folheto informativo

APROVADO EM
20-01-2005
INFARMED
FOLHETO INFORMATIVO
Cotrimox Concentrado para solução para perfusão
(Cotrimoxazol)
Nome do medicamento, apresentações e dosagens:
Cotrimox
480mg
Embalagem com 5 ampolas de 5 ml
960mg
Embalagem com 5 ampolas de 10 ml
Composição qualitativa e quantitativa em substância activa:
Por ampola/5 ml
Por ampola/10 ml
Substância activa
Trimetoprim
80 mg
160 mg
Sulfametoxazol
400 mg
800 mg
Forma farmacêutica e dosagem:
Solução para perfusão intravenosa, doseada a 16 mg de trimetoprim e 80 mg de
sulfametoxazol por mililitro.
Categoria fármaco-terapêutica:
Grupo 1.1.9 – Medicamentos Anti-infecciosos, Antibacterianos, Sulfonamidas e suas
associações.
Classificação ATC: J01EE01
Modo de acção:
Cotrimox é um agente antibacteriano de combinação. Tem acção bactericida em
concentrações nas quais os seus componentes são habitualmente bacteriostáticos,
sendo com frequência activo contra microorganismos que apresentam resistência a
um dos seus componentes.
Farmacocinética:
Absorção: o Cotrimoxazol é bem e rapidamente absorvido a partir do aparelho gastrointestinal. As concentrações séricas máximas de 1-2 µg/ml de trimetoprim e de 40-60
µg/ml de sulfametoxazol livre, são alcançadas 1-4 horas após a administração de uma
dose única de Cotrimoxazol contendo 160 mg de trimetoprim e 800 mg de
sulfametoxazol.
Picos séricos médios de aproximadamente 9 e 105 µg/ml de trimetoprim e
sulfametoxazol respectivamente, são alcançados após administração I.V. de 160 mg
de trimetoprim e 800 mg de sulfametoxazol, de 8 em 8 horas, em adultos com função
renal normal. A concentração de equilíbrio alcançada com esta dose I.V. é de
aproximadamente 6 µg/ml de trimetoprim e de 70 µg/ml de sulfametoxazol.
Distribuição: o Cotrimoxazol é amplamente distribuído nos tecidos e fluidos orgânicos,
incluindo saliva, humor aquoso, líquido do ouvido médio, líquido prostático, líquido
vaginal, bílis e LCR; o trimetoprim também atinge as secreções brônquicas. O
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trimetoprim tem um volume de distribuição maior do que o do sulfametoxazol. Em
adultos refere-se um volume de distribuição de 100-120 e 12-18 litros para o
trimetoprim e sulfametoxazol respectivamente. A ligação às proteínas plasmáticas é
de cerca de 44% para o trimetoprim e de 70% para o sulfametoxazol. O Cotrimoxazol
atravessa rapidamente a placenta. As concentrações de trimetoprim e de
sulfametoxazol no líquido amniótico são referidas como sendo respectivamente 80 e
50% das concentrações séricas maternas. O Cotrimoxazol é distribuído no leite
materno. As concentrações de trimetoprim e de sulfametoxazol no leite são
respectivamente 125 e 10% das concentrações séricas maternas.
Eliminação: o trimetoprim e o sulfametoxazol têm semi-vidas séricas de
aproximadamente 8-11 e 10-13 horas, respectivamente, em adultos com função renal
normal. Em adultos com clearances de creatinina de 10-30 e 0-10ml/min.,
respectivamente, a semi-vida sérica do trimetoprim pode aumentar para 15 e para
mais de 26 horas, respectivamente. Em adultos com insuficiência renal crónica, a
semi-vida do sulfametoxazol pode ser 3 vezes superior à dos doentes com função
renal normal. Foram referidas semi-vidas séricas de cerca de 7.7 e 5.5 horas, em
crianças com idade inferior a 1 ano e entre os 1 e 10 anos, respectivamente. O
Cotrimoxazol é metabolizado no fígado. O trimetoprim é metabolizado originando
metabolitos oxidados e hidroxilados, e o sulfametoxazol sofre principalmente Nacetilação e glucorono-conjugação. Ambas as fármacos são rapidamente excretadas
na urina por filtração glomerular e secreção tubular. Em adultos com função renal
normal, aproximadamente 50-60% do trimetoprim e 45-70% do sulfametoxazol
correspondentes a uma dose oral são excretados na urina em 24 horas.
