diabetes mellitus - Biblioteca da Univap

Universidade do Vale do Paraíba
Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento
Efeito da Intervenção Psicoterápica Breve em Portadores de Diabetes
Mellitus II
Maria de Lourdes Fernandes
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Programa de Pós-Graduação em Ciências
Biológicas,
como
complementação
dos
créditos necessários para obtenção do título
de Mestre em Ciências Biológicas.
São José dos Campos, SP
2004
Universidade do Vale do Paraíba
Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento
Efeito da Intervenção Psicoterápica Breve em Portadores de Diabetes
Mellitus II
Maria de Lourdes Fernandes
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Programa de Pós-Graduação em Ciências
Biológicas,
como
complementação
dos
créditos necessários para obtenção do título
de Mestre em Ciências Biológicas.
Orientadora: Profª. Dra. Rosé Colom Toldrá
São José dos Campos, SP
2004
F41e
Fernandes, Maria de Lourdes
Efeito da intervenção psicoterápica breve em pacientes
portadores de Diabetes Mellitus II / Maria de
Lourdes Fernandes. São José dos Campos: UniVap, 2004.
110 p.: il.; 31cm.
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de PósGraduação em Ciências Biológicas do Instituto de Pesquisa e
Desenvolvimento da Universidade do Vale do Paraíba, 2004.
1. Psicoterapia Breve 2. Diabetes Melittus II I. Toldrá, Rose
Colom, Orient. II. Título
CDU: 159.964.28
Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou
parcial desta dissertação, por processos fotocopiadores ou transmissão eletrônica.
Assinatura do aluno:
Data:
Maria de Lourdes Fernandes
Banca Examinadora:
Profa. Dra. VIVIANE SANTALUCIA MAXIMINO (UNIVAP) __________________
Profa. Dra. ROSÉ COLON TOLDRÁ (UNIVAP) ______________________________
Profa. Dra. JONIA LACERDA FELÍCIO (HCFMUSP) _________________________
Prof. Dr. Marcos Tadeu Tavares Pacheco
Diretor do IP&¨D – UniVap
São José dos Campos, 14 de junho de 2004.
DEDICATORIA
Dedico este trabalho a todos os Diabéticos do tipo II
que este possa contribuir para uma melhor compreensão e
melhores cuidados nesta doença.
AGRADECIMENTOS
Ao Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento, na pessoa do Prof. Dr. Marcos Tadeu
Tavares Pacheco.
Ao Prof. Dr. José Carlos Gogo, Coordenador do Programa de Pós Graduação em
Ciências Biológicas.
À Profª. Dra. Rosé Colon Toldrá, por me orientar nesse ideal científico.
À Profª. Dra. Viviane Santalucia Maximino presidente da banca.
À Profª. Dra. Jônia Lacerda Felício (USP), pela orientação psicológica deste trabalho.
Ao Prof. Dr. Luís Vicente Franco de Oliveira, pela orientação ética deste trabalho.
Ao Prof. Dr. Francisco Gorgonio da Nobrega, pela orientação genética deste trabalho.
Ao Prof. Dr. Wellington Ribeiro, pela orientação farmacológica deste trabalho.
Ao Prof. Dr. Márcio Magini, pela orientação estatística deste trabalho.
Ao engenheiro Luis Carlos Ternis, (GE - Brasil) e ao engenheiro Carlos
Alberto
Ferreira de Oliveira (Embraer) pela montagem estatística do teste WHOQoL – bref.
À D. Ivone do IP&D, pelo apoio e carinho nesta caminhada.
Aos recepcionistas, aos auxiliares, à xerox
e à cantina, por terem auxiliado e facilitado
minha caminhada neste Instituto.
À todos os funcionários da Biblioteca, que semanalmente me recebiam com carinho, em
especial à Rosângela Taranger pelo apoio na montagem desse trabalho.
À Clínica Sagrada Família e seus funcionários, especialmente à Dra. Aniete Carolina
Camargo Roma, coordenadora do Centro de Apoio ao Diabético, por gentilmente
aceitar orientar a parte médica desse trabalho, e cedido seus pacientes para a execução
do projeto.
Ao Dr. José Eduardo Pulga e a Dra. Shizuka Yamakami do CEAMA por gentilmente
cederem alguns pacientes para o grupo controle.
Aos participantes do grupo experimental e do grupo controle, pela oportunidade de
aumentar meus conhecimentos.
Aos colegas de turma, foi um prazer conhecê-los e caminharmos juntos neste momento
tão especial de nossas vidas.
AGRADECIMENTOS PESSOAIS
A DEUS
Por vezes senti meu corpo fraquejar e Tu estendeste Tua mão e ergueste-me,
Por vezes, senti minha alma se abater e Tu me deste coragem para prosseguir,
Por vezes, senti meu espírito desvanecer e Tu enviaste o Teu próprio espírito para me
consolar.
Hoje, a vitória é minha, e a Ti meu Deus toda honra e toda glória, eternamente. Amém.
À minha mãe
Pelo quanto orou por mim
Aos meus filhos
Juliana Cristina e Mauro Cézar, e minha sobrinha Heloísa, por acreditarem que eu
conseguiria vencer.
Aos meus familiares
Por acreditarem em mim e no meu trabalho
Aos meus amigos
Que torceram por minha vitória
Em especial
À Ivone Regina Fernandes, minha irmã, por tudo o que fez por mim.
Obrigada! Obrigada! Obrigada!
Resumo
Na Psicoterapia Breve percebe-se que, com as doenças, emergem
nos seres
humanos sentimentos de medo, revolta e impotência, estes sentimentos causam
depressão, desânimo e angústia. White (1990), diz que o corpo e a mente interagem
incessantemente e não há como dissociá-los.
tema para este estudo,
A escolha do Diabetes Mellitus II como
deu-se por ser esta doença bastante desorganizadora das
emoções, ela é silenciosa, e seus efeitos não são percebidos imediatamente, o diabético
tende a uma atitude de negação, não tomando medidas necessárias na busca de hábitos
saudáveis, acostumando-se à elevação e queda de sua glicose. O objetivo deste trabalho
foi avaliar o efeito da Psicoterapia Breve, na melhoria da qualidade de vida dos
diabéticos. Os recursos utilizados foram: entrevista semi-estruturada para análise
do
Discurso do Sujeito Coletivo (DSC), exames glicêmicos de jejum e pós-prandial
coletados no início e no final do trabalho de campo, aplicação do teste de Qualidade de
Vida World Health Organization Quality of Life (WHOQoL – bref), no início e no final
do mesmo. O estudo ocorreu no período de agosto a dezembro de 2003 em uma clínica
para diabéticos em São José dos Campos com 22 pacientes; sendo 13 no grupo
experimental e 9 no grupo controle. O grupo experimental participou de 16 sessões de
Psicoterapia
Breve.
Os
resultados
sugeriram
uma
mudança
de
hábitos
e
comportamentos, bem como uma diminuição da ansiedade, uma redução da glicemia e
também
do peso corporal, produzindo uma resignificação na forma do diabético ver a
vida resultando em melhora de sua qualidade.
Palavras chaves: Psicoterapia Breve, Diabetes tipo II, Qualidade de Vida
ABSTRACT
In Short Psychotherapy it is noticed that, in human beings, together with
physical illnesses, also arise feelings of fear, rebellion and powerlessness. These
feelings cause depression, discouragement and anxiety. White (1990) says that the body
and the mind interact constantly and it is impossible to disassociate them. Diabetes
Mellitus II was chosen as the subject of this study, due to the fact that this pathology
disorganizes the nervous system; it is silent and its effects are not noticed immediately.
The diabetic patient tends to have a negative attitude, does not take the necessary
measures in the search of health habits and gets used to the rise of and fall of the
glucose level. The subject of this study was to evaluate the effect of Short
Psychotherapy in the improvement of life quality for the diabetics. The following
resources were used: semi-structured interview to analyze the Discussion of the
Collective Subject (DCS), blood samples to verify the glucose level at the beginning
and at the end of the field study, application of the World Health Organization Quality
of Life (WHOQoL - bref) test at the beginning and at the end.
The
study ocurred
during the period of August to December of 2003 in a clinic for diabetics located in São
José dos Campos São Paulo, Brazil. There were 22 patients – 13 in the experimental
group and 9 in the control group. The experimental group participated in 16 sessions of
Short Psychotherapy. The results showed a change of habits and behaviors, decrease of
the anxiety level, reduction of the glucose, and also decrease of the body weight, an
overall renewal of the way diabetic patients see life as a whole resulting in a bitter
quality of life for them.
Key Words: Short Psychotherapy, Diabetes Mellitus II, Quality of Life
Sumário
Introdução......................................................................................................................
02
1. Diabetes Mellitus..........................................................................................................
06
1.1 Definição..............................................................................................................
06
1.2 Breve História do Diabetes Mellitus....................................................................
06
1.3 Etiologia do Diabetes Mellitus.............................................................................
07
1.3.1 Aspectos Genéticos do Diabetes Mellitus...................................................
08
1.3.2 Aspectos Ambientais do Diabetes Mellitus ...............................................
09
1.4 Aspectos Emocionais do Diabetes Mellitus ........................................................
10
1.5 Epidemiologia do Diabetes Mellitus....................................................................
11
1.6 Tipos de Diabetes Mellitus ..................................................................................
11
2. Diabetes Mellitus tipo II ..............................................................................................
14
2.1 Histórico ..............................................................................................................
14
2.2 Problemas Decorrentes do Diabetes Mellitus II ..................................................
17
3. Tratamentos .................................................................................................................
22
3.1 Acompanhamento Médico...................................................................................
22
3.1.1 Aspectos Psicológicos do Exame Médico ..................................................
23
3.1.2 Avaliação Glicêmica ..................................................................................
23
3.1.3 Medicamentos .............................................................................................
24
3.2 Dieta ....................................................................................................................
26
3.3 Exercícios Físicos ................................................................................................
28
3.4 Acompanhamento Psicoterápico .........................................................................
29
4. Psicoterapia ................................................................................................................
33
4.1 Algumas Modalidades da Psicoterapia ...............................................................
34
5. Psicoterapia Breve .......................................................................................................
42
5.1 Histórico ..............................................................................................................
42
6. Materiais e Métodos ...................................................................................................
48
6.1 Tipo de Estudo ....................................................................................................
49
6.2 Local da Pesquisa de Campo ...............................................................................
49
6.3 Critérios de Inclusão da População .....................................................................
49
6.4 Critérios de Exclusão da População ....................................................................
50
6.5 Critério de Seleção da População ........................................................................
50
6.6 Procedimento do Trabalho de Campo ................................................................
50
6.7 Procedimento da Psicoterapia Breve...................................................................
51
6.8 Metodologia para Análise dos Dados ............. .....................................................
52
7. Resultados e Discussão ...............................................................................................
7.1 Resultados e Discussão dos Dados Quantitativos .............................................
56
57
7.1.1 População Pesquisada ...............................................................................
57
7.1.2 Doença em Relação à População Pesquisada ................................... .........
62
7.2 Resultados e Discussão dos Dados Qualitativos ................................................
75
7.2.1 Caracterização do Discurso do Sujeito Coletivo ........................................
75
7.2.2 Teste de Qualidade de Vida WHOQoL – bref Análise dos Dados ...........
87
8. Considerações Finais....................................................................................................
92
Referências Bibliográficas...........................................................................................
95
Anexos:
a- Certificado do Comitê de Ètica nº. L042/2003/CEP................................................
103
b- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.........................................................
104
c- Primeira Entrevista Individual.................................................................................
105
d- Entrevista Semi-Estruturada para o Discurso do Sujeito Coletivo..........................
106
e- Teste de Qualidade de Vida WHOQoL – bref disponível para uso
científico no site http://www.ufrgs.br/psip/whoqol5.html ............................................
107
Lista de Figuras
1. Pâncreas face anterior e detalhe dos ductos..........................................................
16
2. Ilhotas de Langerhans - figura esquemática........................................................
17
3. Visão do diabético com retinite proliferante........................................................
18
Lista dos Gráficos
1. Distribuição dos grupos estudados segundo a faixa etária.................................
59
2. Distribuição dos grupos estudados segundo tempo da doença...........................
63
3. Distribuição do grupo experimental segundo peso corporal..............................
70
4. Distribuição do grupo controle segundo peso corporal......................................
70
5. Distribuição da glicemia de jejum do grupo experimental.................................
71
6. Distribuição da glicemia de jejum do grupo controle ........................................
72
7. Distribuição da glicemia pós-prandial do grupo experimental...........................
73
8. Distribuição da glicemia pós-prandial do grupo controle ..................................
73
9. Teste WHOQoL – bref do grupo experimental ................................................
89
10. Teste WHOQoL – bref do grupo controle..........................................................
89
Lista de Quadros
1. Distribuição dos grupos segundo o sexo.............................................................
58
2. Distribuição dos grupos segundo o estado civil..................................................
59
3. Distribuição dos grupos segundo a escolaridade.................................................
60
4. Distribuição dos grupos segundo a profissão......................................................
61
5. Distribuição dos grupos segundo a faixa salarial ..............................................
62
6 .Distribuição dos grupos segundo a hereditariedade ..........................................
64
7. Distribuição dos grupos segundo problemas de saúde........................................
65
8. Distribuição dos grupos segundo sintomas decorrentes do Diabetes..................
66
9. Distribuição dos medicamentos por participante do grupo experimental...........
67
10. Distribuição dos medicamentos por participante do grupo controle..................
68
11. Distribuição da classificação do Diabetes nos grupos estudados.......................
74
12. Quadro nº 12 do Discurso do Sujeito Coletivo ..................................................
77
13. Quadro nº 13 do Discurso do Sujeito Coletivo...................................................
79
14. Quadro nº 14 do Discurso do Sujeito Coletivo...................................................
80
15. Quadro nº 15 do Discurso do Sujeito Coletivo...................................................
81
16. Quadro nº 16 do Discurso do Sujeito Coletivo...................................................
82
17. Quadro nº 17 do Discurso do Sujeito Coletivo...................................................
83
18. Quadro nº 18 do Discurso do Sujeito Coletivo...................................................
84
19. Quadro n° 19 do Discurso do Sujeito Coletivo..................................................
85
1
INTRODUÇÃO
A mente que se abre a uma nova idéia, jamais voltará ao seu tamanho original.
Albert Einstein
2
Introdução
O presente trabalho visa como objetivo geral, avaliar o efeito da Psicoterapia Breve
em pacientes com Diabetes Mellitus II e sua influência na qualidade de vida dos
mesmos.
A escolha do Diabetes Mellitus II deu-se por ser uma doença que apresenta várias
complicações decorrentes de uma disfunção do pâncreas, que pode ser desde um
simples mau funcionamento, até a perda da capacidade de produção de insulina, o
Diabetes apresenta-se em nossos dias com altas taxas de morbidades tornando-se um
problema de saúde pública, o Diabetes do tipo II, abrange 90% dos 151 milhões de
adultos diabéticos no mundo, segundo dados do IBGE.
A Psicoterapia Breve tem sido identificada segundo Kahtuni (1996) como uma
psicoterapia que favorece a população economicamente carente e que, por ser de curta
duração, pode ser largamente utilizada em instituições. As técnicas utilizadas em
Psicoterapia Breve realmente tornaram-na acessíveis a uma ampla camada da população
que se encontra em sofrimento psicológico, porém, o que é mais peculiar na
Psicoterapia Breve é seu binômio crise-foco, crise significa a ruptura temporária de um
estado de equilíbrio, e foco significa estabelecer o problema que desencadeou a crise
para ser trabalhado em psicoterapia. A crise advém do sofrimento que pode ser interno
(etapas de desenvolvimento) ou externo (acidentes, doenças ou morte na família).
No mundo atual, continua Kahtuni (1996) em que se cronometram os minutos e o
estresse já virou lugar comum, as pessoas procuram soluções rápidas para seus
problemas e a situação de crise demanda mudança, seja ela numa direção saudável ou
não,
a Psicoterapia Breve é uma oportunidade que se oferece na busca de mudanças
saudáveis a todos os que procuram ajuda neste sentido.
A Psicoterapia Breve foi utilizada nos primórdios da Psicologia, obtendo êxito no
pós guerra e nas terapias hospitalares, onde se fazia necessário abordar além dos
problemas médicos, os transtornos psíquicos
que estava-se vivendo naquele momento.
Nas doenças crônicas a Psicoterapia Breve é um bom coadjuvante, auxiliando o sujeito
em sua nova etapa de adaptação e mudanças que se farão necessárias para a promoção
da sua saúde física e emocional (GILLIÉRON 1986).
White (1990)
diz que,
o corpo padece pelo que está contido na mente e
esta
padece quando o corpo adoece, numa íntima relação entre a mente e o corpo, quando
um é afetado o outro se ressente. O estado da mente atua muito mais na saúde do que
3
muitos julgam, muitas das doenças sofridas pelo homem são resultado de
depressão,
ansiedade, remorso, culpa e desconfiança, todos esses sintomas tendem a consumir as
forças vitais. No tratamento do enfermo não se deveria esquecer o efeito da influência
mental, devidamente usada, essa influência proporciona um dos mais eficazes meios
para minimizar os efeitos da doença.
Winter (1997), comenta que, nós os seres humanos
temos “dois corpos” o
biológico e o psicológico, precisamos aprender a entender o que se passa entre eles; no
biológico funciona a rotina, a sobrevivência da espécie, o que é pré-determinado
(nutrição, excreção, movimentos), no psicológico reside o tudo e o nada, o amor e ódio,
a alegria e tristeza, as interpretações do mundo de acordo com o que foi recebido desde
o ventre materno. As doenças circulam por entre os dois corpos transitando livremente
entre a lógica do corpo e a “terra de ninguém” que é o psicológico, quase sempre
desorganizando-os.
Winter comenta ainda que, o medo e a insegurança poderão desencadear doenças.
O ser humano nasce frágil e totalmente dependente e permanece assim por um bom
período de tempo, dependendo da atitude e do investimento dos pais para que possa
evoluir. Se há uma boa inter-relação familiar no propósito do desenvolvimento
biológico e psicológico deste ser, ele estará sendo
preparado para a vida e quando
chegar seu momento de pensar, agir e se organizar sozinho isto não será para ele
doloroso e nem carregado de medo. Porém, se não houver estímulos e investimentos,
este ser tende a dar seus primeiros passos rumo à vida com medo e insegurança, e neste
contexto, pode-se apresentar o desencadear dos desequilíbrios orgânicos o que mais
tarde poderá evoluir para uma enfermidade. Mas o ser humano adulto consegue mudar
sua organização biológica e psicológica através de seus pensamentos e desejos, se assim
ele quiser ou buscar a ajuda que achar necessária para sua sobrevivência.
São muitas as razões que movem as pessoas a realizarem algo, como psicóloga, o
que me moveu a realizar este projeto, além da busca de um maior conhecimento
científico, foi o profundo desejo de auxiliar os que sofrem com doenças crônicas como
o Diabetes.
Utilizaremos neste trabalho as palavras: Diabetes Mellitus, para relacionar todos os
tipos de diabetes, e
Diabetes Mellitus II,
relacionar a doença alvo deste estudo,
Diabetes Mellitus tipo II e Diabetes para
e
diabético (s) ,paciente (s), indivíduo (s)
sujeito (s), ou participante (s), ao relacionar o ser humano deste estudo.
4
O
primeiro
capítulo
descreve
sobre
o
Diabetes
Mellitus,
sua
etiologia,
epidemiologia, tipos e os aspectos genéticos, ambientais e emocionais; O segundo
capítulo enfoca o Diabetes Mellitus II e suas implicações como doença crônica; O
terceiro capítulo, apresenta as formas de tratamentos do Diabetes do tipo II e sua
importância; O quarto capítulo, trata da história da Psicoterapia e algumas de suas
modalidades; O quinto capítulo, descreve especificamente a
Psicoterapia Breve,
seu
conteúdo histórico e suas técnicas; O sexto capítulo, relaciona os Materiais e Métodos
utilizados nesta pesquisa; O sétimo capítulo, apresenta os Resultados e a Discussão, que
foram apreendidos no trabalho de campo; e no último capítulo as considerações finais
do trabalho.
5
DIABETES MELLITUS
Competência para servir a humanidade deveria ser, sem dúvida, o grande
objetivo e resultado de todos os estudos.
Benjamim Franklin
6
1.
Diabetes Mellitus
1.1 Definição
Davidson
(2001),
define
o
Diabetes
Mellitus
como
uma
síndrome
com
componentes metabólicos, vasculares e neuropáticos inter-relacionados. A síndrome
metabólica é caracterizada por alterações no metabolismo dos carboidratos, das
gorduras e das proteínas, que são secundárias a uma ausente ou diminuída secreção de
insulina ou a uma ação ineficiente desta, causando a hiperglicemia, que pode gerar a
síndrome vascular, tanto nos grandes vasos (macroangiopatia), como nos pequenos
vasos (microangiopatia). As macroangiopatias são os acidentes cerebro-vasculares,
infartos do miocárdio e doenças vasculares periféricas, estes riscos
estão presentes em
qualquer paciente, mas parecem ser mais precoces e mais severos em pacientes
diabéticos. As microangiopatias são as retinopatias e a nefropatia diabética.
1.2 Breve História do Diabetes Mellitus
Willians e Pichup (2001), descrevendo a história do Diabetes, relatam que existem
registros de Diabetes desde a antigüidade, e citam os papiros de Ebers datados de 1550
a.C., que descrevem pacientes com sede intensa, urina abundante e emagrecimento até a
morte, características estas próprias do Diabetes. O sabor doce da urina (daí provem o
nome da doença - Mellitus) foi redescoberto no século XVII pelo médico inglês Thomas
Willis em 1679, mas só em 1776 o médico Matthew Dobson mostrou que o sabor doce
da urina era devido ao excesso de açúcar no sangue. No século XIX o fisiologista
francês Claude Bernard demonstrou a importante ligação entre o Sistema Nervoso
Central e o Diabetes. Neste mesmo século Paul Langerhans em Berlim descreveu em
sua tese de doutorado, pequenos agrupamentos de células no pâncreas que hoje
conhecemos como “Ilhotas de Langerhans”que tem como uma de suas funções produzir
e secretar insulina. Em 1889 dois médic os de Estrasburgo, Dr. Oscar Minkowski e Josef
von Mering, removeram o pâncreas de um cão a fim de observar a importância deste
órgão para a vida, o animal apresentou sinais típicos de Diabetes como polidipsia (sede
7
intensa), poliúria (urina intensa) e definhamento. Este experimento demonstrou na
época que era um distúrbio pancreático que causava o Diabetes. No início do século
XX,
vários
pesquisadores
alemães,
romenos
e
americanos
isolaram
extratos
hipoglicêmicos impuros do pâncreas dando mais um passo importante na elucidação do
Diabetes.
A insulina foi descoberta em 1921 na Universidade de Toronto, no Canadá
por quatro cientistas, o cirurgião Frederich G. Banting, seu assistente Charles H. Best, o
bioquímico James B. Collip e o fisiologista J.J.R. Macleod. O Dr. Frederich e seu
assistente
injetaram
pancreactomizados
extratos
pancreáticos
resfriados
de
cães,
em
cães
que demonstraram um declínio das concentrações da glicose
sangüínea, o Dr. Collip desenvolveu um procedimento melhorado de extração e
purificação de extratos pancreáticos e o primeiro paciente diabético Leonard Thompsom
foi tratado em 1 de janeiro de 1922. A partir de 1923 a insulina foi amplamente
comercializada na América do Norte e Europa. Com estes importantes avanços o Dr.
Frederich Sanger recebe em 1958 o prêmio Nobel de Química, por descrever a estrutura
primária da insulina, ou seja, a seqüência de aminoácidos nas duas cadeias da molécula
e a Dra. Dorothi Hodgkin recebe em 1969 o prêmio Nobel de Química, por descrever a
estrutura tridimensional da insulina utilizando os dados da cristalografia por raios X.
