Rotinas do Pré-Natal - Unimed-BH

Rotinas do Pré-Natal
Caso Clínico:
Paciente de 28 anos, G2P0A1, com gravidez de 7 semanas, comparece à consulta de
pré-natal. Queixa-se apenas de náuseas e vômitos ocasionais. Nega fatores
relevantes na história pessoal e familiar. Na história ginecológica relata ciclos
regulares de 28/4 dias. Na história obstétrica há relato de abortamento espontâneo, de
gravidez de 8 semanas, há 6 meses e sem necessidade de curetagem.
Exame físico sem alterações, compatível com gestação inicial.
Baseado no caso descrito acima, pergunta-se:
1) Quais seriam as orientações relativas ao tratamento e prevenção das
náuseas e vômitos apresentados pela paciente?
a) Iniciar o uso de antieméticos, para controlar o quadro clínico.
b) Orientar a paciente a suspender a alimentação até a melhora do quadro.
c) Orientar a paciente a comer pequenas quantidades, de 3 em 3 horas,
evitando alimentos gordurosos e aumentando a ingestão de líquidos.
d) Realizar a prevenção medicamentosa com administração de ácido fólico.
2) Devido à história de abortamento na gestação anterior, quais exames
deveriam ser solicitados?
a) Estudo genético do casal.
b) Pesquisa de trombofilias congênitas e adquiridas.
c) Pesquisa de infecções congênitas.
d) Não é necessário pedir qualquer exame no momento.
Respostas:
Pergunta 1: C
As náuseas e vômitos estão entre as queixas mais comuns na gravidez, atingindo 50%
a 80% das gestantes.1 Geralmente iniciam-se entre 4 e 6 semanas, com pico entre 8 e
12 semanas e resolução até 16 semanas.
A abordagem inicial deve ser feita por meio de medidas dietéticas como:
Intervalo curto entre as refeições (2 a 3 horas)
Ingestão de, pelo menos, 2 litros de água por dia
Escolha de alimentos leves e pouco condimentados
Não misturar sólidos com líquidos durante a refeição
Realizar o desjejum com carboidratos simples (ex: biscoito de água e sal)
As medicações antieméticas devem ser reservadas para casos mais graves, ou na
falha da abordagem dietética.
O ácido fólico, utilizado na prevenção de defeitos de fechamento do tubo neural, não
tem efeito na redução da ocorrência de náuseas e vômitos.
Pergunta 2: D
O abortamento ocorre em até 20% das gestações clinicamente reconhecidas. Cerca
de 70% dos abortamentos precoces, em gestações com menos de 10 semanas, são
de origem genética.2
O estudo genético do casal, a pesquisa de trombofilias e pesquisa de infecções
congênitas fazem parte da investigação do abortamento de repetição, mas só devem
ser realizados a partir da terceira perda consecutiva, ou quinta alternada, o que ocorre
em aproximadamente 1% dos casais.
Rotinas de Pré-Natal
Índice:
1. Época e número de consultas
2. Exame Físico
3. Exames complementares
3.1 Tipagem Sanguínea
3.2 Hemograma
3.3 VDRL
3.4 HBsAg
3.5 Anti-HIV
3.6 Sorologia para toxoplasmose
3.7 Rastreamento do Diabetes Gestacional
3.8 Urina Rotina e Urocultura
3.9 Cultura para Estreptococos Beta hemolítico
4. Ultrassonografia
5. Sinais de alerta
Rotinas do Pré-Natal
A realização de consultas médicas prévias ao parto, com o objetivo de melhorar a
saúde das gestantes e diminuir a mortalidade materna e neonatal, foi proposta nas
primeiras décadas do século XX e rapidamente se tornou uma das práticas de saúde
mais difundidas em todo mundo.
No entanto, muitas das práticas adotadas rotineiramente carecem de fundamentação
cientifica. A presente revisão tem por objetivo abordar de forma prática, as principais
intervenções que devem ser realizadas em um pré-natal de risco habitual.
1. Época e número de consultas
A primeira consulta deve ser realizada o mais precocemente possível. Idealmente a
paciente deveria procurar o médico antes mesmo da gravidez, para a realização de
aconselhamento pré-concepcional, quando devem ser abordadas práticas preventivas
como a prescrição do ácido fólico e de imunizações, orientações sobre nutrição e
hábitos saudáveis de vida, bem como tratamento de doenças prévias.