Aproximadamente 80% da quantidade de trimetoprim e 20% da quantidade de
sulfametoxazol recuperados na urina apresentam-se inalterados. Em adultos com
função renal normal, as concentrações urinárias do trimetoprim activo são
aproximadamente iguais às do sulfametoxazol activo. A concentração urinária da
forma activa de ambas as fármacos diminui em doentes com disfunção renal. Só
pequenas quantidades de trimetoprim são excretadas nas fezes por via biliar. O
trimetoprim e o sulfametoxazol activos são medianamente removíveis por hemodiálise.
Titular da AIM:
Mayne Pharma (Portugal), Lda.
Rua Amália Rodrigues, N.º 240
2750-228 Cascais
Indicações terapêuticas:
O Cotrimoxazol tem um amplo espectro de actividade e é eficaz contra muitos
organismos gram-negativos e gram-positivos, como por ex. E. coli, Neisseria,
Salmonella, Klebsiella-enterobacter, Shigella, Vibrio cholerae, Bordetella pertussis,
Streptococcus, Staphylococcus, Pneumococcus, Haemophilus influenzae e Proteus.
O Cotrimoxazol também é eficaz contra o protozoário Pneumocystis carinii em adultos
e crianças.
O Cotrimoxazol também é utilizado no tratamento e profilaxia da Toxoplasmose no
tratamento da Nocardia.
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O Cotrimoxazol não é activo contra o Mycobacterium tuberculosis, Treponema
pallidum, Mycoplasma e Pseudomonas aeruginosa.
A experiência clínica com o Cotrimoxazol indicia o seu valor terapêutico nas infecções
do tracto respiratório, gastro-intestinal e genito-urinário. Foi demonstrada a sua
eficácia na septicémia, e a nível da pele em situações de ulceração, bem como
noutras situações infecciosas causadas por microorganismos sensíveis tais como os
organismos tifóides e paratifóides.
A administração parentérica do Cotrimoxazol, está indicada sempre que a
administração oral é indesejável ou pouco prática, como por ex. infecções pré- ou pósoperatórias associadas a cirurgia, traumatismos ou ginecologia.
Contra-indicações:
Hipersensibilidade ao trimetoprim ou às sulfonamidas constitui contra-indicação para a
utilização da fármaco. A sua administração está também contra-indicada em doentes
com anemia megaloblástica diagnosticada, devida a insuficiência em ácido fólico.
O Cotrimoxazol está também contra-indicado em doentes com alteração significativa
do parênquima hepático, discrasias sanguíneas e insuficiência renal grave, nos quais
não se podem realizar determinações das concentrações plasmáticas com frequência.
Bebés prematuros e recém-nascidos durante as primeiras semanas de vida, não
devem ser tratados com Cotrimoxazol, porque o sulfametoxazol pode interferir com a
ligação da bilirrubina à albumina sérica e causar icterícia nuclear.
O cotrimoxazol está, também, contra-indicado em grávidas e mulheres a amamentar.
Efeitos s indesejáveis:
Na dose terapêutica recomendada, COTRIMOX é bem tolerado, mas pode
ocasionalmente originar efeitos secundários locais, sob a forma de dor venosa ligeira
a moderada e flebite.
Geralmente, as reacções adversas (5-7%) de toxicidade moderada correspondem às
das sulfonamidas.
Como para todas as preparações contendo sulfonamidas, a possibilidade de
discrasias sanguíneas deve ser tida em conta, quando se inicia a terapêutica.
As reacções gastro-intestinais mais frequentes ao Cotrimoxazol são náuseas e
vómitos, mas pode ocorrer glossite, estomatite, dor abdominal, pancreatite, diarreia,
anorexia e transaminases hepáticas aumentadas. Mais raramente foram reportados
casos de icterícia colestática e necrose hepática.
Foram observadas alterações hematológicas em alguns doentes, particularmente nos
mais idosos. A grande maioria destas alterações foi de carácter ligeiro, assintomático
e claramente reversível com a interrupção do tratamento. As alterações reportadas
consistem principalmente em neutropénia e trombocitopénia. Leucopénia, anemia
aplástica e hemolítica, púrpura, agranulocitose e mielodepressão são raras. Em
doentes com deficiências em G6PD foram reportados anemia megaloblástica,
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metahemoglobinémia e hemólises; As reacções podem ser maiores em doentes com
função hepática e renal alteradas ou deficitários em folatos.
Uma série de efeitos secundários graves, tais como anemia aplástica, pancitopénia e
trombocitopénia, são referidos como ocorrendo mais frequentemente nos idosos. Por
isso o Cotrimoxazol não deve ser prescrito em doentes idosos, a menos que os
benefícios esperados se sobreponham ao risco aumentado de efeitos adversos
graves.
