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A INTERVENÇÃO DA TERAPIA OCUPACIONAL NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
CLASSE DE FUNCIONALIDADE III
THE INTERVENTION OF OCCUPATIONAL THERAPY IN CONGESTIVE HEART
FAILURE CLASS III FUNCTIONALITY.
Ana Paula Silva Vasconcelos - [email protected]
Heloisa Camargo Said - [email protected]
Léslie Ritz de Oliveira - [email protected]
Prof. Esp. Paula Sandes Leite Marques - [email protected]
RESUMO
O presente artigo aborda a atuação da terapia ocupacional na reabilitação
cardíaca intervindo na insuficiência cardíaca congestiva, classe de funcionalidade III.
A insuficiência cardíaca congestiva é caracterizada por anormalidades da função
ventricular que acarreta ao paciente intolerância ao esforço, fadiga, fraqueza
muscular, entre outros, o que gera um grande impacto na vida dos pacientes pela
restrição de suas atividades cotidianas. O terapeuta ocupacional vem oferecendo
importante contribuição nesta área, através da aplicação de atividades dirigidas às
necessidades específicas do paciente, primando pela independência na execução
de suas atividades da vida diária e instrumental, utilizando-se de técnicas e
conservação de energia, simplificação de trabalho e de adaptações para que possa
reassumir a execução das atividades que lhe satisfaz. O interesse pelo assunto
surgiu devido à escassez de trabalhos publicados na área de reabilitação cardíaca
da necessidade de ampliar os conhecimentos e divulgar a intervenção realizada pela
terapia ocupacional nesta área.
Palavras-chave: Insuficiência Cardíaca Congestiva. Reabilitação Cardíaca. Terapia
Ocupacional
ABSTRACT
This article discusses the role of occupational therapy in cardiac rehabilitation
intervening in congestive heart failure, functional class III. Congestive heart failure is
characterized by abnormalities of ventricular function that leads to the patient
exercise intolerance, fatigue, muscle weakness, among others, which creates a great
impact on the lives of patients by restricting their daily activities. The occupational
therapist has offered to contribute in this area through the implementation of activities
directed toward the specific needs of the patient's striving for independence in
performing activities of daily living and instrumental, using techniques and energy
conservation and adjustments so you can resume the implementation of activities
that satisfies. The interest in this subject arose from the lack of published studies of
cardiac rehabilitation and the need to enhance understanding and promote the
intervention carried out by occupational therapy in this area.
Key words: congestive heart failure. cardiac rehabilitation. Occupational Therapy
Universitári@ - Revista Científica do Unisalesiano – Lins – SP, ano 1., n.1, jan/jun de 2010
INTRODUÇÃO
O aparelho cardiovascular é o responsável pela distribuição do oxigênio e
nutrientes a todos os órgãos do corpo, e qualquer ameaça ou distúrbio instalado que
tenha impacto em sua eficiência pode se manifestar na forma de fadiga muscular,
dispnéia ou angina no peito, causando disfunções ocupacionais, uma vez que
constituem ameaça à disponibilidade de energia para execução de atividades que
exijam esforço físico.
Nos Estados Unidos, as doenças cardiovasculares são a principal causa de
admissão nos hospitais. “As doenças do aparelho circulatório são a maior causa de
mortalidade no Brasil, sendo responsáveis por 31,5% dos óbitos, especialmente nas
faixas etárias a partir dos 50 anos de idade” (CORDEIRO, 2007, p.502).
“Um estudo finlandês apontou as doenças cardiovasculares como importantes
determinantes de incapacidades e limitações nas atividades, na faixa etária de 65 a
74 anos, constituindo-se em crescente sobrecarga social e de saúde comunitária.”
(CORDEIRO, 2007, p.502).
A insuficiência cardíaca congestiva é uma das moléstias que pode acometer o
sistema cardiovascular. Isso ocorre devido à incapacidade do coração em funcionar
eficientemente como uma bomba, levando quantidades de sangue inferiores às
necessidades metabólicas dos tecidos. Essa incapacidade pode ser devido a um
enchimento cardíaco insuficiente ou deficiente e/ou contração e esvaziamento
prejudicados.
