avaliacao de habilidades auditivas em escolares - TCC On-line
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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ SIRLENE FERREIRA RODRIGUES AVALIAÇÃO DE HABILIDADES AUDITIVAS EM ESCOLARES Curitiba 2014 UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ SIRLENE FERREIRA RODRIGUES AVALIAÇÃO DE HABILIDADES AUDITIVAS EM ESCOLARES Monografia apresentada ao curso de especialização em Audiologia da Universidade Tuiuti do Paraná como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Audiologia. Orientadora: Fga. Carla Meller Mottecy. Curitiba 2014 RESUMO A avaliação das habilidades do processamento auditivo tem contribuído para identificação e intervenção das alterações encontradas em crianças com dificuldades escolares. O processamento auditivo central pode ser definido como um conjunto dessas habilidades que são responsáveis por analisar e interpretar o estímulo sonoro (JACOB et al, 2000). Essas habilidades consistem em receber, detectar, atender, reconhecer, associar e integrar os estímulos acústicos para, posteriormente, se elaborar uma resposta. Esse conjunto de mecanismos e processos é responsável pelas seguintes respostas comportamentais: localização sonora, discriminação sonora, reconhecimento auditivo, desempenho auditivo na presença de sinais acústicos competitivos e desempenho auditivo para sinais acústicos degradados (ASHA, 1996). O transtorno do processamento auditivo é uma alteração observada em um ou mais comportamentos auditivos descritos. (MUSIEK, 2001).Este estudo teve como objetivo avaliar as habilidades auditivas em um grupo escolares normo-ouvintes.Participaram da pesquisa 50 alunos voluntários do 6º ano do ensino fundamental de uma escola da rede pública de Curitiba. A idade da amostra variou entre 10 e 14 anos. Foi aplicado o teste de memória de sequencia verbal, não verbal, teste de localização sonora e pares mínimos. Resultados: Dentro todas as habilidades avaliadas, a minoria obteve erros não sendo significantemente estatístico o que não corrobora com a literatura pesquisada em alunos de escolas de rede pública. Palavras chave: Percepção auditiva, transtorno de percepção auditiva, escolares. ABSTRACT Assessment of auditory processing has contributed to identification and intervention of the changes found in children with learning difficulties. Central auditory processing can be defined as a set of those skills that are responsible for analyzing and interpreting the sound stimulus (JACOB et al, 2000). These skills are to receive, detect, meet, recognize, associate and integrate the acoustic stimuli to subsequently draw up a response. This set of mechanisms and processes is responsible for the following behavioral responses: sound localization, sound discrimination, auditory recognition, auditory performance in the presence of competing acoustic signals and auditory performance for degraded acoustic signals (ASHA, 1996). The auditory processing disorder is a change observed in one or more auditory behaviors described. (Musiek, 2001). This study aimed to assess the hearing abilities in a research listeners.Participate normal-school group 50 volunteer students from the 6th grade of elementary school at a school Curitiba from public. The age of the sample ranged between 10 and 14 years. The verbal sequence memory test, nonverbal, sound localization test and minimal pairs was applied. Results: In all the evaluated skills, the minority got mistakes were not significant statistical fact that corroborates with the literature in students from public schools. Keywords: Auditory perception, hearing perception disorder, school. SUMÁRIO 1.INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 4 2.OBJETIVO ......................................................................................................................... 6 3. REVISÃO DE LITERATURA ............................................................................................. 7 3.1 PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL ..................................................................... 7 3.2 HABILIDADES AUDITIVAS ............................................................................................. 8 3.3 OS PROCESSOS DE MATURAÇÃO E PLASTICIDADE ................................................. 9 3.4 PROVAS DIÓTICAS ...................................................................................................... 14 3.5 PARES MÍNIMOS .......................................................................................................... 14 3.6 DISTÚRBIOS DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL ...................................... 15 3.7 CAUSAS E EFEITOS...........................................................................................17 4. METODOLOGIA.............................................................................................................. 18 5 RESULTADOS ................................................................................................................. 20 6 DISCUSSÃO .................................................................................................................... 25 7- CONCLUSÃO ................................................................................................................. 32 REFERÊNCIAS ....................................................................................................................... ANEXO .................................................................................................................................... 