O Ministério da Saúde recomenda que sejam realizadas pelo menos seis consultas em
um pré-natal sem intercorrências, sendo uma no primeiro trimestre, duas no segundo e
três no terceiro trimestre.3
Outros protocolos, como o publicado pelo National Institute for Health and Clinical
Excellence (NICE), no Reino Unido, recomenda a realização de sete consultas para
multíparas e 10 para nulíparas.4
A prática mais comum na maioria dos serviços consiste em realizar consultas a cada
quatro a cinco semanas até 34 semanas de gestação, quinzenais até 38 e semanais
até o final da gestação.
Não existe alta do pré-natal, as consultas devem ser realizadas até que a paciente
entre em trabalho de parto. Se a gravidez atingir 41 semanas, a paciente deverá ser
encaminhada para a maternidade, uma vez que estudos mostram que a mortalidade
fetal aumenta após essa idade gestacional, mesmo em gestações sem intercorrências.
2. Exame Físico
Na primeira consulta deverá ser realizado o exame clínico completo, com exame das
mamas, exame ginecológico, e coleta de citologia se a última tiver sido realizada há
mais de um ano.
Nas consultas subsequentes, o exame poderá ser mais objetivo, contemplando pelo
menos a medida do peso, pressão arterial, altura uterina (acima de 12 semanas),
ausculta fetal (acima de 12 semanas), realização da palpação abdominal – manobras
de Leopold (acima de 28 semanas) e pesquisa de edema. O exame de toque vaginal
rotineiro não traz benefícios em pacientes assintomáticas.4 Este pode ser realizado em
consultas alternadas até 30 semanas e em todas as consultas a partir dessa data.
3. Exames complementares
Os exames solicitados no pré-natal de risco habitual têm por objetivo identificar
condições, passíveis de intervenção, que possam melhorar o prognóstico materno e
fetal.
O quadro 1 lista os exames básicos a serem pedidos na rotina de pré-natal.
QUADRO 1. Roteiro para solicitação de exames no pré-natal de risco habitual.
Período
1ª Consulta
ou
1º Trimestre
Exame
Grupo Sanguíneo e Fator Rh
Coombs Indireto (se Rh negativo)
Hemograma
Glicemia de jejum
VDRL
HbSAg
Anti-HIV
Toxoplasmose IgG e IgM
Urina rotina e Urocultura
2º Trimestre
(entre 24 e 28 semanas)
Teste de tolerância à glicose com 75g de dextrosol
Toxoplasmose IgG e IgM (se susceptível)
Coombs Indireto (se Rh negativo)
3º Trimestre
(entre 34 e 38 semanas)
Hemograma
VDRL
Anti-HIV
HbSAg
Urina rotina e Urocultura
Toxoplasmose IgG e IgM (se susceptível)
Coombs Indireto (se Rh negativo)
Cultura para estreptococos β hemolítico
3.1 Tipagem Sanguínea
O objetivo da pesquisa do antígeno D do grupo Rh é prevenir a aloimunização
materna. Aproximadamente 13% dos casais são incompatíveis quanto ao fator Rh
(mãe RhD negativo e pai RhD positivo).
Nos casais incompatíveis faz-se necessária a solicitação do teste de Coombs indireto,
para pesquisar a presença de anticorpos contra as hemácias. Caso o teste de Coombs
seja negativo, ele deverá ser repetido no segundo trimestre (24 a 28 semanas) e ao
final da gestação. Se o teste de Coombs for positivo em qualquer momento da
gestação, a paciente deverá ser encaminhada para o acompanhamento especializado.
Após o parto, naquelas mulheres RhD negativo, com Coombs indireto negativo, que
derem a luz uma criança RhD positivo, deverá ser realizada a aplicação da
imunoglobulina anti-RhD para prevenir a sensibilização materna. A eficácia da
imunoglobulina anti-RhD em prevenir a aloimunização é da ordem de 98%.
