de Lactentes
configurou-se como um instrumento adequado na avaliação da
função visuomotora do RNPT, pois permitiu verificar como os RNPT
usam a visão dentro do seu universo sensório-motor, por meio da
observação clínica, característica básica do método.
Demonstrou que o desempenho visuomotor dos RNPT na faixa
etária pesquisada é semelhante ao de lactentes a termo. Apontando
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1): 33-6
74(1)09.pmd
35
ET AL.
18/4/2011, 11:51
35
COMPORTAMENTO VISUAL E
M A T E R N I D A D E DO H O S P I T A L
PERFIL
DAS
SOCIOECONÔMICO
CLÍNICAS
DE
E DEMOGRÁFICO
DE
para a necessidade da avaliação visual no 1º trimestre de vida, permitindo a detecção precoce de alterações das funções visuais básicas,
possibilitando o encaminhamento para diagnóstico e intervenção
precoce em programa de estimulação visual, facilitando o desenvolvimento global da criança e o seu desempenho ocupacional de acordo
com a realidade ambiental em que vive.
Observou-se que, o comportamento visual é uma habilidade que
recebe influências multifatoriais, levando-nos a acreditar que o
olhar clínico da intervenção terapêutica ocupacional deve estar voltado não apenas aos riscos biológicos da criança, mas para a influência
que os fatores psicossociais exercem sobre o desempenho ocupacional da mesma.
Muito embora seja recomendada pela American Academy of
Ophthalmology (AAO) e pela American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus (AAPOS) a avaliação fundoscópica de prematuros com o oftalmoscópio binocular indireto não foi o objetivo
deste trabalho. Porém, é muito importante e fazem-se necessários
novos estudos, correlacionando os achados oftalmoscópicos com o
comportamento visuomotor de RNPT.
AGRADECIMENTOS
Projeto financiado pelo Edital Universal do Conselho Nacional de
Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq)/2006-2007.
REFERÊNCIAS
1. Mancini MC, Megale L, Brandão MB, Melo APP, Sampaio RF. Efeito moderador do risco social
na relação entre risco biológico e desempenho funcional infantil. Rev Bras Saúde Matern
Infant. 2004;4(1):25-34.
2. Martins MFD, Costa JSD, Saforcada ET, Cunha MDC. Qualidade do ambiente e fatores
associados: um estudo em crianças de Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil. Cad Saúde Pública = Rep
Public Health. 2004;20(3):710-8.
3. Rugolo LMSS. Crescimento e desenvolvimento a longo prazo do prematuro extremo. J
Pediatr (Rio J). 2005;81(1 Supl):S101-10.
4. Barradas J, Fonseca A, Guimarães CLN, Lima GMS. A relação entre posicionamento do
prematuro no Método Mãe-Canguru e desenvolvimento neuropsicomotor precoce. J Pediatr (Rio J). 2006;82(6):475-80.
5. Figueiredo DV, Formiga CKMR, Tudella E. Aplicação de um programa de estimulação
sensorial em bebês pré-termo em unidade de cuidados intermediários neonatais. Temas
Desenvolv. 2003;12(71):15-22.
6. American Academy of Ophthalmology. Preferred Practice Patterns. Pediatric Eye Evaluations:
Screeening and Comprehensive Ophthalmic Evaluation PPP - September 2007. [Internet].
[cited 2007 Set 7]. Available from: http://www.aao.org/ppp.
36
74(1)09.pmd
RECÉM-NASCIDOS PREMATUROS
DA
P E R N A M B U C O - UFPE
7. Albuquerque RC, Alves JGB. Afecções oculares prevalentes em crianças de baixa renda
atendidas em um serviço oftalmológico na cidade do Recife - PE, Brasil. Arq Bras Oftalmol.
2003;66(6):831-4.
8. Ventura LMO, Travassos S, Ventura AG, Trigueiro L, Marques S. Um programa baseado na
triagem visual de recém-nascidos am maternidades: Fundação Altino Ventura/2000. Arq Bras
Oftalmol. 2002;65(6):629-35.
9. Endriss D, Ventura LMVO, Diniz JR, Celino AC, Toscano J. Doenças oculares em neonatos.
Arq Bras Oftalmol. 2002;65(5):551-5.
10. Leal DB, Tavares SS, Ventura LO, Florencio T. Atendimento a portadores de visão subnormal: estudo retrospectivo de 317 casos. Arq Bras Oftalmol. 1995;58(6):439-42.
11. Brito PR, Veitzman S. Causas de cegueira e baixa visão em crianças. Arq Bras Oftalmol 2000;
63(1):49-54.
12. Regolin K, França L, Jimenez L, Sakamoto RH, Kamida NTS, Matheus KRM, et al. Avaliação
da função visual em crianças com paralisia cerebral tipo tetraparesia e diparesia espástica:
apresentação de um instrumento em terapia ocupacional. Temas Desenvolv. 2006;
15(85/86):24-9.
13. Gagliardo HGRG, Gonçalves VMG, Lima MCMP. Método para avaliação da conduta visual
de lactentes. Arq Neuropsiquiatr. 2004;62(2A):300-6.
14. Faria e Sousa SJ. Fisiologia e desenvolvimento da visão. Medicina (Ribeirão Preto). 1997;
30(1):16-9.
15. Graziano RM, Leone CR. Problemas oftalmológicos mais frequentes e desenvolvimento
visual do pré-termo extremo. J Peditr (Rio J). 2005;81(1 Supl):S95-100.
16. American Academy of Ophthalmology. American Association for Pediatric Ophthalmology
and Strabismus. Vision Screening for Infants and Children [Internet]. American Academy of
Ophthalmology. 2007 [cited 2007 Mar 10]. Available from: http://one.aao. org/printerfriendly.
aspx?cid=0ad11e02-6a8b-437e-8d01-f45eb18bc0b6.
17. Ottar-Pfeifer W. When should children have their eyes checked? Insight. 2005;30(2):17-20;
quiz 21-2.
18. Montilha RCI, Nobre MIRS, Gagliardo HGR. Atuação terapêutico-ocupacional junto a pacientes
com transtornos da visão. In: De Carlo MMR, Luzo MCM. Terapia ocupacional: reabilitação física
e contextos hospitalares. São Paulo: Roca; 2004. p. 276-91.
19. Cunha AA, Fernandes DS, Melo PF, Guedes MH. Fatores associados à asfixia perinatal. Rev
Bras Ginecol Obstet. 2004;26(10):799-805.
20. Olhweiler L, Silva AR, Rotta NT. Estudo dos reflexos primitivos em pacientes recém-nascidos
pré-termo normais no primeiro ano de vida. Arq Neuropsiquiatr. 2005; 63(2A):294-7.
21. Costa AJF, Silva GAP, Gouveia PAC, Pereira Filho EM. Prevalência de refluxo gastroesofágico
patológico em lactentes regurgitadores. J Pediatr (Rio J). 2004;80(4): 291-5.
22. Pilz EML, Schermann LB. Determinantes biológicos e ambientais no desenvolvimento
neuropsicomotor em uma amostra de crianças de Canoas/RS. Ciênc Saúde Coletiva. 2007;
12(1):181-90.
23. Teixeira JC, Heller L. Fatores ambientais associados à desnutrição infantil em áreas de invasão,
Juiz de Fora, MG. Rev Bras Epidemiol. 2004;7(3):270-8.
24. Ruas TCB, Ravanini SG, Martinez CS, Gagliardo HR, Françoso MFC, Rim PHH. Avaliação do
comportamento de lactentes no primeiro e segundo meses de vida. Rev Bras Crescimento
Desenvolv Hum. 2006;16(3):1-8.
25. Gagliardo HGRG, Nobre MIRS. Intervenção precoce na criança com baixa visão. Rev Neurociências. 2001;9(1):16-9.
26. Ribas AFP, Moura MLS. Manifestações iniciais de trocas interativas mãe-bebê e suas
transformações. Estud Psicol (Natal). 1999;4(2):273-88.
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1):33-6
36
18/4/2011, 11:51
A RTIGO S O RIGINAIS |
ORIGINAL ARTICLES
Axonal electrovisiogram as an electrophysiological test to evaluate optic nerve
and inner retina electrical potentials: findings in normal subjects
Eletrovisuograma axonal como teste eletrofisiológico na avaliação dos potenciais de ação
do nervo óptico e da retina interna: achados em indivíduos normais
WENER PASSARINHO CELLA1, ADALMIR MORTERÁ DANTAS2, ALEXANDRE VASCONCELOS LIMA3, MARCOS PEREIRA DE ÁVILA4
ABSTRACT
RESUMO
Purposes: To standardize and validate the technique of axonal electrovisiogram
(AxEvg), defining its normative values and parameters and characterizing its findings
in normal individuals.
Methods: We enrolled 140 normal individuals (280 eyes) divided into seven groups
according to age, each one with 10 males and 10 females. The technique was based
on monocular visual stimulation by a 0 dB intensity bright flash on Ganzfeld bowl at
a presentation rate of 1.4 Hz. Golden cup electrodes were used and electrical waves
were acquired after artifact rejection. For each amplitude and implicit time peak we
calculated the mean, median, pattern deviation, minimum and maximum values and
95% confidence interval.
Results: Monocular visual stimulation with bright flash under mesopic conditions
was the standard technical procedure established. The normal AxEvg waveform
consists of an initial positive wave (named P1, with mean amplitude of 2.0 mV and
mean implicit time peak of 23.1 ms) followed by a negative wave (named N1, with
mean amplitude of -3.9 mV and mean implicit time peak of 41.4 ms). No significant
differences were observed between males and females or between right and left
eyes, but there was an increased P1 and N1 implicit time peaks according to age.
Implicit time characteristics suggest that P1 wave represents an optic nerve electrical
potential and N1 wave represents an inner retinal layers potential.
Conclusions: AxEvg can be considered a pre-chiasmatic visual evoked potential
capable to reliably record the electrical activity of optic nerve and inner retina. The
findings suggest that AxEvg may be useful as an electrophysiological test in the
diagnosis of neuroretinal diseases.
Objetivos: Padronizar e validar a técnica de realização do eletrovisuograma axonal
(EVA), definir seus valores normativos e caracterizar os achados em indivíduos
normais.
Métodos: Estudo descritivo com 140 indivíduos (280 olhos) normais. Os participantes foram divididos em sete grupos de acordo com a idade, cada qual com 10
indivíduos do sexo masculino e 10 do sexo feminino. Definiu-se como técnica de
exame a estimulação monocular por flash luminoso com intensidade de 0 dB na cúpula
de Ganzfeld a uma frequência de 1,4 Hz. Foram utilizados eletrodos com cúpula de
ouro e foram analisados os traçados elétricos obtidos após rejeição de artefatos.
Para cada amplitude e tempo de culminação foram calculados a média, a mediana,
o desvio-padrão, os valores mínimo e máximo e o intervalo de confiança de 95%
representando uma faixa de normalidade para os valores.
Resultados: A técnica de exame padronizada foi a estimulação visual monocular por
flash em condições mesópicas. O traçado normal do eletrovisuograma axonal consistiu numa onda positiva inicial (P1, com amplitude média de 2,0 mV e tempo de
culminação médio de 23,1 ms) seguida de uma onda negativa (N1, com amplitude
média de -3,9 mV e tempo de culminação médio de 41,4 ms). Não foram observadas
diferenças significativas entre os sexos e entre os olhos direito e esquerdo, mas os
tempos de culminação de P1 e de N1 aumentaram proporcionalmente com a idade.
Conclusões: O eletrovisuograma axonal é um exame de potencial visual evocado
pré-quiasmático, capaz de registrar de forma confiável e reprodutível a atividade
elétrica do nervo óptico e da retina interna, podendo ser utilizado na propedêutica
eletrofisiológica na investigação de lesões neurorretinianas.
Keywords: Electrophysiology; Electroretinography; Evoked potentials, visual; Optic
nerve/physiology; Photic stimulation; Electrodiagnosis, Retina
Descritores: Eletrofisiologia; Eletrorretinografia; Potenciais evocados visuais; Nervo
óptico/fisiologia; Estimulação luminosa; Eletrodiagnóstico; Retina
INTRODUCTION
he neurological electrical activity set off by a light stimulus
is known as visual evoked potential (VEP) and is obtained
by skin electrodes placed over the occipital cortex after repeated retinal stimulation(1). The VEP reflects the optic pathways functionality from the retina until the occipital visual cortex, and the
measurable electric wavelets generated by bright flashing lights
can be grouped into early components (waves 1, 2 and 3) and late
components (waves 4 to 7)(2).
The early VEP components are not as constant as the late ones
and have a controversial origin, indicating that they might represent
the electrical potential of the optic nerve(3), lateral geniculate body(4),
or even visual striate cortex(5). There is also evidence that some
potentials as early as 30 milliseconds (ms), known as subcorticals, may
have a post-chiasmatic origin, bearing no relation to the ones originated from the retina(6).
Electrophysiological evaluation can also be made with the
electroretinogram (ERG)(7) but sometimes, the topographical definition of certain lesions can be inconclusive, especially in cases that
involve the optic nerve(7).
The possibility to record the electrical potential of the optic
nerve was conceived by Sabadel et al., in 1983, using the axonal
electrovisiogram (AxEvg) technique(8). According to these authors, the
AxEvg reveals different amplitudes and latencies when compared
to those found in the retina and detected in the ERG. In addition,
although the AxEvg wavelets represent visual evoked potentials
with similar latencies to the early VEP components(9), the ones
obtained in AxEvg have a pre-chiasmatic origin(8,10).
T
Work carried out at the Medical School, Brasília University - UnB - Brasília (DF), Brazil.
1
2
3
4
Physician, Brasília University - UnB - Brasília (DF), Brazil.
Physician, Federal University of Rio de Janeiro - UFRJ - Rio de Janeiro (RJ), Brazil.
Biostatistician, Department of Health, Brasília University - UnB - Brasília (DF), Brazil.
Physician, Federal University of Góias - UFG - Goiás (GO), Brazil.
Correspondence address: Wener Passarinho Cella. Centro Brasileiro da Visão. Av. L2 Sul, 613/
14 - Lote 91 - Brasília (DF) - CEP 70200-730
E-mail: [email protected]
Recebido para publicação em 26.08.2010
Última versão revisada recebida em 21.11.2010
Aprovação em 17.12.2010
Nota Editorial: Depois de concluída a análise do artigo sob sigilo editorial e com a anuência da Dra.
Rosane da Cruz Ferreira sobre a divulgação de seu nome como revisora, agradecemos sua
participação neste processo.
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1): 37-43
74(1)10.pmd
37
2/4/2011, 14:51
37
AXONAL
E L E C T R O V I S I O G R A M A S AN E L E C T R O P H Y S I O L O G I C A L T E S T T O E V A L U A T E O P T I C N E R V E
AND INNER RETINA ELECTRICAL POTENTIALS: FINDINGS IN NORMAL SUBJECTS
Besides the original studies dated from 1983(8,10), no additional
reports on AxEvg have been published since then. Thus, no technical standardization or normative values are known and no clinical
use has been established so far.
For clinical purposes, adequate knowledge about AxEvg
electrical origins and wavelets characteristics is needed in order to
interpret results accurately. The goal of the present study is to
validate the AxEvg as an electrophysiological test by standardizing
the technique and establishing the normative values, which will
lead to the definition of its clinical indications in the near future.
METHODS
PARTICIPANTS
Normal individuals were selected from an ophthalmology
tertiary center at Hospital de Base do Distrito Federal and from a
private practice at Centro Brasileiro da Visão between March, 2007
and March, 2009.
All participants had a comprehensive ophthalmic examination,
including refraction and measurement of best-corrected visual
acuity with Snellen charts, biomicroscopy, intraocular pressure measurement and funduscopy under pupil dilation. Patients were enrolled with the approval of the Ethics Committee in Research at
University of Brasília (CEP-FM 009/2007), and all research procedures were performed in accordance with the tenets of the Declaration of Helsinki. Informed consent was obtained from all studied
subjects before their enrollment.
We enrolled 140 normal individuals (280 eyes), disregarding
ethnicity and from both genders, with the aim to establish
normative values for AxEvg. An individual was considered normal
when best-corrected visual acuity with the Snellen chart was 20/20
(or 1,0), presenting refraction between +3,00 spherical and -3,00
spherical and/or a maximum of -1,50 cilinder. We excluded individuals with any ophthalmic condition that could reduce media
transparency (such as corneal leucomas, cataracts, vitreous opacities
and anterior or posterior uveitis), retinal dystrophies or degenerations and neuro-ophthalmic disorders (such as glaucoma and optic
neuropathies). We also excluded those with systemic chronic diseases that could cause retinal or brain ischemia (such as systemic
arterial hypertension and diabetes mellitus) or that could present
visual impairment due to medications (including those with autoimmune disorders).
Participants were divided into seven groups, each of them
composed by 10 males and 10 females, according to age: 1-10
years-old, 11-20 years-old, 21-30 years-old, 31-40 years-old, 41-50
years-old, 51-60 years-old, and older than 60 years-old.
and the ground electrode at the forehead position (Figure 2). After
electrode positioning and occlusion of the contralateral eye, the
subject was placed in front of the Ganzfeld bowl with the head over
a chin rest and oriented to focus on a central fixation light emitting
diode (LED).
For registration of electrical potentials we used parameters
similar to those preconized by International Society for Clinical
Electrophysiology of Vision (ISCEV) ISCEVled for flash VEP(11), since
there is no previous standardization for AxEvg. Thus, the flash light
was set to 2.5 cd.s/m2, corresponding to 0 dB at the Ganzfeld bowl,
and the presentation rate was set to 1.4 Hz. Skin electrodes impedances were below 5 KΩ and, in order to additionally reduce
noise from muscle artifacts, eye movements or other noises un-
Figure 1. LKC UTAS-3000 electrophysiology equipment with Ganzfeld bowl. In detail:
4-channel pre-amplifier (top, lower right corner) and golden cup electrodes (bottom,
lower right corner).
MATERIALS
An UTAS E-3000™ (LKC Technologies Inc, USA) electrophysiology equipment with Ganzfeld illumination and photic stimulator
was used. Golden cup electrodes were connected to a pre-amplifier system (Figure 1).
Electrode positioning on the skin was made with adhesive tape
and electrolyte conductive paste (Ten20™, D.O. Weaver & Co.,
Colorado, USA) after local cleaning and degreasing with abrasive
gel (Nuprep™, D.O. Weaver & Co., Colorado, USA).
TECHNIQUE AND PARAMETERS
AxEvg was performed under mesopic conditions, undilated
pupils and monocular visual stimulation with occlusion of the nontested eye.
Electrode positioning followed the guidelines of the original
paper(8), with the active electrode (negative dipole) located 2 cm
temporally to the outer canthus of the tested eye, the reference
electrode (positive dipole) at the ipsilateral earlobe (as an ear clip)
38
74(1)10.pmd
Figure 2. Electrodes positioning. Active electrode (red) is placed 2 cm
temporally to the outer canthus; ear clip reference electrode is placed
on the ipsilateral earlobe; ground electrode is placed in the forehead.
Contralateral eye is occluded during the test (monocular visual
stimulation).
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1): 37-43
38
2/4/2011, 14:51
C ELLA WP, D ANTAS AM,
related to the stimulus, high-pass (low cut) filter was set to 1 Hz and
low-pass (high cut) filter to 30 Hz. Artifact automatic rejection was
set up to 50 μV and the sweep duration (analysis time) was 250 ms.
The analogue signal was digitized at a rate of 2000 Hz and the
input sign was amplified by 10.000 times with an input impedance
of the pre-amplifier higher than 10 MΩ.
For waveform analysis, 100 sweeps were averaged to reduce
electroencephalographic noise. Wavelets were analyzed according
to the amplitude in microvolts (μV) and to the implicit time peak in
milliseconds (ms). The amplitude corresponds to the maximum
(positive or negative) value in microvolt at the wavelet peak. The
implicit time peak corresponds to the time from the light stimulus
onset up to the wave amplitude(11-12).
STATISTICAL
ANALYSIS
Wavelet amplitudes and implicit time peaks were individually
evaluated according to age and gender using analysis of variance
(ANOVA). Mean, median, pattern deviation, minimum and maximum
values, and 95% confidence interval were calculated for each amplitude and implicit time peak. Correlation between age and these
variables was calculated using Pearson’s correlation coefficient.
Tukey test was utilized when ANOVA revealed statistically significant
differences between age and variables. Statistical significance was
defined as p<0.05 and statistical analysis was made with SPSS
software version 13.0.
ET AL.
RESULTS
All tested eyes revealed on AxEvg reproducible and artifact
free wavelets characterized by an initial positive wave, named P1,
followed by a negative wave, named N1. The P1 amplitude was
calculated from baseline to its positive peak and the N1 amplitude was calculated from baseline to its negative peak. Summation of P1 amplitude plus N1 amplitude revealed the P1N1
component. Implicit time peaks were calculated from light stimulus onset (at 0 ms) to the wavelet peak (positive in case of P1 and
negative in case of N1). The difference between N1 and P1 implicit
time peaks was defined as the P1N1 duration in milliseconds
(Figure 3).
The normal values for amplitude and implicit time peak for P1
and N1 waves and for amplitude and duration of the P1N1 component, including all studied subjects (280 eyes) are shown in table 1.
Descriptive data according to the studied eye, including 140 right
eyes and 140 left eyes, is shown in table 2. Table 3 shows mean,
pattern deviation, median, minimum and maximum values and
95% confidence interval for P1, N1 and P1N1 amplitudes in both
right and left eyes according to age. Table 4 shows mean, pattern
deviation, median, minimum and maximum values and 95% confidence interval for P1 and N1 implicit time peaks, and for P1N1
duration in both right and left eyes according to age.
In the comparative analysis regarding gender, the mean P1N1
amplitude in the left eye was the only statistically significant dif-
Figure 3. Nomal AxEvg wavelet, characterized by an initial positive wave (P1)
followed by a negative wave (N1). P1 and N1 amplitudes were calculated from
baseline to wavelet peaks and addition of P1 plus N1 amplitudes reveals the P1N1
component. Implicit time peaks were calculated from light stimulus onset to the
maximum P1 and N1 amplitudes. Difference between N1 and P1 implicit time
peaks reveals the P1N1 duration.
Table 1. Normal values for 280 eyes of 140 normal individuals of any age and both genders.
μV). Implicit time and duration values are
Amplitude values are expressed in microvolts (μ
expressed in milliseconds (ms)
Wave
Mean (±pd)
P1 amplitude
N1 amplitude
P1N1 amplitude
P1 implicit time
N1 implicit time
P1N1 duration
2.0
-3.9
5.8
23.1
41.5
18.3
(±0.4)
(±0.4)
(±0.6)
(±1.1)
(±1.4)
(±0.7)
Median
Minimum
Maximum
95% CI
1.8
-3.9
5.8
23.2
41.4
18.2
-1.9
-13.6
1.2
17.5
36.5
12.0
10.5
-0.3
18.9
29.0
52.0
25.5
1.9;2.0
-4.0;-3.9
5.7;5.9
22.9;23.2
41.4;41.7
18.2;18.4
pd= pattern deviation; CI= confidence interval
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1): 37-43
74(1)10.pmd
39
2/4/2011, 14:51
39
AXONAL
E L E C T R O V I S I O G R A M A S AN E L E C T R O P H Y S I O L O G I C A L T E S T T O E V A L U A T E O P T I C N E R V E
AND INNER RETINA ELECTRICAL POTENTIALS: FINDINGS IN NORMAL SUBJECTS
Table 2. Normal values, according to the eye, of 140 normal individuals (140 right eyes and 140
μV).
left eyes) of any age and both genders. Amplitude values are expressed in microvolts (μ
Implicit time and duration values are expressed in milliseconds (ms)
Eye
Wave
Median
Minimum
Maximum
95% CI
Right
P1 amplitude
N1 amplitude
P1N1 amplitude
P1 implicit time
N1 implicit time
P1N1 duration
Mean (±pd)
1.9
-3.9
5.9
23.0
41.6
18.5
(±1.2)
(±1.8)
(±2.4)
(±1.8)
(±2.4)
(±2.1)
1.8
-3.8
5.6
23.0
41.5
18.5
-1.3
-9.6
1.7
17.5
37.0
14.0
6.9
-0.3
13.1
28.5
52.0
25.0
1.7;2.1
-4.2;-3.6
5.5;6.3
22.7;23.3
41.2;42.0
18.1;18.8
Left
P1 amplitude
N1 amplitude
P1N1 amplitude
P1 implicit time
N1 implicit time
P1N1 duration
2.0
-3.9
5.7
23.1
41.5
18.2
(±1.5)
(±2.1)
(±3.6)
(±2.6)
(±2.6)
(±2.2)
1.8
-3.5
5.4
23.0
41.0
18.0
-1.9
-13.6
1.2
20.0
36.5
12.0
10.5
-0.7
18.9
29.0
52.0
25.5
1.8;2.3
-4.3;-3.5
5.1;6.3
22.6;23.5
41.0;41.9
17.8;18.6
pd= pattern deviation; CI= confidence interval
Table 3. Descriptive data for P1, N1 and P1N1 amplitudes according to age, including both genders, in 280 normal eyes. Each
μV)
age group is composed by 20 right eyes and 20 left eyes. Amplitude values are expressed in microvolts (μ
Eye
Wave
Age group
Right
P1 amplitude
1-10
11-20
21-30
31-40
41-50
51-60
> 60
1.5
1.4
1.7
2.6
1.7
2.5
2.1
N1 amplitude
1-10
11-20
21-30
31-40
41-50
51-60
> 60
P1N1 amplitude
Left
Mean (±pd)
Median
Minimum
(±1.2)
(±0.7)
(±1.3)
(±1.2)
(±1.2)
(±1.1)
(±1.4)
1.2
1.5
1.2
2.7
1.3
2.4
1.9
-0.5
0.2
-0.5
-1.3
0.1
0.8
0.7
4.0
3.2
5.9
4.6
4.8
5.3
6.9
0.9;2.0
1.0;1.7
1.1;2.2
2.1;3.2
1.1;2.3
1.9;3.0
1.5;2.7
-4.7
-3.2
-4.1
-3.8
-3.5
-4.2
-4.0
(±1.7)
(±1.0)
(±1.7)
(±1.7)
(±1.8)
(±2.3)
(±1.9)
-4.4
-3.4
-3.8
-3.9
-3.4
-3.9
-3.4
-9.2
-4.7
-7.4
-9.0
-7.5
-9.6
-8.2
-1.8
-1.5
-1.7
-1.4
-0.3
-0.8
-1.5
-5.5;-3.9
-3.7;-2.7
-4.8;-3.3
-4.6;-3.1
-4.3;-2.7
-5.3;-3.2
-4.9;-3.2
1-10
11-20
21-30
31-40
41-50
51-60
> 60
6.4
4.6
5.8
6.5
5.2
6.7
6.2
(±2.3)
(±1.3)
(±2.2)
(±2.1)
(±2.5)
(±3.1)
(±2.6)
6.4
4.4
5.5
6.5
5.2
5.7
5.3
2.3
2.5
2.5
1.9
1.7
2.9
3.0
12.0
6.8
9.9
11.7
9.9
13.1
12.6
5.4;7.4
4.0;5.2
4.8;6.8
5.5;7.5
4.1;6.4
5.4;8.1
5.0;7.3
P1 amplitude
1-10
11-20
21-30
31-40
41-50
51-60
> 60
1.7
1.8
1.7
2.3
1.9
2.4
2.3
(±1.5)
(±0.8)
(±1.4)
(±1.2)
(±1.2)
(±1.6)
(±2.3)
1.5
1.9
1.7
2.1
1.7
2.3
2.0
-0.8
0.2
-0.7
-0.4
-0.1
0.4
-1.9
4.1
3.5
5.6
4.7
4.6
5.6
10.5
1.1;2.4
1.4;2.1
1.1;2.3
1.7;2.8
1.3;2.5
1.7;3.1
1.3;3.3
N1 amplitude
1-10
11-20
21-30
31-40
41-50
51-60
> 60
-4.5
-3.4
-3.7
-3.5
-3.7
-4.3
-4.2
(±1.9)
(±1.7)
(±1.7)
(±2.2)
(±1.9)
(±3.0)
(±2.4)
-3.9
-2.9
-3.6
-3.3
-3.5
-2.9
-3.5
-8.8
-7.3
-7.3
-10.9
-7.4
-13.6
-8.4
-1.4
-0.7
-1.5
-0.8
-1.0
-1.9
-0.8
-5.3;-3.6
-4.2;-2.6
-4.5;-3.0
-4.5;-2.5
-4.5;-2.8
-5.7;-3.0
-5.3;-3.1
P1N1 amplitude
1-10
11-20
21-30
31-40
41-50
51-60
> 60
6.2
5.2
5.5
5.8
5.6
4.9
6.8
(±2.8)
(±2.0)
(±2.5)
(±2.9)
(±2.7)
(±6.4)
(±3.9)
6.5
5.1
4.7
5.3
5.7
4.7
5.5
1.2
1.2
2.2
1.8
1.6
2.5
2.3
12.9
10.0
11.0
15.5
9.4
18.3
18.9
4.9;7.5
4.3;6.1
4.4;6.6
4.5;7.1
4.4;6.8
2.1;7.8
5.0;8.5
pd= pattern deviation, CI= confidence interval
40
74(1)10.pmd
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1): 37-43
40
2/4/2011, 14:51
Maximum
95% CI
C ELLA WP, D ANTAS AM,
ference observed (p=0.03), revealing lower amplitudes in females
younger than 60 years-old (Figure 4).
Comparative analysis regarding age revealed increasing values
with aging for P1 amplitude in the right eye (p=0.01, Pearson’s
coefficient= 0.199), for P1 implicit time peak in both eyes (p=0.00
for both eyes, Pearson’s coefficient= 0.466 for the right eye and
0.392 for the left eye), for N1 implicit time peak in both eyes
(p=0.00 for both eyes, Pearson’s coefficient= 0.563 for the right eye
and 0.517 for the left eye), and for P1N1 duration in both eyes
(p=0.003 and Pearson’s coefficient= 0.246 for the right eye and
p=0.004 and Pearson’s coefficient= 0.237 for the left eye).
DISCUSSION
VEP elicited by bright flash lights (called flash VEP) represents
a strong and resistant visual cortex response that is impaired only in
cases of severe optic pathways lesions and can be used to investi-
ET AL.
gate unexplained visual loss(13-15). VEP waveforms can vary among
normal individuals (15) and the parameters used to evaluate its
response are amplitude and implicit time. Amplitude is related to
the functional integrity of optic pathways, and implicit time is
related to the conduction of visual sign along optic pathways(16).
