deformidades coluna torácica e lombar

CURSO DE AVALIAÇÃO POSTURAL - SECÇÃO ARTIGOS
Leonardo Delgado
Site: http://geocities.yahoo.com.br/gagaufera2003/
DEFORMIDADES COLUNA TORÁCICA E LOMBAR *
Jair Ortiz
CONSIDERAÇÕES GERAIS
Traçaremos aqui considerações gerais sobre aspectos de relevância a
serem aplicados no tratamento dos pacientes portadores de deformidades
vertebrais.
ASPECTOS HISTÓRICOS
A palavra escoliose é originária de palavra grega que significa
curvatura, sendo usada em Medicina para denominar qualquer curvatura lateral
da coluna vertebral.
HIPPOCRATES, 1460-1375 a.C., nascido na iIha de Cos na Grécia, no
"De Articulationes", do "Corpus Hippocratum ", foi o primeiro a fazer citação sobre
as escolioses, com menção sobre os aspectos clínicos e formas de tratamento em
tração (fig. 7. 1).
GALENO, 130-200 a.D., nascido na Grécia, tendo depois se mudado
para Roma, médico do imperador Marcus Aurelius, foi o primeiro a usar as
palavras lordose e cifose, e tentar correção ativa das deformidades vertebrais.
Do V ao XV séculos, e após a queda romana, pouca evolução ocorreu no
tratamento das deformidades vertebrais, período conhecido como Dark ages.
Neste período, os escritos de Paulus de Aegina, 625-690 a.D., outro grego, em
sua obra Seven books, manteve os ensinamentos médicos compilados nos
últimos 1.000 anos.
AMBROSE PARÉ, 1510-1590, nascido em Laval, França, cirurgião na
Renascença, considerava a postura errada como a principal causa das
escolioses. Descreveu as escolioses congênitas e reconheceu o fato da
paraplegia ser causada pela compressão medular.
NICHOLAS ANDRY, 1658-1742, escreveu o primeiro livro sobre o
sistema musculoesquelético, chamado L'Orthopedie, no qual sugeria que erros
posturais e imbalanço muscular eram os principais causadores das deformidades
vertebrais, tendo proposto orientações posturais, exercícios e aparelhos de
suporte para sua correção e manutenção. A árvore de Andry, símbolo da
Ortopedia, demonstra seu interesse pelas deformidades vertebrais (fig. 7.2).
As miotomias foram as primeiras técnicas cirúrgicas para a correção
das escolioses, e são atribuídas a Guérin em 1839, tendo Volkmann ressecado
*
Material Disponível on line via:
http://www.fisioacupuntura.com.br/index.php?pagina=fisioterapia/pages/tortopedia/defcol.html
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costelas proeminentes, em 1889, e MacCIennan realizou a primeira fusão anterior
e epifisiodese em 1922. Royle, por sugestão de Codivilla em 1901, ressecou a
primeira hemivértebra.
Em 1895, Bradford e Brackett desenvolveram uma mesa horizontal de
distração, com pontos de aplicação de forças corretivas, para aplicação de
gessos, muito similares à mesa de Risser desenvolvida em 1952.
Com a descoberta dos raios X, em 1895, por Wilhelm Konrad
Roentgen, professor de física em Strassburg, Würtzburg e mais tarde em
Munique; e do desenvolvimento da anestesia, desde a descoberta do efeito do
óxido nitroso em 1799, por Sir Humphrey Davy, inglês, da síntese do éter por
Jean Baptiste Dumas, 1835, químico francês, e do seu uso como anestésico pelo
Dr. Crowford Long de Jefferson, Georgia, EEUU, em 1842; da divulgação da
anestesia no mundo por Horace Wells, 1845, um dentista de Hartford,
Connecticut, EEUU, e da primeira anestesia realizada por William Morton, em
1846, no Massachusetts General Hospital, Bostoii, Massachusetts, EEUU, grande
evolução ocorreu na avaliação e tratamento das deformidades vertebrais.
De Quervain descreveu a primeira tentativa de artrodese de coluna em
1917, mas a primeira artrodese com sucesso para tuberculose vertebral foi em
1911 por Hibbs, realizando a primeira para escoliose em 1914, tendo publicado os
resultados de 59 artrodeses vertebrais para escoliose em 1924.
Em 1931, Hibbs, Risser e Fergusson publicaram os resultados da artrodese
vertebral nas escolioses corrigidas com gesso, atribuído como gesso de Risser,
em 360 pacientes (fig. 7.3).
De 1930 a 1940 o tratamento cirúrgico das escolioses caiu em
descrédito, devido ao alto índice de falhas, tendo Steindler sugerido o retorno ao
tratamento com exercícios e orteses.
Em 1941, 425 casos de escolioses idiopáticas foram seguidos por um
grupo de ortopedistas da "American Orthopaedic Association", com a conclusão
de que 60% dos casos tratados com exercícios progrediram e 40% ficavam
inalterados. Dos 180 casos tratados com correção e artrodese, 54 desenvolveram
pseudo-artrose. De 214 casos artrodesados, 29% perderam toda a correção. A
avaliação final mostrou 69% de resultados ruins e 31 % bons.
Em 1882, o colete de Bigg, com almofadas corretivas, já havia sido
usado para o tratamento das escolioses (fig. 7.4), mas coube a Blount e Schmidt,
em 1946, o desenvolvimento de uma órtese de distração com almofadas de
pressão, para uso no pós-operatório, considerado o modelo para a ortese de
Milwaukee que conhecemos hoje em dia.
Nos últimos 35 anos, melhora na técnica cirúrgica, com a adição de
enxerto ósseo e facetectomias, por Goldstein e Moe, contribuíram para os
resultados cirúrgicos que obtemos hoje em dia. Tão importante quanto foram os
desenvolvimentos de materiais de fixação interna posterior, iniciados por
Harrington em 1962 (fig. 7.5) e seguidos por Resina e Ferreira-Alves em 1977,
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Luque em 1982, e Cotrel e Dubousset em 1985. Dwyer em 1969, Zielke em 1976,
Gardner e Dunn em 1983, foram alguns dos responsáveis pelo desenvolvimento
de materiais de síntese usados por via anterior.
Muitos dos conhecimentos expressos aqui são reflexos de
conhecimentos adquiridos de um grande Mestre, entre 1979 e 1980, o Dr. Robert
Gillespie, na época no Hospital for Sick Children da Universidade de Toronto, em
Toronto, Ontário, Canadá e atualmente no Children's Hospital de Buffalo, Buffalo,
N.Y., EEUU (fig. 7.6).
