COMPLEXO GENGIVITE-ESTOMATITE
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MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL RURAL DO SEMI-ÁRIDO ANA CLARA AZEVEDO DE ABREU COMPLEXO GENGIVITE-ESTOMATITE-FARINGITE DOS FELINOS: REVISÃO DE LITERATURA MOSSORÓ - RN 2012 UNIVERSIDADE FEDERAL RURAL DO SEMI-ÁRIDO ANA CLARA AZEVEDO DE ABREU COMPLEXO GENGIVITE-ESTOMATITE-FARINGITE DOS FELINOS: REVISÃO DE LITERATURA Monografia apresentada a Universidade Federal Rural do Semi-Árido – UFERSA, Departamento de Ciências Animais para obtenção de título de Especialização em clínica médica de pequenos animais. Orientador: Silveira. MOSSORÓ - RN Prof. MSc Matheus Folgearini Ficha catalográfica preparada pelo setor de classificação e catalogação da Biblioteca “Orlando Teixeira” da UFERSA A162c Abreu, Ana Clara Azevedo de. Complexo gengivite-estomatite-faringite do felinos: revisão de literatura. / Ana Clara Azevedo de Abreu. -Mossoró, 2012. 37f.: il. Monografia (Especialização Clínica Médica de Pequenos Animais) – Universidade Federal Rural do Semi-Árido. Orientador: Prof. M.Sc. Matheus Folgearini Silveira . 1.Felinos. 2.Gengivite. 3.Estomatite caudal. 4.Patologia oral felina I.Título. CDD: 636.8 Bibliotecária: Keina Cristina Santos Sousa e Silva CRB15 120 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho de conclusão de curso à minha mãe, por todo apoio e incentivo para meu aprimoramento profissional. Dedico também a meus irmãos, Mario e Priscilla. E não poderia deixar de dedicar aos “bichinhos” que já tive o prazer de conviver... aos gatinhos, me ensinaram a amar esta espécie com tantas idiossincrasias. AGRADECIMENTOS Agradeço aos professores com os quais tive a oportunidade de convívio, troca de experiências e dos quais recebi ensinamentos valiosos durante todos estes meses de curso. Agradeço ao meu orientador, pela dedicação e apoio para elaboração deste trabalho de conclusão de curso. E por último, e não menos importante, agradeço a Deus pela oportunidade concedida, pela felicidade em concluir mais uma etapa para me tornar um profissional melhor. EPÍGRAFE ... Que Deus permita que eu não perca o OTIMISMO, mesmo sabendo que o futuro que nos espera pode não ser tão alegre... Que eu não perca a VONTADE DE VIVER, mesmo sabendo que a vida é, em muitos momentos, dolorosa... Que eu não perca a LUZ E O BRILHO NO OLHAR, mesmo sabendo que as coisas que verei no mundo escurecerão meus olhos... Que eu não perca a GARRA, mesmo sabendo que a derrota e a perda são dois adversários extremamente perigosos.. Que eu não perca o SENTIDO DE JUSTIÇA, mesmo sabendo o prejudicado seja eu... Que eu não perca a VONTADE DE SER GRANDE, mesmo sabendo que o mundo é pequeno... RESUMO O complexo gengivite-estomatite-faringite (CGEF) é uma doença freqüente da cavidade oral dos felinos, caracterizada por intensa inflamação gengival, ulcerada ou ulceroproliferativa, com histórico de recidivas e muito mais severa do que as reações que normalmente se esperaria perante o progresso da doença periodontal. O CGEF é uma inflamação de caráter crônico, sendo classificado de acordo com as lesões e da caracterização histopatológica. A idade média dos animais acometidos é de oito anos de idade, variando entre três a quinze. As raças Persa, Abissínia, Siamesa, Himalaia e Birmanesa são descritas como tendo uma predisposição genética a este complexo, manifestando-se de forma mais severa do que nas demais. O sexo não tem relevância pois ambos são igualmente acometidos. É uma doença de patogenia ainda não elucidada, gerando assim um desafio para o médico veterinário, tanto no sentido de diagnóstico, bem como na escolha do melhor protocolo para seu paciente. O CGEF freqüentemente é inconsistente aos tratamentos clínicos, sem que nenhum protocolo tenha se mostrado totalmente eficaz ou durador, pois os felinos apresentam uma resposta muito individual e variável. A extração de todos os dentes pré-molares e molares tem demonstrado os melhores resultados. Vários agentes são suspeitos de estarem associados no desenvolvimento da doença, como as bactérias, vírus, fatores nutricionais, condições ambientais e de manejo contribuem para instalação e manutenção do processo inflamatório oral. Tendo esta premissa, esta revisão de literatura busca ressaltar aspectos atuais sobre o CGEF, desde a abordagem clínica e formas de tratamento pois muitos elementos que o constituem permanecem ocultos. PALAVRAS-CHAVE: gengivite, estomatite, estomatite caudal, patologia oral, gatos. ABSTRACT Feline chronic gingivitis stomatitis (FCGS) is a common condition in cats that is characterized by intense gingival and non-gingival oral mucosa inflammation. This inflammatory process is often ulcerative and/or proliferative and much more severe than the reaction that would normally be expected