1.3 Etiologia do Diabetes Mellitus
Segundo Brunner e Suddarth (1998), não se conhecem completamente a
etiologia dessa enfermidade, admite-se a participação de fatores genéticos e ambientais.
O Diabetes Mellitus é uma afecção que resulta da quebra na capacidade do
corpo em produzir ou utilizar a insulina, este é um hormônio poderoso secretado pelas
células Beta das Ilhotas de Langerhans no pâncreas e desempenha um papel
fundamental nos processos metabólicos do corpo, pois controla o armazenamento e o
metabolismo dos combustíveis ingeridos. Após uma refeição a secreção de insulina
facilita a captação, a utilização e o armazenamento da glicose, dos aminoácidos e das
gorduras, promovendo o armazenamento do glicogênio no fígado, a utilização da
glicose nos músculos e o acúmulo de gordura nos tecidos adiposos, acelerando o
transporte da glicose através das membranas celulares.
No indivíduo não diabético, a velocidade com que a insulina é liberada pelo
pâncreas é proporcional à quantidade de glicose no sangue, normalmente as células Beta
8
pancreáticas estimulam ou bloqueiam a secreção de insulina minuto a minuto, de acordo
com as mudanças nos níveis de glicose no sangue.
No Diabetico, a insulina não é secretada nesta mesma proporção por causa de
alguns possíveis fatores: deficiência na produção de insulina pelas células Beta,
insensibilidade do mecanismo secretor de insulina, liberação retardada ou insuficiente
de insulina ou inativação excessiva pelos inibidores químicos ou pelos fixadores
existentes na circulação.
Para Contreras (1994), o Diabetes é um estado de hiperglicemia crônica,
produzido por diversos fatores tanto genéticos como ambientais.
1.3.1 Aspectos genéticos no Diabetes Mellitus
Para Wajchenberg (1995), a existência de um componente genético é indicada
pela maior concordância para Diabetes entre gêmeos homozigóticos do que entre os
dizigóticos. Com efeito, estudos da proporção de concordância de Diabetes entre
gêmeos monozigóticos revelou uma concordância de 90% quando um deles tem
Diabetes do tipo II,
enquanto a concordância foi de 54% quando um deles apresenta
Diabetes do tipo I, assim para o Diabetes tipo II, há uma forte influência genética, mas
o modo de herança e a natureza dessa influência permanecem indefinidos.
Segundo
Lee (1997), na tentativa de descobrir os mistérios da vida, os cientistas
estão pesquisando mais e mais a última fortaleza do nosso corpo, as células, e dentro da
célula o seu núcleo. Neste núcleo estão depositados os segredos de cada célula
individualmente. Cada pequena célula recebe impressas no núcleo, as exatas funções e
atividades que ela precisa desempenhar, o núcleo é uma espécie de memória ou
consciência da célula, a célula não tem liberdade de agir como bem lhe apraz, ela deve
ser subordinada aos comandos de seu núcleo, que segue a orientação previamente
impressa em seus componentes básicos: os genes.
Lee (1997) comenta que, quando adotamos um estilo de vida sem qualidade ocorre
uma de-gene-ração, a alteração do gene provoca um estado doentio no organismo, e
quando adotamos um estilo de vida com qualidade os genes então se re-gene-ram,
voltando a funcionar normalmente, e o resultado é a reconquista da saúde.
9
1.3.2 Aspectos Ambientais no Diabetes Mellitus
Para Wajchenberg (1995), se o componente genético do Diabetes envolve a
predisposição para a síndrome clínica, os fatores ambientais também tem um papel
muito importante na emergência da doença, dentre estes
o mais importante é a
obesidade, pois cerca de 80% dos pacientes diabéticos do tipo II são obesos; resistência
à insulina e aumento da concentração plasmática da insulina
são fatos bem
estabelecidos na obesidade, o grau de hiperinsulinemia parece ser proporcional à massa
total de gordura corpórea.
Nas populações com elevados números de diabéticos, a obesidade é também
excessivamente prevalente.
Um fator
importante é a dieta comenta ainda Wajchenberg, um estudo com uma
população indígena revelou que, antes da chegada dos colonizadores brancos, a dieta
tradicional dos índios Pima no Arizona era rica em hidratos de carbono e proteína,
principalmente de fontes vegetais, suplementadas por pequena quantidade de caça,
consumindo muita fibra e pouca gordura. Na metade do século XX, com o contato
maior com os colonizadores de origem européia, a dieta dos índios Pima se alterou
bastante instaurando a Obesidade e o Diabetes. Outras populações como a mexicanoamericano estudada no Texas sugeriu que as mudanças no estilo de vida tradicional
(agric ultura de subsistência ou caça) para o estilo de vida dito moderno ou
ocidentalizado, predispôs também à Obesidade e conseqüentemente ao Diabetes.
Outro fator ambiental com conseqüências para os diabéticos é o sedentarismo,
Almeida et al (1997) comentam que, a atividade muscular se faz com consumo de
glicose e que o exercício muscular representa, como que um segundo pâncreas, dado a
sua importante interferência no metabolismo. Além do que, a vida ativa, expressa pelos
pequenos e grandes exercícios, o trabalho com atividade física, a caminhada,
ou os
esportes, ocupam um papel importante na vida do homem.
Ao lado do estímulo à esfera psíquica, a atividade física é também um segundo
coração, a cada movimento, estamos ajudando o coração a ter um retorno melhor do
sangue venoso, o treinamento físico aumenta a sensibilidade à insulina, enquanto que a
inatividade física diminui. No Diabetes tipo II, o treinamento físico pode melhorar a
tolerância à glicose e é um grande auxiliar na perda de peso.
10
1.4 Aspectos Emocionais no Diabetes Mellitus
Segundo Kirsta (1999), o estresse é o estado de estímulo com o qual o corpo
responde as exigências da vida. Não podemos viver sem estresse, já que enfrentamos
esses desafios o tempo todo, nossa resposta é imediata, rápida e eficiente, é uma reação
em cadeia de processos automáticos do corpo, que liberam uma onda instantânea de
energia e força nos preparando efetivamente para lutar ou recuar. Porém a resposta do
nosso corpo a estes desafios freqüentemente não é apropriada, a situação em si não é
nociva, já que podemos descarregar a energia e a tensão geradas, mas, em geral quando
enfrentamos situações persistentes e repetitivas que inconsciente estimulam o corpo, a
energia é produzida, mas não usada. A pressão física é acumulada e pode levar à
exaustão e à doença, para evitar esta situação precisamos aprender a liberar a pressão
por meio do exercício ou do relaxamento.
Acima de tudo, o estresse é o que nós achamos que ele é, algumas pessoas
podem se sair bem em uma determinada situação, enquanto outras podem achá-la
apavorante e altamente desgastante. A falta de estímulo pode ser tão estressante quanto
o excesso. Mas o estresse só se torna prejudicial quando não podemos controlar nossas
respostas a ele. Reconhecer este fato é o primeiro passo vital para reduzir seus efeitos
nocivos em nossa vida.
Em um artigo da Internet,
Márcio Versiani professor titular de psiquiatria da
Universidade Federal do Rio de Janeiro, onde dirige o Programa de Ansiedade e
Depressão, relata que 20% da população em geral apresentam depressão. Os pacientes
diabéticos têm ainda maior chance, pois o Diabetes altera o equilíbrio hormonal
(podendo causar o estado depressivo). Versiani (2003) comenta ainda que, em situações
de estresse, também há um aumento na secreção de alguns hormônios, principalmente o
cortisol, que age contra a insulina e ajuda a manifestar o diabetes. O autor acrescenta
outro motivo para a estreita ligação entre o diabetes e a depressão - a obesidade, que
acomete muitos pacientes e que poderia facilitar o quadro de angústia, assim como o
fato dos diabéticos terem dificuldade de conviverem com a disfunção. Outro fator
associado à depressão é a terceira idade, uma das fases de maior pico da doença
conforme Versiani, vale frisar que tristeza não é o mesmo que depressão. A primeira é
um sentimento;
a segunda, uma disfunção orgânica e psíquica
que pode ser tratada
com inibidores de recaptação de serotonina e psicoterapia. É fundamental que o
11
paciente tenha um bom relacionamento com seu médico, em todos os aspectos,
especialmente o psicológico.
1.5
Epidemiologia do Diabetes Mellitus
Segundo dados da International Diabetes Federation (2000), o número da
população adulta entre 20 e 79 anos com Diabetes é de 151 milhões no mundo o que
corresponde a 4,6 % dessa população (IBGE). A Organização Mundial da Saúde (2000)
apontou 160 milhões de pessoas que foram consideradas diabéticas no mundo em todas
as faixas etárias.
No Brasil, o Diabetes está entre as 10 principais causas de mortalidade. Uma
estatística do censo de 1989, único oficial no país, realizado pelo Ministério da Saúde
em conjunto com a
Associação Brasileira de Diabetes (ABD), apontou 7.6 % da
população brasileira como diabética.
índice desta população
No Estado de São Paulo está contido o maior
9,66 %, sendo que as maiores prevalências por faixa etária
são: dos 60 aos 69 anos (17,43 %) e dos 50 aos 59 anos (12,66 %). Este mesmo censo,
revela que 23 % desta população diabética, não faz nenhum tratamento, 29 % faz apenas
dieta, 7 % usam insulina e 41 % usam hipoglicemiantes orais.
A doença antes se manifestava por volta dos 45 anos, hoje já se tem registro de
pacientes com 30 anos e até mais jovens. O Diabetes tipo II evoluiu sem dar o menor
sinal de sua presença, os principais fatores de risco são: obesidade, tolerância diminuída
à glicose, sedentarismo, hereditariedade e estresse.
1.6
Tipos de Diabetes
Netto (2000), descreve alguns tipos de Diabetes que são considerados secundários
por sua baixa incidência, são eles: Diabetes hipofisário, hepático, renal, tireoidiano,
gestacional e lábil, porém os de maior incidência são os do tipo I e II.
Katzung (2003) relata que, recentemente a American Diabetes Association,
procedeu a uma revisão da classificação e terminologia do Diabetes Mellitus. Os termos
anteriormente
melito
utilizados,
diabetes
não-insulino-dependente
melito
(DMNID),
diabetes tipo I e tipo II respectivamente.
insulino-dependentes
foram
substituídos
(DMID)
pela
e
diabetes
nomenclatura
12
O Diabetes tipo I inclui casos que decorrem da destruição das células Beta do
pâncreas inviabilizando a produção de insulina, enquanto o diabetes tipo II, consiste em
defeitos combinados da secreção e ação da insulina, variando desde uma resistência à
insulina predominante com deficiência relativa de insulina até um defeito secretor
predominante com resistência à insulina.
Nos Estados Unidos, o número estimado de indivíduos portadores de diabetes é de
14 milhões, 1,5 milhões são do tipo I, e a maioria restante do tipo II. O tipo I é o mais
grave, associado a cetose quando não tratado. Ocorre geralmente em indivíduos jovens,
e algumas vezes em adultos não obesos, ou idosos quando a hiperglicemia aparece pela
primeira vez; ele é caracterizado pela ausência de insulina, elevação dos níveis de
glucagon e falta de resposta das células Beta do pâncreas a todos os estímulos
insulinogênicos, tornando-se necessário a administração de insulina exógena para evitar
a cetose e reduzir os níveis de glucagon e glicose.
O Diabetes tipo II é a forma mais leve da doença, ocorrendo predominantemente
em adultos, e ocasionalmente em adolescentes. Nesse caso a insulina endógena é
suficiente para evitar a cetose, todavia é quase sempre inadequada, devido à falta de
sensibilidade dos tecidos à insulina, como foi observada na maioria dos pacientes do
tipo II, independente do peso corporal, além disso, verificou-se também uma deficiência
na resposta das células Beta pancreáticas à glicose.
Tanto a resistência à insulina quanto a resposta diminuída das células Beta à glicose
parecem ser ainda mais agravadas pela hiperglicemia pronunciada,
ambos os defeitos
melhoram com a introdução das sulfoniluréias que reduzem a hiperglicemia, quando o
tratamento dietético e a tentativa de redução de peso, não atingem o objetivo.
13
DIABETES MELLITUS TIPO II
Aprender sobre aquilo que realmente nos atrai, não é apenas um exercício
acadêmico, mas uma realística e concreta atitude em direção a um senso de
gratificação pessoal.
Jim Durant
14
2 Diabetes Mellitus Tipo II
Segundo Brunner e Suddarth (1998), o Diabetes Mellitus tipo II é uma doença
crônica, degenerativa e ocorre em maior escala após os 45 anos, constituindo a quinta
causa principal de morte nos Estados Unidos e uma das principais causa de cegueira em
adultos, em geral os diabéticos tem uma vida mais curta que outras pessoas na
população em geral, existe uma história familiar de diabetes em um terço de todos os
diabéticos.
2.1 Histórico
Para Lee (1997), o Diabetes Mellitus do tipo II abrange 90% dos diabéticos, e é um
problema relacionado com as células que não tem suficiente número de receptores de
insulina para permitir a entrada de glicose,
e tecidos
acumulando-as no sangue. Assim as células
que necessitam desta glicose para produzir energia acabam
passando por
racionamento.
Essa incapacidade da glicose em penetrar nas células e fornecer a energia
necessária às atividades vitais,
é atribuída à falta de insulina, pois a função desta é
“abrir as portas das células” para a glicose entrar, e quando isso não acontece a glicose
se acumula no sangue que congestionado eliminando o excesso pela urina.
Igualmente para Bandeira et al (1998), o Diabetes Mellitus tipo II, anteriormente
mais conhecido como não-insulino-dependente, é responsável por cerca de 90% dos
diabéticos e caracteriza-se por hiperglicemia
associada a vários graus de resistência à
insulina e disfunção da célula beta. Estima-se que o número de diabéticos dobrará em
todo o mundo até o ano 2010. As regiões mais vulneráveis são aquelas em mais rápido
desenvolvimento, como Ásia e América do Sul, em que o aumento da expectativa de
vida da população, assim como a ocidentalização do estilo de vida, incluindo
diminuição da atividade física e aumento da ingesta calórica, exerce importante papel
no aparecimento de pessoas com diabetes.
O aumento crescente na prevalência de obesidade nos adolescentes vem sendo
responsável pelo número cada vez maior de indivíduos com diagnóstico de Diabetes
tipo II nesse grupo etário. Além disso, a doença oferece elevadas taxas de morbidade e
15
mortalidade, que, aliadas a sua alta prevalência em seu curso assintomático, colocam-na
entre as principais prioridades em saúde pública em todo o mundo.
A mortalidade 20 anos após o diagnóstico é essencialmente cardiovascular entre
15% a 30% dos diagnosticados, o colesterol e a hipertensão, interagem com o Diabetes
no sentido de determinar essa taxa de mortalidade.
Continuando Bandeira et al (1998), diz que o componente genético é forte, o que é
demostrado pela possibilidade 5 a 10 vezes maior de um paciente com história familiar
desenvolver a doença em relação à população em geral; fatores ambientais, como
obesidade e sedentarismo, tem importante interação com a genética, de modo geral em
90% dos diabéticos do tipo II, 80% deles apresentam-se com obesidade.
O diagnóstico desta doença pode ser confirmado da seguinte forma:
através de
exame de sangue em jejum, se este apresentar uma porcentagem de glicose acima de
126 mg/dl, em duas ocasiões diferentes,
associado ao exame de glicemia pós prandial
feito 2 horas após uma refeição, apresentado este um valor acima de 140 mg/dl e um
exame de sangue medindo a hemoglobina glicada, apresentando valor acima de 6,5%.
O Diabetes Mellitus tipo II, não é uma doença isolada, havendo uma associação
freqüente entre hiperglicemia, hiperinsulinemia, obesidade, dislipidemia e hipertensão,
produzindo doença coronária e acidente vascular cerebral.
Para Wajchenberg (1998), o Diabetes
tipo II é uma afecção crônica caracterizada
por anormalidades no metabolismo dos hidratos de carbono, proteínas e gorduras e
freqüentemente acompanhada, após um certo período de tempo, por alterações
microvasculares específicas, macrovasculares e neuropáticas. Aceita-se hoje que o
Diabetes Mellitus tipo II, compreende um grupo de patologias genéticas e clinicamente
heterogêneas em que a intolerância à glicose é o denominador comum, ele é de início
geralmente insidioso, apresentando-se com pouco ou nenhum sintoma e sinais clínicos
típicos do diabético. A idade de início geralmente é após os 40 anos, sendo a sua
incidência progressivamente maior com o envelhecimento, atingindo o pico aos 60 ou
65
anos,
a
ingestão
excessiva
de
calorias,
com
conseqüente
obesidade
está
freqüentemente presente nestes pacientes.
Segundo Wajchenberg (1998), o
Diabetes tipo II classifica-se em três categorias:
Diabetes leve com glicemia de jejum até 140mg/dl,
Diabetes moderado com glicemia
de jejum até 200 mg/dl e Diabetes severa com glicemia de jejum acima de 200 mg/dl.
O Diabetes é uma doença que ocorre no pâncreas, este é do tamanho de uma
mão e localiza-se atrás da parte baixa do estômago, produzindo duas enzimas: o suco
16
pancreático composto por substâncias químicas especiais chamadas enzimas digestivas
que ajudam a digerir o alimento nos intestinos, e hormônios, tais como a insulina, que
ajuda a controlar a quantidade de glicose no sangue. As enzimas trabalham para
“quebrar” as proteínas, gorduras e açúcares dos alimentos, fazendo com que o
organismo possa absorvê-los melhor.
Figura 1 – Pâncreas face anterior e detalhe dos ductos
Figura extraída da Enciclopédia Multimidia do Corpo Humano – volume 4
17
São dois os principais hormônios produzidos pelo agrupamento de células do pâncreas
chamadas de “Ilhotas de Langerhans”, as células-beta produzem a insulina responsável
pelo trabalho de facilitar a entrada da glicose nas células, e as células-alfa, produzem o
glucagon,
responsável
pelo
aumento
dos
níveis
de
glicose
no
sangue.
(www.diabetenet.com.br)
Figura 2 – Ilhotas de Langerhans – figura esquemática
Figura extraída da Enciclopédia Multimidia do Corpo Humano – volume 4
2.2 Problemas decorrentes do Diabetes Mellitus Tipo II
Valle, Ornellas e Franco (1979) e Netto (2000), comentam que as complicações
agudas acontecem quando a glicemia tem variações intensas num curto espaço de
tempo, ocorrendo em questão de horas ou de poucos dias o coma hiperglicêmico, que se
dá quando a glicose está muito alta ou o coma hipoglicêmico, quando os níveis
glicêmicos se tornam excessivamente baixos, estas complicações são mais raras nos
diabéticos do tipo II, já as complicações crônicas ocorrem em decorrência do processo
degenerativo e está ligada ao mau controle da doença, sendo a mais importante
a
aterosclerose, que incide em maior ou menor intensidade em todos os seres humanos a
partir de 40 anos. Entre os diabéticos, especialmente
convenientemente,
o
aqueles que não se cuidam
processo é mais intenso, constituindo-se na deposição de
substâncias gordurosas nas paredes das artérias e arteríolas, como se fora o entupimento
18
lento de um cano. Daí resulta uma progressiva redução da quantidade de sangue
circulante, interferindo assim na irrigação dos órgãos. Ao longo dos anos a aterosclerose
se agrava e, entre os diabéticos atinge com maior intensidade as pequeninas artérias das
partes mais importantes do organismo, como seja: o cérebro, a retina, o coração, os rins,
pernas e pés.
Valle, Ornellas e Franco (1979) e Netto (2000),
descrevem que na retina vamos
encontrar os microaneurismas, que surgem, sobretudo, em torno da mácula (ponto de
maior acuidade visual), assemelhando-se a cabeças de alfinete. Aí também se localizam
pequenas hemorragias, as quais indicam a progressão da esclerose das arteríolas; novas
hemorragias podem ir aparecendo, bem como manchas em floco de algodão e a mais
grave complicação – a retinite proliferante, resultando a cegueira.
Figura 3 – Visão do diabético com retinite proliferante
Figura extraída do site http://encarta.msn.com/midia
Tanto a hipoglicemia como a hiperglicemia podem trazer alterações de visão, como
a miopia, visão dupla e vista embaçada, que são de caráter temporário, e cessam com a
volta do açúcar sangüíneo ao normal, os líquidos intra-oculares contêm açúcar e as
19
variações da glicemia alteram as pressões destes líquidos e, como conseqüência, surgem
as perturbações visuais.
As lesões das gengivas, particularmente em torno dos dentes (periodontites), são
mais freqüentes entre os diabéticos mal controlados que entre os bem tratados ou
pessoas normais. A incidência de cáries é aparentemente a mesma entre diabéticos e não
diabéticos.
As periodontites e o tártaro são, assim, complicações dos diabéticos
habitualmente mal cuidados. Por outro lado, não é raro diabéticos bem tratados terem
excelente dentição. Isto é explicado pelo bom cuidado com a saúde, o bom estado de
nutrição e pelo cuidado que um diabético, que vai freqüentemente ao médico, tem
consigo mesmo, e com os seus dentes.
Gonçalves (1996), ressalta a doença renal como uma das complicações sérias pois
pode evoluir para uma diálise e, posteriormente nos casos mais sérios, para a
necessidade de um transplante. A perda da visão talvez seja a complicação mais temida,
a ansiedade que ela desperta à menor alteração de retina representa muitas vezes um
quadro assustador para o diabético. A obesidade constitui o principal fator de risco para
o Diabetes tipo II, pois cerca de 80% deles são obesos, e muitos estudos mostraram uma
forte relação entre o índice de massa corpórea e o risco de Diabetes. A obesidade e o
consumo exagerado de alimentos tendem a criar um estado de resistência à insulina.
Para Brito (1998) e Netto (2000), no Diabetes os problemas de pele surgem com
mais facilidade, alguns deles podem acometer qualquer pessoa, mas com os diabéticos
acontecem mais freqüentemente. Entre esses estão as infecções causadas por bactérias,
são três as mais freqüentes, 1- terçol, infecção de uma glândula da pálpebra, 2furúnculo, infecção da raiz de um pêlo ou de uma glândula da pele, 3- carbúnculo que
são várias espinhas próximas umas das outras, o furúnculo e o carbúnculo ocorrem com
mais freqüência na parte de trás do pescoço, nas axilas, nas virilhas ou nas nádegas.
Todas estas afecções são causadas mais freqüentemente pela bactéria estafilococo.
As mais freqüentes infecções provocadas por fungos são quatro: 1- Dermatite nas
virilhas, consiste em uma área de prurido avermelhado que se espalha da região ao redor
dos genitais, para a parte interna das coxas, 2- Pé-de-atleta, a pele que fica entre os
dedos dos pés torna-se cheia de pruridos e dolorida, podendo rachar, descascar ou
formar bolhas, 3- Tinha é um anel avermelhado, escamoso, que pode formar bolhas ou
se tornar cheio de pruridos, pode aparecer nos pés, nas virilhas, no couro cabeludo, nas
unhas ou no tronco, 4- Infecções vaginais que provocam corrimento espesso e
esbranquiçado, que pode ser acompanhado de prurido, queimação ou irritação.
20
A dermopatia diabética, é uma manifestação cutânea em que surgem manchas
escamosas, vermelhas ou marrons na parte frontal das pernas, ela é inofensiva e não
necessita de tratamento. A Esclerose digital provoca espessamento e esticamento da
pele das mãos, dos dedos e dos artelhos, e assume uma aparência cerosa e brilhante, a
esclerose pode provocar dor e endurecimento nos dedos.