A evolução nos conhecimentos sobre as escolioses ocorreu com a
fundação da "Scoliosis Research Society", em Minneapolis, Minesota, EEUU, em
1966, sociedade que mantém um congresso anual especificamente sobre as
deformidades vertebrais.
No Brasil, o primeiro curso sobre Escoliose foi realizado no Hospital
das Clínicas de São Paulo na década de 50, mas a primeira artrodese vertebral
para escoliose com o instrumental de Harrington foi realizada pelo Dr. Oswaldo
Pinheiro Campos, no Hospital Jesus, no Rio de janeiro, em 1964.
De 7 a 19 de fevereiro de 1966, na Associação de Auxílio à Criança
Defeituosa (AACD) e no Pavilhão Fernandinho da Santa Casa de São Paulo, com
a presença dos Drs. John Moe e Robert Winter, e coordenado pelos Drs. Ivan
Ferraretto e Waldemar de Carvalho Pinto, aconteceu o primeiro curso sobre
Escolioses no Brasil, tendo na época sido realizadas sete cirurgias de artrodeses
vertebrais, com a presença de 55 médicos do Brasil, Argentina, Peru, Venezuela
e Itália.
Em 1967, por ocasião do Congresso Brasileiro de Ortopedia em Belo
Horizonte, um dos temas oficiais foi "Cirurgia nas Escolioses", onde estavam
presentes os Drs. John Moe, Yves Cotrel, Domingos Defini e Renato da Costa
Bonfin, sendo expositores os Drs. Ivan Ferraretto e Waldemar Carvalho Pinto,
sobre "Cirurgia nas Escolioses", e Dr. Wagner Nascimento sobre "Tratamento das
Escolioses pelo Colete de Milwaukee".
O primeiro colete de Milwaukee feito no Brasil seguindo todos os
detalhes técnicos propostos pelos autores originais foi realizado nas oficinas da
AACD em São Paulo pelo técnico Giordano Mussatti, estimulado pelo Dr. Ivan
Ferraretto, que em 1976 defendeu Tese de doutoramento sobre "Contribuição
para o tratamento das escolioses poliomielítícas com obliqüidade pélvica fixa", na
Escola Paulista de Medicina.
Vários Centros ao redor do país hoje em dia têm se destacado no
ensino e tratamento das deformidades vertebrais, sendo difícil enumerá-los, mas
sem dúvida nenhuma deve ser citado a liderança do Pavilhão Fernandinho da
Santa Casa de São Paulo, na pessoa do Prof. Waldemar Carvalho Pinto.
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EMBRIOLOGIA E DESENVOLVIMENTO
Os estágios iniciais do desenvolvimento do sistema nervoso, muscular
e esquelético axial estão intimamente relacionados ao desenvolvimento da
notocorda.
No desenvolvimento embrionário, vários órgãos estão se
desenvolvendo simultaneamente, e o seu desenvolvimento é inter-relacionado. O
tubo nervoso está formado ao redor da terceira semana de vida embrionária,
período no qual o embrião consiste do ectoderma dorsalmente, endoderma
ventralmente e mesoderma entre os dois. A camada dorsal, ou mesoderma
somático, dá origem a musculatura ventral-lateral; a camada ventral forma o
mesoderma esplâncnico, dando origem à musculatura intestinal; e a camada
intermediária dá origem ao aparelho urogenital. Caso ocorra um insulto no
embrião nesta fase, vários sistemas serão acometidos, pois estão em formação
ao mesmo tempo (fig. 7.7).
A coluna vertebral se desenvolve a partir do mesoderma, que se
prolifera e se condensa em forma de pares de somitos, que se formam ao mesmo
tempo que os gânglios espinhais, oriundos da crista neural, dando a relação de
um par de somitos para cada nervo. Os músculos originários de um somito
preservarão a inervação do somito correspondente. Ao mesmo tempo que eles
estão se desenvolvendo, um vaso sanguíneo, originário de vasos longitudinais,
divide o somito ao meio transversalmente, em uma posição intersegmentária (fig.
7.8).
A formação do somito inicia-se na região cranial, na qual futuramente
será a região occipital, progredindo para a região caudal. A formação dos
mesmos demora ao redor de 10 dias, formando-se 29 pares na quarta semana e
o restante no início da quinta semana, com um total de 42 a 44, sendo quatro
occipitais, oito cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5 sacrais e 8 a 1 O coccígeos.
As células na região ventral e medial proliferam e migram para a notocorda e tubo
neural, formando o esclerótomo, que, ao se desenvolver, envolve a notocorda,
separando-a do tubo neural (fig. 7.8-B).
Uma vez ocorrida a fusão dos somitos direito e esquerdo na meia linha,
incorporando a notocorda, ocorre uma ressegmentação, que tem início na quinta
e sexta semanas de vida embrionária. Esta divisão deixará uma metade menos
celular cranialmente e uma outra mais celular caudalmente (fig. 7.8A-B). Neste
estágio, ao redor da notocorda, começam a se formar áreas de maior densidade
celular, chamadas de discos pericordais, que futuramente se transformarão nos
discos intervertebrais, e os restos da notocorda no seu interior tornar-se-ão o
núcleo pulposo - estrutura central do disco. A primeira segmentação foi a que
ocorreu para formar os somitos, e a segunda consiste na junção da metade
caudal de um somito se unindo com a metade cefálica do inferior para formar os
segmentos definitivos. O Atlas, por ficar somente com a metade cefálica do
primeiro somito, tem uma massa menor. Ao final, o nervo segmentário estará
localizado em relação ao disco intervertebral, enquanto os vasos sanguíneos
estarão localizados no centro desta união de metades de somitos, formando os
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futuros corpos vertebrais. A migração de grupos celulares a partir do esclerótomo
formarão as várias partes dos corpos vertebrais e as costelas (fig. 7.8-C).
A ossificação vertebral ocorrerá às custas de centros de ossificação
primários e secundários, cada vértebra apresentando 3 primários e 5 secundários.
A ossificação do centro da vértebra começa na região torácica baixa e lombar
alta, difundindo-se cranial e caudalmente, com extensão para os processos
espinhosos, transversos e articulares. Na fase embrionária a vértebra apresenta
um centro de ossificação para o centro e dois não unidos para o arco posterior
(fig. 7.9-A) que se unirão no período fetal final e logo após o nascimento (fig. 7.9B), com o desenvolvimento das costelas e articulações costovertebrais (fig. 7.9C). A ossificação da vértebra deixará duas placas cartilaginosas nas suas porções
superior e inferior, que são as placas terminais, funcionando como as placas de
crescimento do corpo vertebral. A ocorrência de malformações vertebrais
acontece nos moldes iniciais, antes do desenvolvimento dos centros de
ossificação.
