Abordagem Nutricional nos Transtornos Alimentares
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Abordagem Nutricional nos Transtornos Alimentares Nutricionista: Gisele Araú Araújo Magalhães Transtornos Alimentares Anorexia Transtorno da Compulsão Alimentar Perió Periódica Transtornos Alimentares não Especí Específicos EPIDEMIOLOGIA Predominante Nervosa Bulimia EPIDEMIOLOGIA em mulheres: menos de 10% são homens, mas os casos começam a aumentar Anorexia Nervosa: fase pré-puberal e puberdade, cada vez mais cedo; 0,5% em mulheres jovens ocidentais Bulimia Nervosa: 16 - 19 anos prevalência de 1% em mulheres jovens ocidentais (Hay, 2002) de síndromes parciais ou TANE: 2-5% das mulheres jovens Prevalência de TCAP em 2-3% da população americana (50% homens / 50% mulheres) Pode ocorrer em qualquer classe sócio econômica EPIDEMIOLOGIA Referências Diagnó Diagnósticas Prevalência aumentada em certos grupos ocupacionais = profissões que exigem boa aparência e corpo muito magro: Bailarinas, dançarinas; Modelos, atrizes; Ginastas, jóqueis, boxers, lutadores; Estudantes de nutrição e nutricionistas; Estudantes de Ed. Física e educadores físicos; Antonaccio (2001) = 21,4% com Alimentação desordenada Prevalência Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - DSM IV - Americam Psychiatry Association - (APA) Código Internacional Doenças - CID 10 ANOREXIA – Crité Critérios Diagnó Diagnóstico ANOREXIA – Crité Critérios Diagnó Diagnóstico DSM IV: DSM IV 1- Há perda de peso ou, em crianças, falta de ganho de peso e peso corporal é mantido em pelo menos 15% abaixo do esperado para idade e altura (IMC <17,5 Kg/m2) [checar se chegou a perder 15% peso]. 2- A perda de peso é auto-induzida por evitar “alimentos que engordam”. 3 - Há uma distorção na imagem corporal na forma de uma psicopatologia específica de um pavor de engordar. 4 - Um transtorno endócrino generalizado envolvendo o eixo hipotalâmico-hipofisário. ANOREXIA – Crité Critérios Diagnó Diagnóstico ANOREXIA – Crité Critérios Diagnó Diagnóstico CID 10 CID 10 1 3 - Há perda de peso ou, em crianças, falta de ganho de peso e peso corporal é mantido em pelo menos 15% abaixo do esperado. 2 - A perda de peso é auto-induzida por evitar “alimentos que engordam”. - Há uma distorção na imagem corporal na forma de uma psicopatologia específica de um pavor de engordar. 4 - Um transtorno endócrino generalizado envolvendo o eixo hipotalâmico-hipofisário-gonadal. Complicaç Complicações Clí Clínicas na Anorexia Nervosa Histó Histórico - Anorexia Anorexia (grego): falta de apetite Richard Morton (1694) - 1a descrição médica Idade Média - jejum religioso - “anorexia santa” Entidade clínica: William Gull (1868) - Inglaterra Charles Laségue (1873) - França Perda de peso Atraso no diagnó diagnóstico Prá Práticas inadequadas para o controle do peso: (Cordás et al – IN: Philippi & Alvarenga, 2004) – Vômitos – Diuré Diuréticos – Enemas e laxantes Rev. Bras. Psiquiatr. vol.24 suppl.3 São Paulo Dec. 2002; Carmen Leal de Assumpção e Mônica D Cabral Complicaç Complicações Clí Clínicas na Anorexia Nervosa Complicaç Complicações Clí Clínicas na Anorexia Nervosa Jejum simples; Reduç Redução da glicemia e aa circulantes; Aumento na secreç secreção de glucagon e reduç redução na secreç secreção de insulina; Uso das reservas corporais de glicogênio; Gliconeogênese; Gliconeogênese; Uso de corpos cetônicos pelo cé cérebro com reduç redução do consumo proté protéico e perda de 90 a 100g /dia de massa muscular Na primeira semana de jejum há há uma perda de 300 a 600 g/dia Esta perda é acompanhada pela reduç redução do gasto caló calórico Há maior utilizaç utilização de gordura como fonte energé energética Reduç Redução da perda para 220 g/dia ↓ Massa muscular 100% Fadiga ↓ Resposta imune Disponibilidade de energia e Acamado Insuficiência de