Informe Técnico sobre a Transmissão Vartical das Hepatites B e C

TRANSMISSÃO
VERTICAL
São Paulo, 29 de Outubro de 2013.
Programa Municipal de Hepatites Virais
Centro de Controle de Doenças (CCD)
Coordenação de Vigilância em Saúde (COVISA)
Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo
Equipe Técnica do PMHV
Célia Regina Cicolo da Silva
Clóvis Prandina
Helena A. Barbosa
Jussara Mello Soares
Maiara Martininghi
Maria Eunice Rebello Pinho
Olga Ribas Paiva
Ricardo Antonio Lobo
Suely Pereira de Souza
Colaboradores
Inês Kazue Koizumi
Maria Ligia Bacciotte Ramos Nerger
SUMÁRIO
HEPATITE B
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Imunoglobulina
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Orientações para o Pré-natal
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Hepatite C
Proposta de Vigilância Epidemiológica para detecção
e acompanhamento da Criança Exposta ao Vírus da
Hepatite B ou C no Município de São Paulo.
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Vacina Penta(DTP-Hib-HB) e vacina Hepatite B
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As Hepatites B e C são importante problema de saúde pública mundial.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que no mundo aproximadamente dois bilhões de pessoas foram infectadas pelo Vírus da Hepatite
B (VHB), e destas cerca de duzentos e cinqüenta milhões evoluíram para
hepatite crônica. Aproximadamente 40% dos portadores adquirem o VHB
como resultado de transmissão perinatal e 35 a 45% se infectam durante a
idade pré-escolar. Apenas 10 a 15% dos portadores crônicos de hepatite B
adquirem o VHB durante a idade adulta.
A prevalência da infecção pelo VHB e os padrões de transmissão variam,
acentuadamente, nas diversas partes do mundo.
Em áreas de baixa endemicidade, como é o caso do município de São Paulo
com prevalência de aproximadamente 1% da população, a infecção ocorre na maioria das vezes após a puberdade e principalmente pelo contato
sexual. A transmissão vertical, apesar de representar menor porcentagem, é
importante fator de doença crônica em jovens.
Nas áreas de alta endemicidade, onde 10 a 35% da população é portadora do
VHB, a infecção é adquirida por transmissão vertical e nos primeiros anos de vida.
A OMS também estima que aproximadamente 3% da população mundial,
cerca de cento e oitenta milhões de pessoas, tenham se infectado pelo Vírus
da Hepatite C (VHC). A evolução para portador crônico da hepatite C ocorre
em aproximadamente 80% das pessoas infectadas.
A transmissão do VHC ocorre predominantemente por contato com sangue
através de uso compartilhado de material pérfuro-cortante e de drogas.
A transmissão vertical também ocorre com o VHC.
Hepatite B
A transmissão do Vírus da Hepatite B (VHB) da mãe portadora (AgHBs
reagente) para o filho ocorre, predominantemente, no momento do
parto. A transmissão durante a gestação é rara.
A infecção materna pelo VHB não representa risco aumentado de
malformações congênitas, abortamentos, óbitos fetais intra-uterinos,
natimortos ou retardo do crescimento intra-uterino.
Não há evidência de diferença de transmissão do VHB entre os tipos de
parto vaginal e cesariana.
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TRASMISSÃO VERTICAL HEPATITE B e C
O VHB não é transmitido pelo leite materno.A amamentação não
deve ser contra-indicada nos casos de recém-nascidos de mães portadores do Vírus da Hepatite B (OMS).
Prevenir a infecção pelo VHB ao nascimento e na infância é fundamental, pois a chance de se tornar portador crônico é de 90% se a infecção
ocorrer ao nascimento, 30% quando infectado entre 1 e 5 anos de idade e de 5% a 10% quando infectado após os 5 anos de idade. Portanto, o risco de evolução para portador crônico do VHB é inversamente
proporcional à idade em que ocorre a infecção.
Das crianças infectadas ao nascimento mais de 25% evoluirão com cirrose
ou carcinoma hepático.
A maioria dos recém-nascidos (RN) infectados pelo VHB é assintomática.
Na ausência de profilaxia pós-exposição, o risco de transmissão perinatal do VHB, depende da atividade de replicação viral na mãe:
Ocorre em 90% dos casos em que a gestante é AgHBs e AgHBe positivo e
Em 10% dos casos em que a gestante é AgHBs positivo e AgHBe negativo.
O AgHBe e o anti HBc fração IgG (anti HBc total) passam pela placenta
para o feto. Portanto, o exame positivo logo após o nascimento pode
representar os antígenos e anticorpos maternos.