O conhecimento do ganho em altura (fig. 7.1 0-A) e da velocidade de
crescimento vertebral (fig. 7.10-B), em relação ao sexo e idade, é de extrema
importância. Segundo Tanner, e demonstrado por Zorab de maneira gráfica (fig.
7. 1 0), ela não segue uma relação linear com a idade, tendo-se dois períodos de
crescimento rápido, um do nascimento aos três anos e outro no pico de
crescimento da adolescência. Os membros inferiores são relativamente mais
curtos que o segmento axial ao nascimento. Segundo DiMeglio, o segmento
torácico é responsável por 63% do crescimento de T1 a S1, cabendo ao
segmento lombar 37% do mesmo. Essa velocidade de crescimento está
diretamente relacionada ao desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários,
sendo que o maior pico ocorrerá aproximadamente um ano após o
desenvolvimento das mamas e dos pêlos pubianos nas meninas, e dos pêlos
pubianos, axilares e faciais nos meninos. Após um ano deste pico ocorrerá a
menarca, estando praticamente terminado o crescimento em comprimento do
tronco após dois anos da mesma.
A ossificação da apófise do ilíaco notada na radiografia ântero-posterior
da bacia ocorre da sua parte mais anterior para a posterior, sendo que Risser
dividiu a crista ilíaca em quatro, chamando de Risser I quando a ossificação
cobrisse 25%, II, 50%,III,75% e IV 100% da mesma, chamando de V quando já
ocorresse o fechamento da placa de crescimento do ilíaco (fig. 7.1 1). O
crescimento vertebral está praticamente terminado ao atingirmos o Sinal de
Risser IV, o que coincide com mamas bem desenvolvidas, pêlos pubianos em
forma triangular, pêlos axilares e faciais abundantes e menarca ocorrendo há dois
anos.
O início da ossificação da apófise do ilíaco começa em média dos 13,3
aos 14,3 anos na mulher e de 14,3 a 15,4 anos no homem, e toda a excursão da
ossificação demora em média 2 anos, variando de 7 meses a 3,5 anos, sendo um
ano para progredir de Risser I a Risser VI, e outro ano para se desenvolver o
Risser V. Como regra geral este quadro é bem simétrico entre os lados direito e
esquerdo, mas esporadicamente vemos fragmentação do centro de ossificação,
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levando alguma dúvida à determinação do nível do Risser. Outro cuidado está na
diferenciação entre Risser 0 e V, já que algumas pacientes podem amadurecer
precocemente e apresentarem Risser V com 11 ou 12 anos de idade. Quando na
dúvida, indague sobre a menarca e observe outros caracteres sexuais
secundários, ou radiografe a mão esquerda e avalie a idade óssea.
A observação do pico de crescimento da adolescência é muito
importante, pois a relação entre crescimento vertebral e escoliose é muito bem
estabelecido. Observe o gráfico da figura 7.12 que demonstra a relação entre o
crescimento de pessoas normais e o desenvolvimento da escoliose em graus.
Perceba que as escolioses progridem lentamente até o ponto P (puberdade) e
rapidamente entre os pontos P e R (Risser), este último coincidindo com o final do
crescimento vertebral e com o sinal de Risser IV
Qual a melhor época para realizarmos urna artrodese vertebral, já que
tem sido demonstrado que a mesma bloqueia totalmente o crescimento da área
operada?
Algumas considerações são importantes, como o fato de que o
crescimento do corpo depende de dois segmentos, quais sejam do crânio à bacia,
que corresponde à altura sentada, e o dos membros inferiores. O segmento
crânio-bacia é influenciado pelos picos de crescimento anteriormente descritos,
enquanto que os membros inferiores crescem em caráter linear. A razão entre a
altura sentada e a altura de pé é de 63% na idade de 1 ano, 60% na idade de 2
anos e 53% ao final do crescimento na mulher.
Grosseiramente, a altura de uma pessoa adulta corresponde ao dobro
da sua altura aos 2 anos de idade. Importante observarmos que no início da
puberdade, isto é, 10 anos na mulher e 12 no homem, aproximadamente 85% do
crescimento vertebral já ocorreu e dois anos mais tarde praticamente 90% (fig. 7.
1 0).
Winter desenvolveu uma fórmula para calcular a perda de altura que
ocorrerá com uma artrodese vertebral, com relação ao número de segmentos
artrodesados e a idade da cirurgia que é: cm de encurtamento = 0,07 x o número
de vértebras artrodesadas x o número de anos de crescimento restante. Ele
considerou crescimento idêntico em todos os níveis vertebrais, mas se sabe que o
segmento lombar cresce mais que o torácico, portanto, deve-se levar isso em
consideração ao usar
Outro aspecto interessante relaciona-se ao tamanho da vértebra no
plano transverso, o tamanho do canal vertebral já está a fórmula.
praticamente terminado ao redor dos quatro anos de idade, portanto o da criança
é praticamente idêntico ao do adulto (fig. 7.13), sendo menor nos anões e maior
nos pacientes de raça negra. Acredita-se que possíveis paradas no crescimento
vertebral, causadas por infecções repetidas ou desnutrição, possam ter uma
gênese nos canais vertebrais menores e estenóticos.
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Outro aspecto com relação ao desenvolvimento vertebral que deve ser
observado refere-se ao fato de que a medula espinhal e a coluna vertebral têm
aproximadamente o mesmo comprimento nas fases iniciais do desenvolvimento,
mas, com o crescimento, a coluna cresce mais que a medula, ocorrendo uma
migração progressiva proximal da mesma, com o cone medular normalmente ao
final do crescimento localizado ao nível de L1-L2 (fig. 7.14).
ANATOMIA
A coluna vertebral é composta, em geral, de 33 vértebras, sendo sete
cervicais, doze torácicas, cinco lombares, cinco sacrais e quatro coccígeas. Vinte
por cento dos indivíduos podem apresentar alteração no número das vértebras,
tanto por subtração como por adição, sendo as mais comuns no nível coccígeo e
em segundo lugar no nível lombar.
Entre cada dois pares de vértebras temos os discos intervertebrais,
responsáveis por aproximadamente um quarto do crescimento vertebral, sendo a
sua desidratação responsável, em grande parte, pela perda de altura da idade
senil.