for periodontal disease progression. The FCGS is a chronic inflammation and is classified according to the lesions and histopathological characterization. The mean age of affected cats is eight years, ranging from three to fifteen. The most common breeds are the Persian, Abyssinian, Siamese, Himalayas and Burmese. The sex does not have proper relevance because both are equally affected. It is a disease which pathogenic process is not properly known forming a major challenge for the clinician, both in terms of diagnosis and the best protocol choice for your patient as well. FCGS is often inconsistent to clinical treatment, as no particular protocol have showed efficiency for prolonged periods because feline population presents individual and variable characteristics. The extraction of all premolar and molar teeth has given the most reliable. Several agents have been implicated in the development of this disease, as bacteria, viruses, nutritional factors, environmental and handling contribute for the installation and maintenance of the oral inflammatory process. With this premise, this literature review seeks to highlight current issues on the FCGS from the clinical approach and treatment forms because many elements that constitute it remains occult. KEYWORDS: gengivitis, stomatitis, stomatitis flow, oral pathology, cats. LISTA DE FIGURAS Figura 1: Complexo Gengivite Estomatite Felina. Aspecto macroscópico da cavidade oral de pacientes evidenciando tecido proliferativo ulcerado vestibular (A – seta; grau IV), perda acentuada de elementos dentários (B), hiperemia periodontal leve (C – seta) e hiperemia em orofaringe (D – asterisco) com eritema vestibular.............................................................. p. 20 LISTA DE QUADROS Quadro 1: Classificação sob critérios clínicos da gengivite-estomatitefaringite felina............................................................................................ p. 19 Quadro 2: Antimicrobianos empregados no tratamento do CGEF........... p. 26 Quadro 3: Agentes imunossupressores e imunomoduladores empregados no tratamento do CGEF com protocolo................................. p. 27 LISTA DE ABREVIAÇÕES CGEF: Complexo Gengivite-Estomatite-Faringite dos Felinos FIV: Vírus da Imunodeficiência Felina FeLV: Vírus da Leucemia Felina FHV: Herpesvírus FCV: Calicivírus LRDF: Lesão de Reabsorção Dentária Felina HIV: Vírus da Imunodeficiência Felina SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO....................................................................................... p.13 2. REVISÃO DE LITERATURA ............................................................ p.15 2.2 EPIDEMIOLOGIA............................................................................. p. 15 2.2.1 Raças, idade e sexo.............................................................................. p.15 2.3 FISIOPATOGENIA............................................................................. p.16 2.3.1 Lesões inflamatórias ........................................................................... p.16 2.3.2 Bactérias ............................................................................................. p.17 2.3.3 Vírus ................................................................................................... p.17 2.4 SINAIS CLÍNICOS.............................................................................. p.19 2.4.1 Exame físico........................................................................................ p.19 2.4.2 Resposta inflamatória.......................................................................... p.20 2.5 DIAGNÓSTICO................................................................................... p.22 2.5.1 Clínico................................................................................................. p.22 2.5.2 Complementares.................................................................................. p.22 2.5.2.1 Hemograma e bioquímico................................................................ p.22 2.5.2.2 Sorológico......................................................................................... p.22 2.5.2.3 Imagem............................................................................................. p.23 2.5.2.4 Histopatológico................................................................................. p.23 2.5.3 Diagnóstico diferencial........................................................................ p.23 2.6. TRATAMENTO.................................................................................. p.24 2.6.1 Fármacos.............................................................................................. p.26 2.6.1.1 Antimicrobianos............................................................................... p.26 2.6.1.2 Agentes Imunossupressores e Imunomoduladores........................... p.27 2.6.2 Exodontia............................................................................................. p.28 2.6.3 Métodos alternativos............................................................................ p.29 2.6.3.1 Laser................................................................................................. p.29 2.6.3.2 Sais de ouro...................................................................................... p.30 2.6.3.3 Manejo dietético............................................................................... p.30 2.6.4 Outros fármacos................................................................................... p.31 2.6.4.1 Talidomida........................................................................................ p.31 2.6.4.2 Polaprezinco..................................................................................... p.31 2.6.4.3 Pentoxifilina...................................................................................... p.31 2.6.4.4 Levamisol......................................................................................... p.32 2.6.4.5 Acetato de megestrol........................................................................ p.32 3. PROGNÓSTICO.................................................................................... p.33 4. PROFILAXIA......................................................................................... p.34 CONCLUSÃO............................................................................................. p.35 REFERÊNCIAS.......................................................................................... p.36 13 INTRODUÇÃO As afecções inflamatórias da cavidade oral são muitos freqüentes em medicina felina. A gengivo-estomatite é considerada a segunda doença de maior casuística de enfermidade oral na espécie, sendo superada apenas pela doença periodontal (NILZA et al., 2004; HAIPEK, 2006; HOFMANN-APPOLLO, 2008; STEUERNAGEL, 2010). Os felinos geralmente são levados aos veterinários com um histórico de várias tentativas de tratamentos anteriores e recidivas, caracterizando uma doença oral recorrente (AZEVEDO, 2008; STEUERNAGEL, 2010). Apresentam uma grave inflamação gengival e lesões na mucosa alveolar, lingual e jugal, que podem ser ulcerativas e proliferativas. Algumas vezes estas lesões estendem-se até a região da fauce ou arco glossopalatino (NILZA et al., 2004; HOFMANN-APPOLLO, 2008; STEUERNAGEL, 2010). A inflamação severa e crônica representa uma reação exagerada do organismo ao acúmulo da placa bacteriana e do cálculo dentário na doença periodontal (HAIPEK, 2006; HOFMANN-APPOLLO, 2008; SOUZA, 2008; HENNET, 2011). O Complexo Gengivite-Estomatite-Faringite dos felinos (CGEF) é uma inflamação oral de caráter crônico conhecida por vários nomes, como por exemplo: Estomatite Linfoplasmocítica, Gengivite-Estomatite Linfocítica-Plasmocítica, Estomatite Ulcerativa Crônica, Gengivite Crônica, Estomatite Plasmocítica, Gengivite-Faringite Plasmocitária, Estomatite Necrosante, Gengivoestomatite Crônica, Estomatite Felina Intratável. Dependendo da distribuição das lesões e de acordo com o exame histopatológico (HOFMANN-APPOLLO, 2008; STEUERNAGEL, 2010). É uma moléstia caracterizada por inflamação intensa da gengiva e mucosa oral. Embora mais comum nos gatos, vem crescendo a incidência nos pacientes caninos (HOFMANN-APPOLLO, 2008). 14 O diagnóstico, bem como a terapêutica, constituem um desafio para o médico veterinário (HOFMANN-APPOLLO, 2008). Atualmente, a doença vem sendo tratada com protocolos clínicos e cirúrgicos, onde a resposta ao tratamento tem se demonstrado muito variável e individual (NILZA et al., 2004). O objetivo desta revisão de literatura é evidenciar o aumento da ocorrência desta enfermidade na medicina felina, além de esclarecer aspectos etiológicos para correta identificação do diagnóstico do CGEF, tornando assim possível ponderar o uso de fármacos com intuito de selecionar a terapêutica adequada para cada paciente. 15 2. REVISÃO DE LITERATURA 2.1 Epidemiologia 2.1.1 Raças, idade e sexo. Apesar de alguns autores não referirem a existência de qualquer predisposição de raça, sexo ou idade, outros sugerem uma predisposição de raça como a Siamesa, Abissínia, Persa, Himalaia e Birmanesa. Estas raças apresentam formas mais severas da afecção, o que pode ser um indicativo de uma possível tendência genética (NILZA et al., 2004; QUIMBY et al., 2007; HEALEY et al., 2007; SOUZA, 2008 HENNET et al,. 2011). A idade média de ocorrência é de oito anos de idade, podendo atingir também animais entre 3 e 15 anos (VENTURINI, 2006; HAIPEK, 2006; STEUERNAGEL, 2007; HOFMANN-APPOLLO, 2008; SPRANDEL et al., 2009). 