Analyzing amplitude and implicit time allows to investigate physiopathology of several neuro-ophthalmic disorders(17). In addition,
topographic location can be determined using adequate stimulation (for example, monocular stimulation evaluates pre-chiasmatic lesions(18)) or by association between different electrophysiological techniques (for example, association with pattern reversal
ERG to detect macula or optic nerve lesions)(17).
To analyze VEP implicit time peak, one must consider that
photoreceptors require 1-3 ms to produce an electrical potential
to be transmitted to bipolar cells and therefore to the retinal
ganglion cells, thereby generating an electrical potential. This first
potential generated by retinal ganglion cells occurs 20-30 ms after
Table 4. Descriptive data for P1 and N1 implicit time peaks and P1N1 duration according to age, including both genders, in 280
normal eyes. Each age group is composed by 20 right eyes and 20 left eyes. Implicit time and duration values are expressed in
milliseconds (ms)
Eye
Wave
Age group
Right
P1 implicit time
1-10
11-20
21-30
31-40
41-50
51-60
> 60
21.5
22.5
22.6
23.3
23.5
23.4
24.6
N1 implicit time
1-10
11-20
21-30
31-40
41-50
51-60
> 60
P1N1 duration
Left
Mean (±pd)
Median
Minimum
Maximum
95% CI
(±2.1)
(±1.2)
(±1.3)
(±1.4)
(±1.7)
(±1.5)
(±2.1)
21.5
22.5
23.0
23.5
23.7
23.2
24.7
17.5
19.5
20.0
20.0
20.5
20.0
20.0
25.5
25.0
25.0
25.5
28.0
27.0
28.5
20.5;22.4
22.0;23.1
22.0;23.2
22.7;23.9
22.7;24.3
22.7;24.0
23.6;25.5
39.9
40.1
41.1
41.5
41.8
42.6
44.2
(±2.7)
(±1.4)
(±1.5)
(±1.7)
(±1.7)
(±1.7)
(±2.6)
39.0
40.0
41.2
42.0
41.5
42.0
44.0
37.0
38.5
39.0
38.0
40.0
40.5
40.0
46.5
45.0
43.5
45.0
46.0
47.0
52.0
38.7;41.2
39.5;40.7
40.4;41.8
40.7;42.3
41.0;42.6
41.8;43.3
43.0;45.3
1-10
11-20
21-30
31-40
41-50
51-60
> 60
18.2
17.5
18.5
18.1
18.3
19.2
19.6
(±2.5)
(±1.7)
(±1.8)
(±1.8)
(±1.5)
(±1.8)
(±2.8)
17.5
17.2
18.7
18.2
18.0
19.0
20.0
14.0
15.0
16.0
15.0
15.5
16.0
15.0
24.0
22.0
22.5
20.5
21.0
23.0
25.0
17.1;19.3
16.8;18.3
17.7;19.2
17.3;18.9
17.6;19.0
18.3;20.0
18.3;20.8
P1 implicit time
1-10
11-20
21-30
31-40
41-50
51-60
> 60
20.4
22.8
23.0
23.8
23.2
23.9
24.5
(±4.5)
(±1.3)
(±2.0)
(±1.6)
(±1.9)
(±1.7)
(±2.2)
21.0
23.0
23.0
23.0
23.0
24.0
24.0
20.0
20.0
20.0
21.0
20.0
20.0
20.0
25.0
25.0
28.0
27.0
28.0
27.0
29.0
18.4;22.4
22.2;23.4
22.1;23.9
23.0;24.5
22.4;24.1
23.1;24.7
23.6;25.5
N1 implicit time
1-10
11-20
21-30
31-40
41-50
51-60
> 60
39.8
40.1
41.0
41.3
41.6
41.8
44.6
(±2.9)
(±1.5)
(±2.1)
(±1.9)
(±2.0)
(±2.0)
(±2.7)
39.0
40.0
40.5
41.0
41.0
41.0
44.0
36.5
37.0
37.5
39.0
38.5
39.5
40.0
47.5
44.0
46.0
47.0
46.0
47.0
52.0
38.5;41.1
39.4;40.7
40.0;42.0
40.5;42.2
40.7;42.4
41.0;42.7
43.4;45.8
P1N1 duration
1-10
11-20
21-30
31-40
41-50
51-60
> 60
18.3
17.2
18.0
17.5
18.3
18.0
20.1
(±2.5)
(±2.0)
(±1.9)
(±2.1)
(±1.8)
(±2.0)
(±2.2)
17.7
17.0
18.0
17.0
18.5
18.0
20.0
14.5
12.0
14.5
13.0
15.0
14.0
15.0
25.5
21.0
21.5
22.0
21.0
22.0
24.0
17.2;19.5
16.3;18.1
17.2;18.8
16.6;18.5
17.5;19.1
17.1;18.9
19.1;21.1
pd= pattern deviation; CI= confidence interval
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1): 37-43
74(1)10.pmd
41
2/4/2011, 14:51
41
AXONAL
E L E C T R O V I S I O G R A M A S AN E L E C T R O P H Y S I O L O G I C A L T E S T T O E V A L U A T E O P T I C N E R V E
AND INNER RETINA ELECTRICAL POTENTIALS: FINDINGS IN NORMAL SUBJECTS
Figure 4. P1N1 amplitude comparison between males and females in the left eye,
expressed in microvolts (mV). Mean amplitudes are higher in females but those older
than 60 years-old.
light stimulation and then it is transmitted to the visual cortex after
about 50 ms(14,19). However, the time taken for processing retinal
information, its transmission along optic pathways and its cortical
processing capable to generate a recordable electrical activity,
reflects about twice the actual time of driving stimulus (14).
AxEvg is a modality of visual evoked potential originally described as arising from the optic nerve(8). It is an easily performed and
low cost electrophysiological test, since it does not require special
equipment or different materials from those usually employed for the
flash VEP. Its normal electric response is composed by an initial
positive wave, named P1, followed by a negative wave of greater
amplitude, named N1, which represents the main electrical potential(8,10). The P1N1 component is obtained from the P1 maximum
positive amplitude to the N1 maximum negative amplitude.
P1 and N1 waves were constant and reproducible in all normal
eyes. Mean P1 amplitude was 2.0 μV, mean N1 amplitude was -3.9 μV,
and mean P1N1 amplitude was 5.8 μV. Mean P1 implicit time peak
was 23.1 ms, mean N1 implicit time peak was 41.5 ms, and mean
P1N1 duration was 18.3 ms.
No significant differences were found between the right and
left eyes in both males and females, similar to the findings previously described for normal values of visually evoked potentials (11).
The only exception was the P1N1 amplitude of the left eye, that
presented higher mean amplitudes in normal female subjects
younger than 60 years. Because this was an isolated finding among
all variables and no statistically significant differences were found
in P1 and N1 waves (the forming waves of P1N1 component), it is
possible that this difference has no clinical significance and it may
disappear by increasing the sample size.
According to age, P1 and N1 implicit time peaks and P1N1
duration increased with age, similar to normal flash and pattern
reversal VEP(20-25). We also observed that P1 amplitude in the right
eye increased with age, but this finding should be considered with
caution because, although this variable has reached statistical
significance, the Pearson’s correlation coefficient suggests a weak
association.
P1 presented a mean implicit time peak of about 23 ms (with a
95% confidence interval from 22.9 to 23.2 ms) and N1 presented a
mean implicit time peak of about 41 ms (95% confidence interval
from 41.4 to 41.7 ms). As low-pass (high cut) filter was set to 30 Hz
in order to reduce the interference from electric potentials of
periocular muscles and brain, the registered implicit time peak has
increased by 5-10 ms(26). Adjusting these values, P1 and N1 waves
presented implicit time peaks compatible with those described
for the early components of the flash VEP (waves 1 and 2)(2,9). The
origin of the early components of flash VEP is controversial. Considering the mean P1 implicit time peak of 23 ms and adjusting it for
artifacts related to low-pass filter, this electrical potential is similar
to those described for the optic nerve, around 10 ms(3). Likewise, the
42
74(1)10.pmd
mean N1 implicit time peak, considered the AxEvg main wave(8),
has characteristics similar to the potentials generated from the
retinal ganglion cells(14,19). Moreover, as the AxEvg technique involves monocular light stimulation, the rising waves have pre-chiasmatic origin and, thus, the potential recorded should not be
confused with subcortical potentials originated in the post-chiasmatic area, with implicit time peaks of less than 30 ms(6).
The purpose of the present study was to validate the AxEvg
technique and to establish its normal values. As electrical waves
were constant and reproducible in all normal eyes and the study
involved a wide range of participants from different age groups,
ethnicity and genders, we suggest that these values may be considered normative for the entire population. However, we must
point out some limitations: a) the pediatric population, due to its
characteristic neurological maturation in the first years, should be
studied in greater details; b) no racial distinction was made and
analysis regarding different ethnical groups may present different
results; and c) only normal subjects were studied. Therefore, further
studies are needed and ongoing research protocols involving
different neuroretinal disorders may better define AxEvg clinical
indications.
CONCLUSIONS
AxEvg can be considered a modality of flash VEP capable of
generating constant and reproducible electrical potentials, characterized by an initial positive wave (P1) followed by a negative wave
(N1) of greater amplitude. The AxEvg electrophysiological characteristics suggest that P1 wave represents an electrical potential
arising from the optic nerve and the N1 wave represents a response of inner retinal layers, possibly the ganglion cell layer. Thus,
AxEvg is an easily performed non-invasive electrophysiological test
that can be employed in clinical practice to detect lesions of the
optic nerve and inner retina, and it can be used in electrophysiological workup alone or combined with other tests to better characterize the nature of visual impairment.
ACKNOWLEDGMENTS
We are grateful to the ophthalmic techniques Erika Pires,
Priscila Moraes Mendes and Fabrícia Simplício, for performing the
electrophysiological tests and for always being available to assist
the patients enrolled in the present study.
REFERENCES
1. Adrian ED, Matthews BH. The interpretation of potential waves in the cortex. J Physiol.
1934;81(4):440-71.
2. Ciganek ML. The EEG response (evoked potential) to light stimulus in man. Electroencephalogr Clin Neurophysiol. 1961;13(2):165-72.
3. van Hasselt P. A short latency visual evoked potential recorded from the human mastoid
process and auricle. Electroencephalogr Clin Neurophysiol. 1972;33(5): 517-9.
4. Spire JP, Hosobuchi Y. Depth electrode recording of the VER from the geniculate region
in man. Electroencephalogr Clin Neurophysiol. 1980;47(1):8.
5. Vaughan HG Jr, Gross CG. Cortical responses to light in unanesthetized monkeys and
their alteration by visual system lesions. Exp Brain Res. 1969;8(1):19-36.
6. Harding GFA, Rubinstein MP. The scalp topography of the human visually evoked
subcortical potential. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1980;19(3):318-21.
7. Ikeda H, Tremain KE, Sanders MD. Neurophysiological investigation in optic nerve disease:
combined assessment of the visual evoked response and electroretinogram. Br J Ophthalmol. 1978;62(4):227-39.
8. Sabadel A, Dalens H, Sole P. [Axonal electrovisiogram. Recording technic-clinical value].
Bull Soc Ophtalmol Fr. 1983;83 (5):739-44. French.
9. Harding GF. History of visual evoked cortical testing. In: Heckenlively JR, Arden GB,
editors. Principles and practice of clinical electrophysiology of vision. Cambridge: The MIT
Press; 2006. p.15-20.
10. Sole P, Dalens H, Sabadel A. [Axonal electrovisiogram in optic nerve pathology]. Bull Soc
Ophtalmol Fr. 1983;83(10):1169-78. French.
11. Odom JV, Bach M, Barber C, Brigell M, Marmor MF, Tormene AP, et al. Visual evoked
potentials standard (2004). Doc Ophthalmol. 2004;108(2):115-23.
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1): 37-43
42
2/4/2011, 14:51
C ELLA WP, D ANTAS AM,
12. Holder GE, Brigell MG, Hawlina M, Meigen T, Vaegan, Bach M; International Society for
Clinical Electrophysiology of Vision. ISCEV standard for clinical pattern electroretinography 2007 update. Doc Ophthalmol. 2007;114(3):111-16.
13. Costa JG. Potencial evocado visual. In: Dantas AM, Costa JG, Pacini Neto L, Yamane R, Elias
CA, editores. Eletrofisiologia ocular. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 1995. p.227-59.
14. Fahle M, Bach M. Origin of the visual evoked potentials. In: Heckenlively JR, Arden GB,
editors. Principles and practice of clinical electrophysiology of vision. 2 nd ed. Cambridge:
The MIT Press; 2006. p.207-34.
15. Lam BL. Electrophysiology of vision: clinical testing and applications. Boca Raton: Taylor
& Francis; 2005.
16. Halliday AM, Mushin J. The visual evoked potential in neuroophthalmology. Int Ophthalmol Clin. 1980;20(1):155-83.
17. Brigell MG. The visual evoked potential. In: Fishman GA, Birch DG, Holder GE, Brigell MG,
editors. Electrophysiologic testing in disorders of the retina, optic nerve, and visual
pathway. 2nd ed. San Francisco: The Foundation of the American Academy of Ophthalmology; 2001. p.237-79.
18. Brigell M, Celesia GG. Electrophysiological evaluation of the neuro-ophthalmology
patient: an algorithm for clinical use. Semin Ophthalmol. 1992;7(1):65-78.
ET AL.
19. Fahle M, Skrandies W. An electrophysiological correlate of learning in motion perception.
Ger J Ophthalmol. 1994;3(6):427-32.
20. Lenassi E, Likar K, Stirn-Kranjc B, Brecelj J. VEP maturation and visual acuity in infants and
preschool children. Doc Ophthalmol. 2008;117(2):111-20.
21. Benavente I, Tamargo P, Tajada N, Yuste V, Oliván MJ. Flash visually evoked potentials in
the newborn and their maturation during the first six months of life. Doc Ophthalmol.
2005(2-3);110:255-63.
22. Leaf AA, Green CR, Esack A, Costeloe KL, Prior PF. Maturation of electroretinograms and
visual evoked potentials in preterm infants. Dev Med Child Neurol. 1995; 37(9):814-26.
23. McCulloch DL, Skarf B. Development of the human visual system: monocular and
binocular pattern VEP latency. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1991;32(8):2372-81.
24. Moskowitz A, Sokol S. Developmental changes in the human visual system as reflected by the
latency of the pattern reversal VEP. Electroencephalogr Clin Neurophysiol. 1983;56(1):1-15.
25. Porciatti V. Temporal and spatial properties of the pattern-reversal VEPs in infants below
2 months of age. Hum Neurobiol. 1984;3(2):97-102.
26. LKC. UTAS visual electrodiagnostic system with EM for Windows: user’s manual [Internet].
version 1.3. Gaithersburg: LKC Technologies; 2008. p.160. [cited 2010 Jul 27]. Available from:
www.lkc.com/pdf/UTAS_user_manual.pdf
XVIII SIMPÓSIO INTERNACIONAL DE
OFTALMOLOGIA DA SANTA CASA DE SÃO PAULO
10 a 11 de junho 2011
IEP Instituto de Ensino e Pesquisa do
Hospital Sírio-Libanês
São Paulo - SP
• Informações:
JDE Comunicações e Eventos
Tels.: (11) 5082-3030 / 5084-9174
Site.: www.oftalmologiasantacasa.com.br
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1): 37-43
74(1)10.pmd
43
2/4/2011, 14:51
43
A RTIGO S O RIGINAIS |
ORIGINAL ARTICLES
Tratamento dos sulcos palpebromalar e nasojugal com ácido hialurônico
Treatment of tear trough deformity with hyaluronic acid gel filler
GIOVANNI ANDRÉ PIRES VIANA1, MIDORI HENTONA OSAKI1, ANGELINO JÚLIO CARIELLO1, RENATO WENDELL DAMASCENO1
RESUMO
ABSTRACT
Objetivo: Verificar a eficácia do preenchimento dos sulcos nasojugal e palpebromalar
deprimidos através da injeção de ácido hialurônico e analisar as complicações
observadas.
Métodos: Foi realizado um estudo piloto, prospectivo, aprovado pelo Comitê de
Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo, com pacientes recrutados
no Serviço de Plástica Ocular do Departamento de Oftalmologia da UNIFESP/EPM.
Foram selecionados pacientes de ambos os sexos, com idade entre 25 e 60 anos, que
apresentavam os sulcos nasojugal e/ou palpebromalar deprimidos, que não haviam
sido submetidos à cirurgia na pálpebra inferior nem apresentavam histórico de
trauma nesse local. O ácido hialurônico foi aplicado via transcutânea e depositado
na região supraperiosteal em pequenos volumes. Todo paciente foi tratado pelo
mesmo cirurgião (GAPV), tendo sido examinado no pós-operatório em intervalos
regulares e fotografado no pré-operatório, no pós-operatório imediato, na 4ª semana, no 6º e no 12º mês após o procedimento. Ao final deste período todas as fotos
foram analisadas por profissional não ligado a esta pesquisa, visando verificar a eficiência da técnica em atingir seus objetivos.
Resultados: Entre junho e agosto de 2008, 10 pacientes foram incluídos neste
estudo piloto. Oito pacientes foram tratadas uma única vez, enquanto duas precisaram de retoque na 4ª semana após a aplicação inicial. O volume injetado foi
em média de 0,61 ml (DP=0,25) no lado direito e de 0,65 ml (DP=0,26) no lado
esquerdo. As complicações observadas foram equimose em 6 casos, edema
local maior que 48 horas em um paciente e lesão cutânea semelhante à acne em
um participante.
Conclusões: O estudo piloto demonstrou que o tratamento dos sulcos nasojugal e
pálpebro-malar com uso de ácido hialurônico se mostrou eficaz e previsível, com
alto nível de satisfação dos pacientes e com resultado duradouro.
Background: Volume loss and muscular hyperactivity are two major components of
the aging process that contribute to the formation of the folds and wrinkles. Tear
trough deformity is one of the most difficult depressions to correct surgically.
Purpose: The aim of this study was to evaluate the results of ten patients submitted
to periorbital filling with hyaluronic acid gel filler.
Methods: Between June and August, 2008, 10 patients have had their tears troughs
treated with hyaluronic acid gel filler. The filler was introduced by a serial puncture
technique and approximately 0.1 ml was injected at each pass. The filler was placed
in the pre-periosteal tissue. Patients photographs before and after the procedure
were reviewed to assess the outcomes.
Results: The mean volume per side needed to achieve correction was on the right
side 0.61 ml (SD=0.25) and on the left side 0.65 ml (SD=0.26). The most common
complications were bruising, erythema, local swelling, and pain at the injection site.
The effect of treatment lasted up to 12 months.
Conclusions: This pilot study showed that the treatment of tear trough deformity with
hyaluronic acid gel filler was feasible, predictable and effective. All patients were
very satisfied with their results.
Descritores: Ácido hialurônico/administração & dosagem; Ácido hialurônico/efeitos
adversos; Pálpebras/cirurgia; Resultado de tratamento; Face/cirurgia; Técnicas cosméticas
INTRODUÇÃO
rejuvenescimento da região periorbital inferior passou a ser
valorizado nas últimas duas décadas, tornando-se parte essencial da cirurgia cosmética da face. A correção cirúrgica da
depressão dos sulcos nasojugal e palpebromalar é muito difícil,
pois esta região é caracterizada por apresentar pele extremamente fina, estrutura óssea peculiar (arco zigomático), o ligamento or-
O
Trabalho realizado no Serviço de Plástica Ocular, Instituto da Visão, Universidade Federal de São
Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.
1
Keywords: Hyaluronic acid, lower eyelid; Hyaluronic acid, injection; Hyaluronic acid,
side effects; Filler; Treatment, tear trough; Face
bitomalar, podendo ainda apresentar protrusão das bolsas de gordura através do septo orbital. Até o momento, métodos não invasivos para correção deste problema, tais como silicone líquido,
polimetilmetacrilato, colágeno, entre outros, não têm demonstrado resultados consistentes(1-5). Na tentativa de melhorar o contorno
desta área, vários autores propõem uma abordagem conservadora
no tratamento dos sulcos nasojugal e palpebromalar deprimidos
através da injeção de ácido hialurônico(6-9).
O objetivo deste estudo foi verificar a eficácia do preenchimento dos sulcos nasojugal e palpebromalar deprimidos por
meio da injeção de ácido hialurônico e analisar as complicações
observadas.
Médicos, Serviço de Plástica Ocular, Instituto da Visão, Universidade Federal de São Paulo UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.
Endereço para correspondência: Giovanni André Pires Viana. Alameda Jauaperi, 732 - São Paulo
(SP) - CEP 04523-013 - E-mail: [email protected]
Os autores não apresentam qualquer tipo de interesse comercial no produto mencionado no texto
Recebido para publicação em 24.11.2009
Última versão recebida em 18.11.2010
Aprovação em 19.11.2010
Nota Editorial: Depois de concluída a análise do artigo sob sigilo editorial e com a anuência dos
Drs. José Byron Vicente Dias Fernandes e Célia Simões C. de Oliveira Sathler sobre a divulgação
de seus nomes como revisores, agradecemos suas participações neste processo.
44
74(1)14.pmd
MÉTODOS
Foi realizado um estudo piloto, prospectivo com 10 pacientes
consecutivos, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
UNIFESP/EPM, recrutados do Serviço de Plástica Ocular do Departamento de Oftalmologia da UNIFESP, no período de junho de 2008 a
agosto de 2008. Foram selecionados pacientes de ambos os sexos,
com idade entre 25 e 60 anos, que apresentavam os sulcos naso-
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1):44-7
44
18/4/2011, 11:51
V IANA GAP, O SAKI MH,
jugal e/ou palpebromalar deprimidos, com ausência de cirurgia ou
trauma prévios na pálpebra inferior e que concordassem em participar desta pesquisa. Todos os casos que não se enquadravam
nestes requisitos foram rejeitados. O tempo de acompanhamento
mínimo deste estudo foi estabelecido como um ano.
Foi utilizado o ácido hialurônico (Restylane®, Q-MED Brasil, Rio
de Janeiro, RJ) na concentração de 20 mg/ml. Todo paciente foi
tratado pelo mesmo cirurgião (GAPV), tendo sido examinado no
pós-operatório em intervalos regulares e fotografado no pré-operatório, no pós-operatório imediato, na 4ª semana, no 6º e no 12º
mês após o procedimento. Ao final deste período todas as fotos
foram analisadas por profissional não ligado a esta pesquisa, visando verificar a eficiência da técnica em atingir seus objetivos. Para se
obter uma avaliação quantitativa dos resultados, foi utilizada uma
escala de graduação que classificou os resultados pré- e pós-operatórios, conforme proposto por Barton et al.(10).
A escala proposta por Barton e colaboradores, classifica esta
região de acordo com as características anatômicas do local, variando
de classe Zero (anatomia ideal) a classe Três (pior anatomia possível).
TÉCNICA DE APLICAÇÃO
Todos os pacientes foram posicionados sentados com o encosto
da cadeira inclinado a aproximadamente 30º, em ambiente bem
iluminado. Foi realizada a assepsia local com álcool a 70% e a morfologia da pálpebra inferior foi avaliada (Figura 1). A seguir foi aplicada uma camada de pomada tópica anestésica (Lidocaína, 25 mg;
prilocaína, 25 mg) sobre a região a ser tratada e retirada após 20
minutos com o auxílio de uma gaze embebida em álcool a 70%. A
injeção do produto ocorreu com uma agulha de tamanho 30 G (0,3 X
13 mm). A aplicação iniciou-se pela região mais lateral do sulco
palpebromalar, seguindo em direção medial ao sulco nasojugal. A
técnica de aplicação foi a de retroinjeção, ponto a ponto, com a
agulha penetrando a pele em ângulo de aproximadamente 90º
(Figura 2). O produto foi depositado na região supraperiosteal em
pequenos volumes a cada aplicação. Ao término da aplicação foi
realizada massagem sobre a região tratada para melhor acomodação do produto.
Após a aplicação foi orientado ao paciente fazer uso de compressas umedecidas com solução fisiológica de NaCl 0,9% durante
24 horas e uso de protetor solar (FPS 30). O paciente deveria retornar
ao ambulatório para reavaliação após 7 dias, e se necessário, algum
retoque seria realizado.
Figura 1. Esquema da marcação prévia. Seta preta - linha demarcando o rebordo orbital
inferior. Seta branca - área a ser tratada com o ácido hialurônico.
RESULTADOS
Neste estudo foram incluídos 10 pacientes, todos do sexo feminino, com idade entre 29 e 58 anos (média 45,4 anos, DP=9,60). O
tempo de acompanhamento variou entre 365 e 450 dias.
O volume injetado foi em média de 0,61 ml (0,1 - 1,0 ml; DP=0,25)
no lado direito e de 0,65 ml (0,2 - 1,0 ml; DP=0,26) no lado esquerdo.
O resultado do preenchimento pode ser analisado na figura 3. Em
duas pacientes foi necessário realizar um retoque na 4ª semana
após o tratamento, sendo realizada a injeção de 0,5 ml no lado
direito e de 0,3 ml no lado esquerdo da paciente número 1 e de 0,6 ml
em cada lado na paciente número 3.
A avaliação independente demonstrou que três pacientes foram classificados como classe 1, quatro como classe 2 e três como
classe 3. Após um ano de tratamento, dentre os pacientes classificados como classe 1, dois foram avaliados como classe 0 e um não
sofreu alteração de classe. Entre os pacientes da classe 2, dois foram
classificados como classe 1 e dois não modificaram sua classe. Já
entre os participantes classificados previamente em classe III, um
foi avaliado como classe 1, outro como classe 2 e um não sofreu
alteração alguma em sua classificação.
As complicações existentes foram equimose em 60% dos casos,
edema local maior que 48 horas em um paciente e lesão cutânea
semelhante à acne em um participante.
DISCUSSÃO
O produto ideal para preenchimento deve ser seguro, biocompatível, não imunogênico, facilmente obtido, não reabsorvível, de
baixo custo e facilmente estocado. O ácido hialurônico (Restylane®)
foi escolhido por ser uma molécula presente em diferentes tecidos,
entre eles no tecido conjuntivo, na derme, nas articulações e no
vítreo; e por ser o produto que mais se aproxima do produto ideal(11).
O ácido hialurônico é formado por uma cadeia longa polissacarídea, subdividido em unidades dissacarídeas repetidas de ácido
Figura 2. Aplicação através de retroinjeção de ácido hialurônico.
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1): 44-7
74(1)14.pmd
45
ET AL.
18/4/2011, 11:51
45
TRATAMENTO
DOS SULCOS PALPEBROMALAR E NASOJUGAL COM
ÁCIDO HIALURÔNICO
A
B
Figura 3. Paciente feminino, 56 anos de idade. A) Antes do tratamento; B) Sete meses após a aplicação.
urônico e N-acetil-glicosamina. O Restylane® é um ácido hialurônico de origem não animal, obtido a partir da fermentação de cepas
de Streptococcus (S. equi ou S. zooepidemicus) e estabilizado por
processo químico de ligações cruzadas (“cross-linked”)(11).
Goldberg et al. relataram sua experiência com o uso de Restylane® em 155 pacientes. O produto foi depositado em plano profundo (abaixo do músculo orbicular), formando uma figura tridimensional semelhante a um cone de palha (“haystack”). Relataram que
para atingir o efeito desejado, entre 25 e 50 aplicações foram realizadas em cada sulco nasojugal(6).
Kane descreveu sua experiência com Restylane® no tratamento
do sulco nasojugal, aplicando-o em um plano entre a pele e o
músculo orbicular, criando pequenos cordões a cada aplicação (passada). Demonstrou que para se atingir o resultado ideal deveria ser
feito em torno de 100 passadas por sulco nasojugal(7).
Steinsapir et al. descreveram que preferem depositar o ácido
hialurônico em um plano supraperiosteal, entretanto, em alguns
46
74(1)14.pmd
casos especiais alguns pacientes também seriam beneficiados por
uma aplicação mais superficial, de modo semelhante ao proposto
por Kane(7).
Outro relato mostra a aplicação de ácido hialurônico em plano
médio (no músculo orbicular), com início da aplicação na região
mais lateral do sulco nasojugal e depois progredindo em direção
medial, devendo a velocidade de aplicação ser lenta e com pouca
pressão(9).
Os autores, neste estudo piloto, preferiram a aplicação em
plano profundo (plano supraperiosteal), com injeção de pequeno
volume, de maneira retrógrada, ou seja, o produto só seria injetado
quando a agulha estivesse sendo retirada, ficando o ácido hialurônico depositado abaixo do músculo orbicular, diminuindo a chance
de irregularidades cutâneas(6), e em alguns casos especiais, optouse por associar um preenchimento superficial(8).
Observou-se que o nível de satisfação dos participantes com o
resultado obtido após um ano de tratamento foi alto, uma vez que
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1):44-7
46
18/4/2011, 11:51
V IANA GAP, O SAKI MH,
todos relataram ter visualizado mudança no formato de sua “olheira” (sulco nasojugal). Quando analisamos a avaliação realizada pelo
observador independente, concluiu-se que 60% dos pacientes
apresentaram melhora na classificação do sulco nasojugal, entretanto, no restante dos pacientes, apesar de existir melhora cosmética
visível, esta não foi a ponto de permitir a mudança de sua classificação.
Verificou-se através do seguimento destes pacientes, que o efeito
do preenchimento foi persistente após um ano(9).
Todos os acontecimentos adversos, neste estudo piloto, foram
leves, passageiros, autolimitados e se resolveram espontaneamente.
Em um estudo com o Hylaform®, observou-se a incidência de granuloma em 2% dos casos; já em outra casuística com 4.320 casos com
uso de Restylane® entre os anos de 1997 a 2001, obteve-se 0,02%
de incidência de reação de hipersensibilidade; em outro trabalho
com 262.000 pacientes submetidos a tratamento com Restylane®
no ano 2000, notou-se 0,06% de incidência de eventos adversos,
entre eles edema, hiperemia, prurido, equimose e irregularidade
de contorno. Outro evento observado, neste mesmo estudo, foi o
relato de desconforto no local da aplicação e do aparecimento de
lesão tipo acne no local da aplicação, com incidência de 0,0005%(11-15).
Goldberg et al. relataram que os efeitos colaterais mais comuns
foram equimose, irregularidade de contorno, edema persistente e
alteração de coloração(6). Estes autores sugerem evitar o uso de
Restylane® em pacientes que apresentam edema periorbital frequente. Steinsapir et al. descreveram que as complicações mais
frequentes encontrada por eles foram irregularidade de contorno
e equimose(8). Algumas das complicações mais temíveis quando se
aplica qualquer substância na região periorbital, seria a injeção
intra-arterial, com consequente lesão cutânea ou até mesmo amaurose. Contudo até o momento não há casos relatados de amaurose
com o ácido hialurônico, apesar de existir casos com outros produtos, tais como silicone, colágeno, polimetilmetacrilato e corticóide(15-18).
