contribuição das medidas básicas do reflexo acústico à

CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
AUDIOLOGIA CLÍNICA
CONTRIBUIÇÃO DAS MEDIDAS BÁSICAS DO
REFLEXO ACÚSTICO À PRÁTICA CLÍNICA
Monografia de conclusão do curso de
Especialização em Audiologia Clínica
Orientadora: Mirian Goldenberg
MARILDA BIACCHI LOBO
PORTO ALEGRE
1999
1
RESUMO
O presente estudo procurou destacar a importância do reflexo acústico
estapediano na prática clínica audiológica, descrevendo as suas principais
funções em relação à orelha humana – transmissão e equalização sonora;
proteção à orelha interna – e também a sua relação com os centros superiores da
audição.
Através desta revisão bibliográfica, foram analisadas as possíveis
respostas da musculatura intratimpânica encontradas em alterações de orelha
média e interna, nervo auditivo, nervo facial, tronco encefálico e ainda correlação
entre distúrbios de processamento auditivo central e distúrbios na resposta do
reflexo
do
músculo
estapédio.
Verificou-se
a
necessidade
de
maior
aprofundamento no estudo integrado da anátomo-fisiologia dos músculos
pertencentes à orelha média e da via auditiva central.
2
Para Marcelo, pelo sonho em
comum, todo o meu amor.
Para Maurício e Marina, as
minhas conquistas.
3
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO .................................................................................................. 5
2. JUSTIFICATIVA ................................................................................................ 8
3. DISCUSSÃO TEÓRICA .................................................................................... 9
Histórico ......................................................................................... 10
Anátomo-fisiologia ..........................................................................12
Perda auditiva condutiva ................................................................ 19
Perda auditiva neuro-sensorial .......................................................23
Perda auditiva neuro-sensorial coclear .......................................... 23
Otosclerose coclear ....................................................................... 26
Perda auditiva neuro-sensorial retrococlear .................................. 27
Patologias de tronco encefálico ..................................................... 29
Esclerose múltipla........................................................................... 30
Paralisia facial ................................................................................ 30
Perda auditiva funcional e perda auditiva psicogênica .................. 31
Predição do limiar auditivo pelo uso do reflexo acústico ............... 32
Triagem imitanciométrica ............................................................... 34
Prótese auditiva.............................................................................. 35
Idade versus limiar do reflexo acústico .......................................... 36
Timpanometria e reflexo acústico .................................................. 38
Limitação do uso do reflexo acústico em crianças ........................ 39
Crianças com alterações neurológicas ou mentais ....................... 39
Limitação do reflexo acústico ipsilateral ........................................ 40
4
Álcool e drogas .............................................................................. 40
Processamento auditivo e reflexo acústico ................................... 42
Processamento auditivo e reflexo acústico em crianças ............... 45
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS .............................................................................. 46
5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................. 53
ANEXO ................................................................................................................. 62
1. INTRODUÇÃO
Há uma grande evidência da importância da orelha média à função auditiva.
Para Hungria (1991), serviria como um equalizador de impedância necessário
para corrigir a perda de energia que se verifica no trânsito das ondas sonoras ao
passarem de um meio aéreo para um meio líquido (orelha interna) e também à
proteção da cóclea, onde verifica-se a ação dos músculos intratimpânicos. Estes,
ao interagirem simultaneamente e sinergicamente, aumentam a rigidez da cadeia
ossicular ocorrendo automaticamente uma diminuição da amplificação da energia
sonora, dificultando sua transmissão à cóclea.
Em relação à teoria da proteção assinalada por Wever & Lawrence, em
1954, e Simmons, em 1964 e 1976, existem questionamentos, segundo os quais,
na natureza não existiriam sons tão suficientemente intensos que fizessem os
músculos da orelha média protegerem a cóclea e que estes encontram-se ativos
em funções motoras do dia-a-dia como a mastigação e a vocalização (Northern,
Gabbard, Kinder, 1989; Carvallo, 1996).
5
Existem também possibilidades de relação entre alterações no reflexo
acústico e falhas em habilidades envolvidas no processamento auditivo central,
sugeridas por Carvallo (1997b), como atenção seletiva e localização sonora, e
perguntas não completamente respondidas quanto à relação das vias auditivas
superiores e a atividade da musculatura intratimpânica.
Através da análise dos resultados encontrados no teste da imitanciometria
acústica, que avalia primordialmente a função da orelha média, observa-se que
existe uma grande contribuição das provas desta testagem para o diagnóstico
audiológico, principalmente aos achados relacionados com a contração do
músculo estapédio, o qual chamamos reflexo acústico.
Para Northern, Gabbard & Kinder (1989), a contribuição do reflexo acústico
para o diagnóstico é maior do que a contribuição da timpanometria e da
complacência estática, sendo para Russo & Santos (1993) o teste mais efetivo da
bateria imitanciométrica.
Carvallo (1997b) relata que é um teste que nos permite uma estimativa da
integridade global das vias auditivas e segundo Ballantyne e colaboradores
(1995), produz informações a cerca do estado da orelha média, cóclea, nervo
auditivo, tronco encefálico e nervo facial. Desta forma é possível a obtenção,
através da observação de seus resultados, de diagnósticos diferenciais entre
perdas auditivas condutiva e neuro-sensorial, coclear e retrococlear, avaliar-se a
integridade de tronco encefálico, nervos auditivo e facial.
Salientamos a sua importância, ainda, dentro do que chamamos testagem
do processamento auditivo, onde a capacidade de transmissão sonora no sistema
auditivo periférico e central é feita utilizando-se os seus achados.
6
Para Oliveira & Oliveira (1994), pode-se fazer uma avaliação da audição de
baixa freqüência pelo uso do reflexo acústico, na imitanciometria, indicando
preservação ou não, em crianças pequenas, já que a maioria dos métodos
objetivos utilizados para este fim avaliam somente freqüências médias e altas.
Também pode ser identificado o recrutamento nestas crianças, que não colaboram
em outros exames necessários à adaptação de aparelho de amplificação sonora
individual.
2. JUSTIFICATIVA
Tem crescido, nos últimos anos, o interesse dos audiologistas nas medidas
de avaliação da audição e as técnicas têm se aperfeiçoado, com equipamentos e
métodos cada vez mais objetivos.
Gostaríamos
de
destacar
a
importância
do
reflexo
acústico
da
imitanciometria, dando ênfase ao seu estudo, já que este, associado ao uso da
timpanometria, nos oferece informações valiosas a respeito da orelha média e
pode servir como forma de análise e prevenção de futuras alterações, como
desordens do processamento auditivo central, se realizado em crianças e
corretamente analisado.
Sabedores das dificuldades encontradas por estudantes de Fonoaudiologia,
dos Fonoaudiólogos ao iniciarem sua profissão e Médicos vinculados à análise
dos resultados audiológicos, teremos como objetivo, nesta revisão bibliográfica,
sintetizar os achados imitanciométricos importantes das medidas básicas do
reflexo acústico, de forma a nos servirem como um guia em nossa prática clínica.
7
3. DISCUSSÃO TEÓRICA
Northern & Grimes, em 1978, conceituam impedância acústica (Za) como a
oposição à passagem da energia sonora, enquanto que a energia que realmente
flui pelo sistema da orelha média é expressa pela admitância acústica (Ya)
(Carvallo,1997a).
As duas possibilidades de medida são passíveis de realização e são usadas
rotineiramente para análise da imitância acústica da orelha média.
Russo & Santos (1993) relatam que imitância acústica é um termo genérico
utilizado para designar tanto a impedância como a admitância acústicas.
Para Bess & Humes (1990) a imitância por si só, não é uma quantidade
física, mas um termo que podemos utilizar para nos referirmos à impedância e à
admitância.
Na nossa rotina audiológica, utilizamos a imitância acústica para medirmos a
oposição e a facilitação do sistema da orelha média à passagem do som.
8
Esta medição é feita através de um aparelho denominado analisador de
orelha média, que segundo Portmann & Portmann (1993) comporta um molde
auricular (sonda) trespassado por 3 tubos finos: um gerador de freqüência,
geralmente fixa de 220 Hz ou 226 Hz (sendo possível variação desta freqüência
nos equipamentos mais modernos), um medidor de onda refletida (um microfone
capta as ondas e as conduz a uma ponte eletroacústica que faz a medição) e um
tubo relacionado a um manômetro que faz variações de pressão no meato auditivo
externo fechado pelo molde. Este medidor apresenta, em conjunto, um fone
gerador de tons puros.
É possível se introduzir um sinal acústico através do fone ou da sonda, que é
colocada no meato auditivo externo. Uma quantidade de energia sonora é
transmitida à orelha média e outra é refletida e desta forma é possível se medir a
funcionalidade do sistema tímpano-ossicular (Bluestone & Klein, 1996).
A bateria imitanciométrica comporta uma medição estática – a complacência
estática – que é obtida com a membrana timpânica em repouso e duas medições
dinâmicas – a timpanometria e o reflexo acústico – que são obtidas com uma
variação de pressão ao tímpano.
A complacência estática mede a mobilidade da orelha média, onde fatores
como massa, rigidez e resistência atuam facilitando ou impedindo o seu
movimento e é medida em termos de volume equivalente - em centímetros
cúbicos de ar (cc) - fornecendo apenas informações que vêm auxiliar as outras
medidas (Russo & Santos,1993; Rossi,1998).
A timpanometria, estuda as variações da complacência em função da
variação de pressão do ar aplicada à orelha média. O gráfico resultante chama-se
9
timpanograma e é avaliado, em função dos parâmetros de complacência e
pressão da orelha média, em tipos A, B, C, As, Ad , classificados por Jerger, em
1970 e citados em Russo & Santos (1993).
O reflexo acústico (reflexo cócleo-estapédico, reflexo acústico estapediano) é
a contração reflexa da musculatura da orelha média, produzida como resposta à
uma estimulação sonora de suficiente intensidade e duração.
As três medidas são indispensáveis na prática clínica, principalmente por
serem testes objetivos, rápidos e de fácil execução em adultos e crianças (Russo
& Santos,1993; Rossi,1998).
Neste trabalho, daremos ênfase ao estudo do reflexo acústico, sendo que
muitas vezes nomearemos as outras testagens, já que esta medida não pode ser
considerada isoladamente, e o uso da timpanometria associada ao reflexo
acústico nos oferece informações valiosas a respeito do estado da orelha média e
pode servir como método preventivo de futuras alterações, como desordens do
processamento auditivo central, se realizadas em crianças e bebês e corretamente
analisadas.
Histórico:
Kohen (1985) relata que o músculo estapediano foi aparentemente descrito
por Valerius em 1570; que Toynbee, no século XIX, atribuiu a este músculo a
função de acomodação das estruturas da orelha média, facilitando a audibilidade
das vozes débeis e que Lucae, no mesmo século, detectou o controle voluntário
desta musculatura em ossos temporais de pessoas vivas.
10
Em 1913, Kato demonstrou, em seus estudos, a atividade reflexa dos
músculos da orelha média para estímulos acústicos e não acústicos; Luscher, em
1929, estudando a estimulação acústica, verificou que o reflexo aparecia tanto por
estimulação do próprio ouvido como do oposto e Kobrak, em 1948 e 1957, já
falava em audiometria objetiva pela observação do fenômeno da contração dos
músculos da orelha média permitindo um estudo objetivo da função auditiva
(Lopes Filho,1975).
Northern, Gabbard & Kinder (1989) referem que, em 1946, Metz, estudando a
contração do músculo estapédio, propôs que esta medição fosse uma testagem
adicional para a pesquisa do recrutamento auditivo.
A partir de 1960, os reflexos acústicos têm sido estudados, tanto em suas
funções acústicas como não acústicas e na Escandinávia vêm sendo utilizados
com valor diagnóstico desde aquela época. Nos Estados Unidos somente houve
aceitação após a década de 70.
Reger, em 1960, descreveu o efeito da contração voluntária da musculatura
timpânica sobre a audição, sugerindo que a contração reflexa
provocava
alteração nos limiares das freqüências graves (Carvallo,1997a).