As medidas de prevenção da transmissão vertical do VHB no período
perinatal são altamente eficazes e envolvem estratégias de imunização
ativa (vacina contra Hepatite B) e passiva (Imunoglobulina Humana Hiperimune anti Hepatite B –HBIG).
O uso conjunto de imunização ativa e passiva, quando a primeira dose da
vacina e a HBIG são administradas até 24 horas após o nascimento, tem
demonstrado alta eficácia na prevenção da transmissão vertical, reduzindo-a em 85% a 95%.
A utilização somente da vacina da Hepatite B possui grande eficácia na
prevenção da transmissão vertical, diminuindo o risco em 80% a 95%.
As vacinas contra a Hepatite B são constituídas por produtos que contém o antígeno de superfície do vírus da Hepatite B (AgHBs) purificado.
No Brasil são utilizadas as vacinas produzidas por engenharia genética.
A principal razão de aplicar a 1ª dose da vacina da Hepatite B imediatamente
depois do nascimento é impedir o estabelecimento da infecção para a qual
o RN já foi exposto. Portanto a 1ª dose é uma profilaxia pós-exposição,
diferente de outras vacinas que prevenirão de exposições futuras.
A eficácia da vacina da Hepatite B em prevenir a transmissão da infecção da mãe para o filho cai com o aumento do intervalo de tempo
TRASMISSÃO VERTICAL HEPATITE B e C
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entre o nascimento e a administração da vacina. No Brasil é recomendada a vacinação das crianças a partir do nascimento, com aplicação
da 1ª dose dentro das primeiras 24 horas.
Crianças pré-termo, filhas de mães AgHBs positivas, com idade gestacional menor que 33 semanas ou peso inferior a 2000g, devem receber vacina e imunoglobulina nas primeiras vinte e quatro horas após o nascimento. (Manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais).
Apesar da excelente eficácia da administração simultânea da vacina e
da HBIG para prevenção da transmissão do VHB em RN de mães portadoras de Hepatite B, sabe-se que 5 a 10 % das crianças tratadas se
tornarão portadoras crônicas do VHB.
A vacinação de crianças confere imunidade prolongada. A proteção
contra a infecção persiste, mesmo com a queda de título de anticorpos que ocorre com o passar dos anos (memória imunológica).
A queda dos títulos de anticorpos depois de completado o esquema
vacinal é mais intensa no primeiro ano após a vacinação, e espera-se que
30% a 60% dos vacinados que soroconverteram, tenham redução dos
títulos de anti-HBs abaixo de 10UI/ml, após cinco anos da vacinação.
Para pessoas imunocompetentes não é recomendada dose de reforço da
vacina de Hepatite B.
O teste sorológico pós-vacinal não é rotineiramente indicado para as
pessoas que não pertencem a grupos de risco. Quando indicado, como nas
crianças nascidas de mães portadoras de Hepatite B, a pesquisa de anti
HBs deve ser feita dentro de 1 a 2 meses após o término do esquema
de vacina contra hepatite B.
A vacina deve ser administrada por via intramuscular, na região deltóide
ou no vasto lateral da coxa, em crianças pequenas.
Imunoglobulina
A Imunoglobulina humana hiperimune contra Hepatite B (HBIG) é obtida
de plasma de doadores selecionados, submetidos recentemente à imunização ativa contra hepatite B, com altos títulos de anticorpos específicos (anti-HBs). Deve ser administrada na dose 0,5 ml para recém-nascido,
aplicada por via intramuscular.
A vacina e a Imunoglobulina devem ser aplicadas em locais diferentes.
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TRASMISSÃO VERTICAL HEPATITE B e C
Orientações para o Pré-natal
Realizar sorologia para Hepatite B (AgHBs) para todas as gestantes.
Indicar a vacina contra Hepatite B para as gestantes susceptíveis a infecção
pelo VHB, independente da faixa etária e em qualquer idade gestacional.
As gestantes anteriormente imunizadas para hepatite B, com esquema
vacinal completo de três doses, não necessitam de dose de reforço.
Aquelas não imunizadas ou com esquema vacinal incompleto, devem
receber três doses da vacina ou completar o esquema já iniciado.
Gestantes com AgHBs reagente são portadoras da doença e não devem
ser vacinadas.
As gestantes deverão receber a vacina contra Hepatite B APÓS a
coleta da sorologia. A sorologia colhida até 10 dias após a aplicação da vacina, pode apresentar AgHBs reagente pelo antígeno
vacinal. Neste caso a presença do AgHBs reagente não significa
infecção pelo VHB.
A vacina é considerada segura sem reações adversas.
