Lição de Agregação

Bronquiolites:
Segmento Anátomo – Clínico
das Doenças Pulmonares Não-Tumorais
&
Complexidade Etiopatogénica
Lina Carvalho
Lição de Agregação
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra
2008
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Lina Maria Rodrigues de Carvalho
Bronquiolites:
Segmento Anátomo - Clínico das
Doenças Pulmonares Não -Tumorais
e
Complexidade Etiopatogénica
SUMÁRIO da LIÇÃO
Candidatura ao Título Académico de
Professor Agregado em Anatomia Patológica
Decreto – Lei nº 239/2007 de 19 de Junho (1ª Série – Nº116)
Coimbra
2008
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Bronquiolites:
Segmento Anátomo-Clínico das Doenças Pulmonares Não-Tumorais
& Complexidade Etiopatogénica
Sumário:
•
•
•
•
•
•
•
Bronquiolites
Cronologia morfológica
Funcionalidade fisiológica
Perspectiva do Patologista
Classificação Histopatológica
Bronquiolites nas Doenças Pulmonares
A Clínica e o Diagnóstico Morfológico
Biopatologia e Etiopatogenia
Objectivos:
• Valorizar as Bronquiolites como um grupo de
doenças primárias e secundárias com
sistematização etiológica
• Definir uma Classificação Anátomo-Clínica
com integração Imagiológica
• Entender a etiopatogenia das Bronquiolites à
luz dos conhecimentos actuais de biopatologia
• Contribuir para o conhecimento da patologia
molecular das Bronquiolites delineando áreas
de investigação
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Bronquiolites
Cronologia Morfológica & Funcionalidade Fisiológica
William Thurlbeck abordou a importância da morfologia/fisiopatologia das
bronquiolites no The new England Journal of Medicine em 1968,
enquadrada na doença pulmonar obstrutiva crónica – DPOC – e no seu
tratado de patologia pulmonar, editado posteriormente. Este livro ainda
hoje é consultado para estudo da Anatomia Patológica das doenças
pulmonares mais comuns, então estudadas em casos de autópsia que
permitiram entender a sua fisiopatologia e correlação anátomo-clínica, na
sua forma básica, através da mcroscopia e observação histológica.
Averill Liebow publicou em 1972 a primeira classificação das Pneumonias
Intersticiais Idiopáticas, ponto de partida para o estudo das doenças
pulmonares difusas, onde as bronquiolites, a pouco e pouco, preenchem um
capítulo: a sua incidência e morbilidade aumentaram nos últimos 30 anos
devido à poluição ambiental e profissional. Liebow descreveu a
bronquiolite obliterante no contexto imagiológico – Raios X – dando
visualização ao corpo de Masson, cujo contexto fisiopatológico permite
chamar-lhe pólipo inflamatório miofibroblástico.
Na década seguinte, surgem as primeiras classificações morfológicas, por
parte de Patologistas e Pneumologistas Ingleses e Americanos, trabalhando
em coordenação anátomo-clínica. Nos EUA surgem dois Patologistas:
Thomas Colby e Anne-Louise katzenstein e no Reino Unido, dois
Pneumologistas: Elizabeth Turner-Warwick e o Professor Davidson do
Royal Brompton Hospital, hoje também conhecido como o Heart and Lung
Institute da Universidade de Londres.
Até 1992 as publicações e difusão do conhecimento médico das
bronquiolites era efectuado no contexto clínico e imagiológico. Diseases of
Small Airways-State of The Art, foi o primeiro trabalho de compilação do
enquadramento morfológico das bronquiolites nos quadros clínicos das
doenças pulmonares difusas primitivas, secundárias (e iatrogénicas). Este
trabalho de quatro Patologistas Americanos foi posteriormente continuado
com entusiasmo por Jefferey Myers que definiu as bronquiolites como
diseases in which an isolated pathologic process is limited to bronchioles
anatomically.
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Bronquiolites 1968 – 2007
1968 – William Thurlbeck
1972 – Averill A Liebow –
OB!
1983 – Epler & Thomas Colby
- Davidson & E TurnerWarwick
1985 – Yousem & Colby
1987 – J Myers & A-L Katzenstein
1989 – Yousem & Colby
2000 – Helmut Popper
2001 – Yousem
2002 – du Bois
– A-L Katzenstein
2003 – J Myers
2004 – Churg & Myers
2006 – C Robalo Cordeiro
1992 – Cagle &Colby &Myers
&Churg
– B Corrin
1998 – T Colby
1999 – du Bois & Colby &
Nicholson
Seguindo a definição de J Myers e com a possibilidade de observar mais
biopsias pulmonares cirúrgicas, esforçámo-nos por entender e ordenar a
resposta inflamatória observada ao longo dos eixos bronco-vasculares, de
forma isolada e no contexto das doenças com compromisso lobular e das
vias aéreas.