2.2 Fisiopatogenia Acredita-se que a etiologia do CGEF seja multifatorial, onde várias bactérias, vírus, nutrição, condições ambientais e de manejo, associadas a fatores genéticos contribuem para instalação e manutenção da inflamação gengival. Porém, atualmente, a patogênese ainda é obscura (NILZA et al., 2004; QUIMBY et al. , 2007; HEALEY et al., 2007; SOUZA, 2008; SILVEIRA et al., 2008; SPRANDEL et al., 2009; GERALDO JUNIOR, 2010). 16 2.2.1 Lesões Inflamatórias As lesões inflamatórias crônicas que afetam a gengiva e mucosa oral dos felinos domésticos iniciam-se, em geral, como gengivite e progridem para outros locais da cavidade oral, podendo estender-se das margens gengivais para outras áreas através de contato físico, atingindo a região de glossopalatino (HEALEY et al., 2007; STEUERNAGEL, 2010). Este espaçamento é denominado istmo das fauces, originado o termo errôneo “faucite”. O termo “estomatite caudal” refere-se quando houver inflamação nesta região (HOFMANN-APPOLLO, 2008). Concomitante à estomatite, a doença periodontal e lesões de reabsorção dentária dos felinos (LRDF) podem estar presentes, contribuindo para severidade das lesões (VENTURINI, 2006; HOFMANN-APPOLLO, 2008; AZEVEDO, 2008). Segundo Geraldo Junior (2010), a partir do momento que a gengiva torna-se inflamada, há perda de sua integridade e ocorre ulceração dos sulcos gengivais, permitindo que bactérias e suas toxinas hialuronidases e enzimas lisossomais atinjam estruturas periodontais profundas. Essas alterações aliadas ao grande fluxo de células inflamatórias para o local afetado irritam a gengiva e começam a desencadear uma reação inflamatória determinando edema gengival, eritema e friabilidade do tecido, dando início à gengivite e predispondo à formação de cálculos dentários (HOFMANN-APPOLLO, 2008; SOUZA, 2008). 17 2.2.2 Bactéria As bactérias desempenham um papel claro na patogenia da gengivite crônica, uma vez que os animais respondem a tratamentos com antimicrobianos. Porém é uma infecção oportunista e não a causa de base, ainda não elucidada (HEALEY et al., 2007; GERALDO JÚNIOR, 2010). Segundo Nilza et al. (2004), o aumento da população bacteriana anaeróbia oral mais freqüentemente descritas, tem sido de Bacteroides spp. (B. gingivalis e B. intermedius), Peptostreptococcus spp., Fusabacterium spp., Actinobacillus actinomycetemcomitans, bartonella henselae e algumas espiroquetas (STEUERNAGEL, 2007). 2.2.3 Vírus Doenças sistêmicas como as infecções causadas pelo vírus da imunodeficiência dos felinos (FIV), vírus da leucemia felina (FeLV), herpesvírus (FHV) e calicivírus (FCV), doenças imunomediadas podem contribuir para o desenvolvimento da gengivite e da estomatite, embora não se possa afirmar, até o presente momento, que estes são fatores desencadeantes da estomatite crônica (NILZA et al., 2004; GERALDO JUNIOR, 2006; HEALEY et al. , 2007; AZEVEDO, 2008. SILVEIRA, et al, 2008; HOFMANNAPPOLLO, 2008). O FCV é um patógeno comum do trato respiratório superior dos felinos e está relacionado com a doença oral aguda e crônica, principalmente quando há comprometimento clínico do arco glosso-palatino (GERALDO JUNIOR, 2010). Outro vírus investigado, o FHV, está associado à rinotraqueíte dos felinos, no entanto, pode se encontrado em alguns histopatológicos. Em grande parte dos animais atendidos, podemos confirmar a presença de ambos. Entretanto, não foi comprovada nenhuma relação entre 18 esses vírus e o fator desencadeante do processo inflamatório (VENTURINI, 2006; STEUERNAGEL, 2007; AZEVEDO 2008; GERALDO JUNIOR, 2010). Gatos infectados pelo FIV apresentam gengivite crônica em cerca de 50 a 80% dos acometidos. Entretanto, é possível encontrar animais com gengivite crônica negativos para FIV (GERALDO JUNIOR, 2006; HOFMANN-APPOLLO, 2008). 19 2.4 Sinais clínicos Entre os sinais clínicos mais freqüentes destacam-se halitose, ptialismo, sialorréia, disfagia e inapetência. Dentre os sintomas observam-se dificuldade para se higienizar, deglutir, anorexia, inapetência, respirar, hemorragia bucal, perda de peso, desidratação (NILZA et al., 2004; STEUERNAGEL, 2007; HOFMANN-APPOLLO, 2008 e GERALDO JUNIOR, 2010). 2.4.1 Exames Físico Clinicamente a doença pode ser classificada de grau 0 a IV, de acordo com a intensidade e os tipos de lesões na cavidade oral (Quadro 1). Durante um exame físico minucioso da cavidade oral pode-se observar lesões ulcerativas ou proliferativas nas regiões da faringe, arco glosso-palatino, gengiva, mucosas alveolares, julgal e lingual conforme imagens abaixo (Figura 1) (QUIMBY et al. , 2007; HEALEY et al. , 2007; STEUERNAGEL, 2007; HOFMANN-APPOLLO, 2008). Concomitante as essas alterações podem estar presentes a doença periodontal e lesões de reabsorção dentária (AZEVEDO, 2008). Classificação Característica Grau 0 Ausência de gengivite Grau I Gengivite leve, hiperemia gengival discreta Grau II Gengivite moderada, hiperemia evidente, ausência de ulceração Grau III Gengivite severa, hiperemia evidente, hiperplasia e/ou ulceração Gengivite muito severa, hiperemia bastante evidente, hiperplasia e/ou Grau IV ulceração gengival, tecidos gengivais friáveis. Quadro 1: Classificação sob critérios clínicos da gengivite-estomatite-faringite felina (Fonte: Adaptação de HOFMANN-APPOLLO, 2008 e GERALDO JUNIOR, 2010). 