Vacina contra Hepatite B Proteção* por dose segundo grupo etário
DOSE
CRIANÇAS **
ADOLESCENTES E
ADULTOS ***
1
2
3
16 a 40 %
80 a 90 %
98 a 100 %
20 a 30 %
75 a 80 %
90 a 95 %
Fonte: The Pink Book 12ª edição, maio 2012
Hepatite C
A transmissão do Vírus da Hepatite C (VHC) da mãe portadora (HCV RNA
reagente) para o filho ocorre, predominantemente, no momento do parto.
Embora o anti HCV e até o HCV RNA possam ser documentados após o
nascimento nos bebes de mães com infecção pelo VHC, estas exposições
são raramente associadas com infecção crônica. O anticorpo anti HCV
materno persiste até aproximadamente 18 meses. Assim, não é indicada
TRASMISSÃO VERTICAL HEPATITE B e C
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a realização de anti HCV para os recém-nascidos de mães com hepatite
C. A sorologia deve ser realizada após 18 meses de idade.
A transmissão vertical da hepatite C é baixa, em torno de 5% a 6%, sendo duas a três vezes maior se a mãe for coinfectada com HIV.
Teste para hepatite C (anti VHC) nas gestantes não é indicado na rotina
do pré-natal, excetuando-se aquelas que apresentem fatores de risco
para infecção pelo VHC.
Não há diferença na transmissão vertical do VHC entre parto vaginal e cesariana.
O VHC não é transmitido pelo leite materno, portanto não existe contra
indicação de amamentação. Orientar sobre a possibilidade de transmissão se houver fissura e sangramento nos mamilos.
Até o momento não existem medidas profiláticas para evitar a transmissão vertical do VHC:
A administração de imunoglobulina não tem eficácia.
Não existe vacina contra o VHC.
Proposta de Vigilância Epidemiológica para
detecção e acompanhamento da Criança
Exposta ao Vírus da Hepatite B ou C no
Município de São Paulo.
Considerando a possibilidade de ocorrer a transmissão vertical nos recémnascidos de mães portadoras de Hepatite B ou C, o Programa Municipal de
Hepatites Virais da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, se propôs a
localizar, investigar e fazer o seguimento destas crianças.
Criou-se uma Ficha de Investigação Epidemiológica (FIE) tendo como definição de Criança Exposta ao Vírus da Hepatite B ou C: “o Recém-Nascido (RN)
ou criança com até 24 meses de idade, filho de mãe com Hepatite B (AgHBs
reagente) ou Hepatite C (VHC-RNA reagente) “.A FIE é composta de dados
epidemiológicos e laboratoriais necessários para seguimento do RN até a
confirmação ou não da infecção.
O ambulatório de hepatologia do Hospital Menino Jesus (HMJ) foi escolhido
para implantação do projeto piloto para o acompanhamento destas crianças.
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TRASMISSÃO VERTICAL HEPATITE B e C
As estratégias utilizadas para identificação das crianças expostas foram:
Buscar os RN de mães comprovadamente portadoras do HVB nos serviços
dispensadores de Imunoglobulina Humana Hiperimune anti Hepatite B
(HBIG) - Centro de Referência de Imunobiológicos Especiais (CRIE) e Posto
Avançado de Imunização (PADI) do município de São Paulo.
Notificações encaminhadas pelas SUVIS (Supervisão de Vigilância em Saúde)
para o PMHV.
A partir destas informações iniciou-se o processo da Vigilância Epidemiológica
(VE) para acompanhamento da criança exposta e tratamento quando necessário.
A análise das informações obtidas através desta vigilância proporcionará
conhecer a magnitude da Transmissão Vertical das Hepatites B e C no município de São Paulo, detectar as possíveis falhas na prevenção e estabelecer a
rede para o atendimento e seguimento das crianças expostas.
CALENDÁRIO DE VACINAÇÃO
CRIANÇA ATÉ 6 ANOS DE IDADE / 2013
IDADE
VACINAS
A partir do
nascimento
2 meses
3 meses
4 meses
5 meses
6 meses
7 meses
9 meses
12 meses
15 meses
4 aos 6 anos
6 meses a < 2 anos
Fonte: Secretaria de Estado da Saúde/CVE/Divisão de Imunização
TRASMISSÃO VERTICAL HEPATITE B e C
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1. Caso a vacina BCG não tenha sido aplicada na maternidade, administrar na primeira visita ao serviço de saúde.
2. A primeira dose da vacina Hepatite B deve ser administrada preferencialmente nas primeiras 12/24 hs de vida, ainda na maternidade. Caso não tenha sido aplicada na maternidade, administrar na
primeira visita ao serviço de saúde.
3. No Brasil o Ministério da Saúde recomenda o esquema sequencial.
A VIP será aplicada aos 2 e 4 meses de idade, e a VOP será aplicada
aos 6 meses de idade, no primeiro reforço (15 meses) e segundo
reforço (entre 4 e 6 anos de idade).