Este trabalho foi preponderante a partir de 1998. Surgiam mais casos
clínicos de bronquiolite: quadro clínico aparatoso, por vezes com
necessidade de internamento do doente no Serviço de Medicina Intensiva e
com características Imagiológicas e Morfológicas irrelevantes, para além
da distensão alveolar, que não correspondia a enfisema. Aliás, a
bronquiolite está na lista das doenças pulmonares em que o Patologista
pode relatar o parênquima pulmonar como normal, numa biopsia cirúrgica.
A fisiologia bronquiolar, de transição entre as vias aéreas de condução e o
septo interalveolar da hematose, é biunívoca: apresenta-se sob a forma
clínica obstrutiva e / ou restritiva. A contracção da célula muscular lisa da
parede do bronquíolo terminal funciona como válvula, dificultando a
expiração e assim, observa-se distensão alveolar nos exames
imagiológicos.
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Bronquiolites – Fisiologia
Bronquíolo < 2 mm de diâmetro
Bronquíolo Membranoso – células musculares lisas e
fibroblasto
Bronquíolo Terminal – fibroblastos e
célula muscular lisa
Lóbulo ou Ácino Pulmonar – Basic Unit of Gas Exchange
Bronquíolos Respiratórios – 2 a 5 gerações < 0,5mm diâmetro
Ductos Alveolares
Sacos Alveolares
Alvéolos
Lóbulo Pulmonar
– Função Respiratória
• Os bronquíolos não perturbam a resistência
aérea no pulmão normal – a área total de corte
sagital das vias áreas pequenas é muito maior
que a área total de corte sagital das vias aéreas
superiores / centrais
• Mas: anormalidades no plano das vias aéreas
pequenas contribuem para aumento
desproporcionado da resistência das vias
aéreas pequenas
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Lóbulo Pulmonar
– Função Respiratória
• Anormalidades no plano das vias aéreas pequenas
contribuem para aumento desproporcionado da
resistência destas vias aéreas
• Porque: - Bronquíolo Membranoso
- Bronquíolo Terminal
apresentam células musculares lisas na parede
Padrão Obstrutivo – Efeito Valva
- Bronquíolo Respiratório
integra a unidade básica de troca gasosa
Padrão Restritivo – Dispneia Adaptativa
Perspectiva do Patologista & Classificação Histopatológica
Nos últimos 15 anos, os tratados de patologia pulmonar passaram a abordar
as bonquiolites num capítulo independente, fundamentalmente entendidas
como doenças das vias aéreas pequenas, então de forma isolada ou no
contexto de outra doença pulmonar.
Na literatura médica em geral e na área da Anatomia Patológica em
particular, a morfologia das bronquiolites surge geralmente interpretada à
luz da clínica, quer como resposta a agente conhecido, quer como elemento
interpretativo no contexto clínico e morfológico.
Entendemos que o contributo da Anatomia Patológica para o entendimento
fisiopatológico e morfológico das bronquiolites pode ser específico e
aplicável ao contexto clínico em geral, contribuindo para entendimento
mais fácil destas doenças e interpretação correcta do quadro clínico.
Com esta convicção, podemos classificar as bronquiolites em Específicas e
Não – Específicas. Esta linguagem segue a fórmula corrente da linguagem
morfológica: as Bronquiolites Específicas caracterizam-se pela
identificação de um marcador histológico e as Bronquiolites NãoEspecíficas, apresentam infiltrado inflamatório não específico na parede
bronquiolar.
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Bronchiolitis
– Histopathological Classification
•
Specific Bronchiolitis – with a morphological marker
Acute Bronchiolitis
Constrictive Bronchiolitis
Obliterans Bronchiolitis
Diffuse Panbronchiolitis
Respiratory Bronchiolitis
Eosinophilic Bronchiolitis
Follicular Bronchiolitis
Granulomatous Bronchiolitis
Dust Airway Disease – Mineral and Non-Mineral
Diffuse Aspiration Bronchiolitis
•
Non – Specific Bronchiolitis – Without a morphological marker
Acute and Chronic Bronchiolitis
Chronic Bronchiolitis
Bronchiolitis
– Histopathological Classification
• Specific Bronchiolitis – W ith a morphological marker
Acute Bronchiolitis
granulocytes
Constrictive Bronchiolitis
collagen
Obliterans Bronchiolitis
inflammatory myofibroblast polyp
Diffuse Panbronchiolitis
interstitial macrophage
Respiratory Bronchiolitis
pigmented macropage
Eosinophilic Bronchiolitis
eosinophils
Follicular Bronchiolitis
lymphoid follicles
Granulomatous Bronchiolitis
granulomata
Dust Airway Disease – Mineral and Non-Mineral
silicates …/ nylon …
Diffuse Aspiration Bronchiolitis
giant cells - macrophages
• Non – Specific Bronchiolitis – Without a morphological marker
Acute and Chronic Bronchiolitis
Chronic Bronchiolitis
lymphocytes / granulocytes
lymphocytes
Bronquiolites nas Doenças Pulmonares
&
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A Clínica e o Diagnóstico Morfológico
É conveniente integrar os conceitos anátomo-patológicos das bronquiolites
na linguagem clínica para reconhecimento de uma classificação que seja
aceite e interpretada de igual forma por Pneumologistas, Patologistas,
Imagiologistas, Cirurgiões Cárdio-Torácicos e em geral, por todos os
Médicos.