Também tem sido referida a ocorrência de colite pseudomembranosa, bem como de
certos casos de síndrome de Stevens-Johnson e de Lyell.
A icterícia ocorre raramente e em geral é ligeira e transitória, sendo mais frequente em
doentes com hepatite infecciosa na sua história clínica passada.
Reacções cutâneas. rashs, fotosensibilidade, dermatites esfoliantes e eritema
multiforme.
Reacções alérgicas: doença do soro, anafilaxia, miocardites alérgicas, angioedema,
febre, peri-arterite nodosa e lúpus eritematoso sistémicos (SLE).
Reacções neurológicas: meningites asséptica (reversível após interrupção),
convulsões, neuropatia periférica, ataxia, vertigem, tinitus, dor de cabeça, depressão,
confusão e alucinações. Vertigem.
Reacções genito-urinárias: alteração da função renal e mais raramente alterações
intestinais e nefróticas.
Reacções respiratórias: tosse, dispneia, infiltração pulmonar e reacções indicativas de
hipersensibilidade.
Reacções metabólicas: hipercaliémia e hiponatrémia foram ocasionalmente
reportadas em doentes idosos ou naqueles recebendo altas dosagens. Os reportes de
acidose metabólica são raros.
Raros casos de hipoglicémia foram reportados em doentes recebendo alta dosagem
de terapêutica com co-trimoxazol ou em doentes com disfunção renal ou mau estado
nutricional
Reacções musculo-esqueléticas: Artralgia e mialgia.
Existem casos raros de pancreatite, acidose metabólica, rabdomiólise e uveíte
De salientar que os efeitos adversos podem ser mais acentuados em doentes com
pneumonia a P. carinii.
Interacções medicamentosas e outras:
O sulfametoxazol pode deslocar o metotrexato dos locais de ligação às proteínas
plasmáticas.
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O PABA ou os seus derivados podem antagonizar os efeitos bacterianos do
sulfametoxazol, enquanto que a rifampicina pode diminuir a concentração de
trimetoprim. Em doentes que estejam concomitantemente a ser tratados com
acidificantes urinários, anticoagulantes orais, fenilbutazona, oxifenbutazona e
indometacina, pode ocorrer um aumento dos níveis sanguíneos de sulfametoxazol.
Dado que o cotrimoxazol possui propriedades folínicas, a sua utilização aumenta a
incidência de deficiências em ácido fólico, induzidas por outros fármacos, tais como a
fenitoína, quando administrados em concomitância.
Pode ocorrer sensibilização cruzada entre o Cotrimoxazol e alguns agentes antitiróideios, diuréticos (acetazolamida) e fármacos hipoglicémicas orais.
Deve ser tomado cuidado em doentes recebendo Varfarina e agentes hipoglicémicos
(sulfonilureia) e catiões a pH fisiológico, por exemplo, procainamida, amantadina e
digoxina, uma vez que a sua acção pode ser aumentada.
Os doentes recebendo concomitantemente ciclosporina, zidovudina, e fármacos que
aumentam a caliémia, devem ser vigiados regularmente.
Advertências e precauções especiais de utilização:
Deve ser tomado especial cuidado ao prescrever Cotrimoxazol a doentes com
disfunção hepática, disfunção renal, obstrução urinária, discrasias sanguíneas,
alergias ou asma brônquica, visto tratar-se de uma preparação à base de
sulfonamidas. A caliémia dos doentes sob terapêutica com cotrimoxazol deve ser
vigiada regularmente.
Em situações de disfunção renal, recomenda-se a redução da dosagem ou da
frequência das administrações, a fim de evitar a acumulação de trimetoprim no
sangue. Para esses doentes é necessário proceder ao doseamento sérico e assegurar
a ingestão de quantidades adequadas de líquidos, a fim de evitar a cristalúria e a
formação de cálculos (ver Tabela 1).
Devido à possível interferência com o metabolismo dos folatos, são aconselháveis as
contagens sanguíneas regulares em doentes sujeitos a tratamentos prolongados; em
doentes predispostos para folato-deficiências (ex. idosos, alcoólicos crónicos e
indivíduos com artrite reumatóide), nos síndromes de mal-absorção, estados de
malnutrição ou durante o tratamento da epilepsia com fármacos anticonvulsivantes
tais como a fenitoína, a primidona ou os barbituratos.