Depressão Múltiplos órgãos Apatia total Morte energética 60% Pacientes catabólicos 0 semanas Pessoas normais 10 0% Alteraç Alterações Endó Endócrinas Amenorré Amenorréia; Baixos ní níveis de testoterona, testoterona, FSH e LH; Diabetes insipido; insipido; Elevaç Elevação do ní nível basal do hormônio do crescimento; Hipercortisolemia; Hipercortisolemia; Reduç Redução de T3 e T4 com TSH normal ou pouco reduzido; Qualidade de vida 100% Peso Corpóreo Complicaç Complicações Clí Clínicas na Anorexia Nervosa Variação Normal Complicaç Complicações Clí Clínicas na Anorexia Nervosa Complicaç Complicações Clí Clínicas na Anorexia Nervosa Alteraç Alterações ósseas Alteraç Alterações Hidroeletrolití Hidroeletrolitícas Reduç Redução da densidade óssea; Osteopenia ou osteoporose irreversí irreversível; Diminuiç Diminuição ou suspensão do crescimento ósseo linear; Fraturas. Hipocalemia; Hipocalemia; – Fraqueza, confusão, ná náuseas, palpitaç palpitação, arritmia, dor abdominal e constipaç constipação Hiponatremia; Hiponatremia; Hipomagnesemia; Hipomagnesemia; Acidose metabó metabólica e alcalose metabó metabólica hipocalêmica. hipocalêmica. Complicaç Complicações Clí Clínicas na Anorexia Nervosa Alteraç Alterações Hematoló Hematológicas Anemia; Complicaç Complicações Clí Clínicas na Anorexia Nervosa Alteraç Alterações dos fâneros e visão Leucopenia; Leucopenia; Trombocitopenia; Trombocitopenia; Hipoplasia de medula secundá secundária ao uso de fenolftaleí fenolftaleína. na. Complicaç Complicações Clí Clínicas na Anorexia Nervosa Alteraç Alterações Cardí Cardíacas Hipotensão arterial; Bradicardia; Bradicardia; Taquicardia; Atrofia do mú músculo cardí cardíaco; Prolapso de vá válvula mitral; Derrame pericá pericárdico; Alteraç Alterações eletrocardiográ eletrocardiográficas e arritmias; Risco de morte sú súbita; Síndrome de realimentaç realimentação. Complicaç Complicações Clí Clínicas na Anorexia Nervosa Alteraç Alterações Renais Reduç Redução da concentraç concentração uriná urinária; Azotemia pré pré-renal; Nefropatia hipocalêmica; hipocalêmica; Lití Litíase renal; Hematú Hematúria. ria. Pele seca, sem brilho e coberta por fina camada de pêlos (lanugo ); (lanugo); Coloraç Coloração de pele amarelada; Diminuiç Diminuição dos caracteres sexuais secundá secundários; Perda do contorno do quadril e ná nádegas; Unhas quebradiç quebradiças e com crescimento lento; Pêlos e cabelos ralos, finos, opacos; Catarata, atrofia do nervo óptico e degeneraç degeneração da retina. Complicaç Complicações Clí Clínicas na Anorexia Nervosa Alteraç Alterações Pulmonares Edema pulmonar; Pneumomediastino; Pneumomediastino; Taquipné Taquipnéia; ia; Bradpné é ia; Bradpn ia; Aspiraç Aspiração. Complicaç Complicações Clí Clínicas na Anorexia Nervosa Alteraç Alterações Gastrointestinais Pancreatite; Pancreatite; Elevaç Elevação de enzimas hepá hepáticas; Aumento das paró parótidas e parotidite; Retardo no esvaziamento gá gástrico. PREVALÊNCIA DAS COMPLICAÇ COMPLICAÇÕES CLÍ CLÍNICAS Hipoglicemia Hipercolestero lemia BULIMIA – Crité Critérios Diagnó Diagnóstico DSM IV 1 - Episódios recorrentes do comer compulsivo 2 - Comportamentos compensatórios recorrentes com frequência mínima: 2x / sem por 3 meses 51,7% Osteopenia 41,3% Bradicardia 38,6% Anemia 34,6% Osteoporose 34,4% Leucopenia 30% Fratura óssea 22,4% Hipotermia 19,7% Hiponatremia 19,7% Hipocalemia 16,1% Hipotensão 14,8% Amenorré Amenorréia primá primária BULIMIA – Crité Critérios Diagnó Diagnóstico DSM IV 3 - Prejuízo na auto-avaliação em função de peso e forma corporal 4 - Subtipos: purgativo e nãopurgativo APA, 1994 BULIMIA – Crité Critérios Diagnó Diagnóstico CID 10 1 - Episódios de hiperfagia: grandes quantidades de alimento são consumidas em curtos períodos de tempo (pelo menos duas vezes por semana durante um período de três meses). 