Os autores concluíram que este estudo piloto demonstrou que
o tratamento dos sulcos nasojugal e palpebromalar com uso de
ácido hialurônico se mostrou eficaz e previsível, com alto nível de
satisfação dos pacientes e com resultado duradouro (maior que um
ano). Os efeitos adversos foram autolimitados e de resolução espontânea. Com base neste estudo piloto, os autores propuseram o
desenvolvimento de um estudo com maior número de pacientes e
por um período maior de seguimento para avaliar a eficácia do
ácido hialurônico.
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem o apoio da Q-MED Brasil pela doação do
ácido hialurônico, sem o qual não haveria possibilidade de se realizar
este estudo piloto.
REFERÊNCIAS
1. Carraway JH, Coleman S, Kane MA, Patipa M. Periorbital rejuvenation. Aesthet Surg J.
2001;21(4):337-43.
2. Stegman SJ, Chu S, Armstrong RC. Adverse reactions to bovine collagen implant: clinical
and histologic features. J Dermatol Surg Oncol. 1988;14(1 Suppl):39-48.
3. Requena C, Izquierdo MJ, Navarro M, Martínez A, Vilata JJ, Botella R, et al. Adverse
reactions to injectable aesthetic microimplants. Am J Dermatopathol. 2001;23(3):197-202.
4. Haneke E. Polymethyl methacrylate microspheres in collagen. Semin Cutan Med Surg.
2004;23(4):227-32.
5. Narins RS, Beer K. Liquid injectable silicone: a review of its history, immunology, technical
considerations, complications, and potential. Plast Reconstr Surg. 2006;118(3 Suppl):77S-84S.
6. Goldberg RA, Fiaschetti D. Filling the periorbital hollows with hyaluronic acid gel: initial
experience with 244 injections. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2006;22(5):335-41; discussion
341-3.
7. Kane MA. Treatment of tear trough deformity and lower lid bowing with injectable
hyaluronic acid. Aesthet Plast Surg. 2005;29(5):363-7.
8. Steinsapir KD, Steinsapir SM. Deep-fill hyaluronic acid for the temporary treatment of the
naso-jugal groove: a report of 303 consecutive treatments. Ophthal Plast Reconstr Surg.
2006;22(5):344-8.
9. Lambros VS. Hyaluronic acid injections for correction of the tear trough deformity. Plast
Reconstr Surg. 2007;120(6 Suppl):74S-80S.
10. Barton FE Jr, Ha R, Awada M. Fat extrusion and septal reset in patients with the tear trough
triad: a critical appraisal. Plast Reconstr Surg. 2004;113(7):2115-21; discussion 2122-3.
11. Matarasso SL, Carruthers JD, Jewell ML; Restylane Consensus Group. Consensus recommendations for soft-tissue augmentation with nonanimal stabilized hyaluronic acid
(Restylane). Plast Reconstr Surg. 2006;117(3 Suppl):3S-34S; discussion 35S-43S. Comment
in: Plast Reconstr Surg. 2006;117(3 Suppl):1S-2S.
12. Coleman SR; Plastic Surgery Educational Foundation DATA Committee. Cross-linked
hyaluronic acid fillers. Plast Reconstr Surg. 2006;117(2):661-5.
13. Lemperle G, Rullan PP, Gauthier-Hazan N. Avoiding and treating dermal filler complications. Plast Reconstr Surg. 2006;118(3 Suppl):92S-107S. Review.
14. Nicolau PJ. Long-lasting and permanent fillers: biomaterial influence over host tissue response. Plast Reconstr Surg. 2007;119(7):2271-86.
15. Rohrich RJ, Ghavami A, Crosby MA. The role of hyaluronic acid fillers (Restylane) in facial
cosmetic surgery: review and technical considerations. Plast Reconstr Surg. 2007;120(6
Suppl):41S-54S.
16. Dreizen NG, Framm L. Sudden unilateral visual loss after autologous fat injection into
glabellar area. Am J Ophthalmol. 1989;107(1):85-7.
17. Lemperle G, Romano JJ, Busso M. Soft tissue augmentation with artecoll: 10-year history,
indications, techniques, and complications. Dermatol Surg. 2003;29(6):573-87; discussion
587.
18. Silva MT, Curi AL. Blindness and total ophthalmoplegia after aesthetic polymethylmethacrylate injection: case report. Arq Neuropsiquiatr. 2004;62(3B):873-4.
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1): 44-7
74(1)14.pmd
47
ET AL.
18/4/2011, 11:51
47
A RTIGO S O RIGINAIS |
ORIGINAL ARTICLES
Ação do bevacizumabe subconjuntival na neovascularização e re-epitelização corneana
25 dias após queimadura química
Effect of subconjunctival bevacizumab on corneal neovascularization and reepithelization
25 days after chemical burn
GLAUCO HENRIQUE REGGIANI MELLO1,FABÍOLA GRIGOLETTO LUPION2,FERNANDA MOREIRA OLIVEIRA1,LUCAS ROSKAMP BUDE3, DANIEL WASILEWESKI1,
TERESA CRISTINA CAVALCANTI1, HAMILTON MOREIRA1
RESUMO
ABSTRACT
Objetivos: Avaliar a ação do bevacizumabe subconjuntival em modelo experimental de neovascularização em córnea de coelho. Analisar se o modelo de avaliação
empregado é adequado e comparar entre os grupos a extensão dos vasos, inflamação e re-epitelização da córnea.
Métodos: Estudo experimental, prospectivo em 20 coelhos submetidos a trauma
químico com hidróxido de sódio a 1 N divididos em dois grupos, Imediatamente após
a queimadura, o grupo tratado recebeu injeção subconjuntival de 0,15 ml (3,75 mg)
de bevacizumabe e o grupo controle, injeção subconjuntival de 0,15 ml de soro fisiológico a 0,9%. Após 25 dias, foi realizada análise fotográfica digital para avaliar a
extensão e inflamação/calibre dos vasos segundo critério pré-estabelecido e estudo
histopatológico da córnea, no qual foi avaliado o estado do epitélio e o número de
polimorfonucleares.
Resultados: A extensão dos neovasos corneanos foi menor no grupo estudo em
relação ao controle (p<0,001). Não houve diferença significativa entre os grupos na
inflamação/calibre dos vasos. A análise histopatológica mostrou que não ocorreu
diferença entre os grupos nas variáveis estado do epitélio e número de polimorfonucleares. A análise de concordância para a variável extensão dos vasos e para a
variável inflamação/calibre dos vasos teve uma estimativa do coeficiente de Kappa
respectivamente de 0,705 e 0,500 indicando bom grau de concordância nas diferentes avaliações cegadas, validando o método empregado.
Conclusões: O modelo de avaliação foi adequado e pode ser reproduzido para
avaliar outras drogas na córnea. O bevacizumabe inibiu a neovascularização corneana, porém não foi eficaz em reduzir o processo inflamatório. A droga não atrasou a
re-epitelização da córnea.
Purposes: To evaluate the effect of subconjunctival bevacizumab in an experimental model of neovascularization in rabbit cornea. Determine its effect on vessels extension, inflammation, epithelialization of the cornea and whether the evaluation method
used is appropriate to compare neovascular models.
Methods: Experimental, prospective, randomized, blinded study in twenty rabbits
subjected to chemical trauma with sodium hydroxide at 1N divided into two groups.
The study group received subconjunctival injection of 0.15 ml (3.75 mg) of bevacizumab and was compared with the control group that received subconjunctival injection
of 0.15 ml saline solution. After 25 days, digital photographic analysis was performed
to assess the vessel’s extension and inflammation/diameter according to pre-established criteria. Histopathology of the cornea, which evaluated the state of the
epithelium and the number of polymorphonuclear cells was also studied.
Results: The length of the neovessels was greater in the control group compared to
the study group (P=<0.001). There was no difference in inflammation/vessel diameter
between groups. Histopathology analysis showed that there was no difference
between groups for the variables state of the epithelium and number of polymorphonuclear cells. The concordance analysis for the variable extension of the vessels
and the variable inflammation/vessel diameter was estimated with Kappa coefficients
of 0.705 and 0.500 respectively, indicating a good level of agreement in different
evaluations and validating the method.
Conclusions: The experimental model is adequate and can be reproduced to evaluate
other drugs in the cornea. Bevacizumab inhibit the neovessels’ growth but was not
effective in preventing the inflammatory response. The drug did not delay the reepithelialization of the cornea.
Descritores: Neovascularização patológica; Neovascularização da córnea; Inibidores
da angiogênese/administração & dosagem; Queimaduras químicas; Modelos animais
de doença
Keywords: Neovascularization, pathological; Corneal neovascularization; Angiogenesis inhibitors/administration & dosage; Burns, chemical; Diseases models, animal
INTRODUÇÃO
rauma ocular, infecção, inflamação e degeneração são responsáveis por neovascularização da córnea. Os neovasos apresentam alterações estruturais que permitem extravasamento do
fluido para o espaço extravascular, estase sanguínea e hemorragia,
ocasionando diminuição da transparência corneana com progressiva redução da visão(1-2). Neovasos corneanos são fatores de risco para
rejeição no transplante de córnea(3), devido ao favorecimento no acesso
de células apresentadoras de antígenos ao tecido doador.
Atualmente, os corticóides têm sido a primeira escolha no tratamento da neovascularização corneana devido ao seu alto poder de
diminuir o processo inflamatório(4) e a proliferação vascular que se
inicia após a cascata inflamatória(5). Entretanto, apesar do corticóide
ser utilizado em várias doenças oculares neovasculares, o seu modo de
ação inespecífico é responsável por uma alta incidência de efeitos
adversos (retardo no processo de cicatrização, glaucoma e catarata(6-7)).
Expressão intensa de fator de crescimento do endotélio vascular (VEGF) é encontrada em córneas humanas neovascularizadas
T
Trabalho realizado no Programa de Pós-Graduação em Princípios de Cirurgia do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba e da Faculdade Evangélica do Paraná - Curitiba (PR), Brasil.
1
2
3
Médico, Universidade Federal do Paraná - UFPR - Curitiba (PR), Brasil.
Acadêmica do Curso de Medicina, Universidade Federal do Paraná - UFPR - Curitiba (PR), Brasil.
Acadêmico do Curso de Medicina, Pontifícia Universidade Católica do Paraná - PUC-PR - Curitiba
(PR), Brasil.
Endereço para correspondência: Glauco Reggiani Mello, 668 - Euclid Avenue Unit 506 - Zip 44114
Cleveland, OH USA - E-mail: [email protected]
Recebido para publicação em 04.07.2010
Última versão recebida em 30.10.2010
Aprovação em 21.11.2010
Nota Editorial: Depois de concluída a análise do artigo sob sigilo editorial e com a anuência do Dr.
Vinícius Coral Ghanem e Procópio Miguel dos Santos sobre a divulgação de seu nome como
revisor, agradecemos sua participação neste processo.
48
74(1)13.pmd
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1): 48-52
48
29/3/2011, 09:12
M ELLO GHR, L UPION FG,
ou expostas a queimaduras por álcali (8-9). Estudos recentes correlacionam o VEGF e seus receptores em múltiplas doenças oculares
neovasculares (retinopatia diabética(10), neovascularização da íris(11),
neovascularização da degeneração macular relacionada à idade(12) e
neovascularização da córnea(8)).
O bevacizumabe (inibidor do VEGF) é utilizado para tratamento de doenças de retina desde 2005, com estudos mostrando que
a droga é segura para o uso ocular(13). As drogas anti-VEGF, como o
bevacizumabe, têm provocado uma revolução no tratamento das
doenças neovasculares, não só por reduzir os vasos sanguíneos,
como também pela sua suposta ação nos fibroblastos(14).
O bevacizumabe possui efeitos benéficos na neovascularização
da degeneração macular relacionada à Idade (DMRI), na retinopatia
diabética e no glaucoma. Esses efeitos podem ser estendidos para
a redução da formação de neovasos em outras regiões do globo
ocular. Com isso em mente nos propusemos a avaliar sua ação na
córnea.
O objetivo do trabalho é avaliar a neovascularização em modelo
experimental de córnea de coelhos, 25 dias após trauma químico
com NaOH, comparando coelhos que receberam injeção subconjuntival de bevacizumabe com aqueles que receberam soro fisiológico. Analisar se o modelo de avaliação empregado é adequado e
reprodutível.
MÉTODOS
Estudo experimental, prospectivo e comparativo desenvolvido
no Instituto de Pesquisas Médicas do Programa de Pós-Graduação
em Princípios de Cirurgia da Faculdade Evangélica do Paraná e do
Hospital Universitário Evangélico de Curitiba. Foram respeitadas as
Normas e Princípios na Experimentação Animal.
Foram estudadas 20 córneas de 20 coelhos da linhagem Nova
Zelândia, albinos, machos, sadios, com peso entre 2.300 a 2.500 g e
entre 3 e 4 meses de vida. Provenientes do Instituto de Tecnologia
do Paraná.
Todos os animais foram examinados antes do início do experimento para verificar a higidez da córnea.
Os animais foram divididos aleatoriamente em dois grupos de
10 coelhos cada (grupo controle e estudo) utilizando o programa
Reseach Randomizer® (www.randomizer.org). O investigador que estava realizando os procedimentos não tinha conhecimento da randomização.
Os coelhos foram anestesiados com cloridrato de xilazina (0,1 ml/kg)
e cloridrato de ketamina (0,2 ml/kg) intramuscular, para o procedimento de queimadura e da injeção subconjuntival da córnea.
Após o procedimento anestésico, os animais foram submetidos
à queimadura corneana do olho direito com hidróxido de sódio
(NaOH) a 1 N(15), embebido em papel filtro com 3 mm de diâmetro,
aplicado durante 20 segundos na córnea superior tangencial porém
sem contato direto com o limbo(16). Após o procedimento, a córnea
foi irrigada com 20 ml de soro fisiológico a 0,9%.
Os animais grupo controle receberam injeção subconjuntival
com 0,15 ml de solução salina isotônica a 0,9%. O grupo estudo
recebeu injeção subconjuntival de 0,15 ml (3,75 mg) de bevacizumabe (Avastin ®, Roche AG, Basel - Suíça). As injeções foram aplicadas imediatamente após a queimadura corneana.
Os animais foram novamente anestesiados após 25 dias da queimadura química sendo utilizado o mesmo procedimento anestésico descrito anteriormente. Após a sedação os coelhos foram posicionados adequadamente e imobilizados para a realização de fotografias digitais.
As variáveis estudadas foram extensão dos vasos, grau de inflamação/calibre dos vasos, integridade do epitélio e número de polimorfonucleares.
Utilizou-se câmera Sony Cybershot 7.2 megapixels (Sony Corporation, Tóquio - Japão) e lente acessória Zeiss (Carl Zeiss AG, Ober-
kochen - Alemanha) com magnificação de 40 vezes em distância de
5 cm. A máquina fotográfica foi apoiada em tripé fixo. Na sequência, foi
colocado blefarostato no olho direito para melhor apresentação da
córnea, da área queimada e da neovascularização. As fotografias
foram realizadas em posição frontal.
Foram realizadas duas avaliações clínicas seriadas, por dois oftalmologistas especialistas em córnea, através das fotografias, de forma cegada e randomizada para as variáveis extensão dos vasos e
grau de inflamação/calibre dos vasos. As avaliações foram comparadas utilizando a estatística de Kappa para comprovar a reprodutibilidade do método.
1º) Extensão dos vasos determinada em escala de 0 a 4, a saber:
Grau 0 - sem vasos no limbo corneano.
Grau 1 - vasos que avançam sobre o limbo corneano, chegando até ¼ da área queimada.
Grau 2 - vasos que chegam até ½ da área queimada.
Grau 3 - vasos que chegam até ¾ da área queimada.
Grau 4 - vasos que se estendem por toda a área queimada.
2º) Grau de inflamação e calibre dos vasos foram determinados
em escala de 0 a 3, a saber:
Grau 0 - sem inflamação ou vasos.
Grau 1 - pouca inflamação, vasos de pequeno calibre.
Grau 2 - reação inflamatória moderada, vasos de médio calibre.
Grau 3 - reação inflamatória intensa, vasos de grande calibre.
Logo após a realização das fotografias, os animais foram sacrificados com dose de 5 ml de pentobarbital sódico intramuscular.
Em seguida, foi realizada a extração da córnea direita de todos
os animais, sendo mantida margem escleral de 3 mm. Após a retirada, as córneas foram fixadas por 24 horas em formalina e preparadas para o estudo histopatológico.
Foram realizados cortes longitudinais, incluindo toda a córnea,
sendo as alterações encontradas coincidentes com a área aonde foi
realizada a queimadura. A espessura do corte foi de 3 micra, a parafina
foi removida e o tecido reidratado, para poder sofrer coloração com
hematoxilina-eosina.
Foi sempre computada para a avaliação a lâmina com maior
dano. Foi observado o estado epitelial com o auxilio do microscópio, classificando as córneas em duas categorias: epitélio íntegro e
epitélio erosado.
A análise quantitativa do número de polimorfonucleares por
campo de grande aumento foi realizada utilizando um aumento de
400 vezes em um microscópio ótico Nikon® (Nikon Inc. Melville Estados Unidos da América) modelo eclipse E200.
A reprodutibilidade do modelo de avaliação (análise fotográfica) utilizado foi validado considerando a estatística de Kappa.
Em cada um dos momentos de avaliação, os dois grupos foram
comparados em relação a variáveis ordinais (extensão dos vasos e
inflamação/calibre dos vasos) considerando-se o teste não-paramétrico de Mann-Whitney. Já a comparação dos grupos dentro de
cada momento para variáveis dicotômicas (epitélio integro ou erosado), foi efetuada considerando-se o teste exato de Fisher. Valores
de p<0,05 indicaram significância estatística.
RESULTADOS
No dia 18 após a queimadura química da córnea, 2 coelhos do
grupo controle morreram e foram excluídos da pesquisa. Desta
forma, permaneceram no estudo 18 animais, sendo 8 do grupo
controle e 10 do grupo de estudo.
ANÁLISE FOTOGRÁFICA
As variáveis estudadas foram extensão dos vasos e grau de
inflamação/calibre dos vasos. As fotografias digitais de cada animal
foram submetidas a duas avaliações de cada variável (Quadro 1). Na
figura 1, observa-se o animal 1 do grupo controle. Em contraste, o
animal 1 do grupo estudo (Figura 2).
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1): 48-52
74(1)13.pmd
49
ET AL.
29/3/2011, 09:12
49
A ÇÃO
DO BE V A C I Z U M A B E S U B C O N J U N T I V A L NA N E O V A S C U L A R I Z A Ç Ã O E R E - E P I T E L I Z A Ç Ã O C O R N E A N A
25
DIAS APÓS QUEIMADURA QUÍMICA
Quadro 1. Resultados das avaliações realizadas na análise
fotográfica das variáveis extensão dos vasos e inflamação/calibre
dos vasos no grupo controle e estudo, 25 dias após a queimadura
Animal controle
01
02
03
04
05
06
07
08
Animal estudo
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
Extensão dos vasos
Avaliação 1
Avaliação 2
4
4
4
3
4
4
3
3
4
3
4
3
4
4
3
4
Extensão dos vasos
Avaliação 1
Avaliação 2
1
4
3
2
3
2
1
2
3
3
1
4
2
2
3
3
1
2
3
3
Inflamação/calibre dos vasos
Avaliação 1 Avaliação 2
3
2
3
2
2
3
1
1
3
2
3
3
2
2
2
2
Inflamação/calibre dos vasos
Avaliação 1 Avaliação 2
1
3
3
1
2
3
1
1
2
1
1
3
3
2
2
3
1
1
1
2
Figura 1. Animal 1 do grupo controle, extensão de vasos grau 4 e inflamação/calibre dos
vasos grau 3.
ANÁLISE DE CONCORDÂNCIA
- Variável extensão dos vasos: Para a variável extensão dos vasos a
estimativa do coeficiente de Kappa foi igual 0,705 (Intervalo de
Confiança de 95%: 0,514 - 0,895) indicando um bom grau de
concordância entre as duas avaliações. A concordância fica melhor caracterizada nos graus mais extremos: grau 1, apresenta
coeficiente de Kappa de 0,863 (IC 95% de 0,541 - 1) e grau 4,
com coeficiente de Kappa de 0,824 (IC 95% 0,502 - 1).
- Variável Grau de inflamação/Calibre dos vasos: a estimativa do
coeficiente de Kappa foi igual a 0,500 (intervalo de confiança
entre 0,269 e 0,731) indicando um bom grau de concordância
entre as duas avaliações. A concordância apresenta-se fraca nos
graus 1 e 2, apresentando coeficiente de Kappa 0,383 (IC 95%
0,061 - 0,706) e 0,339 (IC 95% 0,017 - 0,661), respectivamente,
indicando certo grau de dúvida em vasos de calibre pequeno ou
médio, havendo uma boa reprodutibilidade das avaliações em
vasos de grande calibre (grau 3), apresentando coeficiente de
Kappa 0,853 (IC 95% 0,531 - 1) (Tabela 1).
COMPARAÇÃO ENTRE GRUPOS
Nas análises subsequentes foi considerada a média das duas
avaliações.
VARIÁVEIS EXTENSÃO DOS VASOS E INFLAMAÇÃO/CALIBRE DOS VASOS
Vinte e cinco dias após a queimadura química, o grupo estudo
apresentou uma extensão dos vasos significativamente menor que
o grupo controle.
Em relação à inflamação/calibre dos vasos, apesar de encontrarmos valores menores no grupo estudo, a diferença não foi significativa (Tabela 2).
Figura 2. Animal 1 do grupo estudo, classificado como grau 1 nas variáveis extensão dos
vasos e grau de inflamação/calibre dos vasos.
ANÁLISE HISTOPATOLÓGICA
Com relação ao estado do epitélio, somente um coelho do grupo
estudo apresentou epitélio erosado (10%). No grupo controle, 3
coelhos apresentaram erosão do epitélio (37,5%), não havendo diferença estatisticamente significativa (Tabela 3).
50
74(1)13.pmd
Foi realizada uma avaliação histológica quantitativa em relação
ao número de polimorfonucleares encontrados por campo de grande aumento, não sendo encontrado diferença significativa entre os
grupos estudo e controle (Tabela 4).
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1): 48-52
50
29/3/2011, 09:12
M ELLO GHR, L UPION FG,
ET AL.
Tabela 1. Análise de concordância entre as avaliações
Variável extensão dos vasos
Classificação
Grau 1 - vasos que avançam sobre o limbo corneano, chegando até ¼ da área queimada
Grau 2 - vasos que chegam até ½ da área queimada
Grau 3 - vasos que chegam até ¾ da área queimada
Grau 4 - vasos que se estendem por toda a área queimada
Kappa
IC 95%
Concordância
0,863
0,471
0,644
0,824
0541 - 1
0,149 - 0,794
0,322 - 0,967
0,502 - 1
Excelente
Boa
Boa
Excelente
Kappa
IC 95%
Concordância
0,383
0,339
0,853
0,061 - 0,706
0,017 - 0,661
0,531 - 1
Fraca
Fraca
Excelente
Variável calibre dos vasos/grau de inflamação
Classificação
Grau 0 - sem vasos ou inflamação
Grau 1 - pouca inflamação, vasos de pequeno calibre
Grau 2 - reação inflamatória moderada, vasos de médio calibre
Grau 3 - reação inflamatória intensa, vasos de grande calibre
IC= intervalo de confiança
Tabela 2. Análise das variáveis extensão, inflamação/calibre
dos vasos entre os grupos
Análise da variável extensão dos vasos entre os grupos
Grupo
n
Mediana
Mínimo
Máximo
Valor de p
Controle
Experimento
08
10
3,75
2,50
3
1
4
4
0,004*
Análise da variável inflamação/calibre dos vasos entre os grupos
Controle
Experimento
08
10
2,25
1,75
1,5
1,0
3
3
0,360*
*= teste não-paramétrico de Mann-Whitney
Tabela 3. Análise comparativa do estado do epitélio entre os grupos
Epitélio
Grupo
Erosado
Íntegro
Total
Controle
Estudo
3 (37,5%)
5 (62,5%)
8
1 (10%)
9 (90%)
10
Valor de p=0,274
Teste exato de Fischer
Tabela 4. Análise do numero de polimorfonucleares entre os grupos
Grupo
n
Mediana
Mínimo
Máximo
Valor de p
Controle
Experimento
08
10
10,0
09,5
1
0
70
70
0,408*
*= teste não-paramétrico de Mann-Whitney
DISCUSSÃO
Neste trabalho procurou-se avaliar o efeito do bevacizumabe
em modelo experimental de córnea de coelho. Para a investigação
de uma substância antiangiogênica necessita-se de um modelo que
permita acessibilidade, visibilidade e acompanhamento temporal
do crescimento dos vasos sanguíneos. O coelho foi escolhido por
apresentar estas características(17-19).
De acordo com a análise estatística realizada com os dados
obtidos da pesquisa confirmou-se que o método utilizado repro-
duziu adequadamente o que ocorreu com os vasos. Estes resultados
obtidos mostraram que o método utilizado pode ser reproduzido
para avaliação de outras drogas antiangiogênicas na córnea.
A diminuição da extensão dos vasos comprova o efeito esperado da droga nas queimaduras químicas e está de acordo com os dados
encontrados na literatura recente(20-21). Os estudos também mostram que o efeito da droga é maior se esta é aplicada simultaneamente com a cauterização química. Considerando que a presença
de neovasos é um fator conhecido de mau prognóstico em transplante de córnea, além de interferir na transparência corneana e
causar baixa acuidade visual(1), a droga tem potencial para melhora
de prognóstico em casos de queimadura química, principalmente
naqueles casos em que seria realizado um transplante de córnea
em um momento posterior.
O grau de inflamação foi avaliado visto que existem estudos
que, apesar da droga não apresentar efeitos anti-inflamatórios diretos, mostram evidencias de um efeito em fibroblastos(21-22). A ação na
inflamação aguda ainda não havia sido estudada mais profundamente, sendo sugerido uma diminuição na invasão de neutrófilos na
ferida(23). Os resultados mostraram que a droga não tem um efeito
anti-inflamatório clinicamente significativo. Isso corrobora que a inflamação possui varias vias e que a inibição da via do VEGF não possibilita
um controle adequado da inflamação.
O estudo histopatológico do número de polimorfonucleares
mostrou um número menor dessas células inflamatórias nas córneas
do grupo estudo comparado ao grupo controle. Entretanto, os números não obtiveram significância estatística, indo de acordo com
os dados anteriormente citados de que o efeito direto da droga na
inflamação aguda não é significativo. Os efeitos sobre a inflamação
aguda podem ocorrer devido à diminuição do aporte sanguíneo e
consequentemente a uma maior dificuldade para as células inflamatórias chegarem ao local da inflamação e não por um efeito direto
da droga nos mecanismos celulares como ocorre com o corticóide.
A associação do bevacizumabe com corticóide mostrou em estudo recente(24) não ter efeito sinérgico ou aditivo em relação a inibição
da neovascularização corneana. Entretanto, a modulação dos efeitos
deletérios do processo inflamatório intenso com essa associação
não foi avaliada. São necessários mais estudos para estabelecer a
segurança desta associação, pois a inibição intensa da inflamação e
da neovascularização combinadas podem levar a um quadro teórico de morte celular por hipóxia aguda, devido à inibição de todos
os mecanismos fisiológicos envolvidos em um quadro isquêmico
desta natureza(25).
A opacidade resultante da queimadura química não foi avaliada no presente estudo. O efeito do bevacizumabe foi avaliado na
literatura recente(21), que mostrou não haver alteração significativa
no grau de opacidade final. O estudo da associação do bevacizuma-
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1): 48-52
74(1)13.pmd
51
29/3/2011, 09:12
51
A ÇÃO
DO BE V A C I Z U M A B E S U B C O N J U N T I V A L NA N E O V A S C U L A R I Z A Ç Ã O E R E - E P I T E L I Z A Ç Ã O C O R N E A N A
be com drogas como corticóides ou ciclosporina, drogas com efeito
direto que comprovadamente reduzem a opacidade corneana após
a queimadura(26), é promissor.
O estado do epitélio corneano foi avaliado, pois a droga tem o
potencial de alterar a cicatrização, tendo sido descrito o atraso na
cicatrização de feridas (Avastin®). O epitélio íntegro é fundamental
no processo cicatricial, diminuindo a possibilidade de contaminação secundária da ferida, sendo o atraso na re-epitelização um fator
negativo para o seu uso em lesões oculares. A comparação entre os
dois grupos não mostrou um atraso na re-epitelização do grupo
estudo, sugerindo segurança da droga em situações de defeito epitelial. Trabalhos recentes mostram um atraso no fechamento epitelial(27) contrastando com o resultado encontrado no presente estudo.
Entretanto, o tratamento foi realizado com bevacizumabe tópico
várias vezes ao dia, no qual a droga tem um contato direto com o
epitélio corneano; enquanto no presente trabalho foi realizado
aplicação subconjuntival, em que a droga não atinge as células epiteliais diretamente. Supõe-se então que esta seja a via mais segura, visto
que neste estudo não prejudicou a re-epitelização. Estudo utilizando
bevacizumabe subconjuntival com análise de re-epitelização em ratos(28)
também mostrou que a droga tem o potencial de acelerar a regeneração da membrana basal, podendo ter efeito benéfico no fechamento da ferida (em contraste com o atraso na re-epitelização causado
por corticóides).
A neovascularização induzida pela queimadura foi suprimida,
porém não totalmente. Isso se deve possivelmente ao VEGF não ser
a única via angiogênica e mesmo como tratamento, outros fatores
pró-angiogênicos continuam agindo como TGF-Beta e o fator de crescimento de fibroblasto(19). Sugere-se que o bevacizumabe não deve
ser utilizado como monoterapia e pode ser parte do tratamento para
quadros agudos agindo em conjunto com outras drogas como corticóides.
Estudos com outros quadros devidos a neovasos antigos como a
retinopatia diabética(19,29) mostram uma recidiva importante dos vasos após a supressão do medicamento, devendo o tratamento ser
realizado seguidamente. Para quadros agudos de neovascularização como queimaduras ou início de neovascularização após um
transplante de córnea, o efeito da droga ainda não foi extensivamente estudado e é possível que se diminuirmos o estímulo angiogênico
na fase aguda, com o uso de inibidores específicos como o bevacizumabe, podemos ter uma diminuição dos neovasos a longo prazo,
já que nesses casos o estímulo angiogênico é de curta duração e
não parte da fisiopatologia da doença como na retinopatia diabética. Esse tratamento seria então muito benéfico a longo prazo, podendo inclusive facilitar tratamentos como um transplante de córnea em
um momento posterior.