Borg (1968) chegou às mesmas conclusões, anteriormente citadas,
estudando presença e ausência de reflexos, em casos de paralisia facial.
A aplicação do reflexo acústico na predição de limiares auditivos, foi
apresentada pela primeira vez por Niemeyer & Sesterhern, em 1972 e 1974; e
seguida por Jerger e colaboradores, em 1974; e os parâmetros da duração da
estimulação sobre os reflexos acústicos foram estudados a partir de 1970 (Kohen,
1985).
11
Nos últimos 10 anos, os equipamentos passaram a apresentar recursos
especiais que incluem, entre outros, medidores de latência e amplitude do reflexo.
Anátomo-fisiologia:
Para Carvallo (1997b) a contração dos músculos da orelha média, ou seja, o
estapédio e o tensor do tímpano, é uma das condições que altera a impedância da
orelha média.
Ballantyne e colaboradores (1995) referem que, anatomicamente, o músculo
tensor do tímpano (ou músculo do martelo) situa-se em um conduto ósseo acima
da tuba auditiva, seguindo para trás sobre a parte superior da parede interna da
orelha média. O seu tendão corre ao redor do processo cocleariforme (na porção
labiríntica da caixa timpânica), cruza a orelha média e insere-se na parte posterior
do cabo do martelo. Mede em torno de dois centímetros de comprimento e é
enervado por um ramo do trigêmio (V par craniano).
Zorzetto (1994) revela a credibilidade, de alguns autores, de que este
músculo representa uma continuação do músculo tensor do véo palatino.
Lopes Filho (1975), citando Békèsy, relata que o fato deste músculo estar
dentro de um conduto ósseo teria como finalidade de, na sua contração, não
interferir com a transmissão sonora da orelha média.
O músculo estapédio situa-se na parede posterior (mastoidea) da orelha
média; seu tendão passa por uma projeção de osso tipo tubo, chamada pirâmide,
e insere-se na cabeça, colo ou ramo posterior do estribo; sendo enervado por um
ramo do nervo facial (VII par craniano).
12
Acredita-se que, os dois músculos, contraem-se simultaneamente e
reflexamente, reagindo a sons intensos, exercendo à orelha média o papel de
proteção pelo amortecimento das vibrações que atingem a orelha interna. Esta
resistência à transmissão sonora promove uma atenuação em torno de 30 dB de
intensidade aos sons graves (Oliveira,1994).
Essa teoria da proteção descrita por Wever & Lawrence, em 1954, foi
questionada por Simmons, em 1964, descrevendo que na natureza não existiriam
sons
tão
intensos
que
pudessem
provocar
contração
da
musculatura
intratimpânica para a proteção da cóclea, visto que os músculos da orelha média
entram em ação em atividades diárias como mastigação, vocalização e
movimentos de cabeça (Northern & Downs, 1989; Northern, Gabbard, Kinder,
1989).
Rossi (1998) acredita que o músculo estapédio possua esta dupla função: de
permitir que os sons fracos sejam percebidos e de proteger a orelha interna contra
os sons fortes.
A contração dos músculos estapédio e tensor do tímpano pode ocorrer
também por excitação extra acústica, como as sensações dolorosas e táteis,
sendo que, em alguns sujeitos, existe a possibilidade de contração voluntária.
Bujosa (1978) estabelece que os estímulos que desencadeiam os reflexos do
músculo estapédio podem ser sonoros (unilaterais, contralaterais, ipsilaterais e
bilaterais), táteis (na pele do tragus e pálpebra superior), e elétricos (estes não
sendo observáveis em casos de otites médias, otosclerose e paralisia facial, assim
como os sonoros). Os estímulos que desencadeiam os reflexos do tensor do
13
tímpano seriam sonoros, táteis (sopro de ar) e estimulações da mucosa nasal por
amoníaco.
Sebastian (1986) coloca que, no homem, o músculo tensor do tímpano se
contrai por estímulos sonoros, mas sendo sua ação secundária à do estapédio,
devido ao seu tempo de latência (80 a 290 mseg - milisegundos) ser maior do que
do que a estapediana (em torno de 10 mseg). Contrae-se diante de estímulos
mecânicos sobre a área do trigêmio, servindo este mecanismo, como defesa a
agressões provocadas por espirros e outros.
Lidén, Peterson & Harford (1970) concluem que, para estímulos acústicos, a
resposta primária é do músculo estapédio e que este apresenta limiar de reflexo a
mais baixas pressões sonoras que o tensor do tímpano.
Muitos estudos
foram
feitos
em
relação
à
função
dos
músculos
intratimpânicos e alguns à correlacionam com atividades de centros superiores
da audição.
Lidén e colaboradores, em 1975, afirmam que a possibilidade de observação
da atividade dos músculos da orelha média é uma função do método empregado
e, através da imitanciometria, somente a função do músculo estapédio pode ser
determinada com precisão. Por isso a denominação de reflexo estapédico ao
reflexo acústico (Lopes Filho,1975).
A proteção oferecida pelos músculos intratimpânicos apresenta limitações,
como o período de latência entre a emissão do som e a contração reflexa – os
sons súbitos, de forte intensidade, atingem a orelha interna antes que se processe
a contração reflexa e protetora do aparelho muscular. A permanência da
contração também é indefinida.
14
Oliveira (1994) refere que o mecanismo reflexo-muscular oferece um
mascaramento aos sons de baixa freqüência, em ambientes ruidosos, permitindo
melhor audibilidade aos sons de alta freqüência e aos sons da fala e, ainda,
promove uma atenuação de nossa própria voz quando esta chega à orelha,
mecanismo este anteriormente relatado por Borg & Zakrisson (1974).
A modificação na imitância provocada pela contração da musculatura da
orelha média, em resposta a sons intensos, é passível de medição. Quando o
estímulo sonoro apresenta-se superior a 70 – 90 dB acima do limiar mínimo da
audição, o arco reflexo estapédio-coclear é ativado, provocando a contração
muscular intratimpânica. Esta, ocorre bilateralmente onde a estimulação de uma
orelha provoca contração do músculo estapédio de ambas as orelhas. A
modificação da imitância acústica é mensurada através do analisador de orelha
média, nas duas orelhas, o qual chamamos registro do reflexo contralateral (ou
cruzado) e ipsilateral (ou homolateral).
No registro contralateral, o sinal acústico é aplicado numa orelha e a
modificação na complacência é monitorada na outra, ou seja, o som é
apresentado no fone e o registro é feito pela sonda; esta medida é feita em dB NA
(decibel nível de audição). No registro ipsilateral, o sinal é apresentado à mesma
orelha que contém a sonda, que analisa a alteração na imitância, e é medido,
geralmente, em dB NPS (decibel nível de pressão sonora).
Ambos reflexos, ipsi e contralaterais, são obtidos através da sonda, que faz
parte de um sistema de medição do analisador de orelha média, podendo ser
alcançados através de processos que medem a impedância ou a admitância.
Alguns autores salientam que a admitância (facilitação à passagem do som) é
15
mais fácil de ser avaliada que a oposição ao fluxo de energia sonora e ANSI
(American
National
Standards
Institute),
com
objetivo
de
padronização,
estabeleceu que estas medidas sejam estimadas pela admitância.
O complexo neural do reflexo acústico está localizado na parte mais baixa do
tronco encefálico. Borg, em 1973 e 1976; e Djupesland, em 1980, analisam a via
ipsilateral de forma que o estímulo acústico é transmitido da cóclea para o nervo
acústico, deste para os núcleos cocleares ventrais ipsilaterais e destes, através do
corpo trapezóide, para os núcleos motores do facial, para o nervo facial e
estapédio ipsilateral. Na via contralateral, a transmissão parte dos núcleos
cocleares ventrais para o complexo olivar superior medial, cruza para o núcleo
motor do facial, para o nervo facial e estapédio contralateral. Acredita-se que esta
descrição, embora a mais aceita, envolva conexões multissinápticas muito mais
complexas, onde vias auditivas superiores tenham ação sobre o reflexo acústico
capazes de inibí-lo ou aumentá-lo (Robinette & Brey, 1978; Downs & Crum, 1980;
Northern, Gabbard, Kinder, 1989; Northern & Downs, 1989).
Em trabalhos de Fullerton e outros, no ano de 1985, foi observado que os
neurônios motores estão localizados próximos mas não dentro do núcleo do facial
e que estes, separados anatomicamente em feixes funcionais, são capazes de
respostas às estimulações ipsi, contra ou bilaterais. Estas conexões, vão permitir
que, através da estimulação de uma orelha, obtenham-se respostas bilaterais do
nervo facial e consequentemente do músculo estapédio. Já, em 1992, Colleti e
colaboradores observaram que patologias de vias auditivas ascendentes podem
interferir no reflexo acústico, onde sua atividade seria regulada também por
estruturas corticais e subcorticais. Assim sendo, o reflexo acústico e o sistema
16
cócleo-olivar
teriam
influência
tônica
facilitatória
dos
centros
superiores
(Carvallo,1997a).
Portanto, para que ocorra o reflexo acústico, é necessário que tenhamos
integridade da via aferente (condução do som), de associação e eferente.
Para Swannie, em 1966, a presença do reflexo acústico pode estar sujeita a
perdas auditivas condutivas, severas perdas auditivas sensório-neurais, paralisia
do nervo facial e más condições de registro (Lopes Filho,1972, 1973).
Kohen (1985) afirma que, é preciso um som com intensidade acima do limiar
mínimo de audição de 70 a 90 dB e que toda a via auditiva esteja intacta, para que
possamos observar a contração da musculatura intratimpânica.
Northern & Grimes, em 1978, referem como limiar mínimo do reflexo
acústico, o sinal mais fraco capaz de eliciá-lo (Russo & Santos,1993). Este limiar,
pode ser obtido, segundo os autores estudados, de 70 a 90 dB ou 70 a 100 dB
acima do limiar auditivo, com média de 85 ou 83 dB, para tons puros. Já para
ruído de banda larga, com média de 65 dB.
Jepsen, em 1963, não conseguiu obter reflexos para freqüências de 125 e
8000 Hz (Hertz) no máximo do aparelho (70 e 90 dB respectivamente); em 1966,
Djupesland e colaboradores obtiveram para freqüências mais graves, limiares
mais baixos e Deustsch, em 1972, concluiu que para ruído branco e de faixa
estreita o limiar encontra-se em torno de 20 dB mais baixo do que para tons puros,
obtendo para tons puros nas freqüências de 2000 a 4000 Hz respostas para
estímulos em média de 81 dB NPS e para ruído em média de 62 dB NPS (Lopes
Filho,1975).
17
Utiliza-se, ao exame imitanciométrico, eliciação de limiar do reflexo, contra e
ipsilateralmente, através das freqüências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz e para
ruído.
Para Kohen (1985), Northern, Gabbard & Kinder (1989) e Northern & Downs
(1989) o reflexo ipsilateral pode ser obtido a intensidades mais baixas que o
contralateral; para Bluestone & Klein (1996), a diferença apresenta-se em torno
de 10 dB e para Bujosa (1978) em torno de 20 dB. As técnicas de calibração para
ipsi e contralateral ou fatores neuromusculares, seriam as possíveis explicações
para estes achados.
Möller, em 1962, explica que o estímulo binaural é mais eficaz que o
monoaural e que o ipsi é mais eficaz que o contralateral (Carvallo,1997a).
Estudos têm sido feitos (Iguchi Ogawa, Tada, Kodama, 1997) para
verificação desta interação binaural onde as modificações da impedância
registradas, são maiores para estimulações binaurais que monoaurais e para
ipsilaterais do que para contralaterais.
Para Northern, Gabbard & Kinder (1989), o limiar do reflexo sofre influência
de variáveis como intensidade, freqüência, duração, amplitude de contração e
registro ipsi versus contra. A amplitude do reflexo eleva-se com o aumento do
estímulo, sendo similar em todas as freqüências para tons puros, mas aumentada
para ruído branco. O estímulo não deve ser curto nem longo, em torno de 1 a 2
segundos, pois sons menores que 300 mseg requerem maior intensidade para
compensar a redução de tempo.
