a utilização das placas miorrelaxantes nas disfunções
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UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM PRÓTESE DENTÁRIA Fernanda de Souza Ferreira Matos A UTILIZAÇÃO DAS PLACAS MIORRELAXANTES NAS DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES Governador Valadares 2009 1 FERNANDA DE SOUZA FERREIRA MATOS A UTILIZAÇÃO DAS PLACAS MIORRELAXANTES NAS DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES Monografia para obtenção do grau de Especialista em Prótese Dentária apresentada à Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Vale do Rio Doce. Orientador: Prof.ª Mestre Ayla Norma Ferreira Matos Governador Valadares 2009 2 FERNANDA DE SOUZA FERREIRA MATOS A UTILIZAÇÃO DAS PLACAS MIORRELAXANTES NAS DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES Monografia apresentada ao curso de Especialização em Prótese Dentária da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Vale do Rio Doce, como requisito para obtenção do título em especialista em Prótese Dentária. Governador Valadares, ____ de ______________ de 2009. Banca Examinadora __________________________________________ Prof. Ayla Norma Ferreira Matos Universidade Vale do Rio Doce __________________________________________ Prof. convidado Universidade Vale do Rio Doce __________________________________________ Prof. convidado Universidade Vale do Rio Doce 3 Dedico este trabalho aos meus pais por todo amor, apoio e incentivo em todos os dias da minha vida, e a tão querida tia Ayla, que tornou possível a realização deste sonho. A vocês a minha eterna gratidão! 4 AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus pela minha vida, pelo consolo e pela constante presença, me guiando até aqui. Ao meu querido avô Manoel (in memorian) que apesar da ausência física, teve papel fundamental para que eu chegasse até aqui. Aos meus amados pais Caio e Nilma por todo amor e incentivo. Aos queridos irmãos Allan e Paula pelo carinho e cumplicidade. Ao Ricardo pelo companheirismo e amor. A todos os professores em especial ao professor Rômulo Hissa por todo incentivo e conhecimento transmitidos. Ao querido professor e coordenador do curso Cândido Badaró. Aos colegas do curso de especialização em Prótese Dentária, e em especial aos amigos Rodolfo e Michelle, pela constante companhia e apoio durante toda jornada. Ao grande amigo Bruno Carlos Vilaça, pela presença constante. E a todos os outros amigos e familiares que colaboraram de alguma forma para a realização deste sonho. A todos vocês o meu muito obrigada! 5 "Agradeço todas as dificuldades que enfrentei; não fosse por elas, eu não teria saído do lugar. As facilidades nos impedem de caminhar. Mesmo as críticas nos auxiliam muito”. Francisco Cândido Xavier 6 RESUMO Este estudo teve como objetivo realizar uma retrospectiva da literatura sobre a utilização das placas miorrelaxantes nas disfunções temporomandibulares. Ao conhecer a respeito das disfunções temporomandibulares (DTMs), observou-se que as mesmas possuem uma etiologia multifatorial. Tal característica dificulta tanto o diagnóstico, quanto o tratamento. Com base na literatura revisada, pôde-se perceber que os principais sinais e sintomas das DTMs são as mialgias (dores musculares), ruídos articulares e artralgias (dores na ATM). Apesar de multifatorial, é possível identificar os fatores etiológicos e/ou predisponentes que permitam estadiar a doença e controlá-la, bem como prevenir a sua evolução. As placas miorrelaxantes, podem alterar a oclusão do paciente, criando assim, contatos oclusais estáveis e consequentemente um relacionamento maxilomandibular mais favorável. Notou-se também que a utilização das placas miorrelaxantes pode ser uma ferramenta de diagnóstico extremamente útil e eficaz, quando da presença de fatores oclusais relacionados aos sintomas das DTMs. Sendo assim, é de fundamental importância um diagnóstico criterioso e precoce para diminuir as consequências das DTMs, pois os danos muitas vezes são irreversíveis. Palavras-chave: placas miorrelaxantes. disfunções temporomandibulares. articulação temporomandibular. 7 ABSTRACT This study aimed to perform a retrospective of the literature on the use of muscle relaxants in the plate temporomandibular disorders. By knowing about the temporomandibular disorders (TMD), we observed that they have a multifactorial etiology. This characteristic makes both the diagnosis and treatment. Based on the literature reviewed, it was noticed that the main signs and symptoms of TMD are myalgia (muscle pain), joint sounds and arthralgia (pain in the TMJ). Although multifactorial, it is possible to identify the etiological factors and / or predisposing to allow staging of the disease and control it and prevent its development. The plates muscle relaxants, may alter the occlusion of the patient, thus creating stable occlusal contacts and thus a more favorable maxillomandibular relationship. It was also noted that the use of muscle relaxants cards can be a diagnostic tool very useful and effective, when the presence of occlusal factors related to symptoms of TMD. It is therefore of fundamental importance a thorough and early diagnosis to reduce the impact of TMD, because the damage is often irreversible. Keywords: muscle relaxants plates. temporomandibular disorders. temporomandibular joint. 8 LISTA DE ABREVIATURAS ATM - Articulação Temporomandibular DTM - Disfunções Temporomandibulares DVO - Dimensão Vertical de Oclusão EMI - Eletromiografias EVA – Escala Visual Analógica MI - Máxima Intercuspidação MIH - Máxima Intercuspidação Habitual ISO – Contrações Isotônicos IST – Movimentos Isotônicos PMI - Posição de Máxima Intercuspidação RC - Relação Cêntrica EMG - Eletromiógrafo 9 LISTA DE FIGURAS Figura 01 - Vista lateral esquerda realizando a mensuração do movimento de abertura máxima de boca com paquímetro milimetrado medindo a distância interincisal............ 23 Figura 02 - Palpação muscular e articular....................................................................... 23 Figura 03 - Avaliação da oclusão.................................................................................... 24 . 10 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO................................................................................................................ 11 2 REVISÃO DA LITERATURA....................................................................................... 