O bevacizumabe tem potencial para uso em casos graves que
geralmente apresentam prognóstico reservado e sem tratamentos
eficazes atualmente disponíveis. Várias linhas de pesquisa sobre a
droga podem ser exploradas utilizando doses, vias de administração e períodos diferentes, com ênfase em um prazo mais longo.
CONCLUSÕES
O modelo experimental é adequado e pode ser reproduzido e
utilizado para avaliar outras drogas antiangiogênicas na córnea.
O estudo revelou que há uma diferença estatisticamente significativa em relação à extensão dos vasos, sendo menor no grupo de
estudo. Não houve diferença significativa entre os grupos em
relação à inflamação ou calibre dos vasos, tanto pela análise fotográfica como para estudo histopatológico. A droga não atrasou
a re-epitelização da córnea após a queimadura.
AGRADECIMENTOS
Ao professor Dr. Oswaldo Malafaia, coordenador do Programa
de Pós-Graduação em Princípios de Cirurgia do Hospital Universi52
74(1)13.pmd
25
DIAS APÓS QUEIMADURA QUÍMICA
tário Evangélico de Curitiba e da Faculdade Evangélica do Paraná,
pela oportunidade de desenvolvimento da pesquisa no Instituto de
Pesquisas Médicas (IPEM).
REFERÊNCIAS
1. Chang JH, Gabison EE, Kato T, Azar DT. Corneal neovascularization. Curr Opin Ophthalmol. 2001;12(4):242-9.
2. Lee P, Wang CC, Adamis AP. Ocular neovascularization: an epidemiologic review. Surv
Ophthalmol. 1998;43(3):245-69.
3. Koay PY, Lee WH, Figueiredo FC. Opinions on risk factors and management of corneal graft
rejection in the United Kingdom. Cornea. 2005;24(3):292-6.
4. Kuckelkorn R, Schrage N, Keller G, Redbrake C. Emergency treatment of chemical and
thermal eye burns. Acta Ophthalmol Scand. 2002;80(1):4-10. Review.
5. Kvanta A. Ocular angiogenesis: the role of growth factors. Acta Ophthalmol Scand. 2006;
84(3):282-8.
6. Benelli U, Bocci G, Danesi R, Lepri A, Bernardini N, Bianchi F, et al. The heparan sulfate suleparoide
inhibits rat corneal angiogenesis and in vitro neovascularization. Exp Eye Res. 1998;67(2):133-42.
7. Papathanassiou M, Theodossiadis PG, Liarakos VS, Rouvas A, Giamarellos-Bourboulis EJ,
Vergados IA. Inhibition of corneal neovascularization by subconjunctival bevacizumab in
an animal model. Am J Ophthalmol. 2008;145(3):424-31.
8. Philipp W, Speicher L, Humpel C. Expression of vascular endothelial growth factor and its
receptors in inflamed and vascularized human corneas. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2000;
41(9):2514-22.
9. Gan L, Fagerholm P, Palmblad J. Vascular endothelial growth factor (VEGF) and its receptor
VEGFR-2 in the regulation of corneal neovascularization and wound healing. Acta
Ophthalmol Scand. 2004;82(5):557-63.
10. Adamis AP, Miller JW, Bernal MT, D’Amico DJ, Folkman J, Yeo TK, Yeo KT. Increased vascular
endothelial growth factor levels in the vitreous of eyes with proliferative diabetic retinopathy. Am J Ophthalmol. 1994;118(4):445-50.
11. Tripathi RC, Li J, Tripathi BJ, Chalam KV, Adamis AP. Increased level of vascular endothelial
growth factor in aqueous humor of patients with neovascular glaucoma. Ophthalmology. 1998;105(2):232-7.
12. Kvanta A, Algvere PV, Berglin L, Seregard S. Subfoveal fibrovascular membranes in age-related
macular degeneration express vascular endothelial growth factor. Invest Ophthalmol Vis Sci.
1996;37(9):1929-34.
13. Manzano RP, Peyman GA, Khan P, Kivilcim M. Testing intravitreal toxicity of bevacizumab
(Avastin). Retina. 2006;26(3):257-61.
14. Kahook ML, Lin SC. Anti-VEGF therapy: next stop glaucoma? Curr Ophthalmol. 2008;15(5):47-9.
15. Gehlen ML, Moreira H, Moreira L, Sabag FP, Repka JCD. Avaliação espectrofotométrica do
azul de Evans na reação inflamatória da córnea: estudo experimental em coelhos. Arq Bras
Oftalmol. 2004;67(2):219-25.
16. Fechine-Jamacaru FV. Modelo de angiogênese inflamatória em córnea de coelho
induzida pela cauterização alcalina pontual. Acta Cir Bras. 2005;20(1):64-73.
17. D’Amato RJ, Loughnan MS, Flynn E, Folkman J. Thalidomide is an inhibitor of angiogenesis. Proc Natl Acad Sci U S A. 1994;91(9):4082-5.
18. Auerbach R, Lewis R, Shinners B, Kubai L, Akhtar N. Angiogenesis assays: a critical overview.
Clin Chem. 2003;49(1):32-40.
19. Yoeruek E, Ziemssen F, Henke-Fahle S, Tatar O, Tura A, Grisanti S, Bartz-Schmidt KU, Szurman
P; Tübingen Bevacizumab Study Group. Safety, penetration and efficacy of topically applied
bevacizumab: evaluation of eyedrops in corneal neovascularization after chemical burn.
Acta Ophthalmol. 2008;86(3):322-8.
20. Hosseini H, Nejabat M, Mehryar M, Yazdchi T, Sedaghat A, Noori F. Bevacizumab inhibits
corneal neovascularization in an alkali burn induced model of corneal angiogenesis. Clin
Experiment Ophthalmol. 2007;35(8):745-8.
21. Hurmeric V, Mumcuoglu T, Erdurman C, Kurt B, Dagli O, Durukan AH. Effect of subconjunctival bevacizumab (Avastin) on experimental corneal neovascularization in guinea
pigs. Cornea. 2008;27(3):357-62.
22. Li Z, Van Bergen T, Van de Veire S, Van de Vel I, Moreau H, Dewerchin M, et al. Inhibition
of vascular endothelial growth factor reduces scar formation after glaucoma filtration
surgery. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2009;50(11):5217-25.
23. Saravia M, Zapata G, Ferraiolo P, Racca L, Berra A. Anti-VEGF monoclonal antibodyinduced regression of corneal neovascularization and inflammation in a rabbit model of
herpetic stromal keratitis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2009;247(10):1409-16.
24. Kang S, Chung SK. The effect of subconjuctival combined treatment of bevacizumab and
triamcinolone acetonide on corneal neovascularization in rabbits. Cornea. 2010;29(2):192-6.
25. Donshik PC, Berman MB, Dohlman CH, Gage J, Rose J. Effect of topical corticosteroids on
ulceration in alkali-burned corneas. Arch Ophthalmol. 1978;96(11):2117-20
26. Den S, Sotozono C, Kinoshita S, Ikeda T. Efficacy of early systemic betamethasone or cyclosporin A after corneal alkali injury via inflammatory cytokine reduction. Acta Ophthalmol
Scand. 2004;82(2):195-9.
27. Kim TI, Chung JL, Hong JP, Min K, Seo KY, Kim EK. Bevacizumab application delays epithelial
healing in rabbit cornea. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2009;50(10):4653-9.
28. Lee SH, Leem HS, Jeong SM, Lee K. Bevacizumab accelerates corneal wound healing by
inhibiting TGF-beta2 expression in alkali-burned mouse cornea. BMB Rep. 2009;42(12):800-5.
29. Brown DM, Regillo CD. Anti-VEGF agents in the treatment of neovascular age-related
macular degeneration: applying clinical trial results to the treatment of everyday patients.
Am J Ophthalmol. 2007;144(4):627-37.
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1): 48-52
52
29/3/2011, 09:12
R ELATOS
DE
C ASOS |
C ASE R EPORTS
Posterior scleral tuberculoma: case report
Tuberculoma escleral posterior: relato de caso
ANTONIO AUGUSTO VELASCO E CRUZ1, FERNANDO CHAHUD2, RODRIGO FELDMAN1, PATRICIA MITIKO SANTELLO AKAISHI1
ABSTRACT
RESUMO
Posterior scleral tuberculoma formation is an extremely rare condition. The few
reports on scleral involvement in tuberculosis refer to cases of anterior scleritis. In the
present manuscript we describe a patient who had rheumatoid arthritis and developed a large posterior scleral tuberculoma. The lesion provoked retinal detachment
and visual loss and was diagnosed only after enucleation due to a misdiagnosis of
choroidal melanoma.
A formação de granuloma tuberculoso na esclera posterior é um evento extremamente raro. Os poucos relatos de acometimento escleral na tuberculose referem-se a casos de esclerite anterior. No presente trabalho é descrito um caso de
granuloma escleral posterior em um paciente portador de artrite reumatóide. A
lesão provocou descolamento da retina e perda visual e só foi diagnosticada após
enucleação por suspeita de melanoma de coróide.
Keywords: Tuberculosis, ocular/diagnosis; Tuberculosis, ocular/immunology;
Mycobacterium tuberculosis; Sclera/pathology; Melanoma; Tuberculoma; Immunosupressive agents; Human; Female; Aged; Case reports
Descritores: Tuberculose ocular/diagnóstico; Tuberculose ocular/imunologia; Mycobacterium tuberculosis; Esclera/patologia; Melanoma; Tuberculoma; Imunossupressores; Humano; Feminino; Idoso; Relatos de casos
INTRODUCTION
uberculosis (TB) is an ancient illness that remains a global public health problem leading to approximately 1.6 million deaths
each year(1). The disease is caused by the Mycobacterium tuberculosis and in rare instances by other members of M. tuberculosis
complex such as M. bovis, M. africanum and M. canetti(2). TB can affect
any organ or tissue and is typically associated with granuloma
formation. In the eye, large lesions (tuberculomas) are usually found
only in the choroid(3). In the present report we describe a large
posterior scleral tuberculoma that was misdiagnosed as choroidal
melanoma. At our best knowledge this is the first well documented case of posterior scleral tuberculosis granuloma.
total retinal detachment overlying a posterior intraocular mass. Topographic and magnetic resonance images revealed that the intraocular mass had no orbital extension. As the findings were
compatible with coroidal melanoma, enucleation was advised. After
surgery, macroscopic examination disclosed a large (20 x 6 mm)
justapapilary scleral nodule (Figure 1). Microscopic examination revealed a granuloma with caseation limited to the sclera. Acid-fast
bacilli were found in sections with Ziel-Nielsen staining (Figure 2).
A systemic work-up did not show any evidence of tuberculosis
elsewhere.
T
CASE REPORT
A 66-year-old woman presented with a 3-month history of vision
loss in the right eye. The patient was diabetic and had rheumatoid
arthritis which had been treated for 8 years with desflazacort (5 mg/
day); naproxeno (500 mg/day) and leflunomide (20 mg/day). Purified protein derivative (PPD) test was negative and chest radiograph was normal. The visual acuity was no light perception in OD
and 20/30 in OS. Examination of the left eye was unremarkable. In
OD there was a dense cataract with 360º posterior synechiae which
precluded fundus view. B-scan ultrasonography demonstrated a
Study carried out at the Department of Ophthalmology, Otorhinolaringology and Head and Neck
Surgery, Hospital das Clínicas of Ribeirão Preto - USP, Brazil.
1
2
MD, Department of Ophthalmology, Otorhinolaringology and Head and Neck Surgery, Hospital das
Clínicas of Ribeirão Preto, São Paulo University, Ribeirão Preto (SP), Brazil.
MD, Department of Pathology, Hospital das Clínicas of Ribeirão Preto, São Paulo University,
Ribeirão Preto (SP), Brazil.
Correspondence address: Patricia Mitiko Santello Akaishi. Hospital das Clínicas - Campus. Av.
Bandeirantes, 3.900 - Ribeirão Preto (SP) - CEP 14049-900
E-mail: [email protected]
Recebido para publicação em 05.05.2009
Última versão recebida em 30.03.2010
Aprovação em 05.04.2010
DISCUSSION
It is well known that after the primary pulmonary infection, M.
tuberculosis bacilli can spread by lymphohematogenous route and
remain dormant inside macrophages over long periods of time.
During this latency period the balance between the host immune
response and the pathogen can be altered any time in life producing clinical disease in almost every organ of the body (extrapulmonary TB)(2). Granuloma formation is the hallmark of TB. Its function
is to contain M. tuberculosis at the site of infection and to prevent
dissemination of the pathogen. Morphologically granulomas are
formed by a central necrotic core surrounded by layers of macrophages, epithelioid cells, multinucleated Langhans giant cells and
lymphocytes(4). The most common clinical presentation of intraocular TB is uveitis(3). In the majority of cases the diagnostic is presumed due to the difficult in microbiological examination(5). Scleral
involvement is extremely uncommon. Only a few cases of anterior
scleritis have been reported(6). In the eye large granulomas are seen
only in the choroid as solitary masses mimicking a tumor(3). We
believe that our case is the first well documented large posterior
TB scleral granuloma. Different populations of T cells control the
granuloma organization(4) and certainly the chronic use of immunosuppressant agents weakened the immune system of our patient
provoking the development of such large lesion. The sclera around
the optic nerve is perforated by branches of the short ciliary
arteries. The rich vascular plexus of this region explains the location
of this unique granuloma.
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1): 53-4
74(1)01.pmd
53
29/3/2011, 09:16
53
POSTERIOR
SCLERAL
TUBERCULOMA:
CASE
REPORT
Figure 1. Left: Nodular, yellowish scleral lesion, posterior to the equator causing deformity of the eyeball and total retinal detachment. Right: The lesion is composed
of several granulomas with central caseous necrosis (H&E, panoramic).
Figure 2. Granulomatous reaction with central necrosis affecting the sclera. The arrow points to a
multinucleated giant cell of the Langhans type at the periphery of the granuloma (H&E, 100x).
Inset: Special stain demonstrated acid fast bacilli (arrow) among the inflammatory infiltrate (ZiehlNeelsen, immersion).
REFERENCES
1. World Health Organization. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing
[Internet]. Geneve: WHO; 2007. (WHO/HTM/TB/2007.376). [cited 2010 Jul 27]. Available from:
http://www.who.int/tb/publications/global_report/2007/pdf/full.pdf
2. Fitzgerald D, Haas DW. Mycobacterium tuberculosis. In: Mandel GL, Bennett JE,
Dolin R, editors. Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of infectious
disease. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone; 2005. p.2852-86.
54
74(1)01.pmd
3. Gupta V, Gupta A, Rao NA. Intraocular tuberculosis - an update. Surv Ophthalmol. 2007;
5(6)2:561-87.
4. Ulrichs T, Kaufmann SH. New insights into the function of granulomas in human tuberculosis. J Pathol. 2006;208(2):261-9.
5. Almeida SR, Finamor LP, Muccioli C. [Ocular manifestation in patients with tuberculosis].
Arq Bras Oftalmol. 2006;69(2):177-9. Portuguese.
6. Saini JS, Sharma A, Pillai P. Scleral tuberculosis. Trop Geogr Med. 1988;40(4):350-2.
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1):53-4
54
29/3/2011, 09:16
R ELATOS
DE
C ASOS |
C ASE R EPORTS
Ichthyosis follicularis, alopecia and photophobia syndrome (IFAP):
report of the first case with ocular and cutaneous manifestations in
Brazil with a favorable response to treatment
Síndrome de ictiose folicular, alopécia e fotofobia (IFAP): relato do primeiro caso
com acometimento ocular e cutâneo do Brasil e da resposta favorável ao tratamento
LUISA MOREIRA HÖPKER1, CHRISTIE GRAF RIBEIRO2, LUCIANE MOREIRA OLIVEIRA3, ANA TEREZA RAMOS MOREIRA3
ABSTRACT
RESUMO
Ichthyosis follicular, alopecia, and photophobia (IFAP) syndrome is a rare disease, with
possible X-linked mode of inheritance. The patient presented with ocular findings of
photophobia, corneal scarring and erosions, superficial and deep corneal vascularization and myopia. He was treated with artificial tears and punctal occlusion with small
improvement of photophobia. After three months using systemic retinoid (Acitretina)
and posterior amniotic membrane transplantation in the left eye, there was a significant improvement of photophobia, corneal erosions and neuropsychomotor development.
A síndrome de ictiose folicular, alopecia e fotofobia (IFAP) é uma doença rara, com
possível modo de herança ligado ao cromossomo X. O paciente apresentou achados
oftalmológicos de fotofobia, cicatrizes e erosão corneanas, neovascularização superficial e profunda da córnea e miopia. Foi iniciado uso de lubrificantes e oclusão do
ponto lacrimal com discreta melhora da fotofobia. Após uso de retinóide sistêmico
(Acitretina) por três meses e posterior transplante de membrana amniótica no olho
esquerdo apresentou melhora importante da fotofobia, das erosões corneanas e do
desenvolvimento neuropsicomotor.
Keywords: Ichthyosis/diagnosis; Alopecia/diagnosis; Photophobia/diagnosis; Ichthyosis/genetics; Alopecia/genetics; Photophobia/genetics; Ichthyosis/drug therapy;
Alopecia//drug therapy; Photophobia/drug therapy; Retinoids/therapeutic use; Amnion/transplantation; Chromosomes, human, X
Descritores: Ictiose/diagnóstico; Alopecia/diagnóstico; Fotofobia/diagnóstico; Ictiose/
genética; Alopecia/genética; Fotofobia/genética; Ictiose/quimioterapia; Alopecia/
quimioterapia; Fotofobia/quimioterapia; Retinóides/uso terapêutico; Âmnio/transplante; Cromossomos humanos X; Relatos de casos
INTRODUCTION
he ichthyosis follicular, alopecia, and photophobia (IFAP) syndrome was first described by MacLeod in 1909(1). Up to now
nearly twenty-five cases were described. This is the first ophthalmology case described in detail in Brazil. The X-linked recessive
mode of inheritance was at first considered, though lately an autosomal pattern has been suggested(2). More recently Oeffner et al.
showed the mutation of the gene MBTPS2 associated with the IFAP
phenotype(3).
This syndrome shows ocular findings such as photophobia,
corneal scarring and corneal erosion(1,4-5). The photophobia seems to
be due to corneal defects such as central leucoma, recurrent
epithelial erosions, neovascularization and potential ulcers5.
This report describes a case of ichthyosis follicularis, alopecia
and photophobia (IFAP), its ocular findings and discusses therapeutic treatment approaches.
T
Study carried out at Vision Center, Department of Ophthalmology and Otorrhinolaryngology,
Hospital de Clínicas, Federal University of Paraná - UFPR - Curitiba (PR), Brazil.
1
2
3
MD, Ophthalmology Service, Federal University of São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brazil.
MD, Ophthalmology Service, Hospital de Clínicas, Federal University of Paraná - UFPR - Curitiba
(PR), Brazil.
MD, PhD, Ophthalmology Service, Hospital de Clínicas, Federal University of Paraná - UFPR - Curitiba
(PR), Brazil.
Correspondence address: Luisa Moreira Höpker. Av. Munhoz da Rocha 98, Apto. 31 - Curitiba
(PR) - CEP 80035-000 - E-mail: [email protected]
Recebido para publicação em 25.07.2009
Última versão recebida em 29.03.2010
Aprovação em 30.03.2010
The authors have no commercial interest in the medication used by the patient. The medication used
was the one available in the Public Health System.
Nota Editorial: Depois de concluída a análise do artigo sob sigilo editorial e com a anuência do Dr.
Paulo Pierre Filho sobre a divulgação de seu nome como revisor, agradecemos sua participação
neste processo.
CASE REPORT
A three-year and three-month-old white male patient was
referred to the ophthalmology department with alopecia, loss of
eyelashes and eyebrows, xerosis and photophobia since 4 months
of age. The intense photophobia made impossible for him to open
his eyes before the end of the day.
The boy was born at term by natural birth, weighing 3,300 g. He
presented sickle cell trait. He showed delayed speech and low
weight. His family history shows that he had non-consanguineous
caucasian parents. There was no history of similar illness in the family.
The dermatological examination showed skin phototype II, areas
of capillary rarefaction, thin and brittle hair with the presence of
follicular papules, severe xerosis, residual hypochromic macules and no
evidence of traction, therefore excluding a diagnosis of psoriasis. He
presented loss of eyelashes and eyebrows (Figure 1A). Under optical
microscopy the hair presented trichorrhexis nodosa (Figure 1B). A skin
biopsy showed hyperkeratosis with follicular plugging (Figure 1C).
Vitamin A deficiency was excluded by direct determination.
On examination the child showed intense photophobia (Figure 1C)
and visual acuity of 20/130 measured by Teller Acuity Cards in both
eyes. At biomicroscopy, a more severe diffuse bilateral corneal erosion was observed on the left eye, bilateral central leucoma and
bilateral superficial and deep corneal neovascularisation (Figure 2 A).
His eyelids had no abnormalities, the tear strip had 0.2 mm in both
eyes, no Schirmer’s test was performed. The intraocular pressure
was of 8 mmHg in both eyes and cycloplegia of -1.00 diopter in
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1): 55-7
74(1)08.pmd
55
18/4/2011, 11:52
55
ICHTHYOSIS
F OL L ICULA R I S , ALOPECIA AND PHOT OPHOBI A S Y N D R O M E
C UT A N E OUS M A N IF E ST A T I ONS IN
B RAZIL
(IFAP):
REPORT OF THE F I R S T CASE WITH OCULAR AND
WITH A FAVORABLE RE S P O N S E TO TREATMENT
alopecia and, in some cases, thin and sparse hair are also a finding in
this syndrome1. Differential diagnoses are made with otherwise rare
diseases and several clinical and epidemiological characteristics
must be considered (Table 1).
The ocular findings are photophobia, corneal scars, punctate
keratopathy, corneal erosion, allergic keratoconjunctivitis, superficial and deep corneal neovascularization, horizontal nystagmus,
and myopia(1,5-6). Myopia appears to be caused by deprivation of the
adequate growth of the eyeball(1,6). Corneal changes are caused by
modification of the tear film and recurrent atopic keratoconjunctivitis(1,6). Photophobia may exist since birth or may have developed
later(1,6). Vision is generally low (5) and appears to be due to central
leucoma. Fundus findings may vary from vascular tortuosity, staphyloma and no change (5).
Regarding neurological findings, delayed neuropsychomotor
development is a common feature of most patients. There are reported cases of mental retardation, epilepsy and other neurological
findings(4).
Retinoids, such as Acitretin, have been used in genetic disorders from keratinization in children(7) due to action in the mechanisms of cell proliferation and differentiation. Different aspects of the
favorable clinical response occurred, in average, after the third month
of the beginning of the treatment(8). There are reports of improvement in the fluorescein pattern in IFAP with 6 months of use of
Acitretin. However, photophobia and corneal neovascularization
showed no improvement (3). Photophobia shows to have spontaneously improved in some cases. In the present study, the use of
Acicretin showed an improvement in the fluorescein pattern, as
described in the literature(4). Clinical response was observed in the
second month of treatment, before what was previously described(8).
Persistent epithelial defects are difficult to treat and are caused
by inflammation of the ocular surface, damage to stem cells and the
epithelium basement membrane. Although less frequently applied
both eyes. He was prescribed glasses with photochromic lenses
and started regular use of lubricant eye drops and lubricant gel.
After two months using regularly lubricant eye drops there was
no improvement in erosion, neovascularization and leucoma, however, photophobia had a small improvement. After that, the use
of therapeutic contact lenses was an option but the frequent lens
drop-out prevented their use. So, a permanent occlusion of the
lower lachrymal point of both eyes was performed with mild bilateral corneal erosion improvement. As the patient still complained
of photophobia, Acitretin at 10 mg/day was administered orally.
After 2 months of use of this medication an improvement of the
fluorescein pattern and photophobia was noted, with no change in
neovascularization and leucoma. The use of systemic retinoid (Acitretin) was suspended due to lack of supply of this medication by
the Public Health System. As there was still a significant phothophobia in the left eye, with the child closing it and preventing him
from carrying out his normal activities, after 1 year and 4 months of
the beginning of the treatment, an amniotic membrane graft in the
left eye was an option. This eye had greater epithelium erosion and
worse response to the previous treatment. The technique used was
to suture the membrane with continuous stitch on the cornea with
10.0 nylon and on the conjunctiva with vicryl 8.0, covering the entire
cornea and limbal area. There was an improvement in epithelialization and leucoma (Figure 2 B), and photophobia in this eye. The
patient made use of topical corticosteroid for 2 months after surgery
and since then until the follow-up of 8 months makes use of lubricant,
showing stability. The child showed improvement in mood, behavioral change, increasing his activities and gaining weight.
DISCUSSION
Characteristics of the IFAP syndrome are cutaneous manifestations such as significant xerosis and follicular papules(6). Total
A
B
C
Figure 1. A) Loss of eyebrows and eyelashes. Intense photophobia; B) Optical microscopy 100X. Hair with Trichorrhexis nodosa; C) Optical
microscopy Hematoxylin and Eosin 100X. Back skin biopsy with hyperkeratosis and follicular plugging.
A
B
Figure 2. A) Left eye: Corneal leucoma, epithelial erosion, superficial and deep neovascularisation; B) Left eye:
Improvement of corneal leucoma, epithelial erosion and neovascularisation.
56
74(1)08.pmd
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1):55-7
56
18/4/2011, 11:52
H ÖPKER LM, R IBEIRO CG,
ET AL.
Table 1. Differential diagnoses of IFAP syndrome
Dermatological
and systemic findings
Syndrome
Ichthyosis,
photophobia,
alopecia (IFAP)
Mode of
inheritance
Follicular hyperkeratosis,
congenital alopecia,
hyperkeratosis.
Onset at birth or during
the first year.
X-linked/autosomal
dominant.
Nonbullous
congenital
ichthyosiform
erythroderma (CIE)
Fine white scales, erythroderma,
palmoplantar keratoderma,
alopecia, loss of eyebrows.
Onset at birth or during
the first year.
Classic lamellar
ichthyosis
Ocular findings
Reference
Photophobia, punctate
keratopathy, erosion,
corneal scarring
Cursiefen C,
1999
Autosomal recessive.
Loci 2q33-q35;
14q11.2, 17p13.1;
19p13.1-p13.2;
19p12-q12.
Ectropion
Akiyama M,
2003
Large, dark, platelike scales,
erythroderma, hyperkeratosis.
Onset at birth or during
the first year.
Autosomal recessive
Loci 14q11 and 2q33-35.
Severe ectropion,
cicatricial lagophthalmos, blepharitis
Sjogren-Larsson
Congenital ichthyosis,
Intellectual disability, spastic
diplegia or tetraplegia.
Onset in the first year of life.
Autosomal recessive.
Aldehyde dehydrogenase
(FALDH) deficiency
Locus 17p11.
Pigmentary changes
in the retina
X-linked ichthyosis
Generalized desquamation of large,
adherent, dark brown scales,
cryptorchidism.
Onset at birth.
Steroid sulfatase
(STS) deficiency.
Locus Xp22.3.
Corneal opacity
Keratosis
follicularis spinulosa
decalvans (KFSD)
Follicular hyperkeratosis,
progressive cicatricial alopecia,
fissuring of the palms and soles.
Onset on childhood.
X-linked/autosomal dominant
Locus Xp22.1.
Photophobia, blepharitis,
ectropion, and corneal
degeneration
Deficiency of
MBTPS2.
in children, amniotic membrane was a useful option here to revert
chronic epithelial defect. Moreover, it could also be considered as a
carrier of limbal stem cells, as recently reported(9-10).
The results remain the same until the moment when 8 months
of follow-up was completed. The child showed behavioral changes, adequate growth and weight gain. The treatment as a whole
had a positive impact on the child’s quality of life, as the left eye
was the one that was closed for the most time of the day before
the surgery.
3.
4.
5.
6.
7.
ACKNOWLEDGE3MENTS
We acknowledge the cooperation of Dr. Daniel Wasilewski and
Dr. Gleison Rezende Pantaleão and Dr. Daniela Seidel.
8.
9.
REFERENCES
1. MacLeod JMH. Three cases of “ichthyosis follicularis” associated with baldness. Br J
Dermatol. 1909;21:165-89.
2. Cursiefen C, Schlötzer-Schrehardt U, Holbach L, Pfeiffer RA, Naumann GO. Ocular
10.
Pinna A,
2004
Aslam AS,
2007
Hernández-Martín A,
1999
Bellet JS,
2008
findings in ichthyosis follicularis, atrichia, and photophobia syndrome. Arch Ophthalmol. 1999;117(5):681-4.
Oeffner F, Fischer G, Happle R, König A, Betz RC, Bornholdt D, et al. IFAP syndrome is caused
by deficiency in MBTPS2, an intramembrane zinc metalloprotease essential for cholesterol
homeostasis and ER stress response. Am J Hum Genet. 2009;84(4):459-67.
Khandpur S, Bhat R, Ramam M. Ichthyosis follicularis, alopecia and photophobia (IFAP)
syndrome treated with acitretin. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2005; 9(6): 759-62.
Traboulsi E, Waked N, Mégarbané H, Mégarbané A. Ocular findings in ichthyosis follicularis-alopecia-photophobia (IFAP) syndrome. Ophtalmic Genet. 2004;25(2): 153-6
Eramo LR, Esterly NB, Zieserl EJ, Stock EL, Herrmann J. Ichthyosis follicularis with alopecia
and photophobia. Arch Dermatol. 1985;121(9):1167-74.
Ruiz-Maldonado R, Tamayo-Sanchez L, Orozco-Covarrubias ML. The use of retinoids in
the pediatric patient. Dermatol Clin. 1998;16(3):553-69.
Brito MFM, Sant’Anna IP, Figueiroa F. Avaliação laboratorial dos efeitos colaterais pelo uso
da acitretina em crianças portadoras de ictiose lamelar: seguimento por um ano. An Bras
Dermatol. 2004;79(3):283-8.
Ricardo JRS, Barros SL, Santos MS, Souza LB, Gomes JAP. Transplante de membrana
amniótica em casos agudos graves de queimadura ocular química e síndrome de StevensJohnson. Arq Bras Oftalmol. 2009;72(2):215-20.
Gomes JAP, Pazos HSB, Silva ABE, Cristovam PC, Belfort Júnior R. Transplante de célulastronco epiteliais límbicas alógenas expandidas ex vivo sobre membrana amniótica: relato
de caso. Arq Bras Oftalmol. 2009;72(2):254-6.