18
O reflexo acústico pode ser observado presente com limiares normais,
presente com limiares elevados, presente com decay, presente com ON-OFF,
com ON-OFF negativo e ausente, conforme a localização da lesão no arco reflexo.
Ao avaliarmos os padrões dos reflexos acústicos, em relação às perdas
auditivas, poderemos encontrar diferentes possibilidades de topodiagnósticos
entre perdas auditivas condutivas, perdas auditivas neuro-sensoriais cocleares e
retrococleares através dos registros ipsi e contralateral.
Em muitos casos de perdas auditivas unilaterais verificamos a importância da
utilização do registro imitanciométrico (timpanometria e reflexos acústicos),
podendo-se predizer sobre alteração condutiva, visto que a determinação do limiar
por via óssea (na audiometria tonal), em alguns casos, ou quando necessitamos o
uso de mascaramento, é muito difícil.
Perda auditiva condutiva:
O reflexo contralateral da orelha afetada poderá estar presente se esta
apresentar uma perda auditiva com diferencial aéreo-ósseo (GAP) menor ou igual
a 30 dB. Este, estará provavelmente ausente, se a orelha afetada apresentar GAP
aéreo-ósseo maior que 30 dB (Kohen, 1985; Northern, Gabbard, Kinder, 1989) ou
perda auditiva em torno de 45 dB (Lopes Filho,1975). Neste caso o som eliciado
não pode ser percebido de maneira suficientemente forte pela orelha com a perda
auditiva condutiva para provocar a contração do estapédio; o mecanismo que
causa a perda auditiva impede que a membrana timpânica mostre uma mudança
na complacência (teremos a possibilidade de 50% de presença).
19
O reflexo eliciado por via ipsilateral apresentar-se-á ausente, na maioria dos
casos, quando a patologia envolver um aumento de massa e rigidez do sistema da
orelha média, mesmo para GAP de apenas 10 dB (Bess & Humes, 1990). Para
Klockhoff, em 1961, uma pequena restrição na mobilidade da cadeia ossicular,
que afete a transmissão sonora já é suficiente para abolir o reflexo do músculo do
estribo naquela orelha (Lopes Filho ,1975).
Já Adams, Boies & Paparella (1979) colocam que, neste caso, a contração
estapediana não pode modificar de modo significativo a impedância da membrana
timpânica.
Para Lopes Filho (1972) e Carnés (1978) o reflexo ipsilateral estaria presente,
em perdas auditivas condutivas com presença de GAP aéreo-ósseo, somente no
caso de fratura dos arcos do estribo abaixo da inserção do músculo estapédio.
Na otite média serosa encontraremos reflexos contralaterais ausentes ou
presentes elevados e ipsilaterais ausentes. No colesteatoma, vai depender do
grau da lesão e da possibilidade do sistema tímpano ossicular de transmitir a
pressão sonora; se em estado avançado, os reflexos contra e ipsilaterais estarão
ausentes. Na disjunção de cadeia ossicular, ambos os reflexos estarão ausentes,
a não ser que haja uma conexão funcional, ou seja, que os ossículos estejam
novamente unidos. Para o tímpano monomérico, teremos reflexos presentes e em
muitos casos poderemos fazer diferenciação deste e da disjunção de cadeia
ossicular pela presença dos reflexos. Na disfunção tubária, encontramos muitas
vezes, presença de reflexos (elevados); Brooks, em seus estudos, de 1969,
relatados por Lopes Filho (1972), conseguiu obtenção de reflexos mesmo para
pressões negativas em torno de 300 daPa (decaPascal) de pressão. No glomus
20
jugularis, a presença ou ausência de reflexos, dependerá do comprometimento
das estruturas e da possibilidade de visualizá-los pela presença dos batimentos
sincrônicos aos batimentos cardíacos.
Nos casos de otosclerose podemos encontrar registros específicos, ou seja,
contra e ipsilaterais ausentes ou presentes com ON-OFF ou ON-OFF negativo
(Kohen, 1985).
Ao observarmos a presença de reflexos acústicos em determinada orelha,
verificamos que estes apresentam caracteristicamente uma deflexão positiva da
agulha do balanceômetro do analisador da orelha média.
O efeito ON-OFF compreende uma deflexão negativa da agulha no início e
no final da estimulação acústica, portanto, um pico negativo, seguido de uma
porção positiva e após novo ponto negativo. Este somente deve ser considerado
patológico se ocorrer deflexão negativa no final, pois sua presença ao se iniciar a
estimulação pode ocorrer em orelhas normais, que para Carnés (1978) se devem
a pequenas anomalias de orelha média que provocam alterações no modo de
contração da cadeia ossicular, trazendo nenhuma alteração à audição. O efeito
ON-OFF, para Lopes Filho (1997), ocorre em pacientes com otosclerose em fase
inicial, com discreta perda auditiva e para estudos de Terkildsen, em 1977,
referidos por Kohen (1985), com período de instalação inferior a 5 anos.
O ON-OFF negativo corresponde a uma deflexão negativa sem deflexão
positiva após. Para Jerger & Jerger (1989), ocorre em indivíduos com perda
auditiva mínima por otosclerose.
Carnés (1978) sugere que o efeito ON-OFF ocorre por movimentos do
músculo tensor. Já, em 1973, Terkildsen acreditava que estaria ligado à
21
modificação do eixo de rotação da platina do estribo, que nos indivíduos com
orelhas médias normais, passa pelo terço posterior do ossículo; como a
otosclerose geralmente se inicia pela extremidade anterior da platina, haveria uma
mudança no eixo de rotação para o terço anterior (Hungria, 1973).
Para Lopes Filho (1997) parece haver um discreto movimento da base do
estribo no seu eixo longitudinal, que resultaria neste achado.
O uso do reflexo intratimpânico deveria ser utilizado, portanto, sempre que
fosse encontrada perda auditiva e valores indicativos de otosclerose superpostos.
Uma outra análise a ser feita, diz respeito a importância da estimulação não
acústica na pesquisa das alterações do sistema tímpano-ossicular. Kohen (1985)
e Northern, Gabbard & Kinder (1989) acreditam que desta forma poderíamos
registrar o estado da orelha média em casos de perdas auditivas severoprofundas, retrococleares, fixação ossicular e paralisia facial. Respostas do
músculo tensor do tímpano podem ser eliciadas por medidas não acústicas e
serem avaliadas pelo medidor de imitância.
Lopes Filho (1997) indica índice objetivo de fixação de estribo, em teste
negativo para reflexo estapediano e positivo para tensor do tímpano, em medidas
não acústicas, mas recomenda sua análise através de registrador gráfico.
Em casos de interrupção de cadeia ossicular a resposta do músculo tensor
seria mais ampla do que no indivíduo com orelha média normal, devido a maior
mobilidade do martelo. Em casos de otosclerose, a impossibilidade de registro do
reflexo do tensor, indicaria lesão bloqueadora da cadeia ossicular, ou que a lesão
otosclerótica é mais extensa.
22
Perda auditiva neuro-sensorial:
Para Gomez & Pedalini (1997) este tipo de perda da audição ocorre por
alterações que envolvem estruturas sensoriais, ou seja, células ciliadas da cóclea,
e/ou neurais
(VIII par craniano). Didaticamente, embora saibamos da relação
fisiológica entre os dois sistemas, dividimos em envolvimento coclear ou sensorial
e retrococlear ou neural.
Para Jerger e outros, em 1980, a importância do reflexo na perda auditiva
neuro-sensorial, baseia-se na relação entre o limiar do reflexo e o grau da perda,
na duração do reflexo durante o estímulo e na relação entre os registros ipsi e
contralaterais (Northern, Gabbard, Kinder,1989).
Perda auditiva neuro-sensorial coclear:
A alteração que ocorre nas células ciliadas acarreta, além de perda auditiva,
um distúrbio na sensação da intensidade, denominado recrutamento, que seria o
crescimento anormal da sensação da intensidade.
Metz, em 1952, verificou que, ao comparar o nível do limiar do reflexo e o
grau da perda auditiva, em pacientes com recrutamento, havia um rebaixamento
no limiar do reflexo, sendo que o diferencial entre eles era menor que 60 dB
(Northern, Gabbard, Kinder, 1989).
Já, para Alberti e colaboradores, esta diferença seria menor ou igual a 60 dB
(Lopes Filho, 1975).
23
Lopes Filho (1978) encontrou, como média, diferenciais de 45 dB para
patologias cocleares, sendo que a diferença para normais é de 70 a 90 dB acima
do limiar auditivo. Esta pesquisa é importante pois o resultado não depende da
resposta do paciente e é objetiva, diferenciando-se de outras testagens para
identificação deste distúrbio.
Kohen (1985) analisa o recrutamento quantitativamente e qualitativamente.
Na análise quantitativa divide-o em parcial, onde a intensidade que produz o
reflexo está entre 65 e 50 dB sobre o limiar tonal; total, para intensidades de 45 a
30 dB e sobrerecrutamento, para intensidades menores que 30 dB. Na análise
qualitativa, parcial seria o rebaixamento de limiar somente em uma ou algumas
freqüências e total, quando toda a gama de freqüências apresenta reflexos em
limites patológicos.
Northern, Gabbard & Kinder (1989) relatam que em perdas cocleares de até
60 dB, os reflexos acústicos estão provavelmente presentes. Para Northern &
Downs (1989), perdas até 60 dB têm 90% de chance de apresentarem presença
de reflexos; de 85 dB, 50% de chance e de 100 dB somente 5 a 10%. Estes
padrões têm um valor diagnóstico muito importante em crianças que apresentam
perdas unilaterais em que o mascaramento não é possível e através destes dados
temos maiores subsídios para prescrição de aparelhos auditivos.
Nas perdas auditivas neuro-sensoriais, é possível verificarmos que o
comportamento do reflexo está relacionado com a sensação de sonoridade e
pesquisando-se a contração do músculo estapédio observaremos a presença ou
não deste transtorno sensitivo, que vai nos caracterizar, de forma objetiva, uma
patologia coclear.
24
Podemos observar a presença de recrutamento, estudando-se também a
latência do reflexo e sua amplitude.
Norris, em 1978, indicou que se apresentarmos um som a 10 dB acima do
limiar do reflexo em estímulos rápidos e repetidos (8 estímulos em 4 segundos),
encontraremos em indivíduos com audição normal, um relaxamento entre uma
contração e outra. A relação percentual entre a medida da máxima contração e a
máxima descontração seria de 60%. Para os pacientes com patologia coclear não
ocorreria este descanso, devido, provavelmente, a diminuição do período de
latência, assim como ao aumento de sensibilidade aos sons que apresenta a
orelha com perda auditiva coclear e o máximo de relaxamento obtido, nestes
casos, é de 17%, sendo altamente significativo (Lopes Filho, 1978).
Daher (1981) nos alerta sobre a importância do uso da latência do reflexo,
na clínica diária, já que este é um teste efetivo para diferenciar lesões cocleares e
retrococleares, fornecendo informações que poderiam ser válidas como as obtidas
através do BERA (Audiometria de Tronco Encefálico).
Lopes Filho (1978) estudando a amplitude total do reflexo, verificou que para
obtê-la era necessário um acréscimo de 5 a 10 dB. Nos casos de lesões
cocleares, para incrementos de 1 a 2 dB já era possível a obtenção do reflexo em
sua amplitude máxima. Esta testagem veio a ser comparável ao S.I.S.I. (Short
Increment Sensitivity Index), ou seja, à pesquisa do limiar diferencial para
intensidade.
Estas testagens são objetivas e muito importantes, mas necessitam de
registro, ou seja, adaptações ao analisador de orelha média, ou aparelhos que
possam fornecer estes achados.