No feto, a coluna vertebral apresenta uma forma em "C", tomando-se
reta ao nascimento e adotando a forma de "S" quando vista no plano lateral, com
o desenvolvimento da posição bípede. No adulto, o centro de gravidade do corpo
se encontra à frente de S2, com a coluna alinhada no plano anteroposterior,
sendo que graus mínimos de escoliose na região torácica são considerados
fisiológicos, para a direita nos dextros e para a esquerda nos canhotos.
A vértebra clássica apresenta corpo vertebral, arco posterior e lâminas,
pedículos originados verticalmente ao corpo e se unindo aos pars interarticulares,
processos espinhosos e transversos, originados respectivamente das lâminas e
da junção entre os pedículos e lâminas, e facetas articulares superiores e
inferiores (fig. 7.15).
Uma camada fina de cartilagem cobre superior e inferiormente o corpo
vertebral, estando na sua periferia o anel periférico, correspondente à placa de
crescimento, aspecto importante de ser observado na radiografia lateral dos
adolescentes, já que o seu desaparecimento tem relação com o final do
crescimento esquelético.
Entre dois corpos vertebrais adjacentes temos os discos
intervertebrais, formados por uma parte central, o núcleo pulposo, rico em água e
mucopolissacárides e outra periférica, o anel fibroso, formado por anéis
concêntricos de tecido colágeno. Até a segunda década da vida pequenos vasos
sanguíneos colaboram na nutrição das estruturas discais, a partir da qual são
nutridos por embebição e osmose (fig. 7.16).
As vértebras não apresentam canal medular como os ossos longos,
mas são preenchidas por osso esponjoso, com uma fina camada de osso cortical.
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Elas se articulam às custas das facetas articulares, e entre elas os foramens
intervertebrais, local de emergência dos nervos espinhais. O canal vertebral é
formado na sua porção superior pelo pedículo da vértebra superior, na anterior
pela porção inferior da vértebra superior, pelo disco intervertebral e pela porção
superior da vértebra inferior, e na inferior pelo pedículo da vértebra inferior, e
posteriormente pela face anterior da faceta articular inferior da vértebra superior e
pela face anterior da faceta articular superior da vértebra inferior.
A vértebra torácica é de tamanho intermediário entre a cervical e
lombar, apresentando como característica principal facetas articulares na sua
parte ântero-superior e inferior, para articulação com as costelas. As suas lâminas
são longas no sentido súpero-inferior, com as superiores cobrindo parcialmente
as inferiores, com longos processos espinhosos inclinados distalmente, adotando
posição mais perpendicular nas vértebras inferiores. Os seus processos
transversos são longos, projetando-se levemente para cima e apresentando na
face anterior facetas articulares para as costelas, diminuindo em tamanho na 11a.
e 12a., nas quais a articulação costal não é bem definida, já tendo características
de vértebra de transição com a região lombar. As facetas articulares apresentam
inclinação no plano frontal, permitindo movimentos principalmente de lateralização
(fig. 7.15).
A vértebra lombar é maior principalmente no plano transverso, sendo
as inferiores um pouco cunhadas quando vistas de lado, com sua altura anterior
levemente maior que a posterior. Os pedículos são mais curtos, com processos
transversos longos, um pouco achatados ântero-posteriormente, com
direcionamento levemente posterior, posicionado em nível superior ao processo
espinhoso da vértebra correspondente. Este aspecto é importante de ser
observado, pois nos auxilia em muito na determinação do nível intra-operatório, já
que encontrando um determinado processo transverso, saberemos que o
espinhoso distal a ele pertence à mesma vértebra. As lâminas não são tão longas
quantos as torácicas, e mais estreitas que os corpos, com processos espinhosos
relativamente verticalizados, deixando entre si um espaço apreciável ocupado
pelo ligamento amarelo, permitindo punções. Os processos articulares são mais
fortes, e na sua face posterior apresentam prolongamentos arredondados, os
processos mamilares, sendo inclinados no plano sagital, permitindo movimentos
de flexo-extensão (fig. 7.15).
Estas características anatômicas têm importância quando do
tratamento cirúrgico das deformidades vertebrais, já que o cirurgião deverá ter
uma noção exata destas estruturas para realizar facetectomias e exposições dos
transversos para enxertia óssea.
As vértebras escolióticas apresentam rotação importante no seu plano
transverso, sendo que os processos espinhosos são direcionados para a
convexidade e transversos para posterior no lado convexo da deformidade,
levando à torção do tronco e conseqüente elevação das costelas criando a giba
torácica clássica (fig. 7.17). Devido à torção vertebral, o saco dura tem a
tendência de localizar-se na concavidade do canal. Essa mesma torção vertebral,
em conjunto com a escoliose, faz com que os grandes vasos, quais sejam aorta e
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veia cava, permaneçam mais para o terço médio do corpo, praticamente
retificados, não seguindo a deformidade vertebral.
Já comentamos anteriormente o fato de que o tamanho do canal
vertebral é aparentemente idêntico nas várias faixas etárias (fig. 7.13), exceto nos
anões e negros, nos quais encontramos os dois extremos.
Este canal é ocupado pela medula espinhal e pelas raízes nervosas
que são circundadas pelas meninges até o forame intervertebral e por gordura
peridural, sendo esta mais abundante na região lombar e na meia linha posterior
do mesmo. A pulsação da dura-máter ocorre por transmissão das pulsações
arteriais e pelas variações de pressão venosa durante a ventilação, e é fator
importante de avaliação da permeabilidade do canal durante atos cirúrgicos de
descompressão.
Em cada nível emerge uma raiz nervosa de cada lado, sendo que na
região cervical temos oito raízes e sete vértebras, portanto, a raiz emerge sempre
acima da sua vértebra correspondente, assim entre C1 e C2 emerge C1. No nível
torácico e lombar este aspecto se inverte e, portanto, entre T1 e T2 emerge T2, e
assim por diante. As raízes cervicais têm trajeto curto no canal, sendo mais longo
para as torácicas e muito longos para as lombares e sacrais. A medula no final do
crescimento atinge o nível de L1-L2, local do cone medular, portanto, tecido
nervoso central, e a partir daí teremos somente raízes nervosas, correspondendo
à cauda equina, isto é, tecido nervoso periférico (fig. 7.14).