20 Figura 1: Complexo Gengivite Estomatite Felina. Aspecto macroscópico da cavidade oral de pacientes evidenciando tecido proliferativo ulcerado vestibular (A – seta; grau IV), perda acentuada de elementos dentários (B), hiperemia periodontal leve (C – seta) e hiperemia em orofaringe (D – asterisco) com eritema vestibular. Fonte: (A) HOFMANN-APPOLLO et al., 2010. (B) HENNET, et al., 2011. (C) LAGEMARQUES, 2009. (D) CORRÊA, 2011. 2.4.2 Resposta Imunológica Independente dos agentes descritos, o sistema imunológico responde à inflamação gengival crônica através da produção de anticorpos, sendo os plasmócitos e os linfócitos as primeiras imunoglobinas a aparecerem e serem predominantes (HOFMANN-APPOLLO, 2008; GERALDO JUNIOR, 2010). Os anticorpos produzidos pelos plasmócitos contra as toxinas bacterianas ativam o sistema complemento, atraindo células fagocíticas que, por sua vez, lesam as membranas das células gengivais, resultando em aumento da permeabilidade vascular local e intensa retração gengival. O aumento no nível de imunoglobulinas incluindo a γ-globulina confirma a resposta imunológica exacerbada (NILZA et al., 2004). 21 Gatos com gengivo-estomatite crônica tem maiores concentrações séricas de imunoglobulina IgG, IgM e IgA, maiores concentrações salivares de IgG e IgM, mas concentrações significativamente menores de IgA. A importância de IgA na cavidade oral está na sua capacidade de neutralizar patógenos e toxinas, inibindo a aderência e o crescimento de microrganismo na mucosa oral ou dentes, contribuindo com o aumento do fator de defesa nãoespecífico. Entretanto, não está completamente elucidado se este comportamento das imunoglobulinas pode ser a causa ou a conseqüência da doença inflamatória oral ( GERALDO JUNIOR, 2006; SPRANDEL et al., 2009) 22 2.5. Diagnóstico 2.5.1 Clínico O diagnóstico definitivo é obtido a partir da realização de uma anamnese detalhada. Deve-se questionar quanto à idade, tipo de alimentação, modo de vida do animal, tipo de medicação utilizada, evolução do processo e duração dos sintomas. O exame físico da cavidade oral, na maioria dos animais, só é possível com recursos de tranqüilizarão ou anestesia geral, devido à presença de dor intensa (STEUERNAGEL, 2007; HOFMANN-APPOLLO, 2008). 2.5.2. Complementares 2.5.2.1 Hemograma e Bioquímico Dentre os exames complementares necessários, dve-se solicitar hemograma completo, assim como perfil bioquímico sérico. Estes são importantes para diagnóstico do CGEF, todavia cabe salientar diversas enfermidades podem estar concomitantes a este processo ou mascarar a apresentação clínica desta doença oral (SOUZA, 2008). 2.5.2.2 Sorológico Com o objetivo de determinar a presença de afecções sistêmicas subjacentes a este processo, devem-se realizar exames complementares (NILZA et a.l, 2004). É importante que se efetue pesquisas sorologia e virológica, dirigida ao Calicivírus Felino, Herpesvírus Felino tipo 1, FeLV e FIV. Estes testes são indicados a fim de se obter o prognóstico da doença quanto a possíveis recidivas e o grau de severidade das lesões (STEUERNAGEL, 2007; HOFMANN-APPOLLO, 2008). 23 2.5.2.3 Imagem O exame radiográfico intra-oral é imprescindível para identificação de lesões de reabsorção odontoclásticas que, com freqüência, acompanham a gengivite-estomatite (STEUERNAGEL, 2007; AZEVEDO 2008; THRALL, 2010). 2.5. 2. 4 Histopatológico A biópsia é o único meio que permite estabelecer um diagnóstico definitivo. Os achados geralmente são ulceração, hiperplasia epitelial e infiltrado inflamatório difuso predominantemente linfocítico-plasmocitário (NILZA et a.l, 2004; QUIMBY et al. , 2007; HEALEY et al. , 2007; SOUZA, 2008; HOFMANN-APPOLLO, 2008; SILVEIRA et al., 2008; SPRANDEL et al., 2009). 2.5.3 Diagnóstico Diferencial: O diagnóstico diferencial inclui imunodepressão ao FeLV, apresentações atípicas do granuloma eosinofílico, diabetes mellitus, doença periodontal secundária ao hipertireodismo, pênfigo vulgar, lúpus eritematoso, vasculite por hipersensibilidade, eritema multiforme, necrose epidérmica tóxica, alergia alimentar, insuficiência renal, hiperplasia gengival primária grave, neoplasias como carcinoma de células escamosas e outras doenças auto-imunes (NILZA et al., 2004; STEUERNAGEL, 2007; HOFMANNAPPOLLO, 2008; SPRANDEL et al., 2009). 