O cuidado com os pés tem sua especial importância, pois o Diabetes pode estreitar
e endurecer os vasos sangüíneos dos pés o que limita o fluxo de sangue tornando-os
mais resistentes à infecções, cuidar dos pés para não ferí-los, mantê-los secos e arejados
são cuidados necessários para o diabético, bem como deixar de fumar para melhorar a
circulação sangüínea.
21
TRATAMENTOS
De todas as ciências que o homem pode e deve saber, a principal é a ciência
de viver fazendo o mínimo de mal e o máximo possível de bem.
Leon Tolstoi
22
3
Tratamentos
3.1 Acompanhamento Médico
No juramento de Hipócrates, o médico se compromete a fazer o bem, segundo o seu
saber e a sua razão, o paciente coloca sua vida na mão do médico com total confiança, e
toda a palavra dita por ele, é a mais pura verdade para o paciente.
Segundo White (1990), o médico é um verdadeiro educador, ele reconhece sua
responsabilidade, não somente para com o doente que se acha sob seu cuidado imediato,
mas também para com a coletividade no meio da qual vive, ocupa este o lugar de
guardião da saúde. É seu esforço, não somente buscar métodos corretos no tratamento
dos enfermos, mas incentivar hábitos saudáveis de vida.
Para Capisano (1993), toda pessoa em seu projeto de vida, enfrenta diariamente
situações conflitivas, sejam elas de mudança (emprego, lugar, postura) ou de perdas
(emprego, entes queridos, saúde) e procura resolvê-las para adaptar-se à realidade,
quando consegue, vive seus dias livre de sintomas, quando não, perturba-se com o
aparecimento de manifestações psíquicas que levarão ao adoecimento do corpo, não
podendo prosseguir adequadamente sua labuta habitual, onde se faz necessário a busca
de ajuda.
Segundo
Pierre Marty, “o procedimento médico, como o procedimento
terapêutico, procura analiticamente, partindo do complexo para o mais simples, os
elementos constitutivos do ser humano, com o intuito de compreender o percurso
habitual ou os distúrbios da construção e do funcionamento deste ser. Procura também
identificar
os
fenômenos
exteriores
que
intervêm
nessa
construção
e
nesse
funcionamento. As duas ciências se ajudam mutuamente, uma confiando à outra seus
setores de maior competência” (DEBRAY 1995).
23
3.1.1 Aspectos Psicológicos do Exame Médico
Para o paciente as técnicas usadas para identificar alterações anatômicas ou
funcionais contêm outro componente, muitas vezes esquecido pelo médico. Assim, na
inspeção está incluído o ato de olhar, na palpação e na percussão o de tocar e na
ausculta o de ouvir. Se o médico estiver consciente do significado psicológico das
técnicas semióticas, verificará como isso reforça a relação médico - paciente pela
proximidade que se estabelece com o doente. É necessário, portanto, compreender que
inspecionar e olhar são indissociáveis, enquanto palpar e tocar são procedimentos que se
complementam. A síntese desse duplo significado do exame físico é mais bem
compreendida ao considerar-mos o que os pacientes querem traduzir quando dizem ao
médico: “ Doutor, estou em suas mãos “. Esta expressão tem duplo sentido, tanto quer
dizer que o paciente espera que das mãos do médico, saia uma prescrição ou ato
cirúrgico capaz de livrá-lo de um padecimento como a ele está entregando sua vida
permitindo-lhe decidir o que é melhor ( PORTO 2000).
3.1.2
Avaliação da Glicêmia
São 3 os tipos de exames mais comuns que geralmente os médicos utilizam para
medir os níveis glicêmicos nos pacientes com Diabetes Mellitus.
Segundo o Manual de Exames do Laboratório Fleury (1999), o exame Glicemia
de Jejum, é útil no diagnóstico das hiper e hipoglicemias; para o diagnóstico de
diabetes é necessário valor igual ou superior a 125 mg/dl, na amostra de jejum, em pelo
menos duas oportunidades. O exame de Glicemia Pós Prandial, é utilizado na
avaliação de pacientes com
probabilidade de desenvolver diabetes,
é colhido material
(amostra de sangue) duas horas após uma refeição, valores abaixo de 140 mg/dl são
considerados normais; entre 140 e 200 mg/dl são considerados como intolerantes; acima
de 200 mg/dl, em pelo menos 2 ocasiões, é compatível com o diagnóstico de diabetes.
Hemoglobina Glicada é uma glicose sangüínea ligada à hemoglobina, este exame é útil
como parâmetro de controle do paciente diabético. Para Gordon (1997), este é o melhor
método de se medir a glicose, pois quando a glicose se liga à hemoglobina que está
contida nos glóbulos vermelhos, forma a hemoglobina glicosilada
ou glicada quanto
maior a taxa de açúcar no sangue, maior será a quantidade de hemoglobina glicada
24
presente nele. Os glóbulos vermelhos vivem aproximadamente um período de quatro
meses. Não se apresentou os resultados deste exame neste estudo em virtude do tempo
da Psicoterapia Breve coincidir com o tempo de vida da hemácia (4 meses) o que não
demonstraria nenhum resultado significativo.
Chacra et al (2003), comenta que, no decorrer dos anos ou décadas a
hiperglicemia prolongada promove o desenvolvimento de lesões orgânicas extensas e
irreversíveis, afetando os olhos, os rins, os nervos, ou os grandes e pequenos vasos,
ademais estes níveis constantemente elevados são tóxicos ao organismo.
3.1.3
Medicamentos
Valle,
Ornellas
e
Franco
(1987),
relatam
o
surgimento
das
drogas
hipoglicemiantes, nos experimentos do médico francês M. Janbon, em 1942 que
observou a ação hipoglicemiante de uma sulfa recomendada para o tratamento da febre
tifóide. A introdução de certas sulfas na terapêutica do Diabetes data de 1946, quando
foram descobertas e estudadas pelo médico francês Loubatières, que utilizava sulfas
para infeccões, e verificou que os animais morriam em convulsões e que estas
derivavam da hipoglicemia.
Nesses estudos, Loubatières observou que dois tipos de sulfas eram capazes de
produzir queda da glicemia. Após a 2ª Guerra Mundial, isolou as sulfas que foram
reconhecidas como úteis no tratamento do Diabetes, estas sulfas foram:
O
BZ-55
ou
Carbutamida,
que
se
mostrou
com
apreciável
efeito
hipoglicemiante, além de grande ação antiinfecção. Em numerosas experiências clínicas
desta droga, foram observadas manifestações tóxicas diversas. Na literatura há a citação
de uma dezena de casos fatais, infelizmente ocorridos.
O D-860 ou Tolbutamida, resultou de uma modificação da fórmula original da
Carbutamida. Não tem ação antiinfecção e seu efeito hipoglicemiante é um pouco
menor que o daquela. Por apresentar mínimos efeitos secundários, passou a ser usada de
preferência.
A
Chlorpropamina, é uma modificação da droga anterior, de eliminação
lenta pelo organismo e permitiu bom efeito hipoglicemiante, com doses menores.
Um
outro
grupo
de
medicamentos
hipoglicemiantes
não
derivado
das
sulfoniluréias é representado pelas biguanidas, elas têm como característica principal
reduzirem a taxa glicêmica, sem interferência sobre o estímulo à produção de insulina
pelo pâncreas. Seus mecanismos de ação são variados, como baixar a gluconeogenese
25
(formação de açúcar a partir das proteínas), aumentar perifericamente a utilização de
glicose, reduzir a absorção de glicose pelo tubo intestinal. Estão contra-indicadas nos
diabéticos sem reserva pancreática e tem melhor ação no grupo dos diabéticos estáveis e
obesos.
As sulfoniluréias hipoglicemiantes não são isentas de ação secundária, elas
podem causar a hipoglicemia, muito mais freqüente do que se imagina, são indicadas
somente para os diabéticos do tipo II, que não se controlam só com dieta. O uso de
drogas orais para os diabéticos mais idosos (alguns com certo grau de insuficiência
renal, deve ser feito com a maior prudência e em doses pequenas.
Segundo Wajchenberg (1995), as sulfoniluréias são bem absorvidas pelo trato
digestivo; e há uma substancial diferença na velocidade de absorção de diferentes
preparados de tolbutamida, tolazamida, clorpropamida, gliburida, glipizida e gliquidona.
Para reduzir eficazmente os níveis de glicose pós-prandial as sulfoniluréias de menor
tempo de ação, devem ser ingeridas 30 minutos antes das refeições. A clorpropamida,
com tempo de ação mais prolongado, tem menor efeito hipoglicemiante se for
administrada junto com o alimento. Estima-se que 90 a 99% da dose de sulfoniluréias
absorvida, circula ligada a proteínas principalmente a albumina.
A excreção das sulfoniluréias e seus metabólitos são feitos pela urina, com exceção
da gliquidona que é excretada na bile. Não é bem conhecida a depuração dessas drogas
pelo rim. Sabe-se que a meia vida de eliminação da glipizida é curta e da clorpropamida
bastante longa. Cerca de 60 a 70% dos diabéticos do tipo II respondem bem à
terapêutica com esses hipoglicemiantes.
É importante afastar outras causas de descontrole, como negligência na dieta e
infecções. As sulfoniluréias são utilizadas no tratamento do Diabetes tipo II, quando
dieta e exercícios não são suficientes para controlar a glicose; as sulfoniluréias são
contra indicadas nas insuficiências renal e hepática. A clorpropamida não deve ser
usada em pacientes com insuficiência cardíaca.
Rang, Dale e Ritter (2001), descrevem que o mecanismo de ação das sulfoniluréias
tem sua principal ação sobre as células Beta das Ilhotas, estimulando a secreção de
insulina, reduzindo assim a concentração plasmática de glicose.
Katzung (2003), relata que no momento o mercado americano dispõe de quatro
categorias de agentes antidiabéticos orais, chamado de secretagogos da insulina,
as
sulfoniluréias descritas anteriormente, são as mais utilizadas, as biguanidas, as
tiazolidinodionas e os inibidores da alfa-glicosidase. As sulfoniluréias e as biguanidas
26
estão disponíveis há mais tempo no mercado e são as escolhas iniciais para o tratamento
do Diabetes tipo II. As tiazolidinodionas, são agentes muito eficazes que reduzem a
resistência
à
insulina
infelizmente,
a
formulação
mais
amplamente
prescrita,
a
troglitazona, tem sido associada à hepatotoxicidade; os inibidores da alfa-glicosidase
possuem efeito antidiabético relativamente fraco e efeitos adversos incômodos, e são
utilizados como terapia adjuvante em indivíduos que não conseguem atingir as metas
glicêmicas com o uso de outras medicações.
Em recente publicação de Avenell et al (2004), ficou demonstrado que o uso da
metformina reduziu a mortalidade após 10 anos em obesos com Diabetes Mellitus II
associadas a dietas de baixas calorias e exercícios físicos; E que, estudos combinando
dietas de baixas calorias, exercícios físicos e terapias de conhecimentos, sugeriram
melhora na hipertensão e doenças cardiovasculares. Na perda de peso, o paciente
adquire benefícios e sai da faixa de risco da mortalidade.
3.2 Dieta
Para Bandeira et al (1998), a dieta tem como objetivo básico não só alcançar o
controle glicêmico, mas também do peso, dos lipídios,
lipoproteínas e da pressão
arterial, mantendo oferta suficiente de micronutrientes, como vitaminas e minerais. Uma
perda de peso melhora o controle do Diabetes mesmo se o peso ideal não for alcançado.
Brito (1998), explica que para
se sentir bem e permanecer sadio, o diabético
precisa manter sua taxa de glicose dentro dos parâmetros recomendados por seu médico,
manter esta taxa
dentro do parâmetro ideal, evitando elevações e quedas, requer um
certo esforço, o diabético pode conseguir isso conciliando uma alimentação balanceada,
atividades físicas e medicamentos.
As gorduras também fazem parte de cada célula do corpo, entre as gorduras
estão o colesterol e os triglicérides. Essas substâncias são produzidas pelo próprio
organismo e podem ser obtidas de alimentos de origem animal. O organismo utiliza o
colesterol para formar as paredes das células e para produzir certas vitaminas e
hormônios, os triglicérides são usados como reserva de gordura, essa reserva mantém o
corpo quente, protege os órgãos e funciona também como reserva de energia. O
colesterol e o triglicérides viajam pelo corpo através do sangue e para que isso aconteça,
ambos precisam ser carregados, e para isso utilizam as lipoproteínas (lipo significa
27
gordura). Existem três espécies de lipoproteínas: a de densidade muito baixa, que é
chamada de VLDL, sigla que vem do inglês (very-low-density-lipoprotein), essa
lipoproteína carrega entre outras gorduras, o triglicérides e o colesterol, conforme
avança na corrente sangüínea deixa escapar triglicérides e outras gorduras, que aderem
ao tecido gorduroso do corpo, transformando em LDL ( low-density-lipoprotein) que é
a lipoproteína de baixa densidade, esta leva o colesterol para onde o organismo
necessita dele. No trajeto, porém, o colesterol pode ficar retido nas paredes dos vasos
sangüíneos o que acaba gerando problemas na circulação, quanto menos LDL houver no
organismo melhor.
A lipoproteína de alta densidade, ou HDL
(high-density-lipoprotein), retira o
colesterol das paredes dos vasos sangüíneos e leva-o para o fígado, onde é neutralizado
e depois eliminado do corpo, quanto mais HDL houver no organismo melhor. Pessoas
com Diabetes geralmente têm alta taxa de gordura no sangue, o que as coloca em risco
de sofrer distúrbios cardíacos, infarto do miocárdio ou derrame cerebral. Cabe neste
momento explicitar-mos as taxas ideais de gordura no sangue: Colesterol total, abaixo
de 200 mg/dl. Colesterol LDL, abaixo de 130 mg/dl. Colesterol HDL, acima de 35
mg/dl. Triglicérides, abaixo de 200 mg/dl.
Também para Brito (1998), uma dieta, ou alimentação saudável, deve conter pouca
gordura saturada e colesterol, uma quantidade moderada de proteínas, e ser rica em
complexos de carboidratos e fibras.
Para seguir uma dieta deste tipo, é necessário
ingerir menos alimentos que contenham gordura e colesterol, dando preferência a
gorduras não-saturadas, como por exemplo: óleo de milho, algodão, soja, girassol, oliva,
canola, amendoim. Gorduras saturadas, como por exemplo: carnes, laticínios, toucinho,
banha e óleos extraídos de castanhas elevam a taxa de colesterol mais do que qualquer
outra coisa que se coma, as gorduras não-saturadas por sua vez, baixam a taxa do
colesterol, ele é encontrado nos alimentos de origem animal, como por exemplo: os
ovos, leite integral, queijos e carnes, estes devem ser consumidos com moderação. Para
fazer uma dieta adequada em proteínas, deve-se dar preferência aos peixes, vegetais,
grãos e legumes que são pobres em colesterol.
Para uma dieta rica em carboidratos e
fibras, são mais indicados as frutas, verduras, grãos e legumes, que apresentam baixo
teor de gordura e não contém colesterol.
28
3.3 Exercícios Físicos
Já no século XVIII os exercícios tinham sua importância no tratamento de pacientes
com Diabetes, estes ocasionam um aumento na utilização periférica da glicose,
associado com o aumento na sensibilidade periférica da ação da insulina por 12 horas,
após o final do exercício. Nos pacientes com diabetes do tipo II, com problemas
freqüentes de resistência à insulina, obesidade e
vasculares, o exercício é um potente
coadjuvante, aliado à terapêutica e com baixo risco de hipoglicemia ( RAMALHO
2003).
Gordon (1997), trabalha com exercícios físicos nos pacientes diabéticos na Clínica
Cooper, seu programa visa atingir 4 objetivos: ajudar o paciente a controlar o açúcar
sangüíneo, manter o peso ideal, melhorar a qualidade de vida e evitar o
desenvolvimento de complicações da doença. Ele diz que um programa regular de
exercícios é de grande valia no controle da taxa de açúcar no sangue para pessoas
portadoras de Diabetes do tipo II, o aumento de atividade física é um fator muito
eficiente na prevenção do Diabetes, e o efeito benéfico parece ser especialmente
pronunciado nas pessoas com alto risco para a doença:
os obesos, as pessoas com
pressão alta e os filhos de diabéticos. O exercício sozinho não é a solução, uma dieta
correta aliada
é o método preferencial para conseguir a melhora do controle da glicose
sangüínea.
Para Bandeira et al (1998), o exercício físico tem importância não só na melhora do
controle glicêmico, mas também na redução do risco cardiovascular, acompanhado de
uma
avaliação cardiológica sistemática. Nisto também Wajchenberg (1998) concorda,
quando comenta que a atividade física é freqüentemente estimulada nos pacientes
diabéticos pelos seus benefícios fisiológicos e psicológicos. A prática esportiva melhora
a tolerância à glicose, aumenta a sensibilidade à ação da insulina, reduz os níveis de
LDL e triglicérides e eleva o HDL, auxilia no controle da hipertensão arterial, perda de
peso, melhora a capacidade cardiovascular e a qualidade de vida. No diabético do
tipo II, um programa de dieta e exercícios constitui a abordagem mais efetiva para
promover perda de peso e melhorar a ação da insulina, justificando o uso de
hipoglicemiantes orais ou insulina apenas quando estes dois recursos tenham falhado.
Embora existam contradições na literatura quanto aos efeitos do exercício isolado
na regulação da glicose, a maior parte dos estudos constatou aumento da sensibilidade à
ação da insulina, sendo especialmente beneficiados os diabéticos com alterações leves e
29
moderadas, por outro lado se o exercício for associado a uma dieta hipocalórica, o
resultado é vantajoso.
Continuando sua descrição Wajchenberg (1998) comenta que, a regulação da
glicose durante o exercício no Diabetes tipo II, difere do normal, pois o aumento da
utilização da glicose não é acompanhado de diminuição da concentração da insulina
(portanto não há aumento da produção hepática de glicose). Consequentemente, há
redução dos níveis glicêmicos em direções a valores normais, mas não em níveis
hipoglicêmicos. Desta forma não há necessidade de suplementação alimentar.
Todo diabético que intencione praticar esportes deve ser submetido a exame físico
detalhado para identificar complicações macro, microvasculares e neurológicas que
impossibilitem
os
exercícios,
devem
prevalecer
os
exercícios
aeróbios
sempre
acompanhados inicialmente de aquecimento prévio e seguidos no final por uma fase de
progressiva diminuição de atividade física, para reduzir o risco de alterações pressóricas
e complicações musculoesqueléticas.
3.4 Acompanhamento Psicoterápico
A importância do acompanhamento psicoterápico em doenças como o Diabetes
que tem a característica de ser crônica e degenerativa é descrita por Brunner e Suddarth
(1998) como sendo a transição da saúde para a doença
uma experiência complexa e
individual. Dois aspectos são encarados por qualquer pessoa nesta condição, primeiro
modificar sua imagem corporal, o seu conceito de si mesma e sua relação de pessoa e
trabalho, e segundo reajustar suas limitações reais e adaptar-se a sua nova condição.
Neste cic lo saúde/enfermidade passa-se por
três
estágios: primeiro, a transição de
saúde para a doença, segundo, o período de aceitação da doença e terceiro, a
recuperação ou o controle da doença. Este ciclo gera ansiedade, estresse e medo do
novo que se apresenta.
Passos e Maciel (2000), acreditam que o apoio psicológico é importante a todas
as pessoas que procuram
lidar melhor com suas questões cotidianas, tomando
consciência das suas necessidades, conhecendo suas limitações e potencialidades,
podendo então superar as barreiras, buscando alternativas que sejam boas para si e os
que o rodeiam. Considerando o portador de Diabetes como uma pessoa com sua
30
identidade, sonhos e medos, o apoio psicológico é importante, pois no momento do
diagnóstico alguns se sentem limitados, o que muitas vezes acaba gerando tristeza, e
pensamentos do tipo:
“não tenho mais direito de viver bem”,
isolando-se do grupo
social em função de idéias errôneas a respeito do Diabetes. Outros não dão importância
às recomendações médicas, por não apresentarem sintomas clínicos evidentes e outros
se revoltam por ter que controlar coisas que anteriormente faziam livremente. Todos nós
sentimos medo de mudança, o que gera insegurança, pois não sabemos como será o
novo, no entanto, para buscar uma vida mais saudável, necessitamos resolver nossos
complexos internos, nossas mágoas e tristeza para termos auto-estima adequada e
vivermos bem a vida.
Um aspecto importante do acompanhamento psicoterápico é desenvolver no
paciente o valor do autocuidado, conforme comenta Orem (apud GEORGE et al, 2000)
no autocuidado
os seres humanos são diferenciados de outros seres vivos por sua
capacidade de: refletir sobre si mesmo e seu ambiente, simbolizar o que eles
experimentam e usar de criações simbólicas, (idéias, palavras) para pensar, comunicarse e orientar esforços para fazer coisas, que são benéficas para si a para os outros.
O funcionamento humano integrado inclui os aspectos físicos, psicológicos,
interpessoais e sociais. Devemos acreditar que os indivíduos tem
potencial para
aprender e desenvolver-se pois a necessidade de autocuidado não é instintiva, mas um
comportamento aprendido, os fatores que afetam este aprendizado incluem a idade, a
capacidade mental, a cultura, a sociedade e o estado emocional de cada um.
O Ministério da Saúde (1993) comenta que, é preciso mostrar ao paciente, que o
melhor controle do Diabetes reduz a incidência e a gravidade das complicações; é sem
dúvida através da educação que os pacientes poderão melhorar sua qualidade de vida,
permitindo sua plena integração na sociedade, com vantagens econômicas e sociais para
o governo e a sociedade. A maioria das internações por elevação dos níveis glicêmicos
ou infecções poderiam ser evitadas, com a educação e o treinamento desses pacientes, é
preciso instruí-los sobre a fisiopatologia da doença, sua causa e o significado dos seus
sintomas, além dos riscos a que ele está sujeito.
É necessário que ele seja esclarecido sobre as possibilidades atuais que a
medicina e os médicos têm para controlar o Diabetes, e que ele seja estimulado a
participar ativamente do seu próprio cuidado, controlando sua dieta e seu exercício
físico diário, bem como o correto uso dos hipoglicemiantes orais; deve-se ainda, ensinar
o diabético a dar uma atenção especial à sua higiene, em particular a dos pés e pernas
31
evitando assim sérias complicações. A família deve ser estimulada a conhecer o assunto,
no mínimo sobre as necessidades básicas que lhes permitam atender ao diabético em
uma situação de emergência.
Debray (1995), comenta que tentar compreender os mecanismos que regem o
estado de saúde de uma pessoa, assim como os que vão entrar em jogo se ele adoecer,
constitui um ambicioso projeto; estabelecer uma hierarquia entre o que corresponde ao
psiquismo na doença, e o que corresponde ao corpo propriamente dito, como uma
afecção, por exemplo, é um grande desafio. De fato o ser humano deve ser aprendido
como um todo, mas ele é uma totalidade extremamente complexa, que num determinado
momento do curso de sua vida, precisa
fazer ajustamentos variados para realizar um
estado de equilíbrio (saúde) ou desequilíbrio (doença). O que se passa no cenário mental
de um indivíduo envolvido num movimento de desorganização atrai a atenção do
profissional psicossomático, os fenômenos mentais sozinhos não constituem a causa das
doenças crônicas, o homem não responde necessariamente às situações de doença com
atividades mentais organizadas.
Na verdade, a carga representada pela doença, será diferentemente suportada, de
acordo com o lugar por ela ocupado na economia geral da pessoa. Quanto melhor for
seu funcionamento mental, mais a doença se evidenciará e será assumida, para se
proporcionar os cuidados necessários. Ao contrário, se o funcionamento mental estiver
alterado,
a doença poderá ser negada, podendo se tornar invasora e impossível de ser
assumida, originando o desequilíbrio e as complicações.