2 - Preocupação persistente com o comer e um forte desejo ou um sentimento de compulsão a comer. BULIMIA – Crité Critérios Diagnó Diagnóstico CID 10 3 - O paciente tenta neutralizar os efeitos “de engordar” por meio de: vômitos autoinduzidos, purgação auto-induzida, períodos de alternação de inanição, uso de drogas tais como anorexígenos, preparados tireoideanos ou diuréticos. Quando a bulimia ocorre em pacientes diabéticos, eles podem negligenciar seu tratamento insulínico. TCAP – Crité Critérios Diagnó Diagnóstico BULIMIA – Crité Critérios Diagnó Diagnóstico CID 10 DSM IV 4 Episódios - Há uma auto percepção de estar muito gorda, com pavor intenso de engordar e com uso de exercícios excessivos ou jejuns. recorrentes do comer compulsivo não associada ao uso regular de comportamentos purgativos característicos da AN e BN, com acentuada angústia Pelo menos 2 dias por semana durante 6 meses Transtornos alimentares não especí específicos TCAP – Crité Critérios Diagnó Diagnóstico DSM IV Associado a 3 ou mais critérios: - comer muito e mais rapidamente que o normal - comer até sentir-se repleto - comer grandes quantidades de alimentos sem estar com fome - comer sozinho devido ao embaraço da quantidade que consome - sentir repulsa por si mesmo, depressão ou culpa AN atípica – um ou mais aspectos estão ausentes ou todos em grau mais leve BN atípica - um ou mais aspectos estão ausentes Hiperfagia associada a outros distúrbios psicológicos (levando a obesidade) Vômitos associados a outros distúrbios psicológicos Picacismo em adultos, perda de apetite psicogênica HÁBITO ALIMENTAR FATORES DETERMINANTES OUTROS TRANSTORNOS ALIMENTARES (AINDA NÃO CONSTAM NO DSM-IV) HÁBITO ALIMENTAR FAZ PARTE DA IDENTIDADE CULTURAL DO INDIVÍDUO FATORES CULTURAIS Fatores socioeconômicos (globalização) Informação nutricional (mídia) FATORES FISIOLÓGICOS Fase de desenvolvimento do indivíduo (puberdade, gravidez, outros) HISTÓRIA PESSOAL/FAMILIAR Vínculo mãe-filho Relações afetivas com familiares Vivências dolorosas Desamparo estrutural INFLUÊNCIA NA FOME, NA SACIEDADE, NO APETITE E NA ESCOLHA E NA RELAÇÃO COM O ALIMENTO . INFLUÊNCIAS DA GLOBALIZAÇ GLOBALIZAÇÃO HÁBITO ALIMENTAR FATORES DETERMINANTES A globalizaç globalização não funda comunidades, mas centros comerciais Influência da globalizaç globalização A globalizaç globalização, uma revoluç revolução silenciosa, alterou profundamente os padrões de comportamento da sociedade, principalmente nos últimos 30 anos. A globalizaç globalização, a despeito da nossa vontade ou percepç percepção, condiciona a nossa vida, modificando nossos costumes, valores e relaç relações com o trabalho, vida familiar e o lazer. Para manter seu poder aquisitivo o homem moderno negligencia o auto cuidado para espichar o tempo. Vive sem tempo, apressado, estressado e sedentá sedentário (PRESSA = ESTADO NATURAL) Famí Família se debilita como referência (funç (função paterna em baixa). Desorganizaç Desorganização familiar Diminui o tempo dedicado a convivência familiar e perde a sensibilidade para perceber os filhos, que apresentam grandes perdas afetivas = “HOMEM LIGHT” LIGHT” Diminui o tempo dedicado à nutriç nutrição (fast (fast food), food), lazer. Perdem a capacidade de saborear. Assim, os filhos compensam o pouco acolhimento que recebem com excesso excesso de comida, TV, videovideo-game, game, etc. etc. ComeCome-se para preencher vazios. INFLUÊNCIAS DA GLOBALIZAÇ GLOBALIZAÇÃO Ação massificadora dos meios de comunicaç comunicação padroniza os desejos, inclusive do corpo ideal. Os deuses instilaram ansiedade no primeiro homem que descobriu como distinguir os horá horários. Exigência da beleza imperativa associada à magreza X grande estí estímulo para consumo de alimentos padronizados. E instilaram mais ansiedade ainda naquele Profunda insatisfaç