13 2.1 CONCEITO..................................................................................................................... 13 2.2 CARACTERÍSTICAS E AÇÃO DAS PLACAS........................................................... 13 2.3 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS QUE INDICAM A NECESSIDADE DE PLACAS................................................................................................................................ 15 2.4 FINALIDADES DA PLACA.......................................................................................... 16 2.5 CONFECÇÃO DA PLACA............................................................................................ 17 2.6 RESULTADOS E VANTAGENS DO USO DA PLACA............................................. 19 3 DISCUSSÃO..................................................................................................................... 26 4 CONCLUSÕES................................................................................................................. 31 REFERÊNCIAS................................................................................................................... 32 11 1 INTRODUÇÃO As disfunções temporomandibulares (DTMs.) são cada vez mais frequentes hoje, devido ao estresse da vida moderna, combinado ao acentuado grau de maloclusão decorrente da evolução do ser humano, que ingere uma dieta mais pastosa, não promovendo desta forma, o desenvolvimento adequado do Sistema Estomatognático (PÁDUA et al., 1998). Uma oclusão funcional é entendida como todo e qualquer contato estático entre um e vários dentes superiores e inferiores. Em condições normais existe determinada distância vertical de 2 a 3 mm em média entre as arcadas dentárias, com a mandíbula na posição de repouso. Esta é influenciada por fatores como postura corporal, posição da cabeça, posição durante o sono e desvios articulares ou da musculatura (HUBERS, 1996). Quando a ATM não está em harmonia, vários problemas bucais podem ocorrer, causando assim a DTM considerado um mal que atinge grande parte da população, em especial mulheres em torno dos 40 anos, e estão relacionadas com fatores oclusais, distúrbios funcionais do sistema mastigatório, bem como o estresse (DAWSON, 1993). O termo disfunção temporomandibular (DTM) tem sido definido como um termo coletivo que engloba alguns problemas clínicos relacionados à musculatura mastigatória, articulação temporomandibular (ATM) ou ambas (PORTERO et al., 2009). Esse mesmo autor complementa afirmando que uma DTM compreende na maioria das vezes uma função prejudicada, presença de espasmos, fadiga dos músculos mastigadores e o bruxismo. A disfunção temporomandibular pode ter várias etiologias como: traumatismos, hábitos parafuncionais, má oclusão, excessiva abertura bucal, doenças sistêmicas, atividades posturais inadequadas, fatores emocionais, entre outras. As DTMs podem ser divididas em: disfunção da articulação temporomandibular (ATM), disfunção dos músculos mastigatórios, doenças congênitas e do desenvolvimento. Alguns dos sinais e sintomas que podem ocorrer quando há disfunções temporomandibulares (DTMs) são: dores de cabeça, dores e/ou ruídos nas articulações, dificuldade de abrir a boca, dificuldade de mastigar e dores de ouvido (OKESON, 1992). 12 Vários tratamentos vêm sendo experimentados na tentativa de sanar ou mesmo minimizar os sintomas de dor de cabeça, dor de ouvido, dificuldade de abrir a boca, cansaço muscular, entre outros. Estes tratamentos foram aplicados ao fator oclusal que era visto como o principal responsável pela disfunção. No entanto, sempre que o paciente não for visto de maneira holística, o problema será resolvido parcialmente, uma vez que a disfunção temporomandibular se caracteriza principalmente por ser multifatorial (PÁDUA et al., 1998). Na virada do século, Karolyi (1901) foi um dos pioneiros a utilizar as placas oclusais em vulcanite para o tratamento de lesões periodontais associadas ao bruxismo (GRAY e DAVIES, 2001; KOVALESKI e BOEVER, 1975; RAMFJORD e ASH, 1994; RAMOS, 2002). Segundo Dylina (2001), a terapia por placas pode ser definida como a arte e a ciência de estabelecer uma harmonia neuromuscular no aparelho mastigatório e criar uma desvantagem mecânica contra forças parafuncionais. Placa miorrelaxante é também conhecida como placa de mordida, placa noturna, placa de bruxismo, aparelho interoclusal, “splint” oclusal, placa estabilizadora e placa de Michigan, por ter sido desenvolvida pela Universidade de Michigan (OLIVEIRA, 1998). O tratamento com uso de placas oclusais miorrelaxantes permite que o paciente seja tratado, sem provocar alterações irreversíveis e permite que o paciente receba o tratamento de outras áreas envolvidas na terapêutica das desordens, como por exemplo, a fisioterapia, a fonoaudiologia e a psicanálise (MIRANDA et al., 2008). A placa miorrelaxante pode ser indicada em várias situações, como para promover maior estabilidade dos componentes articulares (MIRANDA, 1985). Pode ser usada, também, para estabelecer uma condição oclusal mais favorável, reorganizando a atividade neuromuscular reflexa (CARRARO e CAFFESSE, 1978), reduzindo assim a hiperatividade muscular, e devolvendo a função muscular equilibrada. Um grande número de estudos (FARRAR, 1972; GREENE e LASKIN, 1972; KOVALESKI e BOEVER, 1975; CLARK, 1984) sobre placa miorrelaxante tem mostrado sua eficiência no diagnóstico e tratamento das disfunções temporomandibulares. Diante do exposto, este estudo tem como objetivo realizar uma revisão da literatura sobre a utilização das placas miorrelaxantes nas disfunções temporomandibulares. 13 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 CONCEITO Arita et al. (1990) afirmaram que Karolyi, por volta de 1900 iniciou o uso das placas oclusais para o tratamento das disfunções da ATM , também chamadas placa estabilizadora, placa de mordida, placa interoclusal, placa miorrelaxante, entre outros. A placa de estabilização (miorrelaxante) pode ser também chamada de placa de relaxamento muscular ou miorrelaxante devido ao fato de, na maioria das vezes, seu uso ser primariamente para reduzir a dor muscular. A denominação depende do objetivo principal do tratamento. Quando o paciente não apresenta estabilidade oclusal devido a desgastes dentários deletérios, perda da anatomia oclusal ou falta de dentes, o intuito principal da terapia é restabelecer essa estabilidade e, portanto, denomina-se placa de estabilização. Porém, se o paciente já possui estabilidade oclusal e o objetivo principal for o relaxamento e melhora da fisiologia muscular, denomina-se placa miorrelaxante ou de relaxamento muscular. A confusão de termos existe porque ambas promovem estabilização, relaxamento e melhora da fisiologia muscular. No entanto, a maioria dos estudos utiliza os dois termos como sinônimos (HAMATA, 2006). 