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1): 55-7
74(1)08.pmd
57
18/4/2011, 11:52
57
R ELATOS
DE
C ASOS |
C ASE R EPORTS
Fístula liquórica traumática com luxação de globo ocular: relato de caso
Management of globe luxation followed by traumatic liquoric fistula: case report
FILIPE JOSÉ PEREIRA1, RONALDO BRANDÃO DE PROENÇA BETTEGA1, ANTONIO AUGUSTO VELASCO E CRUZ2
ABSTRACT
RESUMO
This report describes the only case in the literature of globe luxation due to traumatic
cerebrospinal fluid fistula to the orbit caused by fire gun with ocular globe maintenance. E.N., female, white, 7 months, admitted with left orbitocranial injury by fire
gun. Ocular globe luxation was detected with complete ocular motility restriction and
absence of pupillary reflex in the left orbit. Computed tomography showed fracture
of the medial orbital wall; bone fragments near the apex of the orbit and a stretched
optic nerve. Surgical exploration was performed, showing liquor fistula through the
ethmoid-sphenoid wall that was blocked with sponge (Gelfoam®) plus organic glue
in the left orbit posterior wall, with immediate resolution of the proptosis and ocular
integrity maintenance. Although controversial, maintenance of the ocular globe
instead of enucleation was performed due to the integrity of the globe in this case.
Despite the blindness, we considered the result to the proposed treatment excellent,
once the maintenance of the ocular globe provides a good appearance and will
contribute to an adequate facial bone development.
O presente estudo apresenta o único caso de luxação de globo ocular devido fístula
liquórica traumática em vítima de trauma órbito-cerebral por projétil de arma de
fogo com a preservação do globo ocular. E.N., feminino, branca, 7 meses, admitida com
ferimento por projétil de arma de fogo em região órbito-craniana esquerda. Apresentava luxação de globo ocular esquerdo com restrição completa da motilidade
ocular e reflexo fotomotor ausente à esquerda. À tomografia: fraturas da parede
medial da órbita; fragmentos ósseos próximos ao ápice da órbita. Realizou-se
exploração cirúrgica, evidenciando-se fístula liquórica através de fratura etmoidoesfenoidal a qual foi tamponada com esponja (Gelfoam®) e cola orgânica na parte
posterior da parede medial da órbita esquerda, com regressão imediata da luxação
do globo ocular, sendo o mesmo mantido íntegro. Embora controversa na literatura,
optou-se pela preservação do globo ocular à enucleação, visto que o mesmo estava
íntegro. Apesar da cegueira, consideramos um excelente resultado ao tratamento
proposto, tendo em vista que a preservação do globo ocular provém uma boa
aparência, favorecendo também o desenvolvimento ósseo da face.
Keyword: Fistula; Cerebrospinal fluid; Eye injuries; Wounds, gunshot/complications;
Orbit/pathology; Optic nerve injuries/surgery; Tomography, x-ray; Human; Female;
Infant; Case reports
Descritores: Fístula; Líquido cefalorraquidiano; Traumatismos oculares; Ferimentos
por arma de fogo/complicações; Orbita/patologia; Traumatismos do nervo óptico/
cirurgia; Tomografia por raios x; Humanos; Feminino; Lactente; Relatos de casos
INTRODUCTION
cular trauma is one of the main causes of ocular morbidity and
blindness in children. It has great importance in public health,
involving medical care, long-term of morbidity, school absence, long-term disabilities and economic impact. However, approximately 90% of ocular injuries could be prevented with relative
simple methods because the highest incidence occurs in the domestic environment, followed by car accidents(1).
According to some studies, cutting objects (35.1%) and noncutting objects (22.6%) are the principal causes of trauma, followed
by fire weapons (6.9%); sand, dust and wood particles (6.6%); and
chemical products (5.1%). Usually they are associated with craniumencephalic lesions and facial fractures. Males are more frequently
reported (64.9%) to have eye injuries than females. Results varied
across studies regarding the age-specific frequency of eye injuries,
with some reporting a higher incidence in older children and others
in younger children(2-5).
Orbit fire gun lesions have several clinical aspects such as globe
perforation; orbital celullitis; arteriovenous or cerebrospinal fluid fistula; fractures; ocular globe luxation; optic nerve lesion and others(2-5).
There is only one case report in literature of globe luxation after
optic nerve avulsion by gun fire, in a 38 years old patient, without
light perception in the affected eye, which was submitted to enucleation(6).
This study reports the only case in the literature of globe luxation
due to traumatic cerebrospinal fluid fistula to the orbit by fire gun
in a 7 month child.
O
Trabalho realizado no Departamento de Plástica Ocular do Hospital Governador Celso Ramos Florianópolis (SC) e Centro de Estudos de Oftalmologia Dr. Aramis Ritzmann Mendes.
1
2
Médico, Departamento de Plástica Ocular, Hospital Governador Celso Ramos - HGCR - Florianópolis
(SC), Brasil.
Médico, Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço,
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo - USP - Ribeirão Preto (SP),
Brasil.
Endereço para correspondência: Filipe José Pereira. CCPO - Clínica Catarinense de Plástica Ocular.
Rua Dom Jaime Câmara, 179 - Sl. 704/705 - Florianópolis (SC) - CEP 88015-120
E-mail: [email protected]
Fontes de auxilio à pesquisa: livros oftalmológicos/publicações internet
Recebido para publicação em 18.08.2008
Última versão recebida em 25.01.2010
Aprovação em 08.02.2010
58
74(1)11.pmd
CASE REPORT
E.N., female, 7m, admitted in the emergency of Hospital Infantil Joana de Gusmão (Florianópolis) with left orbito-cranial injury by
gun fire.
In 01.19.2003, the child was admitted in the intensive unit care
with antibiotic therapy (ceftriaxone), followed by surgical exploration
by neurosurgeon - projectile enter orifice and duramater cleaning,
with removal of non-viable debris. On the 1st postoperative day
(Figure 1) our first ophthalmological evaluation detected a luxation
of the globe (previous to the neurosurgery) with complete restriction of ocular motility, superior eyelid hematoma, severe chemosis,
and a fixed and dilated left pupil. Ophthalmoscopy was normal.
A computed tomography (CT) was performed showing us hemorrhage and contusions at the base of the left frontal and temporal region and a projectile lodged in the left mastoid. Fractures of
the lamina papiracea and posterior-medial orbit wall were found.
Proptosis was due to the fluid collection in the superior-medial
orbit portion. Bone fragments that points to optic nerve damage
were present near the optic canal.
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1): 58-60
58
2/4/2011, 15:30
P EREIRA FJ, B ETTEGA RBP,
Surgical exploration was performed using an anterior approach,
showing liquor fistula through the ethmoid-sphenoid wall that
was blocked with sponge (Gelfoam®) plus organic glue in the left
orbital posterior wall, with immediate resolution of the proptosis.
After the surgery, she presented with left eyelid edema and normotensive orbit. Direct pupillary reflex on the left eye remained absent.
(Figure 2) The patient had improved clinically.
Last examination was performed on 08.10.2006 with good scar, and
at that time it was noted that the patient had no motility restriction
but a mild ptosis was detected (superior MRD = 2,5 mm). This ptosis
will be treated at some time in the near future.
DISCUSSION
In the present study, a 7 month’s child was victim of orbitocranial injury by fire gun projectile with optic nerve lesion, orbital wall
ET AL.
fracture and intracranial foreign body. It is a difficult case because
multiple complications are inherent and threatful, so it has to be
treated as soon as possible with broad-spectrum parental antibiotics,
tetanus prophylaxis and anticonvulsant medication (30% incidence of
epilepsy). Survival rate is 90% when early surgical intervention to
remove the foreign body is done, whereas nonintervention has a 30%
survival rate. Ophthalmologic and neurosurgical evaluation with a
careful follow-up are essential for any patient with penetrating orbitocranial injury(7-9).
The nature of the foreign body influences the risk of infection, with
wood and vegetable material providing the most infective sources,
which does not fix in the presented case, wich is metallic material(8).
The patient developed liquoric fistula, which was manifested
by fluid leakage through the orbital structure and lids edema (8).
In this case, the propellant force were created by the fire gun
projectile, and by entering at the posterior orbital region, protrude
Figure 1. 1st day after neurosurgery showing luxation of the globe, CT scan showing projectile, bone fragments and proptosis at left.
Figure 2 . 1st day after liquoric fistula blockage and patient at 4 years-old.
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1): 58-60
74(1)11.pmd
59
2/4/2011, 15:30
59
FÍSTULA
L I Q U Ó R I C A T R A U M Á T I C A C O M L U X A Ç Ã O DE G L O B O O C U L A R : R E L A T O DE C A S O
the ocular globe without breaking the optic nerve fibers at CT. The
optic nerve lesion in its insertion at the ocular globe is facilitated by
nerve fibers vulnerability at the optic disc and scleral wall fragility,
by the crivous lamina. There are some papers describing that CT
can be normal even with optic nerve avulsion(8-9).
The orbital exploration should be done searching foreign
bodies, signs of globe disruption and hemorrhages. Any type of
traumatic enucleation can develop an orbital infection, liquor leakage, subaracnoidal hemorrhage, meningitis and hipotalamic break
down, with endocrine disruption(6-10).
Some authors recommend a quick replacement of the globe back
to the orbit, since there is not an ocular globe posterior disruption
(optic nerve avulsion only in the pre-laminar and crivous lamina
portions). In these cases, a decrease on the edema and an improvement in the blood flow would avoid the ischemia and the phthisis
bulbi development(7).
Other authors suggest primary enucleation to the treatment of
ocular globe luxation with optic nerve avulsion. We disagree, and
according with several authors, we believe in the benefits of ocular
globe maintenance, since in this case the globe was intact. One
example is the case of an 18 months child, whose luxated globe,
after a traumatic disruption of the optic nerve, were replaced to
allow a symmetric facial development and a important psychological gain to the patient(10).
A primary enucleation in ocular trauma is questionable, being
indicated when a functional and anatomical restoration of the
globe is impossible or to avoid the sympathethic ophthalmia
occurrence. Therefore, it is mostly indicated only in the lost of ocular
globe integrity(6-7,9-10).
In this study, a liquor fistula to the left posterior-medial wall of
the orbit were blocked with sponge (Gelfoam®) plus organic glue,
60
74(1)11.pmd
with immediate resolution of ocular globe luxation and maintenance of globe integrity.
The treatment was rapidly performed, after use of antibiotics
and anticonvulsants by the pediatrician and neurosurgeon
approach, showing the necessity of a multidisciplinary team to the
correct treatment of orbitocranial trauma, decreasing the inherits
risks(7,9).
Instead the blindness, we considered an excellent result to the
treatment proposed, so that the maintenance of ocular globe provides a good appearance, collaborating to the facial bone development, besides, release psychological consumption in enucleated
patients and all its potential disturbances.
REFERENCES
1. Negrel AD, Thylefors B. The global impact of eye injuries. Ophthalmic Epidemiol. 1998;5(3):
143-69. Comment in: Ophthalmic Epidemiol. 1998;5(3):115-6.
2. Strahlman E, Elman M, Daub E, Baker S. Cause of pediatric eye injuries. A population-based
study. Arch Ophthalmol. 1990;108(4):603-6.
3. MacEwen CJ. Ocular injuries. J R Coll Surg Edinb. 1999;44(5):317-23.
4. May DR, Kuhn FP, Morris RW, Witherspoon CD, Danis RP, Matthews GP, et al. The
epidemiology of serious eye injuries from the United States Eye Injury Registry. Graefes
Arch Clin Exp Ophthalmol. 2000;238(2):153-7.
5. Moreira CA Jr, Debert-Ribeiro M, Belfort R Jr. Epidemiological study of eye injuries in Brazilian
children. Arch Ophthalmol. 1988;106(6):781-4.
6. Tarcia RA. [Traumatic optic nerve avulsion by high caliber bullet: case report]. Arq Bras
Oftalmol. 2006;69(3):417-20. Portuguese.
7. Vaicys C, Hunt CD, Heary RF. Successful recovery after an orbitocranial injury. J Trauma. 2000;
49(4):788.
8. Hoffman JR, Neuhaus RW, Baylis HI. Penetrating orbital trauma. Am J Emerg Med. 1983;
1(1):22-7.
9. Bajaj MS, Pushker N, Nainiwal SK, Balasubramanya R. Traumatic luxation of the globe
with optic nerve avulsion. Clin Experiment Ophthalmol. 2003;31(4):362-3.
10. Vogt P, Motsch S, Mühlendyck H, Hommerich CP. [Management of unilateral traumatic
bulb luxation with disruption of the optic nerve]. HNO. 2003;51(2):146-50. German.
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1): 58-60
60
2/4/2011, 15:30
R ELATOS
DE
C ASOS |
C ASE R EPORTS
Bilateral nonarteritic anterior ischemic neuropathy following acute angle-closure
glaucoma in a patient with iridoschisis: case report
Neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica bilateral após crise de fechamento angular
num paciente com iridosquise: relato de caso
ANDRÉ TORRICELLI1, ALEXANDRE SOARES CASTRO REIS1, JULIO ZAKI ABUCHAM1, RICARDO SUZUKI1, ROBERTO FREIRE SANTIAGO MALTA1, MÁRIO LUIZ R. MONTEIRO1
ABSTRACT
RESUMO
A 55-year-old woman was referred to our clinic because of a one-week history of
visual loss and raised intraocular pressure in the left eye followed 4 days later by visual
loss in the right eye. Slit-lamp examination showed bilateral conjunctival hyperemia,
slight diffuse corneal edema, shallow anterior chamber and fixed and dilated pupil in
both eyes. Splitting of the anterior layers of the iris with fibrillar degeneration extending
for approximately one quadrant inferiorly was presented in each eye. Fundus examination showed opitc disc edema with no vascular tortuosity and no cup in both eyes.
The condition was treated as bilateral acute angle-closure glaucoma in a patient with
irisdoschisis. After medical treatment and improvement of visual acuity, perimetry
revealed a significant visual field defect especially in left eye; this case represents a
rare concurrence of acute angle-closure glaucoma and bilateral nonarteritic ischemic
optic neuropathy. Although most cases of elevated intraocular pressure, including
acute angle-closure glaucoma, do not result in optic disc edema and irreversible
vision loss, variations in the vascular supply of the nerve optic head along with others
ocular systemic risk factors, may predispose certain individuals to nonarteritic ischemic
optic neuropathy during periods of elevated intraocular pressure.
Paciente de 55 anos, sexo feminino, encaminhada para nosso serviço com história de
perda de visão e aumento da pressão intraocular no olho esquerdo há uma semana
seguida quatro dias após de perda visual no olho direito. À biomicroscopia hiperemia conjuntival bilateral, edema difuso da córnea, câmara anterior rasa e pupilas
fixas e dilatadas em ambos os olhos. Separação do folheto anterior da íris no quadrante
inferior estava presente em ambos os olhos. O exame do fundo do olho mostrava
edema de disco sem tortuosidade vascular e sem escavação em ambos os olhos. O
quadro clínico foi tratado como crise de fechamento angular bilateral num paciente
com iridosquise. Após tratamento clínico e iridotomia bilateral com melhora da
acuidade visual, a perimetria computadorizada revelou grave perda de campo
visual, especialmente no olho esquerdo; este caso representa a rara ocorrência simultânea de crise de fechamento angular e neuropatia óptica isquêmica anterior
não-arterítica bilateral. Embora a maioria dos casos com pressão intraocular elevada,
incluindo crise de fechamento angular, não resulta em edema de disco e perda visual
irreverssível, variações no suprimento vascular da cabeça do nervo óptico associados com outros fatores de risco sistêmicos, podem predispor certos indivíduos à
neuropatia óptica isquêmica anterior durante períodos de elevação da pressão
intraocular.
Keywords: Iris diseases/diagnosis; Glaucoma, angle-closure; Optic neuropathy, ischemic; Case reports
Descritores: Doenças da iris/diagnóstico; Glaucoma de angulo fechado; Neuropatia
óptica isquêmica; Relatos de casos
INTRODUCTION
ridoschisis is a rare condition characterized by bilateral separation of the iris stroma, most commonly in the inferior quadrants
of the eye. Glaucoma, mainly of the angle-closure type, occurs in
approximately 50% of cases(1). The condition usually presents as a
defect in the iris of older patients and by itself is rarely associated
with ocular dysfunction although visual loss from corneal decompensation(2) or glaucoma may occur. In this paper, we report a patient
that developed visual loss as a result of bilateral ischemic optic
neuropathy following acute angle-closure glaucoma.
Physicians, Division of Ophthalmology, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo - USP São Paulo (SP), Brazil.
clinical improvement. Past medical history was completely unremarkable. On examination, visual acuity was hand movements in
OD and light perception in OS. Slit-lamp examination showed bilateral conjunctival hyperemia, slight diffuse corneal edema, shallow
anterior chamber and fixed and dilated pupil in both eyes. Splitting of the anterior layers of the iris with fibrillar degeneration extending for approximately one quadrant inferiorly was present in
each eye. The clinical appearance was consistent with iridoschisis.
Intraocular pressure was 42 mmHg in OD and 44 mmHg in OS.
Gonioscopy revealed that the patient had narrow angles (Shaffer
grade 0) for 360º in OU. Ultrasound biometry revealed axial lengths
on A-scan of 20.42 mm in OD and 20.09 mm in OS. Fundus examination showed opitc disc edema with no vascular tortuosity and
no cup in OU. Medical treatment with timolol, brimonidine, pilocarpine, prednisolone eye drops, manitol and acetazolamide, followed by YAG laser iridectomy achieved satisfactory IOP control.
Two months later the best corrected visual acuity was 20/20 in OD
and 20/200 in OS. Intraocular pressure was 11 mmHg OU with no
medication and patent iridectomies. Optic disc edema progressively resolved and was followed by optic disc pallor in OU (Figure 1).
Visual perimetry revealed a significant visual field defect especially
in OS (Figure 2).
Correspondence address: André Torricelli. Rua Vieira de Morais, 74 - Apto. 111A - São Paulo (SP)
Zip Code 04617-000 - E-mail: [email protected]
DISCUSSION
Recebido para publicação em 27.09.2009
Última versão recebida em 07.02.2010
Aprovação em 08.02.2010
Iridoschisis is a rare disease with approximately 100 cases reported in the literature to date(3). Most patients are over 65 years
I
CASE REPORT
A 55-year-old woman was referred to our clinic because of a
one-week history of visual loss and raised intraocular pressure in
the left eye (OS) followed 4 days later by visual loss in the right eye
(OD). Glaucoma medication had been prescribed elsewhere without
Work carried out at the Department of Ophthalmology - University of São Paulo - USP.
1
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1): 61-3
74(1)12.pmd
61
18/4/2011, 11:52
61
BILATERAL
NONARTERITIC
ANTERIOR
ISCHEMIC
NEUROPATHY
FOLLOWING
ACUTE
ANGLE-CLOSURE
GLAUCOMA
IN A P A T I E N T W I T H I R I D O S C H I S I S : C A S E R E P O R T
Figure 1. Fundus photograph.
OS
OD
Figure 2. Visual field evidencing the visual loss.
old and the condition is usually bilateral. The etiopathogenesis is
not clearly understood but has most commonly been considered as
an age-related atrophy(4). Visual loss is uncommon, usually caused by
glaucoma, maily angle-closure from pupillary block, and corneal
decompensation secondary to iridocorneal touch(2,5). The prognosis
of the visual loss in acute angle-closure glaucoma (AACG) is related
with the duration and the severity of acute attack; a long duration
of acute attack and very high IOP may cause permament damage to
the optic disk.
Nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy (NAION) is the
most common cause of acute optic neuropathy after age 50, but
may also occur in younger patients. NAION is presumably secondary to small vessel disease of the short posterior ciliary arteries, with
resultant hypoperfusion and infarction of the anterior optic nerve.
The diagnosis is based on clinical findings including painless visual
loss associated with a relative afferent pupillary defect and disc
edema. In almost all cases, there is an underlying crowded optic
disc with a small cup-to-disc ratio. The visual prognosis is usually
poor, although up to 43% of patients may improve over time. The
fellow eye is involved in up to 15% of patients within 5 years, but
the risk of recurrence in the same eye is less than 5%. There is no
treatment for acute NAION but it is essential to evaluate these
patients for underlying treatable atheromatous vascular risk factors
and to prevent precipitating factors such as blood loss, sleep apnea
syndrome or nocturnal hypotension(6-8).
62
74(1)12.pmd
The association of NAION with acute glaucoma has been described
in only a few reports, Slavin et al.(9) in 2001 reported a case of NAION
developing in both eyes of a patient that developed sequential acute
angle-closure glaucoma; Irak I et al.(10) in 2003 described a 41-year-old
woman with NAION and glaucomatocyclitic crisis (Posner-Schlossman
syndrome) and Nahum Y et al.(11) in 2008 described a 59-year-old
hyperopic woman with NAION following by a acute angle-closure
glaucoma. In these reports, NAION was attributed to an acute IOP rise
with resultant perfusion decrease in optic nerve supplying vessels.
Fundoscopic examination in previously reported cases and the
patient presented in this paper demonstrate diffuse optic disc
edema with or without hemorrhages on the disc margin and the
presence of a small cup-to-disc ratio. Automated perimetry in previously reported cases revealed: a superior altitudinal visual field
defect, dense superior and inferior arcuate defects and an inferior
altitudinal defect (9-11). Most of these clinical characteristics are similar to those found in cases with typical NAION, not related to glaucoma
although in the latter the disc edema tends to be segmental and the
altitudinal field defect generally occurs inferiorly. The presence of
optic disc with small or absent physiologic cup is a frequent finding
in both in typical NAION and in cases secondary to acute glaucoma(6-7). Therefore, although we can find some differences and similarities in clinical findings of patients with NAION after acute rise of
IOP and patients with typical idiopathic NAION, the number of
cases of NAION after acute glaucoma is so small that one a clear
distinction between the two modalities of ischemic optic neuropathies cannot be established.
NAION triggered by acute glaucoma should also be differentiated from the usually mild, optic disc edema that has been observed
acute elevation of the intraocular pressure (1). In fact, congested and
edematous optic discs were observed in the first week after experimentally induced acute glaucoma in the owl monkey. A marked
reduction in the blood flow was observed in the optic nerve indicating that the general mechanism of optic disc damage in acute
glaucoma is ischemic(12). Therefore although clear-cut cases of acute
glaucoma induced NAION as the one we describe here are extremely uncommon, the presence of optic mild disc edema before
cupping develops indicates that some form of optic disc ischemia
are probably relatively common after acute glaucoma. The differentiation from true cases of NAION, however, is that frank optic
disc edema and typical altitudinal visual field defect does not usually
develop after acute glaucoma.
To our knowledge our case is the first patient reported with
bilateral and simultaneous NAION associated with AACG secondary
to iridoschisis. Based on the previous above mentioned reports, we
believe that raised intraocular pressure was probably the main precipitating factor for the development of NAION. Furthermore, our
patient had crowded disc, with bilateral small cup-to-disk ratio
which may have contributed for the development of NAION. Although most cases of elevated IOP, including acute angle-closure
glaucoma, do not result in optic disc edema and irreversible vision
loss, variations in the vascular supply of the nerve optic head along
with others ocular systemic risk factors, may predispose certain
individuals to NAION during period of elevated IOP (10). Our patient
therefore is important because it serves to emphasize that elevated intraocular pressure may be a precipitating factor for the development of NAION. Intraocular pressure reduction should be achieved as soon as possible to avoid such dreadful complication.
REFERENCES
1. Shieds MB, editor. Textbook of glaucoma. 3rd ed. Baltimore: Willians & Wilkins; 1992.
2. Srinivasan S, Batterbury M, Hiscott P. Bullous keratopathy and corneal decompensation
secondary to iridoschisis: a clinicopathological report. Cornea. 2005;24(7):867-9.
3. Danias J, Aslanides IM, Eichenbaum JW, Silverman RH, Reinstein DZ, Coleman DJ. Iridoschisis:
high frequency ultrasound imaging. Evidence for a genetic defect? Br J Ophthalmol. 1996;
80(12):1063-7.
4. Agrawal S, Agrawal J, Agrawal TP. Iridoschisis associated with lens subluxation. J Cataract
Refract Surg. 2001;27(12): 2044-6.
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1):61-3
62
18/4/2011, 11:53
T ORRICELLI A, R EIS ASC,
5. Salmon JF, Murray AD. The association of iridoschisis and primary angle-closure glaucoma. Eye (Lond). 1992; 6(Pt 3):267-72.
6. Luneau K, Newman NJ, Biousse V. Ischemic optic neuropathies. Neurologist. 2008;14(6):
341-54. Review.
7. Monteiro ML. Anterior ischemic optic neuropathy: a comparison of the optic disc area of
patients with the arteritic and non-arteritic forms of the disease and that of normal controls.
Arq Bras Oftalmol. 2006;69(6):805-10.
8. Moura FC, Cunha LP, Monteiro ML. Bilateral visual loss after liposuction: case report and
review of the literature. Clinics (Sao Paulo). 2006;61(5):489-91.
ET AL.
9. Slavin ML, Margulis M. Anterior ischemic optic neuropathy following acute angle-closure
glaucoma. Arch Ophthalmol. 2001;119(8):1215. Comment in: Arch Ophthalmol. 2002;
120(3):406.
10. Irak I, Katz BJ, Zabriskie NA, Zimmerman PL. Posner-Schlossman syndrome and nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy. J Neuroophthalmol. 2003;23(4):264-7.
11. Nahum Y, Newman H, Kurtz S, Rachmiel R. Nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy
in a patient with primary acute angle-closure glaucoma. Can J Ophthalmol. 2008; 43(6):723-4.
12. Zimmerman LE, De Venecia G, Hamasaki DI. Pathology of the optic nerve in experimental
acute glaucoma. Invest Ophthalmol. 1967;6(2):109-25.
XXXVI CONGRESSO BRASILEIRO
DE OFTALMOLOGIA
5 a 8 de setembro de 2011
Centro de Convenções da FIERGS
Porto Alegre - RS
• Informações:
CCM Eventos
Tels.: (51) 3086-9115
E-mail: [email protected]
Ste: www.cbo2011.com.br
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1): 61-3
74(1)12.pmd
63
18/4/2011, 11:53
63
A TUALIZAÇÃO C ONTINUADA |
CURRENT UPDATE
Floppy eyelid syndrome: review
Síndrome da frouxidão palpebral: revisão da literatura
CRISTINA MIYAMOTO1, LILIAN CRISTINA ESPÍRITO SANTO1, LUIZ ROISMAN1, PILAR DE ANDRADE MEMORIA MORENO1, ANGELINO JULIO CARIELLO1, MIDORI HENTOSA OSAKI1
ABSTRACT
RESUMO
Floppy eyelid syndrome is characterized by the easy evertion of the upper eyelid
which occurs spontaneously during the sleep, causing the exposure of the eye
surface and chronic papillary conjunctivitis. Its pathogenesis is not totally defined yet:
it is usually more frequent in middle-aged, male obese patients and it is associated
with systemic disorders such as obstructive sleep apnea, high blood pressure and
diabetes. On the occasions which conservative treatment fails, surgical procedures
present good results, including surgical techniques which are constantly evolving.
A síndrome de frouxidão palpebral é caracterizada pela fácil eversão da pálpebra
que ocorre espontaneamente durante o sono causando exposição dos olhos, com
consequente conjuntivite papilar crônica. Sua patogênese ainda não está totalmente definida e é mais comum em pacientes masculinos, obesos, de meia idade e está
associada a doenças sistêmicas como apnéia obstrutiva do sono, hipertensão arterial e diabetes. Quando o tratamento clínico não apresenta boa resposta, procedimentos cirúrgicos apresentam bons resultados, com técnicas em constante evolução.
Keywords: Conjunctiva/pathology; Conjunctivitis; Ectropion; Obesity/complications;
Hypertension/complications; Diabetes Mellitus/complications; Sleep apnea, obstructive/complications; Eyelid diseases/surgery; Syndrome; Oculomotor Muscles/
surgery; Eyelids/surgery; Corneal diseases
Descritores: Conjuntiva/patologia; Conjuntivite; Ectrópio; Obesidade/complicações;
Hipertensão/complicações; Diabete Mellitus/complicações; Apnéia do sono tipo
obstrutiva/complicações; Doenças palpebrais/cirurgia; Síndrome; Músculos oculomotores/cirurgia; Pálpebras/cirurgia; Doenças da córnea
INTRODUCTION
loppy eyelid syndrome (FES), first reported in 1981 by Culbertson
and Ostler(1), is recognized by a loose upper lid that readily everts by pulling it upward (1) (Figure1), a soft, rubbery tarsus
that can be easily folded(2), and chronic papillary conjunctival response(1,3). Patients with this syndrome generally complain about nonspecific irritation, foreign body sensation, mucoid discharge, dryness,
redness, photosensitivity, eyelid swelling and decreased vision(4-5).
These symptoms are usually worse on awakening in the morning, and the affected side seems to correspond to the side the patient
usually sleeps(1). In most cases, the patient is chronically treated
with topical therapeutic agents with no response. Although initially
reported to be typical in middle-aged overweight men(1,3), FES has
also been found in women, different age groups, and no obese
patients(6-7). The syndrome is not completely understood and it may
be associated with many systemic and ophthalmic diseases such as
obesity, obstructive sleep apnea, hypertension, ischemic heart
disease, skin and collagen pathologies, corneal and eyelids abnormalities and glaucoma.
The treatment is basically surgical, however clinical management, like eye shields, lubricants and weight loss can be efficient in
some cases. The purpose of this article is to make a review of floppy
eyelid syndrome emphasizing the main associated conditions,
theories about its pathogenesis, and treatments.
PATHOGENESIS
Since the initial description of the floppy eyelid syndrome in 1981,
several hypotheses have been made for its pathogenesis. Culbertson and Ostler(1), who first pointed out this condition, postulated
that spontaneous nocturnal eversion of the upper eyelid would
cause events, such as mechanical insult to the conjunctiva, subsequent papillary conjunctivitis and conjunctival keratinization leading to the loss of tarsal elasticity. They made this hypothesis based
on the observation that the ocular signs and symptoms are generally more frequent and/or more severe in the eye corresponding to
the side on which the patient prefers to sleep. They also suggested
an X-chromosome-linked inheritance pattern or hormone influence associated to the problem, since they only found it in men.
Parunovic(2), however, proposed that the laxity of the lids was the
cause of the irritative symptoms mentioned by the patients. The
reduced interface between the loose eyelids and the epibulbar
surface would compromise the distribution of the tear film over
the cornea and conjunctiva, producing poor wetting and subsequent ocular surface disease. This proposition was based on diffuse
keratitis found in FES different of that one usually localized resulting from nocturnal exposure. Schwartz et al.(8) and Goldberg et al.(9)
also suggested this mechanism of injury.
