Reabilitação cardíaca em doentes com disfunção ventricular

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-
REABILITAcao CARDiACA EM
DOENTES COM DISFUNcaO
VENTRICULAR ESQUERDA
-
TEXTO_Madale
na Teixeira
Revista Factor
es de
Madalena Teixeira
Madalena Teixeira
Especialista em Cardiologia pela Ordem dos Médicos. Assistente Hospitalar Graduada de Cardiologia no Serviço de Cardiologia do Centro Hospitalar de
Gaia – Espinho EPE. Co-responsável do Programa de Reabilitação Cardíaca do CHGaia. Membro do Grupo de Estudos de Fisiologia do Esforço e
Reabilitação Cardíaca da Sociedade Portuguesa de Cardiologia.
Resumo do artigo
Aborda-se o problema da reabilitação cardíaca em doentes com insuficiência cardíaca, revendo os mecanismos de intolerância ao exercício, em
particular o papel que o músculo assume nesta síndrome sistémica, que se caracteriza por um aumento da actividade neurohumoral. Discute-se o papel
do treino físico na melhoria da capacidade funcional, expressa preferencialmente pela VO2 max, em que vários estudos sugerem que o treino físico a
longo prazo melhora a função endotelial e as funções autonómicas nestes doentes.
Apresentam-se as recomendações das Sociedades Americanas e Europeias sobre o papel do treino físico no tratamento dos doentes com insuficiência
cardíaca.
INTRODUÇÃO
O papel da Reabilitação Cardíaca (RC) como
opção terapêutica em indivíduos com doença
cardiovascular é actualmente indiscutível, tendo
sido os seus múltiplos benefícios, que vão
desde uma melhoria da capacidade funcional
e da qualidade de vida até efeitos sobre a
mortalidade e morbilidade cardiovascular,
amplamente demonstrados nas últimas quatro
décadas1-5.
A população de doentes candidata a integrar os
Programas de Reabilitação Cardíaca (PRC) tem
sido sucessivamente alargada, desde os doentes
com enfarte do miocárdio não complicado nos
anos sessenta, até doentes submetidos a
revascularização coronária, valvulares, com
angina estável e doença arterial periférica.
No entanto os doentes com Insuficiência
Cardíaca (IC) continuaram a ser afastados dos
PRC até que nos finais dos anos oitenta
começaram a surgir as primeiras publicações,
ainda que com pequenos grupos de doentes,
que evidenciavam os resultados positivos do
exercício físico, contrariando o conceito
enraizado até então das vantagens do repouso
no tratamento da Insuficiência Cardíaca6-7.
“VÁRIOS ESTUDOS
SUGEREM QUE O TREINO
FÍSICO A LONGO PRAZO
RESTAURA A FUNÇÃO
ENDOTELIAL, REVERTENDO
A ACTIVAÇÃO
NEUROHUMORAL, COM
MELHORIA DAS
PERTURBAÇÕES
MECANISMOS DE INTOLERÂNCIA AO EXERCÍCIO
A IC é uma síndrome complexa que se
caracteriza por uma deterioração progressiva
da função ventricular, verificando-se uma
diminuição significativa do débito cardíaco,
sendo a intolerância ao exercício um dos
30
31
AUTONÓMICAS PRESENTES
NESTES DOENTES”
Risco 2007, N
º6, (Jul-Set), pá
g. 30 -35
primeiros sintomas. Originalmente a diminuição
do débito cardíaco era apontada como factor
determinante na capacidade de exercício. No
entanto a ausência quase total de correlação
entre os índices de repouso da função cardíaca
como a fracção de ejecção, e a capacidade de
exercício traduzida no consumo máximo de
oxigénio (VO2 max), chamou a atenção para a
importância dos mecanismos periféricos como
determinantes da intolerância ao esforço neste
grupo de doentes.
Em particular o papel do músculo assume
particular relevância, com autores a considerar a
existência duma verdadeira miopatia na IC.
Devido à incapacidade de aumentar o débito
cardíaco com o exercício vai haver uma
diminuição do fluxo sanguíneo aos músculos
esqueléticos, acarretando uma diminuição da
capacidade aeróbia. Doentes com IC severa
distribuem apenas 50% a 60% do débito
cardíaco para os músculos em exercício, contra
aproximadamente 90% em indivíduos saudáveis. Nestes doentes o metabolismo anaeróbio
surge muito precocemente durante o exercício,
sendo responsável em grande parte pela
intolerância ao exercício, independentemente
do fluxo.