25
Otosclerose coclear:
A presença de efeito ON-OFF em pacientes com diagnóstico de otosclerose
coclear e perda auditiva leve, nos indicaria comprometimento do estribo. Kohen
(1985) coloca que Jerger e outros, em 1972, ao estudarem presença e ausência
de reflexos em casos de otosclerose coclear, verificaram que na maior parte
(58%) dos casos, havia presença de ON-OFF ou ausência de reflexos. Como
estes últimos não se justificavam pela grau da perda auditiva (média de 26 dB),
teríamos indicação de dano estapedial em otosclerose puramente sensorial. ONOFF presente em perdas auditivas neuro-sensoriais, com recrutamento, podem
sugerir otosclerose coclear. Portanto, a realização da testagem dos reflexos
acústicos deve ser realizada sempre, nestes casos, pois a presença deste efeito
ou ausência de reflexos, em perdas auditivas menores que 60 dB, podem indicar
fixação estapedial.
Hueb & Goycoolea (1991) acreditam que apesar de alguns estudos terem
demonstrado perdas auditivas neuro-sensoriais puras otoscleróticas, sem fixação
da platina do estribo, sua ocorrência é incomum, pois de acordo com as
características
próprias
comprometimento
da
lesão,
neuro-sensorial,
na
maioria
se
faz
comprometimento condutivo.
26
dos
casos,
necessário
para
haver
associação
de
Perda auditiva neuro-sensorial retrococlear:
As alterações retrococleares envolvem, na maior parte dos casos, processos
do meato auditivo interno e ângulo-ponto-cerebelar, principalmente de ordem
expansiva e o mais significativo, em termos de freqüência, é o Schwanoma do
acústico. Com o seu desenvolvimento, o tumor que atinge a bainha que envolve o
VIII par craniano, pode provocar compressão neste nervo e invasão do tronco
encefálico, interferindo na bioquímica dos líquidos cocleares, podendo assim
causar sinais típicos de envolvimento predominantemente coclear. Portanto,
devemos lembrar que sinais de alterações cocleares não descartam a presença
de comprometimento retrococlear (Gomez & Pedalini, 1997).
Henderson e colaboradores, em 1984, referem que as lesões retrococleares
podem provocar, além de perda auditiva neuro-sensorial, um distúrbio na
sensação do tempo denominado adaptação patológica ou fadiga per-estimulatória.
Isso ocorre devido a compressão parcial do nervo vestíbulo-coclear, onde os
impulsos elétricos apresentam falhas em seus revezamentos das fibras havendo
interrupção na manutenção destes impulsos (Gomez & Pedalini, 1997).
Portanto, nas alterações retrococleares, ocorre um aumento do diferencial
entre o limiar do reflexo e o limiar auditivo e/ou ausência dos reflexos acústicos; se
o reflexo estiver ausente com perda auditiva neuro-sensorial leve, suspeita-se de
envolvimento retrococlear, o que torna-se mais evidente ainda, quando a ausência
for unilateral.
Existe uma concordância entre os autores estudados, de que o reflexo
acústico é um sensível indicador de tumor de VIII par craniano.
27
Quando aplica-se um estímulo contínuo durante 10 segundos em uma orelha,
de sujeitos normais, espera-se que ocorra contração simultânea dos músculos da
orelha média enquanto durar o estímulo. Em indivíduos com alteração retrococlear
isto pode não ocorrer, havendo uma queda na amplitude do reflexo maior de 50%
antes de 5 segundos de estimulação, ao que chamamos decay do reflexo acústico
e à pesquisa de Tone Decay Imitanciométrico, onde utiliza-se estimulação
acústica a 10 dB acima do limiar
do reflexo
contra e ipsilateralmente, nas
freqüências de 500 e 1000 Hz.
Em 1979, Givens & Seideman relatavam que o decay é comum nas
freqüências agudas (2000, 3000 e 4000 Hz) e raro para 500 e 1000 Hz, em
indivíduos normais (Northern, Gabbard, Kinder,1989).
Bujosa (1978) nos diz que o reflexo se degrada rapidamente para as
freqüências mais agudas, chegando a 50% em 2000 Hz e 80% em 3000 Hz.
Lopes Filho (1972) em seus estudos com pacientes que apresentavam
Schwanoma do acústico e tumores da fossa posterior, constatou que o declínio da
contração do músculo do estribo foi o sinal auditivo mais precocemente
encontrado.
Northern, Gabbard & Kinder (1989) revelam que os parâmetros mais
utilizados para se avaliar uma alteração retrococlear são o nível do limiar do
reflexo e o decay na estimulação prolongada.
Oliveira (1994) relata que em 77% dos casos de patologias retrococleares, os
reflexos acústicos estão ausentes, elevados ou elevados com decay positivo,
concordante com Jerger & Jerger (1989). Estes acreditam que, a presença de
reflexos, nestes casos, é mais exceção do que regra, assim como Valente,
28
Peterein, Goebel & Neely (1995), que estudando casos de neuroma do acústico
com audição normal, encontraram somente reflexos elevados ou ausentes.
Se o reflexo estiver presente em suspeita de lesão retrococlear, deve-se
utilizar a pesquisa do decay do reflexo, onde Sanders, em 1982 e 1984, encontrou
86 a 98% de casos pelo uso deste teste, reforçando a importância do uso da
medição do reflexo acústico na prática clínica (Northern, Gabbard, Kinder, 1989).
Patologias de tronco encefálico:
Para Greisen & Rasmussen (1970), a aplicação das medidas do reflexo para
identificação de patologias do tronco encefálico, baseia-se nos achados de
pesquisa contralateral (ausência) e ipsilateral (presença). Isto poderia ser
explicado pela interrupção do arco reflexo, em um ponto do sistema nervoso
central, na altura do tronco encefálico, entre os núcleos cocleares, mais
especificamente entre o núcleo coclear de um lado e o núcleo do facial do outro
lado.
Em disfunções de tronco encefálico podemos encontrar um aumento na
intensidade de captação dos reflexos (Carvallo, 1997b).
Para Sebastian (1986), quando encontrarmos diferença entre os reflexos
contra e ipsilaterais superiores a 15 dB, poderemos suspeitar de lesão central.
Ausência de contralaterais e presença de ipsilaterais, em orelhas com
audição normal, podem indicar lesão no tronco encefálico (Russo & Santos, 1993).
Estes achados seriam resultado da presença de lesão na área de
cruzamento das vias nervosas do tronco (intra axial), enquanto que as vias que
29
não cruzam (região extra axial) estariam intactas (Northern, Gabbard, Kinder,
1989).
Quando a lesão for extra axial (VIII par, núcleos cocleares e complexo olivar
superior) os reflexos encontram-se ausentes tanto contra quanto ipsilaterais, do
lado afetado.
Esclerose múltipla:
Nesta doença crônica que atinge o sistema nervoso central, suas placas
escleróticas podem vir a se localizar no tronco encefálico e/ou VIII par craniano,
acarretando alterações no reflexo acústico, com padrão semelhante ao encontrado
em uma ou em outra situação, que para Ballantyne e outros (1995) ocorre mesmo
nos casos de audição normal.
Paralisia facial:
A medida do reflexo acústico tem sido utilizada com grande êxito no
topodiagnóstico de lesões de VII par, em localização distante ou próxima à
ramificação estapédica do nervo facial, onde a interpretação se dá através da
análise da orelha que está com a sonda do analisador de orelha média.
Presença de reflexos indica provável lesão com localização distal, ou seja
abaixo da emergência do ramo estapédico e ausência dos reflexos, provável
localização proximal.
30
Para Kwartler & Shelton (1994), para diagnóstico de localização da lesão, em
paralisia
facial,
após
se
fazer
uma
anamnese
cuidadosa
e
exames
otorrinolaringológico e otoneurológico completos, devem ser realizados testes
específicos, que incluem a pesquisa do reflexo acústico.
Conforme os autores estudados, é importante a utilização da pesquisa do
reflexo acústico no diagnóstico topográfico, na indicação de degeneração neural e
na avaliação clínica da evolução da paralisia facial, pois a função do músculo
estapédio é das primeiras a se recuperar no processo de cura, onde inicialmente
podemos observar ausência de reflexos, após limiares elevados e finalmente
respostas normais, evoluindo para recuperação total.
Perda auditiva funcional (não orgânica ou pseudo-hipoacusia) e
perda
auditiva psicogênica:
A pesquisa do reflexo acústico é uma das mais valiosas contribuições para a
identificação de indivíduos que apresentem perda auditiva funcional ou
psicogênica.
Para Santos (1997), em indivíduos com audição normal, podemos registrar
reflexo acústico para intensidades superiores a 70 dB NS (decibel nível de
sensação). Portanto, para indivíduos com perdas auditivas de grau moderado,
severo, profundo ou anacusias, espera-se que o reflexo não seja registrado.
Quando isto for possível, pode ser resultado de perdas auditivas recrutantes ou
perdas auditivas funcionais.
31
Hall, em 1978, coloca que faz a identificação de pacientes com perda
funcional quando estes apresentam reflexo acústico em níveis inferiores a 15 dB
acima do limiar de audibilidade ou em valores inferiores ao limiar de audibilidade
(Northern, Gabbard, Kinder, 1989).
Para Russo & Santos (1993), esta identificação se faz na presença de perda
auditiva profunda e reflexos em níveis normais. Nestes casos, para Lopes Filho
(1972), deve haver ausência de reflexos mesmo em casos de recrutamento.
Predição do limiar auditivo pelo uso do reflexo acústico:
Niemeyer & Sesterhenn, em 1974, verificaram uma diferença na eliciação do
reflexo acústico para tom puro e ruído branco, sendo que o último apresentava-se
em limiares mais baixos (em torno de 20 dB) e que isto estaria relacionado com o
grau da perda auditiva neuro-sensorial. Concluíram portanto, que esta seria uma
técnica objetiva de predição da audição, sendo possível a determinação
aproximada do limiar auditivo, com erro máximo de 20 dB (NA) para 100% dos
casos e 10 dB para 70% dos casos. Jerger e colaboradores, em 1974,
simplificando o procedimento, denominaram-no de predição da sensibilidade pelo
reflexo acústico, e depois vieram a modificá-lo criando tabelas que indicam
audição normal, perda auditiva leve, severa e profunda, obtendo 60% de acertos
(Northern, Gabbard, Kinder, 1989).
Esta testagem tem grande valor quando empregado em crianças, mas
somente deve ser realizada em orelhas médias normais, que podem ser avaliadas
através da timpanometria.
32
Lopes Filho (1997) explica que o ruído branco apresenta “n” freqüências que
vêm a provocar uma sensação de somação de intensidade, dando uma impressão
de aumento de intensidade em pacientes com orelha média e audição normais.
Com pacientes que apresentam perda de audição neuro-sensorial isto não ocorre
e quanto maior a perda auditiva, menor o número de freqüências audíveis com
menor sensação de somação e mais se aproximam os níveis de reflexo obtidos
com tom puro e com ruído branco.
A técnica baseia-se na diferença encontrada entre tons puros nas
freqüências de 500, 1000 e 2000 Hz e para ruído branco, devendo-se sempre,
nesta pesquisa, realizar-se a calibração fisiológica ou fator de correção.
De acordo com Lopes Filho & Schievano (1975) e Carvallo & Albernaz (1997)
que verificaram reflexos acústicos a intensidades menores para ruído do que para
tons puros, o uso destes cálculos para predição podem e devem ser realizados
como o anteriormente proposto, pelos autores citados.
Graciolli (1995), estudando crianças na faixa de 5 a 10 anos, com audição
normal, verificou 80% de concordância e 20% de erro moderado no método
ponderado de predição do nível de audição, considerando sua aplicação
recomendada em conjunto com outros procedimentos audiológicos. Costa, Pereira
& Fukuda (1993) obtiveram resultados semelhantes em indivíduos com idades
variando entre 17 e 30 anos, observando a necessidade da obtenção conjunta de
curvas timpanométricas do tipo A (normalidade de orelha média) e otoscopia
normal.
Jerger, Hayes & Anthony (1978) utilizando método não ponderado de
predição da audição, que seria uma simplificação do método ponderado,
33
encontraram efetividade diferenciada segundo idade cronológica, para categorias
auditivas normais: 100% para crianças (2 a 12 anos), 88% em adultos (20 a 40
anos) e 58% em idosos, verificando um aumento de erro na predição conforme o
aumento da idade.