Later, other researchers postulated that a genetically predisposition, like genetic abnormalities in collagen, elastin, or both, associated with age and sleeping patterns, would cause the FES(3,10). The
obstructive sleep apnea (OSA), often present in patients with FES,
lead to the hypothesis that a common underlying connective tissue
disorder would explain the syndrome. Redundancy of tissue in the
tarsal plate of lateral canthal tendons might contribute to the
development of FES, like the excess of oropharyngeal tissues found
in OSA cause upper airway obstruction specially when the person is
sleeping(3,11-12).
Inflammation was also pointed out as a contributing factor to
FES. Since blepharochalasis and FES share many of the same ocular
findings and significant chronic inflammation are encountered in
both conditions, a theory of a common inflammatory pathway was
F
Study carried out at the Department of Ophthalmology, Federal University of São Paulo - UNIFESP - São
Paulo, Brazil.
1
Physician, Department of Ophthalmology, Federal University of São Paulo - UNIFESP - São Paulo
(SP), Brazil.
Correspondence address: Angelino Julio Cariello. Rua Botucatu, 820 - São Paulo (SP)
ZIP Code 04023-062 - E-mail: [email protected]
Recebido para publicação em 24.11.2009
Última versão recebida em 11.10.2010
Aprovação em 30.10.2010
64
74(1)15.pmd
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1):64-6
64
29/3/2011, 09:26
M IYAMOTO C, E SPIRITO S ANTO LC,
A
ET AL .
B
Figure 1. Young man with floppy eyelid syndrome: ptosis of the cilia (A) and abnormal degree of laxity of the upper eyelid
during minimal lateral traction (B).
made. Inflammation would cause generalized atrophy and attenuation of muscles, tendons and ligaments. Nevertheless, histological
studies of the tarsus showed normal structure along with the presence of chronic inflammatory infiltrate(3,11).
Hyperglycinemia was another condition that was speculated to
be involved in the pathogenesis of FES, because glycine is present
in high concentrations in collagen and gelatin, and a patient with
floppy lids and hyperglycinemia was described. The high concentration of glycine in collagen would induce structural changes in
the tarsus(6). Goldberg et al., however, observed that hyperglycinemia is not classically associated with collagen disorders(9).
Another theory claims that a combination of local pressure-induced lid ischemia and systemic hypoventilation followed by reperfusion oxidation injury during sleep (sleep apnea) is responsible for
changes, such as chronic inflammation, which leads to higher temperature and lost of the normal barrier against water evaporation. This,
in turn, would cause additional damage to the skin and this vicious
cycle would aggravate lid inflammation, contributing to meibomian
gland dysfunction, a condition that might be associated with FES(12)
and lid floppiness(4). The nonspecific ocular surface irritation related
with FES might be due to abnormality in tear film dynamics. There
is a high correlation between the eye with worse symptoms with
more severe floppy lids and the ocular surface evaporation rate.
Tear film alterations is prevalent in patients with FES, most of them
due to lipid tear deficiency(4), which might be caused by abnormalities of meibomian glands(12).
Since the main finding in FES is the laxity of the lids, as the name
of the syndrome suggests, it was postulated that alterations in
collagen would explain this condition. In fact, mutations in the type V
collagen genes COL5A1 and COL5A2 were found in patients with
ocular phenotype of classic Ehlers-Danlos syndrome (EDS), a disease characterized by laxity and fragility of soft connective tissues.
Type V collagen is a quantitatively minor fibril-forming collagen that
is present in type I collagen-rich connective tissues such as dermis,
tendon and ligament. Mechanisms producing the abnormalities in
those tissues were probably associated with altered regulation of
collagen fibrillogenesis due to alterations in heterotypic I/V collagen interactions (5). Meanwhile, tarsal collagen appeared normal
using hematoxylin-eosin and Masson trichrome stains in eyelid
biopsy specimens of FES patients, and electron microscopy showed that the quantity of collagen in the tarsus was normal. Also, the
localization of collagen types I and III was similar in patients with FES
and controls(12).
Reduced amount of tarsal elastin was observed in patients with
FES by immunohistochemical studies using Verhoeff’s modified elastin stain suggesting that abnormal elastogenesis might be associated with this syndrome (12). The marked decrease in the amount of
elastin within the tarsal plate and eyelid skin, however, might be
explained by an up-regulation of elastolytic enzymes, particularly
matrix metalloproteinases 7 and 9 (MMP-7 and MMP-9), most probably stimulated by repeated mechanical stress, like eye rubbing and
sleeping habits. This up-regulation could also be the cause of eyelash
misdirection frequently found in FES(10). The up-regulation of matrix metalloproteinase (MMP) expression, by the way, might be due
to elevated levels of leptin that has been shown to regulate the
expression of MMP-9 in a dose-dependent manner. Besides, hyperleptinemia correlates positively with the severity of obstructive sleep
apnea (OSA), a condition frequently present in patients with FES.
Therefore, hyperleptinemia may be involved in the pathogenesis of
both FES and OSA(5).
CORNEAL ABNORMALITY AND SYSTEMIC CONDITIONS RELATED
WITH FLOPPY EYELID SYNDROME
Corneal abnormality
Culbertson and Tseng(13), in a retrospective review of 60 patients with floppy eyelid syndrome followed at the Bascom Palmer Eye
Institute found a prevalence of seventy-one per cent of patients with
clinically significant corneal abnormalities related with FES, that could
affect all layers of cornea. Punctate epithelial keratitis was described as the most common corneal disorder, usually diffuse and found
only in the involved eye(13).
Another corneal abnormality reported by Culberston and Tseng(13)
was keratoconus, present in 10% of all patients. FES associated with
keratoconus was also described by Parunovic(2), Donnenfeld et al.(14),
and Negris(15). Corneal endotheliopathy associated with FES was described as a progressive non guttate dystrophy and as a possible
Chandler’s variant of the iridocorneal endothelial syndrome(13).
Other corneal signs include subepithelial scarring and deep neovascularization(16).
OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA
Obstructive sleep apnea (OSA) is characterized by intermittent
and repeated interruption of airflow during the sleep due to elevated
airway resistance. It causes sleep disorder, waking the patient during
the night, resulting in excessive daytime somnolence. The patient
could present snoring and arterial hypertension. This syndrome is
strongly associated with obesity and FES(17). The diagnosis is made by
polysomnography and the treatment is based in losing weight. Severe
cases may be treated by uvulopalatopharyngoplasty and continuous
positive airway pressure (CPAP). The first case associating this entities
was reported in 1987 by Gonnering and Sonneland(18). In 1989, Goldberg et al.(9), described another patient with ectropion due to FES and
sleep disorders that they called Pickwickian respiratory syndrome. No
conclusion between this association had been taken yet.
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1): 64-6
74(1)15.pmd
65
29/3/2011, 09:26
65
FLOPPY
EYELID
S Y N D R O M E : RE V I E W
In 1990, Young et al.(17) reported 3 patients with FES and OSA
and proposed a tissue abnormality to correlate these two syndromes. In 1987, Gonnering and Sonelland(18) selected patients with
FES to underwent polysomnography and patients with OSA to be
examined for ocular abnormalities and measurement of vertical
upper lid pull. In a group of 8 patients with FES, all of them had
also OSA in different degrees; however, among 20 patients with
OSA, only one case of FES was diagnosed. Nevertheless, measurement of vertical upper lid pull was significantly higher in these
patients compared with normal population. McNab(18) also showed
one patient with the 2 entities, that improved of FES after treatment of OSA (uvulopalatopharyngoplasty and CPAP), with no papillary conjunctivis and normal lid laxity(19).
In 2005, McNab(20) analyzed 50 patients with FES and found that
96% of them had symptoms of OSA. Seventeen of these patients
were undergone sleep studies and in sixteen (94%) was confirmed
the diagnosis of OSA. This result corroborated with his previous
study showing that patients with FES and OSA had worse degrees
of severity, higher number of apnoeic or hypopnoiec episodes per
hour, and lower minimum saturation of arterial oxygen, when
compared with patients who had only OSA. It suggests that FES is
a severity marker of OSA. In 2006, Karger et al.(21) confirmed McNab
findings. They encountered an association with subjectively easy lid
eversion and sleep disorders, but a low frequency of FES. According to currently data, most of the patients with FES have OSA,
however the opposite is not true. Patients with FES should undergo polysomnography to evaluate a possible OSA, whose treatment
could give a better life quality to the patient.
Several other systemic conditions have already been associated
with FES, such as diabetes, ischemic heart disease, hypercholesterolemia, osteoarthritis, asthma, gastroesophageal reflux disease,
chronic renal failure, and schizophrenia(22). However, many of these
conditions are directly or indirectly linked with obesity, which may
represent a confounding factor.
TREATMENT
Based on the speculative etiologies of FES, many different kinds
of clinical and surgical treatments were proposed. The clinical
treatment involves losing weight, taping the eyelids during the
night(1), eye shields and topical lubricants(2). Improvement of FES
manifestations by the treatment of OSA with CPAP was seen by
McNab(19).
The surgical techniques changed in the years and are constantly
being improved to treat this condition. Gerner and Hughes(6) first
described a shortening procedure in a patient with hyperglycinemia and floppy eyelids. Dutton had also tried an eyelid shortening
procedure, in which a full thickness resection of the lateral one
third to one half of the eyelid was performed with primary layered
closure(23). Later, lateral tarsorrhaphy was used by Bouchard(24).
Karesh et al.(25) had done a similar procedure to Dutton’s by using
a lateral canthal tendon placation, and lower eyelid horizontal
shortening. Despite of the good effectiveness, these procedures do
not have a fine aesthetic result. Therefore, Periman and Sires(26) presented a modified technique in which a temporally placed, modified
back tapered wedge resection and advancement flap is used to
create a wound and scar that satisfactorily falls within or more nearly
parallel to the eyelid crease, camouflaging it, having a better cosmetic result. More recently, Burkat and Lemke(27) described a lateral tarsal
strip fixation to periosteal flaps based inside the orbital rim to
achieve horizontal tightening, with 91% of improvement of symptoms in a follow-up of 52 months.
Valenzuela and Sullivan(28) performed, based on the presence of
predominately medial upper laxity, a medial upper eyelid horizontal shortening with an upper eyelid skin reduction when excess
of skin was present, and some other patients also underwent horizontal lower eyelid shortening additionally or not to the lower eyelid
66
74(1)15.pmd
retractor plication. The authors had a great success in 18 months of followup, with relief of the symptoms and good aesthetic appearance.
Besides the surgical management is the main and more effective treatment for FES, a long-term study(29) involving 71 patients who
had undergone surgery for FES at Moorfields Eye Hospital demonstrate significant recurrence rates varying from 25.6% to 60.6% depending on the procedure used. The data provided by this showed
better survival outcomes using the medial canthal and lateral canthal
plication and upper lid lateral tarsal strip procedures in comparison
with the full-thickness wedge excision procedure, which was recommended to be avoided(29).
REFERENCES
1. Culbertson WW, Ostler HB. The floppy eyelid syndrome. Am J Ophthalmol. 1981;92(4):568-75.
2. Parunovic A. Floppy eyelid syndrome. Br J Ophthalmol. 1983;67(4):264-6.
3. Brown MD, Potter JW. Floppy eyelid syndrome: a case report and clinical review. J Am
Optom Assoc. 1992;63(5):309-14.
4. Leibovitch I, Selva D. Floppy eyelid syndrome: clinical features and the association with
obstructive sleep apnea. Sleep Med. 2006;7(2):117-22. Comment in: Sleep Med. 2006;7(2): 97-9.
5. Taban M, Taban M, Perry JD. Plasma leptin levels in patients with floppy eyelid syndrome.
Ophthal Plast Reconstr Surg. 2006;22(5):375-7.
6. Gerner EW, Hughes SM. Floppy eyelid with hyperglycinemia. Am J Ophthalmol. 1984;98(5):
614-6.
7. Segev F, Heon E, Cole WG, Wenstrup RJ, Young F, Slomovic AR, et al. Structural abnormalities of the cornea and lid resulting from collagen V mutations. Invest Ophthalmol Vis Sci.
2006;47(2):565-73.
8. Schwartz LK, Gelender H, Forster RK. Chronic conjunctivitis associated with “floppy eyelids”.
Arch Ophthalmol. 1983;101(12):1884-8.
9. Goldberg RA, Coden DJ, Hornblass A, Mitchell JP. Floppy eyelid syndrome associated with
marked lower eyelid ectropion. Am J Ophthalmol. 1989;108(5):610-2.
10. Schlotzer-Schrehardt U, Stojkovic M, Hofmann-Rummelt C, Cursiefen C, Kruse FE,
Holbach LM. The pathogenesis of floppy eyelid syndrome: involvement of matrix
metalloproteinases in elastic fiber degradation. Ophthalmology. 2005;112(4):694-704.
11. Netland PA, Sugrue SP, Albert DM, Shore JW. Histopathologic features of the floppy eyelid
syndrome. Involvement of tarsal elastin. Ophthalmology. 1994;101(1):174-81.
12. Liu DT, Di Pascuale MA, Sawai J, Gao YY, Tseng SC. Tear film dynamics in floppy eyelid
syndrome. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2005;46(4):1188-94.
13. Culbertson WW, Tseng SC. Corneal disorders in floppy eyelid syndrome. Cornea. 1994;
139(1):33-42.
14. Donnenfeld ED, Perry HD, Gibralter RP, Ingraham HJ, Udell IJ. Keratoconus associated
with floppy eyelid syndrome. Ophthalmology. 1991;98(11):1674-8.
15. Negris R. Floppy eyelid syndrome associated with keratoconus. J Am Optom Assoc. 1992;
63(5):316-9.
16. Dufek MA, Schechtman DL. Floppy eyelid syndrome: a diagnostic dilemma. J Am Optom
Assoc. 1999;70(7):450-4.
17. Young TT, Peppard PE, Gottlieb DJ. Epidemiology of obstructive sleep apnea: a population health perspective. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165(9):1217-39.
18. Gonnering RS, Sonelland PR. Meibomiam gland dysfunction in floppy eyelid syndrome.
Ophthal Plast Reconstr Surg. 1987;3(2):99-103.
19. McNab AA. Reversal of floppy eyelid syndrome with treatment of obstructive sleep
apnoea. Clin Experiment Ophthalmol. 2000;28(2):125-6.
20. McNab AA. The eye and sleep. Clin Experiment Ophthalmol. 2005;33(2):117-25.
21. Karger RA, White WA, Park WC, Rosales AG, McLaren JW, Olson EJ, et al. Prevalence of
floppy eyelid syndrome in obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome. Ophthalmology. 2006;113(9):1669-74.
22. Ezra DG, Beaconsfield M, Sira M, Bunce C, Wormald R, Collin R. The associations of floppy
eyelid syndrome: a case control study. Ophthalmology. 2010;117(4):831-8. Comment in:
Ophthalmology. 2010;117(11):2237e1; author reply 2238.
23. Dutton JJ. Surgical management of floppy eyelid syndrome. Am J Ophthalmol. 1985;99(5):
557-60.
24. Bouchard CS. Lateral tarsorraphy for a noncompliant patient with floppy eyelid syndrome. Am J Ophthalmol. 1992;114(3):367-9.
25. Karesh JW, Nirankari VS, Hameroff SB. Eyelid imbrication. An unrecognized cause of
chronic ocular irritation. Ophthalmology. 1993;100(6):883-9.
26. Periman LM, Sires BS. Floppy eyelid syndrome: a modified surgical technique. Ophthal
Plast Reconstr Surg. 2002;18(5):370-2.
27. Burkat CN, Lemke BN. Acquired lax eyelid syndrome: an unrecognized cause of the
chronically irritated eye. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2005;21(1):52-8.
28. Valenzuela AA, Sullivan TJ. Medial upper eyelid shortening to correct medial eyelid laxity in floppy
eyelid syndrome: a new surgical approach. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2005; 21(4):259-63.
29. Ezra DG, Beaconsfield M, Sira M, Bunce C, Shah-Desai S, Verity DH, et al. Long-term outcomes
of surgical approaches to the treatment of floppy eyelid syndrome. Ophthalmology. 2010;
117(4):839-46.
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1):64-6
66
29/3/2011, 09:27
A TUALIZAÇÃO C ONTINUADA |
CURRENT UPDATE
Cross-linking e segmento de anel corneano intraestromal
Cross-linking and intrastromal corneal ring segment
ADIMARA DA CANDELARIA RENESTO1, MARTA SARTORI1, MAURO CAMPOS1
RESUMO
ABSTRACT
O cross-linking corneano é um procedimento usado para a estabilização mecânica e
aumento da rigidez corneana em pacientes com ceratocone (reduzindo a possibilidade de progressão), e também em processos inflamatórios de afinamento corneano.
Os segmentos de anéis corneanos intraestromais têm como princípio o aplanamento
central da córnea. Inicialmente utilizados para correção de baixa miopia, a principal
indicação atual é em pacientes com ceratocone, para melhorar a acuidade visual não
corrigida, a acuidade visual corrigida e permitir uma melhor tolerância ao uso de
lentes de contato como também retardar a necessidade de um transplante de
córnea. O objetivo deste artigo é revisar algumas publicações relacionadas ao crosslinking corneano e à inserção do segmento de anel intraestromal, apresentando suas
indicações, resultados e complicações relatadas até o momento.
Corneal cross-linking is a procedure used for stabilizing the cornea in patients with
progressive keratoconus by increasing corneal rigidity, and it is also used in corneal
inflammatory melting process. The intrastromal corneal ring segments act by flatting
the center of the cornea. Originally designed for the correction of mild myopia, the
segments are now being used for reduction of keratoconus in order to improve the
uncorrected visual acuity, the best spectacle corrected visual acuity, to allow good
tolerance to the use of contact lenses and delay the need for corneal grafting procedures. The present text presents a review of corneal cross-linking and insertion
of intrastromal corneal ring segments, emphasizing their indications, results and complications related until now.
Descritores: Córnea; Riboflavina; Colágeno; Terapia ultravioleta; Ceratocone
Keywords: Cornea; riboflavin; collagen; Ultraviolet therapy; keratoconus
HISTÓRICO
investigação biomecânica de córneas humanas ectásicas
iniciou-se a partir de 1980 revelando diferenças significantes na sua elasticidade comparada com córneas normais,
indicando uma diminuição na rigidez corneana em córneas com
ceratocone(1). A base microscópica destes achados ainda é desconhecida, mas acredita-se em uma redução das ligações cruzadas de
colágeno corneano e também das ligações moleculares entre os
proteoglicanos corneanos estromais (2).
Até 1998, nenhum tratamento conservador para ectasia corneana
estava disponível. O princípio do cross-linking corneano (CXL) pela
combinação da irradiação ultravioleta A (UVA) e o fotossintetizador
riboflavina é o aumento da rigidez corneana devido ao aumento das
ligações intrafibrilares e interfibrilares entre as moléculas de colágeno da córnea levando à diminuição da progressão de ectasias
corneanas(3). Os primeiros estudos de CXL em olhos humanos iniciaram-se em 1998 na Universidade de Dresden, Alemanha por Wollensak, Spoerl e Seiler(4).
INTRODUÇÃO
O ceratocone é uma doença relativamente frequente com uma
incidência de 1 em 2.000 na população geral, afetando jovens
pacientes(5). Ao redor de 21% dos pacientes com ceratocone serão
submetidos ao transplante de córnea(5). Métodos atuais de tratamento, como os segmentos de anéis intracorneanos, ceratectomia
fotorrefrativa e o uso de lentes de contato apenas corrigem o erro
refrativo não impedindo a progressão da doença(5). Pela primeira
vez, um novo tratamento baseado nas ligações cruzadas de colágeno com a ajuda da irradiação ultravioleta A e o fotossintetizador
riboflavina foi introduzido. Este tratamento tem como objetivo interferir no colágeno corneano de pacientes com ceratocone e
mudar as propriedades biomecânicas intrínsecas deste colágeno,
impedindo assim a progressão da doença(5).
A
Trabalho realizado no Departamento de Oftalmologia, Setor de Cirurgia Refrativa, Universidade
Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.
1
Médicos, Departamento de Oftalmologia, Setor de Cirurgia Refrativa, Universidade Federal de São
Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.
Endereço para correspondência: Adimara da Candelaria Renesto. Rua Carlos Sampaio, 94 - Apto.
22 - São Paulo (SP) - CEP 01333-020
E-mail: [email protected]
Os autores não apresentam qualquer tipo de interesse comercial nos produtos ou equipamentos
mencionados no texto.
Recebido para publicação em 14.05.2010
Última versão recebida em 07.11.2010
Aprovação em 08.11.2010
Nota Editorial: Depois de concluída a análise do artigo sob sigilo editorial e com a anuência dos
Drs. Sérgio Kwitko e Adriana dos Santos Forseto sobre a divulgação de seus nomes como revisores,
agradecemos suas participações neste processo.
PRINCÍPIO BÁSICO
O CXL é um método largamente empregado na indústria de
polímeros para o endurecimento de materiais e também em bioengenharia para a estabilização de tecidos(5).
Usando UVA em um comprimento de onda de 370 nm e o
fotossintetizador riboflavina (Figuras 1 e 2), esta é excitada em seu
estado triplo produzindo espécies reativas de oxigênio, principalmente oxigênio livre e em menor quantidade radicais de ânion
superóxidos. O oxigênio livre reage com várias moléculas induzindo
ligações químicas covalentes e pontes entre grupos aminos das
fibrilas de colágeno corneano (reação fotoquímica tipo II). O comprimento de onda de 370 nm foi escolhido porque é onde se dá o pico
de absorção da riboflavina(5). A riboflavina, vitamina B2 (peso molecular de 376,37 g/mol(6)), é um fotossintetizador não tóxico, solúvel
em água e penetra facilmente no estroma corneano na ausência de
epitélio(3).
TÉCNICA
A técnica padrão para o procedimento do CXL corneano é a
seguinte(6): Início do procedimento em sala cirúrgica em condições
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1): 67-74
74(1)06.pmd
67
18/4/2011, 11:53
67
CROSS -LINKING
E
SEGMENTO
DE A N E L
CORNEANO INTRAESTROMAL
aplicada a cada 5 minutos. Durante o procedimento, o cirurgião
controla a centralização do tratamento pedindo ao paciente para
manter o olhar em direção à sonda de emissão de luz. Após o
tratamento, é colocada uma lente de contato terapêutica que é
mantida até a completa reepitelização corneana. Uma combinação
de colírio de antibiótico e anti-inflamatório hormonal é prescrita
em média por 15 dias ou enquanto houver defeito epitelial. Podese utilizar também analgésicos orais em pacientes com queixa
exacerbada de dor.
ESTUDOS LABORATORIAIS
Estudos têm sido conduzidos em relação aos efeitos biomecânicos, efeitos termomecânicos, efeitos morfológicos, efeitos
histológicos, localização anterior do efeito principal e efeitos na
resistência à colagenase.
EFEITOS BIOMECÂNICOS
Figura 1. Procedimento do cross-linking corneano.
Usando um equipamento que avalia medidas de tensão-deformação em córneas porcinas e humanas, Wollensak et al.(9) verificaram que houve um aumento significante da rigidez corneana após
o CXL, indicado por um aumento de tensão em córneas porcinas de
71,9% e em córneas humanas de 328,9%. O efeito máximo do CXL
encontra-se na porção de 300 μm anterior da córnea. Assim, o maior
efeito biomecânico em córneas humanas é explicado pela grande
quantidade de estroma submetido ao efeito do CXL, visto que a
espessura corneana humana é em média de 550 μm comparada a
850 μm de córneas porcinas.
EFEITOS TERMOMECÂNICOS
Em experimentos termomecânicos com córneas porcinas, o
máximo encolhimento hidrotermal foi 70°C para controles não
tratados, 75°C para córneas tratadas com UVA e riboflavina e 90°C
para córneas tratadas com gluteraldeído, demonstrando a dependência da temperatura de encolhimento no efeito de CXL. Além
disso, em córneas tratadas com UVA e riboflavina uma alta temperatura de encolhimento foi observada na porção anterior da córnea
(75°C) comparada à porção posterior do estroma (70°C) devido ao
alto grau de CXL no estroma anterior. A localização anterior do
efeito do CXL é vantajoso para o endotélio corneano e para a
preservação da curvatura anterior da córnea(10).
EFEITOS MORFOLÓGICOS
Figura 2. O princípio do cross-linking fotodinâmico pelo ultravioleta A e o fotossintetizador riboflavina.
de esterilização adequadas. Instilação de colírio de cloridrato de
proximetacaína 0,5% para anestesia local. Remoção do epitélio
corneano central em 9 mm com o uso de uma espátula romba. Um
fotossintetizador, colírio de solução de riboflavina 0,1% (10 mg de
riboflavina-5-fosfato em solução de 10 ml de dextran-T-500 20%), é
aplicado na córnea a cada 5 minutos por um período de 30 minutos
antes do início da irradiação UVA. Usando-se a lâmpada de fenda
em luz azul de cobalto, o cirurgião confirma a presença da riboflavina na câmara anterior. A córnea então é exposta (uso de blefarostato) à irradiação de luz ultravioleta através de um aparelho em
sólido estado, estando disponíveis para uso: O (UV-X System;
Peschke Meditrade GmbH, Hunenberg, Switzerland), o X-Link
(Opto Eletronica, São Carlos, Brazil(7)), e o CSO Vega CBM X linker
(CSO, Florence, Italy(8)), que emitem luz em um comprimento de
onda de 370 ± 5 nm a uma irradiância de 3 mW/cm2 ou 5,4 J/cm2. A
córnea é exposta por 30 minutos, onde a solução de riboflavina é
68
74(1)06.pmd
No estroma anterior de córneas de coelhos tratadas com UVA e
riboflavina, o diâmetro das fibras colágenas estava significativamente aumentado em 12,2% (3,96 nm), e no estroma posterior de
4,6% (1,63 nm). O efeito do CXL é maior na metade anterior do
estroma devido à rápida diminuição da irradiação UVA através do
estroma corneano como resultado do aumento da absorção de UVA
pela riboflavina(11).
Bottós et al. (7), em um estudo usando imunofluorescência
confocal em córneas porcinas submetidas ao tratamento de CXL e
possíveis variações de técnica, observaram uma zona de fluorescência anterior (182,5 ± 22,5 μm) altamente organizada e com
uma linha de demarcação de fibras de colágeno apenas nos olhos
com o tratamento clássico, o que não foi observado em outros grupos
(grupo controle apenas com desepitelização da córnea; cross-linking sem desepitelização, ou desepitelização com aplicação isolada de riboflavina ou UVA), ressaltando a importância da remoção do
epitélio corneano e da associação riboflavina-UVA para o efeito do
tratamento de CXL.
Em um estudo de microscopia confocal a laser in vivo, Mazzotta
et al.(12), em um seguimento de três anos de pacientes submetidos
ao CXL, demonstraram que não houve dano à região corneana
limbar, a anatomia do plexo nervoso estava normal após um ano do
procedimento e houve um aumento da densidade da matriz extra-
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1): 67-74
68
18/4/2011, 11:53
R ENESTO AC, S ARTORI M,
celular no pós-operatório tardio pelo CXL do colágeno, evidenciado por uma linha de demarcação tardia a 340 μm de profundidade.
EFEITOS HISTOLÓGICOS
Em coelhos tratados com riboflavina e irradiação UVA variando
de 0,75 a 4 mW/cm2, a apoptose de ceratócitos foi encontrada em
profundidades variadas já com um dia de pós-operatório dependendo da irradiação utilizada. Com a irradiação padrão de 3 mW/
cm2 a apoptose de ceratócitos estava presente a uma profundidade
de até 300 μm. Um nível de citotoxicidade de irradiação UVA para
os ceratócitos foi mostrado por volta de 0,5 mW/cm 2, correspondendo a doses de UVA de 0,86-1,39 J/cm2(13).
LOCALIZAÇÃO ANTERIOR DO EFEITO PRINCIPAL
Há vários achados que apontam para a localização anterior do
efeito cross-linking na córnea. O diâmetro das fibras de colágeno
está significativamente aumentado somente na metade anterior
do estroma(10). Em um estudo em que córneas porcinas e de olhos
humanos doadores submetidas ao CXL foram cortadas com um
microcerátomo a uma profundidade de 200 μm, em córneas porcinas o efeito de rigidez foi maior no flap anterior tratado (261,7 ±
133,2 x 103 N/m2) em relação ao flap posterior tratado (105,0 ± 55,8
x 103 N/m2) e flaps controles(14). Um efeito semelhante foi observado
em córneas humanas. Este estudo demonstrou que o tratamento da
córnea com riboflavina e UVA aumenta significativamente a rigidez
corneana até 200 μm. Isto é explicado porque 65% de 70% da
irradiação UVA foi absorvida dentro de 200 μm e somente 20%
após 200 μm(14).
Todos esses achados mostram uma preservação do endotélio
corneano e de estruturas oculares mais profundas.
EFEITOS NA
RESISTÊNCIA À DIGESTÃO ENZIMÁTICA
O CXL do colágeno corneano pela riboflavina e UVA aumenta
significativamente a resistência à digestão pela colagenase,
pepsina e tripsina, especialmente na metade anterior da córnea.
Botões corneanos porcinos tratados com o CXL, foram dissolvidos
somente 13 e 14 dias após digestão de pepsina e colagenase
respectivamente versus 6 dias de córneas controles não tratadas. A
digestão pela tripsina foi observada no 5º dia em córneas tratadas
versus 2 dias em córneas controles. Esses achados encorajam o uso
deste procedimento para o tratamento de úlceras corneanas(15).
ESTUDOS CLÍNICOS
O primeiro estudo clínico no tratamento de cross-linking foi
realizado por Wollensak et al.(4). Neste estudo, com um tempo de
seguimento de 3 meses a 4 anos, 22 pacientes com ceratocone
ET AL .
progressivo foram submetidos ao CXL. Em todos os olhos tratados
não houve progressão do ceratocone. Em 15 pacientes houve uma
melhora da acuidade visual corrigida em 1,26 linhas de Snellen. Em
16 pacientes houve uma regressão e aplanamento do ceratocone
em 2,01 dioptrias (D). Não houveram complicações, córnea e cristalino permaneceram transparentes, sem perda de células endoteliais ou alteração na pressão intraocular.
A tabela 1 mostra alguns resultados recentes da literatura no
tratamento de cross-linking para ceratocone e outras ectasias.
RISCOS E COMPLICAÇÕES
A irradiação ultravioleta geralmente representa um potencial
perigo para o olho humano. Sabemos que a irradiação ultravioleta
B (UVB 290-320 nm) é a principal responsável pelas queimaduras
oculares causadas pelo sol ou fotoceratites.