O quadro clínico da doença traz limitações importantes e/ou até mesmo
incapacidades em realizar atividades do cotidiano, gerando um grande impacto
funcional, advindo principalmente da ameaça à disponibilidade de energia
necessária para execução dessas atividades.
O terapeuta ocupacional compõe a equipe de reabilitação cardíaca e oferece
uma contribuição importante auxiliando os pacientes com moléstia cardíaca a se
adaptarem a nova situação, promovendo uma maior autonomia e independência nas
AVD’s, atividades laborativas e de lazer. Por meio de modificações na rotina deles,
quando necessárias, o uso de adaptações pode trazer benefícios, além das
atividades físicas, artesanais e ações educacionais que poderão ser realizadas.
Para demonstrar a importância da intervenção da terapia ocupacional na
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reabilitação de pacientes com insuficiência cardíaca congestiva, foi realizada uma
pesquisa. O método utilizado foi o de Estudo de Caso em uma paciente com
insuficiência cardíaca congestiva classe de funcionalidade III, com análise e
descrição dos resultados obtidos. Para a intervenção, utilizou-se uma sala equipada
com recursos terapêuticos necessários ao desenvolvimento das terapias, onde
foram realizada a avaliação, os atendimentos e a reavaliação, além dos
atendimentos domiciliares.
O objetivo foi proporcionar à paciente independência e autonomia nas
atividades da vida diária e nas atividades instrumentais da vida diária e,
consequentemente, melhoria na qualidade de vida.
1
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA
A
insuficiência
do coração, ou
insuficiência
cardíaca,
é o
estado
fisiopatológico no qual o coração é incapaz de bombear o sangue equivalente às
necessidades metabólicas dos tecidos ou pode fazê-los apenas com elevada
pressão de enchimento. Essa incapacidade de bombeamento pode ser devido a um
enchimento cardíaco insuficiente ou deficiente e/ou contração e esvaziamento
prejudicados. (BRAUNWALD; COLUCCI; GIVERTZ, 2003)
A insuficiência cardíaca congestiva (ICC) representa uma síndrome
clínica caracterizada por anormalidades da função ventricular
esquerda e regulação neuro-hormonal, que são acompanhadas pela
intolerância ao esforço, retenção de fluidos e redução da
longevidade. (BRAUNWALD; COLUCCI; GIVERTZ apud PACKER,
2003, p.542).
A insuficiência cardíaca congestiva é considerada como uma das prioridades
entre as enfermidades crônicas que necessitam de estratégia especial de prevenção
primária e tratamento em todo o mundo. É uma condição clínica associada a piora
da capacidade funcional, diminuição da qualidade de vida e aumento da morbidade
e mortalidade dos pacientes. (FABRI; MANSUR; RAMOS apud Organização mundial
da saúde, 2009).
As causas para ICC são divididas em três categorias: causas de base; causas
fundamentais; causas precipitantes. As causas de base são aquelas que
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compreendem as anormalidades estruturais que afetam vasos, músculo cardíaco ou
válvulas cardíacas, podendo ser essas congênitas ou adquiridas. As causas
fundamentais são aquelas que compreendem os mecanismos bioquímicos e
fisiológicos de sobrecarga hemodinâmica ou redução do aporte de oxigênio que
comprometerão a contração miocárdica. As causas precipitantes são aquelas que
compreendem as causas específicas ou incidentes que precipitam a insuficiência
cardíaca em 50 a 90% dos episódios clínicos desta. (BRAUNWALD; COLUCCI;
GIVERTZ, 2003).