Finalmente deve estar sempre em mente a possibilidade de sobre-infecção por um
microorganismo não sensível à fármaco.
A administração parentérica prolongada de preparações contendo propilenoglicol,
pode conduzir a acidose láctica.
É relatado um número significativo de casos de efeitos adversos graves, tais como:
anemia aplástica, pancitopénia e trombocitopénia, ocorrendo com mais frequência em
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doentes idosos. De acordo com estes dados, o Cotrimoxazol não deve prescrito a
doentes idosos, a menos que os esperados benefícios ultrapassem os potenciais
riscos.
Podem ocorrer lesões graves ao nível da pele, alterações sanguíneas e
hipersensibilidade pulmonar. O tratamento deverá ser interrompido de imediato,
sempre que ocorre "rash", hemólise em doentes com deficiências de G6PD. Evitar
usar em doentes com porfiria aguda. Não utilizar no estreptococos beta-hemolitico
(Grupo A); Pode ser utilizado em doentes com fenilcetónuria, com dieta especial
Cotrimox contém, como anti-oxidante, o excipiente metabissulfito de sódio. Este
composto pode causar reacções de tipo alérgico, incluindo sintomas anafiláticos e
broncospasmo em indivíduos susceptíveis, especialmente naqueles com historial de
asma ou alergia.
Efeitos em grávidas, lactentes, crianças, idosos e doentes com patologias
especiais:
Dado que o trimetoprim é um antagonista dos folinatos, é de esperar que cause
efeitos teratogénicos.
Foram detectadas malformações, fetais usualmente relacionadas com a falta de ácido
fólico, em diversas espécies animais, quando às fêmeas grávidas foi administrado
trimetoprim. Os efeitos teratogénicos foram evitados com a administração
concomitante de folatos na dieta. Não há referência a efeitos teratogénicos em
mulheres. Contudo, dado que os níveis de ácido fólico estão provavelmente no limite,
em mulheres grávidas a combinação de trimetoprim e sulfametoxazol está geralmente
contra-indicada, só devendo ser utilizada durante a gravidez, quando se considerar
que os eventuais benefícios superam os potenciais riscos.
Além de tudo isto o sulfametoxazol não deve ser administrado em fases adiantadas da
gravidez devido ao risco de icterícia grave.
Quer o trimetoprim, quer o sulfametoxazol são excretados no leite materno em
concentrações comparáveis ou ligeiramente mais baixas que as encontradas no
sangue. Embora a quantidade de cotrimoxazol ingerida por um lactente seja pequena,
é desaconselhada a sua utilização pelas mães que amamentam.
Relativamente à utilização em crianças, idosos e doentes com patologias especiais,
ver "Posologia".
Efeitos sobre a capacidade de condução e utilização de máquinas:
Não aplicável.
Excipientes:
Cotrimox contém os seguintes excipientes: Dietanolamina, Propilenoglicol, Etanol,
Metabissulfito de Sódio, Hidróxido de Sódio e Água para Injectáveis.
Posologia, modo e via de administração:
Cotrimox é uma solução injectável concentrada que DEVE SER DILUIDA ANTES DE
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USAR.
Cotrimox deve ser administrado por via intravenosa unicamente sob a forma de
solução para perfusão intravenosa, não devendo ser injectado directamente por diluir
quer por via intravenosa quer no tubo de infusão.
A solução para perfusão intravenosa, depois de preparada, deve ser agitada de forma
a garantir a completa homogeneização. Se em algum momento antes ou durante a
perfusão surgir turvação ou cristalização na solução, deve-se rejeitar a mistura e
substitui-la por outra solução de preparação recente.
Recomenda-se que a perfusão de Cotrimoxazol seja iniciada durante a primeira meiahora imediatamente a seguir à sua preparação, e que a duração da perfusão não
exceda 1 hora e meia. Contudo, estas indicações devem respeitar as necessidades de
líquidos do doente.
O Cotrimox só pode ser diluído com as seguintes soluções de perfusão:
Dextrose a 5%;
Cloreto de Sódio a 0,9%.
À solução de perfusão não deve ser adicionado qualquer outro agente terapêutico.
É importante aderir ao seguinte esquema de diluição:
adicionar:
5 ml de Cotrimox a 125 ml de solução de perfusão,
10 ml de Cotrimox a 250 ml de solução de perfusão,
15 ml a 500 ml de solução de perfusão ou uma diluição equivalente
Para além disto, em doentes com pneumonia devida a P. carinii, podem ser utilizadas
as seguintes diluições:
10 ml de solução de perfusão (cotrimoxazol) em 125 ml de solução injectável de
dextrose a 5%, NaCl a 0,9% ou de dextrose/NaCl,
ou
20 ml de solução de perfusão (cotrimoxazol) em 125 ml de solução injectável de NaCl
a 0,9%.
