TP1-3 Transplante e rejeição

Curso de Mestrado Integrado em Medicina Dentária
CRB/UCP
UPC-2 – IM (Imunologia)
TP01-03
Transplante e rejeição
Nome do aluno:____________________________________________ Número: _____
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C.M., 48 anos de idade, vendedor de software, procurou o seu clínico geral
com queixas de fadiga e “falta de fôlego”. Previamente à consulta, não há
história de seguimento médico regular. O paciente indica que as primeiras
queixas terão surgido cerca de um ano antes, consistindo em dificuldades em
subir escadas ou em fazer exercício com os filhos. Desde há seis meses que
apresenta queixas de dificuldades respiratórias quando deitado na cama. O
paciente indica ainda não ter história pessoal de dor no peito e não apresenta
história familiar de doença cardíaca. Referiu todavia ter tirado dois dias de
baixa médica no trabalho, dezoito meses antes, devido a manifestações
intensas do tipo gripal.
O exame físico de rotina revelou 105 de pulso, 32 de taxa respiratória e
pressão arterial = 105 mmHg. Não havia febre mas o paciente apresentava
edema dos membros inferiores. A auscultação do paciente evidenciou uma
acumulação anormal de fluido em ambos os pulmões. O raio X ao tórax
revelou edema pulmonar, efusões pleurais e uma dilatação significativa do
ventrículo esquerdo. C.M. foi então admitido ao serviço de Cardiologia do
Hospital Universitário onde, após a realização de mais testes de diagnóstico
(angiografia coronária, ecocardiografia…), se estabeleceu um diagnóstico de
cardiomiopatia dilatada. Os médicos explicaram ao paciente que o seu
músculo cardíaco havia sido danificado, possivelmente em consequência de
um episódio inflamatório resultante de uma infecção vírica ocorrida há algum
tempo atrás. O único tratamento possível seria um transplante cardíaco.
Efectuou-se um teste PRA (“panel-reactive antibody”) ao soro do paciente
para determinar se este havia sido previamente sensibilizado a aloantigénios.
O teste demonstrou que o paciente não possuía anticorpos circulantes contra
antigénios HLA (antigénios de histocompatibilidade, “Human Leucocyte
Antigen A”). Não se efectuou qualquer outro teste imunológico. Duas
semanas mais tarde, numa cidade vizinha, foi possível recuperar o coração
de um dador que havia sido vítima de um acidente num estaleiro de
construção civíl. O dador tinha o mesmo grupo sanguíneo AB0 que o
paciente. A cirurgia de transplante, realizada quatro horas após a remoção
do coração do dador, decorreu sem incidentes. Da mesma forma, não houve
incidentes pós-operativos, revelando o aloenxerto a devida capacidade
funcional.
1) Que problemas poderão surgir se paciente e dador tiverem
diferentes
grupos
sanguíneos
ou
se
o
paciente
apresentar
elevados níveis de anticorpos anti-HLA?
C.M. foi sujeito a terapêutica imunosupressora (doses diárias de ciclosporina,
ácido micofenólico e prednisolona) a partir do dia seguinte ao do transplante.
Uma semana após a cirurgia realizou-se uma biópsia endomiocardial que não
evidenciou qualquer dano no miocárdio nem a presença de células
inflamatórias. O paciente recebeu alta 10 dias após a cirurgia e, ao fim de
um mês, podia já realizar exercício físico ligeiro sem qualquer problema. Os
resultados das biópsias endomiocardiais de rotina agendadas para os
primeiros três meses após o transplante estavam normais, mas uma biópsia
às 14 semanas pós-cirurgia demonstrou a presença de numerosos linfócitos
no miocárdio e algumas fibras musculares apoptóticas. Estes resultados
foram interpretados como evidência de rejeição do aloenxerto.
2) A que respondia o sistema imune do paciente e quais foram os
mecanismos efectores envolvidos no episódio de rejeição?
O nível de creatinina sérica (um indicador da função renal) de C.M. estava
elevado (2,2 mg/dL; normal < 1,5 mg/dL), o que desencorajava o aumento
da
dose
de
ciclosporina
(nefrotoxicidade).
Em
alternativa,
foram-lhe
administradas três doses adicionais de um fármaco esteróide durante 18
horas e, uma semana depois, a repetição da biópsia endomiocardial apenas
revelou alguns macrófagos dispersos e um pequeno foco de tecido em
regeneração. C.M. foi para casa, sem manifestações, passando a seguir uma
vida “normal”, à excepção da administração diária de ciclosporina, ácido
micofenólico e prednisolona.
3) Qual é o objectivo da terapêutica imunosupressora?
Angiogramas coronários realizados anualmente após o transplante revelaram
um estreitamento gradual dos lúmens das artérias coronárias. No sexto ano
após o transplante, C.M. começou a apresentar queixas de “falta de ar” após
exercício
moderado,
exibindo
mesmo
alguma
dilatação
do
ventrículo
esquerdo no exame radiográfico. Um exame intravascular por ultra-sons
demonstrou um espessamento significativo das paredes e um estreitamento
do lúmen das artérias coronárias. Uma biópsia endomiocardial revelou áreas
de necrose isquémica. C.M. e os seus médicos consideram, por isso, a
possibilidade de ter de efectuar um segundo transplante cardíaco.
4) Que processo conduziu à falência do transplante ao cabo de 6
anos?