baixar o termo. - Santa Casa Alfenas

CASA DE CARIDADE DE ALFENAS
N. S. DO PERPÉTUO SOCORRO
REGISTRO HOSPITALAR DE CÂNCER
TERMO DE SOLICITAÇÃO E AUTORIZAÇÃO PARA COLETA DE DADOS
SOLICITO autorização para a coleta de dados do RHC (Registro Hospitalar de Câncer), para o
projeto intitulado
A coleta de dados será pela análise dos prontuários médicos ou pela emissão de relatórios
emitidos pelo RHC com a finalidade de Pesquisa no período de
O trabalho será realizado por
e supervisionado por
Dados a serem coletados:
Os dados serão entregues em até 5 (cinco) dias úteis após autorização deste Termo.
Alfenas/MG,
de
de
Ass.:
.
Ass.:
Solicitante
Supervisor
AUTORIZADO EM: _____/______/______
Sr. Aécio Lourenço de Assis
Adminstrador
Dr. Allen Lopes Petrini
Coordenador Clínico do Centro de Oncologia