É boa prática, a aplicação da imunoglobulina anti-RhD nas pacientes Rh negativo, com
marido Rh positivo e Coombs indireto negativo, também durante a gestação, com 28
semanas. Tal rotina diminui a taxa de sensibilização pós-parto para 2% nas mulheres
que receberam a imunoglobulina apenas após o parto, e 0,2% naquelas que
receberam com 28 semanas e no pós-parto. 5, 6
FLUXOGRAMA 1. Pesquisa do fator RhD no Pré-Natal
Gestante Rh (D) negativo
Sim
Coombs Indireto Positivo?
Acompanhamento
Especializado
Não
Pai Rh(D) Positivo ou
desconhecido
Pai Rh(D) negativo
desconhecido
Coombs Indireto
com 28 semanas
Positivo
Acompanhamento
habitual
Habitual
Acompanhamento
Especializado
Negativo
Profilaxia antenatal Disponível?
Não
Aplicar Imunoglobulina Rh(D) após o
parto se RN Rh(D) positivo e Coombs
negativo
Sim
Aplicar Imunoglobulina anti Rh(D) com 28
semanas e após o parto se RN Rh(D) positivo.
(Após a aplicação de imunoglobulina, o Coombs
ficará fracamente positivo).
3.2 Hemograma
A anemia é doença muito prevalente entre as gestantes, atingindo em média 42% das
grávidas em todo mundo, com prevalência maior em países subdesenvolvidos. Na
América Latina a prevalência estimada é de 31% das gestantes.7 Na maioria dos
casos, a deficiência de ferro é o principal fator etiológico que corresponde até 95% das
anemias leves e por isso, diante de uma grávida com anemia leve, pode-se realizar o
tratamento de prova, sem necessidade de continuar a propedêutica.
A suplementação de ferro em gestantes sem anemia é um assunto mais controverso,
pois apesar de os estudos mostrarem que tal prática é efetiva em manter a
hemoglobina acima de 10mg/dL, não se evidenciou melhora nas taxas de mortalidade
materna e fetal. Além disso, a suplementação de ferro está associada a efeitos
colaterais, principalmente no trato gastrointestinal. Por isso, diversos autores sugerem
que a suplementação de ferro em gestantes não anêmicas possa ser feita de forma
intermitente (1 ou 2 vezes por semana) ao invés de diária. Dessa forma, o efeito
benéfico da reposição do ferro é mantido, com diminuição dos efeitos colaterais.8
FLUXOGRAMA 2. Avaliação da hemoglobina materna, prevenção e tratamento da
anemia
Hemoglobina
≥ 13,5mg/dL
11 - 13,5mg/dL
9 - 11mg/dL
< 9mg/dL
Observar
Profilaxia
Tratar como
anemia
ferropriva
Investigar
outras causas
de anemia
30 a 60mg de
Fe elemento ao
dia ou
semanalmente
120 a 240mg de
Fe elemento ao
dia
3.3 VDRL
Estima-se que no Brasil ocorram 900.000 casos novos de sífilis por ano e que 4% das
gestantes atendidas na rede pública sejam acometidas. Até 40% dos recém-nascidos
de mães com sífilis vão apresentar acometimento grave. Daí a importância da
pesquisa da sífilis congênita através do teste de VDRL que deve ser realizado na
primeira consulta de pré-natal e no 3º trimestre. Em pacientes com titulação baixa (<
1:8) é necessária a confirmação do diagnóstico com um teste treponêmico específico
como o FTA-ABS. Se a titulação for mais alta (≥ 1:8), não há necessidade da
confirmação.9
O tratamento deve ser realizado com penicilina benzatina 2.400.000 UI em 3 doses,
com intervalo de uma semana. Após o tratamento, o acompanhamento deve ser
realizado com VDRL mensal por 6 meses e trimestralmente após essa data até sua
negativação. Se houver queda de 2 ou mais títulos após o tratamento, considera-se
que esse tenha sido efetivo.
FLUXOGRAMA 3. Rastreamento e tratamento da sífilis na gravidez
VDRL
Negativo
Repetir no 3º
trimestre e após o
parto
< 1:8
≥ 1:8
FTA-ABS
penicilina benzatina
2.400.00 UI, 3 doses
Negativo
Positivo
VDRL Falso Positivo
Investigar doenças autoimunes
3.4 HBsAg
A hepatite B tem altas taxas de transmissão vertical. Até 90% dos filhos de mulheres
com infecção ativa pelo vírus da hepatite B serão portadores crônicos do vírus.