Da ponta do cone medular nasce o filum terminale, estrutura
estabilizadora da medula que terá continuidade com o ligamento estabilizador da
dura que emerge da parte inferior da duramáter, ao nível de S2, inserindo-se na
parte posterior do cóccix. Quando este ligamento está encurtado, observaremos
quadros neurológicos nos membros inferiores, do tipo piramidal, com hiperreflexia e espasticidade, e em alguns casos desenvolvimento de escolioses
rígidas, principalmente em pacientes com seqüelas de mielomeningocele,
caracterizada pela síndrome do filum terminale curto congênito.
A formação do nervo espinhal é basicamente pelas raízes dorsais
sensitivas e ventrais motoras, originárias dos cornos medulares correspondentes,
sendo que o neurônio sensitivo se encontra fora da medula, no gânglio sensitivo
que é intraforaminal e o motor está localizado no como anterior da medula. Em
cada nível nasce o ramo posterior do nervo espinhal que inerva a musculatura
para-espinhal e a pele no nível correspondente. O nervo espinhal é protegido por
uma bainha da dura-máter até o forâmen vertebral, a partir daí apresenta camada
de mielina e passa a ser chamado de nervo periférico.
Estes aspectos são importantes principalmente na correlação com
aspectos da técnica cirúrgica, pois como sabemos nos utilizamos atualmente de
um grande número de instrumentais cirúrgicos no tratamento das deformidades
vertebrais que penetram o canal medular, como ganchos e arames. Na técnica de
Luque, por exemplo, insistimos na passagem do arame na linha média do canal
vertebral, onde existe maior quantidade de gordura peridural e portanto o saco
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dural está relativamente protegido, com risco semelhante de danos neurológicos
nas várias faixas etárias devido ao tamanho constante do canal medular nas
várias idades. O autor demonstrou em estudos experimentais a relação entre o
arame e as estruturas do canal medular (fig. 7.18).
A vascularização da região torácica e lombar se faz às custas de ramos
da aorta e da veia cava, que se localizam anteriormente no centro do corpo
vertebral, emergindo transversal e Iateralmente, fazendo anastomoses
importantes ao nível dos foramenes intervertebrais e ao nível dos pedículos. A
própria nutrição medular se faz às custas desses ramos, mas apresentam grande
variação anatômica. A principal artéria nutrícia medular é a de Adankiewicz,
emergindo da aorta entre T7 e L4, em geral à direita. Lembre-se de que alguns
indivíduos apresentam pouca circulação colateral medular e são dependentes da
artéria nutrícia principal. Portanto, cuidado nas ligaduras e uso intempestivo do
cautério próximo dos foramens nas cirurgias por via anterior, pois se corre o risco
de dano vascular medular e paraplegia.
A drenagem venosa é dependente de três plexos que se
intercomunicam, com anastomoses abundantes. Uma intensa rede vascular está
presente nas proximidades das placas terminais das vértebras, com um típico
plexo capilar. Esse plexo é conhecido como Plexo de Batson e é avascular,
possibilitando, portanto, fluxo venoso em ambas as direções, recebendo sangue
do abdômen, da pélvis ou do cérebro simplesmente por mudanças nos gradientes
de pressão. Daí a importância de se evitar pressão abdominal nas cirurgias da
coluna vertebral, pois com a gravidade o sangue migraria para o abdômen, e as
veias peridurais e perivertebrais estariam vazias, possibilitando menor
sangramento intra-operatório.
A coluna apresenta uma estabilização estática dada pelos ligamentos,
que são o longitudinal anterior, o longitudinal posterior, o amarelo, os capsulares e
os inter e supra-espinhosos. O longitudinal anterior é largo e cobre praticamente
toda a parte anterior do corpo vertebral, com aderência firme nos discos e no
corpo vertebral, sendo mais grossos no centro do corpo vertebral e mais afinados
lateralmente. O longitudinal posterior está localizado na parte posterior do corpo
vertebral, portanto dentro do canal vertebral, aderindo-se forte ao corpo vertebral,
exceto no centro, onde existe um pequeno espaço ocupado por vasos.
Embora ele seja largo na região cervical em toda sua extensão, na
torácica e lombar ele se alarga ao nível dos discos afinando-se ao nível do corpo
vertebral.
O ligamento amarelo é um dos mais importantes posteriormente, e
ocupa o espaço entre as duas lâminas adjacentes, nascendo da parte anterior da
lâmina proximal e inserindo na parte posterior da lâmina distal, e muitas vezes se
apresenta engrossado levando ao estreitamento do canal vertebral. Nas cirurgias,
é freqüentemente ressecado para dar acesso ao canal vertebral para a
instrumentação.
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Os ligamentos capsulares, costotransversais e interespinhosos são
também estruturas estabilizadoras, mas freqüentemente são ressecados
cirurgicamente, sem causarem instabilidade clinicamente significativa.
Na região lombossacra, existe uma vasta trama ligamentar, sendo o
mais importante deles o ligamento ileolombar, da ponta do transverso de L5 à
espinha ilíaca póstero-superior, sede freqüente de quadros dolorosos (fig. 7.19).
A estabilização dinâmica da coluna vertebral é dada pelas
musculaturas intrínseca e extrínseca. A musculatura intrínseca é profunda, sendo
dividida em três grupos principais, os espinhotransversais, originando-se na meia
linha e direcionados proximal e lateralmente até os processos transversos, o
segundo grupo, os transversocostais ou espinho-espinhais, é direcionado
longitudinalmente, de costela a costela, de processos transversos a costelas ou
de um processo espinhoso ao outro, e o terceiro grupo, os multifidos, os semiespinhais e os rotadores, que se originam nos processos transversos e se
inserem nos processos espinhosos em direção superior e medial. Além destes
existem pequenos músculos que ligam vértebra a vértebra, os interespinhais e
intertransversários.
Somando-se aos músculos intrínsecos existem os músculos longos,
muitas vezes de difícil subdivisão anatômica, são eles os esplenius capitis e
cervicis, que se originam na base do crânio e se inserem na região torácica alta.
Levemente mais lateral e bem desenvolvidos na região lombar encontramos os
eretores vertebrais, também conhecidos como sacro-espinhais.
A musculatura extrínseca basicamente se refere ao trapézio e ao
latissimus dorsi juntamente com o elevador da escápuIa, originando-se na parte
occipital posterior e inserindo-se no ápice da escápula, os rombóides unindo os
processos espinhosos torácicos à borda media da escápula e os músculos
estabilizadores do ombro, como o serrátil, que se origina na borda medial anterior
da escápula e insere-se no gradil costal anterior.