4. A vacina pentavalente (DTP+Hib+Hepatite B) é aplicada aos 2, 4 e
6 meses de idade, com intervalo de 2 meses (mínimo de 30 dias).
Poderá ser aplicada para as crianças menores de 5 anos de idade.
NÃO deve ser administrada antes dos 2 meses de vida, pois poderá
induzir tolerância imunológica as doses adicionais dos componentes Hib e Pertussis. Para completar o esquema vacinal da DTP, o
primeiro reforço é aplicado aos 15 meses e o segundo entre 4 e 6
anos de idade.
5. A 1ª dose da vacina Rotavírus deve ser aplicada aos 2 meses de
idade. Idade mínima para a administração dessa dose é de 1 mês e
15 dias e a idade máxima é de 3 meses e 15 dias.
6. A 2ª dose da vacina Rotavírus deve ser aplicada aos 4 meses de idade. A idade mínima para a administração dessa dose é de 3 meses
e 15 dias e a idade máxima é de 7 meses e 29 dias.
7. Para as pessoas que residem ou viajam para regiões onde houver
indicação, de acordo com a situação epidemiológica. Reforço a
cada 10 anos.
8. Tetraviral (Sarampo, caxumba, rubéola e varicela) – introduzida no
calendário de vacinação a partir de 01/10/2013 para as crianças
nascidas a partir de 01/06/2012. Deve ser aplicada aos 15 meses
desde que a criança tenha recebido uma dose de SCR com intervalo mínimo de 30 dias.
9. A vacina DTP só pode ser administrada em crianças até 6 anos, 11
meses e 29 dias. A partir dos 7 anos de idade utilizar a vacina dT.
10. Aplicada anualmente para todas as crianças entre 6 meses e < 2
anos de idade, preferencialmente, nos meses que antecedem o inverno, durante a Campanha Nacional de Vacinação Contra Influenza.
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TRASMISSÃO VERTICAL HEPATITE B e C
Vacina Penta (DTP-Hib-HB) e vacina Hepatite B
A primeira dose da vacina hepatite B é aplicada ao nascer, preferencialmente nas
primeiras 12 a 24 horas de vida. Com a utilização da vacina Penta as crianças receberão
4 doses da vacina hepatite B, ao nascer, 2, 4 e 6 meses de idade.
Observações:
a) RN prematuro (< 33 semanas de vida) e/ou peso < 2000g: aplicar a primeira dose
ao nascimento com a vacina hepatite B e mais 3 doses da vacina Penta aos 2, 4 e
6 meses de vida.
b) RN filho de mãe AgHBs+: aplicar a vacina e a imunoglobulina específica contra
hepatite B ao nascimento e mais 3 doses da vacina Penta aos 2, 4 e 6 meses de
vida.
c) RN filho de mãe HIV+: aplicar a vacina hepatite B ao nascimento e mais 3 doses
da vacina Penta aos 2, 4 e 6 meses de vida. Na situação de confirmação de infecção pelo vírus HIV, aplicar uma quinta dose dobrada com a vacina hepatite B.
RN filho de mãe AgHBs+ e HIV+: aplicar a vacina e a imunoglobulina específica contra hepatite B ao nascimento e mais 3 doses da vacina Penta aos 2, 4 e 6 meses de
vida. Na situação de confirmação de infecção pelo vírus HIV, aplicar uma quinta dose
dobrada com a vacina hepatite B.
CALENDÁRIO DE VACINAÇÃO
PARA GESTANTE¹ E PUÉRPERA / 2013
IDADE
DOSES
Primeira visita
1ª Dose
1ª Dose
2 meses após a primeira
2º Dose
2º Dose
6 meses após a primeira
3º Dose
3º Dose
Em qualquer fase da gestante
Puerpério
Dose Única
Fonte: Secretaria de Estado
da Saúde/CVE/Divisão de
Imunização
Observações importantes:
1. Caso a gestante apresente documentação com esquema de vacinação incompleto, é suficiente completar o esquema já iniciado.
2. Em caso de gravidez e na profilaxia do tétano após alguns tipos de ferimentos,
deve-se reduzir este intervalo para cinco anos.
3. O intervalo mínimo entre a segunda e a terceira dose é de dois meses, desde
que o intervalo de tempo decorrido entre a primeira e a terceira seja, no mínimo,
de quatro meses.
4. Disponível na rede pública durante os meses de outono/inverno.
5. Caso a vacina não tenha sido aplicada na puérpera na maternidade administrá-la
na primeira visita ao serviço de saúde.
TRASMISSÃO VERTICAL HEPATITE B e C
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TRANSMISSÃO
VERTICAL