Destes, 25% morrerão por complicações da doença hepática cirrose e carcinoma
hepático.9
Não existe prevenção da transmissão vertical durante a gravidez, mas a identificação
das mães portadoras permite que os recém-nascidos recebam a vacina e a
imunoglobulina após o parto, o que diminui a soroconversão em até 95%. A
amamentação e a via do parto não influenciam as taxas de transmissão.
3.5 Anti-HIV
A prevalência do vírus HIV entre as gestantes no Brasil é de 0,42%, segundo pesquisa
publicada em 2004.
10
As taxas de transmissão vertical do vírus são da ordem de 25%
se não for feito nenhum tratamento. Com a adoção do tratamento antirretroviral
durante o pré-natal e parto, acompanhados da suspensão da amamentação e da
profilaxia para o RN, as taxas de transmissão são reduzidas cerca de 1%.
O exame deve ser realizado na primeira consulta de pré-natal e no terceiro trimestre.
Caso o exame seja positivo, a paciente deve ser encaminhada o mais rápido possível
para tratamento especializado.
3.6 Sorologia para toxoplasmose
A toxoplasmose é uma doença muito prevalente, com as taxas de sorologia positiva
variando de 43 a 84% no Brasil.10 A incidência na gravidez é estimada entre 0,2% a
1%. A taxa de transmissão vertical aumenta com a época da primo infecção materna,
sendo de 15% no primeiro trimestre, 30% no segundo e 60% no terceiro. Já o risco de
complicações fetais diminui se a transmissão vertical ocorrer em idades gestacionais
mais avançadas.
A pesquisa da infecção materna é feita através da pesquisa dos anticorpos IgG e IgM.
A interpretação dos testes é sumarizada no quadro 2.
QUADRO 2. Interpretação da sorologia para Toxoplasmose
IgG
IgM
Interpretação
Conduta
Negativo
Negativo
Susceptível
Orientações sobre MHD.
Repetir a sorologia trimestralmente.
Positivo
Negativo
Imune
Abandonar o acompanhamento.
Negativo
Positivo
Infecção aguda
Pesquisar sintomas e possível contato
ou Falso positivo
Iniciar
do IgM
vertical.
profilaxia
da
transmissão
Repetir a sorologia em 3 semanas.
Positivo
Positivo
Infecção aguda
Iniciar
ou IgM residual
vertical.
profilaxia
da
transmissão
Solicitar teste de avidez de IgG.
MHD: medidas higieno-dietéticas
A paciente susceptível não deve ser negligenciada. Além da repetição trimestral dos
testes, ela deve ser lembrada em todas as consultas da importância da prevenção
através das medidas higieno-dietéticas que são:
Não comer carne crua ou mal-passada;
Não comer ovo cru;
Higienizar bem verduras e legumes se for ingeri-los crus;
Evitar contato com terra (jardinagem, etc), ou usar luvas e lavar bem as mãos
após a manipulação.
Uma observação interessante é que como não existe toxoplasmose em peixes, a
ingestão de carne de peixe crua, como ocorre nas comidas japonesas, não é proscrita
para as gestantes susceptíveis.
Sempre que o IgM for positivo há suspeita de infecção aguda. Nesse caso a profilaxia
da transmissão vertical deve ser iniciada com a espiramicina, 1g de 8 em 8 horas, o
mais rapidamente possível, pois a infecção fetal ocorre na maioria das vezes no início
da infecção materna.
Simultaneamente, inicia-se a propedêutica complementar para confirmar ou afastar a
infecção aguda. No caso apenas de IgM positivo, deve-se repetir a sorologia em 3
semanas. O IgG surge na circulação materna duas semanas após o surgimento do
IgM e portanto, no caso de infecção aguda, ambos os anticorpos estarão positivos no
segundo exame. Na possibilidade de apenas o IgM permanecer positivo, ou se ambos
estiverem negativos, trata-se de um falso positivo do IgM e a profilaxia poderá ser
suspensa.
Quando ambos os exames se mostram positivos, além da infecção aguda, tem-se que
pensar também na condição conhecida como IgM residual, situação onde o referido
anticorpo permanece positivo por longos períodos, mesmo após a infecção aguda (até
2 anos).