Adultos e crianças com mais de 12 anos:
Dose usual: 10 ml diluídos e administrados por perfusão duas vezes ao dia.
Dose para infecções graves: 15 ml diluídos e administrados por perfusão duas vezes
ao dia.
Crianças até 12 anos:
A dose recomendada é de aproximadamente de 6 mg de trimetoprim e de 30 mg de
sulfametoxazol por kg de peso e por dia, divididos em duas doses diárias iguais,
administradas de manhã e à noite.
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Para orientação referem-se os seguintes esquemas posológicos de Cotrimox:
6 semanas a 5 meses: 1,25 ml diluídos para 30 ml, por perfusão, duas vezes ao dia.
6 meses a 5 anos: 2,5 ml diluídos para 60 ml, por perfusão, duas vezes ao dia.
6 a 12 anos: 5 ml diluídos para 120 ml, por perfusão, duas vezes ao dia
Em infecções graves, a posologia pediátrica pode sofrer um acréscimo até 50%.
A dose recomendada para doentes com pneumonia por P. carinii documentada, é de
20 mg/kg de Trimetoprim e 100 mg/kg de Sulfametoxazol por 24 horas, dividida em
doses iguais e administrada de 6 em 6 horas, durante 14 dias.
Idosos:
A administração de Cotrimoxazol está contra-indicada neste grupo etário (Avisos e
Cuidados Especiais), a menos que os benefícios esperados ultrapassem os potenciais
riscos.
Insuficiência renal:
Em doentes com disfunção renal, a dose e/ou a frequência das administrações de
Cotrimoxazol necessita ser modificada. Sugerem-se os seguintes esquemas
posológicos:
Em caso de insuficiência renal o recomendado é: para uma depuração de creatinina
entre 15 e 30 ml/min metade da dose e abaixo de 15 ml/min não é recomendado.
Duração do tratamento médio:
Cotrimox, solução injectável, deve ser utilizado UNICAMENTE durante os períodos
em que o doente estiver incapacitado para receber tratamento por via oral.
Geralmente a administração por via intravenosa só é necessária durante alguns dias.
Sobredosagem, medidas a adoptar:
Dado não haver experiência significativa em seres humanos, com administrações de
uma dose única de Cotrimoxazol em excesso de 25 ml (400 mg de Trimetoprim e
2000 mg de Sulfametoxazol) desconhece-se qual a dose máxima tolerada pelos seres
humanos. Os sinais e sintomas de sobredosagem reportados para o homem, com
sulfonamidas, incluem anorexia, cólicas, náuseas, vómitos, vertigens, dor de cabeça,
zumbidos e perda de consciência. Pirexia, hematúria e cristalúria podem também ser
observadas.
Como potenciais manifestações tardias da sobredosagem podem ocorrer discrasias
sanguíneas e icterícia.
Em caso de suspeita de sobredosagem interromper o tratamento. Administração
abundante de líquidos por via oral ou por via parentérica, até que a função renal esteja
normal.
No caso de sobredosagem intensa, em doentes com insuficiência renal, considerar a
hipótese de hemodiálise, uma vez que ambos os fármacos são rapidamente
dialisáveis.
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A leucovorina cálcica pode ser utilizada como antídoto eficaz dos efeitos adversos
causados pelo trimetoprim no sistema hematopoiético.
Estabilidade, prazo de validade:
Quando mantido na sua embalagem original, nas condições nela descritas, Cotrimox,
é estável por um período de 3 anos após a data de fabrico. Aconselha-se a verificação
do prazo de validade (VAL) inscrito na embalagem.
Prazo de validade após a diluição: 24 horas
Precauções particulares de conservação:
Conservar a temperatura inferior a 30°C. Não refrigerar. Quando armazenado a baixas
temperaturas, o produto pode sofrer precipitação, e as soluções onde ocorrer
precipitação devem ser inutilizadas. Proteger da luz.
Avisos:
No caso de detectar algum efeito secundário não mencionado na rubrica apropriada
deverá comunicá-lo ao seu médico e/ou farmacêutico.
Antes da administração de Cotrimox verificar se este se encontra dentro do prazo de
validade inscrito na embalagem e na ampola.
Folheto revisto em: Janeiro /2005