4 INTRODUÇÃO O processamento auditivo é a capacidade de organizar e compreender os estímulos sonoros os quais se desenvolvem a partir das experimentações sonoras, na qual ocorre o amadurecimento das estruturas do sistema nervoso central, principalmente nos dois primeiros anos de vida (PERISSINITO et al.,1997; SANCHEZ et al.,2002). O processamento auditivo central apresenta um papel fundamental no desenvolvimento da criança. Alterações em algumas das habilidades auditivas podem conduzir os problemas de aquisição de linguagem e aprendizagem da leitura e da escrita, ocasionando o chamado distúrbio de processamento auditivo central. (ASHA, 2005). Também pode ser referido como disfunção ou desordem do processamento auditivo (BRANCO-BARREIRO 2004). Azevedo et al. (1995) mencionam a definição de distúrbios de processamento auditivo central como "a inabilidade ou impedimento da habilidade de atender, discriminar, reconhecer ou compreender as informações apresentadas auditivamente mesmo em indivíduos com acuidade auditiva e inteligência normais". Alvarez, Caetano & Nastas (1997) acrescentam ainda que estes indivíduos frequentemente não compreendem o que outras pessoas dizem, embora possuam limiares auditivos suficientemente sensíveis até para a detecção de sons sutis. Ouvem de maneira "confusa" por apresentarem disfunções nas vias sensoriais ou neurais que conduzem o som até o córtex cerebral. Uma vez que é função do cérebro dar significado aos sons recebidos pelo ouvido, se o córtex recebe uma mensagem auditiva confusa, torna-se incapaz de responder apropriadamente. Para avaliar o funcionamento das estruturas responsáveis pelo processamento auditivo, são realizados testes da função auditiva central, os quais devem conter provas verbais e não verbais, a fim de avaliar as habilidades de localização sonora, discriminação auditiva, reconhecimento de padrões auditivos. O resultado desses testes permite classificar o processamento auditivo como 5 normal ou alterado. Assim, um transtorno de processamento auditivo é a deficiência no processamento da audição específico da modalidade auditiva (PEREIRA, 2004). Essas avaliações podem resultar ou coexistir com dificuldades em outras habilidades também mediadas pelo sistema nervoso central (BRANCOBARREIRO 2004). Atualmente, a associação entre dificuldades escolares e alterações no processamento de habilidades auditivas tem sido um dos principais focos de estudos realizados com testes de processamento auditivos (KING, 2003). 6 2.OBJETIVO Objetivo geral: Verificar as habilidades auditivas em um grupo escolares normo - ouvintes. Objetivo específico: Analisar as resposta dos testes das habilidades auditivas de localização sonora, memória verbal e memória não verbal. Qualificar o numero de acertos /%/ dos testes de pares mínimos por alunos participantes desta pesquisa. 7 3. REVISÃO DE LITERATURA 3.1 PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL O processamento auditivo (PA) refere à maneira pelas quais o sistema auditivo atua na informação acústica para programar uma resposta, seguindo o caminho de receber, detectar, atender, reconhecer, associar e integrar sistema acústico. (ALVARES 1997, ASHA 2005). ASHA (1996) acrescenta que o processamento auditivo engloba mecanismos e processos do sistema auditivo, que são os responsáveis pelos fenômenos comportamentais de localização e lateralização sonora; discriminação auditiva; reconhecimento de padrões auditivos; aspectos temporais da audição, incluindo resolução temporal, mascaramento temporal, integração temporal, ordenação temporal e desempenho auditivo na presença de sinais competitivos e desempenho auditivo com sinais acústico desfavorável. Jacob (2000) definiu um conjunto de habilidades necessárias para analisar e interpretar vibrações dos padrões sonoros por ele detectados. Costa (2007) relata que o processamento auditivo é um caminho percorrido pelo estímulo acústico, desde sua entrada do sistema acústico até o córtex. Pereira (1997) concorda que o processamento auditivo central envolvem as estruturas do sistema nervoso central das vias auditivas e córtex. Para Katz, (1994) o processamento auditivo ocorre desde que o som entra na orelha até o momento que a informação é reconhecida pelo ouvinte. Em poucas palavras é possível dizer que é “aquilo que você faz com o que você ouve”. O desenvolvimento do Processamento Auditivo Central ocorre desde os primeiros anos de vida, completando sua maturação na puberdade. É a partir das experiências interativas com o mundo sonoro, que se aprende a ouvir e a falar. Os processos envolvidos no processamento auditivo acontecem tanto no sistema auditivo periférico (orelha externa, orelha média, orelha interna, VIII par craniano), como no sistema nervoso auditivo central (tronco cerebral, vias subcorticais, córtex auditivo/lobo temporal, corpo caloso), abrangendo, inclusive, áreas centrais não auditivas: lobo frontal e conexões (temporo-parieto-occipital) (MUSIEK, 1994). 8 Ruytjens et al. (2006) apontaram que o sistema auditivo central é o mais complexo de todas as vias sensoriais, sendo sua estrutura e funcionamento ainda insuficientemente compreendidos. Eles destacaram que as respostas neurais do córtex auditivo não dependem somente dos estímulos acústicos, a regulação da atenção presumivelmente desempenha uma importante função de bloqueio para a informação perceptiva. 3.2 HABILIDADES AUDITIVAS Como sabemos o processamento auditivo envolve um conjunto de habilidades necessárias para atender, discriminar, reconhecer, armazenar e compreender a informação auditiva (PERISSINITO et al., 1997; SANCHEZ et al., 2002). Estas habilidades se desenvolvem a partir do nascimento. A complexidade do sistema e a expectativa do indivíduo parecem influir na habilidade de manter a atenção (SIEGLER, 1991). As habilidades auditivas constituem-se numa hierarquia e, embora sigam uma sequência de desenvolvimento, são, no fundo, indissociáveis entre si. Seguidamente faz-se a enumeração das mesmas (ASHA, 2005): Detecção do som: habilidade de identificar a presença dos sons; Localização e lateralização da fonte sonora: determinar o local de origem da fonte sonora; Reconhecimento: é um processo totalmente aprendido, além da informação auditiva, é importante, para o reconhecimento a informação do contexto situacional temporal; Discriminação: é o processo de detectar diferenças entre os padrões de estímulos sonoros. Podemos detectar diferenças mínimas de frequências, Intensidades e de tempo de duração de um som; Atenção: habilidade para deter-se num determinado estímulo durante um período de tempo; Atenção Seletiva: monitorar determinado estímulo auditivo significativo, mesmo que a atenção primária esteja voltada à outra modalidade sensorial ou que exista a presença de um ruído fundo; 9 Memória: habilidade para armazenar e reter o estímulo auditivo. Processo que permite arquivar as informações para poder recuperá-las quando necessário; Figura-Fundo: habilidade de identificar o sinal de fala em presença de outros sons competitivos; Síntese ou Integração Binaural: habilidade para reconhecer estímulos apresentados simultaneamente ou alternadamente em ambas as orelhas; Fechamento Auditivo: habilidade para reconhecer o sinal acústico quando partes dele são omitidas ou distorcidas; Combinação: habilidade para formar palavras a partir de fonemas articulados separadamente; Associação: habilidade para estabelecer relações não linguísticas e sua fonte sonora; Compreensão: habilidade para estabelecer relações entre estímulo linguístico e o seu significado para adequada interpretação do mesmo. 