2.2 CARACTERÍSTICAS E AÇÃO DAS PLACAS Montenegro et al. (1984) destacaram que os cuidados a serem observados na confecção das placas miorrelaxantes são: 1. Devem ser finas para não alterar a Dimensão Vertical e o Espaço Livre Funcional (1,5 mm de espessura); 2. Devem ser montadas em Relação Central (idealmente); 3. Devem ser lisas (para permitir deslizamento dos dentes oponentes e conforto ao paciente; 4. Devem-se remover os contatos prematuros mais grosseiros antes de instalá-las. Estes autores constataram também, que a placa miorrelaxante 14 é uma modalidade terapêutica conservadora não invasiva e reversível. Este dispositivo oclusal deve ser rígido e plano, ajustado em relação cêntrica, apresentando as características de uma oclusão mecanicamente normal. Os ajustes finais e refinamento oclusal deverão ser realizados após a prova do dispositivo na boca. O tempo de uso varia de acordo com a complexidade do caso, recomenda-se uso noturno por 45 dias com manutenções semanais. Após este período indica-se uso descontinuado, com revisões semestrais, para avaliação dos sinais e sintomas. De acordo com Okeson (1992), em relação à utilidade das placas miorrelaxantes, afirma que uma de suas funções é promover temporariamente uma posição articular ortopedicamente mais estável. Segundo o autor, este tipo de aparelho geralmente está indicado para tratar a hiperatividade muscular, apertamento, mio-espasmo e miosite. Podem ser usadas para promoverem uma oclusão funcional ótima que reorganiza a atividade reflexa neuromuscular, a qual, por sua vez, reduz a atividade muscular anormal enquanto propicia uma função muscular mais normal. As placas miorrelaxantes também podem funcionar como diagnóstico e é muito importante que, quando este aparelho reduz os sintomas, o relacionamento preciso de sua causa e efeito seja identificado antes que uma terapia irreversível tenha início. Okeson descreve também que o sucesso ou falha na terapia com as placas miorrelaxantes depende da seleção, confecção e ajuste destes aparelhos e da cooperação do paciente. Como o próprio nome já diz, para Pertes e Bailey (1995) a “Placa de estabilização”, ou miorrelaxante deve prover estabilidade à oclusão e, possuir características tais como: a) estar perfeitamente adaptada, com total estabilidade e retenção; b) em relação cêntrica, todas as pontas de cúspides vestibulares inferiores devem contatar uniformemente e bilateralmente, uma superfície plana da placa; c) durante o movimento protrusivo, os caninos inferiores devem contatar uma força uniforme; os incisivos inferiores também podem contatar, porém, com um contato bem mais suave que os caninos; d) nos movimentos de lateralidade, a desoclusão deve ser pelo canino; e) em RC os contatos posteriores devem ser bem mais fortes que os anteriores; f) a superfície oclusal da placa deve ser a mais plana possível; g) o aparelho deve ser polido e adaptado de forma a não promover injúrias aos tecidos moles. 15 2.3 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS QUE INDICAM A NECESSIDADE DE PLACAS Segundo Clark (1989), as placas miorrelaxantes ou estabilizadoras são aparelhos de cobertura total, os quais controlam e mantêm a posição dental e, podem ser confeccionados para pacientes com sintomas da DTM. Tsuga et al. (1989) avaliaram a terapia com placas miorrelaxantes em 30 pacientes com disfunção temporomandibular, todos com múltiplos sintomas. Exames e mensurações clínicas foram registrados antes, durante e depois da aplicação da terapia. A dor nas ATMs desapareceu ou reduziu em 87,0% dos pacientes. Ruídos articulares responderam com diminuição de intensidade ou desaparecimento em 78,0% dos tratados. Limitações do movimento mandibular foi o distúrbio que menos respondeu a terapia, com melhora em apenas 68,0% dos pacientes. A dor articular foi a que mais rapidamente respondeu ao tratamento, tendo sua intensidade reduzida em 50% dos pacientes, com apenas quatro semanas de aplicação. Com isso recomendaram as placas miorrelaxantes, como a primeira terapia a ser aplicada no tratamento das disfunções temporomandibulares. Paiva (1997) relatou que o sintoma mais frequente é a dor, geralmente nos músculos da mastigação, área pré-auricular e/ou ATMs. Concluiu que as doenças articulares e musculares são de origem multifatorial, sendo que os fatores oclusais, associados às respostas dos músculos e articulações temporomandibulares, podem iniciar ou agravar o quadro. Para Callegari (1999), a placa estabilizadora é o método de tratamento das disfunções temporomandibulares mais difundido, pois confere ao cirurgião-dentista a possibilidade de execução de um método reversível e não invasivo de tratamento, pois, além de não promoverem modificações oclusais permanentes, auxiliam na determinação do diagnóstico diferencial das disfunções temporomandibulares. Emshoff (2006) após estudo sobre os fatores clínicos, que podem ser utilizados como parâmetros de avaliação da resposta frente à terapia com placa oclusal em pacientes com diferentes tipos de DTM afirmaram que, o tempo em que o paciente refere o quadro de dor (curto ou longo período), pode interferir na resposta álgica frente ao uso de placa. 