a prevenção da pneumonia associada à ventilação

A PREVENÇÃO DA PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA
COMO UM INDICADOR DE QUALIDADE NA UTI PEDIÁTRICA DO HOSPITAL
REGIONAL UNIMED.
PREVENT PNEUMONIA ASSOCIATED WITH MECHANICAL VENTILATION AS AN
INDICATOR OF QUALITY IN PEDIATRIC ICU REGIONAL HOSPITAL UNIMED.
Clarissa Coelho Vieira Guimarães I João Joaquim Freitas do Amaral II
Mestranda em Terapia Intensiva (SOBRATI), Especialista em Neonatologia.
Enfermeira
Intensivista
Pediátrica
do
Hospital
Regional
Unimed.
II
Doutor em Epidemiologia pela Universidade Federal de Pelotas/RS.Especialista em
Saúde da Criança pela Universidade Estadual do Ceará. Professor adjunto de
Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará.
I
RESUMO
Trata-se de um estudo sobre a implantação de um protocolo como indicador de
qualidade do cuidado multiprofissional na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica
do Hospital Regional Unimed. Parte-se dos conceitos do Manual de Acreditação
Hospitalar sobre qualidade, indicadores gerais e Diretrizes.Para estabelecer o
indicador, tomamos como ponto de partida os indicadores básicos previstos no
bundle de ventilação do Institute for Healthcare Improvement- IHI , assim como
propomos alguns e outros indicadores que são fruto da nossa experiência e
pesquisas na unidade intensivista. Apresentando no final desta pesquisa o protocolo
implantado na rotina da UTI Pediátrica do Hospital Regional Unimed na intenção de
reduzir drasticamente a incidência de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica.
Palavras-chave: Pneumonia Associada à Ventilação, Indicadores de Qualidade;
Terapia Intensiva.
ABSTRACT
This is a study on the implementation of a protocol as an indicator of quality of care
in multidisciplinary Pediatric Intensive Care Unit of the Regional Hospital Unimed. It
starts with the concepts of Hospital Accreditation Manual on quality indicators and
General Guidelines To establish the indicator, we take as starting point the basic
indicators specified in the Institute for Healthcare Improvement IHI bundle
ventilation, as some propose, and other indicators that are the fruit of our
experience and research in the intensive care unit. Presenting at the end of this
research protocol implemented in routine ICU Pediatric Regional Hospital Unimed
intending to drastically reduce the incidence of Ventilator-Associated Pneumonia in.
Keywords: Ventilation Associated Pneumonia, Indicators of Quality, Intensive Care.
INTRODUÇÃO
A infecção hospitalar (IH), institucional ou nosocomial, é qualquer infecção
adquirida após a internação do cliente e que se manifeste durante sua permanência
no hospital ou mesmo após a alta, uma vez que possa ser relacionada com a
hospitalização 1.
É importante ressaltar que a maioria das IH manifestam-se como
complicações naturais de pacientes gravemente enfermos, decorrentes de um
desequilíbrio entre uma flora microbiana normal e seus mecanismos de defesa.
Esse desequilíbrio é provocado por determinadas doenças responsáveis pela
hospitalização e procedimentos invasivos ou imunossupressivos que o doente,
correta ou incorretamente, foi submetido. No entanto, algumas infecções
hospitalares são evitáveis, outras não. Essas infecções resultam de interações
complexas e múltiplos fatores casuais, que interagem diferentemente, predisposto
a infecções de diversos tipos2.
Desde o inicio da terapia intensiva umas das mais importantes complicações
das que se listam durante a internação em unidades desta modalidade terapêutica
é a pneumonia hospitalar. Destas, a maioria é associada a dispositivo invasivo, isto
é, relacionada à ventilação mecânica, como demonstrado pelo National Infection
Survaillance System (NNIS), compondo 85% das pneumonias nosocomiais 3.
A Pneumonia é uma doença aguda dos pulmões, que pode produzir sinais e
sintomas respiratórios, como tosse, respiração curta e rápida, produção de