3.3 OS PROCESSOS DE MATURAÇÃO E PLASTICIDADE A plasticidade auditiva pode ser definida como a modificação por meio do aprimoramento, de células nervosas a partir de influências do meio ambiente, e que causariam uma mudança comportamental (MUSIEK & BERGE1998). Portanto, os testes de diagnóstico de distúrbio do processamento auditivo podem orientar quanto ao tipo de treinamento auditivo mais adequado para um determinado indivíduo (KATZ e WILDE, 1999). Bellis (1996) afirmou que é fundamental considerar os aspectos de neuromaturação e a plasticidade do sistema auditivo, pois estes aspectos têm implicações importantes para a avaliação e a terapia de indivíduos com alteração do processamento auditivo. Existem três tipos diferentes de plasticidade: a primeira refere-se à plasticidade decorrente o desenvolvimento, a segunda à plasticidade compensatória, resultante de uma lesão em alguma área do sistema auditivo e o terceiro tipo está relacionada ao aprendizado (SCHECH, 1991). O amadurecimento das estruturas do sistema nervoso central acontece principalmente nos dois primeiros anos de vida quando os estímulos sonoros que 10 recebemos desenvolvem-se a partir das experimentações sonoras que ouvimos (PERISSINITO et al., 1997; SANCHEZ et al., 2002). Segundo Bellis (1999) mudanças morfológicas no cérebro dependentes da idade, determinarão em larga escala a habilidade da criança em desempenhar certas atividades auditivas. As estruturas do sistema auditivo central embora presentes e funcionantes ao nascimento, continuam a formar novas ligações sinápticas até o inicio da idade adulta. Dessa forma, até chegar ao estágio final do processamento da informação, o estímulo sonoro passa por diversas estruturas que são mencionadas a seguir (KATZ & WILDE, 1999). A via auditiva periférica encontra-se pronta ao nascimento e engloba a orelha externa, média e interna e VIII par. Juntas, as orelhas, externa e média formam o componente condutivo. A orelha interna compreende a cóclea e os canais semicirculares. A cóclea representa o componente sensorial transformando o impulso sonoro em elétrico para que o componente neural receba, analise e programe uma resposta. Esse não está totalmente pronto ao nascimento, desenvolvendo-se a partir das experiências sonoras pelas quais as crianças passam principalmente nos dois primeiros anos de vida, época em que formam suas primeiras conexões (ZEMLIN, 2000). A construção das conexões neuronais ocorre na maior parte do período entre o nascimento e os 4 anos de idade, sendo que os dois primeiros anos de vida são cruciais. Nesta faixa etária, o cérebro está mais sensível aos estímulos do ambiente e forma o maior número de ligações neuronais possíveis (NEVILLE e BAVALIER, 1999). Há neurônios especializados, ou seja, alguns neurônios respondem melhor a um grupo de características do estímulo dado (CRICK e ASANUMA, 1986). Outros estudos apontam a existência de um período de alta plasticidade auditiva até os seis anos de idade (MANRIQUE et al., 1999; ROBINSON, 1998). Em suma, aquilo que é importante para a formação no cérebro deve ocorrer na infância em função da reorganização do cérebro e das experiências vividas (HERCULANO HOUZEL, 2005). A partir desse pressuposto, torna-se possível descrever a via auditiva, bem como a respectiva função de cada estrutura. De acordo com Lent (2005), os receptores sensoriais da audição não são neurônios, e sim células primárias que se conectam através de sinapses com 11 neurônios secundários e estes, com neurônios terciários. Esses circuitos em cadeia levam a informação trazida do ambiente pelos receptores a níveis mais complexos no sistema nervoso. A transdução da informação é realizada pelos receptores (células ciliadas) e consiste na transformação da energia do ambiente em potenciais bioelétricos através de uma sinapse com a extremidade dendrítica da célula de segunda ordem localizada no gânglio espiral, cujos axônios estão compactados no 8º nervo. As características mais importantes da transdução são a intensidade e a duração do estímulo (BESS & HUMES, 1998). Já a codificação neural consiste na transformação do potencial receptor em potenciais de ação. O potencial de ação é um sinal elétrico muito rápido que confere ao neurônio a capacidade de transmitir a informação. O intervalo de tempo entre os potenciais de ação é muito variável, permitindo veicular em código digital diferentes mensagens. Assim, a informação auditiva é codificada, conduzida através do nervo auditivo até o núcleo coclear ventral (NETTER, 1997). Nesse momento, já no tronco cerebral, tem-se o início da via auditiva central. Tal separação é apenas didática, pois o processamento auditivo depende da integridade da via auditiva periférica (BELLIS, 2003). Qualquer alteração nesta via, em longo prazo, pode trazer prejuízo ao processamento da informação. Assim, uma criança que teve problemas de audição na infância como uma otite, por exemplo, pode ficar com os neurônios do tronco cerebral mal conectado o que poderá ocasionar intercorrências na fala (ROGGIA, 1997; ZILIOTTO et al., 2002), na compreensão em leitura (COSTA, 2003) e na aprendizagem (PERISSINTO et al., 1997; GUIMARÃES, 1999 e COSTAMILAN, 2001). As células do núcleo coclear também são tonotopicamente organizadas em três divisões do núcleo coclear (CHERMAK e MUSIEK, 1997). Essa representação coclear é repetida ao longo das vias auditivas ascendentes (KINGSLEY, 2001). Algumas fibras projetam-se contralateralmente, mas a maioria ascende no sentido ipsilateral atuando na percepção auditiva (localização da fonte sonora e reconhecimento dos padrões temporais do som). Essas fibras oferecem contribuição importante na análise sensorial complexa e na diminuição dos sinais de ruído de fundo. A codificação da informação no núcleo coclear é importante 12 para identificar as formantes, semivogais e consoantes plosivas (AQUINO e ARAÚJO, 2002; BONALDI, 2004). A próxima estação da via auditiva central é o complexo olivar superior cuja aferência é proveniente de ambas as orelhas (MUNHOZ et al.,2000). O complexo olivar superior recebe fibras binaurais sensíveis às informações de tempo, intensidade e duração e que também é responsável pela lateralização e integração binaural. Sua lesão altera a localização dos sons à direita e à esquerda. Encontra-se em conexão com os núcleos motores relacionados com o reflexo de orientação ocular na direção da fonte sonora (BESS & HUMES, 1998). O complexo olivar superior está relacionado com o desencadeamento do reflexo estapediano devido à origem de fibras do sistema eferente (BESS & HUMES, 1998). É possível que alterações nestas funções ocorram concomitantes a alterações do reflexo acústico na frequência de 4000 Hz ou dos reflexos contralaterais (CARVALLO, 1996). Do complexo olivar superior as fibras ascendem para o lemnisco lateral, local onde continua a representação bilateral de estímulo auditivo com relação à organização tonotópica (BELLIS, 2003). Lesões no lemnisco lateral conforme Munhoz et al. (2000), também alteram a localização da fonte sonora. De acordo com Kingsley (2001) existem poucas informações da função dessa estrutura. No colículo inferior, situado no mesencéfalo, realizam-se cruzamentos e integrações das informações acústicas monoaurais e binaurais importantes para a localização sonora (à frente, em cima e atrás da cabeça). Parte das informações recebidas pelos colículos inferiores é projetada para os colículos superiores, formação reticular e cerebelo para a coordenação dos olhos, cabeça e movimentos do corpo em localização reflexa para a obtenção da direção à fonte sonora. Realizam um mapeamento da posição sonora e contribuem para a manutenção da atenção ao estímulo sonoro (OLIVEIRA, 2006). Os neurônios do colículo inferior projetam-se em direção ao corpo geniculado medial, situado no tálamo, que possui muitos neurônios sensíveis ao estímulo binaural e às diferenças de intensidade interaural. Parece ser o estágio mais importante do processamento do estímulo verbal para o córtex (HOOD, 1998; KARPIJOKE JAASKELAINEN, 2007). Se o corpo geniculado medial é uma estrutura que responde pela via auditiva, o corpo geniculado lateral responde pela via visual. Ambos, situados no 13 tálamo, configuram o primeiro local em que as vias auditivas e visuais se cruzam. Uma disfunção nesta conexão pode acarretar intercorrências na leitura (OLIVEIRA, 2006). A conexão entre o corpo geniculado medial e o córtex auditivo constitui-se o estágio final do processamento da informação. O córtex auditivo primário é o local da sensação e percepção auditiva e está localizado no giro de Heschl. Ele retém a organização tonotópica da cóclea, analisa os sons complexos, inibe respostas inapropriadas e analisa o estímulo auditivo dentro de um só contexto temporal. Está envolvido na atenção seletiva e orientação espacial do estímulo auditivo durante a localização sonora (MUNHOZ et al., 2000; BELLIS, 2003) . Desta maneira ultiliza-se diferenças de intensidade de tempo de chegada do som e cada hemisfério possui zonas de localização de sons do lado oposto (GAZZANIGA, IVRY e MANGUN, 2006). Nesse caso o processamento encontrase distribuído, ou seja, ele depende da atividade de várias estruturas neuronais, que também é responsável por comparar as informações mandadas pelo tronco encefálico de forma crítica. Esse processo entre tronco e córtex chama-se resolução temporal (MIDDLEBOOKS, 1999). O giro angular é responsável pelo conhecimento dos estímulos linguísticos. Springer e Deutsch (1998) comentaram que a maior parte das desordens de leitura e escrita pode estar relacionada a um dano no giro angular esquerdo ou em regiões adjacentes, pois está situado na junção dos lobos parietal, temporal e occipital, integrando a informação sensorial auditiva e visual. Um estímulo acústico, ao entrar pela orelha direita percorre as estruturas do tronco encefálico ipsilateralmente, até o complexo olivar superior, onde segue seu caminho contralateralmente chegando ao córtex auditivo primário do hemisfério esquerdo, que é responsável pela informação lexical (associação da palavra com seu significado), sintaxe, processos fonológicos e produção da fala. Após, essa informação é encaminhada ao córtex auditivo secundário, que está envolvido com outras funções sensoriais (visuais, táteis, cinestésicas e olfativas) e de associação. É o local onde o processamento dos sons da fala é realizado (NETTER, 1997). 14 3.4 PROVAS DIÓTICAS As provas dióticas são os testes que não avaliam as orelhas separadamente, não utilizam fones e nem mesmo cabina acústica, sendo que os estímulos auditivos são apresentados nas duas orelhas simultaneamente, são eles: teste de localização sonora em cinco direções e teste de memória para sons verbais em sequenciais não verbais (KING, 2003). Hall III (1997) sugeriu que os testes da função auditiva central devam conter provas verbais e não verbais, a fim de avaliar as habilidades de localização sonora, discriminação auditiva, reconhecimento de padrões auditivos, reconhecimento de ordem na presença de competição aspectos temporais da audição e as provas adaptadas à idade da criança. A avaliação do processamento auditivo é uma medida de como o indivíduo gerencia as informações que ele recebe auditivamente (MIRANDA et al, 2004). A interação binaural é a habilidade de perceber e organizar os sons do meio ambiente, a qual depende fortemente do uso simultâneo das duas orelhas, da interação neural que ocorre com os sinais recebidos pelas duas orelhas e da forma com que é processada a informação auditiva. Estas informações contribuem para o indivíduo localizar as fontes sonoras no espaço e para realizar figura-fundo (PINHEIRO e PEREIRA, 2004). A localização sonora é a capacidade de identificar a origem do som por meio da discriminação da diferença de tempo e de intensidade interaural. Essa habilidade melhora com o aumento da idade das crianças, sendo que aos dois anos de idade elas já são capazes de localizar os sons em qualquer direção. Além disso, a localização sonora parece participar do desenvolvimento da percepção espacial e no desenvolvimento da atenção seletiva (AZEVEDO, 1991). A memória auditiva é um processo que permite adquirir, armazenar e arquivar informações acústicas para poder recuperá-las depois, quando houver necessidade e a habilidade de ordenação temporal, dentre outros, que o ouvinte faça discriminações baseadas na ordenação e sequencia do estímulo auditivo (MIRANDA et al, 2004). 