Lopes Filho & Schievano (1975) já declaravam que a simplicidade da
imitanciometria e seus possíveis resultados na avaliação do limiar auditivo abrem
uma possibilidade de avaliação da audição, principalmente para crianças
pequenas com deficiência auditiva.
Devemos lembrar que os dados obtidos através desta metodologia não
podem ser considerados isoladamente, mas utilizados na avaliação geral do
paciente que apresenta perda de audição com orelha média normal.
Triagem imitanciométrica:
O objetivo da utilização de uma triagem imitanciométrica seria para a
identificação de indivíduos que necessitassem de uma avaliação mais profunda
da orelha média e da audição.
Vários estudos têm sido feitos neste sentido, confirmando a importância dos
achados dos reflexos acústicos e da timpanometria na identificação de alterações
de orelha média e possíveis alterações auditivas leves que “passam” nos critérios
de triagem auditiva isolada.
Azevedo (1997) propôs a avaliação das condições da orelha média como
rotina hospitalar, no primeiro ano de vida, utilizando otoscopia, timpanometria e
pesquisa do reflexo acústico em 500, 1000, 2000 e 4000 Hz à 95 dB NPS.
34
Para Northern & Downs (1989) a experiência do examinador no
conhecimento e interpretação dos resultados dos testes imitanciométricos,
permitirão uma estimativa do audiograma de um paciente, se a audiometria não
puder ser realizada com êxito.
Devemos considerar a possibilidade de falsos positivos e negativos e esta
triagem deve ser realizada cuidadosamente para evitar encaminhamentos
desnecessários.
Sells, Hurley, Morehouse & Douglas (1997) acreditam no uso de screening
imitanciométrico através de reflexos ipsilaterais, sugerindo a utilização de
eliciações pulsáteis (por circuitos multi-complexos) e com intensidade máxima de
105 dB NPS.
Margolis, em 1993, refere a importância de se voltar a utilizar a pesquisa do
reflexo acústico como triagem, considerando a avaliação custo-benefício (Carvallo,
1996).
Carvallo & Albernaz (1997) revelam, em sua pesquisa, a presença de
reflexos em 100% dos lactentes, confirmando a viabilidade do método para
triagem audiológica infantil.
Prótese auditiva:
Crianças com dificuldades na adaptação de prótese auditiva por problemas
de tolerância a sons intensos, ou recrutamento, podem ser identificadas com a
utilização do reflexo acústico.
35
É importante que saibamos que, nas crianças pequenas com perda auditiva,
se torna necessária a utilização da imitanciometria e a pesquisa do reflexo
acústico, para verificação da função da orelha média, pois qualquer
perda
adicional da audição pode trazer conseqüências importantes à adaptação da
prótese auditiva. Esta pesquisa portanto, deveria ser utilizada como rotina em
escolas e serviços de atendimento a deficientes auditivos.
Outro fator importante a ser analisado é a audição de baixa freqüência em
crianças. Os métodos empregados para o diagnóstico precoce de perda auditiva
em crianças são os eletrofisiológicos (Eletrococleografia – ECochG e Audiometria
de Tronco Encefálico - BERA). A maioria destes testes avalia somente médias e
altas freqüências (em torno de 3000 a 4000 Hz). Pode-se utilizar a pesquisa do
reflexo acústico para a verificação da audição nas freqüências mais baixas, onde a
presença destes indicaria preservação de audição para esta faixa de freqüências.
Portanto, presença de reflexos às baixas freqüências associada a ausência de
respostas ao BERA, indicaria perda auditiva descendente; e ausência de reflexos
com ausência de resposta ao BERA, implicaria em perda auditiva severa/
profunda. Estes resultados são muito importantes no momento da indicação e
adaptação do aparelho de amplificação sonora.
Idade versus limiar do reflexo acústico:
A Audiologia tem como um dos seus objetivos desenvolver métodos que nos
permitam de forma adequada a avaliação e o diagnóstico audiológico infantil.
36
Vários estudos feitos relacionando influência da idade no reflexo acústico,
verificaram que o limiar do reflexo diminui com a idade para tons puros menos
para a freqüência de 500 Hz e para ruído de banda larga. Descobriu-se, também,
que a amplitude do reflexo diminui com a idade, mas que há um acréscimo de
presença de reflexo com o aumento da faixa etária, sendo que o número de
reflexos ausentes decresce em torno de 20% para 5% do recém–nascido aos 6
anos de idade e há um rebaixamento do limiar do reflexo a medida que o bebê
cresce.
Para Northern & Downs (1989) uma das explicações seria o arco reflexo não
totalmente completo e a outra, a alta incidência de alterações de orelha média nos
primeiros anos de vida.
Ryan & Piron (1994) estudando respostas de estimulação acústica
contralateral em emissões otoacústicas, em neonatos e recém-nascidos até 6
semanas de vida, verificaram que todos apresentavam respostas condizentes e
significantes de maturação funcional do sistema medial olivococlear.
Para bebês e crianças pequenas o tom teste utilizado na sonda
imitanciométrica teria uma grande influência na eliciação do reflexo, onde tons
mais agudos como 660 Hz, no lugar de 220 Hz, favoreceriam a presença deste.
Carvallo, em 1992, observou a presença de reflexos acústicos em 100% dos
bebês recém-nascidos, sem presença de risco para perda auditiva e com
timpanogramas normais, utilizando sonda com freqüência de 220 Hz (reflexo
ipsilateral) com calibração em dB NA (Carvallo,1997a).
37
Carvallo & Albernaz (1997) observaram presença de reflexos em 100% (para
um ou mais estímulos) dos bebês, utilizando sonda de 226 Hz e estímulos de
1000 e 2000 Hz e ruído de faixa ampla.
Pereira & Vieira (1986) ao estudarem um grupo de escolares entre 6 e 14
anos verificaram que havia uma tendência à ausência de reflexo (contralateral) na
freqüência de 4000 Hz na faixa etária maior, justificada ou por possíveis
alterações de orelha média, ou pelo fato das crianças maiores apresentarem uma
maior variabilidade no aumento do limiar de audibilidade para as freqüências
agudas. Jerger e colaboradores (1972) relatam que reflexos acústicos nesta
freqüência tendem a aparecer de forma atípica e que a ausência em 4000 Hz não
deveria ser analisada como indicativo de patologia significante.
Stephenson e outros (1997) concluíram em seus estudos que, adultos com
história de alteração de orelha média na infância, têm uma maior tendência à
elevação dos limiares dos reflexos acústicos.
Kohen (1985) observa que quando se quer determinar o estímulo e o
procedimento para produzir o reflexo, se deve primeiramente determinar a razão
da estimulação. Se a procura for presença ou ausência de reflexo, então o ruído
branco deveria ser utilizado, pois requer menor energia para a produção do
mesmo. Se o desejo for a determinação do nível de sensação sonora necessária
para produzir o reflexo, o melhor estímulo seria o tom puro.
Timpanometria e reflexo acústico:
Reichert e colaboradores, em 1978, estudando bebês, verificaram que a
38
utilização isolada da timpanometria tinha baixa especificidade diagnóstica,
ocorrendo um grande número de falsos positivos (timpanogramas planos com
ouvidos normais à otoscopia) e concluíram que a utilização do timpanograma
associado ao limiar do reflexo acústico pode apresentar resultados mais
satisfatórios (Northern & Downs, 1989).
Vários autores reconhecem que um timpanograma normal em bebês não
pode ser considerado evidência de tímpano móvel ou orelha livre de efusão e que
a presença de reflexos com timpanogramas normais ou que sugiram presença de
fluído, fortalece a indicação de funcionalidade normal da orelha média.
Limitação do uso do reflexo acústico em crianças:
O exame não pode ser considerado adequado com vocalização, fala ou grito
por parte de criança, pois ocorre contração da musculatura estapediana e
modificações na tuba auditiva, nestas atividades, levando a alterações na
complacência da membrana timpânica fazendo com que todas as medidas da
imitanciometria, inclusive a do reflexo acústico, sejam impossíveis.
Crianças com alterações neurológicas ou mentais:
A medida do reflexo acústico tem um valor significativo para a identificação
da audição ou perda auditiva, em casos de crianças com problemas neurológicos
e mentais, pois muitas vezes estas crianças são consideradas surdas por
apresentarem alteração de fala ou linguagem. Presença de reflexos em padrões
39
normais, indicaria função normal de sistema auditivo e outras investigações
deveriam ser realizadas.
Limitação do reflexo acústico ipsilateral:
Há possibilidade de ocorrerem artefatos na testagem de reflexos ipsilaterais
que podem levar a interpretações errôneas destes. Na cavidade de calibração,
que é uma cavidade de paredes rígidas, não deveríamos esperar presença de
reflexos, mas isto ocorre em determinados casos, com alguns aparelhos, em
freqüências específicas (principalmente na freqüência de 500 Hz). Para evitar
diagnósticos duvidosos, esta pesquisa deveria empregar limites de intensidade
para eliciação das respostas ipsilaterais: em torno de 110 dB para tons puros e 90
dB para ruído branco (Lopes Filho, Castro Júnior, Ribeiro, Campos, Schievano,
1978).
Outros autores, como Carri, Raniere & Querol, em 1977, observaram estes
mesmos artefatos para freqüência de 2000 Hz (Kohen, 1985).
Álcool e drogas:
Estudos têm sido feitos para a verificação da influência do álcool e das
drogas entre elas as depressivas, os agentes anestésicos e os barbitúricos, sobre
a ação da musculatura intratimpânica.
As drogas e o álcool podem modificar os padrões dos reflexos acústicos,
aumentando-os ou inibindo-os, por alterarem respostas do sistema nervoso central
40
e após o uso de drogas depressivas, os reflexos podem se apresentar em
intensidades maiores, ocorrendo um rebaixamento da amplitude do reflexo e uma
diminuição no tempo de elevação.
Para Northen & Downs (1989) raramente é válida a investigação com uso de
sedativos e anestésicos, indicando que muitos estudos comprovam a alteração na
produção dos reflexos, estes se apresentando elevados ou mesmo ausentes.
Carvallo (1997a) revela a proposta de Mangham, de 1984, de que possa
existir uma inibição tônica central do reflexo acústico.
A influência do sistema nervoso central sobre o arco reflexo tem sido
estudada. Observando a melhora no limiar do reflexo em pacientes com baixa
concentração de álcool na corrente sangüínea e em pacientes com lesão cerebral,
alguns autores acreditam que o álcool ou a lesão cerebral liberam o reflexo
acústico da inibição tônica. Para Robinette & Brey (1978), o álcool em altas
concentrações, reduziria a ação protetora dos músculos da orelha média e
consequentemente colocaria em risco a orelha interna quando exposta a fortes
intensidades de ruídos. Revelam ainda que a amplitude do reflexo diminui em
estados de atenção.
Downs & Crum (1980) relatam que existe uma hiperatividade das respostas
motoras do estapédio, com possibilidade de eliciação do reflexo acústico a baixas
intensidades, quando há prejuízo nas altas estruturas responsáveis pela audição e
isto pode provocar uma inibição na função auditiva periférica.
41
Processamento auditivo e reflexo acústico:
Em 1964, Simmons, afirmava que as mudanças de tonus muscular são
regulados pelo estado de alerta do animal (Northern, Gabbard, Kinder, 1989).
Já, Corcoran e outros, em 1980, indicavam que nos seres humanos, a
amplitude do reflexo acústico diminui em estado de atenção. Esta modulação
permitiria que um sinal auditivo pudesse ser separado dos ruídos do ambiente e
seria um mecanismo que manteria a atenção para sons contínuos (Carvallo,
1996).
Para Carvallo (1996), o processamento auditivo somente se torna eficiente se
houver integridade de todo sistema auditivo, deste sua porção mais periférica. A
orelha média, além das funções de amplificar o sinal acústico e proteger a orelha
interna, permite uma menor amplificação dos sons graves, diminuindo o efeito
mascarante destes sons sobre os estímulos mais agudos que são os
componentes principais da cadeia da fala. Este efeito foi denominado de
antimascaramento por Borg & Zakrisson (1974).