secreção e dores no peito, além de sintomas sistêmicos não específicos, incluindo
febre, fadiga, dores musculares e falta de apetite4. É a principal causa de infecção
nosocomial em Unidades de Terapia Intensiva (UTIs), ocorrendo, em mais de 90%
dos casos, em pacientes submetidos à intubação endotraqueal e ventilação
mecânica (VM) 5,6.
A Pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) é definida como
infecção das vias aérea inferiores diagnosticada após pelo menos 48 horas da
intubação do paciente. A incidência de PAVM varia de 10% a 65%, com mortalidade
atribuída entre 25% a 50%. Vários estudos demonstraram que a PAVM é variável
independentemente associada à mortalidade em terapia intensiva. Nos Estados
Unidos ocorrem cerca de 250 mil casos por ano, com aproximadamente 23 mil
mortes relacionadas à PAVM 7.
A VM é uma forma de tratamento artificial utilizando em Unidades de
Terapia Intensiva (UTI) para manutenção de oxigenação e/ou ventilação dos
pacientes críticos que desenvolvem insuficiência respiratória. Quando os clientes
são submetidos à VM, os mecânicos de defesa do pulmão estão alterados pela
doença de base, ou pela perda da proteção das vias aéreas superiores, em
indivíduos intubados, trazendo distúrbios da fisiologia normal respiratória durante a
ventilação mecânica, que vão desde a hipersecreção pulmonar até o aumento da
frequência das infecções respiratórias, com alto índice e morbimortalidade 8.
A tecnologia altamente especializada e complexa utilizada em UTI
incrementa a sobrevida dos pacientes críticos nas mais diversas situações. Em
contrapartida, aumenta os fatores de riscos predisponentes que levam a adquirir
infecção hospitalar nos pacientes internados9.
É uma luta incansável a busca pela manutenção da vida dos pacientes
críticos que necessitam de monitorizarão e suporte contínuo para preservação de
suas funções vitais, na qual a maioria absoluta deles são submetidos a
procedimentos invasivos, tais como tubo orotraqueal, traqueostomia e ventilação
mecânica, que prejudicam os mecanismos de defesa do trato respiratório, tendo
como consequência a Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM) 2. A
ventilação mecânica é uma forma de tratamento artificial utilizado em UTI para
manutenção da oxigenação e/ou ventilação dos pacientes críticos que desenvolvem
insuficiência respiratória10. Por isso, a
realização das metas de melhoria da
qualidade e do desempenho de uma empresa requer que a gestão de processos
seja baseada em dados, informações e análises confiáveis. Para poder analisar
dados é necessário se estabelecer indicadores de desempenho 11.
A compreensão de indicadores pode ser entendida como as características
mensuráveis de produtos, serviços, processos e operações utilizadas pelo hospital
para avaliar e melhorar o seu desempenho e progresso e a eficiência da assistência.
O Controle de Qualidade do Atendimento Hospitalar preconiza que o hospital deve
organizar se de tal modo que os fatores técnicos, administrativos e humanos, que
afetam a qualidade de seus produtos e serviços, estejam sob controle. Esse
controle deve ser orientado no sentido de reduzir, eliminar e prevenir deficiências
da qualidade. Para isso, o hospital deve ter à disposição documentação suficiente
para acompanhar os níveis de qualidade atingidos. Através dessa documentação se
estabelece o levantamento de dados, garantindo-se que, ao fazê-lo, se utilize uma
metodologia que sustente a fidedignidade da coleta de dados. Esse levantamento
apresentará os resultados do hospital para determinado indicador e esses
resultados serão comparados com índices estabelecidos de tal forma que
saberemos se há qualidade ou não para o procedimento que se avalia 12,13.
Pretende-se com esse estudo, oferecer subsídios que direcionem a
prevenção do desenvolvimento de PAV no ambiente hospitalar através da