Outros dois grupos musculares são importantes de serem
mencionados, estabilizadores importantes vertebrais que são o quadrado lombar
e o ileopsoas, que se originam dos processos transversos e inserem-se
respectivamente na crista ilíaca posterior e no pequeno trocanter do fêmur.
A musculatura para-espinhal profunda é inervada pelo ramo posterior
do nervo espinhal, contém fibras sensitivas e motoras, dando a sensibilidade da
meia linha sobre a coluna e dos ligamentos interespinhais. Dos outros músculos
citados, o trapézio é inervado pelo 11o. par craniano, o nervo acessório, e por
ramos do 3o. e 4o. nervos cervicais, o latissimus é inervado pelo nervo
toracodorsal, o elevador da escápula por ramos do plexo cervical, 3o. e 4o.
nervos, os rombóides pelo nervo escapulodorsal e o serrátil pelo nervo
longotorácico.
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Os abdominais, por aumentarem as forças intra-abdominais,
estabilizam a coluna secundariamente, e sua importância é maior nos quadros
dolorosos.
Citaremos aqui o músculo diafragma, inervado pelo nervo frênico, que
se insere nos arcos costais inferiores, apresentando a parte central tendinosa e a
periférica muscular, com dois pilares com inserção nas vértebras lombares L1, L2,
L3 e L4, dando passagem às estruturas toraco-abdominais, como os grandes
vasos e o esôfago. O profissional interessado nos acessos anteriores da coluna
deve ter uma boa noção da sua anatomia, tanto no acesso como no seu reparo,
para evitar as hérnias diafragmáticas (fig. 7.50-B).
Obviamente muitas outras estruturas anteriores à coluna poderiam ser
discutidas aqui, principalmente com importância cirúrgica, como a anatomia da
pleura, do ducto torácico, do sistema nervoso simpático, dos órgãos
retroperitoneais, do baço, cuja manipulação deve ser cuidadosa nos acessos
anteriores da região lombar, mas mencionamos para que sejam lembradas e
revistas para um estudo mais profundo do assunto.
BIOMECÂNICA
Conhecimentos básicos de cinemática, que lida com os movimentos
independente da massa e força, e de cinesiologia, que considera a anatomia em
relação aos movimentos do corpo, são importantes para a compreensão do
desenvolvimento e tratamento das deformidades vertebrais.
Translação e movimento linear ocorrem sobre um único eixo, mas a
rotação ocorre sobre o longo eixo de uma estrutura ou sobre seu centro de
rotação. Na coluna vertebral, freqüentemente, estes movimentos são associados,
por exemplo, movimentos laterais da coluna se acompanham de algum
movimento rotacional (fig. 7.20).
Os graus de movimento variam muito ao longo da coluna, mas
sabemos das mudanças nas inclinações das facetas articulares, principalmente
na junção toracolombar, na qual a função estabilizadora das facetas torácicas dá
espaço ao redor de T10 a facetas orientadas no plano sagital, permitindo maiores
graus de flexo-extensão. A presença das costelas, além de proteção aos órgãos
vitais, dá à coluna torácica maior estabilidade, com menor flexibilidade. A
flexibilidade vertebral também é aumentada pela compressão axial e diminuída
pela distração, fator que deve ser considerado no tratamento de suas
deformidades (fig. 7.2 1 ).
É importante lembrar de todos os tecidos moles que são auxiliares
importantes na estabilidade vertebral. Lucas e Bresler perceberam que a
colocação de dois quilos axialmente sobre uma coluna sem músculos, mas com
ligamentos e discos intactos, leva ao seu colapso parcial, com desenvolvimento
de algo como uma cifoscoliose, concluindo que a coluna vertebral tem muito
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pouca estabilidade intrínseca. Portanto, postura e qualidade muscular são
importantes na análise das deformidades vertebrais (fig. 7.22A).
A falha da coluna vertebral dependerá da força compressiva aplicada a
ela, da qualidade do tecido ósseo e da secção transversa da vértebra, a isto
chamamos de estabilidade local. No caso das deformidades vertebrais, a
estabilidade depende da soma de todas as unidades motoras (unidade motora
significa um disco e as duas vértebras subjacentes) que variará dependendo da
rigidez das estruturas e do comprimento do segmento onde as forças estão sendo
aplicadas. Pacientes altos, portanto, com colunas mais longas, e meninas mais
elásticas têm maior chance de desenvolverem deformidades.
Quando ocorrer o menor grau de escoliose, adiciona-se às forças
compressivas, forças de torção e lateralização que levarão à descompensação do
tronco e portanto piora na escoliose. A progressão dependerá da ação da
gravidade e da qualidade muscular, o que explica a rápida progressão nos casos
de deformidades paralíticas, com sua característica colapsante (fig. 7.22-B).
Nas escolioses a associação de forças deformantes leva mais
freqüentemente ao desenvolvimento de cifoscoliose, podendo também ocorrer a
lordoscoliose, com escoliose preferencialmente do lado direito na região torácica
nos casos idiopáticos, podendo ter alguma relação com as pulsações da aorta
empurrando a coluna para o lado direito.
À medida que estas forças agem numa vértebra em crescimento, ela
se cunha, causando um fator a mais para o desequilíbrio vertebral e progressão
da deformidade.
Estudos comprovaram a função anormal de estruturas do vestíbulo, e
fibras musculares de qualidades diferentes em cada lado da coluna, influenciando
no equilíbrio do indivíduo, e com isso cansando função assimétrica da
musculatura paravertebral e progressão das escolioses.
Com relação à correção das deformidades, quatro forças basicamente
podem ser aplicadas: distração, compressão, lateralização e torção. Quanto maior
a curvatura, maior a eficiência das forças de distração, sendo que no caso das
deformidades severas, as compressões laterais são muito pouco eficientes.
Portanto, a tração longitudinal teria mais eficiência nas curvas maiores, e as
orteses, por criarem forças no plano transverso, seriam mais indicadas nas curvas
menores (fig. 7.23).
Do ponto de vista cirúrgico, os instrumentais do tipo Harrington são de
dois tipos: os de distração e os de compressão, corrigindo as escolioses
basicamente por forças de distração e as cifoses por forças de compressão axial.
A técnica clássica associa os dois instrumentais no mesmo caso de escoliose,
com a haste de distração na concavidade e a de compressão na convexidade,
mas, na prática, a haste de distração isolada é usada mais freqüentemente. A
vantagem da técnica clássica é a sua maior estabilidade.