32
PSICOTERAPIA
“Para ver o que se passa na mente de outrem, precisamos repetidamente
mergulhar no caudal de suas associações e sentimentos; precisamos nós mesmos,
ser seu instrumento de ressonância.”
John Nemiah
33
4. Psicoterapia
Para Jung, (apud FADIMAN e FRAGER, 1986),
a terapia é um esforço
conjunto do analista e do analisando, trabalhando juntos como iguais. Uma vez que os
dois formam uma unidade dinâmica; o analista precisa também estar aberto à mudança
como conseqüência da interação. Ocorre um fato notável na psicoterapia, não se pode
decorar nenhuma receita e aplicá-la mais ou menos adequadamente, mas só se é capaz
de curar a partir de um ponto central; este consiste em compreender o paciente como um
todo psicológico e chegar a ele como um ser humano, deixando de lado toda a teoria e
ouvindo atentamente o que quer que ele venha a dizer.
Davidoff (2001), descreve sobre o desenvolvimento inicial do estudo da área
mental, que se deu com Gustav Fechner, o cientista da mente, no início da década de
1850, quando este começa a se interessar pela relação entre estímulo físico e sensação.
Fechner levantava questões como: Quanto deve brilhar uma estrela para ser vista?
Quão alto deve ser um ruído para ser ouvido? Quão forte deve ser um toque para ser
sentido?, ele concebeu técnicas engenhosas para descobrir respostas precisas.
Quando seu principal trabalho foi publicado em 1860, demonstrou-se com precisão
como procedimentos experimentais e matemáticos podiam ser usados para estudar a
mente humana.
Wilhelm Wundt, foi o fundador da Psicologia Científica, lecionou fisiologia na
Alemanha, demonstrando grande interesse pelos estudos dos processos mentais, na sua
época a psicologia ainda não existia, seu conteúdo fazia parte da filosofia, a ambição de
Wundt era estabelecer uma identidade independente para a psicologia. Em 1879 fundou
o primeiro grande laboratório de pesquisa em psicologia, ele acreditava que os
psicólogos deveriam investigar os processos elementares da consciência humana, suas
combinações, relações e interações, o método de Wundt é em geral chamado de
estruturalismo . Mas antes do surgimento do laboratório de Wundt, o psicólogo
americano Willian James, montou seu modesto laboratório na Universidade de Harvard,
para fins de ensino e demonstração dos fatores fisiológicos que influenciam a psicologia
(alguns historiadores alegam que Wundt montou um laboratório deste tipo em 1865), o
fato marcante é que o trabalho de James influenciou a psicologia em especial como
observador da vida mental, sua psicologia tentava captar o temperamento da mente em
funcionamento. Ao caracterizar a consciência usava frases como “pessoal e única”, “em
34
mudança contínua”, e “modificando-se ao longo do tempo”,
acima de tudo achava
notável como a consciência e outros processos mentais ajudavam as pessoas a se
ajustarem às suas experiências. A ênfase de James sobre a mente em funcionamento
reflete-se no nome atribuído ao movimento que surgiu em torno dele, o funcionalismo
4.1
Algumas Modalidades da Psicoterapia
Iniciaremos a descrição com aquele que, ainda hoje é considerado o Pai da
Psicanálise, Sigmund Freud.
Fadiman e Frager (1986) e Cloninger (1999), descrevem
Freud como excelente aluno, nascido em 1856; aos quatro anos sua família mudou-se
para Viena (Áustria) por motivos financeiros; por ser judeu foi perseguido na
Universidade, escolheu estudar Medicina e aos vinte e seis anos recebeu seu diploma de
médico, tornando-se médico interno do principal hospital de Viena, fez o curso de
psiquiatria o que aumentou seu interesse pelas relações entre sintomas mentais e físicos.
Em 1885, já era conferencista da Universidade de Viena, de 1884 a 1887 fez
algumas das primeiras pesquisas com cocaína; o trabalho de Freud foi nascido das
disciplinas de Neurologia e Psiquiatria, porém dando uma ênfase ao desenvolvimento
normal e anormal da condição humana, escreve e faz experimentos sobre a histeria, a
hipnose, a interpretação de sonhos e muitos outros temas que lhe chamavam a atenção.
Freud explorou áreas da psique e criou novas abordagens para o tratamento da
doença mental, seu trabalho contestou tabus culturais, religiosos, sociais e científicos da
época, na sua determinação em ampliar os limites da psiquiatria, criou uma nova forma
de tratar o doente mental, e em 1896 usou pela primeira vez o termo “psicanálise” em
Viena, onde criou o movimento psicanalítico, com vários colegas médicos. Para Freud
não havia nenhuma descontinuidade na vida mental, ele afirmava que nada ocorre ao
acaso e muito menos os processos mentais; há uma causa para cada pensamento, para
cada memória revivida, sentimento ou ação.
Freud cria a teoria do consciente e inconsciente psicanalítico, o consciente é
somente uma pequena parte da mente, é tudo o que estamos cientes num dado momento,
mas a maior parte da psique é inconsciente, ali estão os principais determinantes da
personalidade, as fontes de energia psíquica, e pulsões ou instintos. No inconsciente
estão
elementos instintivos, que nunca foram conscientes e que não são acessíveis à
consciência. Além disso, há o material que foi excluído da consciência, censurado e
reprimido. Este material não é esquecido ou perdido, mas não lhe é permitido ser
35
lembrado. Há uma vivacidade e imediatismo no material inconsciente. Memórias muito
antigas quando liberadas à consciência, não perderam nada da sua força emocional.
O propósito da psicanálise é revelar os complexos reprimidos que causam
desprazer e que produzem sinais de resistência ante a tentativa de levá-los à consciência.
Uma das atribuições da psicanálise é erguer o véu da amnésia que oculta os anos iniciais
da infância e trazer à memória consciente as manifestações do início da vida sexual
infantil que estão contidas neles.
As metas pressupõem que se uma pessoa liberar-se
das inibições do inconsciente, o ego estabelecerá novos níveis de satisfação em todas as
áreas de funcionamento.
Continuando, Fadiman e Frager (1986) e Cloninger (1999) descrevem, Carl Jung
nascido na Suíça em 1875, escolheu a medicina e a psiquiatria como profissão, e, em
1900 torna-se interno de uma famosa clínica psiquiátrica em Zurique, em 1905 aos 30
anos já era professor em psiquiatria na Universidade de Zurique e médico efetivo desta
clínica, Jung fazia críticas ao trabalho de Freud ao afirmar que as causas da repressão
advinham sempre de traumas sexuais, porém nunca desconsiderou o seu valor. Freud
convidou Jung para ir à Viena e num primeiro encontro conversaram treze horas
ininterruptamente;
a despeito da amizade ambos discordavam um do outro em pontos
fundamentais.
Freud e Jung rompem a amizade em 1912 e Jung desenvolve gradualmente suas
próprias teorias
sobre processos inconscientes criando a Psicologia Analítica. A
concepção de Jung sobre o inconsciente pessoal é semelhante ao inconsciente da teoria
psicanalítica. O inconsciente pessoal é composto de memórias esquecidas, experiências
reprimidas
e
percepções
subliminares.
Jung
formulou
também
o
conceito
de
inconsciente coletivo. Também conhecido como impessoal ou transpessoal. Seus
conteúdos são universais e não estabelecidos em nossa experiência pessoal.
Este conceito constitui, talvez, a maior divergência em relação à Freud e, ao
mesmo tempo, sua maior contribuição à Psicologia. Os conceitos mais usados nesta
linha são a introversão e a extroversão, ninguém é só introvertido ou só extrovertido,
Jung faz uma comparação com os batimentos cardíacos, na contração do batimento está
a (introversão), na expansão do batimento está a (extroversão),
cada indivíduo tende a
favorecer mais uma do que a outra, nenhuma é melhor do que a outra, e não se pode
manter ambas ao mesmo tempo, o ideal é ser flexível e capaz de adotar qualquer uma
quando for apropriado, trabalhar em equilíbrio e não desenvolver uma maneira fixa de
responder ao mundo.
36
Alfred Adler,
foi o fundador da Psicologia Individual que enfatizou uma
abordagem, a qual compreende cada pessoa como uma totalidade integrada dentro de
um sistema social,
seus princípios mais importantes são: o holismo, unidade do estilo
de vida do indivíduo, o sentimento de comunidade e a existência de comportamentos
dirigidos para um objetivo. Adler argumentava que os objetivos e expectativas têm
maior influência no comportamento que as experiências passadas.
Nascido em Viena em 1870, foi uma criança bastante doente, que lutou muito
para superar sua fraqueza física, daí advindo sua ênfase teórica.
Em 1895 tornou-se médico oftalmologista e depois clínico geral; posteriormente
seus interesses voltaram-se para o funcionamento do sistema nervoso, deslocando-se
então para o campo da neurologia e psiquiatria, era membro do círculo íntimo de Freud,
que o indicou para ser o primeiro presidente da Sociedade Psicanalítica Vienense, as
diferenças teóricas os separaram em 1911, Adler criou o termo “complexo de
inferioridade” enfatizando que todos nós desenvolvemos conceitos de inferioridade
quando criança, por causa do tamanho e a falta de poder, quando há uma percepção ou
desejo de superação, lutamos pela superioridade que pode caminhar de forma
positiva,
trazendo satisfações na luta pelo crescimento, ou negativa gerando domínio sobre os
outros.
Adler e seus seguidores tornaram-se ativos no campo da educação especialmente
em treinamentos de professores pois acreditava ser importante trabalhar com aqueles
que formavam a mente e o caráter dos jovens; estabeleceram centros de orientação de
crianças
nas
escolas
públicas,
onde
estas
e
suas
famílias
podiam
receber
aconselhamento.
Derivando também do círculo psicanalítico de Freud está Wilhelm Reich,
fundador da Psicologia do Corpo, nascido em 1897 na Áustria, tornou-se médico em
1922,
membro da Sociedade Psicanalítica, e vice-presidente de uma clínica
psicanalítica fundada por Freud; em 1924 tornou-se diretor do Seminário para Terapia
Psicanalítica, o primeiro Instituto de Treinamento para jovens analistas. O rompimento
com Freud se deu pelas diferenças teóricas e pela recusa de Freud em analisar Reich,
porém grande parte do seu trabalho se fundamenta na teoria psicanalítica; as primeiras
contribuições da psicologia do corpo se basearam no conceito de caráter e couraça, pela
necessidade do ego de defender-se contra forças instintivas.
Segundo Reich o caráter de um indivíduo inclui um padrão de defesas que
começa com o fator psicológico, e, gradualmente vai associando várias formas de
37
resistências transformando-as em uma couraça muscular. Ele enfatizou a importância de
perder-se e dissolver-se a couraça muscular, além de lidar com o material psicológico.
Reich descobriu que a perda da couraça muscular libertava considerável energia
libidinal e auxiliava o processo de psicanálise, ele passa cada vez mais a trabalhar com a
liberação das emoções (prazer, raiva, ansiedade) atravé s do trabalho com o corpo, isso
conduzia a uma vivência muito mais intensa do material infantil descoberto na análise.
Somente depois que a emoção “engarrafada” fosse expressa é que a tensão crônica
poderia ser abandonada por completo. Aos poucos Reich começou a trabalhar
diretamente com suas mãos sobre os músculos tensos a fim de soltar as emoções presas
a eles.
Os princípios básicos da Gestalt-terapia são de Frederich S. Perls, após sua
formação médica, Perls foi atraído para a psicanálise, sua educação e as primeiras
experiências profissionais com a psicanálise puseram-no em contato com Kurt
Goldsteim e com as idéias da psicologia da Gestalt e do Existencialismo, foi ainda
influenciado pela I Guerra Mundial; sua emigração da Alemanha nazista para a África
do Sul como psiquiatra do exército, levou-o a desenvolver naquele país formas mais
eficientes, segundo o autor, de tratamento psíquico juntamente com sua esposa Laura.
A Gestalt-terapia se utilizou da teoria da percepção, da forma e do objeto, e
como o indivíduo o percebe; se utilizou também da figura e fundo da Gestalt,
ampliando-os incluindo a auto-percepção, a motivação e os aspectos motores do
comportamento, enfatizando o “aqui e agora”, a compreensão da experiência e dos
comportamentos.
Caballo (1999), comenta a história da Terapia Comportamental (TC), as
técnicas predominantes em TC são tão antigas quanto a história da humanidade, os
princípios básicos do reforço e do castigo positivo e negativo foram utilizados durante
milhares de anos de maneira intuitiva, desprovida de proposições formais sobre os
princípios implicados.
No final dos anos 50 registram-se notáveis esforços para sistematizar estes
princípios, em certo sentido, poder-se-ia considerar que tais esforços constituíram o
nascimento da TC tal como a conhecemos hoje. Mas por outro lado, a terapia
comportamental tem muitas origens e nenhum fundador ou ponto de partida único.
Nenhum país ou escola de pensamento pode reivindicar a exclusividade no campo da
TC e nenhuma técnica tampouco poderá fazê-lo.
38
Os que se autodenominam “terapeutas comportamentais” tem o compromisso
com a avaliação, a intervenção e os conceitos que se apoiam no tipo de marco teórico de
aprendizagem E-R (estímulo-resposta). Quando a psicologia foi capaz de abandonar as
especulações filosóficas em favor da metodologia científico-experimental, deixou o
terreno preparado para que a TC germinasse.
O trabalho de Pavlov sobre o condicionamento clássico, o de Watson sobre o
comportamentalismo (behaviorismo), o de Thorndike sobre a aprendizagem e o de
Skinner sobre o condicionamento operante, constituíram-se
pedras angulares da TC,
mesmo assim foi preciso esperar até o final dos anos 60 para que estes fundamentos
conceituais se encontrassem preparados para sustentar toda a estrutura. Várias fronteiras
foram sendo abertas para o conhecimento entre elas o biofeedback no campo médico, a
psicofarmacologia, a psicologia ecológica, a psicologia comunitária e o mundo da
administração e do governo, esta era também a época excitante da expansão intelectual
em conceitos, metodologias e modos de encarar os dados além dos considerados pela
teoria da aprendizagem tradicional. Desenvolveram-se métodos de tratamento mais
sofisticados, aperfeiçoou-se a metodologia e estabeleceram-se melhores procedimentos
para a avaliação dos resultados.
A TC se desenvolveu na Inglaterra e se apoiava, em grande parte, no
condicionamento clássico, o mesmo não se pode dizer dela nos Estados Unidos, talvez
pelo ambiente e pelas conquistas diferentes, a ênfase nas variáveis externas, nas
influências ambientais e no condicionamento operante de Skinner predominam até hoje
nos Estados Unidos.
Caballo (1999),
comenta também a história da Terapia de Avaliação
Cognitiva (TAC). As cognições
(ou conhecimentos) e as avaliações (ou valorizações)
de si mesmo, de outra pessoas e das situações são aspectos cruciais das emoções e das
ações. A TAC supõe uma interdependência dos acontecimentos cognitivos, afetivos e
comportamentais e uma necessidade de interagir os esforços terapêuticos em todos os
aspectos do tratamento. A TAC desenvolveu-se não como resultado de uma
investigação empírica específica, mas como conseqüência da prática clínica trabalhando
a distimia e a ansiedade.
D.Alessandro (1970), descreve a técnica do Psicodrama cujas origens se acham
no Teatro, na Psicologia e na Sociologia, do ponto de vista técnico, constitui em
princípio, um processo de ação e de interação. Seu núcleo é a dramatização, diferente
das terapias verbais, o Psicodrama faz intervir manifestadamente o corpo em suas
39
variadas expressões e interações com outros corpos e o verbal é de responsabilidade do
indivíduo, esta participação corporal na terapia demonstrou ser muito valiosa, para
evidenciar as defesas conscientes e inconscientes do paciente, assim como sua conduta e
quadros patológicos.
J. L. Moreno é o criador deste método que insere nas técnicas da Psicologia a
forma de tratar o indivíduo em grupo ao invés de isoladamente e de usar a ação, além da
verbalização, a técnica é direta, o processo se realiza no “aqui e agora”, com todos os
elementos emocionais da situação patológica que se expressam através dos personagens.
O psicodrama coloca o indivíduo no seu meio, não o tratando isoladamente,
investigando ao máximo os vínculos multipessoais e suas influências conjuntas, para
sua utilização deve-se levar em conta três contextos, Social, Grupal e o Dramático, bem
como, cinco instrumentos fundamentais, Protagonista ou Paciente, Cenário, Ego
Auxiliares, Diretor ou Terapeuta e Auditório, e três etapas, Aquecimento, Dramatização
e Comentários ou Análises. Esta técnica é muito utilizada em hospitais psiquiátricos.
Estas são algumas das principais técnicas que a Psicoterapia se utiliza, dando
suporte ao ser humano em seu caminhar frente há um problema que lhe traga medo ou
angústia não lhe permitindo avançar com segurança.
Atualmente entende-se que as psicoterapias
podem ser compreendidas também
sob o olhar de Gabbard (1992), este autor nos diz que,
diante de um desconcertante
espectro de teorias psicanalític as, poder-se-ia optar por negar o valor de toda e qualquer
teoria, porém uma solução mais sensível, consiste em familiarizar-se com os fenômenos
descritos, por todas, e focalizar cada perspectiva na medida em que for clinicamente
adequada a determinado paciente. Deve-se permitir ao paciente, conduzir o terapeuta ao
âmbito teórico que melhor se ajuste ao material clínico, pois a terapia não depende só da
abordagem do terapeuta, ou qual linha este siga, mas da demanda do paciente e do que
este necessita naquele momento, a atenção a esta necessidade definirá a melhor
abordagem; se será diretiva, (mais típica da abordagem comportamental, de apoio,
proteção e compreensão), se de insight, (mais típica da análise
com maior
aprofundamento no inconsciente), ou se ambas, conforme a primazia que o paciente
determinar em sua fala.
Finalizando Porchat (1999), ressalta que procura-se a psicoterapia, quase
sempre por causa de problemas de várias ordens que se tornaram insolúveis e
angustiantes para quem os vivência. Esta busca não é a solução dos problemas, pois não
cabe ao terapeuta fornecer receitas para solucionar problemas; buscar soluções tem a ver
40
com a reorganização do mundo interior, as respostas aos problemas virão no decorrer
desta reorganização e serão dadas pelo próprio paciente. Muitos destes problemas são
características
do
nosso
contexto
socio-econômico-cultural, outros são universais,
atemporais, pertencentes à condição humana, portanto o homem é um ser problemático
e sua necessidade de ajuda sempre se fará presente ao longo da história.
A psicoterapia parece ser o recurso atual, oficialmente aceito para a efetivação
dessa ajuda, seus instrumentos de trabalho são: o conhecimento, a sensibilidade, a
intuição e o domínio dos sentimentos e emoções. Caberia perguntar: sendo o homem um
só, por que tantas psicoterapias?. Porque o homem possui diversas dimensões, ele é um
ser pluridimensional, e, é por isso que se pode enfocá-lo, através do seu comportamento,
dos papéis que ele representa, da sua vida psíquica ou do seu corpo. O enfoque de
qualquer destas dimensões, corresponde às diferentes formas de psicoterapia; do ponto
de vista dos resultados todas apresentam sua eficácia, o que não significa que não haja
fracassos também.
Um caminho para um bom êxito em psicoterapia, além do conhecimento teórico
é o relacionamento desenvolvido entre terapeuta e paciente e a disponibilidade de
ambos para o tratamento, provavelmente assim pode-se partir em busca do êxito e da
busca
da
construção
compreendidos.
de
uma
vida
onde
os
problemas
poderão ser melhor
41
PSICOTERAPIA BREVE
Não basta consolar, é preciso lutar bravamente para conseguir que a
personalidade humana enfrente a dor e o sofrimento com algo mais do que
uma resignação passiva. É preciso declarar uma só guerra contra a
infelicidade e contra a morte. Neste combate, a psicoterapia, tanto individual
como social, tem um posto avançado.
Mira Y López (1941)
42
5. Psicoterapia Breve
Psicoterapia Breve é uma forma de psicoterapia projetada para produzir mudanças
terapêuticas em um curto espaço de tempo. As psicoterapias concentram suas
expectativas de mudança no poder modificador e revelador da palavra, do paciente e do
terapeuta.
Não se obtém bons resultados na Psicoterapia Breve, em indivíduos que apresentam
uma organização mental do tipo rígida ou severa, pois o fator tempo não permite que se
trabalhe
estruturas neuróticas, psicóticas ou histéricas com profundidade
(FIORINI
1976).
5.1 Histórico
Para Small (1974),” A Psicoterapia Breve é pelo menos tão antiga quanto os
esforços de Freud na busca de uma cura para as neuroses. Do mesmo modo que a
psicoterapia moderna, o conceito de psicoterapia breve enraíza suas origens na teoria
psicanalítica”. p.5.
Freud primeiro procurou uma cura rápida, ele acreditava que o conhecimento da
causa de uma neurose conduziria prontamente à sua solução e cura, a ênfase inicial
incidia sobre um rápido diagnóstico da psicodinâmica envolvida e sobre sua anulação
através da forma ativa de interpretar. Nos primórdios da psicanálise, o tempo de duração
da terapia não constituía problema relevante, os conceitos contrastantes de Psicoterapia
Breve e Psicoterapia Longa só apareceram quando a psicoterapia e a psicanálise
evoluíram até os processos mais prolongados agora utilizados.
O Instituto Psicanalítico de Chicago em 1941 patrocinou uma reunião nacional,
com o nome de, Simpósio Sobre Psicoterapia Breve;
houve muito consenso entre os
trabalhos apresentados, principalmente o de que é possível uma Psicoterapia Breve
derivada
da compreensão psicanalítica da personalidade. Um trabalho marcante
apresentado e que exerceu grande influência na época foi o de que é possível aplicar a
teoria psicanalítica aliada à sensibilidade humana em relação a uma pessoa que sofre.
Deste simpósio resultou
o livro, Terapia Psicanalítica de Franz Alexander e Thomas
43
French (1946), este trouxe uma grande contribuição às pesquisas em torno da
psicoterapia mais breve, os autores, pesquisadores dedicados e criativos, procuravam
com a colaboração de
colegas do Instituto Psicanalítico de Chicago, definir os
processos básicos que tornaram possível a existência de métodos psicoterapêuticos mais
eficientes e mais breves. A luz que lançaram continua a iluminar esse campo, quase
todos os esforços posteriores em busca de um método mais rápido estão relacionados
àquelas pesquisas de campo das múltiplas inter-relações do comportamento humano, no
sentido de um tratamento mais adequado e mais eficaz para cada indivíduo.
Small (1974) diz que na abordagem tática para a psicoterapia estão
as seguintes
fases: (1) proteção do paciente (o tratamento requer que o terapeuta seja altamente
astuto e flexível
e, portanto, extremamente sensível às pistas, dicas e sinais); (2)
investigação, como um meio de despertar o paciente para a atividade psicoterapêutica;
(3) interrupção do ciclo ruminativo (voltar sempre ao foco); (4) uso da ¹terapia
ocupacional (dar ao paciente tarefas, para serem feitas, pensadas ou analisadas fora da
sessão); (5) iniciar uma mudança de atitude. O ponto crucial de uma Psicoterapia Breve,
reside na flexibilidade e na adaptabilidade do terapeuta, que se refletem no cuidado com
que ele revê e planeja a terapia de cada paciente.
Na Psicoterapia Breve deve-se inserir os seguintes componentes (1) elevação da
auto-estima diminuída, (2) restauração da confiança em si mesmo, (3) inversão da autoagressão, (4) quando possível estabelecer uma ligação dos aspectos de hoje, com
a
predisposição hereditária anterior, (5) lidar com as manifestações transferenciais, (6)
oferecer apoio através da disponibilidade expressa pelo terapeuta, (7) atenção em caso
de perigo de suicídio, (8) incentivo a terapia medicamentosa.