implementação do protocolo de PAV a e alguns componentes da assistência e
principalmente na melhoria da assistência prestada aos pacientes com Pneumonia
Associada à Ventilação Mecânica.
METODO
Trata-se de estudo descritivo exploratório. Esse tipo de método de pesquisa
consiste no exame da literatura científica, para levantamento e análise do que já se
produziu sobre determinado tema em bases de dados nacionais, revistas por
pesquisadores e em indexadores de produção científica (BIREME).14 A presente
pesquisa, proporciona maior familiaridade com o problema, com vistas a torná-lo
mais explícito ou a construir hipóteses. Tem ainda como método de abordagem o
dedutivo, que a partir de uma visão geral chega-se a um fenômeno particular 15 .
A pesquisa nos periódicos eletrônicos está relacionada na base de dados
Scielo, utilizando-se os termos “Pneumonia Nosocomial ” e “Ventilação Mecânica”,
no período de 2006 a 2012, assim como outras fontes.
Dos artigos selecionados, realizou-se uma leitura crítica, com necessária
imparcialidade e objetividade, selecionando os de maior significância para a
pesquisa.
Após análise sistemática da literatura, procurou-se realizar um apanhado de
ações de multiprofissionais correlacionadas com a temática necessária para a
prevenção e promoção da saúde do paciente sob ventilação mecânica, realizado em
uma das seis unidades de terapia intensiva do Hospital Regional Unimed (HRU),
sendo esta uma empresa privada com público
de grande porte e alta
complexidade, da capital do Ceará, que atende pacientes em situações de urgência
e emergência.
Desde sua criação, em 1998, o HRU vem crescendo em estrutura e corpo
clínico, sempre mantendo excelente padrão de qualidade. Com 26.900 m2 de área
construída, o HRU é referência em procedimentos de alta complexidade no estado
do Ceará, contando com 220 leitos e 600 médicos prontos para dar o melhor
atendimento aos seus paciente,mas o que faz o HRU tão especial é o
comprometimento e seriedade de seus profissionais, que trabalham diariamente
para fazer desta instituição o que ela é: o maior hospital do sistema Unimed no
Brasil e o único particular nas regiões Norte/Nordeste com certificação em nível 2
da Acreditação Hospitalar, concedida pela Organização Nacional de Acreditação
(ONA).
O Hospital Regional Unimed, situado em Fortaleza (CE), é uma empresa
particular que dispõe atualmente de seis UTI´s sendo estas uma UTI de Alta
Complexidade funcionando no primeiro andar com 14 leitos , uma UTI Neonatal
funcionando no primeiro andar com 10 leitos atuando com até 15 leitos , duas
UTI´s Clínicas funcionando no terceiro andar com oito leitos cada uma ,uma UTI
Pediátrica funcionando no quarto andar com 8 leitos e uma UTI Coronária no oitavo
andar funcionando com 13 leitos.Todas as UTI´s são climatizadas e seus leitos
divididos com cortina. A engenharia clínica dispõe de um respirador para cada
paciente internado nas seis UTI´s do HRU. A unidade de escolha foi a UTI
Pediátrica, composta por uma equipe de doze médicos, cinco enfermeiros,
dezesseis auxiliares mais ferista e três fisioterapeutas.
O hospital, como uma empresa prestadora de serviços, vem passando por
uma rápida evolução tecnológica e social que atinge diretamente a todos os seus
usuários. Nesse processo, surgiram os programas de gestão pela qualidade, que
são sistemas estruturados de forma a atender e superar as necessidades e
expectativas dos clientes, através do controle e aperfeiçoamento contínuo do seu
processo de trabalho16.
Quadro 1. Distribuição do número de profissionais das Unidades de Terapia Intensiva do Hospital
Regional Unimed
Unidades de Terapia
Intensiva
ALTA COMPLEXIDADE
NEONATAL
CLÍNICA NORTE
CLÍNICA SUL
PEDIÁTRICA
CORONÁRIA
* Feristas
Aux./Tec. Enfermagem
Leitos
Enfermeiros
Fisioterapeutas
Médicos
28+3*
20+1*
16+1*
16+1*
16+1*
20
14
10-15
8
8
8
13
10+1*
10+1*
5
5
5+1*
10+1*
2
2
2
2
3
2
12
12
12
12
12
16
REVISÃO DE LITERATURA