16 2.4 FINALIDADES DA PLACA As placas miorrelaxantes têm sido utilizadas desde o inicio do século para tratar as DTMs. É considerada uma das formas de tratamento mais eficiente para o bruxismo e alguns outros distúrbios parafuncionais. (MOLINA, 1995). Segundo Miranda (1988) as placas miorrelaxantes podem ser usadas na proteção dos dentes, das reabilitações e das estruturas de suporte contra forças anormais produzidas por hábitos parafuncionais, que podem levar a perdas ósseas e desgaste dos dentes . Alencar Jr. et al. (1998) publicaram um artigo de revisão de literatura que avaliou os vários tipos de placas oclusais, bem como suas respectivas indicações no tratamento de pacientes com DTM e os aspectos mais importantes que devem ser considerados é em relação à sua utilização. Entre os vários tipos de placas, a placa miorrelaxante convencional rígida, também denominada de placa de Michigan é a mais utilizada por causar o menor risco de alterações oclusais definitivas ao paciente, como extrusões, migrações patológicas e mordida aberta anterior. As placas resilientes estariam indicadas principalmente como proteção contra traumatismos nos arcos dentais em algumas modalidades esportivas e nos casos de sinusite crônica que resultasse em grande sensibilidade dentária resultante das forças oclusais fisiológicas. Quanto a sua utilização no bruxismo e disfunção temporomandibular, estudos mostram que tanto a redução dos sintomas de DTM quanto do bruxismo é maior com a placa de resina acrílica rígida. Miranda (2004) descreveu diversas formas de tratamento para as DTMs: Farmacológico (analgésicos, anti-inflamatórios, relaxantes musculares, antidepressivos), oclusal (ortodontia, reabilitações, ajuste oclusal), cirúrgico (artroscopia, cirurgia aberta), psicológico (psicoterapia, psiquiatria) e biomecânico (placas oclusais). 17 2.5 CONFECÇÃO DA PLACA A placa miorrelaxante é um aparelho removível, confeccionado em acrílico autopolimerizável diretamente na boca do paciente a partir de uma folha de acetato de 2 mm de espessura ou em acrílico termopolimerizável em laboratório, cobrindo as superfícies oclusal e incisal dos dentes de um arco dentário, criando contatos bilaterais, simultâneos e estáveis com o arco oposto e guia anterior que permite a desoclusão dos dentes posteriores nos movimentos excursivos (MIRANDA et al., 2008). As placas miorrelaxantes, podem ser confeccionadas com material resistente, resina acrílica ativada termo ou quimicamente, ou com material resiliente, silicone. Todas elas tentam diminuir a hiperatividade muscular, estabilizar a mandíbula simulando condições ideais de oclusão, descomprimir a articu1ação temporomandibular (ATM), funcionando ainda muitas vezes como diagnóstico diferencial no momento de traçar a terapêutica mais acertada para cada caso (HENRIQUES, 1992). Nelson (1995) esclarece que a placa miorrelaxante ou de estabilização pode ser confeccionada tanto no arco dentário superior (maxilar) quanto no inferior (mandibular), porém, quando confeccionada no arco superior proporciona melhor estabilização que a inferior, pois os dentes mandibulares podem contatar com uma superfície oclusal plana. Com relação aos contatos oclusais, estes devem ser estáveis, e não produzir desvios que possam tender a posicionar a mandibular. A superfície oclusal da placa deve ser plana e lisa, seguindo a curva de oclusão. É importante lembrar que um dente livre de oclusão está apto para sobreerupcionar. Os contatos oclusais devem fornecer liberdade de movimento entre as posições de máxima intercuspidação habitual e relação cêntrica, de no mínimo 0,5mm. Esse mesmo autor sugere ainda que as placas miorrelaxantes devam seguir o contorno anatômico dos dentes e tecidos duros os quais irão cobrir. Nas placas maxilares, o aparelho deve estender-se de 4 a 6 mm nos tecidos palatais, proporcionando uma “mistura” das margens da placa com as rugas palatinas, permitindo assim uma transição suave para a função lingual. A espessura do aparelho deve ser de aproximadamente 1,5 a 2 mm na região de molar. A placa miorrelaxante pode ser usada à noite (quando o envolvimento é muscular) e por 24 horas (quando o envolvimento é articular). Após a instalação e o ajuste da placa, é 18 interessante a instrução de limpeza e manutenção do aparelho, bem como dos efeitos físicos esperados pelo uso deste aparelho. Instruções por escrito são geralmente recomendadas. A consulta de retorno deve ser com pelo menos uma semana da entrega do aparelho. Os ajustes necessários devem ser realizados com um a dois meses, e finalmente, intervalos de seis meses. Okeson (2000) descreveu a técnica de confecção da placa, que não requer modelos montados em articulador, em que a posição mandibular é localizada com a assistência da musculatura. Salientou também, que a maneira pela qual a placa é confeccionada não é importante na solução dos sintomas, que depende de como essa placa atinge os objetivos do tratamento. Devem ser instaladas preferencialmente no arco superior, pois este é mais estável e cobre mais tecido, o que a faz mais retentiva e mais difícil de quebrar. Ela é também mais versátil, permitindo que os contatos com os dentes opostos sejam conseguidos em todo o relacionamento esqueletal e dental. Numa placa estabilizadora inferior, a adaptação por lingual e vestibular, não são obtidos facilmente, em comparação com a placa estabilizadora superior. Para a confecção da placa miorrelaxante em um estudo realizado por Camargos et al. (2008) os pacientes com sinais e sintomas de DTM foram submetidos, inicialmente, à moldagem superior para a confecção de placas oclusais, onde posteriormente, utilizaram-se uma máquina de prensagem à vácuo para a finalização das mesmas. Em seguida as placas oclusais foram ajustadas a fim de eliminar as interferências grosseiras e obter uma estabilidade oclusal com o máximo de contatos posteriores bilaterais. Os pacientes foram instruídos a usarem as placas oclusais por 24h contínuas durante 30 dias. O uso era interrompido apenas durante as refeições. A detecção dos sinais eletromiográficos foi feita através de eletrodos ativos simples com diferenciais de superfície. Após as avaliações iniciais foram instaladas placas miorrelaxantes, e os pacientes foram instruídos a usarem as placas durante quatro semanas. Eletromiografias de superfície foram feitas para cada paciente, bem como avaliações clínicas da DTM (Índice de Helkimo, 1974), ambos os exames realizados prévios a terapia e após quatro semanas do uso das placas miorrelaxantes. Os dados obtidos foram analisados e os resultados do estudo foram os seguintes: (1) a atividade EMG dos músculos masseteres e temporais anteriores mostrou-se discretamente aumentada após o uso dos dispositivos oclusais miorrelaxantes; (2) o grau de severidade da DTM apresentou-se reduzido ao final da terapia em todos os pacientes. 