Apesar do curto espaço de tempo na psicoterapia breve, a paciência e a vontade de
ouvir são tão importantes como em qualquer tipo de psicoterapia, e não devem ser
negligenciadas.
¹
Provavelmente, devido à época em que este livro foi escrito, este termo não se referia à profissão
Terapia Ocupacional, mas sim a idéia de que fazer atividades é bom para a saúde
Para Fiorini (1976), dentro da assistência institucional em equipe, o terapeuta não é
apenas o agente da psicoterapia, mas também o supervisor e o coordenador do conjunto
de atividades terapêuticas. Sua relação com o paciente ganha maior complexidade pelo
44
fato de que mantém contatos ao mesmo tempo com o paciente e com seus familiares,
assim como por outra série de vínculos indiretos, através de outros pacientes, do pessoal
empregado na instituição, e em outros contextos fora das sessões; estas ligações
permitem ao terapeuta conhecer uma gama mais ampla de comportamentos do que
aquelas reveladas na psicoterapia, assim como permitem dar mais relevo, para o
paciente, aos traços da personalidade do terapeuta (em contraste com a impessoalidade
necessária no enquadramento de uma analise).
O terapeuta deve desempenhar na psicoterapia breve um papel essencialmente
ativo. Exige-se dele uma ampla gama de interpretações, não se limitando ao material
fornecido pelo paciente; mas, além disso, explora e interroga (começando pela
minuciosa coleta de dados com que elabora desde o início a história clínica). O
terapeuta
sendo este
introduz na sessão suas iniciativas para a confrontação,
promove o diálogo,
um dos componentes originais desta técnica, talvez o mais específico para
sua caracterização. Sem esta intervenção abertamente participante, o curso de uma
Psicoterapia Breve, entregue à espontaneidade do paciente, sofre sérias dificuldades.
A falta de uma adequada compreensão deste fato fundamental por parte do
terapeuta pode ser apontada com freqüência como um dos determinantes fundamentais
de fracassos em tratamentos breves. A participação ativa do terapeuta, assume nesta
técnica aspectos particulares específicos, depois de avaliar a situação total do paciente,
compreendendo a estrutura dinâmica essencial de sua problemática, elabora então um
plano de abordagem individualizado, este projeto terapêutico estabelece por exemplo, a
que áreas de conflito se liga os sintomas, quais dentre as defesas torna-se conveniente
atacar e que outras defesas deve -se tender a fortalecer.
Continuando Fiorini (1976), diz que o terapeuta opera mantendo em mente um
“foco”, termo que se refere à interpretação central sobre a qual está baseado todo o
tratamento; o paciente é encaminhado para esse foco por meio de interpretações parciais
e atenção seletiva, o que significa omissões deliberadas. É preciso que o terapeuta se
adestre no esforço de deixar passar material atraente, inclusive tentador, sempre que o
mesmo venha a ser irrelevante ou afastado do foco. Um primeiro objetivo desta
focalização consiste, geralmente, em dirigir a atenção do paciente para a função e o
significado interpessoal de seus sintomas.
Além da focalização na psicoterapia breve que é sua condição essencial de eficácia,
também o chamado “princípio de flexibilidade” aplica-se a ela, não apenas na
individualização da mesma, baseada no conceito de que pacientes diferentes requerem
45
tratamentos diferentes, como também na remodelação periódica da estratégia e das
táticas; em função da evolução do tratamento. Uma avaliação dinâmica continuamente
atualizada leva a efetuar reajustamentos, por tentativas e erros, até obter o rendimento
máximo do arsenal terapêutico disponível.
Com expectativas de melhoras importantes, indicam-se para uma Psicoterapia
Breve; quadros agudos, particularmente situações de crises ou descompensações,
situações de mudança, por exemplo, em transição de etapas evolutivas (adolescência,
casamento, graduação, menopausa, aposentadoria); distúrbios de natureza reativa em
pacientes que conservam previamente um nível de adaptação aceitável; distúrbio de
intensidade leve ou moderada que não justificariam um tratamento com anos de
duração; problemática neurótica incipiente ou psicossomática de início recente.
Destaquemos que esta perspectiva pode ser válida não apenas no âmbito
institucional, mas também no da assistência privada, à margem de razões sócioeconômicas, uma Psicoterapia Breve pode ser o tratamento mais desejável para
determinados pacientes.
Segundo Gilliéron (1986), tão logo foi criado, o movimento psicanalítico foi
sacudido por numerosas correntes contrárias, cada psicanalista desenvolveu sua própria
técnica e sua própria teoria, assim sendo o nascimento das psicoterapias analíticas
breves, data das primeiras experiências de S. Ferenczi, por volta de 1918. Foi a Ferenczi
que Franz Alexander, fundador do Instituto de Psicanálise de Chicago em 1931, referiuse, ao elaborar sua teoria da “experiência emocional corretiva”, essa nova experiência
pode ser fornecida, seja pela relação transferencial, seja pelas novas experiências de
vida, ou por ambas. Alexander propôs diversos meios visando a flexibilizar as rígidas
coordenadas da Psicanálise e organizou uma nova forma de psicoterapia analítica,
fortemente aparentada com as psicoterapias breves.
Durante a II Guerra Mundial, o interesse dos psiquiatras orientou-se rapidamente
para as situações de crise e as neuroses atuais. Além disso, a ênfase se deslocou dos
conflitos internos para os externos, como por exemplo: as neuroses de guerra, crises
conjugais e profissionais. A partir de 1960, o número de publicação em Psicoterapia
Breve aumentou muito, sempre direcionada às necessidades externas da população, que
cresceu mais do que o número de psicanalistas; a Psicoterapia Breve cresceu também,
pelas dificuldades financeiras de muitos pacientes, pela falta de tempo e a expectativa
de resultados rápidos para as situações de crise; assim constatamos a facilidade com que
foi deslocada a ênfase do conflito interno para o externo, justificando com isso os
46
temores manifestados por Freud em face das inovações de Ferenczi. Mesmo assim as
evoluções são interessantes, na medida em que nos confronta com a questão da
mudança psíquica e nos obriga a variar nossas posições. Com efeito, parece certo que
meios
diferentes
permitem
obter
resultados
terapêuticos
bastante
satisfatórios,
duradouros e, com freqüência, num tempo relativamente curto em comparação com a
psicanálise.
Caracushansky
(1990),
comenta
que
uma
Psicoterapia
Breve
é
um
acompanhamento psicoterápico de curta duração cujo objetivo é o sintoma, diferente
das terapias “profundas” cujo objetivo é resgatar o sujeito dos seus conflitos
inconscientes. A psicoterapia breve ao focalizar o sintoma atual, isto é o que mais
incomoda o ser humano no momento leva em consideração não a reconstrução da
personalidade, mas o alívio e compreensão do fato atual, e acredita que ao se liberar
deste incômodo o sujeito terá um acréscimo de energia (que até o momento era gasto na
doença por exemplo) para repensar o seu modo de vida e se fará mudanças ou não em
sua qualidade de vida.
47
MATERIAIS E MÉTODOS
Por que temos de passar vinte vezes por um conjunto de dados até entendêlos? Por que as primeiras afirmativas de fatos novos nos deixam indiferentes?. Isso
ocorre porque nosso cérebro primeiro precisa ser desarranjado do conjunto de
idéias arraigadas para receber algo novo.
Jean Martin Charcot
48
6. Materiais e Métodos
Na primeira fase deste projeto, escolheu-se o Diabetes Mellitus do tipo II como
a doença alvo deste trabalho científico, visto ser esta uma doença que ainda
é objeto de
estudo na ciência. A escolha da Psicoterapia Breve como técnica psicoterápica dentre
tantas outras se deu pelo fator tempo e pelo foco (doença) que esta psicoterapia permite
trabalhar.
Tanto a escolha da doença como o enfoque terapêutico deu-se como cita Minayo
(2001), por
um "labor artesanal", o ciclo da pesquisa segundo a autora, e sua
importância no campo social
é um labor artesanal, que não prescinde da criatividade, e
se realiza em uma linguagem fundada em conceitos, proposições, métodos e técnicas,
que se constroe com um ritmo próprio e particular de cada pesquisador. A primeira fase
foi exploratória, dedicada a interrogações, sobre o objeto da pesquisa e seus
pressupostos, a teoria e metodologia adequada, e as questões operacionais do trabalho
de campo, para a viabilização e construção do projeto de pesquisa.
Numa segunda fase como cita Minayo (2001), realizou-se o trabalho de campo
propriamente dito, a fim de verificar o efeito de uma Psicoterapia Breve em pacientes
com Diabetes Mellitus II, que se compôs
de entrevistas, questionários e exames
glicêmicos específicos, bem como a técnica da Psicoterapia Breve; nesta fase utilizou-se
vários instrumentos: foi elaborada a Entrevista Individual para coleta geral de
informações sobre cada participante e sua doença. Embasado em Lefèvre (2000), foi
construída a entrevista semi-estruturada para análise do Discurso do Sujeito Coletivo,
esta entrevista for composta de 7 questões para todos os participantes e uma oitava
questão feita somente para os participantes do grupo experimental, referindo-se à
Psicoterapia Breve, as perguntas foram apresentadas aos sujeitos nos dois encontros
iniciais e finais; utilizou-se também o Questionário de Qualidade de Vida
- World
Health Organization Quality of Life (WHOQoL - bref ), no início e final do trabalho
para avaliação da qualidade de vida dos participantes, este teste foi traduzido e validado
para o português pelo psiquiatra Dr. Marcelo Pio de Almeida Fleck do Departamento de
Psiquiatria da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, que desenvolveu a partir do
teste
WHOQoL original, composto de 100 questões, um teste com 26 questões, mais
relacionado com a realidade brasileira; testado e aprovado este teste denominou-se:
49
World Health Organization Quality of Life - WHOQoL – bref
(disponível para uso
científico no site http://www.ufrgs.br/psiq/whoqol2.html ).
Foi colhido material sangüíneo para exames laboratoriais, a fim de medir a glicêmia
inicial e final de cada participante; os exames foram: Glicêmia de Jejum, o material para
a realização deste exame, é o plasma com fluoreto de sódio, o paciente deve estar em
jejum de 8 a 12 horas e não ter realizado esforço físico; Glicêmia Pós Prandial, é
colhido sangue, duas horas após uma refeição, o material para a realização do exame é
o plasma com fluoreto de sódio. O grupo experimental participou de 16 sessões de
Psicoterapia Breve, para
avaliação de seus efeitos sobre o grupo e sua qualidade de
vida.
6.1 Tipo de Estudo
Trata-se de um estudo de campo com abordagem quantitativa e qualitativa,
analisando dados de 22 pacientes com Diabetes Mellitus II, divididos em: Grupo
Experimental e Grupo Controle.
6.2 Local da Pesquisa de Campo
A pesquisa de campo, foi realizada no Centro de Apoio à Diabetes, localizado na
Casa da Saúde Sagrada Família, em São José dos Campos – São Paulo – Brasil, esta
escolha se deu, em razão deste local ser referência para o tratamento de diabéticos nesta
cidade; estes podem contar com o apoio de uma equipe multidisciplinar especializada
nesta patologia.
6.3 Critérios de Inclusão da População
Pacientes portadores de Diabetes Mellitus do tipo II, ambos os sexos, maiores de
18 anos, que faziam uso ou não de medicamentos, independente do tempo da doença,
grau de escolaridade, estado civil, nível socio-econômico, cor, raça ou credo.
50
6.4 Critérios de Exclusão da População
Pacientes com Diabetes Mellitus tipo I, pacientes em estado avançado de
Diabetes Mellitus tipo II, já
implicando em
morbidades, do tipo cardiopatias e
hemodiálises graves, pacientes fora da condição de entendimento (retardo mental) ou
menores de 18 anos.
6.5 Critério de Seleção da População
Para a seleção da população deste estudo, foi montado na Casa da Saúde
Sagrada Família, entre
agosto e dezembro de 2003, um consultório de atendimento
psicoterápico, para a execução do trabalho de campo. Os participantes
diabéticos que
passavam pela consulta com a endocrinologista e que estavam dentro dos critérios de
inclusão,
eram encaminhados à minha pessoa, quando então era apresentado o projeto,
objetivando convidá-los a participarem do mesmo.
6.6 Procedimento do Trabalho de Campo
A todos os que aceitaram participar do estudo, foi apresentado o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido.
Foi esclarecido aos mesmos, que a participação
era voluntária e gratuita, e que teriam a liberdade de abandonar o grupo a qualquer
momento que desejassem.
Mediante a aceitação do convite para participar do projeto, foi agendado um
horário para cada participante, tanto do grupo experimental, quanto do grupo controle.
Neste primeiro contato, foi preenchido o questionário de entrevista individual, a fim de
conhecer o participante e levantar dados para a pesquisa. Neste momento, era feito a
cada participante as duas primeiras perguntas do Discurso do Sujeito Coletivo, sendo
esclarecido também ao participante que faria exames glicêmicos iniciais, e que, os
mesmos seriam
repetidos ao final do projeto, da mesma forma, foi explicado e
preenchido o Questionário de Qualidade de Vida WHOQoL – bref.
Os participantes dos dois grupos receberam orientações verbais nos dois
primeiros encontros, de como poderiam colaborar com o cuidado do seu organismo,
através de uma alimentação saudável, prática de exercícios físicos e a atenção aos
51
pontos estressores, como por exemplo: conflitos familiares, excesso de trabalho e a falta
de lazer.
O critério de inclusão no grupo experimental não foi aleatório, uma vez que
pudemos perceber quais
os participantes que apresentavam uma predisposição a se
cuidar e quais negavam a doença, sendo assim, o critério passou a ser a disponibilidade
de tempo dos partic ipantes solicitando deles o comparecimento ao consultório, uma vez
por semana, em dia e hora preestabelecidos, num total de 16 sessões de terapia. Após o
processo ser explicado, designou-se os participantes do grupo experimental e do grupo
controle.
Foram selecionados 16 pacientes para o grupo experimental, 3 deles desistiram
nas primeiras 3 sessões, alegando o fator tempo, finalizando a terapia com 13 pacientes.
Para o grupo controle foram selecionados 15 pacientes, 12 da Casa da Saúde Sagrada
Família e 3 do CEAMA (Centro de Atendimento Médico Ambulatorial dos Servidores
Públicos), todos deveriam retornar ao consultório, ao final da terapia do grupo
experimental, para que fossem refeitos os exames glicêmicos e o questionário
WHOQoL – bref
de qualidade de vida; 3 deles não retornaram para a segunda
entrevista inicial e 3 deles não retornaram no final do trabalho de campo, concluindo o
trabalho com 9 participantes no grupo controle. Os participantes do grupo controle,
receberam convite no final do trabalho de campo para uma Psicoterapia Breve.
6.7 Procedimento da Psicoterapia Breve
Small (1974) e Fiorini (1976), sugerem que o período da Psicoterapia Breve
pode ser definido pelo psicoterapeuta ou seu paciente. Neste estudo o critério para a
escolha do tempo foi definido pela endocrinologista e a psicóloga; como o trabalho de
campo envolveria
avaliar a glicemia e o peso corporal entendeu-se que o período de 4
meses ou 16 sessões, seria aceitável para buscar resultados, principalmente porque
necessitaríamos contar com o envolvimento e adesão do participante, no sentido do
controle alimentar e prática de exercícios físicos.
As sessões foram realizadas uma vez por semana, individualmente de forma
dinâmica como sugere Small e Fiorini, o foco do trabalho foi o Diabetes Mellitus II.
Os 13 participantes foram distribuídos em dois dias de atendimento semanais (4ª
e 6ª feira), com uma hora para cada participante, reservando um espaço entre um
52
atendimento e outro para anotações e descrição da sessão, a fim de se obter os dados
necessários para o estudo.
Devemos ressaltar que só foi atendido quem se dispôs a ser tratado, isso
possibilitou a adesão ao trabalho. Poucos participantes deixaram de comparecer as
sessões, criando um vínculo e uma empatia onde a Psicoterapia Breve pudesse fluir com
liberdade. Buscou-se embasamento bibliográfico para dar suporte a este trabalho, foi
pesquisada a relação Psicoterapia Breve e Diabetes Mellitus II, porém nada foi
encontrado nesta linha, pesquisou-se então Psicoterapia e Diabetes Mellitus II foram
encontrados alguns trabalhos relacionados a terapia de grupo ou acompanhamento de
pacientes em hospitais ou clínicas.
6.8 Metodologia para Análise dos Dados
A terceira fase do ciclo da pesquisa, segundo Minayo (2001) é o tratamento do
material recolhido no campo, subdividindo-se em ordenação, classificação e análise;
este tratamento nos conduz à teorização sobre os dados, confrontando a teoria e o que a
investigação de campo aponta como contribuição. Este ciclo não se fecha, pois uma
pesquisa produz conhecimentos afirmativos e questões para aprofundamento posterior.
Na pesquisa quantitativa deste estudo, considerou-se a informação referente aos
dados pessoais dos participantes como: sexo, faixa etária, estado civil, escolaridade,
profissão, faixa salarial; e no histórico da doença considerou-se dados como: tempo de
doença, hereditariedade, sintomas decorrentes do Diabetes, problemas de saúde, uso de
medicamentos, peso corporal e exames glicêmicos, visando tecer uma comparação com
a bibliografia existente.
Na pesquisa qualitativa, Mazzotti e Gewandsznadjer (1999) nos dizem que esta
tipicamente gera um enorme volume de dados que precisam ser organizados e
compreendidos. Isto se faz através de um processo continuado em que se procura
identificar dimensões, categorias, tendências, padrões, relações, desvendando-lhes o
significado. À medida que os dados vão sendo coletados, o pesquisador vai procurando
identificar temas e relações, construindo interpretações e gerando novas questões e/ ou
aperfeiçoando as anteriores, o que, por sua vez, o leva a buscar novos dados,
complementares ou mais específicos, que testem suas interpretações, num processo de
“sintonia fina” que vai até a análise final.
53
Para Minayo et al (2001) “ A pesquisa qualitativa responde a questões muito
particulares; ela se preocupa com um nível de realidade que não pode ser quantificado,
ou seja, ela trabalha o universo de significados, motivos, aspirações, crenças, valores e
atitudes, o que corresponde a um espaço mais profundo das relações, dos processos e
dos fenômenos que não podem ser reduzidos à operacionalização de variáveis”
p. 21 e 22 .
Não existe uma continuidade entre qualitativo e quantitativo, em que o primeiro
termo teria lugar na intuição, no subjetivismo, e o segundo representaria objetivamente
os dados matemáticos, o conjunto de dados qualitativos e quantitativos, porém, não se
opõem; ao contrário se complementam, pois a realidade dos fatos interage entre si, não
havendo dicotomia.
Lefèvre (2000) comenta que,
quando a opção é pelo método qualitativo, esta
baseia-se em alguns pressupostos teóricos, dentre eles o de que as abordagens
qualitativas
são
mais
capazes
de
incorporar
a
questão
do
significado
e
da
intencionalidade. Por sua vez, o significado e a intencionalidade, que ocupam posições
centrais na pesquisa social que utiliza metodologia qualitativa, aparecem
mais claros e
naturalmente nos discursos, sejam eles frutos de depoimentos coletados em entrevistas
semi-estruturadas ou estejam presentes em artigos de jornais e
revistas. Positivamente,
uma entrevista semi-estruturada nos permite através de um discurso, que é o modo
como naturalmente as pessoas pensam, o acesso a dados da realidade, do caráter
subjetivo, isto é, das idéias, crenças, maneiras de pensar, opiniões, sentimentos e
conduta.
Na entrevista semi-estruturada deste estudo, procurou-se abordar questões que
pudessem levar todos os sujeitos pesquisados a repensar e avaliar sua conduta frente a
doença; foi perguntado a eles sobre a aceitação ou negação da doença, os sentimentos
produzidos pela descoberta da mesma, a percepção
da variação do diabetes, a
freqüência do regime alimentar, como ficou o humor e as atividades sociais depois do
diabetes e qual a maior dificuldade em relação aos cuidados com o diabetes. No último
encontro, perguntou-se aos participantes do grupo experimental o que foi a Psicoterapia
Breve para cada um deles conforme descrito no discurso do sujeito coletivo.
Outro dado qualitativo coletado será o teste de qualidade de vida, World Health
Organization Quality of Life - WHOQoL - bref . Na busca de medir a qualidade de vida
do sujeito da pesquisa, utilizou-se este teste que divide-se em 4 domínios: 1- Físico,
com 6 questões, avaliando dor e desconforto, energia e fadiga, sono e repouso;
2-
54
Psicológico, com 7 questões, avaliando sentimentos positivos e negativos, pensar,
aprender, memória e concentração, auto-estima, imagem corporal e aparência; 3Ambiental (nível de independência), com 3 questões, avaliando mobilidade, atividades
da vida cotidiana, dependência de medicação ou tratamentos, capacidade de trabalho;
4- Social, com 8 questões, avaliando relações pessoais, apoio social, atividade sexual,
necessidade de proteção, ambiente no lar, recursos financeiros, cuidados de saúde,
oportunidades de adquirir novas informações, lazer e recreação, ambiente físico e
transporte; todos os domínios convergem para um só objetivo - a qualidade de vida.
A expressão qualidade de vida foi usada pela primeira vez pelo presidente dos
Estados Unidos, Lyndon Johnson em 1964, ao declarar que “os objetivos não podem ser
medidos através do balanço dos bancos, eles só podem ser medidos através da qualidade
de vida que proporcionam às pessoas”. O interesse em conceitos como “padrão de vida”
e “qualidade de vida” foi inicialmente partilhado por cientistas sociais, filósofos e
políticos. O crescente desenvolvimento tecnológico da Medicina e ciências afins trouxe
como conseqüência negativa a sua progressiva desumanização. A
preocupação com o
conceito de “qualidade de vida” refere-se a um movimento dentro das ciências humanas
e biológicas no sentido de valorizar parâmetros mais amplos que o controle de sintomas,
a diminuição da mortalidade ou o aumento da expectativa de vida; a avaliação da
qualidade de vida foi acrescentada nos ensaios clínicos randomizados como a terceira
dimensão a ser avaliada, além da eficácia e da segurança que um estudo possa
proporcionar. http://www.ufrgs.br/psiq/whoqol2.html
55
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Escrever é um ofício fácil, basta começar com a letra maiúscula e terminar
com o ponto. No meio é só colocar as idéias.
Pablo Neruda
56
7. Resultados e Discussão
Passado mais de um ano, chega-se ao momento de trazer para o papel, os
resultados e a discussão deste estudo.
Buscando um texto bibliográfico introdutório para este capítulo, me deparei com
um livro escrito há 37 anos atrás por Lópes (1967), que se apresentou tão atual neste
momento, o autor descreve quatro significados para o enfermo: ser, estar, sentir-se e
viver enfermo.
Um homem é enfermo quando tem uma vitalidade insuficiente, uma integração
defeituosa de sua unidade funcional ou um desvio de seus planos de maturação
evolutiva que o levam a ficar abaixo da média de eficiência biológica característica de
sua geração.
Um homem está
propriamente enfermo, quando em um momento ou período
de sua curva existencial se produz em seu organismo, uma alteração tal que em um ou
vários de seus planos funcionais se originam a insuficiência, a desintegração ou o desvio
de sua eficiência vital.
Um homem sente-se enfermo, independentemente de que esteja ou não, quando
autopercebe algum sinal
correspondente à região somática e o interpreta como
indicador de um estado de doença, podendo oscilar entre o temor ou a suspeita e a
crença ou certeza de sofrer um estado doentio.
Finalmente, um homem vive enfermo quando a noção de que o estar doente
alcança tal grau
no campo de sua consciência que desloca os demais conteúdos de
interesse e focaliza somente a doença.