insatisfação, principalmente das mulheres, com o corpo. Perda da espontaneidade na relaç relação com o alimento. ComeCome-se com medo de engordar. Grande dificuldade para perceber a saciedade. Quanto mais o homem deseja o modelo padronizado de magreza, mais difí difícil para ele mantermanter-se magro. que construiu um reló relógio de sol, para cortar e picar meus dias tão desgraç desgraçadamente em pedacinhos! Titus Maccius Plautus (254 - 184 aC) aC) A mesma sociedade que fabrica o obeso o rejeita. FATORES DE RISCO PARA O SOBREPESO EM CRIANÇ CRIANÇAS DO MUNICÍ MUNICÍPIO DE VIÇ VIÇOSA – MG (Juliana Farias de Novais) HÁBITOS ALIMENTARES Transiç Transição nutricional Número de pessoas do domicílio (< 5) HÁBITOS ALIMENTARES Familiares próximos com dislipidemias Tempo/dia em frente à televisão Filho único Ganho excessivo de peso gestacional materno Prática de atividade sedentária em dias de semana Lanche frequente em estabelecimentos comerciais Familiares próximos com obesidade Prática de atividade sedentária no fim de semana Elevado percentual de gordura corporal materno Número de refeições realizadas pelo pai em dias de semana (< 3) Limitação pelos pais da quantidade de alimentos ingeridos pela criança Comer solitá solitário / perda do ritual ⇓ consumo tradicional e ⇑ consumo de industrializados (ex. jantar X lanche) Omissão de refeiç refeições Excesso de preocupaç preocupação com a imagem corporal → padrão dieté dietético bizarro e suplementaç suplementações alimentares inadequadas. Perda da espontaneidade* na relaç relação com o alimento: alimentos “que engordam” engordam” (ruins) X alimentos “que não engordam” engordam” (bons) * Perda da liberdade diante do alimento CONSEQUÊNCIAS ⇓ desnutriç desnutrição e ⇑ obesidade ⇑ complicaç complicações metabó metabólicas (diabetes tipo II) ⇑ Dislipidemias = ⇑ doenç doença cardiovascular Fome oculta (ex.anemia) Graus variados de retardo do crescimento e da maturaç maturação sexual (riscos futuros: osteoporose). MUNDO GLOBALIZADO depressão, anorexia, bulimia, obesidade mórbida Mal estar gravidez na adolescência contemporâneo delinquência, delinquência, drogadiç drogadição, ão, prostituiç prostituição infantil, DST/Aids suicí suicídio, acidentes, homicí homicídios: mortalidade elevada por causas externas Novos sintomas Novos desafios à medicina Comportamento Anoré Anoréxico x Anorexia Comportamento Bulí Bulímico x Bulimia Terapia Nutricional A importância das dietas no desenvolvimento e manutenç manutenção dos Transtornos Alimentares - Restriç Restrições dieté dietéticas - Padrões alimentares inadequados - Hábitos errôneos Terapia Nutricional As atividades do nutricionista representam uma parte importante no tratamento dos transtornos alimentares – TA A American Dietetic Association (ADA) indica que “intervenç intervenção e educaç educação nutricionais sejam integradas ao tratamento” tratamento”, com um nutricionista na equipe multiprofissional. multiprofissional. (Gannon MA, Mitchell JE, J Am Diet Assoc 1986; American Dietetic Association (ADA). J Am Diet Assoc 1988;American 1988;American Dietetic Association (ADA). J Am Diet Assoc 2001). Fases da Terapia Nutricional Educacional: coleta e transmissão de informações: a história alimentar do paciente, o estabelecimento de uma relação de colaboração, a definição de conceitos relevantes sobre alimentos, a apresentação de exemplos de padrões de fome e de consumo alimentar e a orientação familiar Fases da Terapia Nutricional Experimental: Experimental: tem objetivos mais terapêuticos, que incluem: separar comportamentos relacionados a alimento e peso, de sentimentos e questões psicológicas; incrementar as mudanças de comportamento alimentar; aumentar ou diminuir o peso gradativamente; orientar a manutenção de um peso adequado e o comportamento com o alimento em ocasiões sociais. (American