3.5 PARES MÍNIMOS 15 Para Silvia (2001), duas palavras com significados diferentes, cuja cadeia sonora é semelhante constitui um par mínimo. A autora cita o exemplo do par mínimo que contrasta o fonema /f/ e /v/ num ambiente semelhante. Cagliari (2002) diz que os pares mínimos são duas palavras representadas pela troca de um único som por outro em um mesmo lugar na cadeia da fala. Quando a diferença entre uma palavra e outra apresenta mais de um som, um par de palavras não pode ser considerado um par mínimo. Chermak (2001) menciona que crianças com alteração de processamento auditivo central apresentam déficit na memória auditiva, no desenvolvimento da linguagem, no conhecimento fonológico, na leitura e em outras aquisições acadêmicas. Ao nível da comunicação oral, crianças com alteração no processamento auditivo evidenciam problemas na linguagem expressiva (uso das regras da língua) na compreensão de palavras com duplo sentido e na articulação de fonemas, principalmente nos fonemas /r/ e /l/ (CARMO, 1998., MARQUES, 1999; JORGE, 2006). Na comunicação escrita, verificam-se inversões e substituições grafêmicas e dificuldades na compreensão da leitura. Quanto ao desempenho escolar, as crianças podem apresentar dificuldades na aprendizagem da leitura, da gramática, da ortografia e da matemática. Vários autores enfatizam a maneira como os segmentos consonantais ou vocálicos afetam os segmentos adjacentes. Os pares mínimos são uma boa maneira de controlar esse aspecto segmental da cadeia da fala. A utilização dos pares mínimos tem o intuito de identificar respostas que a criança considera correta e isso é um bom meio para discriminação a auditiva (LOWE, 1996). 3.6 DISTÚRBIOS DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL O transtorno do processamento auditivo central é um termo genérico usado para descrever varias dificuldades na capacidade de discriminar, identificar ou compreender estímulos auditivos, (BSA, 2007). Jerger (1992) menciona que a área do distúrbio do processamento auditivo central em criança de idade escolar é como “uma terra incógnita muito vasta”, 16 segundo o autor, existem poucos instrumentos de teste plenamente satisfatórios apresentando, portanto pouca justificativa para intervenção efetiva. Assim, a localização de sons no espaço, discriminação dos sons, reconhecimento de padrões auditivos, responder aos aspectos temporais do som, e extrair a informação auditiva a partir de ambientes acústicos não ideais, são exemplos de processos auditivos. Subsequentemente, a definição operacional desses distúrbios de processamento refere-se a um fraco desempenho em uma ou mais habilidades destes conhecimentos (ASHA, 2005). Uma criança com desordem de processamento auditivo central apresenta dificuldade para lidar com as informações que chegam pelo ouvido, podendo manifestar prejuízo quanto à fala, escrita, linguagem e comportamento social (CARVALHO 1997). Segundo Katz (1997), crianças com dificuldades de aprendizagem ou com alterações de processamento das informações auditivas têm pouca compreensão de fala na presença de ruído. Considerando-se que no ambiente escolar e de vida diária ocorre presença de ruido, podemos inferir que isto aumenta a dificuldade dessas crianças compreenderem a fala nesses ambientes podendo causar déficit na comunicação e na aprendizagem. Pereira (1996) elencou as manifestações comportamentais de indivíduos com alterações do processamento auditivo: dificuldade de compreender em ambiente ruidoso, problemas de linguagem expressiva e receptiva, dificuldade de produção de sons da fala, dificuldades de leitura e escrita, distração, alterações comportamentais e mau rendimento escolar. Fisher (1976) observou outras características como uma pobre discriminação dos sons da fala, tempo de resposta lentificada/retardada e mostrando incerteza no que foi dito, dizendo frequentemente “hum?, o quê?” . Esse individuo pode também apresentar dificuldade de entender a mensagem verbal, o que pode piorar quando esta é apresentada rapidamente. Outro problema observado é quando o sujeito apresenta uma curta atenção e ao receber informações em poucos segundos, tem a dificuldade de entender a mensagem recebida, vindo a prejudicar seu aprendizado. 3.7 CAUSAS E EFEITOS 17 A Desordem do Processamento Auditivo Central pode ter causas variadas, podendo inclusive, ocorrer devido a uma ou mais causas concomitantemente. Conhecer as possibilidades que levam uma criança a apresentar este distúrbio pode facilitar a identificação dos sintomas, que geram o encaminhamento adequado para profissionais capacitados, fazendo com que a criança tenha mais oportunidades de iniciar um atendimento o mais precoce possível (SIEGLER, 1991). Alvarez e Cols (apud LE BOURLEGAT, 2001) citaram alguns fatores que podem influenciar no processamento auditivo, tais como: otites, febres altas, distúrbios da função auditiva, lesões no aparelho auditivo e deprivação sensorial auditiva. Katz e Wilde (1999) ressaltam que as alterações do processamento auditivo podem ser mais frequentes no sexo masculino, são mais comuns em canhotos do que em destros, em indivíduos com perda auditiva periférica e ou otite média, com falta de estimulação, com desnutrição, e são também observada em indivíduos com padrão socioeconômico baixo. 18 4. METODOLOGIA Este estudo é do tipo descritivo transversal. O período de coleta de dados foi de setembro a outubro de 2013. A amostra foi composta por 50 alunos de 6º ano do ensino fundamental de uma escola da rede pública de Curitiba. A idade da amostra variou entre 10 e 14 anos; 17 eram do gênero feminino e 33 do masculino. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética Institucional sob número CEP/UTP00048/2009 (ANEXO 1). Critérios de inclusão: estar matriculado no 6º ano do ensino fundamental, ter audição normal, aceitar participar do estudo. 4.1 PROCEDIMENTOS Os alunos, quando convidados, foram informados sobre o caráter voluntário da participação, sobre a avaliação que seria realizada e sobre os objetivos da pesquisa em seguida foi aplicado a avaliação do processamento auditivo central (ANEXO 2 ). Antes da realização deste teste os alunos passaram pela avaliação audiológica pela otorrinolaringologista Dra. Renata Silvestre, a qual constatou audições normais para esses alunos. 