Para afastar a possibilidade de IgM residual, deve-se solicitar o teste de avidez de IgG,
que se superior a 50%, indicará que a infecção ocorreu há mais de 16 semanas. Se
for inferior a 30%, a infecção provavelmente ocorreu em tempo inferior a 16 semanas.
Utilizando o teste de avidez realizado no primeiro trimestre e o cálculo da idade
gestacional, pode-se inferir se a infecção ocorreu durante a gestação ou se foi prévia à
gestação e a profilaxia pode ser suspensa.
Nos casos de infecção aguda confirmada, a paciente deve ser encaminhada a serviço
de referência para acompanhamento e verificação da necessidade de tratamento fetal.
3.7 Rastreamento do Diabetes Gestacional
O diabetes gestacional acomete cerca de 8% das grávidas, podendo chegar até a
18%, dependendo do teste de rastreamento utilizado.11,12
A busca pelo diagnóstico do diabetes gestacional é de fundamental importância, pois,
além de se tratar de doença muito prevalente, quando não tratada, está associada a
altas taxas de complicações maternas e perinatais.
Diversos protocolos já foram pesquisados para o rastreamento dessa doença. Nessa
revisão utilizaremos o preconizado pelo Ministério da Saúde (MS) que é baseado no
da Organização Mundial da Saúde (OMS), por ser o mais disseminado no nosso meio.
Pelo protocolo do MS o rastreamento deve ser feito em duas etapas, na primeira
consulta de pré-natal (glicemia de jejum) e entre 24 e 28 semanas (glicemia pós
dextrosol). O achado de exames alterados deve ser seguido de orientações dietéticas
para a mãe e do seu pronto encaminhamento para serviço de referência. O fluxograma
4 ilustra os passos do rastreamento do diabetes mellitus gestacional (DMG).
FLUXOGRAMA 4. Rastreamento do Diabetes Gestacional (protocolo adaptado do
Ministério da Saúde)
Glicemia de Jejum
(1ª consulta)
< 90
90 - 109
≥ 110
Glicemia 2h pós
75g de Dextrosol
(24 – 28 semanas)
Glicemia 2h pós
75g de Dextrosol
(Imediatamente)
Repetir Glicemia de
Jejum
< 110
< 140 = Normal
≥ 140 = DMG
< 140
≥ 110 = DMG
≥ 140 = DMG
O estudo HAPO (Hyperglicemia and Adverse Pregnancy Outcome), foi um grande
estudo multicêntrico que mostrou que mesmo em pacientes que não se enquadravam
no diagnóstico tradicional do DMG, mas que apresentavam hiperglicemia na gravidez,
houve maior ocorrência de resultados adversos.12
A desvantagem do protocolo adotado nesse estudo é que ele classifica um maior
número de mulheres como sendo diabéticas (17,8%), Por outro lado, essas pacientes
com hiperglicemia gestacional se beneficiariam de acompanhamento mais rigoroso
com obstetra e endocrinologista e de controle dietético maior. Acreditamos que o
protocolo adotado pelo MS ainda é o mais adequado para o nosso meio.
3.8 Urina Rotina e Urocultura
O principal objetivo de avaliar a urina da grávida é identificar as pacientes portadoras
de bacteriúria assintomática. Fora do período gestacional, habitualmente não se trata
a bacteriúria assintomática; mas durante a gestação, pelas modificações fisiológicas
impostas pela gravidez, as portadoras de bacteriúria assintomática têm alto risco de
desenvolver uma infecção sintomática não complicada ou até mesmo uma pielonefrite.
Além disso, o tratamento da bacteriúria assintomática mostrou-se efetivo na redução
das taxas de parto pré-termo e baixo peso ao nascer.13
O achado de mais de 100.000 unidades formadoras de colônia por ml na urocultura é
indicativo de bacteriúria assintomática e deve ser tratado. As drogas de escolha são:
ampicilina, amoxacilina, cefalosporinas e nitrofurantoína.
Após o tratamento deve ser realizada urocultura de controle e uroculturas mensais até
o final da gestação devido ao alto risco de recorrência. Lembramos que em caso de
ocorrência de três ou mais episódios de infecção não complicada na gestação, ou a
partir do segundo episódio de pielonefrite, é necessário manter a quimioprofilaxia
diária até o final da gravidez. Tal quimioprofilaxia pode ser realizada com a
nitrofurantoína, 100mg, 1 comprimido ao dia.