A atrofia dos músculos esqueléticos é um
fenómeno comum nos doentes com IC, mesmo
nas fases mais precoces do seu curso.
Demonstrou-se uma diminuição das fibras tipo I
de metabolismo oxidativo, mais resistentes à
fadiga com um aumento das fibras glicolíticas
tipo II, tendo trabalhos de Sullivan e colaboradores evidenciado uma relação inversa entre
Quadro I
Exercise Program
Authors
(Year of Publication)
A melhoria da capacidade funcional expressa
preferencialmente pelo VO2 max, tem sido um
achado constante em numerosos estudos
efectuados, apesar do recurso a protocolos
tanto de duração, como de intensidade muito
variados. O aumento de VO2 max oscilou entre
12% a 31% nos vários estudos, registando-se
os maiores ganhos nos protocolos de duração
prolongada que associavam exercícios calisténicos à cicloergometria – quadro I. O máximo
da melhoria da capacidade funcional verifica-se
ao fim de três semanas, mantendo-se para
além dos seis meses se se mantiver o treino.
A melhoria da capacidade funcional resulta da
acção do treino a vários níveis, nomeadamente
da resposta ventilatória. Nos doentes com IC há
um excesso de produção de lactatos, mesmo
para níveis baixos de exercício, uma redução do
VO2 max e uma resposta hiperventilatória,
acarretando um aumento das necessidades
ventilatórias que levam rapidamente à fadiga e
descondicionamento dos músculos respiratórios.
O treino físico vai originar uma acumulação
mais tardia de lactatos e uma melhor relação
Activity, Intensity, and Frequency
Jette et al (1991)56
18
4
Mon-Fr, AM : Jog at 70% to 80% max HR for 5 min 3x/wk;
callisthenics 30 min; cycle 15 min at 70% to 80% max HR. PM: Walk
30 to 60 min.
22 in group
with EF <30%
Vo2 increase, %
(Outcome vs Controls)
20
Belardinelli et al (1992)63
20
8
Cycle at 40% peak Vo2 3x/wk.
Coats et al (1992)57
17
8
Cycle 20 min at 60% to 80% max HR 3x/wk.
18
Belardinelli et al (1995)58
55
8
Cycle 40 min at 60% Vo2 max 3x/wk
12
Hambrecht at al (1995)59
22
3
Walk 10 min 6x/d at 70% Vo2 max 2x/wk
31
Keteyian at al (1996)60
29
24
Rating of perceived exertion, 12-14. Treadmill, cycle, rowing, and arm
ergometer at 60% exervisre capacity for 33 min 3x/wk.
16.3
Radaelli at al (1996)64
6
5
Cycle 20 min 5 d/wk
15
Dubach at al (1997)87
25
4
Walk 60 min 2xd; cycle 40 min 4x/wk at 80% Vo2max.
26
Tyni-Lenne at al (1997)65
16
8
Knee extensor: 60 repeats/min for 15 min for 8 wk (at 65% peak
work rate for 4 wk and then 75% oeak work rate for 4 wk).
14
Callaerts-Vegh at al (1998)66
17
8
Walk 1 h, 2x/d; cycle 45 min at 70% to 80% HR reserve 4x/wk.
30.9
Reinhart at al (1998)67
25
8
Cycle 40 min at 70% to 80% max capacity 4x/wk; walk 1 hours 2x/d.
29
Belardinelli et al (1999)62
99
8 (plus
maintenance)
Cycle at 60% peak Vo2 3x/wk for 8 wk.
Maintenance: 2x/wk for 12 mo.
18 at 2 mo; 2
3 at 14 mo
Taylor (1999)68
8
8
Train 30 min at 45% to 70% peak Vo2 3x/wk.
17.6
Sturm at al (1999)69
26
12 (plus
maintenance)
Step aerobics and cycle at 50% capacity for 12 wk; then step aerobics
100 min/wk and cycle 50 min/wk.
23.3
Keteyian at al (1999)70
43
24
Treadmill, cycle, and arm argometer at 60% to 80% max HR for 33
min 3x/wk.
14.3
HR indicates heart rate (bpm); max, maximum.
existindo ainda estudos em grande escala,
randomizados que avaliem o efeito a longo
prazo sobre a sobrevida. Aguardam-se os
resultados do estudo HF-Action , agora em
início, esperando que venham confirmar os
resultados obtidos até à data.
No entanto, e apesar das limitações mencionadas, a evidência acumulada nas duas últimas
décadas foi suficientemente forte para que
as Sociedades Americana e Europeia de
Cardiologia emanassem recomendações sobre o
papel do treino físico no tratamento dos
doentes com IC 11,12.