Assim
percebi o diabético na psicoterapia dentro dos 4 significados, sendo
enfermo por ter uma vitalidade insuficiente, estando enfermo, pois num determinado
período de sua vida se produziu em seu organismo uma doença crônica; sentindo-se
enfermo, pois a história do Diabetes coloca este ser com medo de perder parte de seu
corpo ou até mesmo a vida, e finalmente o diabético vive enfermo, pois
diariamente
existe a preocupação com o controle da glicemia, com o controle alimentar, gerando
insatisfação e angústia por ser diferente da “normalidade”.
57
Este trabalho foi realizado; envolvendo 22 participantes portadores de Diabetes
Mellitus II, que disponibilizaram seu tempo e boa vontade durante os 4 meses em que o
projeto de campo foi executado.
7.1 Resultados e Discussão dos Dados Quantitativos
Os dados quantitativos deste estudo, analisou a população pesquisada
afim de
buscar uma noção geral de suas características, oferecendo embasamento para os dados
qualitativos.
Quanto a população pesquisada foram analisados os seguintes itens: sexo, faixa
etária, estado civil, escolaridade, profissão e faixa salarial.
Quanto a doença da população pesquisada foram analisados os seguintes itens:
tempo da doença, hereditariedade, problemas de saúde, sintomas decorrentes do
Diabetes, uso de medicamentos, peso corporal e exames glicêmicos.
7.1.1 População Pesquisada
Nenhum dos 22
diabéticos deste estudo apresentou uma organização mental
mais rígida como, neurose obsessiva, psicose ou histeria severas, os participantes se
apresentaram com estados mistos de queixas semelhantes a sintomatologia depressiva
ou ansiosa, e ou reações defensivas presentes nos relacionamentos familiares.
Esta população
foi constituída de 13 pacientes no grupo experimental e 9
pacientes no grupo controle. As características referentes ao sexo, faixa etária, estado
civil, escolaridade, profissão e faixa salarial serão demonstradas nos quadros e gráficos
a seguir.
Observa-se no quadro nº1, um maior contingente de indivíduos do sexo feminino
(16), sendo (6) do sexo masculino. A maior prevalência,
foi do sexo feminino
perfazendo 69% no grupo experimental e 78% no grupo controle, confirmando a
estatística de Arduino (1980) e um estudo de Escudine (2002), ²que nos diz que o
Diabetes do tipo II incide em mulheres, mais do que em homens na proporção de 50%.
O Diabetes é classicamente considerado mais prevalente no sexo feminino. A diferença
seria pequena antes dos 45 anos, mas aumenta após esta idade, o que se deve
58
provavelmente, em parte, ao maior número de mulheres na população, nesta faixa etária,
acredita-se, em geral que a maior freqüência do Diabetes nas mulheres após os 40 anos
é devido também a obesidade.
² Esta incidência também é alta, segundo Escudine (2002) em negros, hispânicos e americanos
nativos.
Quadro 1: Distribuição dos grupos estudados segundo o sexo.
Grupo Controle
Grupo
Experimental
%
Grupo Controle
%
9
4
7
2
69,23
30,77
77,78
22,22
13
9
100,00
100,00
Sexo
Grupo
Experimental
Feminino
Masculino
Total
Pode-se considerar também esta porcentagem feminina como um viés de gênero
neste estudo, dado a dois fatores significativos na seleção dos grupos, os diabéticos do
sexo masculino alegaram primeiro, falta de tempo para participar do projeto devido ao
trabalho e segundo que, sozinhos conseguiam controlar bem o seu Diabetes não
necessitando da terapia. As mulheres foram mais acessíveis, e as que trabalhavam fora
fizeram ajustes em seus horários, alegando
tratamento.
que, uma terapia seria de ajuda em seu
59
Conforme gráfico 1, a idade dos participantes deste estudo, variou dos 40 aos 79
anos, nos dois grupos, sendo a maior faixa em torno do 50 a 54 anos.
Gráfico de Faixa Etária
45%
40%
40%
34%
35%
%
30%
25%
G.EX %
22%
G.CONT %
20%
15%
15%
15%
15%
15%
11%
11%
11%
11%
10%
5%
0%
0%
0%
0%
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-80
Faixa Etária (anos)
Gráfico 1: Distribuição dos grupos estudados, segundo a faixa etária.
O quadro 2 demonstra, uma pequena incidência de solteiros, divorciados e
viúvos e uma maior incidência de casados, 69,23 % no grupo experimental e 88,89 %
no grupo controle.
Quadro 2: Distribuição dos grupos estudados, segundo o estado civil.
Grupo Controle
Grupo
Experimental
%
Grupo Controle
%
1
0
7,69
0,00
9
3
0
8
0
1
69,23
23,08
0,00
88,89
0,00
11,11
13
9
100
100
Grupo
Experimental
Solteiro
Casado
Divorciado
Viúvo
Estado Civil
Total
Pereira (2000) nos diz que a saúde das pessoas está associada ao estado civil. No
Brasil, esta constatação é de difícil comprovação, pela falta de dados sobre o tema. As
60
pesquisas internacionais segundo este autor constatam que os casados, apresentam
melhores níveis de saúde, do que solteiros, viúvos ou divorciados.
Casados e não casados têm diferentes modos de vida; esta diferença é associada,
de maneira causal a eventos favoráveis e desfavoráveis. A família confere proteção e
segurança, que se refletem no nível de saúde, isso é um evento favorável, porém o
evento desfavorável dos casados, é que muitos passam a ter uma vida mais sedentária, o
que os predispõe a doenças crônicas associadas ao sedentarismo.
No entanto, se observarmos a faixa etária em que incide o Diabetes, podemos
verificar que é a mesma em que geralmente a maioria da população está casada.
Conforme o quadro
houve participantes de vários
3 do demonstrativo da escolaridade, pode-se perceber que
níveis escolares, porém a maioria da população deste
estudo encontrou-se com o 1º grau incompleto coincidindo com os dados do SEADE
(Fundação Sistema Estadual de Analise de Dados) demonstrando que, com o primeiro
grau incompleto, se situa 35 % da população que trabalha no região metropolitana de
São Paulo.
Quadro 3: Distribuição do grupos estudados, segundo a escolaridade.
Grupo Controle
Grupo
Experimental
%
Grupo Controle
%
2
5
2
2
1
0
1
3
2
2
1
1
0
0
15,38
38,48
15,38
15,38
7,69
0,00
7,69
33,34
22,22
22,22
11,11
11,11
0,00
0,00
13
9
100
100
Escolaridade
Grupo
Experimental
1º Grau Completo
1º Grau Incompleto
2º Grau Completo
2º Grau Incompleto
3º Grau Completo
3º Grau Incompleto
Pós-graduação
Total
61
Em relação à profissão, o quadro 4 nos apresenta os seguintes resultados: no grupo
experimental, 30,77 % são profissionais do lar, 46,15 % trabalham fora e 23,08 % são
aposentados; e no grupo controle, 44,50 % são profissionais do lar, 44,50 % trabalham
fora e 11,00 % são aposentados. Estes resultados condizem com os dados do SEADE
(Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados), onde 70 % da população de 40 a 59
anos é economicamente ativa, caindo para 22,2 % para 60 anos ou mais.
Quadro 4: Distribuição dos grupos estudados, segundo a profissão.
Grupo Controle
Grupo
Experimental
%
Grupo Controle
%
4
4
30,77
44,50
Aposentados
3
1
23,08
11,00
Outros
6
4
46,15
44,50
13
9
100
100
Grupo
Experimental
Do Lar
Profissões
Total
Os participantes que estão em atividade neste estudo, apresentaram um faixa
salarial
variada, conforme demonstra o quadro .5.
A maior prevalência
salarial ficou
entre 1 a 3 salários mínimos, 30,77 % no grupo experimental e 44,44 % no grupo
controle, este estudo condiz com a estatística do Departamento Intersindic al de
Estatística e Estudos Socioeconômicos (DIEESE) demonstrando que em 1990, 30,1 %
da população brasileira recebia menos de 1 salário mínimo, e 42,6 %, recebia de 1 a 4
salários mínimos, sendo que apenas 27,2 %,
recebia mais de 4 salários mínimos.
Procurou-se neste estudo estatísticas que relacionassem renda versus diabetes, porém
nada foi encontrado neste sentido na literatura.
62
Quadro 5: Distribuição dos grupos estudados, segundo a faixa salarial.
Grupo Controle
Grupo
Experimental
%
Grupo Controle
%
2
4
3
1
3
3
4
1
0
1
15,38
30,77
23,08
7,69
23,08
33,34
44,44
11,11
0,00
11,11
13
9
100,00
100,00
Faixa Salarial
Grupo
Experimental
Sem Renda
1 a 3 Salários
4 a 6 Salários
7 a 9 Salários
10 ou mais
Total
7.1.2 A doença em relação à população pesquisada
Segundo Arduino (1980), apesar de se tratar de doença tão antiga, o Diabetes
Mellitus, no que diz respeito ao seu mecanismo, continua desafiando os pesquisadores.
Talvez em nenhuma outra doença, tenha havido tanta controvérsia, tantos avanços e
recuos nas idéias sobre a sua causa (ou causas) que, apesar disso, permanece ainda no
terreno das hipóteses. O único ponto pacífico a este respeito é o reconhecimento do
Diabetes como uma doença genética, embora o tipo ou tipos de transmissão
permaneçam ainda controvertidos. Não parece haver dúvidas, também, de que fatores
ambientais possam desempenhar papel de relevo na precipitação e na expressão clínica
da doença. O gráfico n. 2 demonstra que 12 participantes do grupo experimental e 7
participantes do grupo controle, estão na faixa de 1 a 9 anos de doença, não se observou
neste estudo nenhuma diferença significativa nas faixas de tempo da doença de 1 a 3
anos, em relação aos de 4 a 6 e aos de 7 a 9 anos, no que diz respeito ao
comprometimento crônico do Diabetes.
63
Considerando a faixa etária, conforme gráfico
1 confirma-se o que descreve
Brunner e Suddarth (1998), Pastore e Neiva (2003) e Bandeira et all
(2003),
que o
Diabetes se inicia por volta dos 40 anos.
Tempo de Doença
6
5
4
3
2
1
0
5
4
3
3 3
2
1
1
0
Menos
de 1
ano
Grupo Experimental
Grupo de Controle
0
1a3
anos
4a6
anos
7a9
anos
10 ou
mais
Gráfico 2: Distribuição dos grupos estudados, segundo o tempo da doença
Em relação a hereditariedade o Diabetes Mellitus II atinge indivíduos com mais
de 40 anos, sendo que as mulheres compõem a maioria dos casos, e existe uma forte
relação de hereditariedade, sendo que mais de 20% dos casos tem um dos pais com
Diabetes. (www.imafar.com.br).
64
A maior prevalência deste estudo foi de hereditariedade materna, conforme
quadro 6.
Quadro 6 - Distribuição dos grupos estudados, segundo a hereditariedade
Hereditariedade
Mãe
Avó
Pai,mãe e tio
Pai
Não sabe
Pai e tios
Mãe morreu de infarto aos 54 anos na roça
Não tem antecedentes
Mãe morreu aos 58 anos na roça
Tia
Total
Grupo
Experimental
6
2
1
1
1
1
0
1
0
0
Grupo
Controle
3
0
0
2
0
0
1
1
1
1
13
9
Em relato de Nora e Fraser (1991), e Willard et al (1993), há mais de 30 anos,
sabe-se que a transmissão de influências hereditárias não está confinada ao núcleo, mas
pode ser atribuído a fatores no citoplasma que estão presentes em óvulos e não em
espermatozóides.
Uma característica singular do DNA mitocondrial é sua herança materna. O
ovócito é bem suprido de mitocôndrias, a mãe transmite seu DNA mitocondrial a toda a
prole, suas filhas por sua vez as transmitem, mas os filhos não.
Em recente trabalho Alcolado (2002) comenta que há 10 anos atrás notamos que
pacientes com Diabetes tipo II lembravam que tinham mães diabéticas mais do que pais
diabéticos. Desde 1992 pelo menos 16 outras publicações examinaram o papel da
herança materna no Diabetes tipo II. Nesses estudos, 11 concluíram que existe um efeito
materno e 5 falharam em estabelecer tal efeito. Nenhum mostrou um excesso de
transmissão maternal. Existe a probabilidade de que as mães são mais facilmente
diagnosticadas com Diabetes que os pais, ou que os filhos se lembram mais facilmente
das doenças maternas. Em resumo, a maioria dos estudos em que se perguntou ao
paciente com Diabetes tipo II se algum dos seus pais eram diabéticos, as respostas
informaram que o número de mães afetadas pela doença é o dobro do número de pais.
65
Estas observações não foram feitas em estudos que testaram pais e mães, mas
mesmo estes sugerem que mães diabéticas aumentam a predominância de intolerância a
glicose nos filhos e isso é um fator de risco para diabetes em crianças.
Quanto aos problemas de saúde apresentados
participantes do grupo experimental, relataram
de acordo com o quadro 7, 5
não ter nenhum
problema de saúde,
além do Diabetes, 13 deles tem pressão alta, o que é confirmado por Valle, Ornellas e
Franco (1979) e pela International Diabetes Federation Européia em seu artigo (2003)
que mencionam a relação do Diabetes com a pressão alta devido a idade, a obesidade e
aos fatores emocionais;
9 tem problemas de obesidade, conforme relato de
Wajchenberg (1995) , Bandeira et al
(1998) e Avenell et al (2004) pois a faixa etária
em que se encontra o diabético do tipo II é mais propensa ao sedentarismo e
consequentemente à deposição de gorduras no organismo;
7
participantes queixaram
de insônia alegando que, por não terem conseguido controlar bem o seu dia, seja na
parte alimentar ou na emocional ao chegar a noite preocupavam com o possível
descontrole do diabetes no dia seguinte, esta também era a preocupação dos
participantes do estudo de Nascimento et al (1999). Estes são problemas de saúde que
mais incomodavam os participantes deste estudo; todos relataram que, quando a glicose
subia, sempre ocorria algum problema de inflamação na gengiva ou na pele, igualmente
citado por Valle, Ornellas e Franco (1979), Netto (2000) e Oliveira, Paula e Aarestrup
(2000) ou infecção na urina, ou a visão fica “embaralhada” e mais fraca, porém assim
que conseguiam equilibrar a glicose estes problemas diminuíam ou desapareciam.
Quadro 7 – Distribuição dos grupos estudados, segundo problemas de saúde.
Problemas de Saúde
Não tem
Pressão Alta
Vista Fraca
Obesidade
Inflamação na Gengiva
Varizes
Feridas nas Pernas
Insônia
Infecção de Urina
Grupo
Experimental
5
7
4
7
1
1
0
6
2
Grupo Controle
0
6
2
2
2
1
1
1
0
Os sintomas do Diabetes têm geralmente um início insidioso, e o diabético só
presta atenção neles quando começam a ter uma intensidade maior, o que geralmente é
66
acompanhado de uma situação de estresse emocional, um momento cirúrgico, ou uma
infecção, é normal o paciente queixar-se ao seu médico de tonturas e cansaço,
imaginando-se com um estresse e ao concluir os exames, deparam-se com o diagnóstico
de Diabetes (KIRSTA,1999)
Os sintomas decorrentes do Diabetes no grupo estudado de acordo com o quadro
nº 8, apresentaram-se iguais à literatura, Davidson (2001) e William e Pichup (2001)
com maior prevalência de poliúria (urina intensa), polidipsia (sede intensa), cansaço,
desânimo, vista turva e diminuição da libido. Com o aumento da glicose, o organismo
se movimenta em função de expulsar uma parte dela como forma de não chegar ao
coma diabético, havendo com isso, um consumo extra de energia. Segundo relato dos
pacientes, sempre que a glicose está fora de controle, estes sintomas estão presentes. O
estado emocional esta presente nos sintomas, pois o diabético teme sempre que sua
glicose poderá subir nos estados de angústia, depressão, ansiedade e ou estresse.
Quadro 8 – Distribuição dos grupos estudados, segundo sintomas decorrentes do
Diabetes.
Sintomas Decorrentes do
Diabetes
Cansaço e Desânimo
Urina Intensa
Vista Turva
Sede Intensa
Enjôo
Tonturas
Boca Seca
Pernas Pesadas
Esquecimento
Diminuição da Libido
Grupo Experimental
7
9
8
9
2
4
2
5
3
6
Grupo Controle
6
6
5
6
1
3
3
2
2
4
Nos quadros 9 e 10, foram relacionados todos os medicamentos e alternativos
que os participantes dos dois grupos utilizaram. Neste estudo verificou-se a necessidade
do uso regular de medicamentos, devido ao controle alimentar não ser seguido à risca e
a dificuldade da prática regular de exercícios físicos, somente 3 dos 22 participantes não
faziam uso de hipoglicemiantes, segundo Wajchenberg (1995), Ramalho (2003) e o site
www.diabetes.org.br, sempre que o regime alimentar é insatisfatório e não há prática
67
regular de exercícios físicos, é necessário o uso de hipoglicemiantes orais para manter
os níveis glicêmicos em baixa.
Quando esta população estudada relata suas dificuldades em praticar exercícios
físicos regulares e manter uma dieta pobre em calorias diariamente, verifica-se a
necessidade do uso diário de hipoglicemiantes, pois as sulfoniluréias e as metiglinidas,
estimulam a secreção pancreática de insulina, as biquanidas, melhoram a resistência à
insulina, as glitazonas, aumentam a sensibilidade à insulina no tecido muscular e os
inibidores de alfa-glicosidase, diminuem a absorção de carboidratos, o médico pode
então auxiliar o controle da glicemia com a administração de hipoglicemiantes orais
dependendo da necessidade de cada paciente, o que será determinado pelos exames
glicêmicos; pois os medicamentos se apresentam como uma forma segura de controlar
a glicemia, quando a dieta e os exercícios falham.
Quadro 9 – Distribuição dos medicamentos por paciente do grupo experimental.
Paciente
1
2
3
4
5
Diabetes
Não toma
Starform
Biguanida
Insulina
6
7
8
Sulfoniluréia +
Biguanida
Biguanida
Não toma
Biguanida
9
Sulfoniluréia
10
11
Outros
Glucosamina (Artrite)
Diovan ³(P.A)
Aldomed (P.A)
Copresotec (P.A)Eutirox (tireóide)
Sivantantina (colesterol)
Hormodase (reposição)
Captopril (P.A)
Não toma
Não toma
Topomax (Extresse) Micardis
(coração) Besiolato de Aulodipino
(P.A)
Tenoretic (P.A)
Sulfoniluréia
Não toma
Sulfoniluréia +
Tenoretic (P.A) Anticoncepcional
Biguanida
12
Hipoformim
Não toma
13
Sulfoniluréia
Não toma
³PA = Pressão Arterial
Alternativos
Não toma
Chá pata de vaca e florais
Não toma
Não toma
Colírio (retinopatia) e chás
calmantes
Não toma
Não toma
Vitamina C e ginkobiloba
Suco de beringela e chá de
maracujá
Chá calmante
Não toma
Não toma
Chá de tremosso
68
Quadro 10 – Distribuição dos medicamentos por paciente do grupo controle
Paciente
1
2
3
4
5
6
Diabetes
Biguanida
Glucovan
Sulfoniluréia
Biguanida
Não toma
Sulfoniluréia + Biguanida
7
Biguanida + Biguanida
8
Biguanida
9
Biguanida
Outros
Captopril (P.A) *
Não toma
Não toma
Aldomed (P.A) Desobesin (Apetite)
Não toma
Lozartan Potássio (P.A) Puran T4
(Tireóide)
Daformim e Rivotril (Calmantes)
Igroton (P.A) Unasim (Antibiótico)
Cordarene e Ideral (P.A) Libian e
Sintróid (Reposição)
Não toma
Alternativos
Não toma
Não toma
Não toma
Não toma
Não toma
Chás calmantes
Não toma
Não toma
Não toma
Em relação aos gráficos nº 3 e 4 do peso corporal, Krall (1983) e Biazzi (2000)
comentam que o alimento é o combustível do organismo, a necessidade de alimento
adequado é especialmente importante para o homem, pois além de suprir energia,
também fornece ingredientes para a reposição do organismo. O homem tem a
capacidade de estocar combustível, que não é usado imediatamente, em depósitos no
seu corpo, para uso futuro.
Os requerimentos de energia na média para um adulto
normal durante um período de 24 horas são de aproximadamente 25 calorias por
quilograma.
Krall (1983), Biazzi (2000),
comentam ainda que
Netto (2000)
e o site www.diabetes.org.br
os carboidratos são necessários para energia e produzem 4
calorias a cada grama que é ingerida, as proteínas são necessárias para um tipo de
energia de uso mais lento, mais de sustentação, que é liberada para construir músculos e
tecidos, cada grama produz 4 calorias, as gorduras fornecem energia e quando
estocadas, são reservas para necessidades futuras, cada grama de gordura produz 9
calorias.
A dieta para as pessoas em geral, deveria ser escolhida de acordo com as
necessidades individuais. O adulto que tem vida mais sedentária requer apenas uma
quantidade de 1000 a 1500 calorias por dia, pessoas com grande atividade ou em
desenvolvimento podem requerer, 2500 a 3000 calorias por dia. Krall (1983) nos diz
que Dieta é uma das palavras mais impopulares em qualquer língua, a mera menção da
palavra sugere sacrifício das boas coisas da vida. A idéia de dieta ataca os instintos
69
básicos da espécie humana, fazer dieta não é agradável aos mais velhos, entre os quais
estão os diabéticos, quando a doença priva
as pessoas do prazer de comer, isso soa
como uma perda e com ela vem a resistência.
Porém, segundo Arduino (1980) e Avenell et al (2004) a deitoterapia é
indispensável ao controle do Diabetes, o programa dietético é a base do tratamento,
tendo como objetivos, o controle metabólico da doença, a manutenção do paciente em
seu peso normal e a possibilidade que este terá de sair da faixa de risco das doenças
coronarianas.
O incentivo ao autocuidado, através da psicoterapia, levou
um maior número
dos participantes do grupo experimental a aderir a dieta, depois que
passaram a
perceber que controlar a alimentação não era o mesmo que ser privados do prazer de
comer mas sim
libertar-se de um inconveniente maior que era o risco da glicose alta;
também houve uma adesão a pratica de algum tipo de exercício físico para contribuir
com a queima da glicose em excesso, embora a maioria relatou a dificuldade que
tiveram na adesão, e que muitas vezes abusavam dos alimentos.
O gráfico nº 3 demonstrou uma maior variação do peso corporal no grupo
experimental, 9 participantes perderam peso, 1 manteve o peso e 2 ganharam peso, no
gráfico nº4 do grupo controle, 3 participantes perderam peso e 6 ganharam peso nos 4
meses do trabalho de campo.
Esta análise está diretamente ligada à melhora da qualidade de vida destes
participantes. Observa-se que houve uma maior
experimental, em média 1,85 kg. por participante,
redução do peso no grupo
a diminuição do peso corporal está
relacionado à redução de gorduras, que por sua vez está ligado à diminuição da glicose.
Quanto maior for a redução de gorduras do cardápio do diabético, menor será o nível
glicêmico, segundo (GORDON 1997) e (AVENELL 2004).
70
Média = -1.85
Desvio Padrão = 2.55
120
4
100
2
80
0
60
-2
40
-4
20
-6
0
-8
1
2
3
4
5
6
7
8
Variação de Peso (kg)
Peso (kg)
Peso Corporal - Grupo
Experimento
Peso inicial
Peso Final
Variação
9 10 11 12 13
Paciente
Gráfico 3 – Distribuição do grupo experimental, segundo peso corporal.