4.2 MÉTODO A avaliação do processamento auditivo foi feita com objetivo avaliar as habilidades de localização sonora, discriminação dos sons verbais e não verbais em sequência e pares mínimos. Foi realizado os testes em uma sala de aula silenciosa somente com o aluna a ser avaliado. Para a prova de memória sequencial verbal foram utilizadas as sílabas PA /TA /CA /FA ditas em ordens diferentes. Foi apresentada uma sequencia de ritmos diferenciados usando uma caneta para marcar o ritmo sobre a mesa sem pista visual para memória não verbal. 19 Para a prova de localização sonora, utilizou-se um molho de chaves percutido nas cinco direções (acima, frente, atrás, à direita e a esquerda da cabeça do indivíduo). Com uma lista de palavras com sons semelhantes porem com significado diferente chamado de “pares mínimos” foi apresenta aos alunos com expectativas de respostas iguais ou diferentes (ANEXO 3). Terminado esta etapa, foram apresentados os dados coletados a orientadora da pesquisa para discussão e analise dos resultados obtidos e posteriormente realizado a análise estatística. 20 5 RESULTADOS 5.1. CARACTERIZAÇÃO DAS QUEIXAS ESCOLARES Serão apresentados os resultados, de modo descritivo, do presente estudo em forma de gráfico demonstrativo, os quais representam os valores absolutos e relativos das variáveis analisadas. QUEIXAS ESCOLARES 70% 58% 60% 50% 42% 40% 30% 20% 10% 0% QUEIXAS NÃO APRESENTOU QUEIXAS GRÁFICO 1 : QUEIXAS ESCOLARES RELATADAS PELOS ALUNOS Dos 50 alunos que foram aplicados os testes pode-se observar que, 58% negam queixas escolares e 42% relatam ter dificuldades em algumas matérias. 21 5.2 CARACTERIZAÇÃO DOS RESULTADOS DO TESTE DE MEMORIA VERBAL. MEMÓRIA VERBAL 60% 56% 50% 40% 36% 30% 20% 8% 10% 0% ACERTARAM TODAS ACERTRAM 2 ERRARAM TODAS GRÁFICO 2 :AVALIAÇÃO DOS ALUNOS COM MEMÓRIA VERBAL. È possível observar que 50 alunos avaliados com a memória sequencial verbal, 56% acertaram todas, 36% acertaram apenas 2 sequência e 8% erram todas. 22 5.3 CARACTERIZAÇÃO DOS RESULTADOS DO TESTE DE MEMORIA NÃO VERBAL. MEMÓRIA NÃO VERBAL 45% 40% 40% 32% 35% 30% 28% 25% 20% 15% 10% 5% 0% ACERTARAM TODAS ACERTARAM 3 ERRARAM TODAS GRÁFICO 3: AVALIAÇÃO DA MEMÓRIA NÃO VERBAL. Dos 50 Indivíduos avaliados com a memória sequencial não verbal, 28% acertaram todas as sequência, 32% acertaram 3 sequencia e 40% erraram todas as sequência apresentadas. 23 5.4 CARACTERIZAÇÃO DOS RESULTADOS DO TESTE DE LOCALIZAÇÃO. LOCALIZAÇÃO 60% 52% 50% 40% 28% 30% 20% 10% 10% ACERTARAM - 3 ERRARAM TODAS 10% 0% ACERTARAM TODAS ACERTARAM 4 GRÁFICO 4: AVALIAÇÃO DA LOCALIZAÇÃO. Pelos dados apresentados pelo gráfico 4, dos 50 alunos que foram aplicados o teste, 52% acertaram todas as 5 direções, 28% acertaram 4 direções, 10% acertaram menos que 3 direções e 10% erraram todas. 24 5.5 CARACTERIZAÇÃO DOS RESULTADOS DO TESTE DE PARES MÍNIMOS. PARES MÍNIMOS 120% 100% 100% 95% 90% 80% 80% 70% 60% 40% 20% 0% 1 ALUNOS 9 ALUNOS 24 ALUNOS 13 ALUNOS 3 ALUNOS GRÁFICO 5: TESTES DO PARES MINIMOS. Dos 50 alunos que responderam ao teste de 20 pares mínimos, 1 aluno acertou todas, 9 alunos acertaram 95%, 24 alunos acertaram 90% , 13 alunos acertaram 80% e 3 alunos acertaram 70% das palavras. 25 6 DISCUSSÃO A avaliação do processamento auditivo é uma medida de como o indivíduo gerencia as informações que ele recebe auditivamente (Miranda et al, 2004). Os distúrbios do processamento auditivo envolvendo habilidades auditivas como: memória verbal, não verbal, localização, atenção entre outras, que poderão estar presentes nas crianças com queixa de dificuldade no aprendizado escolar (RUSSO 1993). Neves e Schochat (2005) relatam que a avaliação das habilidades do processamento auditivo tem fornecido uma grande contribuição na identificação e intervenção de crianças com dificuldades escolares. Azevedo (1996) citou que nos últimos anos houve um maior interesse em estudar sobre as habilidades auditivas em crianças com dificuldades escolares. A partir dos dados obtidos nesta pesquisa podemos observar no gráfico 1 que dos 50 alunos avaliados 29 (58%) alunos negam queixas escolares e 21 (42%) alunos relataram apresentar algumas dificuldades em algumas matérias. Neves e Schochat (2005) alertam que crianças com queixas escolares podem apresentar atraso na maturação das habilidades auditivas, sendo elas fundamentais para o aprendizado da leitura e da escrita. Berrick, Schubow & Schultz em 1984 aplicaram o teste de habilidades auditivas em dois grupos de crianças entre 8 a 11 anos de idade sendo o grupo controle de 93 crianças sem queixas escolares e 97 crianças com queixas de dificuldades escolares. Eles concluíram que crianças com desempenho normal apresentaram uma performance significativamente melhor do que o grupo com dificuldades escolares e que para ambos os grupos o desempenho melhora com a idade. Ciasca (1995) concorda com os autores acima afirmando que as habilidades auditivas melhoram conforme aumenta o desenvolvimento das crianças, estimulando a maturação neurológica. Os indivíduos com queixas de dificuldades escolares geralmente apresentam pior desempenho em testes de processamento auditivo em função do atraso na maturação das habilidades auditivas (NEVES, 26 2005). Tais habilidades são fundamentais para o processo de aprendizagem da leitura e da escrita (CUNHA et. al 2011). O teste de memória verbal foi desenvolvido por Shankweiler e StuddertKennedy em 1966. Este teste consiste em um conjunto de sílabas /PA / TA / KA / dispostas em três sequências diferentes (TEDESCO, 1997). É um teste muito utilizado como triagem e pode ser realizado a indivíduos a partir dos 3 anos de idade. A capacidade auditiva envolvida neste teste é a capacidade de memória (STEINER, 1999). A literatura aponta que os processos de atenção e de memória são as bases de qualquer aprendizado (MACHADO e PEREIRA, 1997). A memória auditiva é um processo que permite adquirir, armazenar e arquivar informações acústicas para poder recuperá-las depois, quando houver necessidade; e a habilidade de ordenação temporal permite, dentre outros, que o ouvinte faça discriminações baseadas na ordenação e sequenciação do estímulo auditivo (MIRANDA et al., 2004 ,CORONA, 2000). Conforme é possível observar no gráfico 2, relativo ao teste de memória verbal, 28 (56%) acertaram todas, 18 (36%) acertaram duas sequencia e apenas 4 (8%) alunos erram todas. Acertar duas sequências de estímulos verbais está dentro do padrão da normalidade para o teste. O padrão de acertos é acertar 2 sequências de 3 ordens para 4 estímulos. Caso o indivíduo acertem menos que 2 sequencias para sons verbais, o resultado do teste daria alterado (PEREIRA 1997). Santos et a.