MEDIDAS DE PREVENÇÃO
De acordo com diversos estudos, é fortemente recomendado realizar
vigilância de Pneumonia Relacionada à Ventilação Mecânica (PAV) com definições
padronizadas em unidades de terapia intensiva, assim como calcular taxas de
PAV,dar um retorno destes índices para a equipe de saúde e, sobretudo associar
estas taxas com as medidas de prevenção pertinentes. Este indicador pode tornarse um importante aliado na avaliação da qualidade da assistência17.
Para tanto a vigilância deve ser efetuada por equipe treinada com conceitos
de epidemiologia e critérios definidos de pneumonia. Educar a equipe de saúde e
envolvê-la na prevenção de infecção hospitalar de acordo com nível de
responsabilidade do profissional. Alguns estudos observaram importante impacto de
programas educacionais na redução de PAV18,19.
A higiene das mãos deve fazer parte de todas as campanhas educativas
tanto fortalecendo os conceitos da periodicidade como da técnica. Muitos estudos
recomendam a utilização de sabonete líquido com antissépticos como a clorexidina
em locais onde é frequente a presença de bactérias multirresistentes como uma
prática e diminuir a transmissão cruzada. A utilização do álcool-gel deve ser
estimulada em todas as áreas do serviço de saúde, principalmente na beira do leito.
Recomenda-se implantar e manter estratégias para melhor adesão à higienização
das mãos conforme as diretrizes publicadas pela Anvisa.
O treinamento da equipe multiprofissional que presta assistência a pacientes
em ventilação mecânica é fundamental e tem impacto direto nas taxas de PAV. As
estratégias devem ser, de preferência, multimodais, ou seja, envolvendo
metodologias variadas: treinamento aula presencial, e-learning, aula prática e com
simulações, discussão da prática à beira do leito, feedback de indicadores com
discussão de medidas preventiva 13.
É fundamental manter uma rotina de visitas multidisciplinares com a
participação dos médicos da unidade, farmacêutico, enfermeira, fisioterapeuta,
nutricionista, médico e/ou a enfermeira da Comissão de Controle de Infecção
Hospitalar entre outros profissionais envolvidos diretamente na assistência aos
pacientes internados na UTI. Estas visitas à beira do leito proporcionam a
identificação de não conformidades dos processos assistenciais, auxiliam o
gerenciamento de medidas de prevenção e facilitam o relacionamento entre os
profissionais.
Quadro 2. Taxa de PAV
Total nº de Casos de PAV/ Ventilador Dia x 1000 = Taxa de PAV
A profilaxia da úlcera de estresse e a profilaxia da trombose venosa
profunda (TVP), embora não estejam diretamente associadas com a prevenção de
pneumonias relacionadas à assistência à saúde, são importantes medidas de
qualidade assistencial e têm impacto na diminuição da mortalidade hospitalar e na
diminuição do tempo de internação.A profilaxia de úlcera de estresse deve ser
indicada apenas para pacientes com alto risco de sangramento: úlcera
gastroduodenal ativa sangrante, sangramento
digestivo prévio, traumatismo
cranioencefálico, uso de ventilação mecânica, politrauma, coagulopatia, uso de
corticosteróides.É fortemente recomendável que a unidade desenvolva protocolos e
processos para medir à aderência a estas práticas, como por exemplo, avaliando se
as prescrições incluem medicamentos específicos para este fim naqueles pacientes
que tenham indicação para estas profilaxias18,20.
MEDIDAS ESPECÍFICAS FORTEMENTE RECOMENDADAS PARA PREVENÇÃO
DE PNEUMONIA
Estas são medidas fundamentais que devem ser gerenciadas em conjunto
com as anteriormente citadas para a prevenção das pneumonias hospitalares e da
mortalidade relacionadas à ventilação mecânica:
A. Manter os pacientes com a cabeceira elevada entre 30º e 45º;
B. Avaliar diariamente a sedação e diminuir sempre que possível;
C. Aspirar a secreção acima do balonete (subglótica);
D. Higiene oral com antissépticos (clorexidina veículo oral).