Média = -1.22
Desvio Padrão =1.94
120
4
100
2
80
0
60
-2
40
-4
20
-6
0
-8
1
2
3
4
5
6
7
8
Variação de Peso (kg)
Peso (kg)
Peso Corporal - Grupo
Controle
9
Paciente
Gráfico 4 – Distribuição do grupo controle, segundo peso corporal.
Peso Inicial
Peso Final
Variação
71
Em relação à glicêmia Fischbach (1998), comenta que os dois hormônios que
regulam diretamente a glicose sangüínea são o glucacon e a insulina, a insulina aumenta
a permeabilidade da membrana celular à glicose, transporta glicose para o interior das
células, estimula a formação de glicogênio e reduz os níveis sangüíneos de glicose. O
exame, glicemia de jejum é um componente vital do controle do Diabetes. O
metabolismo anormal da glicose pode ser causado por incapacidade das células beta das
ilhotas pancreáticas de produzir insulina, por um número reduzido de receptores para
insulina, e por deficiências na absorção intestinal da glicose. As pessoas que vivem com
diabetes são continuamente afetadas pela flutuação nos níveis sangüíneos de glicose e
devem aprender a tratar e adaptar seu estilo de vida dentro desta estrutura.
Glicemia de Jejum - grupo experimental
330
290
(mg/dl)
250
210
Exames
Iniciais
Exames Finais
170
130
90
50
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Participantes
Gráfico 5 – Distribuição da glicemia de jejum do grupo experimental
13
72
Glicemia Jejum - grupo controle
330
290
(mg/dl)
250
210
Exames iniciais
170
Exames finais
130
90
50
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Participantes
Gráfico 6 – Distribuição da glicemia de je jum do grupo controle
Pelo gráfico 5, pode-se perceber neste estudo que os níveis glicêmicos de jejum
apresentaram uma queda mais acentuada nos participantes do grupo experimental em
relação ao grupo controle; este exame reflete mais o estado emocional do diabético, pois
a coleta é feita em jejum de 8 a 12 horas, o efeito emocional do trabalho terapêutico
pôde ser percebido neste exame, pois não há interferência do alimento que para o
diabético é um forte oscilador de
glicemia; em contrapartida o diabético pode estar
calmo e sem estresse, mas se exagerar nos alimentos (principalmente os carboidratos e
doces) sua glicose tenderá a subir num exame pós-prandial. Fischbach (1998) comenta
ainda que os resultados do exame pós- prandial são fidedignos apenas na proporção em
que o paciente esteja bem preparado. Fatores que interferem na validação do teste são:
vômito, mascar chiclete, fumar e comer
novamente durante o intervalo de duas horas
do teste. Os valores pós-prandial estão freqüentemente aumentados em pessoas com
diabetes sem controles ou recentemente diagnosticados.
73
Glicemia Pós-Prandial - grupo experimental
500
460
420
380
(mg/dl)
340
300
Exames Iniciais
260
Exames Finais
220
180
140
100
60
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Participantes
Gráfico 7 – Distribuição da glicemia pós-prandial do grupo experimental
(mg/dl)
Glicemia Pós-Prandial - grupo controle
500
460
420
380
340
300
260
220
180
140
100
60
Exames iniciais
Exames finais
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Participantes
Gráfico 8 – Distribuição da glicemia pós-prandial do grupo controle
Como a maior dificuldade dos participantes deste estudo foi o controle alimentar, neste
exame pós-prandial que é realizado após duas horas de uma refeição, pode-se atestar
74
esta dificuldade do diabético, os resultados não foram tão significativos quanto o de
jejum, mesmo assim houve uma redução sugerindo que os participantes do grupo
experimental e controle haviam mudado de alguma forma seus hábitos alimentares.
Wajchenberg (1998) classificou o Diabetes Mellitus II em 3 classes tendo como
parâmetro a glicemia de jejum, conforme quadro 11.
Quadro 11 Distribuição da Classificação do Diabetes nos grupos estudados.
Classificação do Diabetes
Leve até 140 mg/dl
Grupo Experimental
inícial
Grupo Experimental
Final
Grupo Controle
Inicial
Grupo Controle
Final
Moderada entre 140 e 200
mg/dl
Severa acima de 200
mg/dl
3
5
5
7
5
1
3
2
4
3
5
1
Os níveis glicêmicos no diabético variam com facilidade, bastando apenas
um
descontrole na dieta ou na medicação ou ainda um descontrole emocional e a glicose já
esta em desequilíbrio.
O nível de glicêmia de jejum equilibrado no diabético, deve estar entre 90 a 110
mg/dl, acima de 110 mg/dl é caracterizado uma intolerância à glicose e acima de 126
mg/dl já se caracteriza o Diabetes.
No grupo experimental pudemos perceber pelo quadro nº 11, que os
participantes classificaram-se no início da terapia desta forma: 3 sujeitos com glicose de
jejum de até 140 mg/dl (Diabetes leve); 5 sujeitos com glicose de jejum entre 140 e 200
mg/dl (Diabetes moderada) e 5 sujeitos com glicose de jejum acima de 200 mg/dl
(Diabetes severa).
No final da terapia, o grupo experimental apresentou 7
sujeitos com Diabetes
leve; 5 com Diabetes moderada e apenas 1 com Diabetes severa, sendo através deste
quadro demonstrado o efeito benéfico da psicoterapia breve neste estudo.
No grupo controle, classificou-se no inicio do trabalho de campo, 3 pacientes
com Diabetes leve, 2 com Diabetes moderada e 4 com Diabetes severa, e no final do
75
trabalho o grupo controle apresentou 3 pacientes com Diabetes leve, 5 com Diabetes
moderada e 1 com Diabetes severa, lembrando que 19 pacientes dos dois grupos faziam
uso de hipoglicemiantes orais.
7.2 Resultados e Discussão dos Dados Qualitativos
Para análise dos dados qualitativos foram utilizados o:
Coletivo (DSC) criado pelo Prof. Fernando Lefèvre (2000) na
Discurso do Sujeito
Faculdade de Saúde
Pública (USP) São Paulo; e o Teste de Qualidade de Vida (WHOQoL – bref), validado
no Brasil em 1998 pelo Prof. Dr. Marcelo Pio de Almeida Fleck do Departamento de
Psiquiatria e Medicina Legal da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
7.2.1 Caracterização do Discurso do Sujeito Coletivo
A proposta da pesquisa qualitativa para o Discurso do Sujeito Coletivo (DSC),
Lefèvre (2000), para este estudo será o de avaliar, como forma de conhecimento, a fala
individual do sujeito da pesquisa, unificando-a no DSC, não para anulá-la ou reduzi-la a
uma categoria comum, é justamente o inverso, ou seja, reconstruir, com pedaços de
discursos individuais, como em um quebra-cabeças, tantos discursos-síntese quantos se
julgue necessário para se expressar uma
“figura” ou seja, um pensamento ou
representação social sobre um fenômeno, deste modo discursivo é possível visualizar
melhor a representação social, na medida em que ela aparece.
Para a elaboração do DSC, parte-se dos discursos em estado bruto, que são
submetidos a um trabalho analítico inicial de decomposição que consiste, basicamente,
na seleção das principais idéias presente em cada um dos discursos individuais,
buscando a reconstituição da representação social. Em síntese, o DSC é como se o
discurso de todos fosse o discurso de um.
Feito isso, e encontradas as palavras ou expressões adequadas para representar
os depoimentos, temos o que se chama de categorias, neste estudo utilizou-se como
categorias as palavras: aceitação, negação, revolta, medo, raiva, tensão, restrições,
controle e dificuldades (LEFREVE 2000).
A vida do ser humano se apresenta na linguagem e seus símbolos, tudo o que o
ser humano sente, ele tem uma grande necessidade de expressar. O Discurso do Sujeito
76
Coletivo, retrata as respostas dos participantes às perguntas específicas, que foram feitas
nos dois encontros iniciais e finais, com os grupos estudados, as respostas se agrupam
formando um só discurso, o que abre para a possibilidade da análise do DSC.
Em determinado momento da vida do diabético tipo II ele se acha acometido de
uma doença devido ao mal funcionamento do seu pâncreas, segundo Brunner e
Suddarth (1998)
que o acompanhará para sempre. De uma forma geral este indivíduo
também já adquiriu outras doenças, como por exemplo: obesidade e hipertensão,
provavelmente devido ao sedentarismo, e a má qualidade de vida, aliado ao seu
nível
de estresse, conforme Wajchenberg (1995) e Brito (1998) .
Tudo isso precisa ser corrigido e reorganizado para que este organismo não entre
em colapso, o acompanhamento médico, auxilia este indivíduo a controlar seus níveis
glicêmicos, o acompanhamento psicoterápico é um recurso que acrescenta benefícios
emocionais a este indivíduo, que se encontra em uma condição enferma como um todo,
portanto se faz necessário reorganizar seu aspecto emocional, melhorar sua valorização
pessoal, levando-o a perceber novas possibilidades e novas escolhas em busca da
qualidade de vida.
A entrevista em uma psicoterapia é um instrumento fundamental de trabalho
para o psicólogo, quando ela é semi-estruturada, como neste estudo. As perguntas já
estão previstas, e o entrevistador não pode alterá-las; ela passa a ser um questionário
recolhendo os mesmos dados de todos os participantes (BLEGER, 1998).
Apresentaremos a seguir as questões do Discurso do Sujeito Coletivo, estas
foram distribuídas da seguinte forma: as questões nº 1 e 2, foram feitas aos participantes
dos dois grupos no primeiro encontro, as questões nº 3, 4, 5, 6 e 7 foram respondidas
nos dois últimos encontros com os dois grupos e a questão nº 8 foi feita somente aos
participantes do grupo experimental.
77
Quadro 12 do Discurso do Sujeito Coletivo
Questão nº 1
VOCÊ
DEU
SEQÜÊNCIA
AO
TRATAMENTO
MÉDICO
ASSIM
QUE
DESCOBRIU O DIABETES?
Resposta
Pacientes
Sim, faço tratamento, mas foi difícil, demorei a aceitar, fazia o
tratamento de forma relaxada, o Diabetes modificou muito a
minha vida.
Não, demorei a aceitar, neguei a doença por muitos anos, não me
preocupava com o Diabetes.
16
06
Nas respostas da questão nº1, “Você deu seqüência ao tratamento médico assim
que descobriu o Diabetes?” do quadro nº 12, 16 pacientes apresentaram-na de forma
positiva, porém com conotações negativas,
enfatizando a pobre adesão terapêutica e a
dificuldade de aceitação da doença. Os 6 pacientes que apresentaram resposta negativa,
pode-se perceber a atitude de negação da doença
já
de
início e a dificuldade em
reconhecê-la por muitos anos.
Considerando que se trata de doença crônica, o diabético precisa mudar seus
hábitos e sua rotina, passando a sofrer ainda as ameaças de outras perdas, decorrentes
das complicações do Diabetes. Para um paciente aceitar o fato de estar diabético, há
uma necessidade de integrar em seu self (consciente) esta nova informação, o que gerará
em sua mente a condição de ser doente,
remetendo a uma perda irreversível da sua
saúde. A principio, esta idéia pode incapacitá-lo, tornando difícil a adesão a um
tratamento ou mesmo a negação da idéia, até que seu self processe todo o novo
conteúdo lentamente.
Após o diagnóstico, a vida do paciente diabético muda, este passa a perceber as
limitações que a doença impõe, que incluem dieta, medicação, exercícios, exames
glicemicos constantes e até internações, apesar de não incapacitar o doente que mantém
sua glicose em controle. O Diabetes é uma doença crônica de difícil adaptação, gerando
78
constantes
negações,
pois
o
diabético
tem
que
conviver
dentro
de
normas
preestabelecidas, para conseguir uma boa qualidade de vida.
Diante desta circunstância, fica claro perceber porque o diabético foge dos
primeiros cuidados. Sua nova condição de vida requer muitas mudanças, em alguns
diabéticos esta aceitação pode ser rápida, mas a maioria precisa de um tempo para
refazer seu processo mental, neste momento delicado de resignificação se faz
importante um suporte psicoterápico.
79
Quadro 13 do Discurso do Sujeito Coletivo
Questão nº 2
QUAL
FOI
SEU
PRIMEIRO
PENSAMENTO
OU
REAÇÃO
QUANDO
DESCOBRIU O DIABETES?
Resposta
Pacientes
Fiquei com medo, já tinha perdido parentes com Diabetes,
achei
que seria a próxima, pensei na amputação da minha mãe, escondi a
doença, tive medo de morrer, pensei no sofrimento e morte do meu
pai com Diabetes pensei que ia ficar igual a ele.
Fique indignado porque eu?, era a última coisa que eu
queria, me pareceu que o mundo desabou sobre mim, fiquei
revoltado; como eu se na minha família quase ninguém tem?.
07
06
Fiquei triste, tive dificuldades de falar com as pessoas
sobre o Diabetes, pensei que não ia mais poder comer doces eu
amo doce, fiquei triste porque era doador de sangue, fiquei
pensativa, achei que tinha puxado minha avó até na doença.
05
Não pensei nada acho que não tem perigo, achei normal
minha mãe tinha, sabia que não tinha cura, mas tinha controle.
03
Achei que estava “ferrado” e neguei a doença.
01
Na questão nº 2, “Qual foi seu primeiro pensamento ou reação quando descobriu
o Diabetes?” do quadro nº 13, suas respostas foram apresentadas pela maioria dos
participantes de forma, negativa; sentimentos como, medo, sofrimento, medo de morrer,
indignação, revolta, negação e restrição estão bem presentes neste discurso.
Para Atkinson et al (1995), quanto mais incontrolável um evento parece, mais
provavelmente será percebido como estressante; eventos incontroláveis importantes
incluem: morte de um ente querido, perda do emprego ou
doença. Uma razão lógica
pela qual os eventos incontroláveis são estressantes é que: se não podemos controlá-los,
não podemos impedir que aconteçam. Para nós seres humanos é importante saber que
podemos controlar qualquer evento, quando isso não acontece aumenta a ansiedade e
80
com ela o estresse. Só o fato de sermos capazes de prever a ocorrência de um evento
estressante, mesmo se não podemos controlá-lo, geralmente reduz a gravidade do
estresse. As situações estressantes produzem reações emocionais que variam desde a
alegre vivacidade (quando a questão é prazerosa), até a emoções comuns de ansiedade,
raiva, desânimo e depressão, os sintomas incluem, sensação de torpor em relação ao
mundo com falta de interesse por atividades, um senso de alienação e perturbações do
sono.
As respostas da questão nº 2, possibilitou o trabalho terapêutico no campo dos
sentimentos negativos apresentado por cada participante; analisando com cada um sua
queixa, abríamos possibilidades para que percebessem o quanto este tipo de sentimento
lhes fazia mal, procurando levá-los à mudança de pensamento e atitude em relação ao
Diabetes.
Quadro 14 do Discurso de Sujeito Coletivo
Questão nº 3
EM QUE MOMENTO SEU DIABETES VARIA?
Resposta
Pacientes
Não varia.
03
Quando fico nervoso, ansioso ou preocupado.
14
Quando tenho problemas, fico deprimido ou no verão.
03
Quando sofro emoções fortes, fico tenso ou contrariado.
02
Na questão nº 3, “Em que momento ser Diabetes varia?” do DSC, se apresenta
com conteúdos emocionais como a ansiedade e depressão, apenas 3 participantes
relataram que seu Diabetes não varia. O que os diabéticos atribuíram à variação da
doença, isto é, às elevações dos níveis glicêmicos foram os fatores emocionais, Porto
(2000) nos diz que toda a enfermidade ou o medo de estar doente provoca certo grau de
ansiedade, reconhecida a ansiedade o profissional deve se preparar psicologicamente
para enfrentar a situação, demonstrando segurança e tranqüilidade para conduzir
a
81
terapia, outro aspecto foi a depressão, que é quando o indivíduo aparenta desinteresse
por si mesmo e pelas coisas que acontecem ao seu redor, tendo forte tendência a se
isolar e durante a terapia reluta em descrever seus sofrimentos ignorando ou
respondendo pela metade as perguntas, é comum que se ponha cabisbaixo, os olhos sem
brilho a face toda exprimindo tristeza, com choro fácil e imotivado, relatando insônia,
inapetência, redução da capacidade de trabalho e perda da vontade de viver, a primeira
tarefa do profissional é conquistar sua atenção e confiança, demonstrando sincero
interesse pela sua pessoa.
Os mesmos sintomas foram relatados por alguns dos participantes deste estudo,
os conteúdos foram trabalhados em terapia, procurando elevar sua auto estima,
analisando com eles outras formas de se posicionar frente a situações de elevação e
queda de sua glicose.
Quadro 15 do Discurso do Sujeito Coletivo
Questão nº 4
COM QUE FREQÜÊNCIA VOCÊ SEGUE O REGIME ALIMENTAR?
Resposta
Pacientes
Sigo o regime regularmente
08
Sigo o regime esporadicamente (quando o Diabetes sobe)
13
Não sigo o regime.
01
Na questão nº 4 “Com que freqüência você segue o regime alimentar?” do
quadro nº 15, 13 pacientes tem dificuldades de seguir regularmente o regime alimentar e
1 não segue de forma alguma, porém dos 8 pacientes que relataram seguir o regime
alimentar
regularmente,
apenas
2
não
fazem
uso
de
hipoglicemiantes
orais,
confirmando-se a literatura, quanto à necessidade do uso de medicamentos, quando o
regime alimentar é falho WAJCHENBERG (1998).
Um forte complicador para o diabético, é que ele precisa mudar suas exigências
internas, referentes às necessidades fisiológicas. É necessário que ele mude sua
alimentação em primeiro lugar e isso eqüivale dizer que ele deve fazer uma mudança
82
psíquica comportamental em relação ao que foi aprendido desde a infância; reconhecer,
aceitar e promover esta mudança é o mesmo que mudar sua estrutura primária e inata.
Krall (1983) comenta que, nenhum diabético pode viver quase que normalmente
quanto uma pessoa não diabética. A completa liberdade para comer como qualquer um e
a toda hora é restrita por um programa pré-estabelecido. A reação de cada um à esta
restrição é influenciada, pela idade e por como se iniciou o Diabetes, nestes momentos é
importante a ajuda dos amigos, da família e do médico.
A dificuldade no controle alimentar e na pratica de exercícios, eram sempre
pontuados em terapia, a medida que a compreensão da doença ia sendo aos poucos
desenvolvida, alguns participantes começaram a mudar seu ritmo biológico inserindo
algum tipo de exercício físico no seu dia a dia, o mesmo acontecendo com a
alimentação,
outros
participantes
relatavam
que
tinham
muita
dificuldade
nestas
mudanças, pois todos da casa tinham hábitos alimentares que não condizia com o seu
Diabetes, e que era difícil separar um tempo para exercícios, porém lentamente estes
participantes conseguiram algumas mudanças, que foram percebidas por eles como
benéficas ao seu organismo.
Quadro 16 do Discurso do Sujeito Coletivo
Questão nº 5
DEPOIS DO DIABETES COMO FICARAM SUAS ATIVIDADES SOCIAIS?
Resposta
Pacientes
Minhas atividades sociais tiveram uma restrição parcial, por causa
de doces e massas quando vou a festas os parentes ficam
controlando o que você come.
10
Minhas atividades sociais ficaram normais, só controlo um pouco
o que como.
09
Houve restrição total de minhas atividades sociais, não gosto de ir
a festas, porque as pessoas te controlam.
No
03
DSC da questão nº 5, “Depois do Diabetes como ficaram suas atividades
sociais?” do quadro nº 16, levou a maioria dos participantes a responder
a sua
83
dificuldade quanto a ingestão de alimentos, relacionando-a com a restrição social. Em
quase todos os 22 participantes o discurso foi o mesmo
(a dificuldade de controle
alimentar); muito embora a atividade social nesta questão tivesse sido colocada de uma
forma geral (viagem, passeio ou reunião social). Mesmo assim alguns participantes
enfatizaram a restrição alimentar, como primeiro fator que mais alterava
as atividades
sociais como um todo.
A saúde/doença se manifesta no ser humano de forma física e concreta e é o
corpo que detém a saúde ou sofre a doença. É interessante notar como ela se expressa
no plano simbólico, com referência ao social a doença é vivida como sinônimo de
infelicidade individual e coletiva, representando o rompimento do homem com seus
limites e a saúde passa a significar bem-estar e felicidade, traduzindo o equilíbrio deste
ser humano com a sociedade e seu ecossistema (MINAYO 1999).
Quadro 17 do Discurso do Sujeito Coletivo
Questão nº 6
COMO FICOU SEU HUMOR DEPOIS DE INSTALADO O DIABETES?
Resposta
Pacientes
Meu humor continua bom.
07
Meu humor ficou regular, tem dias que a gente explode.
10
Meu humor ficou ruim, não consigo me controlar.
05
A questão nº 6 “Como ficou seu humor depois de instalado o Diabetes?” do
quadro 17, levou 7 participantes a perceberem que o Diabetes não interferia em seu
humor, 10 participantes correlacionaram os dias de mau humor com o Diabetes e 5
participantes relataram que o Diabetes descontrolou totalmente seu humor.
84
Quadro 18 do Discurso do Sujeito Coletivo
Questão nº 7
QUAL
A
ORIENTAÇÃO
QUE
VOCÊ
TEVE
MAIS
DIFICULDADE
DE
SEGUIR, TOMAR A MEDICAÇÃO TODOS OS DIAS, FAZER EXERCÍCIOS
FÍSICOS OU CONTROLAR A ALIMENTAÇÃO?
Resposta
Pacientes
Sigo à risca a medicação.
22
Minha maior dificuldade é praticar exercícios físicos regulares.
08
Minha
maior
dificuldade
principalmente doces.
é
controlar
a
alimentação,
14
No DSC da questão nº 7, “Qual a orientação que você teve mais dificuldade de
seguir, tomar a medicação todos os dias, fazer exercícios físicos ou controlar a
alimentação?” do quadro nº 18, todos os 22 pacientes, mesmo os 3 que não fazem uso
regular de medicamentos, relataram que seguem à risca a medicação.
A maior dificuldade porém foi o controle alimentar, passar longe de doces,
controlar massas e frituras, fazer exercícios são algumas medidas que devem ser
adotadas pela pessoa que descobriu estar diabética, mas antes é preciso que ela aceite a
doença e adote um tratamento adequado. O organismo transforma grande parte dos
alimentos que é ingerido em glicose, que é transportada até as células, onde será usada
como fonte de energia, o transporte é feito pela insulina que retira a glicose do sangue e
a transporta até a célula. O tratamento pode não ser medicamentoso, se o controle
alimentar e os exercícios físicos forem regulares, porém se o controle não for obtido,
são indicados o uso dos hipoglicemiantes orais (www.centrinho.usp.br).
O que faz a diferença no tratamento do diabético é assumir para si a
responsabilidade que a doença exige. Na verdade, o diabético que assume a doença vive
o cotidiano mais tranqüilo. Ao encarar o tratamento, ele pode ganhar uma vida com
mais qualidade do que aquela que tinha antes se descobrir diabético, além de diminuir o
risco de ter problemas como infarto, cegueira, derrame e má circulação nos membros
inferiores, o diabético vai perder peso, alimentar-se melhor e sentir-se bem consigo
85
mesmo. Quem não foge do diabetes e se dedica ao seu controle, tem muito a ganhar.
(Revista Saúde – especial Diabetes 2004).
A questão nº 8 foi dirigida somente aos 13 participantes do grupo experimental.
Quadro 19 do Discurso do Sujeito Coletivo
Questão nº 8
O QUE FOI A PSICOTERAPIA BREVE PARA VOCÊ?