A “New York Heart Association” (NYHA) desenvolveu uma classificação para
pacientes com doença cardíaca baseada na relação entre os sintomas e a
quantidade de esforço necessário para provocá-los (classe funcional). Esta
classificação é bastante útil para comparações de grupos de pacientes, e até do
mesmo paciente em diferentes épocas. São divididas em quatro classes: Classe I –
Sem limitações: as atividades físicas normais não provocam fadiga excessiva,
dispnéia ou palpitação; Classe II – Limitação leve da atividade física: assintomático
em repouso, fadiga, palpitação, dispnéia ou angina em atividades físicas normais;
Classe III – Limitação acentuada da atividade física: ainda assintomática em
repouso, mas com sintomas presentes em atividades mais leves que as habituais;
Classe IV – Incapacidade de realizar qualquer atividade física sem desconforto: os
sintomas estão presentes mesmo em repouso, e qualquer atividade aumenta o
desconforto. (FABRI; MANSUR; RAMOS, 2009).
As manifestações clínicas da ICC variam muito e dependem da vários fatores
como idade, extensão e frequência na qual o desempenho cardíaco torna-se
comprometido, e do ventrículo inicialmente envolvido no processo da doença. Os
sinais e sintomas mais comuns em pacientes com ICC são falta de ar, exaustão e
edema de extremidade inferior. O desconforto respiratório pode estar presente em
diferentes gravidades, como: dispnéia ao esforço, ortopnéia quando a pessoa só
consegue respirar na posição em pé, dispnéia paroxística noturna caracterizada por
uma falta de ar repentina à noite, dispnéia em repouso, edema pulmonar agudo,
tosse não-produtiva e tosse noturna. Nota-se também uma redução na capacidade
para o exercício, fadiga e fraqueza muscular, noctúria visto como um aumento da
urina durante a noite, oligúria que é a redução de urina, taquicardia e alguns
sintomas cerebrais devido à hipóxia cerebral como confusão, déficit de memória,
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ansiedade,
irritabilidade,
agitação,
confusão,
cefaléia,
pesadelos,
insônia.
(BRAUNWALD; COLUCCI; GIVERTZ, 2003; GOODMAN; SNYDER, 2002)
2
REABILITAÇÃO CARDÍACA
O plano de reabilitação cardíaca é dividido em quatro fases distintas, sendo:
Fase I – Fase de internação ou hospitalar: inicia-se 24 horas após a estabilização
clínica do paciente; são realizados exercícios que enfatizem a educação do paciente
e que incluam atividades musculoesqueléticas de flexibilidade e atividades da vida
cotidiana, como levantar e caminhar, instruções sobre conservação de energia,
reforço de precauções cardíacas e cuidados pós-cirúrgico, cuidados pessoais e
orientações sobre as atividades ao receber alta. Tem como objetivo frear os efeitos
descondicionantes do repouso prolongado no leito, inspirar maior confiança ao
paciente, reduzindo tensão e medo, monitorar e acessar a capacidade do paciente
para funções, instruí-lo nas atividades domésticas e educá-lo quanto aos fatores de
risco individuais e como diminuí-los. (GRAVES, POLLOCK, WELSCH, 2003;
ARAKAKI, MENEGHELO, 1994; HUNTLEY, 2005).
Fase II – Fase de alta recente, clínica ou fase domiciliar: inicia-se dentro de
três semanas após a alta hospitalar, com frequência de três dias por semana.
Caracteriza-se por treinamento físico incluindo exercícios aeróbicos progressivos,
leves a moderados, e treinamento de força, com duração de até três meses. Tem
como objetivos: controle médico contínuo e avaliação da resposta cardiovascular do
indivíduo ao exercício, limitações fisiológicas e psíquicas dos efeitos da doença do
coração, estabilizar ou reverter o progresso da aterosclerose; maximizar o estado
vocacional e psicossocial, melhorar progressivamente a capacidade funcional do
paciente, diminuir os fatores de risco cardiovascular e preparar o paciente para a
sua atividade profissional. (GRAVES, POLLOCK, WELSCH, 2003; HUNTLEY, 2005).
Fase III – Fase pós-alta tardia, alocada na comunidade ou domiciliar. O
objetivo é, dar continuidade do aumento da capacidade física e do bem-estar
psicossocial. Esta fase dura em média doze meses, com duas ou mais sessões
semanais. As sessões devem incluir aquecimento, estímulo e desaquecimento e
devem-se empregar exercícios isotônicos e aeróbicos, e dando ênfase contínua na
educação do paciente e modificação dos fatores de risco, e condução à comunidade
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organizada e supervisionada. (GRAVES, POLLOCK, WELSCH, 2003; ARAKAKI,
MENEGHELO, 1994).