Decúbito elevado (30- 45°)
Manter pacientes em posição de semi-recumbente, ou seja, com elevação da
cabeceira em 30 a 45°, salvo na existência de contra-indicação, tem demonstrado
associação com um risco reduzido de aspiração pulmonar.A utilização do decúbito
elevado reduz o risco de aspiração do conteúdo gastrintestinal ou orofaríngicos e de
secreção nasofaríngea, por este motivo, diminui a incidência de PAV especialmente
em pacientes recebendo nutrição enteral 21.
Outra razão para o acréscimo desta intervenção é a melhoria dos
parâmetros ventilatórios quando na posição semi-recumbente. Por exemplo, os
pacientes nesta posição apresentam um maior volume corrente quando ventilados
com pressão de suporte e redução no esforço muscular e na taxa de atelectasia 21 .

Interrupção diária da sedação e evitar o uso de agentes paralisantes
A utilização da interrupção diária da sedação e a avaliação da prontidão do
paciente para a extubação são parte integrante do Ventilator Bundle e têm sido
correlacionadas com uma redução do tempo de ventilação mecânica e, portanto a
uma redução na taxa de PAV19. Apesar dos benefícios gerados pela interrupção
diária da sedação, esta intervenção pode apresentar alguns riscos. O exemplo disso
está na extubação acidental, no aumento do nível de dor e ansiedade e na
possibilidade de assincronia com a ventilação, o que pode gerar períodos de
dessaturação.
É importante implantar um protocolo de avaliação diária da sedação, avaliar
a prontidão neurológica para extubação, incluir precauções para evitar a extubação
acidental, tais como maior monitorização e vigilância, avaliação diária
multidisciplinar e implementação de uma escala a fim de evitar aumento da
sedação21, 22,23.

Aspirar a secreção subglótica rotineiramente
O acúmulo de secreção no espaço subglótico é uma variável associada ao
maior risco de desenvolvimento de pneumonia associada à ventilação mecânica.
Esta secreção acumulada torna-se colonizada pela microbiota da cavidade oral. Em
pacientes
submetidos à ventilação mecânica e uso de antimicrobianos, esta
microbiota é composta principalmente de bacilos Gram-negativos e é importante
fonte de bactérias resistentes aos antimicrobianos. A rotina de aspiração deve ser
prescrita de acordo com a necessidade de cada paciente, pela maior ou menos
produção de secreção e realizada com técnica estéril.

Higiene oral com antissépticos
Diversos estudos têm demonstrado diminuição das pneumonias associadas à
ventilação quando a higiene oral é realizada com clorexidina veículo oral (0,12%
ou 0,2%). Muitos protocolos preconizam a higiene da cavidade oral com clorexidina
oral, formulação de 0,12%, com uma pequena esponja, evitando lesões da
cavidade, três a quatro vezes ao dia. O profissional deve ficar atento para alergias,
irritação da mucosa ou escurecimento transitório dos dentes.
OUTRAS MEDIDAS DE PREVENÇÃO

Circuito do ventilador.
A frequência da troca do circuito do ventilador não influencia na incidência
de PAV. Recomenda-se a troca de circuito entre pacientes e quando houver
sujidade ou mau funcionamento do equipamento17.