No falante, o reflexo acústico é ativado antes e durante a vocalização e os
sons produzidos atingem a cóclea por via óssea numa intensidade muito forte
principalmente para sons graves (mais mascarantes). O antimascaramento, além
de favorecer a audibilidade de sons agudos externos, agiria de forma a mascarar
os sons do próprio falante para melhorar a inteligibilidade da fala simultânea de
um outro indivíduo, e Irvine & Wester, em 1973, demonstraram que a contração
reflexa estapediana atenua os sons, tanto por via aérea como por via óssea
(Carvallo, 1996).
42
Brodal, em 1984 relatava, que ao contrário dos núcleos cocleares, os núcleos
do complexo olivar superior têm representação aferente bilateralmente e além de
gerenciar a ação do nervo facial sobre a contração do músculo estapédio, reúnem
condições para a primeira análise da localização espacial do som (Aquino,
Oliveira, Aquino, Almeida,1995a;1995b). Assim, como a contração da musculatura
da orelha média é regulada pelo complexo olivar superior, pode ser envolvida
também em outras habilidades como escuta binaural, reconhecimento de
estímulos de fala em presença de mensagem competitiva e na seletividade de
freqüências, todas relativas ao processamento auditivo central (Carvallo, 1996).
Possivelmente podemos encontrar alterações concomitantes destas funções e do
reflexo acústico.
A habilidade de seletividade de freqüência estaria, em primeiro plano
relacionada com membrana basilar da cóclea e não poderíamos esperar
comprometimento de orelha média simultâneo a alterações nesta função. Em
1992, Colletti e colaboradores, estudando indivíduos com lesão do estapédio,
verificaram que o reflexo acústico melhora a discriminação da fala em presença de
mascaramento ipsilateral, creditando esta ocorrência ao efeito antimascarante
(Carvallo,1996).
Alguns estudos verificaram que a discriminação auditiva se apresenta
significativamente pior em indivíduos com paralisa facial, quando comparados com
indivíduos normais, julgando haver relação entre a ausência do reflexo e os
resultados obtidos (Northern, Gabbard, Kinder, 1989).
Simmons, em 1976, em seus questionamentos anteriormente relatados
quanto à teoria da proteção, analisa a contração do músculo estapédio associada
43
a outras atividades somáticas como movimentos de cabeça, vocalização,
mastigação e deglutição e acredita que esta é a responsável pela atenuação dos
sons graves. Além disso, refere que a musculatura intratimpânica apresenta
atividades intermitentes independentes de estimulação mais acentuada, nos
estados de alerta e diminuída em sedação ou no sono, que fazem variar
constantemente a freqüência de ressonância da orelha média mantendo a atenção
auditiva, esta podendo ser observada na melhora perceptual para sons pulsáteis e
na adaptação auditiva ao sons verificada em casos de patologias retrococleares
(Northern, Gabbard, Kinder, 1989; Carvallo, 1997a).
Uma redução na capacidade de discriminação de fala tem sido verificada
como sinal de lesão do VIII par craniano e alguns estudos têm comprovado que
nestes casos, há uma piora significativa na inteligibilidade de fala para as fortes
intensidades em indivíduos com ausência total de reflexos, em relação aos que
apresentam
alguns
ou
todos
reflexos
preservados.
Concluíram
que
a
inteligibilidade da fala está relacionada significativamente com a configuração do
reflexo (Northern, Gabbard, Kinder, 1989).
Kawase, Hidaka, Hashimoto & Takasaka (1998) acreditam na hipótese de
que existem vias comuns de informações neuronais na produção do loudness e
na eliciação do reflexo acústico, ao observarem pacientes com perdas auditivas
unilaterais em comparação às respostas do reflexo e do teste de Fowler (balanço
binaural alternado de sensação de intensidade).
Carvallo (1997a) cita um trabalho realizado pelo Centro de Docência e
Pesquisa em Fonoaudiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo, com crianças repetentes em duas ou mais ocasiões, onde foi verificado
44
que, dos resultados audiológicos, o mais significativo
foi
o alto índice de
alterações nos reflexos acústicos. Duas hipóteses foram levantadas: haveria um
discreto comprometimento de orelha média não observável, ou o complexo olivar
superior não estaria fazendo uma leitura adequada da informação, que apareceria
como não intensa o suficiente para provocar o reflexo acústico.
Higson, Morgan, Stephenson & Haggard (1996) não encontraram associação
entre limiares anormais de reflexo acústico e dificuldade de compreensão da fala
no ruído, ao estudarem um grupo de indivíduos com relato desta alteração de
audição.
Vários trabalhos têm discutido a importância da pesquisa do reflexo acústico
como parte integrante da bateria de testes de avaliação do processamento
auditivo central.
Processamento auditivo e reflexo acústico em crianças:
Acredita-se que a flutuação e a assimetria da audição nas otites médias,
produzam comprometimento nas habilidades específicas de processamento
auditivo, principalmente se ocorrerem nos primeiros anos de vida, podendo se
apresentar mais tardiamente, como dificuldades no desempenho escolar.
A integridade do sistema auditivo periférico e central é um pré-requisito para
a aquisição e o desenvolvimento da linguagem. Nos primeiros anos de vida, onde
ocorre a maturação do sistema nervoso central, é primordial a experiência com
estímulos sonoros para garantir o desenvolvimento da audição e da linguagem.
Assim, é importante a investigação e análise dos processos auditivos o mais
45
precocemente possível, para que haja intervenção no período crítico e prevenção
de alterações futuras (Azevedo, 1996).
As medidas do reflexo acústico e da timpanometria, associadas, nos trazem
informações valiosas a respeito da orelha média e podem servir como método
preventivo de futuras alterações, como desordens do processamento auditivo
central, se corretamente realizadas, analisadas e interpretadas.
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Através deste estudo buscamos estabelecer as relações existentes entre os
principais resultados das testagens básicas do reflexo acústico e os possíveis
topodiagnósticos de lesões que levem a alterações no processamento auditivo
periférico e/ou central.
Destacamos a importância da contração da musculatura da orelha média
para a proteção da orelha interna, para a condução e amplificação do estímulo
sonoro e ainda as relações inibitórias e/ou excitatórias existentes entre os centros
superiores da audição e as funções motoras do músculo estapédio.
Este trabalho teve como objetivo destacar a importância do reflexo dos
músculos da orelha média à prática clínica audiológica, visando-se um
aprofundamento
nos
conhecimentos
já
adquiridos,
relacionando
o
que
observamos nos resultados obtidos em nossas avaliações audiológicas, com
possíveis modificações na forma de pensarmos e avaliarmos os testes básicos do
reflexo acústico, para que todos os profissionais, Fonoaudiólogos ou não, possam
fazer uso de nossos achados.
46
Há uma grande evidência da importância da orelha média à função auditiva,
que serviria como um equalizador de impedância corrigindo a perda de energia
que se observa no trânsito da onda sonora ao passar de um meio aéreo para um
meio líquido (orelha interna) e como meio protetor da cóclea, oferecido pela
musculatura intratimpânica.
Para que possamos compreender a ação desta musculatura é importante que
haja entendimento a respeito de alguns conceitos básicos.
Northern & Grimes, em 1978, conceituam impedância acústica como a
oposição à passagem da energia sonora e admitância acústica como a energia
que realmente flui pelo sistema da orelha média (Carvallo,1997a).
Usamos rotineiramente as duas medidas para a análise do funcionamento da
orelha média, mas utilizamos o termo imitância para nos referirmos à impedância
e à admitância.
Estas testagens são feitas através de um aparelho chamado analisador de
orelha média e constam de três medidas básicas: a timpanometria e o reflexo
acústico que são medidas dinâmicas (ou seja – obtidas com variações de pressão
à membrana timpânica) e a complacência estática.
O reflexo acústico é a contração reflexa da musculatura da orelha média
produzida como resposta a um estímulo sonoro intenso.
Existem dois músculos que contribuem para que ocorra o reflexo: o tensor
do tímpano e o estapédio. O estapédio, por apresentar um tempo de latência
menor do que o tensor, é considerado o músculo mais importante na análise das
respostas da orelha média. Muitos estudos sobre a função dos dois músculos têm
47
sido feitos e verificaram que estes podem se tornar ativos através de outros
estímulos não acústicos, como táteis e elétricos.
Quando um som suficientemente intenso (em torno de 70 a 90 dB acima do
limiar de audição) atinge a orelha média, o arco reflexo estapédio–coclear é
ativado e provoca a contração muscular intratimpânica. Esta, pode ser observada
através de dois mecanismos: um registro contralateral, onde o estímulo é aplicado
em uma orelha e a modificação na complacência é observada na outra orelha; e
um registro ipsilateral, onde o som é apresentado na mesma orelha em que é feita
a análise da alteração da imitância.
O complexo neural do reflexo acústico está localizado na parte mais baixa do
tronco encefálico, mas se acredita que existam conexões multissinápticas muito
mais complexas relacionadas com as vias auditivas superiores.
Quando ocorre um estímulo acústico intenso, por localização anatômica do
arco-reflexo, ocorre uma resposta simétrica e bilateral do músculo estapédio, e
portanto precisamos de integridade das vias aferente, de associação e eferente
para que o reflexo acústico esteja presente.
Jepsen, em 1963 e Deustsch, em 1966, verificaram que não é possível
obtenção de reflexo para 125 e 8000 Hz no máximo do aparelho e que para ruído,
o reflexo se apresenta em torno de 20 dB mais baixo que para tons puros (Lopes
Filho,1975).
Alguns autores, como Kohen (1985), Northern & Downs (1989), observaram
que existe uma diferença entre os reflexos obtidos por via ipsi e contralateral,
sendo que os primeiros se apresentam aproximadamente de 10 a 20 dB menores
48
que os segundos; onde os estímulos binaurais são mais eficazes que os
monoaurais e os ipsilaterais mais eficazes que os contralaterais.
Ao analisarmos as respostas através dos dois estímulos, verificamos que
existem considerações importantes a serem observadas para diferentes tipos de
perdas auditivas.
Em perda auditivas condutivas, as respostas contralaterais podem estar
presentes ou não de acordo com o grau da perda; para ipsilaterais, geralmente se
encontram ausentes. A otosclerose é uma patologia que deve ser analisada
separadamente, pois apresenta características especiais.
Para crianças pequenas, onde é verificado alto índice de alterações de orelha
média, o reflexo acústico se apresenta como método mais específico de
diagnóstico do que a timpanometria.
Em perdas auditivas neuro-sensoriais, podemos encontrar características
importantes e diferenciadas para patologias que envolvam a cóclea ou nervo
auditivo.
Nas perdas auditivas cocleares, devemos observar a presença de
recrutamento e nas perdas auditivas retrococleares, a presença de adaptação
patológica. Diferenças entre os limiares de audição e de reflexos devem ser
analisadas nas primeiras, e diferenças entre reflexos contra e ipsilaterais, nos
últimos casos, devem ser apreciadas.
As patologias que envolvem tronco encefálico têm características próprias,
como reflexos contralaterais ausentes e ipsilaterais presentes, quando a lesão for
intra-axial; e reflexos contra e ipsilaterais ausentes, no lado da lesão, quando esta
for extra-axial.
49
Nas lesões do nervo facial, podemos encontrar diferentes respostas de
acordo com a localização da lesão e o seu desenvolvimento e restabelecimento.
Devemos nos preocupar em analisar a influência da idade, do álcool e das
drogas sobre o reflexo acústico, já que vários autores como Robinette & Brey
(1978), Northern & Downs (1989) e Carvallo (1997a), revelam que o limiar do
reflexo aumenta conforme o aumento da idade e sofre influência de pequenas
taxas de álcool ou drogas, também as anestésicas.
Um achado em que devemos nos deter atualmente, diz respeito à relação do
reflexo acústico com o processamento auditivo central, já que este último vem
sedo revisado e tem se tornado um dos aspectos mais relevantes e atuais da
audiologia.