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O instrumental do tipo Luque, por aplicar forças corretivas
sublaminares, puxadas contra uma haste pré-moldada, corrige as deformidades
por aplicação de forças no plano transverso levando a certo grau de derrotação,
mais significante teoricamente no instrumental de Cotrel-Dubosset.
Os instrumentais anteriores, na sua grande maioria, por estarem
associados à ressecção de discos e placas terminais das vértebras, levam à
compressão e derrotação vertebral, com encurtamento da coluna, diminuindo as
chances de danos neurológicos cansados por estiramento vascular e isquemia,
E importante percebermos que todas as técnicas de tratamento devem
se utilizar de forças em vários planos para a correção das deformidades. Caso se
use somente a distração, uma coluna reta esteticamente inaceitável será criada, e
caso essa distração seja excessiva, ocorrerá risco maior de dano neurológico pela
distração das artérias medulares.
Ainda com relação a aspectos biomecânicos, deve-se fazer menção
aos enxertos ósseos que são usados na coluna vertebral com duas intenções, a
de estabilizador, principalmente na via anterior, e a de osteoindutor e
osteocondutor, quando usados com a intenção de estimularem a artrodese.
Enxertos corticais têm maior função estabilizadora e esponjosos mais
osteoindutores.
Os enxertos ósseos de preferência devem ser auto-enxertos por
apresentarem melhor incorporação, mas freqüentemente por uma série de
fatores, sendo o principal o tamanho do paciente com pouca área doadora, temos
que recorrer aos homólogos e atualmente a substitutos ósseos. Outra
consideração importante é de que os enxertos sobre a ação de forças
compressivas se incorporam melhor que aqueles sob distração. Portanto, se
estamos operando com pouco enxerto estes devem ser aplicados nas
concavidades das deformidades.
Na análise biomecânica do implante cirúrgico devemos considerar a
sua função, isto é, a de obter estabilização de uma deformidade adequadamente
corrigida em vários planos, enquanto a artrodese se desenvolve. Qualquer
implante um dia falhará se a artrodese não for adequada. Implantes muito rígidos
são muito estáveis e portanto não permitem micromovimentos, importantes
estimuladores da formação óssea. A busca de implantes semi-rígidos talvez
esteja para um futuro breve, o mesmo que se busca no tratamento das fraturas
dos ossos longos.
Se ficarmos bem críticos com relação à biomecânica do tratamento das
deformidades vertebrais, acreditarmos que andamos contra a evolução das outras
áreas da Ortopedia que visam articulações cada vez mais móveis, com as
artroplastias, enquanto que na coluna se busca a maior rigidez possível, com as
artrodeses. Talvez no futuro se trabalhe no sentido de preservação da mobilidade
com correção da deformidade. O tempo dirá!
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CLASSIFICAÇÃO E TERMINOLOGIA
A coluna quando vista no plano frontal é reta, com curvas fisiológicas,
como a lordose cervical e lombar e a cifose torácica e sacral, quando vistas de
lado. Mínimos graus de escoliose são considerados variação de normal. A própria
acentuação das curvas fisiológicas também é considerado patológico, e essas
deformidades podem ocorrer em associação, como, por exemplo, nas
cifoscolioses ou lordoscolioses.
A magnitude, a localização e a direção da curvatura, a faixa etária e a
etiologia são aspectos a serem considerados ao classificarmos as deformidades
vertebrais.
Quanto à magnitude podem ser chamadas de leves ou moderadas e
severas, dependendo do grau de acometimento, e de primárias ou secundárias.
Como regra geral as primárias são as de maior magnitude e maior componente
de estruturação caracterizados pela rotação vertebral e rigidez à tentativa de
retificação.
A terminologia para a localização da curvatura é feita às custas do local
onde se encontra o ápice da curvatura. Perceba que a curvatura é chamada de
torácica e não dorsal, já que o último é deixado para ser usado como o oposto de
ventral. A direção da curvatura é aquela da convexidade da curva, portanto, basta
mencionar que uma curvatura é torácica direita para entendermos que ela é
convexa para o lado direito, sendo desaconselhável usarmos curva convexa
torácica direita.
Quanto à etiologia, descreveremos a classificação proposta por Robert
Winter, que, apesar de longa, é bem didática e abrangente. Adicionai-nos a
escoliose idiopática adulta que não consta da classificação e que atualmente tem
sido caracterizada como aquela sem causa aparente que se inicia após o término
do crescimento.
Muitos outros termos são importantes de serem definidos, assim
tentaremos enumerar os mais importantes, para que possamos uniformizar
terminologia e facilitar a comunicação.
-
-
-
Alinhamento, balanço vertebral - cabeça centrada sobre a linha
média do corpo e sobre o meio do sacro.
Anéis apofisários vertebrais - ossificação ao redor da placa de
crescimento da vértebra, significa imaturidade vertebral. Melhor visto
nas radiografias laterais.
Apófise do ilíaco - centro de ossificação secundário do ilíaco,
melhor visto no raio X frontal, usado para avaliação do sinal de
Risser.
Cifoscoliose - presença de escoliose e acentuação da cifose.
Curva estruturada - aquela que apresenta rotação ao raio X e que
não se corrige totalmente nas manobras forçadas.
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-
-
-
Curvas não estruturadas - aquelas sem componente de rotação
importante no raio X e que se corrige totalmente nas manobras
forçadas.
Curva primária - a primeira a aparecer, como regra geral a mais
estruturada e maior em magnitude.
Curva secundária - como regra geral sem componentes
importantes, de estruturação, menores em magnitude e corrigíveis.
Dupla curva - duas curvas estruturadas, aproximadamente
idênticas em magnitude.
Escoliose adolescente - aquela idiopática com o diagnóstico ao
redor da puberdade (10 anos) até o final do crescimento esquelético.
Escoliose adulta - aquela idiopática de início após o término do
crescimento esquelético. Risser IV
Escoliose antálgica - aquela secundária a fatores dolorosos, como
tumores, lombalgias, hérnias discais e outros.
Escoliose congênita - aquela causada por malformações no
desenvolvimento vertebral.
Escoliose histérica - deformidade vertebral não estruturada,
secundária a síndromes de conversão.
Escoliose idiopática - sem causa aparente.
Escoliose infantil - aquela idiopática com o diagnóstico entre o
nascimento e os três anos de idade.
Escoliose juvenil - aquela idiopática com o diagnóstico entre três
anos e o início da puberdade (10 anos).
Escoliose paralítica - desequilíbrio muscular com doença
neuromuscular de base.
Gibosidade - uma cifose aguda.
Hipocifose - diminuição da cifose torácica normal.