No tratamento de cross-linking, apenas um pico de UVA (370 nm)
é usado. Além disso, devido à proteção da riboflavina, todas as
estruturas atrás do estroma corneano, incluindo endotélio corneano, câmara anterior, íris, cristalino e retina são expostas a uma radiação residual de ultravioleta que é menor do que 1 J/cm2. Este
valor é considerado seguro de acordo com as pesquisas da literatura(6-13). Em um estudo de córneas porcinas, o nível de citotoxicidade
para o endotélio corneano foi de 0,36 mW/cm2, que poderia ser
alcançado em córneas humanas com uma espessura estromal menor
do que 400 μm(19). Assim, é de fundamental importância a realização da paquimetria pré-operatória para o procedimento de crosslinking, para a exclusão de córneas com menos de 400 μm estromais, e também checar a irradiância UVA usando o calibrador do
equipamento de CXL.
Em relação às complicações do CXL, Koller et al. (20) avaliaram
117 olhos de 99 pacientes com ectasia primária, em um ano de
seguimento pós CXL. Neste estudo avaliou-se a razão de complicação do CXL e recomendações para evitá-la. A porcentagem de
olhos com perda de 2 ou mais linhas de Snellen foi 2,9%. A razão de
falha do CXL (olhos com progressão da ectasia) foi de 7,6%. Idade
acima de 35 anos e acuidade visual corrigida pré-operatória melhor do que 20/25 foram identificados como fator de risco para
complicações. Infiltrados estéreis foram observados em 7,6% dos
casos e cicatriz estromal em 2,8%. Os autores concluíram que algumas mudanças no critério de inclusão para o CXL podem reduzir
falhas no tratamento e complicações.
Há também relato de caso relacionando o procedimento do
CXL a algumas complicações como ceratite lamelar difusa após o
CXL em paciente com ectasia corneana pós laser in situ keratomileusis(21).
Outras potenciais complicações incluem ceratite infecciosa,
“haze” estromal e defeito epitelial persistente.
Tabela 1. Resultados do tratamento de cross-linking
Estudo*
Hafezi, 2007
Olhos
(16)
Procedimento
Seguimento
Mudança na acuidade visual
Mudança refrativa
010
CXL para ectasia após
laser in situ keratomileusis
25 meses
Melhora da AV e cilindro
na maioria dos casos
Diminuição da ceratometria máxima
de 2,0 D ou mais em 5 olhos
Raiskup-Wolf, 2008(17)
480
CXL para ceratocone
progressivo
Máximo de 6 anos
e média de 26 meses
Melhora da AVCC (> 1 linha)
em 53% dos olhos
no 1º ano e 57% no 2º ano
A ceratometria máxima (K2) diminuiu
de 2,68 D no 1º ano, 2,21 D no 2º ano
e 4,84 D no 3º ano (n=33)
Vinciguerra, 2009(18)
028
CXL para ceratocone
avançado progressivo
1 ano
A média preop da AVSC e AVCC
A ceratometria média preop
foi de 0,17 e 0,52 respectivamente;
era de 48,08 D; com 1 ano,
em 1 ano, foi de 0,27 e 0,72, (p<0,05) era de 42,01 D (p<0,05)
Caporossi, 2010(8)
044
CXL para ceratocone
Média de
52,4 meses
A AVCC melhorou em
1,9 linhas de Snellen,
e a AVSC melhorou de
2,7 linhas de Snellen
A ceratometria média reduziu em
2,0 D, a aberração coma melhorou
em mais de 85% dos casos
Estudo*= somente primeiro autor; CXL= cross-linking; AV= acuidade visual; D= dioptrias; AVCC= acuidade visual com correção; AVSC= acuidade visual sem correção; Preop= pré-operatória
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1): 67-74
74(1)06.pmd
69
18/4/2011, 11:53
69
CROSS -LINKING
E
SEGMENTO
DE A N E L
CORNEANO INTRAESTROMAL
SEGMENTO DE ANEL CORNEANO INTRAESTROMAL
HISTÓRICO
O conceito de adicionar tecido na periferia da córnea para
remodelar sua curvatura anterior foi introduzido por Barraquer em
1949(22-23).
Em 1987, Fleming et al.(24) descreveram um implante feito de
polimetilmetacrilato (PMMA) chamado de anel corneano intraestromal (ACI), baseado em um original conceito desenvolvido por
Reynolds (24). As primeiras cirurgias usando os anéis corneanos
intraestromais foram realizadas no Brasil em olhos não funcionais
por Nosé(25), e nos Estados Unidos por Assil(26), para correção de
baixa miopia.
Em 1995, um estudo clínico fase II regulado pelo United States
Food and Drug Administration (FDA) teve início usando-se segmentos de anéis corneanos intraestromais (SACI) manufaturados pela
Keravision Inc. Em 1999, os SACI foram aprovados pelo FDA para
correção de miopia de -1.00 até -3.00 dioptrias (D) recebendo
então o nome Intacs. Após falência da Keravision Inc. em 2001, esses
anéis passaram a ser representados pela Addition Technology Inc.,
mantendo-se o nome Intacs.
Em 1986, no Brasil, Ferrara(27) iniciou o uso do SACI para miopias
moderadas e altas. Utilizou os segmentos de anéis inicialmente em
coelhos albinos, examinados durante 12 meses. Em nenhum caso
houve extrusão do implante e sua localização anterior permitiu verificar também um aumento do efeito refrativo do implante(28). Este
autor, em 1996, usou o SACI para correção de ceratocone, e em 1999
para correção de astigmatismo irregular após cirurgia refrativa(27).
MECANISMO DE AÇÃO
De acordo com Barraquer(23), quando material é removido da
área central da córnea ou adicionado à periferia, um efeito de
aplanamento central é alcançado. Ao contrário, quando material é
adicionado ao centro ou removido da periferia corneana, há um
encurvamento da área central.
Os SACI criam um efeito de encurtamento da lamela corneana,
aplanando a área central da córnea. Para correção do astigmatismo,
a base de cada segmento pode produzir uma força de tração na
superfície, levando a um adicional aplanamento em seu eixo de
referência.
A interpretação topográfica de olhos submetidos a inserção do
SACI mostra um aplanamento global da córnea, deslocamento do
ápice corneano em direção ao centro, preservação da asfericidade
corneana e diminuição da irregularidade da superfície(26).
INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES
As indicações para o uso dos SACI têm aumentado constantemente. Inicialmente indicados para baixa miopia(25-26), frequentemente têm
sido mais usados em pacientes com ceratocone (com intolerância ao
uso de lente de contato e espessura corneana de pelo menos 400 μm
na área de inserção), astigmatismo irregular após ceratoplastia penetrante ou lamelar, ectasia corneana após cirurgia refrativa, astigmatismo irregular após ceratotomia radial, degeneração marginal pelúcida,
após trauma corneano em superfícies irregulares(29), e mais recentemente associado à técnica do cross-linking corneano(30).
Os SACI não devem ser utilizados em pacientes com ceratocone grave (leitura ceratométrica acima de 70 D), espessura corneana
menor de 400 μm na área de inserção, opacidades corneanas, hidrópsia, transplantes corneanos descentrados, doença atópica grave,
presença de infecção ativa, doença autoimune sistêmica ou localizada, síndrome de erosão corneana recorrente, cicatriz corneana
extensa e distrofias corneanas(26-30).
ANÉIS DISPONÍVEIS PARA INSERÇÃO
- Intacs Addition Technology, Inc. (Fremont, CA, USA): consiste
em um par de segmento semicircular de PMMA, com um compri-
70
74(1)06.pmd
mento de arco de 150°, uma base transversa hexagonal e uma seção
longitudinal cônica. Cada segmento tem um diâmetro externo de
8,10 mm e um diâmetro interno de 6,77 mm. O efeito refrativo é
modulado por sua espessura, que varia de 250 a 450 μm. Recentemente, um novo desenho do Intacs (Intacs SK, Addition Technology) foi produzido; tem um diâmetro interno de 6,0 mm e uma
seção transversal oval. Há duas espessuras disponíveis: 400 μm
(para ceratometrias de 57 a 62 D e cilindro <5,0 D) e 450 μm (para
ceratometrias >62 D e cilindro >5,0 D)(31) (Figura 3 A).
- Ferrara Ring Segment (Ferrara Ophthalmics, Belo Horizonte,
Brasil): esses segmentos são feitos de PMMA Perspex CQ. Estão disponíveis em dois diâmetros, 6,0 mm para miopia até -7,0 D e 5,0 mm
para alta miopia. Sua espessura varia de 150 a 350 μm, com mudança
a cada 50 μm. O diâmetro interno e externo é de 4,4 mm e 5,4 mm,
respectivamente, para 5,0 mm de zona óptica e 5,4 mm e 6,4 mm,
respectivamente, para 6,0 mm de zona ótica. Tem uma base triangular com uma constante de 600 μm. Os segmentos têm 90º, 120º,
150º, 160º, 210º ou 240º de arco(31) (Figura 3 B).
- Keraring (Mediphacos, Belo Horizonte, Brasil): são feitos de
PMMA e caracterizados por uma base triangular de 600 μm. Os
diâmetros apicais são de 5,0 mm ou 6,0 mm e com espessura
variando de 150 a 350 μm, com mudança a cada 50 μm. Possui
comprimento de arco variável (90°, 120°, 150°, 160°, 210° e 240°). Há
dois modelos, o SI5 (zona óptica de 5,0 mm) e o SI6 (zona óptica de
5,5 mm ou 6,0 mm) (Figura 3 C).
- Corneal Ring (Visiontech, Belo Horizonte, Brasil): são feitos de
PMMA e caracterizados por uma secção transversal fusiforme. Possui
um diâmetro interno de 4,7 mm e a espessura varia de 150 a 350 μm,
com mudança a cada 50 μm. Tem comprimento de arco de
155°(comprimento padrão) e 220°(segmento especial).
PLANEJAMENTO CIRÚRGICO
Para a seleção do tipo de segmento de anel a ser inserido e sua
posição, o cirurgião deve considerar alguns parâmetros como refração, ceratometria, espessura corneana e a forma do ceratocone de
acordo com a topografia. As empresas fabricantes dos segmentos
de anéis fornecem nomogramas que auxiliam na escolha desses
segmentos.
Há algumas diferenças entre os cirurgiões na escolha da profundidade de implantação do SACI. Relatos na literatura têm mostrado inserção a 66%, 70%, 75% e 80% de profundidade corneana na
zona óptica de 5-7 mm. Ertan e Kamburoglu(32) implantaram os segmentos de Intacs em uma profundidade corneana de 70%. Houve
extrusão dos segmentos em três olhos em pacientes com ceratocone grave. Coskunseven et al.(33) relataram a inserção do segmento Intacs a uma profundidade corneana de 75%, sem complicações intraoperatórias. É importante seguir o nomograma de cada
fabricante a fim de se evitar a utilização de anéis muito espessos
(350 μm) em córneas finas. Esses nomogramas trazem a informação
do limite máximo de espessura do anel a ser inserido levando em
consideração a espessura mínima da córnea do paciente no local de
inserção do segmento.
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
O procedimento cirúrgico é realizado sob assepsia e anestesia
local.
1) Técnica mecânica
O procedimento é centralizado no reflexo corneano da luz do
microscópio, onde um marcador circular é usado para criar duas
marcas concêntricas na córnea. Usando um bisturi de diamante com
a profundidade de inserção escolhida pelo cirurgião, uma incisão
corneana radial é criada entre as duas marcações na periferia do
cone, no seu eixo mais curvo (alguns cirurgiões fazem uma incisão
horizontal). Através do separador corneano estromal na base da
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1): 67-74
70
18/4/2011, 11:53
R ENESTO AC, S ARTORI M,
ET AL .
A
C
B
Figura 3. A) Imagem do VisanteTM OCT-Intacs; B) Imagem do VisanteTM OCT-Ferrara; C) Imagem do VisanteTM OCT-Keraring.
incisão, o tecido corneano é divulsionado para a entrada dos anéis.
Com os túneis já iniciados, faz-se a confecção de dois túneis concêntricos, no sentido horário e anti-horário, com tunelizadores apropriados. Após, segue-se a inserção dos anéis. Vácuo também pode ser
usado para a criação dos túneis. O diâmetro do túnel depende do tipo
de anel selecionado. Na maioria dos casos, não há necessidade de
sutura. Após a cirurgia, pode ser colocada uma lente de contato
terapêutica por 24 a 48h. Medicações pós-operatórias incluem uma
combinação de colírio antibiótico e anti-inflamatório hormonal quatro vezes ao dia por 2 semanas, e lágrimas artificiais.
2) Técnica pelo laser de femtosegundo
O procedimento é centralizado no reflexo corneano da luz do
microscópio. Os parâmetros usados para a criação do túnel e
incisão são diâmetro interno e externo, comprimento e profundidade da incisão. O túnel é confeccionado pelo laser de femtosegundo (laser infravermelho ultrarrápido 10 -15 de segundo) com
um comprimento de onda de 1053 nm. O feixe de laser de 3 μm
de diâmetro é opticamente focado na profundidade estromal
predeterminada no equipamento. Este feixe gera cavidades, microbolhas de dióxido de carbono e vapor de água pelo mecanismo
de fotodisrrupção. A interconexão dessas bolhas forma um plano
de dissecção. Um anel descartável de sucção é colocado no olho
para sua fixação. A criação do túnel intraestromal é completada
em 15 segundos, sem manipulação corneana (31). Após, segue-se a
colocação do anel.
RESULTADOS DE LITERATURA
A tabela 2 mostra alguns resultados da literatura em relação à
inserção de diferentes tipos de anéis em ceratocone, assim como as
duas diferentes técnicas.
SEGMENTOS DE ANÉIS CORNEANOS INTRAESTROMAIS PARA ECTASIA APÓS
CIRURGIA REFRATIVA E DEGENERAÇÃO MARGINAL PELÚCIDA
Alguns estudos relatam o uso de SACI em pacientes com ectasia
após laser in situ keratomileusis (LASIK) e em pacientes com degeneração marginal pelúcida (DMP)(40-41). Kymionis et al.(40) apresentaram
resultados de 5 anos de seguimento mostrando estabilidade após
inserção do Intacs em pacientes com ectasia pós LASIK.
Em DMP, uma doença progressiva, não inflamatória e periférica
da córnea caracterizada por uma faixa de afinamento corneano
principalmente inferior, Ertan e Bahadýr(41) implantaram Intacs em
9 olhos com DMP usando o laser de femtosegundo. A acuidade
visual não corrigida melhorou em todos os olhos do estudo.
Em um estudo de revisão relacionado ao tratamento de ectasias
primárias ou secundárias, Tan et al. mostram que a inserção dos
SACI seria uma alternativa viável à ceratoplastia penetrante convencional, pois melhoram a acuidade e reabilitação visual dos
pacientes (42).
A tabela 3 mostra alguns resultados da literatura relacionados a
ectasia após cirurgia refrativa ou DMP.
ASSOCIAÇÃO DE SEGMENTOS DE ANÉIS CORNEANOS INTRAESTROMAIS E
CROSS-LINKING
Somente a inserção do Intacs pode não impedir a progressão do ceratocone. Alió et al. (50) encontrou um aumento de 1,67 D
nos valores de ceratometria média entre 6 meses e 36 meses em
uma série de 13 olhos após a implantação do Intacs. Isto pode ser
esperado, pois os segmentos de anéis não tratam o problema
estrutural de fraqueza do colágeno corneano. Assim, surgiu a
idéia da combinação do tratamento cross-linking com a inserção
do SACI em pacientes com ceratocone para garantir a estabilidade corneana (31).
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1): 67-74
74(1)06.pmd
71
18/4/2011, 11:53
71
CROSS -LINKING
E
SEGMENTO
DE A N E L
CORNEANO INTRAESTROMAL
Tabela 2. Resultados de segmentos de anéis intraestromais
Olhos
Intacs®
Keraring®
Ferrara®
Seguimento
médio
Coskunseven
50
Keraring
15,6 meses
Ertan (32)
306
Intacs
Torquetti(34)
35
Shabayek(35)
Estudo*
(33)
Mudança na
acuidade visual
Mudança
refrativa
Complicações
Ganho de 1,7 linhas de
Snellen na AVSC
EE médio diminuiu de
-5,62 D para -2,50 D
Em 3 olhos houve migração
do seguimento para a
incisão no 1º PO
10 meses
Ganho de mais de 4 linhas
de AVSC e AVCC em 15% e
10,7% dos olhos
respectivamente
EE médio diminuiu de
-7,81 D para -4,72 D;
a ceratometria média
diminuiu de 50,70 D
para 47,91 D
Extrusão do seguimento ocorreu
em 3 olhos 6 meses após o
implante do anel
Ferrara
5 anos
A AVSC melhorou de
0,15 para 0,31 aos 5 anos,
e a AVCC melhorou de 0,41
para 0,62 (Snellen)
A ceratometria média
diminuiu de 51,27 D para
46,24 D aos 5 anos
Os autores não relataram
as complicações deste estudo
21
Keraring
6 meses
A AVSC melhorou de
0,06 para 0,3; A AVCC
melhorou de 0,54
para 0,71 (Snellen)
EE médio diminuiu em 2,23 D;
a ceratometria média diminuiu
de 48,79 D para 46,54 D
Ceratite infecciosa localizada
ocorreu em 1 olho 1 mês
após a cirurgia; em 8 olhos,
ocorreu opacificação corneana
superficial no sítio da incisão
Kwitko(36)
51
Ferrara
13 meses
A AVSC melhorou em 44 olhos,
não mudou em 3 olhos e
piorou em 3 olhos;
A AVCC melhorou em 44 olhos,
não mudou em 1 olho e
piorou em 6 olhos
EE médio diminuiu de -6,08 D
para -3,81 D; o astigmatismo
diminuiu de 3,69 D para 2,20 D;
A ceratometria média diminuiu
de 48,76 D para 43,17 D
Descentração em 2 olhos;
extrusão do anel em 10 olhos;
ceratite disciforme em 1 olho e
ceratite bacteriana em 1 olho
Colin(37)
10
Intacs
12 meses
A AVSC melhorou em
média de 20/200 para 20/50
no PO de 12 meses;
A AVCC melhorou em média
de 20/50 para 20/32 no
PO de 12 meses
O astigmatismo reduziu em média
de 4 D para 1,3 D no PO 12 meses;
Redução da ceratometria
média mínima de 48 D para
44,40 D aos 12 meses, e redução da
ceratometria média máxima de
53,2 D para 48,6 D aos 12 meses
Sem complicações
intraoperatórias nesta
série de casos
Bryan(38)
13
Intacs
6 meses
Houve média de
ganho de 1 linha tanto
na AVSC como também
na AVCC, do pré-operatório
até 6 meses de seguimento
O EE não mudou dos valores
pré-operatórios até
os 6 meses de seguimento;
Houve uma redução em 2,77 D
no astigmatismo, do pré-operatório
para 6 meses de seguimento
Sem complicações descritas
Colin(39)
10
Intacs
10,6 meses
A AVSC melhorou de 0,12
para 0,3 (Snellen) aos 6 meses;
A AVCC melhorou de 0,38
para 0,63 aos 6 meses
de seguimento
O EE reduziu de -5,13 D para
-3,01 D aos 6 meses;
A ceratometria média reduziu
de 51,73 D para 46,88 D
aos 6 meses de seguimento
Sem complicação
intraoperatória
Extrusão do anel em 1 olho
após 2 meses da cirurgia
Estudo*= somente primeiro autor; EE= equivalente esférico; AVSC= acuidade visual sem correção; AVCC= acuidade visual com correção; D= dioptrias; PO= pós-operatório
Há ainda poucos estudos associando as duas técnicas descritos
até o momento:
Chan et al.(51) mostraram uma adicional razão para a combinação
das duas terapias. Em um estudo com 25 olhos, os autores encontraram um maior efeito de aplanamento após a inserção do Intacs no
grupo de pacientes que foram submetidos ao CXL (após Intacs).
Houve redução estatisticamente significante maior nos valores de
cilindro e ceratometria no grupo (CXL+Intacs) em relação ao grupo
Intacs somente.
Coskunseven et al.(30) compararam duas sequências de tratamento, (CXL+Keraring) e (Keraring+CXL). A acuidade visual média
não corrigida e corrigida melhoraram em ambos os grupos. Os
valores médios de equivalente esférico, cilindro e ceratometria
também diminuíram em ambos os grupos. Os autores concluiram
que de maneira geral, houve uma maior melhora na acuidade visual
corrigida, equivalente esférico e ceratometria média no grupo
(Keraring+CXL).
Em um estudo onde 25 olhos de pacientes com ceratocone
foram submetidos à inserção do Intacs e após, CXL transepitelial
(sem remoção de epitélio), Ertan et al.(52) verificaram que após o
72
74(1)06.pmd
CXL, houve uma melhora de 1,2 linhas de Snellen na acuidade
visual não corrigida e 0,36 linhas de Snellen na acuidade visual
corrigida. Houve adicional diminuição nos valores de grau esférico,
cilíndrico, ceratometria média e mais curva de 0,5 D, 0,15 D, 0,35 D
e 0,76 D respectivamente após o tratamento do CXL. Os autores
concluiram que a implantação do Intacs seguida do CXL transepitelial foi efetiva em olhos com ceratocone.
Há algumas possíveis razões para o maior efeito com a adição
do tratamento cross-linking. Inicialmente, ele pode funcionar como um simples efeito aditivo, como mostrou Wollensak et al.(4) em
seu estudo original. Eles encontraram uma redução média da ceratometria máxima de 2,01 D somente com o cross-linking em 70%
dos olhos estudados.
COMPLICAÇÕES
A técnica mecânica tradicional de criação do túnel intraestromal pode levar às seguintes complicações(31,53): defeito epitelial
no sítio da incisão, perfuração anterior e posterior durante a criação
do túnel, extensão da incisão em direção ao eixo visual ou limbo,
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1): 67-74
72
18/4/2011, 11:53
R ENESTO AC, S ARTORI M,
ET AL .
Tabela 3. Resultados de segmentos de anéis intraestromais pós LASIK/PRK ou DMP
Olhos
Intacs®
Keraring®
Ferrara®
Seguimento
médio
8
Intacs/DMP
24 meses
A AVSC melhorou de 20/325
para 20/50 aos 12 meses;
A AVCC melhorou de 20/45
para 20/30 aos 12 meses
EE médio diminuiu
de -4,75 D para -1,36 D;
O cilindro médio diminuiu
de -6,31 D para -1,72 D
Sem complicações
Piñero (44)
21
Intacs e
Keraring/DMP
6 meses
A AVSC não mudou ao
longo de 6 meses;
A AVCC melhorou em
44,44% dos olhos,
com ganho de 2 linhas
EE médio diminuiu
de -3,84 D para -0,87 D;
O cilindro médio reduziu de
-5,36 D para -3,21 D;
Redução da ceratometria
média de 44,95 D para 43,19 D
Sem complicações
Ertan (45)
1
Intacs/DMP
3 meses
A AVSC melhorou
de 0,05 para 0,15; A AVCC
melhorou de 0,15 para 0,4
A refração melhorou de
-4,50x180° para -2,50x90°
Sem complicações
Pokroy(46)
5
Intacs/LASIK
9 meses
Houve melhora de
linhas de visão em
todos os casos
O EE médio melhorou de
-1,60 D para -0,80 D
Sem complicações
Kymionis(47)
8
Intacs/LASIK
5 anos
A AVSC melhorou de 20/100
para 20/40 ou melhor em 6 olhos;
Houve ganho de 1 ou
2 linhas na AVCC em 6 olhos
O EE médio melhorou de
-5,47 D para -2,56 D;
A ceratometria média melhorou
de 41,29 D para 38,04 D, com
redução média de 3,68 D
Sem complicações
Lovisolo(48)
4
Intacs /Anel
de Ferrara
LASIK/ PRK
3 meses
Melhora significante na
AVSC e AVCC
Regularização da superfície
corneana com aumento
de sua uniformidade
Sem complicações
Kymionis(49)
10
Intacs/LASIK
15 meses
A AVSC melhorou de 20/100
para 20/40 ou melhor em 9 olhos;
A AVCC melhorou em 7 olhos,
com ganho de 1 a 2 linhas
O EE médio melhorou de
-4,81 D para -0,96 D;
A ceratometria média reduziu de
40,21 D para 37,14 D,
com redução média de 3,07 D
Sem complicações
Alió (50)
3
Intacs/LASIK
8 meses
A AVSC foi para 20/40 em
2 olhos e 20/50 em 1 olho;
A AVCC foi para 20/40 em
2 olhos e 20/32 em 1 olho
A ceratometria máxima reduziu de
33,60 para 28,90 D em 1 olho,
38,10 para 32,90 D no segundo olho,
e de 37,80 para 33,90 D no terceiro olho
Sem complicações
Estudo*
Mularoni
(43)
Mudança na
acuidade visual
Mudança
refrativa
Complicações
Estudo*= somente primeiro autor; EE= equivalente esférico; AVSC= acuidade visual sem correção; AVCC= acuidade visual com correção; D= dioptrias
superficialização dos segmentos de anéis, ceratite infecciosa, intervalo incisional persistente, descentração do anel, afinamento estromal, edema corneano estromal ao redor da incisão ou do anel,
extrusão do segmento e migração, hipocorreção ou hipercorreção
do erro refrativo, depósitos intraestromais e “glare”.
O laser de femtosegundo oferece várias vantagens que poderiam reduzir estas complicações devido a uma localização mais
precisa do túnel e de suas dimensões, no que se refere à profundidade, diâmetro e largura. Entretanto, há relatos de complicações.
Coskunseven et al.(54) analisando 850 olhos com ceratocone que
foram submetidos à inserção do Keraring pelo laser de femtosegundo, observaram que a criação incompleta do túnel foi a complicação intraoperatória mais frequente, e migração do segmento de
anel a complicação pós-operatória mais frequente. A razão geral de
complicações foi de 5,7% (49 casos).
Em uma revisão retrospectiva de 74 olhos de 45 pacientes(55),
Intacs foi implantado em 4 olhos, porém explantado em 3 olhos
devido a intenso desconforto ou baixa permanente de acuidade
visual. Subsequentemente estes olhos foram submetidos a transplante penetrante de córnea com boa evolução.
CONCLUSÃO
O cross-linking é um método que está se mostrando promissor
para o tratamento de ceratocone. Sua principal indicação é para
pacientes que apresentam ceratocone com progressão documentada. Os segmentos de anéis intracorneanos visam à regularização da
superfície corneana pelo seu efeito de aplanamento. A associação das
técnicas de inserção do segmento de anel e cross-linking podem
proporcionar melhor efeito no tratamento das ectasias corneanas.
REFERÊNCIAS
1. Andreassen TT, Simonsen AH, Oxlund H. Biomechanical properties of keratoconus and
normal corneas. Exp Eye Res.1980;31(4):435-41.
2. Wollensak J, Ihme A, Seiler T. Neue Befunde bei Keratoconus. Fortschr Ophthalmol.
1987;84:28-32.
3. Spoerl E, Huhle M, Seiler T. Induction of cross-links in corneal tissue. Exp Eye Res. 1998;
66(1):97-103.
4. Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Riboflavin/ultraviolet-A-induced collagen crosslinking for
the treatment of keratoconus. Am J Ophthalmol. 2003;135(5):620-7.
5. Wollensak G. Crosslinking treatment of progressive keratoconus: new hope. Curr Opin
Ophthalmol. 2006;17(4):356-60.
6. Spoerl E, Mrochen M, Sliney D, Trokel S, Seiler T. Safety of UVA-riboflavin cross-linking of
the cornea. Cornea. 2007;26(4):385-9.
7. Bottós KM, Dreyfuss JL, Regatieri CV, Lima-Filho AA, Schor P, Nader HB, Chamon W.
Immunofluorescence confocal microscopy of porcine corneas following collagen crosslinking treatment with riboflavin and ultraviolet A. J Refract Surg. 2008; 24(7):S715-9.
8. Caporossi A, Mazzotta C, Baiocchi S, Caporossi T. Long-term results of riboflavin
ultraviolet A corneal collagen cross-linking for keratoconus in Italy: the Siena eye cross
study. Am J Ophthalmol. 2010;149(4):585-93. Comment in: Am J Ophthalmol. 2010;
150(4):588; author reply 588-9.
9. Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Stress-strain measurements of human and porcine corneas
after riboflavin-ultraviolet-A-induced cross-linking. J Cataract Refract Surg. 2003;29(9):
1780-5.
10. Spoerl E, Wollensak G, Dittert DD, Seiler T. Thermomechanical behavior of collagen-crosslinked porcine cornea. Ophthalmologica. 2004;218(2):136-40.
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1): 67-74
74(1)06.pmd
73
18/4/2011, 11:53
73
CROSS -LINKING
E
SEGMENTO
DE A N E L
CORNEANO INTRAESTROMAL
11. Wollensak G, Wilsch M, Spoerl E, Seiler T. Collagen fiber diameter in the rabbit cornea after
collagen crosslinking by riboflavin/UVA. Cornea. 2004;23(5):503-7. Comment in: Cornea.
2004;23(5):432.
12. Mazzotta C, Traversi C, Baiocchi S, Caporossi O, Bovone C, Sparano MC, et al. Corneal
healing after riboflavin ultraviolet-A collagen cross-linking determined by confocal laser
scanning microscopy in vivo: early and late modifications. Am J Ophthalmol. 2008;
146(4):527-33.
13. Wollensak G, Spoerl E, Wilsch M, Seiler T. Keratocyte apoptosis after corneal collagen crosslinking using riboflavin/UVA treatment. Cornea. 2004;23(1):43-9.
14. Kohlhaas M, Spoerl E, Schilde T, Unger G, Wittig C, Pillunat LE. Biomechanical evidence of
the distribution of cross-links in corneas treated with riboflavin and ultraviolet A light. J
Cataract Refract Surg. 2006;32(2):279-83.
15. Spoerl E, Wollensak G, Seiler T. Increased resistance of crosslinked cornea against
enzymatic digestion. Curr Eye Res. 2004;29(1):35-40.
16. Hafezi F, Kanellopoulos J, Wiltfang R, Seiler T. Corneal collagen crosslinking with riboflavin
and ultraviolet A to treat induced keratectasia after laser in situ keratomileusis. J Cataract
Refract Surg. 2007;33(12):2035-40. Comment in: J Cataract Refract Surg. 2008;34(6):879;
author reply 879.
17. Raiskup-Wolf F, Hoyer A, Spoerl E, Pillunat LE. Collagen crosslinking with riboflavin and
ultraviolet-A light in keratoconus: long-term results. J Cataract Refract Surg. 2008;
34(5):796-801.