( 2009) Aplicaram o teste de memória sequencial para sons verbais e 97% das crianças tiveram desempenho satisfatório nesta habilidade. em nossa pesquisa também houve um crescente números de acertos com 56% de acertos. Aita et al. (2003) realizaram uma avaliação com 44 crianças de ambos os sexos em uma escola pública, onde as criança selecionadas foram submetidas a teste de memória verbal e 40,9% dessa crianças apresentaram falha nesta habilidade, apresentando assim alteração na habilidade de sequencia para sons verbais, que se manifesta através de dificuldades escolares. Outro estudo buscou estabelecer a relação das dificuldades de leitura e escrita com as alterações do processamento auditivo, avaliadas por meio dos testes comportamentais de localização sonora e memória sequencial verbal. As 27 autoras não encontraram associação significante entre alteração na prova de memória sequencial verbal e o desempenho rebaixado em tarefas de leitura e escrita (FELIPPE, COLAFÊMINA 2002). O que corrobora com os achados do presente estudo, pois poucos não atingiram o padrão de normalidade para a sequência verbal. Corona et al. (2005) também aplicaram o teste para memória verbal em 223 alunos de 3 a 12 anos de idade de escolas das redes publicas e privada, e perceberam que todos repetiram corretamente duas de cada três sequencias de quatro silabas. Aos nove anos essas mesmas crianças conseguiram repetir três sequencias de quatro silabas apresentada, aos seis anos de idade conseguiram repetir duas sequencia. As autoras concluíram que as respostas comportamentais para sons verbais melhoram com a idade. No teste de memória não verbal, como podemos observar no gráfico 3 de nosso estudo, 14 (28%) alunos acertaram todas as sequências, 16 (32%) alunos acertaram 3 sequências e 20 (40%) erraram todas as sequências apresentadas. Acertar 3 sequências está dentro do padrão de normalidade. Se considerarmos que 16 alunos acertaram estas 3 sequências, e 14 alunos que acertaram todas as sequências, concluímos que dos 50 alunos avaliados, 60% está dentro do padrão da normalidade e 40% apresentou alteração. O que vai de encontro com a pesquisa de Santos et al. (2001) que apesar de investigar as habilidades em crianças com queixas de processamento auditivo central, também encontrou um valor relevante para a normalidade dessa habilidade. Lemos (1999) e Mendonça (2005) relatam que pessoas que apresentam alteração neste de teste de memória não verbal, podem encontra obstáculos de identificar e/ou utilizar as características supra-segmentais de um enunciado, podendo apresentar dificuldade em entender sarcasmos ou expressões ambíguas. Foi aplicado dos testes de processamento auditivo em 9 crianças com dificuldade de leitura e escrita e idades entre 7 e 9 anos, mostrou que todas as crianças apresentaram alteração no desempenho das provas, principalmente no teste de memória sequencial não verbal (FURBETA, 2005). Frota e Pereira (2006) também aplicaram esse teste de habilidade auditiva de memória para sons não verbais. A alteração neste teste foi verificada em todos os participantes de um estudo que correlacionava a aplicação em crianças com 28 dificuldade de leitura e escrita. Outra pesquisa realizada mostra que das 13 crianças (37,1%) que apresentaram queixas de dificuldade de leitura apenas 2 (8,7%) apresentaram alteração nesta prova (FURBETA, 2005). A alteração desta habilidade indica uma dificuldade nos mecanismos fisiológicos auditivos de discriminação de sons não verbais em sequencia simples (FROTA e PEREIRA, 2006). Em nossa pesquisa foram avaliadas outras habilidades auditivas como a localização, que é a habilidade de analisar diferença de tempos e intensidades dos sons. Como podemos observar no gráfico 4, no teste de localização sonora dos 50 alunos que foram submetidos ao teste, 26 ( 52%) acertaram todas as 5 direções, 14 ( 28%) acertaram 4 direções (que esta dentro do padrão da normalidade), os outros 5 (10%) acertaram menos que 3 direções e 5 (10%) erraram todas, esse dois últimos encontram-se fora do padrão de normalidade. O teste de localização sonora em cinco direções é um teste muito utilizado, principalmente em triagem, e consiste na apresentação de sons simples em cinco direções (direita, esquerda, atrás, frente e em cima), ao indivíduo quando este se encontra de costas e de olhos fechados. A partir dos 4 anos de idade já devem acertar pelo menos quatro das cinco direções apresentadas. O erro, se presente, deve ser nas direções: frente, em cima ou atrás (STEINER, 1999., FRASCÁ, 2005). Pereira (1997) salienta que o padrão de acerto mínimo é 4 das 5 direções apresentadas, caso os sujeitos acertarem menos que quatro direções o teste de localização sonora é considerado alterado. Nossa pesquisa esta de acordo com o autor, pois dos 20% alunos um teste acertaram menos que 4 direções. A localização sonora é a habilidade de identificar o local de origem do som. Esta habilidade é fundamental para o desenvolvimento da atenção seletiva e, portanto, auxilia na comunicação oral. Para a tarefa de localizar sons, os indivíduos necessitam avaliar comparativamente o nível de intensidade do som que chegou a cada orelha, o tempo de chegada do som a cada orelha, bem como a fase de chegada do som a cada orelha. (PEREIRA, 1997., PEREIRA E NAVAS, 2002., PINHEIRO E PEREIRA 2004., AZEVEDO 1991). Dias e Pereira (2008) confirmam ser um comportamento que envolve o funcionamento eficiente das vias auditivas do sistema nervoso central e do córtex, além de uma adequada sensibilidade auditiva em ambas as orelhas do indivíduo. 