19 2.6 RESULTADOS E VANTAGENS DO USO DA PLACA Kuboki et al. (1997) avaliaram, por meio de tomografias, as alterações na posição condilar e no espaço articular durante o apertamento dentário sobre placas de estabilização e de reposicionamento anterior em 7 pacientes assintomáticos. Ambas as placas promoveram reposicionamento condilar com direção superior comparável ao que ocorreu durante o apertamento em MI e nenhuma das placas aumentou o espaço articular. Se a analogia entre espaço articular e carga articular for correta, então as placas não causam descompressão dos tecidos articulares. Provavelmente, transferem a carga para uma diferente área dos tecidos articulares. Contudo, clinicamente, uma descompressão pode ocorrer devido ao efeito das placas sobre a função oral, alterando o comportamento do apertamento. Oliveira (1998), realizou um estudo cujo objetivo foi avaliar o efeito terapêutico das placas oclusais do tipo estabilizadoras em 10 pacientes. O uso foi de 24 horas por dia, por um período de dois meses. Tomaram-se como referência de avaliação os traçados mandibulares dos pacientes, obtidos através de um eletrognotógrafo computadorizado. Os dados obtidos foram avaliados antes e depois do uso das placas. Os comprimentos dos traçados foram medidos e comparados, o que permitiu a avaliação do efeito terapêutico da placa interoclusal. Na abertura frontal e sagital registrou-se um aumento de 80% e diminuição de 20% nos traçados dos pacientes. Na lateralidade direita 100% dos pacientes apresentaram aumento na excursão mandibular. Na lateralidade esquerda 90% dos casos apresentaram aumento e 10% de diminuição. Em protrusiva 60% apresentou aumento, 30% de diminuição e 10% sem alteração. Encontrou-se um aumento na excursão mandibular após a terapia, o que comprovou uma maior eficiência na contração muscular, dos músculos responsáveis por tais movimentos. Encontrou-se também um aumento do espaço funcional livre em 60% dos pacientes e 40% permaneceram com a mesma distância, determinando um maior relaxamento muscular dos elevadores da mandíbula, comprovando o efeito miorrelaxante das placas estabilizadoras. As placas também promoveram regularização nos traçados eletrognatográficos, bem como um rápido alívio das dores musculares e articulares, na grande maioria dos pacientes, comprovando a sua eficiência terapêutica. 20 As placas apresentam como vantagens facilidade na colocação, confecção, autoretenção e resultados favoráveis sem efeitos nocivos. Efeitos indesejados são obtidos com o uso prolongado invasão do espaço interoclusal ou ajuste inadequado (MOLINA, 1995). Ekberg et al. (1998) compararam por meio de radiografias transcranianas e tomografias, as mudanças no relacionamento côndilo-fossa em 58 pacientes com DTM de origem articular tratados com placas miorrelaxantes. Após 10 semanas, o relacionamento côndilo-fossa foi alterado no grupo de tratamento (93%), mais significantemente que no controle (48%). Em muitos casos, houve alteração bilateral ou unilateral em direção anterior. Em 83% dos pacientes no grupo de tratamento e 48% no grupo controle relataram sucesso com o uso das placas. Os pacientes do grupo de tratamento mostraram mais alívio dos sintomas quando houve alteração do relacionamento côndilo-fossa. Mazzeto (2000) enfatizou que um dos motivos de aceitação da placa miorrelaxante pelo paciente é a qualidade estética proporcionada pela translucidez do acrílico termopolimerizável devidamente polido. O propósito do estudo realizado por Ferreira (2001), foi avaliar os achados eletromiográficos dos músculos temporal anterior e masseter de pacientes com hábito de bruxismo, antes e durante o uso de placas estabilizadoras do tipo Michigan. Foram avaliados dois grupos de voluntários: Grupo 1 (grupo bruxista), composto de 16 pacientes bruxistas sendo que 6 eram do sexo masculino e 10 do sexo feminino com idade média de 35,68 anos (D.P.= 10,20) e Grupo 2 (grupo - controle), composto de 16 voluntários assintomáticos sendo 9 do sexo masculino e 7 do sexo feminino com idade média de 29,25 anos (D.P.= 5,27). Os voluntários do Grupo 1 fizeram uso de placas do tipo Michigan (miorrelaxante), o que não ocorreu para o Grupo 2. Entretanto, todos foram submetidos a ciclos de movimentos isotônicos (IST) de 14 segundos de duração e a contrações isométricas (ISO) com contração voluntária máxima de 5 segundos de duração. Para a avaliação da dor foi aplicada a escala visual analógica (EVA) após a contração isométrica. O exame eletromiográfico foi realizado em todos os voluntários durante os diferentes tempos (TO, TI, T2, T3 e T4). Os resultados mostraram que ao se comparar os Grupos 1 e 2, no movimento ISO, verificou-se que no tempo T4 as médias de amplitude dos músculos temporal esquerdo, temporal direito e masseter direito do Grupo 1 foram menores do que as do Grupo 2, para o masseter esquerdo este comportamento se deu no tempo TI. A partir dos resultados concluiu-se que a placa do tipo Michigan (miorrelaxante), promoveu alívio da dor nos voluntários do Grupo I além de 21 reduzir a amplitude do sinal eletromiográfico nos músculos mastigatórios do Grupo I durante o uso da mesma. Pereira e Conti (2001) verificaram as alterações nos contatos oclusais em 14 pacientes com DTM de origem muscular após terapia por placas miorrelaxantes. Houve um aumento no número de contatos dentários em MI após a terapia. No grupo controle formado por 15 pacientes assintomáticos, nos quais, nenhum tratamento foi realizado, não houve alteração nos contatos após 30 dias. Os autores observaram que o quadro de sinais e sintomas das DTM é amenizado com a placa oclusal, ao mesmo tempo em que ocorre melhora na distribuição dos contatos oclusais e um ligeiro aumento do número dos mesmos. Houve correlação entre a redução dos níveis de dor e o aumento dos contatos oclusais. Essas alterações nos contatos oclusais podem ser explicadas de duas maneiras. A primeira é relacionada às variações normais que podem ocorrer. Outra explicação seria pela teoria do realinhamento maxilomandibular. As placas miorrelaxantes parecem promover um relaxamento muscular associado a um alívio da dor na maioria dos casos. Essa alteração no estado muscular e/ou na condição da ATM, causada pela utilização das placas poderia provocar mudanças nos contatos dentários, mesmo sem a utilização de procedimentos irreversíveis. Esse fato confirmaria a hipótese de que alterações oclusais podem também ser consequências de DTM. Bertram et al. (2002) realizaram um estudo, avaliando a assimetria dos músculos masseteres em 24 pacientes com sinais e sintomas de DTM, por meio de escaneamento ultrasonográfico. Nesse estudo, as avaliações foram feitas imediatamente após a inserção da placa e durante o apertamento máximo com e sem a mesma. Os resultados sugerem que as placas de estabilização têm efeito imediato na redução das assimetrias musculares no apertamento máximo. Gavish et al. (2002) avaliaram a eficácia da placa de estabilização