Fase IV – Fase de manutenção, será quando o paciente poderá ser liberado
para executar a reabilitação não supervisionada, caso já esteja estabelecido um
grau de condicionamento físico máximo para não existir riscos à saúde. Tem como
objetivo monitorizar e manter os resultados alcançados nas fases prévias da
reabilitação. (GRAVES, POLLOCK, WELSCH, 2003; ARAKAKI, MENEGHELO,
1994).
Durante o tratamento, se observado sinais de angústia cardíaca, deve-se
interrompê-los, deixar o paciente descansar e procurar a ajuda médica emergencial.
Os sinais de angústia cardíaca são: angina, dispnéia, ortopnéia, náuseas, diaforese
e fadiga. (MATHEWS, 2005).
Segundo Mathews (2005), algumas pesquisas já indicam uma reduzida taxa
de mortalidade entre pacientes que passaram por um programa de reabilitação
cardíaca depois de um infarto agudo do miocárdio.
3
O PAPEL DA TERAPIA OCUPACIONAL NA REABILITAÇÃO CARDÍACA
O terapeuta ocupacional, ao atuar na área cardiovascular, seja em ambiente
hospitalar, ambulatorial, domiciliar ou comunitário, independente do diagnóstico,
necessita levar em consideração os parâmetros clínicos que interferem na
morbidade e na mortalidade para realizar sua intervenção. Dentre esses parâmetros
destacam-se: as sequelas já instaladas no sistema cardiovascular e seu impacto
funcional, fatores de risco controláveis e não controláveis, o prognóstico do paciente
e que ações estão planejadas a curto, médio e longo prazo, a frequência cardíaca
máxima e a pressão arterial mínima durante os esforços e a realização de atividades
e a presença de depressão e ansiedade. O terapeuta ocupacional, quando planeja
tratar as disfunções ocupacionais relacionadas com as afecções cardiovascular que
implicam na instalação de deficiência, incapacidade e desvantagem sociais, deve
seguir o modelo da Organização Mundial da Saúde (OMS), que visa estrutura e
funções corporais, atividades e participação social.
Para traçar seu plano de
tratamento, o terapeuta em conjunto com a equipe de saúde, deve considerar os
aspectos orgânicos, psicológicos e sócio-familiares do paciente. (CORDEIRO, 2007)
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3.1
Intervenção da Terapia Ocupacional
O trabalho desenvolvido pelo terapeuta ocupacional na reabilitação cardíaca é
aconselhar e educar os pacientes na execução das atividades diárias - auto-cuidado,
produtivas e de lazer. A atividade tem que ser dirigida de forma dinâmica visando ao
contexto geral e não somente uma técnica para tratar uma doença, mas sim um
meio para abordar uma pessoa com dificuldade de funcionar no mundo das
relações. (CORDEIRO, 1989).
As atividades terapêuticas podem ser utilizadas para auxiliar os
pacientes a se avaliarem em suas limitações e ajudá-los a
experimentar uma nova e mais saudável atitude diante da vida,
porque elas simulam suas atividades diárias. (CORDEIRO, 1989, p.
03).
A terapia ocupacional também inclui avaliar a capacidade do paciente em
executar atividades normais, simplificar tarefas e guiá-lo para retornar às atividades
do cotidiano, prescrever equipamentos adaptados, educar o paciente quanto à
tolerância, à mudança de vida e ao retorno no trabalho, e administração do stress.
(MCKENNA, TOOTH, 1996).