Dietetic Association (ADA). J Am Diet Assoc 1994;94(8):902-7.) (American Dietetic Association (ADA). J Am Diet Assoc 1994;94(8):902-7.) Terapia Nutricional Segundo a ADA, todos os nutricionistas estão aptos a atuar na fase educacional; mas, para a fase experimental, são necessários treinamento e experiência em TA, trabalhando mais intimamente comos psicoterapeutas, em uma abordagem “psiconutricional” (Alvarenga M& Larino MARev Bras Psiquiatr 2002;24(Supl III):39-43) Terapia Nutricional Abordagem na Bulimia Nervosa - Um conhecimento em profundidade do comportamento alimentar possibilita o planejamento da intervenção nutricional necessária para melhorar a qualidade da dieta desses pacientes. As atitudes relacionadas ao alimento são bons preditores da ingestão alimentar. Sabe-se que a mudança em atitudes alimentares é uma medida importante do resultado geral nesses pacientes. Pesquisadores e clínicos devem entender e tratar todos os distúrbios de alimentação dos pacientes com BN e não apenas os episódios bulímicos que definem a síndrome. Terapia Nutricional nos Transtornos Alimentares não especificados - Promover alteraç alterações e melhoras do comportamento alimentar e da relaç relação com o alimento. Terapia Nutricional Abordagem na Anorexia Nervosa - Ajudar o paciente a entender suas necessidades nutricionais, bem como ajudar a iniciar uma escolha alimentar por meio de um aumento da variedade na dieta e da prática de comportamentos adequados. Uma técnica efetiva envolve mudança das crenças errôneas e ajuda o paciente a ter percepções e interpretações mais adequadas de dieta, nutrição e relação entre inanição e sintomas físicos. - Cuidado com realimentaç realimentaçao. ao. Terapia Nutricional Abordagem na Bulimia Nervosa os padrões nutricionais e reeducar os comportamentos alimentares inadequados. adequar (Hetherington MM, Spalter AR, Bernat AS, Nelson ML, Gold PW. Int J Eat Disord 1993;13:13-24; Sunday SR, Einhorn A, Halmi KA. Am J Clin Nutr 1992;55:362-71. Eiger MR, Christie BW, Sucher KP. J Am Diet Assoc 1996;96:62-4; Bulik CM, Sullivan PF, Carter FA, Joyce PR. Int J Eat Disord 1997;22:195-201; Cordás TA, São Paulo:Maltesse; 1993.) ANOREXIA ou BULIMIA NERVOSA Abordagem PRÁ PRÁTICA CLÍ CLÍNICA “Pega” Pega” do paciente com o nutricionista. Cuidado com tanta gente cuidando. Transferências alimentares, amizade, seguranç segurança, relaç relações, compulsão. Terapia Nutricional “Eu não achava que eu tinha anorexia, e nem me achava tão magra, só só descobri que estava doente quando fui internada por me sentir muito mal... Ao sair do hospital, tive muito medo de deixar a sonda e não conseguir mais sentir bem. Hoje que estou sem sonda, ainda tenho medo de me alimentar, mas já já vejo que sou capaz de viver bem, em paz com as calorias!” calorias!” M.C.J. – 34 anos há há 17 anos vem tratando anorexia nervosa Terapia Nutricional “Viajar é um trauma, sempre viajo procurando farmá farmácias...” cias...” “Meus irmãos são ótimos, magros e altos” altos” Apó Após as festas de fim de ano: “consegui comer um pouco sem descontrolar, mas estou muito preocupada com isto” isto” M.O.B.L. 23 anos CONCLUSÃO O SIGNIFICADO NÃO NUTRICIONAL DOS ALIMENTOS Os “Uma sopa quente que se toma numa noite fria é uma lareira que se acende no estômago. Sopas são maravilhosos remé remédios contra depressão. Quando a sopa quente, cheirosa, colorida e apimentada bate no estômago, a tristeza se vai e a alegria volta. Não há há melancolia que resista à magia de um prato de sopa... “ Rubem Alves OBRIGADA TA são complexos e o tratamento efetivo deve contar com uma equipe de especialistas. O nutricionista deve ser o profissional qualificado para implementar a Terapia Nutricional, necessitando de formação especial e experiência na área, além de interação com os demais membros da equipe.