na redução dos sinais e sintomas de 21 pacientes com dor miofascial e os compararam a 16 pacientes não tratados. Após 8 semanas, o grupo experimental mostrou uma redução na intensidade da dor. No grupo controle, nenhuma mudança foi observada. Segundo Oliveira (2002), as placas miorrelaxantes atuam sobre os seguintes sistemas: a) Proprioceptivo: A redução do número de contatos diminui a força de apertamento. Placas mais espessas devem proporcionar um efeito mais rápido na hiperatividade muscular, placas mais delgadas proporcionam uma resposta mais lenta, sendo discutidas suas aplicações quanto 22 o tempo de uso e sua segurança. Com a inserção da placa pode-se esperar um novo esquema oclusal causando uma mudança no programa neuromuscular a partir dos receptores periodontais, promovendo um efeito de ligeira distração condilar, aliviando as cargas e diminuindo a hiperatividade muscular; b) Oclusal: As placas eliminam temporariamente a informação proprioceptiva a partir da região oral, periodontal e articular. A eliminação temporária dos contatos prematuros e o reposicionamento condilar estimulam o relaxamento muscular; c) Cognitivo: A capacidade da placa de alterar a consciência cognitiva não deve ser confundida com o efeito placebo. A placa utilizada constantemente pode alterar comportamentos anormais e atividades parafuncionais. Ekberg et al. (2003) compararam a eficácia da placa miorrelaxante (estabilização) e uma placa sem cobertura oclusal em 60 pacientes com DTM de origem muscular. Após 10 semanas de tratamento, os sintomas subjetivos (duração, frequência e intensidade da dor no repouso) melhoraram com significância estatística em ambos os grupos, mas os sinais (dor à palpação e movimentos mandibulares) melhoraram só no grupo com placas miorrelaxante (estabilização). Os resultados dessa avaliação sugerem que a placa miorrelaxante (estabilização) é mais efetiva no alívio dos sinais e sintomas de DTM de origem muscular que a placa sem cobertura oclusal. Conti (2006) esclareceu que vários mecanismos têm sido sugeridos como responsáveis pela eficácia observada na maioria dos pacientes que utilizam as placas miorrelaxantes. Deve ficar claro que a utilização das placas no controle das DTMs, deve ser feita após um exame detalhado e diagnóstico correto de cada caso e, ainda, que as mesmas devem ser utilizadas em conjunto com uma série de modalidades, que incluem fisioterapia, farmacoterapia, aconselhamento, psicoterapia, etc. Este mesmo autor afirma ainda que, entre os mecanismos propostos para esta eficácia observada estão o aumento da DVO, o restabelecimento de uma oclusão ideal, alterações na posição condilar e descompressão da ATM, uma alteração na percepção periodontal, relaxamento muscular inicial, alteração cognitiva e placebo. Emshoff (2006) observou melhora da dor após tratamento em mais de 70% dos pacientes que relataram a presença de dor há menos de 6 meses enquanto que, os portadores de dor crônica (mais de 2 anos) não tiveram melhora significativa do quadro clínico com esta 23 modalidade terapêutica. Assim sendo, o tempo que o paciente refere dor é fator prognóstico importante para avaliar o efeito da terapia com placas oclusais estabilizadoras. Camargos et al. (2008) com o propósito de avaliar o efeito da terapia com placas resilientes sobre a atividade eletromiográfica dos músculos mastigatórios (masseteres e temporais anteriores) antes e após o uso da placa, realizaram um estudo. Análises eletromiográficas dos músculos masseteres e temporais anteriores foram avaliadas quantativamente durante as situações de apertamento, mastigação habitual e repouso, antes e após o tratamento sem a placa em posição. Dez pacientes que apresentavam DTM (desordens musculares e articulares) foram selecionados de acordo com a avaliação do grau de abertura bucal (Fig. 01), com a palpação dos músculos mastigatórios e ATM (Fig. 02) e também, foi feito avaliação da oclusão (Fig. 03). Uma placa resiliente (silicona 2 mm) foi fabricada sobre o arco maxilar. Concluíram que o grau de severidade da DTM apresentou-se reduzido ao final da terapia em todos os pacientes. Figura 01 - Vista lateral esquerda realizando a mensuração do movimento de abertura máxima de boca com paquímetro milimetrado medindo a distância interincisal. Figura 02 - Palpação muscular e articular 24 Figura 03 - Avaliação da oclusão Jesus (2008) apresentou um estudo com o objetivo identificar a prevalência de disfunção temporomandibular (DTM) e bruxismo em estudantes universitários brasileiros e avaliar os efeitos da placa de Michigan (miorrelaxante) sobre a dor e sinal eletromiográfico no pré e pós tratamento. Foram entrevistados 832 estudantes, de ambos os gêneros, com idade entre 19 e 40 anos (30,2±5,3) e destes, selecionados 45, divididos em três grupos aleatoriamente, compostos por 15 indivíduos cada. Os grupos I e II foram compostos por indivíduos com sinais e sintomas de DTM e bruxismo sendo que, o grupo I foi tratado com placa de Michigan (miorrelaxante) e o grupo II com placa não terapêutica. O grupo III (controle) era composto por indivíduos sem DTM e que não recebeu nenhum tipo de intervenção terapêutica. Os participantes que receberam tratamento do grupo I e II fizeram o uso da placa por quatro semanas. Os resultados mostraram que dentre os 832 participantes, 256 (30.57%) não apresentaram DTM enquanto que, 576 (69.23%) eram portadores de DTM. Entre os portadores de DTM, apenas 107 (18.57%) eram bruxistas. Houve correlação entre o grau de DTM e bruxismo (p<0,0001) mostrando uma maior incidência de bruxistas à medida que piora o grau de DTM. Entretanto, não houve diferença significativa na avaliação da dor e da atividade elétrica dos músculos avaliados, em contração isotônica, isométrica ou em repouso, nos momentos pré e pós tratamento, em qualquer grupo (p>0,005). Conclui-se que existe uma alta prevalência de DTM em universitários brasileiros e que existe uma correlação entre a severidade da doença com o bruxismo. Este estudo demonstrou que o tratamento por 4 semanas com placa de Michigan (miorrelaxante), não foi suficiente para promover o alívio da dor e alterar a atividade elétrica na amostra estudada. 