24 2.6. Tratamento Diversos estudos foram realizados na tentativa de se encontrar um tratamento efetivo para esta doença sendo que, atualmente, pode-se optar pelo tratamento clínico, cirúrgico ou a combinação de ambos, dependendo de cada caso; entretanto, estes procedimentos não se mostram totalmente eficazes. As respostas variam entre cada paciente e, na maioria dos casos, se mostra incompleto, transitório e de duração variável (NILZA et al., 2004; HOFMANN-APPOLLO, 2008). Um importante aspecto do sucesso terapêutico é a dedicação do proprietário. Na abordagem do paciente com CGEF, o proprietário deverá ser informado do caráter crônico desta afecção e com ele devem ser discutidas as diversas medidas terapêuticas, esclarecendo-o acerca da possibilidade de refratabilidade ao tratamento (NILZA et al., 2004; STEUERNAGEL, 2007). A abordagem terapêutica deve iniciar com o tratamento periodontal, incluindo a extração dos dentes com retração gengival, mobilidade, bolsa periodontal e exposição de furca (STEUERNAGEL, 2007; AZEVEDO, 2008; SOUZA, 2008; ROMAN, 2010; HOFMANN-APPOLLO, 2008). O exame radiográfico intra-oral deve ser realizado para diagnosticar áreas de reabsorção óssea alveolar, presença de fragmentos de raiz ou lesões de reabsorção dentária (AZEVEDO, 2008; HOFMANN-APPOLLO, 2008). Apresentando alguma destas alterações, estes dentes deverão ser extraído por contribuírem com a cronicidade da doença, já que a doença periodontal promove mais inflamação da cavidade oral com esta etiologia, e facilitando assim, ao proprietário o controle da placa bacteriana através da escovação dental diária (NILZA et al., 2004; STEUERNAGEL, 2007; AZEVEDO, HOFMANN-APPOLLO, 2008). 2008; SOUZA, 2008; ROMAN, 2010; 25 O proprietário precisa ficar ciente, desde a primeira consulta, que este tratamento periodontal pode não obter sucesso, necessitando assim de nova intervenção cirúrgica para extração de múltiplos dentes (STEUERNAGEL, 2007; HOFMANN-APPOLLO, 2008). Iniciam-se as extrações pelos dentes pré-molares e molares, com cura clínica ou melhora significativa em 80% dos pacientes (ROMAN, 2010; HOFMANN-APPOLLO, 2008). Caso haja persistência de sinais clínicos de inflamação gengival severa, o procedimento seguinte inclui a extração dos dentes incisivos e caninos, na tentava de controlar a doença, embora a possibilidade de apresentar alguma melhora, nesses casos, seja remota (HOFMANN-APPOLLO, 2008). Devido ao fato da gengivite estar relacionada com alterações imunológicas, o tratamento inclui fármacos que possam regular a resposta imune e devem ser utilizados como complemento ao procedimento cirúrgico, principalmente para os animais que apresentarem pouca ou nenhuma melhora. Alguns medicamentos podem promover um controle do processo inflamatório, mas não necessariamente a cura da doença. O uso de corticosteróide sistêmico pode ser apropriado para casos severos, mas deve ser prescrito com cautela (NILZA et al., 2004; STEUERNAGEL, 2007; HOFMANN-APPOLLO, 2008). Existem diversos protocolos terapêuticos, entretanto, as respostas e o sucesso do tratamento variam em cada animal, sendo necessário estabelecer uma terapêutica individual. 26 2.6.1 Fármacos 2.6.1.1 Antimicrobianos Nos casos onde foi realizado o tratamento periodontal sem sucesso, há resistência do proprietário em proceder ao tratamento de extração dentária múltipla, podendo-se recorrer à terapia antimicrobiana (Quadro 2) (HOFMANN-APPOLLO, 2008). Dose* Frequência Amoxicilina 10 – 201 BID Amoxicilina com clavulanato de potássio 10 – 201 BID Espiramicina associada ao dimetridazol 75.0002 SID Metronidazol 75.0002 SID Clindamicina 5 -111 BID Enrofloxacina 2,5 – 5,01 BID Doxiciclina 5 – 101 BID Azitromicina 5 – 101 SID Cefalexina 20 – 301 BID Principio ativo Quadro 2: Antimicrobianos empregados no tratamento do CGEF. * 1: mg/kg; 2: UI/kg (Fonte: adaptação de HOFMANN-APPOLLO, 2008; VIANA, 2008; SILVEIRA, 2008 e HENNET et al,. 2011.) 27 2.6.1.2 Agentes Imunossupressores e Imunomoduladores A ação dos agentes imunossupressores e imunomoduladores consistem em suprimir ou modular a função imunológica através de mecanismos diversos e estes são indicados em animais com inflamação oral refratária aos tratamentos anteriores (Quadro 3). Princípio ativo Azatioprina Ciclosporina Dose Observações 0,3 mg/Kg a cada 48 50 mg, dissolvidos em 15 mL de horas. xarope multivitamínico 2 mg/ Kg/ VO/ BID _ Manter dose durante 7 dias, depois Prednisolona 2 – 4 mg/ Kg/ VO/ SID/ reduzir a dose pela metade, por mais 7 dias. Manter dose por sete dias com Interferon alfa-2A 30 UI por animal/ VO/ mesmo período de intervalo, recombinante humano SID intercalando o protocolo ao longo da vida do animal Interferon Omega recombinante felino 0,5 – 5 mg/ UI /SC Aplicações em dias alternados por 5 dias. 40 mg/ Kg/ VO/ SID/ Lactoferrina durante 14 dias. Apresentação tópica gera maior 0,5 mg/ kg/ uso tópico incomodo nos felinos que a na cavidade oral/ BID/ injetável. durante 14 dias Tacrolimus 0,1 mg/ Kg/ SID. Dose ainda não estabelecida Quadro 3: Agentes imunossupressores e imunomoduladores empregados no tratamento do CGEF com protocolo. (Fonte: HOFMANN-APPOLLO, 2008, VIANA, 2008 e SILVEIRA, 2008 HENNET et al,. 