O reflexo acústico permite menor amplificação dos sons graves, diminuindo o
efeito mascarante destes sobre os sons agudos (mais importantes na cadeia da
fala); tanto para sons externos, como para sons produzidos pelo próprio falante.
Sendo o complexo olivar superior considerado o primeiro ponto de análise da
localização espacial e também regulador de reflexo acústico, acredita-se que a
musculatura da orelha média possa estar envolvida em habilidades auditivas
centrais como: escuta binaural, reconhecimento de fala com mensagem
competitiva, seletividade de freqüências e atenção ao som.
É importante ressaltar que a musculatura intratimpânica está em maior
atividade em estados de alerta e diminuída em sedação ou sono.
Alterações de reflexo acústico, têm sido encontradas, como único achado
importante, sem outras alterações visíveis, em estudos, como o desenvolvido pela
50
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e relatado por Carvallo
(1997a), em crianças repetentes.
Através deste estudo buscamos estabelecer relações existentes entre as
testagens básicas do reflexo acústico e os possíveis resultados de localização de
lesões que levem a alterações no processamento auditivo periférico e/ou central.
Descobrimos que o reflexo acústico apresenta ligações mais complexas que
possamos, no momento, compreender, como suas relações com as vias auditivas
superiores e que seus resultados podem nos revelar topodiagnósticos não
imaginados anteriormente. Assim, precisamos reavaliar nossos pensamentos em
relação às respostas contralaterais e ipsilaterais, a valores de limiares obtidos
contra e ipsilateralmente e a qualidade das respostas da musculatura da orelha
média.
Devemos enfatizar que o uso da testagem do reflexo acústico, nas suas duas
medidas contra e ipsilateral, na nossa rotina básica, nos serve de guia para
localização de alterações de via auditiva.
Devemos valorizar a integridade da ação desta musculatura, já que
observamos sua importância em processos auditivos superiores, principalmente
objetivando prevenção de futuras alterações que possam aparecer em forma de
disfunções do processamento auditivo central.
Fica a nossa sugestão, de que todos os profissionais envolvidos na avaliação
audiológica e/ou de linguagem, aprofundem o seu conhecimento através de
estudos, nesta área, e que passem a “visualizar” e interpretar o reflexo acústico
não somente como um teste específico de função de orelha média, mas uma
medida básica, rápida e objetiva de processos auditivos periféricos e centrais.
51
Verificamos a necessidade de um maior número de pesquisas qualitativas e
quantitativas, pois os achados das manifestações do reflexo acústico podem nos
orientar a respeito da audição e localização de alterações na via auditiva, nos
auxiliando no diagnóstico clínico, na prevenção e na reeducação.
Como principal produto deste trabalho, temos uma proposta por nós
elaborada, seguindo os autores estudados e que apresentamos em anexo.
Dentro desta proposta, realizamos um esquema do reflexo acústico,
sintetizando, objetivamente, seus achados no padrão normal e em diferentes
patologias.
Visamos, assim, colaborar com profissionais e estudantes das áreas da
Fonoaudiologia e da Medicina, em suas análises e interpretações audiológicas, na
prática de suas atividades clínicas.
52
5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ADAMS, G. A.; BOIES JR, L. R. ; PAPARELLA, M. M. – Otorrinolaringologia.
Rio de Janeiro, Interamericana, 1979. 439p.
AQUINO, A. M. C. M.; OLIVEIRA, J. A. A. ; AQUINO, T. J. M. ; ALMEIDA, C. I. R.
- Audição central (I): nas lesões supratentoriais das vias auditivas. Rev. Bras.
de Otorrinolaringol., 61(5):349-56, 1995a.
_________________________________________________________________.
- Audição central (II) : nas lesões infratentoriais das vias auditivas. Rev. Bras.
de Otorrinolaringol., 61(5):357-65, 1995b.
AZEVEDO, M. F. – Programa de prevenção e identificação precoce dos distúrbios
da audição. In: SCHOCHAT, E. Processamento auditivo [Atualidades em
fonoaudiologia, vol. II]. São Paulo, Lovise, 1996. p.75-100.
_____________. – Avaliação auditiva no primeiro ano de vida. In: LOPES FILHO,
O. C. Tratado de fonoaudiologia. São Paulo, Roca, 1997. p.239-63.
BALLANTYNE, J. ; MARTIN, M. C. ; MARTIN, A. - Surdez. Porto Alegre, Artes
Médicas, 1995. 312p.
BESS, F. H. & HUMES, L. E. – Audiology
Williams & Wilkins, 1990. 242p.
53
the
fundamentals. Baltimore,
BLUESTONE, C. D. & KLEIN, J. – Otitis media en lactantes y niños. Buenos
Aires, Panamericana, 1996. 310p.
BORG, E. – A quantitative study of the effect of the acoustic stapedius reflex on
sound transmission through the middle ear of man. Acta Otolaryngol.,
66:461-72, 1968.
BORG, E. & ZAKRISSON, J.E. – Stapedius reflex and monoaural masking. Acta
Otolaryngol., 78:155-61, 1974.
BUJOSA, G. C. – Impedanciometría. In: VIÑALS,
R. P. Progresos
en
otorrinolaringología. Barcelona, Salvat, 1978. p.45-54.
BURKEY, J. M. ; RIZER, F. M. ; SCHURING, A. G. ; FUCCI, M. J. ; LIPPY, W. H.
- Acoustic reflexes, auditory brainstem response, and MRI in evaluation of
acoustic neuromas. Laryngoscope, 106(7):839-41,1996.
CARNÉS, J. J. A. – Impedanciometría. In: VIÑALS,
R. P. Progresos en
otorrinolaringología. Barcelona, Salvat, 1978. p.15-25.
CARVALLO, R. M. M. – O efeito do reflexo estapediano no controle da passagem
da informação sonora. In:
SCHOCHAT, E.
Processamento auditivo
[Atualidades em fonoaudiologia, vol. II]. São Paulo, Lovise, 1996. p.57-73.
54
_________________. –Medidas de imitância acústica em crianças. In: LICHITIG,I.
& CARVALLO, R. M. M. Audição: abordagens atuais. Carapicuiba,
Pró-
Fono, 1997a. p.65-87.
________________ . – Processamento auditivo: avaliação audiológica básica. In:
PEREIRA, L. D. & SCHOCHAT, E. Processamento auditivo central –
manual de avaliação. São Paulo, Lovise, 1997b. p.27-35
CARVALLO, R. M. M. & ALBERNAZ, M. L. P. – Reflexos acústicos em lactentes.
Acta Awho, 16(3):103-08, 1997.
COSTA, S. A. ; PEREIRA, L. D. ; FUKUDA, Y. –
Predição
do nível de audição
através do reflexo acústico do músculo estapédio. Acta Awho, 12(2):51-58,
1993.
DAHER, M. L. C. – Introdução ao estudo da latência do reflexo acústico. Acta
Awho (Suppl.), 2(1):23, 1981.
DOWNS, D. W. & CRUM, M. A . – The hyperative acoustic reflex – four case
studies. Arch Otolaryngol., 106:401-04, 1980.
GOMEZ, M. V. S. K. G. & PEDALINI, M. E. B.
– Testes audiológicos para
identificação de alterações cocleares e retrococleares. In: LOPES FILHO,
55
O. C. Tratado de fonoaudiologia. São Paulo, Roca, 1997. p.127-47.
GRACIOLLI, L. S. Predição do nível de audição através do reflexo acústicoestapediano em uma população infantil. Santa Maria, 1995.
[Tese -
Mestrado – Universidade Federal de Santa Maria].
GREISEN, O. & RASMUSSEN, P. E. – Stapedius muscle reflexes and otoneurological examinations in brain-stem tumors. Acta-Otolaryngol., 70:36670, 1970.
HIGSON, J. M. ; MORGAN, N. ; STEPHENSON, H. ; HAGGARD, M. P. – Auditory
performance and acoustic reflexes in young adults reporting listening
difficulties. Br - J – Audiol., 30(6):381-87, 1996.
HUEB, M.M. & GOYCOOLEA, M.V. – Aspectos histopatológicos da perda auditiva
na otosclerose. Rev. Bras. de Otorrinolaringol., (57)1:18-27, 1991.
HUNGRIA, H. - Otorrinolaringologia. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1991.
488p.
IGUCHI, Y.; OGAWA, Y.; TADA, Y. ;
KODAMA, N. – Binaural interaction of
stapedius reflex. Acta-otolaryngol. (Suppl – Stockh), 524:33-5, 1997.
JERGER, J. ; HAYES, D. ; ANTHONY , L. – Effect of age on predition of
56
sensorineural hearing level from the acoustic reflex. Arch Otolaryngol., 104:
393–94, 1978.
JERGER, S. & JERGER, J. – Alterações auditivas: um manual para avaliação
clínica. Rio de Janeiro, Atheneu, 1989. 210p.
JERGER, J. ; JERGER, S. ; MAULDIN, L. – Studies in impedance audiometry.
Arch Otolaryngol., 96:513-23, 1972.
KAWASE, T. ; HIDAKA, H. ; IKEDA, K. ; HASHIMOTO, S. ; TAKASAKA, T.
- Acoustic reflex threshold and loudness in pacients with unilateral hearing
losses. Otol. Rhinol. Laryngol., 255(1):7-11,1998.
KOHEN, E. M. – Impedancia acustica. Buenos Aires, Panamericana, 1985.176p.
KWARTLER, J. A . & SHELTON, C. – Paralisia facial. In: COSTA, S. S. ; CRUZ, O.
L. ; OLIVEIRA, J. A. A . Otorrinolaringologia. Porto Alegre, Artes Médicas,
1994. p.204–09.
LIDÉN, G. ; PETERSON, J. L . ; HARFORD, E. R. – Simultaneous recording of
changes in relative impedance and air pressure during acoustic and nonacoustic elicitation of the middle-ear reflexes. Acta Otolaryngol., 263:208-17,
1970.
57
LOPES FILHO , O. C. – Contribuição ao
estudo clínico da impedância
acústica. São Paulo, 1972. [Tese - Mestrado – Universidade de São Paulo].
__________________. – Da impedância do ouvido médio e do diagnóstico
otológico. Rev. Bras. de Otorrinolaringol., 39:67-76, 1973.
__________________. – Estudo clínico da atividade dos músculos do ouvido
médio
pelo método
da
impedanciometria acústica. Rev.
Bras. de
Otorrinolaring., 41(2):111-40,1975.
__________________. – Impedanciometria. In: MANGABEIRA-ALBERNAZ, P.L.;
GANANÇA, M. M. ; HOUSE, W. F. Surdez neuro-sensorial [Anais do I
simpósio de surdez neuro-sensorial e implantes cocleares]. São Paulo,
Moderna, 1978. p.21-6.
__________________. - Imitância acústica: aplicações clínicas. In:LOPES FILHO,
O. C. Tratado de fonoaudiologia. São Paulo, Roca, 1997. p.171-200.
LOPES FILHO, O. C.; CASTRO JÚNIOR, N. P.; RIBEIRO, Q. F. A.; CAMPOS, A.
C. ; SCHIEVANO, S. R. – O reflexo ipsilateral em impedanciometria. Rev.
Bras. de Otorrinolaringol., 44:54-64, 1978.
LOPES FILHO, O. C. & SCHIEVANO, S. R. – Predição do limiar auditivo por meio
da impedanciometria. Rev. Bras. de Otorrinolaringol., 41:238-46, 1975.
58
MOSS, S. M. – The dynamics of the stapedial acoustic reflex.
Southampton,
1989. [Tese – Doutorado – University of Southampton - United Kingdom].
NORTHERN, J. L. & DOWNS, M. P. – Audição em crianças. São Paulo, Manole,
1989. 421p.
NORTHERN, J. L. ; GABBARD, S. A. ; KINDER, D. L. – Reflexo acústico. In:
KATZ, J. Tratado de audiologia clínica. São Paulo, Manole, 1989. p.483503.
OLIVEIRA, J. A. A. – Fisiologia clínica da audição. In: COSTA,S. S.; CRUZ, O. L.;
OLIVEIRA, J. A. A. – Otorrinolaringologia. Porto Alegre, Artes Médicas,
1994. p.51-65.