Resposta
Pacientes
Foi excelente, um grande presente de Deus para mim, foi ótima,
abriu minhas idéias, coisas que não tinham importância na minha
vida agora tem, mudei meu comportamento, aprendi a ver a vida
diferente, aprendi que para tudo tem uma saída, agora tenho
coragem de ficar calada e de agir na hora certa.
06
Foi boa, mudei minhas atitudes, era muito teimoso, me desliguei
mais das coisas, não tenho mais explodido com tanta facilidade, o
Diabetes agora, já não me assusta.
05
A terapia foi uma experiência que não conhecia, o meu diálogo
melhorou, a forma de pensar melhorou muito, nunca imaginei que
a gente poderia ser diferente do que é, só mudando a forma de
pensar.
01
Uma grande transformação dentro do dia a dia, foi para mim uma
descoberta do meu próprio eu, me deu equilíbrio na vida e no
trabalho, eu percebi a mudança e isso foi muito bom.
01
Em relação à psicoterapia, Jung (1991) comenta que a cada seção o psicólogo
reflete sobre cada participante; utilizando-se
dos princípios da escuta, e, estando atento
às primeiras falas do participante o psicólogo já pode delinear o caminho da sessão. O
corpo fala, se dermos atenção a ele, teremos a capacidade de perceber suas mensagens.
A terapia deve ser dirigida para o momento do participante, utilizando as
técnicas aprendidas, segundo Small (1974), criando um ritmo terapêutico, uma empatia
e um vínculo, que irão facilitar o trabalho. O trabalho terapêutico com cada paciente, é
86
um rico aprendizado para o psicólogo, que vai sendo construído lentamente, porque
cada paciente leva o psicólogo, à pesquisa, à leitura, à compreensão de uma dinâmica
única, própria de cada sujeito.
Ao iniciarmos a Psicoterapia Breve, partimos do pressuposto de que um trabalho
de escuta do paciente poderia promover mudanças na qualidade de vida, e o
desenvolvimento do trabalho de campo nos permitiu verificar os efeitos produzidos com
a terapia.
Delineou-se o trabalho terapêutico com o objetivo de elevar a auto-estima dos
pacientes, pois a energia e a disposição estão intrinsecamente ligadas à glicose. Ao
mesmo tempo em que se enfocava as questões psíquicas, também se estimulava
verbalmente a busca da qualidade de vida, através das mudanças de hábitos na
alimentação e prática de exercícios físicos, sabendo que este trabalho somente o
paciente poderia promover para si, se assim o desejasse. Os participantes eram levados a
pensar na importância destes estímulos rumo às mudanças, e que se não houvesse essa
promoção de forma dinâmica, os resultados poderiam ficar comprometidos.
Nas respostas, “mudei meu comportamento”, “aprendi a ver a vida diferente”,
percebe-se que houve uma mudança comportamental gerada do interior para o exterior,
refletindo na
fala cotidiana dos participantes. Nas respostas “agora tenho mais
coragem”, “o Diabetes já não me assusta”, percebe-se que sentimentos, como coragem
e medo passam a ter uma conotação positiva.
Respostas ao final da terapia como “mudei minhas atitudes”, “meu diálogo
melhorou”, “minha forma de pensar melhorou muito”, “nunca imaginei que a gente
poderia ser diferente do que é, só mudando a forma de pensar” e “a terapia foi para mim
uma descoberta do meu próprio eu”, “me deu equilíbrio na vida e no trabalho”, “eu
percebi a mudança e isso foi muito bom”, levam-nos a
concordar com Jung (1991),
quando ele diz que em terapia visa-se produzir algo eficaz, um estado psíquico em que
o paciente comece a fazer experiências com o seu ser; este ser não precisa
necessariamente ter nada definido; ele poderá aprender a criar um estado de fluidez, de
transformações, de gostar de ser, de produzir mudanças porque quer fazê-lo, gerando
nele mesmo um estado libertador, saindo da passividade, da aceitação,
começando a
recriar seu mundo pessoal, próprio, com fantasias e realidades produzidas por
suas
próprias escolhas.
Percebe-se pelas respostas da questão nº 8 dadas por cada participante, que o
trabalho
terapêutico
produziu
mudanças
psíquicas
que
repercutiram
no
plano
87
fisioló gico, conforme estão demonstradas especialmente no gráfico nº 5 da glicemia de
jejum, e no gráficos nº 3 do peso corporal, pois segundo descreve Brunner e Suddart
(2002) “a prontidão emocional tem um impacto na motivação para aprender. A pessoa
que não aceitou uma doença existente ou o fato de que a doença é uma ameaça possível
não estará motivada a aprender. A pessoa que não aceita um esquema terapêutico ou o
vê como um conflito com o seu estilo de vida, pode, conscientemente, evitar aprender”
p. 40
7.2.2 Teste de Qualidade de Vida WHOQoL – bref : Análise dos
Dados
Souza e Guimarães (1999) comentam que por muito tempo, através de
publicações científicas, percebeu-se a relação da saúde com a qualidade de vida, mais
especificamente na medicina. No livro “Quality of Life and Pharmaco – economics in
Clinical Trials” de 1990, os autores introduziram a qualidade de vida como um novo
conceito científico para médicos, psicólogos, sociólogos, estatísticos, pesquisadores,
enfermeiros e outros profissionais de saúde.
A
Organização Mundial da Saúde, (OMS) com o objetivo de tentar definir e
uniformizar os instrumentos de avaliação da qualidade de vida, criou um grupo de
qualidade de vida, este grupo criou o teste WHOQoL – 100, com este teste a OMS tem,
conseguido uniformizar o estudo da qualidade de vida, porém, muito ainda há para se
fazer, buscando atingir um campo cada vez maior de pesquisas científicas, sobre o tema.
O teste WHOQoL 100, foi validado em 34 países, incluindo o Brasil,
posteriormente a Universidade Federal do Rio Grande do Sul, desenvolveu um teste
abreviado mais próximo da realidade brasileira, chamado de WHOQoL - bref com 26
questões divididas em 4 domínios (físico, psicológico, ambiental e social).
As 26 questões são divididas da seguinte forma:
as questões 1 e 2 são
avaliativas da qualidade de vida e da satisfação com a saúde em geral e não pertencem a
nenhum domínio.
As questões
5,6,7,11,19,26 pertencem ao domínio físico; as questões
3,4,10,15,16,17,18 pertencem ao domínio psicológico; as questões
20,21,22 pertencem
ao domínio ambiental; as questões 8,9,12,13,14,23,24,25 pertencem ao domínio social.
Em seguida apresentaremos os resultados do teste aplicados nos 22 pacientes no
início e final do trabalho de campo, o teste WHOQoL - bref, nos proporcionou a
88
possibilidade de perceber e avaliar o indivíduo como um todo biopsicossocial, foram
analisados 44 testes perfazendo um total de 1.144 questões, após os testes preenchidos,
ao final do trabalho de campo, foram entregues a dois analistas
que compilaram
estatisticamente os dados num programa Excel, produzindo os resultados em forma dos
gráficos nº 8 e 9.
O objetivo de aplicar o teste WHOQoL - bref, neste estudo, foi o de avaliar a
melhoria da qualidade de vida dos diabéticos, após a Psicoterapia Breve.
Na busca desta melhoria, percebia-se que era necessário que este ser humano
fosse acolhido pois estava em sofrimento psíquico, e que fosse recebido em cada seção
com um abraço e um elogio, para que aos poucos
percebesse seu valor, seu lugar e
significado no mundo.
A cada semana, o trabalho psicoterápico se fortalecia; poucos participantes
deixaram de comparecer às sessões e quando o faziam era por motivo de doença ou
viagem,
comunicando antecipadamente, explicando seus motivos; podíamos perceber
que a interação mente e corpo iam aos poucos sendo apreendidas e mudanças
comportamentais sendo construídas lentamente em cada indivíduo.
Em uma sessão terapêutica breve, o terapeuta não pode perder o “foco”. Quando
o participante entrava em sessão queixoso, relatando por exemplo suas dificuldades de
expressar idéias ou se posicionar em relação aos seus familiares, a pergunta que era
colocada pelo terapeuta em primeiro lugar sempre se referia ao “foco”, “O que o seu
Diabetes acha desta dificuldade de relacionamento?”. Ou, um outro tipo de informação:
Fui a uma festa neste fim de semana. Pergunta do terapeuta: “O seu Diabetes gostou da
festa?”. Através dessas abordagens terapêuticas os participantes respondiam com
humor, se posicionando com menos sofrimento em relação ao Diabetes, percebendo que
era preciso cuidar da doença, pois a cada sessão procurava-se valorizar esta que já fazia
parte de sua vida e, portanto necessitava ser bem tratada. A descoberta destes valores
psíquicos fortalecidos foram se tornando cada vez mais administráveis para os mesmos,
e isso os deixava realizado, pois percebiam que haviam mudado sua própria maneira de
conduzir a vida.
Os gráficos a seguir demonstram os resultados iniciais e finais do teste
WHOQoL – bref, aplicados neste estudo.
89
WHOQoL Bref - Grupo Experimental
600
500
melhoria
0,13
melhoria
0,32
Inicial
Final
melhoria
0,13
400
melhoria
0,13
300
200
100
0
Físico
Psicologico
Ambiental
Social
Gráfico 8: Teste WHOQoL – bref do grupo experimental
WHOQoL Bref - Grupo Controle
600
500
melhoria
0,07
melhoria
0,12
Inicial
Final
melhoria
0,09
400
300
melhoria
0,02
200
100
0
Físico
Psicologico
Ambiental
Gráfico 9: Teste WHOQoL – bref do grupo controle
Social
90
Dundar (2004), ressalta que o WHOQoL – bref, é o mais sensível instrumento
para as variáveis sociodemográficas, demonstrando bons resultados nos domínios a que
se propõe, não requerendo um alto grau de educação onde for aplicado.
Conforme pode-se observar neste estudo, houve uma melhoria na qualidade de
vida nos dois grupos estudados. Porém nos domínios físico, ambiental e social do grupo
experimental observou-se uma melhoria significativa em relação ao grupo controle, em
média
0,13%. O resultado mais significativo deu-se no domínio psicológico do grupo
experimental 0,32%, percebe-se que mesmo uma psicoterapia com tempo limitado
como foi a proposta deste estudo, conseguiu atingir um bom resultado, o trabalho foi
focalizado nos seguintes itens: sofrimento do diabético,
autocuidado,
aceitação da doença, valor do
reconhecimento e valorização do Eu. A verificação do efeito benéfico de
uma Psicoterapia Breve, foi também no gráfico nº 8 confirmado.
O ser humano diabético, como outro qualquer, é um ser biopsicossocial e
espiritual ao mesmo tempo, Barchifontaine (2003), descreve a saúde no ser humano e
divide-a em quatro dimensões:
- Saúde Física, é a ausência de mutilações, lesões, dor, cansaço, fome e sede. É o
desenvolvimento normal do indivíduo e o equilíbrio entre os componentes orgânicos.
- Saúde Psíquica, implica em orientação no tempo e no espaço, é ausência de
alienação, é capacidade de equilibrar-se nas diversas situações da vida, auto-realização,
reconhecimento do outro e de si mesmo, é liberdade de pensamentos e de expressão.
- Saúde Social, é o ajustamento do indivíduo no grupo social, habitação adequada,
equilíbrio dos fatores econômicos, laser, educação, amizade, relacionamentos.
- Saúde Espiritual, revela -se na maneira de encarar a vida, toda pessoa tem uma
finalidade na vida, sede de um ser absoluto, para os cristãos Deus, para os muçulmanos
Alá, para os ateus o Homem. Esse ser absoluto é fundamental para a separação das
dificuldades, de um sofrimento ou de uma doença.
Estas quatro dimensões formam um
conjunto em que o relacionamento humano é a chave principal.
91
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Em ciência, como no amor, nada é para sempre.
Louis Pasteur
92
8.
Considerações Finais
Ao longo da história, inúmeras doenças têm marcado sua presença, algumas a
ciência elimina-as, outras se vão, porém deixam seqüelas, e outras de uma forma sutil
chegam, instauram-se, e os seres humanos aprendem a conviver com elas, assim é o
Diabetes, uma doença que se bem administrada e bem cuidada, não causa maiores
danos, porém se descuidada traz uma lista de conseqüências que só trarão prejuízos à
vida do diabético.
Aliou-se ao tratamento dos 13 diabéticos participantes do grupo experimental
uma intervenção psicoterápica breve no intuito de verificar o efeito desta terapia e
avaliar a melhoria na qualidade de vida dos mesmos, através de informações quanto à
doença e suas conseqüências; aumentar a auto-estima e o valor pessoal; incentivá-lo à
prática de exercícios físicos e controle alimentar sem culpa; e desenvolver a autocrítica
em relação à sua saúde.
A partir dos relatos coletados neste estudo, nos pareceu que a associação dieta
versus
exercícios
físicos,
proporcionou
benefícios
aos
participantes
do
grupo
experimental, colaborando para uma redução do peso corporal, indicando também
redução dos níveis glicêmicos, e um alivio dos sintomas decorrentes do Diabetes.
Os depoimentos dos próprios participantes referem-se ao impacto positivo da
Psicoterapia Breve em seu aspecto emocional e o auxílio no enfrentamento da doença,
coletado através do Discurso do Sujeito Coletivo;
e do teste WHOQoL – bref,
observou-se mudanças significativas no âmbito, psicológico, ambiental, social e físico
levando-nos a perceber uma melhora na qualidade de vida dos indivíduos do grupo
experimental.
Ter empatia pelo ser humano, foi fundamental neste trabalho e esta empatia,
levou os participantes a caminharem conosco por 4 meses, desconstruindo e
reconstruindo, não sem sofrimento, não sem lágrimas. É doloroso para o ser humano
perceber-se frágil, perdendo aquilo que é mais precioso em sua vida - a sua saúde.
Refazer o caminho junto com o diabético a fim de resgatar esta saúde perdida, foi o
desafio da terapia, e neste sentido ela propôs-se a elaborar o luto do corpo perfeito e
saudável.
93
Ao término da psicoterapia pudemos perceber que o objetivo foi cumprido,
porém ao finalizarmos este estudo observamos a necessidade de dar prosseguimento a
pesquisa no intuito de responder algumas questões que o mesmo suscitou:
Quanto tempo durará a mudança de atitude que a ação da Psicoterapia Breve
efetuou nos participantes?.
Quanto tempo após a Psicoterapia Breve os níveis glicemicos e o peso corporal
permaneceram estáveis?
Não temos respostas ainda a estas questões, entretanto os dados que obtivemos
em relação aos objetivos propostos neste trabalho como a melhoria na qualidade de vida
dos diabéticos, e o efeito benéfico da Psicoterapia Breve no tratamento nos estimula a
continuar este trabalho de investigação.
94
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Um bom livro é aquele que se abre com expectativa e se fecha com proveito.
Louisa May Alcott
95
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102
Anexos
O saber se aprende com os Mestres, a sabedoria só com o correr da vida
Cora Coralina
103
COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA DA UNIVAP
CERTIFICADO
Certificamos que o Protocolo nº L042/2003/CEP, sobre “Avaliação de pacientes
com diabetes mellitus II com acompanhamento psicoterápico”, sob a responsabilidade
da Profa. Rosé Colon Toldrá, está de acordo com os Princípios Éticos, seguindo as
diretrizes e normas regulamentadoras da pesquisa envolvendo seres humanos, conforme
Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde e foi aprovado por esta Comissãp
de Ética em Pesquisa.
São José dos Campos, 10 de outubro de 2003
_________________________________________________
PROF. DR. LANDULFO SILVEIRA JUNIOR
Presidente do Comitê de Ética em Pesquisa da Univap
Av. Shishima Hifumi, 2911 – Urbanova – cep. 12.244-000 – PABX. (012) 347.1002 – Caixa Postal 82 – S.J.Campos-SP
104
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
O trabalho que o Sr. (a) irá participar é uma verificação do efeito de um
acompanhamento psicoterápico em pacientes com Diabetes Mellitus II, este trabalho
terá a duração de 5 (cinco) meses, sem acompanhamento psicoterápico e com
acompanhamento psicoterápico totalmente gratuíto, uma vez por semana na Casa da
Saúde Sagrada Família, sem riscos à sua saúde; Trabalharemos neste estudo com um
grupo controle de 12 pacientes sem acompanhamento psicoterápico e um grupo
experimental com 12 pacientes com acompanhamento psicoterápico, para sua aceitação
será necessário o preenchimento deste formulário.
Sua identidade será mantida em sigilo e a qualquer momento do trabalho o Sr. (a)
poderá interromper sua participação, caso não queira mais participar deste estudo.
Com este estudo espera-se verificar melhorias ou não na qualidade de vida, benefícios
emocionais e avaliação dos níveis glicêmicos do Sr. (a).
Pesquisador
Responsável ____________________________________________________________
Casa da Saúde Sagrada Família
Dra.Aniete Carolina Camargo Roma_________________________________________
Termo de Consentimento Livre e Informado
Eu____________________________________________________________________
Entendi todas as informações fornecidas quanto à minha participação no
presente estudo e tive a oportunidade de esclarecer minhas dúvidas e concordo
voluntariamente em participar do mesmo.
Entendo que receberei uma cópia deste Termo de Consentimento e Livre e Esclarecido
e caso não queira continuar participando não haverá qualquer mudança no meu direito
de ser atendido nesta clínica.
Assinatura _____________________________________________________________
São José dos Campos, __ de _____________________ de 2003
105
PRIMEIRA ENTREVISTA INDIVIDUAL
Data
/
/
Nome:
Endereço:
Telefone:
Idade:
Estado Civil:
Escolaridade:
Profissão:
Ocupação:
Qual sua faixa salarial? (em salários mínimos): 1 a 3 (
Sexo:
) 4a 6 (
) 7a 9 (
) acima de 10 (
Desde quando tem Diabetes?
Qual sua taxa de Glicemia?
Ela varia muito? Não ( ) Sim ( ) Em que momento de sua vida você percebe que ela varia?
Relacione outros problemas de saúde que você tem decorrentes do Diabetes
Você é acompanhado por outros especialistas? Não ( ) Sim ( ) Quais?
Em que aspecto você acha que o Diabetes atrapalha sua vida? Porque?
Social
Profissional
Familiar
Sexual
)
106
Entrevista Semi-Estruturada do Discurso do Sujeito Coletivo
1ª - VOCÊ DEU SEQÜÊNCIA AO TRATAMENTO MÉDICO ASSIM QUE
DESCOBRIU O DIABETES?
2ª - QUAL FOI SEU PRIMEIRO PENSAMENTO OU REAÇÃO QUANDO
DESCOBRIU O DIABETES?
3ª - EM QUE MOMENTO SEU DIABETES VARIA?
4ª - COM QUE FREQÜÊNCIA VOCÊ SEGUE O REGIME ALIMENTAR?
5ª - DEPOIS DO DIABETES COMO FICARAM SUAS ATIVIDADES SOCIAIS?
6ª - COMO FICOU SEU HUMOR DEPOIS DE INSTALADA O DIABETES?
7ª - QUAL A ORIENTAÇÃO QUE VOCÊ TEVE MAIS DIFICULDADE DE
SEGUIR, TOMAR A MEDICAÇÃO TODOS OS DIAS, FAZER EXERCÍCIOS
FÍSICOS OU CONTROLAR A ALIMENTAÇÃO?
ESTÁ PERGUNTA FOI FEITA AO FINAL DA TERAPIA BREVE PARA
OS 13 PACIENTES DO GRUPO EXPERIMENTAL
8ª - O QUE FOI A TERAPIA BREVE PARA VOCÊ?
107
Teste de Qualidade de vida WHOQOL – ABREVIADO Versão em
Português disponível para uso Científico no
site:http://www.ufrgs.br/psiq/whoqol84.html
Por favor, leia cada questão, veja o que você acha e circule no número e lhe parece a
melhor resposta.
1
2
Como você avaliaria
sua qualidade de vida?
Quão
satisfeito(a)
você está
com a sua
saúde?
muito
ruim
Ruim
nem ruim
nem boa
boa
1
2
3
4
muito
boa
5
muito
insatisfeito
Insatisfeito
nem
satisfeito
nem
insatisfeito
satisfeito
muito
satisfeito
1
2
3
4
5
As questões seguintes são sobre o quanto você
tem sentido algumas coisas nas últimas duas semanas.
nada
muito
pouco
mais
ou
menos
bastante
extremamente
3
Em que
medida você
acha que sua
dor (física)
impede você
de fazer o que
você precisa?
1
2
3
4
5
4
O quanto você
precisa de
algum
tratamento
médico para
levar sua vida
diária?
1
2
3
4
5
5
O quanto você
aproveita a
vida?
1
2
3
4
5
6
Em que
medida você
acha que a sua
vida tem
sentido?
1
2
3
4
5
108
7
O quanto você
consegue se
concentrar?
1
2
3
4
5
8
Quão
seguro(a) você
se sente em
sua vida
diária?
1
2
3
4
5
9
Quão saudável
é o seu
ambiente físico
(clima,
barulho,
poluição,
atrativos)?
1
2
3
4
5
As questões seguintes perguntam sobre quão completamente você tem sentido
ou é capaz de fazer certas coisas nestas últimas duas semanas.
nada
muito
pouco
médio
muito
completamente
10
Você tem
energia
suficiente para
seu dia-a- dia?
1
2
3
4
5
11
Você é capaz de
aceitar sua
aparência física?
1
2
3
4
5
12
Você tem
dinheiro
suficiente para
satisfazer suas
necessidades?
1
2
3
4
5
13
Quão disponíveis
para você estão
as informações
que precisa no
seu dia-a- dia?
1
2
3
4
5
14
Em que medida
você tem
oportunidades de
atividade de
lazer?
1
2
3
4
5
As questões seguintes perguntam sobre quão bem ou satisfeito você se sentiu a respeito
de vários aspectos de sua vida nas últimas duas semanas.
muito
ruim
15
Quão bem
você é capaz
1
ruim
nem ruim
nem bom
bom
muito
bom
2
3
4
5
109
de se
locomover?
Insatisfeito
nem
satisfeito
nem
insatisfeito
satisfeito
Muito
satisfeito
1
2
3
4
5
17
Quão
satisfeito(a)
você está
com sua
capacidade
de
desempenhar
as atividades
do seu dia- adia?
1
2
3
4
5
18
Quão
satisfeito(a)
você está
com sua
capacidade
para o
trabalho?
1
2
3
4
5
19
Quão
satisfeito(a)
você está
consigo
mesmo?
1
2
3
4
5
20
Quão
satisfeito(a)
você está
com suas
relações
pessoais
(amigos,
parentes,
conhecidos,
colegas)?
1
2
3
4
5
21
Quão
satisfeito(a)
você está
com sua vida
sexual?
1
2
3
4
5
22
Quão
satisfeito(a)
você está
com
o apoio qu e
você recebe
de seus
amigos?
1
2
3
4
5
23
Quão
satisfeito(a)
1
2
3
4
5
muito
insatisfeito
16
Quão
satisfeito(a)
você está
com o seu
sono?
110
você está
com
as condições
do local onde
mora?
24
Quão
satisfeito(a)
você está
com o
seu acesso
aos serviços
de saúde?
1
2
3
4
5
25
Quão
satisfeito(a)
você está
com
o seu meio
de
transporte?
1
2
3
4
5
As questões seguintes referem-se a com que freqüência você sentiu ou
experimentou certas coisas nas últimas duas semanas
26
Com que
freqüência
você tem
sentimentos
negativos
tais como
mau
humor,
desespero,
ansiedade,
depressão?
.
nunca
Algumas
vezes
freqüentemente
muito
freqüentemente
sempre
1
2
3
4
5
Alguém lhe ajudou a preencher este questionário?
..................................................................
Quanto tempo você levou para preencher este questionário?
..................................................
Você tem algum comentário sobre o questionário?
OBRIGADO PELA SUA COLABORAÇÃO