Esta afirmação decorre da existência de duas classificações paralelas, de
Anatomia Patológica e Clínica, para as Pneumonias Intersticiais
Idiopáticas, resultantes de trabalho conjunto entre a ERS – European
Respiratory Society e a ATS – American Thoracic Society, em 2000/2001.
São entendíveis mas dispensáveis, para facilitar a compreensão anátomoclínica de um capítulo difícil para Pneumologistas e Patologistas.
Os padrões morfológicos das Bronquiolites Específicas e das Bronquiolites
Não-Específicas, podem ser observados no contexto de outras doenças.
Então, a Classificação das Bronquiolites em geral, será condicionada pelas
formas Primária, se em quadro clínico isolado de bronquiolite e
Secundária, quando no contexto de uma doença pulmonar e / ou das vias
aéreas e quando do compromisso pulmonar de uma doença sistémica.
Bronchiolitis
Clinical & Pathological
Classification
• Primary Bronchiolitis
Specific Bronchiolitis
Non-specific Bronchiolitis
• Secondary Bronchiolitis to
Parenchimal Diseases
Bronchial Disease
Non-Pulmonary Disease
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Bronchiolitis
– Clinical & Pathological Classification
• Primary Bronchiolar Diseases
Specific Bronchiolitis
Non-Specific Bronchiolitis
• Secondary Bronchiolar Diseases To
Parenchimal Diseases
Bronchial Diseases
Non-Pulmonary Diseases
Morphology of Primary Bronchiolar Diseases
As doenças pulmonares difusas caracterizam-se por apresentar morfologia
inflamatória variável de acordo com a resposta inflamatória e imunitária
previsível para o agente, quando identificável. A inflamação bronquiolar
está presente de forma dispensável para o diagnóstico.
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Ao quadro geral das doenças pulmonares difusas há que acrescentar as
pneumonias infecciosas, as vasculites e a hipertensão pulmonar primária (e
secundária). Nestas doenças, a bronquiolite está presente e pode ser o factor
mais importante na sintomatologia e sinais da clínica.
As doenças dos brônquios, pela fisiopatologia e gravidade de compromisso,
relegam para segundo plano, a importância clínica do compromisso
bronquiolar secundário.
Biopatologia e Etiopatogenia
No contexto Português, o exemplo seguinte é elucidativo: numa biopsia
transbrônquica, um granuloma epitelióide não necrosante é suficiente para
o diagnóstico da sarcoidose, no contexto clínico. Numa biopsia
transtorácica ou cirúrgica, efectuada para esclarecimento do quadro clínico,
o mesmo granuloma epitelióide, pode também ser indicativo de tuberculose
e de alveolite alérgica extrínseca / pneumonia de hipersensibilidade. Assim:
localizado na parede de um vaso do eixo bronquíolo-vascular, indica
sarcoidose, justa-bronquiolar / brônquico, indica tuberculose e adjacente ao
septo inter-alveolar, ocupando o espaço alveolar, corresponde a resposta
inflamatória a agente inalado, orgânico – AAE/PH ou inorgânico – poeiras
minerais. Como resposta a medicação, nomeadamente a quimioterapia, este
granuloma epitelióide pode também ser observado na parede bronquiolar!
Outro exemplo, abrangente ao compromisso pulmonar em geral, é a
resposta inflamatória pulmonar aos constituintes do tabaco, cuja morfologia
é evidente e ainda sem entendimento fisiopatológico esclarecido. Há
resposta variável de indivíduo para indivíduo e a Bronquiolite Respiratória,
já está identificada em não fumadores e crianças (fumadores passivos –
inalação de outras substâncias – ?)
Marcadores preditivos de resposta terapêutica e de evolução fisiopatológica
para as bronquiolites, têm o mesmo valor e necessidade de ser identificados
como para o carcinoma bronco-pulmonar. As bronquiolites como doenças
crónicas, são progressivas e comportam-se como doenças degenerativas
que conduzem à perda da função respiratória, quando o agente causal não é
eliminado.
As Bronquiolites Agudas fazem parte da patologia pediátrica e são alvo de
estudos fisiopatológicos muito importantes na literatuta internacional
porque ainda são causa de mortalidade importante, nomeadamente em
Portugal. As crianças mais jovens, até aos dois anos de idade, demonstram
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reactividade bronquiolar muito exuberante aquando de infecções virusais e
onde o neutrófilo tem acção preponderante.
Objectivos
Pretende-se que se cumpram os Objectivos definidos para o entendimento
das Bronquiolites como doenças ambientais e profissionais específicas,
com variabilidade e susceptibilidade individual.
De forma genérica, delineámos uma Classificação das Doenças
Bronquiolares, englobando os conceitos morfológicos, fisiopatológicos,
clínicos e biopatológicos.
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