Umidificadores
Umidificadores passivos ganharam ampla aceitação nos cuidados da prática
clínica; no entanto, não existe nenhum consenso sobre sua superioridade em
termos de prevenção PAV, tempo de internação e mortalidade, em comparação
com umidificadores ativos (umidificadores aquecidos) 19,24,25.
A preferência do sistema passivo de umidificação das vias respiratórias em
pacientes mecanicamente ventilados é devido à facilidade de manuseio e ausência
de condensados nos circuitos além do relativo baixo custo. Umidificadores
aquecidos podem ser a preferência em pacientes com copiosa quantidade de
secreções respiratórias, hemoptise abundante, ou naqueles com maior
susceptibilidade à atelectasias, porém, a água e condensados formados são
possíveis fontes de microrganismos. Recomenda-se a troca dos umidificadores
passivos não antes de 48 horas sendo que o manual canadense de prevenção de
pneumonia recomenda a troca entre 5 a 7 dias13,23.

Sistema de aspiração
Em relação ao sistema de aspiração de secreções das vias respiratórias de
pacientes mecanicamente ventilados, não existe diferença na incidência de PAV
quando foram comparados os sistemas de sucção aberto ou fechado. 26 Existe uma
possível vantagem do sistema fechado em relação a manutenção da pressão
positiva das vias aéreas. Além disso, este tipo de sistema de aspiração pode ser útil
em pacientes infectados com patógenos multirresistentes, como a Staphylococcus
aureus ou Mycobacterium tuberculosis27,28. Recomenda-se a troca do sistema
fechado de aspiração se houver sujidade ou mau funcionamento13,26.

Aspiração de secreção subglótica contínua
A presença do tubo endotraqueal em pacientes em ventilação mecânica
contribui para o desenvolvimento de pneumonia. O tubo endotraqueal facilita a
colonização bacteriana da árvore traqueobrônquica e predispõe aspiração da
secreção contaminada pela diminuição do reflexo de tosse, acumulo de secreção
acima do balonete e a própria contaminação do tubo19,20,29.
A utilização da cânula orotraqueal com um sistema de aspiração de secreção
subglótica contínua ou intermitente é recomendada para pacientes que irão
permanecer sob ventilação mecânica acima de 48hs.

Evitar extubação não programada (acidental) e reintubação
A reintubação está associada com o risco de PAV devido ao aumento do risco de
aspiração de patógenos da orofaringe para vias aéreas baixas. O risco de
desenvolver PAV aumenta com o tempo de VM, portanto, recomenda-se que o tubo
endotraqueal seja removido assim que as condições clínicas se estabeleçam e a
duração da entubação pode ser reduzida por protocolos de sedação e aceleração do
desmame, utilização da ventilação não invasiva e a monitorização da freqüência de
extubações acidentais19,23,25.
Quadro 3. Extubação Acidental
Eventos/100 dias de Tubo Endotraqueal

Monitorizar pressão de cuff
A manutenção da correta pressão de cuff os pacientes submetidos à
ventilação mecânica é essencial. Excessiva pressão pode comprometer a
icrocirculação da mucosa traqueal e causar lesões isquêmicas, porém se a pressão
for insuficiente, pode haver dificuldade na ventilação com pressão positiva e
vazamento da secreção subglótica por entre o tubo e a traquéia. A pressão do cuff
do tubo orotraqueal ou da traqueostomia deve ser o suficiente para evitar
vazamento de ar e a passagem de secreção (microaspiração) que fica acima do
balonete. Recomenda-se, portanto, que esta pressão permaneça entre 20 e
25cmH2O19,25,27,30.

Utilização de ventilação mecânica não-invasiva (VMNI).
O uso de VMNI tem demonstrado redução na incidência de VAP comparado com
ventilação mecânica invasiva em pacientes com falência respiratória. A VMNI tem
sido uma alternativa efetiva nos pacientes com insuficiência respiratório devido a
edema agudo pulmonar cardiogênico ou na doença pulmonar obstrutiva crônica, e
no desmame da VM. O uso da VMNI não está recomendado para pacientes
comatosos19,23,25.