PRESCRIÇÃO DO EXERCÍCIO
ventilação perfusão (Fig.1), levando o treino
selectivo dos músculos respiratórios a uma
melhoria da endurance muscular ventilatória,
diminuindo a percepção de dispneia e melhoria
da capacidade máxima de exercício9.
Também a nível do endotélio foram evidentes
os benefícios do exercício, tendo Hambrecht e
colaboradores registado melhorias significativas
na resposta vasodilatadora do endotélio, no
fluxo periférico e no Vo2 max após 24 semanas
de treino físico de intensidade moderada.
Vários estudos sugerem que o treino físico a
longo prazo restaura a função endotelial,
revertendo a activação neurohumoral, com
melhoria das perturbações autonómicas
presentes nestes doentes10.
O grande número de publicações científicas a
expressar as vantagens do treino físico em
doentes com IC produzido nas duas últimas
décadas, peca pela reduzida dimensão, não
Fig. 1
Fiber type I, percent
PAPEL DO TREINO FÍSICO
Duration, wk
60
40
20
0
Fiber type IIB, percent
a enzima oxidativa e a acumulação de lactatos
durante o exercício8.
O aumento da actividade neurohumoral é uma
das características da IC, sendo o seu grau
associado à gravidade e prognóstico da doença.
A nível periférico a influência neurohumoral
acarreta uma vasoconstricção que por sua vez
vai originar um aumento das resistências
periféricas, com diminuição do fluxo sanguíneo
ao músculo esquelético. Nos doentes com IC há
um aumento dos níveis de noroepinefrina
e endotelina e uma redução da resposta
vasodilatadora do endotélio.
No. of
patients
5
10
15
20
À luz dos conhecimentos actuais consideram-se
com indicação para integrar PRC doentes com IC
crónica estável, em classes funcionais II-III de
NYHA, bem como doentes em classe IV
estabilizados, na ausência de contra-indicações
absolutas - quadro II.
A prescrição do exercício nestes doentes deve
Quadro II
Candidatos
25
Classe II - III (IV NYHA?), estável ≥ 3 semanas
20
Qualquer etiologia
Na ausência de contra-indicações absolutas:
a) Cárdio-vasculares ...
• IC instabilizada nos últimos 3-5 dias
• Isquémia de limiar baixo (<2 METs ou 50 watts)
• Arritmias ventriculares complexas em repouso,
agravadas durante o exercício
• Arritmias supraventriculares não coontroladas
10
0
5
10
15
20
25
Peak VO2, ml/kg per min
b) Patologia associada
Mancini DM - Circulation 1989; 80: 1338
32
33
ser sempre feita numa base individualizada, de
acordo com o seu perfil de risco, tendo em conta
as suas preferências pessoais. Devemos basearnos preferencialmente, nos dados obtidos da
Prova Cardiopulmonar, uma vez que nos
permitem uma caracterização mais objectiva da
capacidade funcional. Quando isso não é
possível podemos usar Provas de Esforço
clássicas “optimizadas”, com protocolos de
rampa ou de pequenos incrementos. A
alteração da resposta cronotrópica nos doentes
com IC mais avançada, bem como o uso de
bloqueadores beta, desaconselha o uso de
protocolos com base na resposta da frequência
cardíaca, podendo a percepção subjectiva do
esforço - ligeira a moderada (11 – 14 da escala
de Borg) ser também utilizada.
Não existe consenso em relação à intensidade
de treino ideal, tendo as intensidades mais
usadas oscilado entre 40% a 80% do VO2 max
obtido numa prova de esforço limitada por
sintomas, sendo fundamental a conjugação
entre a intensidade do exercício prescrita, com
a duração e frequência das sessões de treino.
Assim, em doentes fortemente limitados, com
capacidade aproximada de 3 Mets, o treino será
iniciado com sessões múltiplas diárias, de curta
duração - 5 – 10mn e com intensidade reduzida
– 25-40 watts. Para capacidades na ordem dos
3 a 5 Mets a intensidade poderá ser um pouco
mais elevada - 40 – 80 watts, com sessões
menos frequentes e mais longas. Doentes
menos limitados, com capacidade superior a 5
Mets, poderão fazer 3 – 5 sessões semanais de
25 -30mn.
“…DADA A ESPECIFICIDADE
DESTES DOENTES,
O EXERCÍCIO AERÓBIO MAIS
ACONSELHADO É O TREINO
EM CICLOERGÓMETRO QUE
PERMITE O TREINO
A INTENSIDADES MAIS
BAIXAS, BEM COMO
O TREINO INTERVALADO.