OLIVEIRA, J. A. A. & OLIVEIRA, T. M. F. – Avaliação da audição. In: COSTA, S.
S. ; CRUZ, O. L. ; OLIVEIRA, J. A. A. Otorrinolaringologia. Porto Alegre,
Artes Médicas, 1994. p.79-97.
PEREIRA, L. D. & VIEIRA, R. M. – Ocorrência de reflexo acústico e sua relação
com os limiares de audibilidade em escolares brasileiros. Acta Awho, 5(4):
229-46, 1986.
PORTMANN, M. & PORTMANN,C. –Tratado de audiometria clínica. São Paulo,
Roca, 1993. 323p.
59
ROBINETTE, M. S. & BREY, R.H. – Influence of alcohol on the acoustic reflex and
temporary threshold shift. Arch – Otolaryngol., 104:31-7, 1978.
ROSSI, A. G. – Imitanciometria. In: FROTA, S. Fundamentos em fonoaudiologia
- audiologia . Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1998. p.77-85.
RUSSO, I. C. P. & SANTOS, T. M. M. – A prática da audiologia clínica. São
Paulo, Cortez, 1993. 226p.
RYAN, S. & PIRON, J-P. – Functional maturation of the medial efferent
olivocochlear system in human neonates. Acta Otolaryngol. (Stockh), 114:
485-89, 1994.
SANTOS, T. M. M. – Perda auditiva funcional. In: LOPES FILHO, O. C. Tratado
de fonoaudiologia. São Paulo, Roca, 1997. p.149-70.
SEBASTIAN, G. – Audiologia prática. Rio de Janeiro, Enelivros, 1986. 302p.
SELLS, J. P. ; HURLEY, R. M. ; MOREHOUSE, C. R. ; DOUGLAS, J. E. - Validity
of the ipsilateral
acoustic reflex as a screening parameter. J. Amer.
Acad. Audiol., 8(2):132-36, 1997.
STEPHENSON, H. ; HIGSON, J. M. ; HAGGARD,
60
M. P.;
DUTSON,
M. ;
SCHILDER, A. G. – The acoustic reflex in adults with histories of otitis media
in childhood. Ear-Hear, 18(1):62-72, 1997.
VALENTE, M. ; PETEREIN, J. ; GOEBEL, J. ; NEELY, J. G. – Four cases
of
acoustic neuromas with normal hearing. J. Am. Acad. Audiol., 6(3):203-10,
1995.
ZORZETTO, N. L. – Anatomia do ouvido. In: COSTA, S. S.; CRUZ, O. L.;
OLIVEIRA, J. A. A. Otorrinolaringologia . Porto Alegre, Artes Médicas, 1994.
p.15–50.
61
ANEXO
Observação do reflexo acústico em diferentes patologias:
Padrão do reflexo acústico:
-
presente em padrões normais (em torno de 80 – 90 dB);
-
presente elevado;
-
presente com ON-OFF;
-
presente com decay positivo;
-
ausente;
-
ausente com ON-OFF negativo.
Perdas auditivas condutivas X perdas auditivas neuro-sensoriais:
A observação dos resultados do reflexo acústico é sensitiva em presença de
perda auditiva condutiva, onde o limiar do reflexo aparece significativamente mais
elevado ou ausente.
Conclui-se que, se estivermos na presença de reflexos em padrões normais,
provavelmente não teremos perda auditiva condutiva, exceto nos casos de perdas
auditivas causadas por disfunção tubária, que poderão ser observadas pelo
timpanograma (Kohen,1985).
62
Padrões:
-
presente elevado;
-
ausente;
-
presente com ON-OFF;
-
ausente com ON-OFF negativo.
Reflexos anormais não desmentem perdas auditivas condutivas, mas podem
ocorrer por alteração coclear ou retrococlear (Kohen,1985):
Padrões:
-
presente com recrutamento (coclear) em uma ou mais freqüências;
-
presente elevado (retrococlear ou coclear com perda maior que 60 dB);
-
presente com decay positivo (retrococlear);
-
ausente (retrococlear ou coclear com perda maior que 85 dB).
Padrão ausente (possíveis explicações):
Contralateral ausente:
-
perda auditiva condutiva na orelha estimulada (GAP maior que 30 dB);
-
perda auditiva condutiva na orelha que recebe a resposta (GAP de 10 dB ou
mais);
-
perda auditiva neuro-sensorial severa na orelha estimulada;
-
dano no VIII par da orelha estimulada;
-
dano no VII par da orelha que recebe a resposta;
-
agenesia do tendão estapedial da orelha que recebe a resposta.
63
Ipsilateral ausente:
-
alteração condutiva;
-
perda auditiva neuro-sensorial severa;
-
dano do VIII par;
-
dano do VII par;
-
ausência de tendão estapedial.
Esquema do reflexo acústico:
ou
reflexos presentes em padrões normais
ou
reflexos ausentes
ou
reflexos presentes elevados
ou
reflexos presentes com recrutamento
OE = orelha externa
OM = orelha média
OI = orelha interna
TE = tronco encefálico
NA = nervo auditivo
NF = nervo facial
CAS = centros auditivos superiores
64
Padrão normal (audição normal e orelha média sem alterações):
-
OE
ipsi e contralaterais presentes em padrões normais.
OM
OI
OI
NF
NA
NA
0
0
0
0
OM
OE
NF
TE
OE
OI
OM
OI
NA
NF
OM
NA
0
0
0
0
TE
65
NF
OE
Padrão condutivo:
a. Bilateral (perda auditiva leve com GAP menor que 30 dB):
-
ipsilaterais ausentes;
-
contralaterais ausentes ou presentes elevados.
OE
OM
OI
OI
NA
NF
OM
OE
OM
OE
NA
0
0
0
0
NF
TE
OE
OM
NF
OI
OI
NA
NA
0
0
0
0
TE
66
NF
b. Bilateral (perda auditiva com GAP maior que 30 dB):
-
ipsilaterais ausentes;
-
contralaterais ausentes.
OE
OM
OI
OI
NA
NF
OM
OE
OM
OE
NA
0
0
0
0
NF
TE
OE
OM
OI
OI
NA
NF
NA
0
0
0
0
TE
67
NF
c. Unilateral (perda auditiva leve com GAP menor que 30 dB):
-
ipsilaterais da orelha normal, presentes;
-
ipsilaterais da orelha alterada, ausentes;
-
contralaterais da orelha normal, ausentes;
-
contralaterais da orelha alterada, presentes elevados ou ausentes.
OE
OM
OI
OI
NA
NF
OM
OE
OM
OE
NA
0
0
0
0
NF
TE
OE
OM
OI
OI
NA
NF
NA
0
0
0
0
NF
Observação: pode ocorrer presença de ON-OFF ou ON-OFF negativo.
68
d. Unilateral (perda auditiva com GAP maior que 30 dB):
-
ipsilaterais da orelha normal, presentes;
-
ipsilaterais da orelha alterada, ausentes;
-
contralaterais da orelha normal, ausentes;
-
contralaterais da orelha alterada, ausentes.
OE
OM
OI
OI
NA
NF
OM
OE
OM
OE
NA
0
0
0
0
NF
TE
OE
OM
OI
OI
NA
NF
NA
0
0
0
0
TE
Observação: pode ocorrer presença de ON-OFF negativo.
69
NF
Padrão coclear:
a. Bilateral (perda auditiva até 60 – 80 dB):
-
ipsilaterais, presentes em uma ou mais freqüências;
-
contralaterais, presentes em uma ou mais freqüências, com observação da
presença de recrutamento.
OE
OM
OI
OI
NA
NF
OM
OE
OM
OE
NA
0
0
0
0
NF
TE
OE
OM
NF
OI
OI
NA
NA
0
0
0
0
TE
70
NF
b. Bilateral ( perda auditiva maior que 85 dB):
-
ipsilaterais, ausentes;
-
contralaterais, ausentes.
OE
OM
OI
OI
NA
NF
OM
OE
NA
0
0
0
0
NF
TE
OE
OM
OI
OI
NA
NF
OM
NA
0
0
0
0
TE
71
NF
OE
c. Unilateral (perda auditiva até 60 – 80 dB):
-
ipsilaterais da orelha normal, presentes em padrões normais;
-
ipsilaterais da orelha alterada, presentes em uma ou mais freqüências;
-
contralaterais da orelha normal, presentes em padrões normais;
-
contralaterais da orelha alterada, presentes em uma ou mais freqüências, com
presença de recrutamento.
OE
OM
OI
NF
OI
NA
NA
0
0
0
0
OM
OE
OM
OE
NF
TE
OE
OM
OI
OI
NA
NF
NA
0
0
0
0
TE
72
NF
d. Unilateral (perda auditiva maior que 85 dB):
-
ipsilaterais da orelha normal, presentes em padrões normais;
-
ipsilaterais da orelha alterada, ausentes;
-
contralaterais da orelha normal, presentes em padrões normais;
-
contralaterais da orelha alterada, ausentes.
OE
OM
OI
OI
NA
NF
OM
OE
NA
0
0
0
0
NF
TE
OE
OM
OI
OI
NA
NF
OM
OE
NA
0
0
0
0
NF
TE
Observações:
Não é possível a observação, através dos reflexos acústicos, do
recrutamento.
73
Em casos de perda auditiva puramente neuro-sensorial, por otosclerose
coclear, pode ocorrer ausência de reflexo, mesmo para perdas menores que 60
dB. Podemos, ainda verificar a presença de ON-OFF negativo, principalmente
para reflexos ipsilaterais.
Padrão retrococlear:
a. Bilateral ( tumor de VIII par e casos de esclerose múltipla que atinjam o VIII
par):
-
ipsilaterais, ausentes, independente da perda auditiva;
-
contralaterais, ausentes.
OE
OM
NF
OI
OI
NA
NA
0
0
0
0
TE
74
OM
NF
OE
OE
OM
OI
NF
OI
NA
NA
0
0
0
0
OM
OE
NF
TE
Observações:
Geralmente o padrão do reflexo é ausente; caso contrário, verifica-se a
presença de decay positivo.
Lembrar que 5 % dos casos de tumores de VIII par são bilaterais.
b. Unilateral:
-
ipsilaterais da orelha normal, presentes em padrões normais;
-
ipsilaterais da orelha alterada, ausentes independente da perda auditiva (se
presentes, estão elevados);
-
contralaterais da orelha normal, presentes em padrões normais;
-
contralaterais da orelha alterada, ausentes (se presentes, estão elevados com
decay positivo).
75
OE
OM
OI
OI
NF
NA
NA
0
0
0
0
OM
OE
NF
TE
OE
OM
NF
OI
OI
NA
NA
0
0
0
0
OM
OE
NF
TE
Padrão de alteração de tronco encefálico (ou esclerose múltipla que afete o
tronco encefálico)
a. Extra-axial:
-
ipsilaterais do lado normal, presentes;
-
ipsilaterais do lado afetado, ausentes;
76
-
contralaterais do lado normal, presentes;
-
contralaterais do lado afetado, ausentes.
OE
OM
OI
OI
NF
NA
NA
#
0
0
0
OM
OE
NF
TE
OE
OM
NF
OI
OI
NA
NA
#
0
0
0
TE
77
OM
NF
OE
b. Intra-axial:
-
ipsilaterais das duas orelhas, presentes;
-
contralaterais das duas orelhas, ausentes.
OE
OM
OI
OI
NA
0
NF
OM
OE
NA
#
0
0
NF
0
TE
OE
OM
NF
OI
OI
NA
NA
0
0
#
0
0
TE
78
OM
NF
OE
Padrão de alterações de vias auditivas superiores:
-
ipsilaterais, presentes;
-
contralaterais, elevados ou ausentes.
CAS
OE
OM
OI
OI
NA
NF
OM
OE
NA
0
0
0
0
NF
TE
CAS
OE
OM
OI
OI
NA
NF
OM
OE
NA
0
0
0
0
NF
TE
Observação: devemos lembrar de analisar a diferença entre os limiares de
reflexos contra e ipsilaterais.
79
80