Na avaliação deve-se incluir a anamnese, com a contenção de dados do
paciente, desde identificação, dados clínicos, histórico de papéis ocupacionais,
atividades e tarefas, com objetivo de identificar disfunções ocupacionais. A avaliação
deve conter instrumentos padronizados os quais geram dados objetivos para
comparar os resultados antes e após o tratamento. A revisão do registro médico
identificará o histórico do paciente, desde histórico social até medicamentos e
precauções. O entrevistador tem que começar cada encontro explicando o propósito
da avaliação e do tratamento, tem que fazer boas perguntas, ouvir as respostas e
observar o paciente respondendo. (MATHEWS, 2005; CORDEIRO, 2007)
A escolha do recurso terapêutico ocupacional na abordagem dessa clientela
depende do foco de atuação, podendo ser atividades educativas com a utilização de
recursos
ocupacionais,
palestras
educativas
sobre
atividades
e
saúde
cardiovascular, aplicação de técnica de relaxamento visando à redução do gasto
energético, atividades livres e criativas, indicação de adaptação e adequação do
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ambiente, treinamento em técnica de conservação de energia, análise e organização
da rotina ocupacional e da participação social. (CORDEIRO, 2007).
É essencial a implementação de programas domiciliares para a ascensão de
alterações saudáveis no estilo de vida em clientes com disfunção cardíaca. Os
clientes são orientados sobre fatores de risco controláveis, sobre alterações da
funcionalidade devido à limitação física e alterações fisiológicas. As orientações
podem ser feitas através de leituras e conversas educativas, e os pacientes
incentivados a pôr em prática em casa. (FERRARO, 2002).
Devido à ansiedade e à função que os familiares desempenham no cuidado
do cliente cardíaco, a educação completa do paciente não pode ser considerada
sem a inclusão dos mesmos. (TOOTH, MCKENNA apud FERRANO, 2002, p. 653).
Baseado nas bibliografias, foi realizada uma pesquisa. O método utilizado foi
o de Estudo de Caso em uma paciente com insuficiência cardíaca congestiva classe
de funcionalidade III, com análise e descrição dos resultados obtidos. Para a
intervenção utilizou-se uma sala equipada com recursos terapêuticos necessários ao
desenvolvimento das terapias, onde foi realizada a avaliação e também os
atendimentos e a reavaliação, além dos atendimentos domiciliares.
CONCLUSÃO
Após os resultados obtidos nesta pesquisa com o estudo de caso de uma
paciente com ICC classe de funcionalidade III, foi notória a importância da
contribuição de Terapia Ocupacional para diminuição dos déficits funcionais e,
consequentemente, uma promoção de qualidade de vida, na reabilitação das
moléstias cardíacas.
O terapeuta ocupacional dispõe de conhecimentos específicos direcionando o
tratamento para aquisição de habilidades necessárias visando maior autonomia
possível,
através
de
procedimentos
terapêutico-ocupacional
com
vistas
a
recuperação física funcional e ocupacional, minimizando o risco de complicações.
Ainda auxilia o paciente a compreender suas limitações e adotar mudanças
favoráveis, diminuindo a incidência e severidade de depressão e ansiedade,
aumento da autoestima e sensação de bem-estar, retornando ao estilo de vida mais
ativo e independente possível.
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A abordagem profissional propiciou uma relação mútua com a paciente e a
família, decorrente de visitas e atendimentos realizados no domicílio, que é
extremamente necessário para conhecer o ambiente no qual o paciente está, com
intuito de viabilizar possibilidades de intervenção que também contribui para
estabelecer uma relação de confiança e credibilidade. O contato com a família tornase imprescindível dando o suporte necessário para lidar com a nova situação
almejando o desempenho ocupacional do paciente.
No Brasil, a atuação do terapeuta ocupacional na área de reabilitação
cardíaca ainda é pouco explorada. Não há muitos estudos, o que foi constatado ao
se realizar o levantamento bibliográfico escasso. O resultado encontrado é baseado
na experiência internacional. Foi um dos motivos para realização deste trabalho com
relevante experiência e plena satisfação com o resultado obtido. Há necessidade de
explorar mais está área ampliando o campo de atuação profissional. Espera-se que
a contribuição deixada some-se a futuras pesquisas, enfocando a intervenção da
Terapia Ocupacional no atendimento grupal a pacientes com moléstia cardíaca e
também o desenvolvimento da prevenção primária da patologia.
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