A MARCHA É OUTRA
MODALIDADE
RECOMENDADA, SENDO
DESACONSELHADOS O
JOGGING, BICICLETA NO
EXTERIOR E A NATAÇÃO.”
O treino intervalado tem-se mostrado muito
útil, sobretudo quando há um forte compromisso inicial, permitindo exercitar os músculos a
níveis intensos sem acarretar aumento do stress
a nível cardiovascular (Fig. 2).
Fig. 2
Treino intervalado
Interval Exercise
Steep Ramp Test
Os benefícios dos PRC começam a ser notórios
ao fim de cerca de 3 semanas de treino,
obtendo-se o efeito máximo entre as 6
semanas e os seis meses. Após uma interrupção
superior a seis meses perde-se o benefício
adquirido, pelo que se recomenda que após
o programa o doente permaneça activo
indefinidamente.
Max. short time exercise capacity
175
watts
150
125
100
50%
75
50
25
0
3
0
50
100 0
Seconds
5
[min] 10
A preocupação com a segurança foi sempre
uma constante desde o aparecimento dos
primeiros PRC para doentes com IC, sendo
fundamental uma criteriosa selecção dos
doentes bem como a supervisão, pelo menos
numa fase inicial, que permita rapidamente
identificar sinais de alerta para a necessidade
de alterar ou mesmo interromper o programa.
Os riscos dependem essencialmente da idade,
da presença de doença cardíaca prévia e da
intensidade do exercício. Foram analisados os
efeitos adversos em 467 doentes com IC
incluídos em 21 estudos, verificando-se que
a sua incidência foi baixa, sendo os mais
frequentes hipotensão, arritmias e agravamento
dos sintomas.
doentes muito debilitados, com resultados
muito favoráveis.
Recentemente cada vez mais estudos defendem a vantagem e segurança do treino de
resistência, com recurso a pesos baixos e
bandas elásticas, com particular atenção para o
treino dos membros superiores, tão necessários
nas actividades diárias.
Assim o treino físico em doentes com IC parece
ser seguro, beneficiando a capacidade funcional, devendo os doentes com IC crónica integrar
temporariamente um programa supervisionado,
para uma maior segurança posterior no treino
independente.
No entanto, a nível nacional e de acordo com os
dados de 2004 obtidos no inquérito colocado
pelo GEFERC aos Centros Reabilitadores, apenas
uma percentagem marginal de doentes com IC
integrava um PRC – quadro III, situação que urge
modificar se pretendermos tratar os nossos
doentes de acordo com as linhas orientadoras e
aproximarmo-nos das médias europeias e
norte-americanas.13
Madalena Teixeira
15
30 s work / 60 s recovery
Katharina Meyer - Eur Heart J 1999; 20: 851-3
Em relação à modalidade de exercício a
prescrever, dada a especificidade destes
doentes, o exercício aeróbio mais aconselhado
é o treino em cicloergómetro que permite o
treino a intensidades mais baixas, bem como o
treino intervalado. A marcha é outra modalidade recomendada, sendo desaconselhados o
jogging, bicicleta no exterior e a natação.
O tipo de treino seleccionado terá de ser
sempre adaptado às características de cada
doente, havendo trabalhos que demonstram as
vantagens do treino segmentar de grupos
musculares individualizados, sendo cada vez
mais frequente o uso de electroestimulação em
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Quadro III
Diagnóstico HMB
IC
CCL
FM
CHG
DF
HSS
HSA
HPH
HFF
CCJ
CCB
HSM
Média
EAM
40% 30% 70%
19%
62%
17%
88% 30% 72% 95% 70% 70% 100%
59%
CAGB
30% 42% 30%
61%
19%
33%
12% 5%
5% 20% 1%
0%
22%
PTCA
13%
5%
0%
8,3%
0% 50,0% 0% 40% 2,4% 0% 10% 4%
0%
10%
Angor
9%
0%
0%
2,4% 10% 0,0%
0%
3%
25% 0% 0% 0,0% 9% 0,0% 0% 6% 0% 0% 0% 1% 0%
3%
IC
Transplante
0%
8%
23%
0%
0%
0%
4%
0%
0,0%
0%
1%
0%
0%
0%
0%
0%
Valvulopatias 2% 21% 0% 3,6% 0%
0,0%
0%
3% 2,4% 0%
0%
1%
0%
3%
0,0%
0%
2%
0%
1%
0%
1%
Pace / CDI
0%
4%
0%
0%
0%
0%
0,0%
0,0%
0%
0%
0%
0%
34
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