25 Andrade et al. (2008) realizaram um estudo para avaliar o efeito da placa miorrelaxante de Michigan sobre o sinal eletromiográfico e a dor em pacientes portadores de DTM e bruxismo. Foram selecionados 30 indivíduos com sinais e sintomas de DTM e bruxismo e 15 indivíduos livres dessas alterações. Os grupos I e II foram compostos por portadores de DTM e bruxismo sendo que, os participantes do grupo I receberam tratamento com placa miorrelaxante de Michigan e o do Grupo II com moldeira de silicone (placebo). O grupo III foi composto por indivíduos livres de alterações e não receberam nenhum tipo de intervenção terapêutica. Os indivíduos do grupo I e II utilizaram as placas no período noturno por quatro semanas consecutivas, com ajustes a cada 15 dias. Os resultados mostraram que após 1 mês de terapia com placa estabilizadora ou placa de silicone (placebo) os pacientes portadores de DTM e bruxismo não exibiram melhora do quadro de dor e do sinal eletromiográfico dos músculos masseteres e temporais. Pode-se concluir que o tratamento por 4 semanas com placa de Michigan, não foram suficientes para promover o alívio dor e alterar a atividade elétrica na amostra estudada. Ribeiro et al. (2008) descreveram um caso clínico de bruxismo noturno e, durante anamnese relatou dor na região do músculo masseter e da articulação temporomandibular, mostrando-se uma pessoa ansiosa e tensa. Após exame clínico, radiográfico e tomográfico foram observados alterações oclusais e desgaste dentário. A placa miorrelaxante foi instalada proporcionando oclusão mutuamente protegida. Após acompanhamento e ajuste da placa no primeiro mês já foi observado melhora nos sintomas de dor relatados pela paciente, mostrando com isto que a placa miorrelaxante proporciona uma alternativa eficaz para controle do bruxismo de das disfunções temporomandibulares. 26 4 DISCUSSÃO Sobre o termo placa miorrelaxante há um consenso entre os estudos encontrados na literatura pesquisada (ARITA et al., 1990; HAMATA, 2006), onde as mesmas são também chamadas de placas estabilizadoras, placa de mordida, entre outras. Hamata (2006) esclarece ainda que a denominação depende do objetivo principal do tratamento e que, os termos mais utilizados são realmente placas miorrelaxantes e de estabilização. Pertes e Bailey (1995) ao descreverem sobre as características das placas miorrelaxantes, afirmaram que estas devem prover estabilidade a oclusão e que devem estar em relação cêntrica, o que afirmou também Montenegro et al. (1984). Entretanto, Nelson (1995) lembra que, os contatos oclusais devem fornecer liberdade de movimento entre as posições de máxima intercuspidação habitual e relação cêntrica, de no mínimo 0,5 mm. Já Okeson (2000), relatou que o importante são os resultados atingidos na terapia com a placas e não a forma e a posição em que ela é confeccionada. Nelson (1995), observou que a placa miorrelaxante pode ser confeccionada tanto no arco dentário superior (maxilar) quanto no inferior (mandibular), porém, quando confeccionada no arco superior proporciona melhor estabilização que a inferior, pois os dentes mandibulares podem contatar com uma superfície oclusal plana. O que é corroborado por Okeson (2000) quando afirma também que as placas devem ser instaladas preferencialmente no arco superior. Clark (1989) indicou o uso das placas miorrelaxantes para pacientes com sintomas de dor muscular, considerando o fato de que interferências oclusais ou discrepâncias entre a posição de máxima intercuspidação (PMI) e relação cêntrica (RC), sejam fatores etiológicos das DTMs. Emshoff (2006) afirmou que, o tempo em que o paciente refere o quadro de dor (curto ou longo período), pode interferir na resposta álgica frente ao uso de placa. Além disso, esse mesmo autor, realizou um estudo no qual obteve uma melhora significativa da dor após tratamento em mais de 70% dos pacientes que relataram a presença 27 de dor há menos de 6 meses enquanto que, os portadores de dor crônica (mais de 2 anos) não tiveram melhora significativa do quadro clínico com esta modalidade terapêutica. Sobre a confecção da placa, Alencar Jr. et al. (1998) destacaram ser dois os tipos de placas, a placa miorrelaxante convencional rígida e a placa resiliente. Sendo que, a placa miorrelaxante convencional rígida, também denominada de placa de Michigan, é a mais utilizada por causar o menor risco de alterações oclusais definitivas ao paciente, como extrusões, migrações patológicas e mordida aberta anterior e, as placas resilientes, que estariam indicadas principalmente como proteção contra traumatismos nos arcos dentais em algumas modalidades esportivas e nos casos de sinusite crônica que resultasse em grande sensibilidade dentária resultante das forças oclusais fisiológicas. Entretanto, em relação aos tipos de placas miorelaxantes, Camargos et al. (2008) relataram um caso clínico com pacientes com sinais e sintomas de DTM, onde foram utilizadas placas confeccionadas a partir de uma máquina de prensagem a vácuo, dando a ideia de ser uma placa de um material mais resiliente e no final do seu estudo constatou que o grau de severidade da DTM apresentou-se reduzido ao final da terapia em todos os pacientes, ou seja, mostrando que a placa do tipo resiliente pode ter outras utilidades. Entretanto, de acordo com Montenegro et al. (1984) e Callegari (1999) haverá uma maior redução dos sintomas nas DTMs se a placa for rígida. Em relação ao tempo de uso das placas, são várias as opiniões dos estudiosos. Segundo Oliveira (2002), as placas miorrelaxantes atuam sobre os sistemas proprioceptivo, de oclusão e cognitivo e, que as mesmas sendo utilizadas constantemente podem alterar comportamentos normais e atividades parafuncionais. Molina (1995) afirma que o uso prolongado das placas pode trazer efeitos indesejáveis. Jesus (2008) e Andrade (2008) afirmaram que o tratamento por 4 semanas com a placa de Michigan não foi suficiente para promover o alivio de dor e alterar a atividade elétrica muscular como monoterapia nas DTMs. Já Montenegro et al. (1984) diz que o tempo de uso das placas vai variar de acordo com a complexidade do caso, recomendando o uso noturno por 45 dias com manutenções semanais e que após este período indica-se uso descontinuado, com revisões semestrais, para avaliação dos sinais e sintomas. Para Nelson (1995), a placa miorrelaxante pode ser usada a 28 noite (quando o envolvimento for muscular) e por 24 horas (quando o envolvimento for articular). Sobre os benefícios das placas miorrelaxantes, no controle dos sintomas e tratamento das DTMs, há uma convergência de opiniões entre os autores encontrados na literatura. Pereira e Conti (2001) relataram em seus estudos que as placas miorrelaxantes parecem promover um relaxamento muscular