18. Vinciguerra P, Albè E, Trazza S, Rosetta P, Vinciguerra R, Seiler T, Epstein D. Refractive,
topographic, tomographic, and aberrometric analysis of keratoconic eyes undergoing
corneal cross-linking. Ophthalmology. 2009;116(3):369-78. Comment in: Ophthalmology.
2009;116(10):2036-7; author reply 2037-8.
19. Wollensak G, Spoerl E, Wilsch M, Seiler T. Endothelial cell damage after riboflavinultraviolet-A treatment in the rabbit. J Cataract Refract Surg. 2003;29(9):1786-90.
20. Koller T, Mrochen M, Seiler T. Complication and failure rates after corneal crosslinking. J
Cataract Refract Surg. 2009;35(8):1358-62. Comment in: J Cataract Refract Surg. 2010;
36(1):185; author reply 186.
21. Kymionis GD, Bouzoukis DI, Diakonis VF, Portaliou DM, Pallikaris AI, Yoo SH. Diffuse
lamellar keratitis after corneal crosslinking in a patient with post-laser in situ keratomileusis corneal ectasia. J Cataract Refract Surg. 2007;33(12):2135-7.
22. Barraquer JI. Queratoplastia refractiva. Est Inform Oftalmol. 1949;2:10-30.
23. Barraquer JI. Modification of refraction by means of intracorneal inclusions. Int Opthalmol Clin. 1966;6(1):53-78.
24. Fleming JF, Reynolds AE, Kilmer L, Burris TE, Abott RL, Schanzlin DJ. The intrastromal
corneal ring: two cases in rabbits. J Refract Surg. 1987;3:227-32.
25. Nosé W, Neves RA, Schanzlin DJ, Belfort Júnior R. Intrastromal corneal ring-one-year
results of first implants in humans: a preliminary nonfunctional eye study. Refract Corneal
Surg. 1993;9(6):452-8.
26. Assil KK, Barrett AM, Fouraker BD, Schanzlin DJ. One-year results of the intrastromal
corneal ring in nonfunctional human eyes. Intrastromal Corneal Ring Study Group. Arch
Ophthalmol. 1995;113(2):159-67.
27. Silva FBD, Alves EAF, Cunha PFA. Utilização do Anel de Ferrara na estabilização e correção
da ectasia corneana pós PRK. Arq Bras Oftalmol. 2000;63(3):215-8.
28. Cunha PFA. Técnica cirúrgica para correção de miopia. Anel corneano intra-estromal. Rev
Bras Oftalmol. 1995;54(8):578-88.
29. Ferrara P, Bicalho F. Anel de Ferrara. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2006. p.53-127.
30. Coskunseven E, Jankov MR 2nd, Hafezi F, Atun S, Arslan E, Kymionis GD. Effect of treatment
sequence in combined intrastromal corneal rings and corneal collagen crosslinking for
keratoconus. J Cataract Refract Surg.2009;35(12):2084-91.
31. Ertan A, Colin J. Intracorneal rings for keratoconus and keratectasia. J Cataract Refract
Surg. 2007;33(7):1303-14.
32. Ertan A, Kamburoðlu G. Intacs implantation using a femtosecond laser for management
of keratoconus: Comparison of 306 cases in different stages. J Cataract Refract Surg.
2008;34(9):1521-6.
74
74(1)06.pmd
33. Coskunseven E, Kymionis GD, Tsiklis NS, Atun S, Arslan E, Jankov MR, Pallikaris IG. One-year
results of intrastromal corneal ring segment implantation (KeraRing) using femtosecond
laser in patients with keratoconus. Am J Ophthalmol. 2008;145(5):775-9.
34. Torquetti L, Berbel RF, Ferrara P. Long-term follow-up of intrastromal corneal ring
segments in keratoconus. J Cataract Refract Surg. 2009;35(10):1768-73.
35. Shabayek MH, Alió JL. Intrastromal corneal ring segment implantation by femtosecond laser
for keratoconus correction. Ophthalmology. 2007;114(9):1643-52.
36. Kwitko S, Severo NS. Ferrara intracorneal ring segments for keratoconus. J Cataract Refract
Surg. 2004;30(4):812-20.
37. Colin J, Cochener B, Savary G, Malet F, Holmes-Higgin D. INTACS inserts for treating
keratoconus: one-year results. Ophthalmology. 2001;108(8):1409-14.
38. Tan BU, Purcell TL, Torres LF, Schanzlin DJ. New surgical approaches to the management
of keratoconus and post-LASIK ectasia. Trans Am Ophthalmol Soc. 2006;104:212-20.
39. Colin J, Cochener B, Savary G, Malet F. Correcting keratoconus with intracorneal rings. J
Cataract Refract Surg. 2000;26(8):1117-22. Comment in: J Cataract Refract Surg. 2000;26(8):
1099-100. J Cataract Refract Surg. 2001;27(3):341.
40. Kymionis GD, Tsiklis NS, Pallikaris AI, Kounis G, Diakonis VF, Astyrakakis N, Siganos CS.
Long-term follow-up of intacs for post-LASIK corneal ectasia. Ophthalmology. 2006;
113(11):1909-17.
41. Ertan A, Bahadir, M. Intrastromal ring segment insertion using a femtosecond laser to
correct pellucid marginal corneal degeneration. J Cataract Refract Surg. 2006;32(10):
1710-6.
42. Tan DT, Por YM. Current treatment options for corneal ectasia. Curr Opin Ophthalmol.
2007;18(4):284-9. Review.
43. Mularoni A, Torreggiani A, di Biase A, Laffi GL, Tassinari G. Conservative treatment of early
and moderate pellucid marginal degeneration: a new refractive approach with intracorneal rings. Ophthalmology. 2005;112(4):660-6.
44. Piñero DP, Alió JL, Morbelli H, Uceda-Montanes A, El Kady B, Coskunseven E, Pascual I.
Refractive and corneal aberrometric changes after intracorneal ring implantation in
corneas with pellucid marginal degeneration. Ophthalmology. 2009;116(9):1656-64.
45. Ertan A, Bahadir M. Management of superior pellucid marginal degeneration with a single
intracorneal ring segment using femtosecond laser. J Refract Surg. 2007;23(2):205-8.
46. Pokroy R, Levinger S, Hirsh A. Single intacs segment for post-laser in situ keratomileusis
keratectasia. J Cataract Refract Surg. 2004;30(8):1685-95.
47. Lovisolo CF, Fleming JF. Intracorneal ring segments for iatrogenic keratectasia after laser
in situ keratomileusis or photorefractive keratectomy. J Refract Surg. 2002;18(5):535-41.
48. Kymionis GD, Siganos CS, Kounis G, Astyrakakis N, Kalyvianaki MI, Pallikaris IG. Management of post-LASIK corneal ectasia with Intacs inserts: one-year results. Arch
Ophthalmol. 2003;121(3):322-6.
49. Alió J, Salem T, Artola A, Osman A. Intracorneal rings to correct corneal ectasia after laser
in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg. 2002;28(9):1568-74.
50. Alió JL, Shabayek MH, Artola A. Intracorneal ring segments for keratoconus correction:
long-term follow-up. J Cataract Refract Surg. 2006;32(6):978-85.
51. Chan CC, Sharma M, Wachler BS. Effect of inferior-segment Intacs with and without C3-R
on keratoconus. J Cataract Refract Surg. 2007;33(1):75-80. Comment in: J Cataract Refract
Surg. 2007;33(8):1352; author reply 1352-3.
52. Ertan A, Karacal H, Kamburoðlu G. Refractive and topographic results of transepithelial
cross-linking treatment in eyes with intacs. Cornea. 2009;28(7):719-23.
53. Miranda D, Sartori M, Francesconi C, Allemann N, Ferrara P, Campos M. Ferrara intrastromal corneal ring segments for severe keratoconus. J Refract Surg. 2003;19(6):645-53.
54. Coskunseven E, Kymionis GD, Tsiklis NS, Atun S, Arslan E, Siganos CS, et al. Complications
of intrastromal corneal ring segment implantation using a femtosecond laser for channel
creation: a survey of 850 eyes with keratoconus. Acta Ophthalmol. 2009 Aug 14 [Epub
ahead of print].
55. Woodward MA, Randleman JB, Russel B, Lynn MJ, Ward MA, Stulting RD. Visual rehabilitation and outcomes for ectasia after corneal refractive surgery. J Cataract Refract Surg.
2008;34(3):383-8.
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1): 67-74
74
18/4/2011, 11:53
I NSTRUÇÕES PARA A UTORES |
O ARQUIVOS BRASILEIROS DE OFTALMOLOGIA (ABO, ISSN 00042749 - versão impressa e ISSN 1678-2925 - versão eletrônica), publicação bimestral oficial do Conselho Brasileiro de Oftalmologia, objetiva divulgar estudos científicos em Oftalmologia, Ciências Visuais e
Saúde Pública, fomentando a pesquisa, o aperfeiçoamento e a atualização dos profissionais relacionados à área.
METODOLOGIA
São aceitos manuscritos originais, em português, inglês ou
espanhol que, de acordo com a metodologia empregada, deverão
ser caracterizados em uma das seguintes modalidades:
ESTUDOS CLÍNICOS
Estudos descritivos ou analíticos que envolvam análises em
seres humanos ou avaliem a literatura pertinente a seres humanos.
ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
Estudos analíticos que envolvam resultados populacionais.
ESTUDOS DE EXPERIMENTAÇÃO LABORATORIAL
Estudos descritivos ou analíticos que envolvam modelos animais ou outras técnicas biológicas, físicas ou químicas.
ESTUDOS TEÓRICOS
Estudos descritivos que se refiram à descrição e análise teórica
de novas hipóteses propostas com base no conhecimento existente
na literatura.
TIPOS DE MANUSCRITOS
A forma do manuscrito enviado deve enquadrar-se em uma das
categorias a seguir. Os limites para cada tipo de manuscrito estão
entre parênteses ao final das descrições das categorias. A contagem
de palavras do manuscrito refere-se do início da introdução ao final
da discussão, portanto, não participam da contagem a página de
rosto, abstract, resumo, referências, agradecimentos, tabelas e figuras incluindo legendas.
EDITORIAIS
Os editoriais são feitos a convite e devem ser referentes a
assuntos de interesse atual, preferencialmente relacionados a artigos publicados no mesmo fascículo do ABO (limites máximos: 1.000
palavras, título, 2 figuras ou tabelas no total e 10 referências).
ARTIGOS ORIGINAIS
Artigos originais apresentam experimentos completos com
resultados nunca publicados (limites máximos: 3.000 palavras, título, resumo estruturado, 7 figuras ou tabelas no total e 30 referências). A avaliação dos manuscritos enviados seguirá as prioridades
abaixo:
1. Informação nova e relevante comprovada em estudo com
metodologia adequada.
2. Repetição de informação existente na literatura ainda não
comprovada regionalmente baseada em estudo com
metodologia adequada.
3. Repetição de informação existente na literatura e já comprovada regionalmente, desde que baseada em estudo com metodologia adequada.
* Não serão aceitos manuscritos com conclusões especulativas,
não comprovadas pelos resultados ou baseadas em estudo
com metodologia inadequada.
I NSTRUCTIONS TO A UTHORS
RELATOS DE CASOS OU SÉRIE
DE
CASOS
Relatos de casos ou série de casos serão considerados para
publicação se descreverem achados com raridade e originalidade
ainda não comprovadas internacionalmente, ou quando o relato
apresentar respostas clínicas ou cirúrgicas que auxiliem na elucidação fisiopatológica de alguma doença (limites máximos: 1.000
palavras, título, resumo não estruturado, 4 figuras ou tabelas no
total e 10 referências).
CARTAS AO EDITOR
As cartas ao editor serão consideradas para publicação se incluírem comentários pertinentes a manuscritos publicados anteriormente no ABO ou, excepcionalmente, resultados de estudos originais com conteúdo insuficiente para serem enviados como Artigo
Original. Elas devem introduzir nova informação ou nova interpretação de informação já existente. Quando seu conteúdo fizer referência a algum artigo publicado no ABO, este deve estar citado no
primeiro parágrafo e constar das referências. Nestes casos, as cartas
estarão associadas ao artigo em questão, e o direito de réplica dos
autores será garantido na mesma edição. Não serão publicadas
cartas de congratulações (limites máximos: 700 palavras, título, 2
figuras ou tabelas no total e 5 referências).
MANUSCRITOS DE REVISÃO
Manuscritos de revisão seguem a linha editorial da revista e são
aceitos apenas por convite do editor. Sugestões de assuntos para
artigos de revisão podem ser feitas diretamente ao editor, mas os
manuscritos não podem ser enviados sem um convite prévio (limites máximos: 4.000 palavras, título, resumo não estruturado, 8
figuras ou tabelas no total e 100 referências).
PROCESSO EDITORIAL
Para que o manuscrito ingresse no processo editorial, é fundamental que todas as regras tenham sido cumpridas. A secretaria
editorial comunicará inadequações no envio do manuscrito. Após a
notificação, o autor correspondente terá o prazo de 30 dias para
adequação do seu manuscrito. Se o prazo não for cumprido, o manuscrito será excluído.
Os manuscritos enviados ao ABO são avaliados inicialmente
pelos editores quanto à adequação do seu conteúdo à linha editorial do periódico. Após essa avaliação, todos os manuscritos são
encaminhados para análise e avaliação por pares, sendo o anonimato dos avaliadores garantido em todo o processo de julgamento. O
anonimato dos autores não é implementado.
Após a avaliação editorial inicial, os comentários dos avaliadores podem ser encaminhados aos autores como orientação para as
modificações que devam ser realizadas no texto. Após a implementação das modificações sugeridas pelos avaliadores, o manuscrito revisado deverá ser encaminhado, acompanhado de carta
(enviada como documento suplementar) indicando pontualmente todas as modificações realizadas no manuscrito ou os motivos
pelos quais as modificações sugeridas não foram efetuadas. Manuscritos que não vierem acompanhados da carta indicando as
modificações ficarão retidos aguardando o recebimento da mesma. O prazo para envio da nova versão do manuscrito é de 90 dias
após a comunicação da necessidade de modificações, sendo excluído após esse prazo. A publicação dependerá da aprovação
final dos editores.
Os trabalhos devem destinar-se exclusivamente ao Arquivos
Brasileiros de Oftalmologia, não sendo permitido envio simultâneo a outro periódico, nem sua reprodução total ou parcial, ou
tradução para publicação em outro idioma, sem autorização dos
editores.
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1): 75-8
Normas.pmd
75
18/4/2011, 11:54
75
AUTORIA
Os critérios para autoria de manuscritos em periódicos médicos está bem estabelecido. O crédito de autoria deve ser baseado
em indivíduos que tenham contribuído de maneira concreta nas
seguintes três fases do manuscrito:
I. Concepção e delineamento do estudo, coleta dos dados ou
análise e interpretação dos dados.
II. Redação do manuscrito ou revisão crítica do manuscrito com
relação ao seu conteúdo intelectual.
III. Aprovação final da versão do manuscrito a ser publicada.
O ABO requer que os autores garantam que todos os autores
preenchem os critérios acima e que nenhuma pessoa que preencha
esses critérios seja preterida da autoria. Apenas a posição de chefia
de qualquer indivíduo não atribui a este o papel de autor, o ABO
não aceita a participação de autores honorários.
É necessário que o autor correspondente preencha e envie o
formulário de Declaração de Contribuição dos Autores como documento suplementar.
PREPARAÇÃO DO ARTIGO
Os artigos devem ser enviados exclusivamente de forma eletrônica, pela Internet, na interface apropriada do ABO. As normas que se
seguem foram baseadas no formato proposto pelo International
Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) e publicadas no artigo:
Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals.
O respeito às instruções é condição obrigatória para que o trabalho seja considerado para análise.
O texto deve ser enviado em formato digital, sendo aceitos
apenas os formatos .doc. ou .rtf. O corpo do texto deve ser digitado
em espaço duplo, fonte tamanho 12, com páginas numeradas em
algarismos arábicos, iniciando-se cada seção em uma nova página.
As seções devem se apresentar na sequência: Página de Rosto,
Abstract e Keywords, Resumo e Descritores, Introdução, Métodos,
Resultados, Discussão Agradecimentos (eventuais), Referências, Tabelas (opcionais) e Figuras (opcionais) com legenda.
1. Página de Rosto. Deve conter: a) título em inglês (máximo de
135 caracteres, incluindo espaços); b) título em português ou
espanhol (máximo de 135 caracteres, incluindo espaços); c) título
resumido para cabeçalho (máximo 60 caracteres, incluindo os
espaços); d) nome científico de cada autor; e) titulação de cada
autor (área de atuação profissional*, cidade, estado, país e, quando houver, departamento, escola, Universidade); f) nome, endereço, telefone e e-mail do autor correspondente; g) fontes de auxilio
à pesquisa (se houver); h) número do projeto e instituição responsável pelo parecer do Comitê de Ética em Pesquisa; i) declaração dos
conflitos de interesses de todos os autores; j) número do registro
dos ensaios clínicos em uma base de acesso público.
*Médico, estatístico, enfermeiro, ortoptista, fisioterapeuta, estudante etc.
Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa. Todos os estudos
que envolvam coleta de dados primários ou relatos clínico-cirúrgicos, sejam retrospectivos, transversais ou prospectivos, devem indicar, na página de rosto, o número do projeto e nome da
Instituição que forneceu o parecer do Comitê de Ética em Pesquisa. As pesquisas em seres humanos devem seguir a Declaração
de Helsinque, enquanto as pesquisas envolvendo animais devem
seguir os princípios propostos pela Association for Research in Vision
and Ophthalmology (ARVO).
É necessário que o autor correspondente envie, como documento
suplementar, a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa ou seu
parecer dispensando da avaliação do projeto pelo Comitê. Não cabe
ao autor a decisão sobre a necessidade de avaliação pelo Comitê de
Ética em Pesquisa.
76
Normas.pmd
Declaração de Conflito de Interesses. A página de rosto deve
conter a declaração de conflitos de interesse de todos os autores
(mesmo que esta seja inexistente). Para maiores informações sobre
os potenciais conflitos de interesse acesse: Chamon W, Melo LA Jr,
Paranhos A Jr. Declaração de conflito de interesse em apresentações e publicações científicas. Arq Bras Oftalmol. 2010;73(2):107-9.
É necessário que todos os autores enviem os Formulários para Declaração de Conflitos de Interesse como documentos suplementares.
Ensaios Clínicos. Todos os Ensaios Clínicos devem indicar, na página
de rosto, número de registro em uma base internacional de registro que permita o acesso livre a consulta (exemplos: U.S. National
Institutes of Health, Australian and New Zealand Clinical Trials
Registry, International Standard Randomised Controlled Trial Number - ISRCTN, University Hospital Medical Information Network
Clinical Trials Registry - UMIN CTR, Nederlands Trial Register).
2. Abstract e Keywords. Resumo estruturado (Purpose, Methods,
Results, Conclusions) com, no máximo, 300 palavras. Resumo não
estruturado com, no máximo, 150 palavras. Citar cinco descritores
em inglês, listados pela National Library of Medicine (MeSH - Medical Subject Headings).
3. Resumo e Descritores. Resumo estruturado (Objetivos, Métodos, Resultados, Conclusões) com, no máximo 300 palavras. Resumo não estruturado com, no máximo, 150 palavras. Citar cinco descritores, em português listados pela BIREME (DeCS - Descritores
em Ciências da Saúde).
4. Introdução, Métodos, Resultados e Discussão. As citações no
texto devem ser numeradas sequencialmente, em números arábicos sobrescritos e entre parênteses. É desaconselhada a citação
nominal dos autores.
5. Agradecimentos. Colaborações de pessoas que mereçam reconhecimento, mas que não justificam suas inclusões como autores, devem ser citadas nessa seção. Estatísticos e editores médicos podem preencher os critérios de autoria e, neste caso, devem
ser reconhecidos como tal. Quando não preencherem os critérios de autoria, eles deverão, obrigatoriamente, ser citados nesta seção. Não são aceitos escritores não identificados no manuscrito, portanto, escritores profissionais devem ser reconhecidos
nesta seção.
6. Referências. A citação (referência) dos autores no texto deve
ser numérica e sequencial, na mesma ordem que foram citadas e
identificadas por algarismos arábicos sobrescritos. A apresentação deve estar baseada no formato proposto pelo International
Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), conforme os exemplos que se seguem.
Os títulos de periódicos devem ser abreviados de acordo com o
estilo apresentado pela List of Journal Indexed in Index Medicus, da
National Library of Medicine.
Para todas as referências, cite todos os autores, até seis. Nos trabalhos com sete ou mais autores, cite apenas os seis primeiros,
seguidos da expressão et al.
Exemplos de referências:
Artigos de Periódicos
Costa VP, Vasconcellos JP, Comegno PEC, José NK. O uso da
mitomicina C em cirurgia combinada. Arq Bras Oftalmol. 1999;
62(5):577-80.
Livros
Bicas HEA. Oftalmologia: fundamentos. São Paulo: Contexto; 1991.
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1):75-8
76
18/4/2011, 11:54
Capítulos de livros
Gómez de Liaño F, Gómez de Liaño P, Gómez de Liaño R. Exploración
del niño estrábico. In: Horta-Barbosa P, editor. Estrabismo. Rio de
Janeiro: Cultura Médica; 1997. p. 47-72.
Anais
Höfling-Lima AL, Belfort R Jr. Infecção herpética do recém-nascido.
In: IV Congresso Brasileiro de Prevenção da Cegueira; 1980 Jul 28-30,
Belo Horizonte, Brasil. Anais. Belo Horizonte; 1980. v.2. p. 205-12.
Teses
Schor P. Idealização, desenho, construção e teste de um ceratômetro cirúrgico quantitativo [tese]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 1997.
Documentos Eletrônicos
Monteiro MLR, Scapolan HB. Constrição campimétrica causada por
vigabatrin. Arq Bras Oftalmol. [periódico na Internet]. 2000 [citado
2005 Jan 31]; 63(5): [cerca de 4 p.]. Disponível em:http://www.scielo.
br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-274920000005000
12&lng=pt&nrm=iso
7. Tabelas. A numeração das tabelas deve ser sequencial, em algarismos arábicos, na ordem em que foram citadas no texto. Todas as
tabelas devem ter título e cabeçalho para todas as colunas e
serem apresentadas em formatação simples, sem linhas verticais ou
preenchimentos de fundo. No rodapé da tabela deve constar
legenda para todas as abreviaturas (mesmo que definidas previamente no texto) e testes estatísticos utilizados, além da fonte
bibliográfica quando extraída de outro trabalho. Todas as tabelas
devem estar contidas no documento principal do manuscrito após
as referências bibliográficas, além de serem enviadas como documento suplementar.
8. Figuras (gráficos, fotografias, ilustrações, quadros). A numeração das figuras deve ser sequencial, em algarismos arábicos, na ordem em que foram citadas no texto. O ABO publicará as
figuras em preto e branco sem custos para os autores. Os manuscritos com figuras coloridas apenas serão publicados após o
pagamento da respectiva taxa de publicação de R$ 500,00 por
manuscrito.
Os gráficos devem ser, preferencialmente, em tons de cinza, com
fundo branco e sem recursos que simulem 3 dimensões ou profundidade. Gráficos do tipo torta são dispensáveis e devem ser substituídos por tabelas ou as informações serem descritas no texto.
Fotografias e ilustrações devem ter resolução mínima de 300 DPI
para o tamanho final da publicação (cerca de 2.500 x 3.300 pixels,
para página inteira). A qualidade das imagens é considerada na
avaliação do manuscrito.
Todas as figuras devem estar contidas no documento principal do
manuscrito após as tabelas (se houver) ou após as referências bibliográficas, além de serem enviadas como documento suplementar.
No documento principal, cada figura deve vir acompanhada de sua
respectiva legenda em espaço duplo e numerada em algarismo
arábico.
Os arquivos suplementares enviados podem ter as seguintes extensões: JPG, BMP, TIF, GIF, EPS, PSD, WMF, EMF ou PDF, e devem
ser nomeados conforme a identificação das figuras, por exemplo:
“grafico_1.jpg” ou “figura_1A.bmp”.
9. Abreviaturas e Siglas. Quando presentes, devem ser precedidas
do nome correspondente completo ao qual se referem, quando
citadas pela primeira vez, e nas legendas das tabelas e figuras
(mesmo que tenham citadas abreviadas anteriormente no texto).
Não devem ser usadas no título e no resumo.
10. Unidades: Valores de grandezas físicas devem ser referidos de
acordo com os padrões do Sistema Internacional de Unidades.
11. Linguagem. A clareza do texto deve ser adequada a uma
publicação científica. Opte por sentenças curtas na forma direta e
ativa. Quando o uso de uma palavra estrangeira for absolutamente
necessário, ela deve aparecer com formatação itálica. Agentes
terapêuticos devem ser indicados pelos seus nomes genéricos
seguidos, entre parênteses, pelo nome comercial, fabricante, cidade, estado e país de origem. Todos os instrumentos ou aparelhos de fabricação utilizados devem ser citados com o seu nome
comercial, fabricante, cidade, estado e país de origem. É necessária
a colocação do símbolo (sobrescrito) de marca registrada ® ou ™
em todos os nomes de instrumentos ou apresentações comerciais
de drogas. Em situações de dúvidas em relação a estilo, terminologia, medidas e assuntos correlatos, o AMA Manual of Style 10th
edition deverá ser consultado.
12. Documentos Originais. Os autores correspondentes devem ter
sob sua guarda os documentos originais como a carta de aprovação
do comitê de ética institucional para estudos com humanos ou
animais; o termo de consentimento informado assinado por todos
os pacientes envolvidos, a declaração de concordância com o conteúdo completo do trabalho assinada por todos os autores e declaração de conflito de interesse de todos os autores, além dos registros
dos dados colhidos para os resultados do trabalho.
13. Correções e Retratações. Erros podem ser percebidos após a
publicação de um manuscrito que requeiram a publicação de
uma correção. No entanto, alguns erros, apontados por qualquer
leitor, podem invalidar os resultados ou a autoria do manuscrito.
Se alguma dúvida concreta a respeito da honestidade ou fidedignidade de um manuscrito enviado para publicação for levantada,
é obrigação do editor excluir a possibilidade de fraude. Nestas
situações o editor comunicará as instituições envolvidas e as agências financiadoras a respeito da suspeita e aguardará a decisão
final desses órgãos. Se houver a confirmação de uma publicação
fraudulenta no ABO, o editor seguirá os protocolos sugeridos pela
International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) e pelo
Committee on Publication Ethics (COPE).
LISTA DE PENDÊNCIAS
Antes de iniciar o envio do seu manuscrito o autor deve confirmar que todos os itens abaixo estão disponíveis:
Manuscrito formatado de acordo com as instruções aos autores.
Limites de palavras, tabelas, figuras e referências adequados
para o tipo de manuscrito.
Todas as figuras e tabelas inseridas no documento principal
do manuscrito.
Todas as figuras e tabelas na sua forma digital para serem
enviadas separadamente como documentos suplementares.
Formulário de Declaração da Participação dos Autores
preenchido e salvo digitalmente, para ser enviado como
documento suplementar.
Formulários de Declarações de Conflitos de Interesses de
todos os autores preenchidos e salvos digitalmente, para
serem enviados como documentos suplementares.
Número do registro na base de dados que contem o protocolo do ensaio clínico constando na folha de rosto.
Versão digital do parecer do Comitê de Ética em Pesquisa
com a aprovação do projeto, para ser enviado como documento suplementar.
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1): 75-8
Normas.pmd
77
18/4/2011, 11:54
77
LISTA DE SÍTIOS DA INTERNET
Interface de envio de artigos do ABO
http://www.scielo.br/ABO
Formulário de Declaração de Contribuição dos Autores
http://www.cbo.com.br/site/files/Formulario Contribuicao dos
Autores.pdf
International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE)
http://www.icmje.org/
Uniform requirements for manuscripts submitted
to biomedical journals
http://www.icmje.org/urm_full.pdf
Declaração de Helsinque
http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/index.html
Princípios da Association for Research in
Vision and Ophthalmology (ARVO)
http://www.arvo.org/eweb/dynamicpage.aspx?site=arvo2&
webcode=AnimalsResearch
Chamon W, Melo LA Jr, Paranhos A Jr. Declaração de conflito de
interesse em apresentações e publicações científicas.
Arq Bras Oftalmol. 2010;73(2):107-9.
http://www.scielo.br/pdf/abo/v73n2/v73n2a01.pdf
Princípios de Autoria segundo ICMJE
http://www.icmje.org/ethical_1author.html
Australian and New Zealand Clinical Trials Registry
http://www.anzctr.org.au
International Standard Randomised Controlled
Trial Number - ISRCTN
http://isrctn.org/
University Hospital Medical Information Network
Clinical Trials Registry - UMIN CTR
http://www.umin.ac.jp/ctr/index/htm
Nederlands Trial Register
http://www.trialregister.nl/trialreg/index.asp
MeSH - Medical Subject Headings
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=mesh&term=
DeCS - Descritores em Ciências da Saúde
http://decs.bvs.br/
Formatação proposta pela International Committee
of Medical Journal Editors (ICMJE)
http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html
List of Journal Indexed in Index Medicus
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/journals
AMA Manual of Style 10th edition
http://www.amamanualofstyle.com/
Formulários para Declaração de Conflitos de Interesse
http://www.icmje.org/coi_disclosure.pdf
Protocolos da International Committee of
Medical Journal Editors (ICMJE)
http://www.icmje.org/publishing_2corrections.html
U.S. National Institutes of Health
http://www.clinicaltrials.gov
Protocolos da Committee on Publication Ethics (COPE)
http://publicationethics.org/flowcharts
Editada por
IPSIS GRÁFICA E EDITORA S.A.
Rua Dr. Lício de Miranda, 451
CEP 04225-030 - São Paulo - SP
Fone: (0xx11) 2172-0511 - Fax (0xx11) 2273-1557
Diretor-Presidente: Fernando Steven Ullmann;
Diretora Comercial: Helen Suzana Perlmann; Diretora de Arte: Elza Rudolf;
Editoração Eletrônica, CTP e Impressão: Ipsis Gráfica e Editora S.A.
Periodicidade: Bimestral; Tiragem: 7.000 exemplares
78
Normas.pmd
Publicidade
CONSELHO BRASILEIRO DE
OFTALMOLOGIA
R. Casa do Ator, 1.117 - 2º andar - Vila Olímpia São Paulo - SP - CEP 04546-004
Contato: Fabrício Lacerda
Fone: (5511) 3266-4000 - Fax: (5511) 3171-0953
E-mail: [email protected]
Arq Bras Oftalmol. 2011;74( 1):75-8
78
18/4/2011, 11:54
C
M
Y
CM
MY
CY
CMY
K