2011; adaptado) 28 2.6.2 Exodontia Nos casos de CGEF recidivantes ou sem controle com medicamentos, o tratamento envolvendo extração dentária múltipla deve ser considerado. Mesmo em situações onde os dentes se encontrem hígidos, sendo uma tentativa de diminuir a carga bacteriana (SOUZA 2008; HOFMANN-APPOLLO, 2008; HENNET et al,. 2011). Segundo HOFMANN-APPOLLO, 2008, inicialmente a abordagem cirúrgica consiste na extração dos dentes pré-molares e molares, desde que não haja gengivite grave na região dos incisivos e dos caninos. Entretanto, se houver recidiva, opta-se pela extração de todos os dentes (ROMAN, 2010). Após as extrações, exames radiográficos devem ser realizados, para avaliar possíveis remanescentes de raízes no alvéolo dentário, tendo em vista que os dentes dos gatos são muitos pequenos e se quebram com facilidade se forem manipulados de forma errônea (STEUERNAGEL, 2007; SILVEIRA et al., 2008; THRALL, 2010). As recomendações pós-cirúrgicas incluem antimicrobiano, antiinflamatório e analgésico por via oral e de uso tópico, é indicado clorexidina 0,12% para higienização oral. A alimentação deverá ser pastosa, e colar elisabetano também deverá ser utilizado (NILZA et al., 2004; STEUERNAGEL, 2007; HOFMANN-APPOLLO, 2008; ROMAN, 2010). A colocação de tubo gástrico ou faringotubo deve ser considerada nos primeiros dias de pós-cirúrgico em animais que se apresentem muito debilitados, a fim de garantir a sua alimentação (HOFMANN-APPOLLO, 2008). A eficácia do tratamento, com cura ou melhora significativa, está em torno de 80%, desde que não haja nenhum fragmento de raiz presente no alvéolo, confirmado através de exame radiográfico (NILZA et al., 2004; HENNET et al., 2011; HOFMANNAPPOLLO, 2008). O sucesso deste tratamento tem durado em média dois anos 29 (STEUERNAGEL, 2007). Importante ressaltar que as lesões podem levar meses para regredir e, mesmo quando não regridem totalmente, podem permanecer controláveis, sem causar sintomas, embora sejam visíveis clinicamente (HOFMANN-APPOLLO, 2008). Uma grande preocupação dos proprietários é quanto a alimentação deste animal depois da cirurgia. Porém eles devem ser informados que gatos domésticos convivem bem sem os dentes. Alguns ainda preferem ingerir a ração seca após a extração dentária total (STEUERNAGEL, 2007). 2.6.3 Métodos Alternativos 2.6.3.1 Laser Os diferentes tipos de laser utilizados em procedimentos na cavidade oral são o dióxido de carbono, Nd:YAG, argônio, diodo semi-condutor, erbium e holmium. Sendo que os dois primeiros têm maior indicação no tratamento da gengivite (VENTIRINI, 2006; HOFMANN-APPOLLO, 2008). A utilização de laser para citoredução também pode ser chamada de termoablação (STEUERNAGEL, 2007). O dióxido de carbono é usado em cirurgias orais quando se faz necessária maior precisão nas incisões ou na vaporização de tecidos moles com hemostasia. É indicado para gengivectomia, gengivoplastia, frenectomia e biopsia. É possível observar a área de necrose térmica durante a aplicação, diferindo do que acontece com os outros tipos de laser (VENTURINI, 2006; HOFMANN-APPOLLO, 2008). O uso deste laser nas lesões diminui a proliferação celular na mucosa oral e oferece uma opção a extração dentária (STEUERNAGEL, 2007; HOFMANNAPPOLLO, 2008). 30 Sua aplicação tem sido recomendada em diversos tratamentos, visando controlar o tecido proliferativo que acompanha a doença. Após a aplicação do mesmo, ocorre a formação de tecido cicatricial que por possuir baixo suprimento sanguíneo parece ser menos reativo ao sistema imunológico (HOFMANN-APPOLLO, 2008). 2.6.3.2 Sais de Ouro Os sais de ouro (aurotioglicose; Solganol®) são utilizados na medicina humana para tratamento de certos tipos de tumores (NILZA et a., 2004). A eficácia da terapêutica com sais de ouro não tem se demonstrado superior à utilização de corticosteróides, antibióticos e higiene oral (NILZA et a., 2004; VENTURINI, 2006; STEUERNAGEL, 2007; HOFMANN-APPOLLO, 2008). A dosagem indicada é de 1,0 a 2,0 mg, uma vez por semana, durante oito semanas, seguida de administração mensal até a remissão dos sintomas (STEUERNAGEL, 2007; HOFMANN-APPOLLO, 2008). 