associado a um alívio da dor na maioria dos casos. Essa alteração no estado muscular e/ou na condição da ATM poderia provocar mudanças nos contatos dentários, mesmo sem a utilização de procedimentos irreversíveis. Esse fato confirmaria a hipótese de que alterações oclusais podem também ser consequências de DTM. Conti (2006), além de concordar com os benéficos das placas miorelaxantes citados acima, relata ainda que com o uso das placas há uma descompressão da ATM. Já Kuboki et al. (1997) observaram através de um estudo que se analogia entre espaço articular e carga articular for correta, então as placas não causam descompressão dos tecidos articulares e que, provavelmente o que ocorre é uma transferência de carga para uma área diferente dos tecidos articulares. Para Okeson (1992), as placas miorrelaxantes tem como uma de suas funções promover temporariamente uma posição articular ortopedicamente mais estável. O sucesso ou falha na terapia com as placas miorrelaxantes depende da seleção, confecção e ajuste destes aparelhos e da cooperação do paciente. Ferreira (2001), Gavish et al. (2002), Emshoff (2006), Ribeiro et al. (2008) observaram que a utilização da placa miorrelaxante promove um significativo alívio da dor, além de reduzir significativamente a amplitude do sinal eletromiográfico nos músculos mastigatórios. Bertram et al. (2002) e Camargos et al. (2008) concluíram que as placas de estabilização têm efeito imediato na redução das assimetrias musculares no apertamento máximo. Ekberg et al. (1998) diz que houve mudanças no relacionamento côndilo-fossa em pacientes com DTM de origem articular em pacientes tratados com placas miorrelaxantes, evidenciando mais alívio dos sintomas quando houve alteração do relacionamento côndilofossa. 29 Oliveira (1998) encontrou um aumento significativo na excursão mandibular após a terapia, o que comprovou uma maior eficiência na contração muscular, dos músculos responsáveis por tais movimentos, ainda segundo o mesmo autor, as placas também promoveram regularização nos traçados eletrognatográficos, bem como um rápido alívio das dores musculares e articulares, na grande maioria dos pacientes. Mesmo frente a estes benefícios, um aspecto importante destacado por Paiva (1997) e Oliveira (2002) é o fato de que as doenças articulares e musculares são de origem multifatorial, sendo que os fatores oclusais, associados às respostas dos músculos e articulações temporomandibulares, podem iniciar ou agravar o quadro. Oliveira (2002) reforça esta ideia quando afirma que a ação das placas é justificada por observações clínicas subjetivas e experiências laboratoriais, por isso não pode dizer qual intervenção é mais adequada. Dessa forma, de acordo com Conti (2006) a utilização das placas deve ser de acordo com exame detalhado e diagnóstico correto de cada caso. Sobre a eficácia do uso das placas, vários estudiosos (CLARK, 1989; KUBOKI et al., 1997; OLIVEIRA, 1998; EKBERG et al., 1998, CALLEGARI, 1999; FERREIRA, 2001; BERTRAM et al., 2002; GAVISH et al., 2002; EKBERG et al., 2003; EMSHOFF, 2006, CAMARGOS et al., 2008; JESUS, 2008) demonstraram que as placas miorrelaxantes são eficazes no tratamento das disfunções temporomandibulares. Outros autores, tais como Montenegro et al. (1984) e Callegari (1999) lembram ainda que o uso de placas miorelaxantes é um método reversível e não invasivo de tratamento e, além disso auxilia, também, na determinação do diagnóstico diferencial das desordens tempomandibulares. Conti (2006) vai mais além, afirmando que a placa miorrelaxante deve ser utilizada em conjunto com uma série de modalidades, que incluem fisioterapia, farmacoterapia, aconselhamento, psicoterapia, entre outros. O que é reforçado por Miranda (2004) que descreveu diversas formas de tratar as desordens: Farmacológico (analgésicos, antiinflamatórios, relaxantes musculares, antidepressivos), oclusal (ortodontia, reabilitações, ajuste oclusal), cirúrgico (artroscopia, cirurgia aberta), psicológico (psicoterapia, psiquiatria) e biomecânico (placas oclusais). 30 Molina (1995), Tsuga et al. (1989), Okeson (1992), Ribeiro et al. (2008) e Camargos et al. (2008), constataram que a placa miorrelaxante é mais eficiente para o tratamento do bruxismo e os diferentes distúrbios parafuncionais. Inclusive, no estudo realizado por Tsuga et al. (1989) concluíram que a dor nas ATMs foi a que mais rapidamente respondeu a tratamento, tendo sua intensidade reduzida em 50% dos pacientes, com apenas quatro semanas de aplicação. No que diz respeito à instalação e o ajuste da placa, é interessante a instrução de limpeza e manutenção do aparelho, bem como dos efeitos físicos esperados pelo uso do aparelho. Instruções por escrito são geralmente recomendadas. A consulta de retorno deve ser com pelo menos uma semana da entrega do aparelho. Os ajustes necessários devem ser realizados com um a dois meses, e finalmente, intervalos de seis meses (NELSON, 1995). Sobre a aceitação da placa miorrelaxante pelo paciente, Mazzeto (2000) destacou a qualidade estética proporcionada pela translucidez do acrílico termopolimerizável devidamente polido. 31 5 CONCLUSÃO Com base na literatura revisada, pôde-se concluir que: • Sobre a forma e a posição em que a placa miorelaxante deve ser confeccionada, houve divergência entre os autores estudados; • Em relação ao tempo de uso das placas, não houve consenso entre os estudiosos; • A disfunção temporomandibular (DTM) possui uma etiologia multifatorial. Tal característica dificulta tanto o seu diagnóstico, quanto o seu tratamento; • É de fundamental importância um diagnóstico criterioso e precoce para diminuir as consequências tratáveis das DTMs o quanto antes, pois os danos muitas vezes são irreversíveis. • A grande maioria dos autores não tem dúvidas sobre os benefícios do uso de placas miorrelaxantes, porém a utilização das mesmas deve conjugar outras formas de tratamento; • O mecanismo de ação das placas miorrelaxantes ainda não está bem esclarecido apesar de ser uma das modalidades terapêuticas eficazes para as DTMs. 32 REFERÊNCIAS ARITA, C. A. et al. Alterações provocadas pelo bruxismo. RGO, Porto Alegre, a. 38, n.4, p. 257-260, jul./ago.1990. ALENCAR JÚNIOR, F. G. P. et al. Placas oclusais e suas indicações no tratamento de pacientes com disfunção craniomandibular (DCM). JBC J. Bras. Odontol. Clín., Curitiba, v. 2, n. 11, p.56-62, set./out. 1998. ANDRADE, D. V. et al. 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