3.9 Cultura para Estreptococos Beta hemolítico
A infecção pelos estreptococos do grupo B é causa importante de sepse neonatal
precoce, acometendo 5 a 6 recém-nascidos a cada 1.000 nascidos vivos, com taxas
de mortalidade de 5% para nascidos a termo e de até 25% para pré-termo. 13
Estima-se que 10 a 30% das mulheres apresentem colonização assintomática por
estreptococos do grupo B. Os filhos destas têm risco 25 vezes maior de desenvolver a
sepse neonatal precoce.
Em função desse risco aumentado, o Center for Diseases Control (CDC), órgão
responsável pelo monitoramento e controle de doenças infecciosas nos EUA,
recomenda desde 1996, o rastreamento da colonização por estreptococos do grupo B
na gestação.
Esse rastreamento é feito com a coleta de swabs do introito vaginal e do reto, com
semeadura do material em meio de cultura específico. Pacientes com rastreamento
positivo devem receber a profilaxia na hora do parto. A profilaxia deve ser feita com a
penicilina cristalina, 5.000.000 UI EV, iniciada pelo menos 4 horas antes do parto. Se o
parto não ocorrer nas próximas 4 horas, doses de repique devem ser realizadas, com
a penicilina cristalina EV 2.500.000 UI.
Em situações onde a prevalência da colonização pelos estreptococos do grupo B é
baixa, ou quando o rastreamento não está disponível, a profilaxia da sepse neonatal
pode ser realizada levando em considerações os fatores de risco descritos no quadro
3.
QUADRO 3. Indicações para a profilaxia intraparto da sepse neonatal precoce
pelo estreptococos do grupo B
É importante lembrar que no caso de cesariana eletiva, fora do trabalho de parto e
com membranas íntegras, não é necessário realizar a profilaxia, mesmo que a cultura
seja positiva.
4. Ultrassonografia
A ultrassonografia foi um dos maiores avanços no acompanhamento obstétrico nas
últimas décadas. Seu uso, no entanto, deve ser parcimonioso, pois a realização
excessiva de exames encarece a assistência pré-natal e não traz benefícios nem para
a mãe nem para o feto.
A ultrassonografia deve ser realizada em períodos específicos para melhorar a
detecção de determinadas condições, como o risco de cromossomopatias ou do parto
pré-termo. O quadro 4 indica os melhores momentos para a realização de exames
ultrassonográficos na gestação.
QUADRO 4. Períodos e objetivos da ultrassonografia na gestação
Período
Exame
Objetivo
7a9
US obstétrica endovaginal
Verificar a viabilidade embrionária;
semanas
Afastar gravidez ectópica
Diagnosticar gravidez gemelar e avaliar
corionicidade
Datação da gravidez
12 a 14
US obstétrica para TN
Avaliar risco de cromossomopatias
20 a 24
US morfológica
Avaliar a morfologia fetal
semanas
US endovaginal
Medir o colo uterino para avaliar o risco
semanas
de parto pré-termo
32 a 36
US obstétrica
Avaliar crescimento fetal e vitalidade
semanas
US: Ultrassonografia; TN: Translucência nucal
Em uma gestação de evolução normal, os exames mencionados acima são mais do
que suficientes para assegurar o bem estar fetal. Na vigência de intercorrências
maternas ou fetais, outros exames podem e devem ser realizados, seguindo a
necessidade de cada caso.
5. Sinais de alerta
Envolver as mães no cuidado com a evolução da gestação é fundamental. Além das
orientações sobre alimentação, vacinação e hábitos de vida (entre outras), as
pacientes devem ser orientadas sobre alguns sinais de alerta que devem motivar uma
consulta com seu obstetra (Quadro 5)
QUADRO 5. Principais sinais de alerta na gestação
Sinal
Observação
Sangramento vaginal
Anormal em qualquer época da gravidez
Cefaléia
Esses sintomas, principalmente no final da gravidez,
Escotomas visuais
podem sugerir pré-eclâmpsia.
Epigastralgia
Edema excessivo
Contrações regulares
Sintomas indicativos de início do trabalho de parto
Perda de líquido
Diminuição
da
movimentação Pode indicar sofrimento fetal
fetal
Febre
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