Sonda Enteral na posição gástrica ou pilórica
O refluxo gastroesofágico pode contribuir para a aspiração de conteúdo
colonizado para vias aéreas inferiores e consequente aumento no risco de PAV.
Apesar disso, existem pacientes que se beneficiariam com o uso da sonda em
posição pós pilórica, como pacientes que necessitam de posição prona para
ventilação, pacientes queimados e pacientes com lesão cerebral grave e pressão
intracraniana elevada13,27.

Inaladores
É recomenda a troca de inaladores a cada procedimento e utilizar o processo de
desinfecção estabelecido na sua instituição.Além de só utilizar líquidos estéreis para
a inalação. Estas recomendações estão embasadas principalmente na possibilidade
de transmissão de Legionella spp pelo resíduo de líquido acumulado nos inaladores
entre os procedimentos30. Na prática, as instituições de saúde criaram rotina de
troca de inaladores que variam de 24 a 48 horas quando estes dispositivos estão
sendo utilizados no mesmo paciente. Aparentemente, a utilização de água e
medicamentos estéreis, a cada inalação, inviabiliza a contaminação do líquido pela
Legionella spp.Uma recomendação importante é dar preferência às medicações em
aerossol em dose única13.

Nebulizadores
O cuidado com nebulizadores está diretamente relacionado à manipulação do
dispositivo e da água utilizada. As recomendações oficiais não são muito claras,
pois não existem trabalhos criteriosos que façam a análise desta questão.

Outros dispositivos
Respirômetros, sensores de
desinfetados a cada paciente13.

oxigênio
e
outros
dispositivos
devem
ser
Prevenção de administração de antibiótico intravenoso
A administração prolongada de antibióticos tem sido associada com alto risco de
PAV. Devido ao desenvolvimento de resistência microbiana, não se recomenda a
administração preventiva de antibióticos intravenoso 19,25.
RESULTADOS/PROTOCOLO DE PREVENÇÃO
A partir destes dados, foi elaborado um check-list do protocolo prevenção de
infecção associada a ventilação mecânica composto pelos dados dos paciente itens
abaixo que são diariamente checados pelo profissional enfermeiro do plantão e
notificado por uma auxiliar administrativa.









Nome Completo Paciente:
Idade:
Data de Admissão:
Nº do Atendimento:
Nº do Leito:
Diagnostico:
Data do Inicio da Ventilação Mecânica:
Mês:
Legenda: S- SIM
E-EXTUBADO
N- NÃO
RI-RÉ INTUBADO
E os seguintes questionamentos:






Cabeceira está elevada entre 30º e 45º ?
Realizado Profilaxia Ulcera Péptica?
Circuito sem Condensação?
Verificação da possibilidade de Extubação?
Higiene Oral Adequada ao Protocolo?
Verificado a necessidade de Anticoagulante?
Quadro 4. Check List do Protocolo Prevenção de Infecção Associada a Ventilação Mecânica
CHECK LIST DO PROTOCOLO
PREVENÇÃO DE INFECÇÃO ASSOCIADA A VENTILAÇÃO MECÂNICA
COD: FOR.001.ASS.PED
DATA: 28/10/2008
REVISÃO: 01
PACIENTE (NOME
COMPLETO) :___________________________________________________________________________________________
IDADE:_________________________
Nº ATENDIMENTO:_________________
Nº LEITO: _______________________
DATA ADMISSÃO:______/______/_____
DATA INÍCIO VM:______/______/_____
DIAGNÓSTICO:_________________________________________________________________________________________________
__
MÊS:________________________
LEGENDA:
S - Sim
N - Não
E - Extubado
RI - Ré intubado
DIA
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
CABECEIRA ESTÁ
ENTRE 30º A 45º?
REALIZANDO PROFILAXIA
ÚLCERA PÉPTICA?
CIRCUITO SEM
CONDENSAÇÃO?
VERIFICADO POSSIBILIDADE
DE EXTUBAÇÃO?
HIGIENE ORAL ADEQUADA AO
PROTOCOLO?
VERIFICADO NECESSIDADE DE
ANTICOAGULANTE?
Visto da Enfermagem:___________________________________________________
Critérios de inclusão e exclusão, sistemas de medicação e protocolos
requerem adaptação à realidade da intuição para que se tornem viáveis e efetivos.
O único fator primordial destas decisões é que os padrões, uma vez decididos,
devem ser mantidos ao longo do tempo.
A utilização de formulários para a coleta de dados permite o monitoramento
da adesão ao protocolo ao longo do tempo; facilitando também a elaboração de
gráficas de acompanhamentos mensais.
CONCLUSÃO
A aplicação do protocolo de pneumonia associada a ventilação mecânica
pode reduzir drasticamente a incidência de PAV. As razões para o sucesso são
provavelmente decorrentes do efeito das intervenções subjacentes e trabalho em
equipe desenvolvendo a aplicação consistente e constante dos cuidados.
A prevenção de PAV se resume a aplicar medidas de prevenção a todo o
paciente com tudo orotraqueal que é colocado sob ventilação mecânica.
A adaptação desta iniciativa para que ela se encaixe nos padrões e hábitos
da instituição é essencial. Toda mudança é difícil. O antídoto para o medo é o
conhecimento sobre as deficiências do processo atual e ao otimismo sobre os
potenciais benefícios do novo processo.
A prevenção de infecção hospitalar requer constante vigilância e um
processo contínuo de educação dos profissionais de saúde. É importante despertar,
no médico,enfermeiros e fisioterapeutas, o entusiasmo e compromisso necessários
ao sucesso de qualquer programa de controle de infecção hospitalar. É
recomendável que aqueles que cuidam de pacientes mecanicamente ventilados
participem de programas educacionais visando a prevenção de pneumonias. Seria
ideal um programa que submetesse os novos funcionários, residentes, internos e
estudantes,às rotinas vigentes elaboradas pela Comissão de Controle de Infecção
Hospitalar CCIH 31,32.
Durante a pesquisa percebeu-se que a maioria dos estudos relatados na
literatura avaliando a prevenção e a incidência de PAVM, considerou o efeito de
apenas uma intervenção em reduzir a incidência dessa infecção. O que se propôs
no presente estudo foi uma abordagem multinível, agrupando muitas das principais
medidas de prevenção simples e de baixíssimo custo, até então não padronizadas
sistematicamente.
Pretende-se com este estudo instigar mudanças na atuação e postura dos
profissionais do Hospital Regional Unimed, promovendo uma assistência integral, a
fim de se criar um atendimento mais humanizado e de melhor qualidade ao
paciente sob ventilação mecânica. Para isto, é necessário que todos os profissionais
operem em concordância, adotando medidas de prevenção da PAVM
metodicamente.
O enfermeiro enquanto integrante e líder da equipe assistencial deve instituir
medidas de educação permanente e treinamento como forma de associar a teoria à
prática.
A conscientização, o compromisso e a educação permanente são fatores
fundamentais para que os profissionais de saúde das UTI se envolvam e contribuam
de maneira efetiva na prevenção de PAVM.
ABREVIATURAS
PAVM – Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica.
NNIS – National Nosocomial Infection Survaillance System
VM – Ventilação Mecânica
UTI – Unidade de Terapia Intensiva
VMNI - Ventilação Mecânica Não-invasiva
CCIH - Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
IH – Infecção Hospitalar
IHI – The Institute for Healthcare Improvement
CDC - Centers for Disease Control and Prevention
TVP - Trombose Venosa Profunda
HRU – Hospital Regional Unimed
REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS
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Expede em forma de anexos, normas para o controle de Infecção Hospitalar. Diário
Oficial
da
União.
Brasília,
[online]
1999.
Disponível
em:
www.ccih.med.br/portaria2616.html.
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nosocomial: cuidados da equipe de saúde ao paciente em ventilação mecânica não
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