29 Para a tarefa de localização sonora toda essa análise é realizada sem a consciência do indivíduo. A localização sonora necessita de uma adequada sensibilidade auditiva em ambas as orelhas do indivíduo. Kaminski (2006) faz referência a estudos que evidenciam a função do lobo temporal, na tarefa de localização sonora, concluindo-se que a ausência desta habilidade auditiva poderia ser um indicador de alterações a nível central. Aita et al. (2003) realizou uma avaliação com 44 crianças de uma escola publica, no teste de localização de fonte sonora para as cinco direções 43,2% dessa crianças demonstraram inabilidade nesta tarefa. Outras pesquisas realizadas referem que 100% dos escolares de 10 anos avaliados tiveram resultados compatíveis com os esperados no teste de localização sonora e memória sequencial para sons não verbais. Os autores verificaram que há um crescente número de acertos nos testes de memória sequencial para sons em função da idade cronológica (SANTOS et al., 2009). Farias et al. (2004) afirmam que alterações nesta habilidade de localização sonora poderão estar presentes nas crianças com queixa de dificuldade escolar. No entanto, dentre as crianças estudadas, apenas uma (4,3%) teve alteração neste teste. Soares et al. (1998) utilizaram os teste de localização sonora para verificar o desempenho de 126 crianças que evidenciaram melhor desempenho para a localização direita e a esquerda. O que corrobora com nosso estudo presente, pois houve associação estatisticamente significante, de acertos em todas as direções principalmente direita e esquerda. Em 1983 foi introduzido por Wexler e Halwes o teste de pares mínimos que é composto por duas palavras que iniciam com uma das seguintes consoantes: p, t, k, b, d, g. Cada par de palavras difere apenas na consoante inicial, por exemplo: faca, vaca. As rimas são apresentadas ao indivíduo que deverá identificar iguais ou diferentes. Os critérios de normalidade correspondem a 50% de acertos, sendo o desempenho do ouvido direito muito superior ao do ouvido esquerdo. É um teste que pode ser bastante útil na identificação de patologias inter-hemisféricas (MUELLER & BRIGHT, 1999; BARAN & MUSIEK, 2001). De acordo com os resultados no gráfico 5 foi aplicado o teste de 20 pares mínimos, 1 aluno acertou todas, 9 alunos acertaram 95%, 24 alunos acertaram 90% , 13 alunos acertaram 80% e 3 alunos acertaram 70% das palavras. 30 Na avaliação da discriminação auditiva foi aplicado o teste composto por pares de palavras (pares mínimos), realizado em uma sala silenciosa, as respostas corretas e incorretas foram computadas sempre na primeira tentativa da criança. Considerou-se resultado insatisfatório no teste quando os percentuais foram inferiores a 80% (RODRIGUES, 1981). A idade é um fator importante para a discriminação auditiva, pois quanto maior a idade da criança, maior a habilidade de diferenciar os sons da fala. Esse achado corrobora outros estudos (SANTOS, 2010; CACACE, 2000; HAZAN 2000) que apontaram que o melhor desempenho na discriminação auditiva estava diretamente relacionado com o avanço da idade cronológica. Elliot (1993) concorda com essa afirmação, mostrando a importância da discriminação auditiva, indicando que esta aumenta de acordo com as competências linguísticas, ou seja, a discriminação auditiva é melhor em sujeitos com competências linguísticas mais maduras. O julgamento de pares mínimos é um tipo de exercício estruturalista, e que exige maior processamento ao nível de áreas do hemisfério direito, o que poderá contribuir para explicitar a performance dos sujeitos mais jovens, na medida em que é com o avanço da idade ( FLEGE et al. 1998). Musiek (2001) relata que as crianças tendem a atingir níveis de desempenho de adultos por volta dos 10 ou 11 anos de idade, Corona (2005) acrescenta que crianças nesta idade encontravam-se em fase final de maturação, estando aptas a responder adequadamente aos testes das habilidades auditiva. Portanto, os alunos avaliados neste estudo apresentavam a idade entre 10 a 14 anos, o que responde ao nosso estudo, pois poucos apresentarão estatisticamente alterações nas habilidades auditiva em os alunos normo ouvintes. Lopes (2005) afirma que o desenvolvimento da audição é decorrente de dois aspectos diretamente relacionados. O aspecto biológico inato que diz respeito ao conjunto de estruturas orgânicas presentes ao nascimento, sistema auditivo periférico, vias auditivas e estruturas do sistema nervoso auditivo central. E o outro e a experienciação acústica do individuo no meio em que vive é imprescindível para que este sistema se desenvolva de forma satisfatória. Assim sendo, a qualidade de vivência acústica propiciada pelas experiências específicas do meio familiar e escolar do individuo está diretamente relacionada ao comportamento auditivo da criança frente a estímulos auditivos. O grande número 31 de crianças que falhou na triagem do processamento auditivo pode estar relacionado ao aspecto ambiental do desenvolvimento. Em nosso estudo poucos apresentaram alteração no teste das habilidades auditivas os quais podem estar relacionados com o ambiente do seu próprio convívio. 32 7- CONCLUSÃO A atual pesquisa realizou testes para verificar as habilidades auditivas em escolares normo ouvintes. As queixas de dificuldades escolares relatadas pelos alunos, não foi presenciado nos testes aplicados de habilidades auditivas. No teste de memória sequencial não verbal, 20 erraram todas as sequências apresentadas. De acordo com a literatura estudada essas habilidades melhoram com a idade entra 10 a 11 anos, onde atinge fase final de maturação. Portanto os alunos que foram avaliados estava dentre desta faixa etária de idade e apresentaram no teste padrões dentro da normalidade, o que não é comum nas literaturas pesquisadas em alunos de escolas de rede pública. 33 REFERÊNCIAS AITA, A. et al. Correlação entre as desordens do processamento auditivo central e queixas de dificuldades escolares. J. Bras. Fonoaudiologia, São Paulo, v4, n5, p.101-107, abr/jun.2003. ALVAREZ A. M. M. A.C. CAETANO A. L. NASTAS, S. S. Processamento auditivo central. O que é isto? Fono Atual. v1, p.17-8. 1997. AQUINO, A. M. C. M. ARAÚJO, M. S. Vias auditivas: periférica e central. In: AQUINO, A. M. C. M. Processamento auditivo: eletrofisiologia e psicoacústica. São Paulo: Lovise, p. 17-31. 2002. American Speech-Language-Hearing Association (ASHA). Central Auditory Processing: current status and implications for clinical practice. Am. J. Audiol., v.5, n.2, p. 41-54, 1996. ______ (Central) Auditory Processing Disorders [technical report]. 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