2.6.3.3 Manejo Dietético A alteração do manejo dietético deve ocorrer simultaneamente ao tratamento terapêutico indicado pelo clínico; visando a melhoria da qualidade de vida do paciente (NILZA et al., 2004). A utilização de dietas hipoalergênicas, caseiras ou comerciais poderá contribuir, pois minimizam a formação de cálculos dentários (NILZA et al., 2004, STEUERNAGEL, 2007). A suplementação vitamínica, especialmente as vitaminas A, C, complexo B e E, e suplementação mineral com zinco podem ser administradas na tentativa de manter os tecidos moles orais saudáveis e contribuir para uma evolução mais favorável da CGEF (NILZA et al., 2004, STEUERNAGEL, 2007; HOFMANN-APPOLLO, 2008). 31 2.6.4 Outros Fármacos 2.6.4.1 Talidomida A talidomida possui ação antiinflamatória nos casos de hanseníase e atividade modeladora de resposta imunológica relacionada com a prevenção e controle de doenças crônicos-degenerativas e nas úlceras aftosas idiopáticas em usuários portadores de infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV). Entretanto, foi comprovado que não apresenta ação antibacteriana e antifúngica (HOFMANN-APPOLLO, 2008). Nos felinos, seu uso foi descrito em um caso de CGEF associado à calicivirose, na dose de 50 mg a cada 24 horas, associado a lactoferrina tópica e modificação da dieta. Apresentando bons resultados após 11 meses de tratamento (NILZA et al., 2004, STEUERNAGEL, 2007; HOFMANN-APPOLLO, 2008). Referências à administração deste fármaco é escassa na veterinária (NILZA et al,. 2004) 2.6.4.2 Polaprezinco Outro fármaco utilizado em pacientes humanos com estomatites é o polaprezinco, um complexo carnosina-zinco com efeitos anti-oxicidantes e cicatrizantes, encontrandose sua utilização em fase experimental (NILZA et al., 2004, HOFMANN-APPOLLO, 2008). 2.6.4.3 Pentoxifilina A pentoxifilina tem sido indicada por ter capacidade de reduzir os efeitos endotóxicos negativos dos mediadores de citoquinas. A irritação gastrointestinal é um efeito colateral freqüente. A dosagem é 100,0 mg por via oral, a cada 12 horas (VIANA, 2008; STEUERNAGEL, 2007). 32 2.6.4.4 Levamisol O levamisol foi estudado baseando-se em suas propriedades imunoestimulantes, na tentativa de normalizar a população e a atividade dos linfócitos, com a administração oral, na dose de 25 mg, a cada 48 horas, num total de três administrações. Porém os resultados não foram muitos promissores (NILZA et al., 2004; VIANA, 2008; HOFMANN-APPOLLO, 2008). 2.6.4.5 Acetato de Megestrol Há relatos clínicos de melhora em CGEF após o tratamento com progestágenos como o acetato de megestrol. Porém estudos com este fármaco ainda são raros (SOUZA, 2008). A dose utilizada para felinos é de 5 mg por animal a cada 24 horas, porém o período ainda é indeterminado ( VIANA, 2008). Segundo SOUZA, 2008, sua ação imunossupressiva e antiinflamatória direta ou indireta pode ser benéfica, mas há riscos como o desenvolvimento de diabetes mellito, principalmente em gatos tratados por longos períodos. 33 3. PROGNÓSTICO O prognóstico pra CGEF é reservado (NILZA et al., 2004; VIANA, 2008; HOFMANN-APPOLLO, 2008). É uma doença com tratamentos variados, porém, sem nenhum tratamento eficaz comprovadamente. O agravante é ser recidivante na maioria dos casos (HOFMANN-APPOLLO, 2008). Existe por parte dos proprietários uma rejeição a idéia de extrações dentárias como opção de tratamento. Há também os que optam pela eutanásia diante de recidivas freqüentes (STEUERNAGEL, 2007). 34 4. PROFILAXIA Não existe uma profilaxia para CGEF devido ser uma doença multifatorial e de etiologia não elucidada. Porém, uma opção é sempre cuidar da higiene oral dos felinos, para assim evitar a formação e acúmulo de placas bacterianas, que é um fator importante para o desenvolvimento da doença (NILZA HOFMANN-APPOLLO, 2008). et al., 2004; STEUERNAGEL, 2007; 35 CONCLUSÃO O CGEF é uma doença de etiologia desconhecida, caráter crônico e algumas vezes não responsivo aos tratamentos disponíveis. Os proprietários precisam estar cientes da gravidade da doença. Existem evidencias do envolvimento de agentes infecciosos na etiopatogenia e agravamento da doença, entretanto, parece não haver um único responsável pelo seu desenvolvimento. Dentre as opções de tratamento disponíveis, é imprescindível o tratamento periodontal inicial, procedendo-se à extração múltipla dos dentes dos animais com processos recidivantes e, muitas vezes, imunossupressores, além da terapia a laser. associação de antimicrobiano e 36 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS AZEVEDO, V. L. N.. Lesões de reabsorção odontoclástica felina e a sua associação a gatos positivos aos vírus da leucemia (FeLV) e da imunodeficiência (FIV) felinas. 2008. Dissertação (Mestrado em Medicina Veterinária). Universidade Técnica de Lisboa – Faculdade de Medicina Veterinária. Lisboa – Portugal. BIRCHARD, S. J.; SHERDING; R.G.. Clínica de Pequenos Animais – Manual Saundres. São Paulo:Roca, 1998. p. 699 – 701. GERALDO JUNIOR, C. A.. 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