Hipercifose - acentuação da cifose torácica normal.
Idade óssea - idade esquelética comparando-se o raio X da mão
esquerda do paciente com o padrão populacional do atlas de
Gruelich e Pyle.
Lordoscoliose - escoliose associada à diminuição da cifose
torácica normal. Hipocifose é igual à lordoscoliose relativa.
Obliqüidade pélvica - desvio do nível da pelve quando vista no
plano frontal.
Placa de crescimento da vértebra - capa cartilaginosa que cobre o
corpo vertebral, responsável pelo seu crescimento linear.
Placa terminal da vértebra - parte óssea que cobre o corpo
vertebral, acima e abaixo, adjacente ao disco intervertebral.
Vértebra apical - a vértebra mais rodada da curva, aquela mais
desviada do longo eixo do paciente.
Vértebra neutra - aquela se encontra no final das curvaturas, sem
rotação.
Alguns termos, como curva primária e secundária, estruturada e não
estruturada, maior e menor, compensatória, citados anteriormente são comuns de
gerarem confusão e, por esta razão, justificam-se alguns comentários.
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Curva estruturada é aquela que não se corrige nas radiografias de
lateralização forçada na posição deitada, portanto, sem flexibilidade, sendo o
oposto para as curvas não estruturadas. Exemplo de curva não estruturada seria
aquela causada pela assimetria de comprimento dos membros inferiores, que se
corrige totalmente ao se compensar com um salto o encurtamento.
Curva compensatória é aquela que ocorre acima ou abaixo da curva
maior, tentando manter o equilíbrio do tronco, pode-se tomar estruturada com o
tempo, pois os tecidos moles vão tendo um certo grau de adaptação à curva. O
termo curva secundária é o mesmo que compensatória.
A curva primária é a primeira a ocorrer, mas muitas vezes frente a um
paciente com dupla curva, fica difícil de ter-se certeza de qual é a curva primária,
devido à estruturação da curva compensatória, parecendo-se com uma curva
primária dupla. Por esta razão muitos utilizam o termo maior e menor ao invés de
primária e secundária neste tipo de situação.
AVALIAÇÃO DO PACIENTE
História
A obtenção de uma boa história clínica faz parte de toda a Clínica
Médica e aqui ela também é muito importante.
Queixa Principal
Na grande maioria dos casos a principal queixa é a da deformidade em
si, outras vezes a queixa de dor pode ser a razão de procurar o médico. Mais
raramente, o paciente pode incluir nesta fase queixas neurológicas do tipo
fraqueza, parestesias, alterações esfincterianas ou perda de equilíbrio.
E muito comum, principalmente nos casos de acentuação das cifoses
torácicas, que os pais se refiram aos filhos como portadores de "má postura".
História da Doença Atual
No caso da queixa deformidade, escoliose ou acentuação da cifose, é
muito importante sabermos quem notou pela primeira vez e quando, pois se
notado por outro médico ou professor de educação física e não perceptível ao
paciente e familiares, deve ser curva menor, e se notado pelos familiares e pelo
paciente, deve ser curva mais importante.
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O tempo de ocorrência da deformidade e eventual progressão recente
são muito importantes de serem observadas, tomando-se em consideração a
relação com a puberdade e os picos da velocidade de crescimento (fig. 7. 1 0-B).
Tratamentos prévios, uso de coletes, fisioterapia e exercícios
específicos, tratamentos não ortodóxicos como benzeduras e massagens devem
ser pesquisados e julgados com relação à progressão ou não da deformidade.
Quando a queixa principal for dor, deve-se ter muita atenção clínica, já
que as deformidades em geral nas crianças não causam dor, o que não é
verdadeiro para os adultos que, freqüentemente, apresentam dores de caráter
funcional ou secundária a fenômenos degenerativos. Frente ao quadro doloroso e
deformidade, devemos ficar atentos para patologias do tipo da doença de
Scheuermann, espondilolise ou listese, tumores ósseos ou medulares, doenças
inflamatórias e hérnias discais, entre outras. Lembre-se de que qualquer órgão
interno pode apresentar patologias que se manifestam com dor referida para a
região da coluna vertebral.
No caso da queixa principal ser de caráter neurológico, devemos
indagar se são sensitivas ou motoras, e se associadas com alterações do
equilíbrio.
Nas deformidades paralíticas, é importante sabermos sua etiologia,
evolução e patologias associadas, principalmente esfincterianas, além de
dificuldades gerais do tipo escolares. Dados devem também ser obtidos quanto a
tratamentos e uso de auxiliares de marcha até então utilizados.
História Médica Pregressa
Indagação sobre as condições gerais de saúde deve ser feita,
principalmente no caso das deformidades associadas com patologias
neuromusculares ou congênitas, em que é comum a ocorrência de envolvimento
de outros sistemas e de problemas médicos como infecções urinárias, convulsões
e pneumonias.
História do parto, cirurgias prévias e uso eventual de medicamentos de
rotina devem ser observados neste momento. Lembre-se de que toracotomias e
radioterapia na região da coluna, na infância, podem levar ao desenvolvimento de
escolioses.
História Médica Familiar
A ocorrência de doenças e deformidades idênticas nos outros membros
da família chama a atenção para alguma deformidade hereditária, fato muito
comum nas doenças neuromusculares, principalmente as miopatias.
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O número e idade dos irmãos é importante, já que poderemos sugerir
exame clínico naqueles de alto risco da ocorrência do mesmo problema.
Outro aspecto interessante de ser observado é de que principalmente
no caso das deformidades idiopáticas a evolução clínica pode ser parecida em
membros da família, portanto, mãe operada de escoliose pode sugerir uma carga
genética maior e maior risco para a filha com a mesma deformidade, já que
atualmente considera-se a escoliose idiopática de caráter genético dominante
com penetrabilidade variada. A regra pode não ser positiva em todos os casos,
mas deve ser considerada.
A incidência de escolioses na população geral, como veremos mais
adiante, é ao redor de 3 a 5%, mas a incidência de primeiros relativos,
principalmente com escolioses do tipo idiopática, é de 20%. As escolioses
congênitas, como são relacionadas à malformação congênita não têm caráter
familiar, mas as secundárias à neurofibromatose, doença autossômica dominante,
podem ocorrer em vários membros da mesma família.
Na dúvida deve-se sugerir neste estágio a vinda de familiares próximos para
exame da coluna.
Revisão dos Sistemas
No caso das deformidades, é importante obtermos dados sobre as
funções cardiorrespiratórias, urológicas e de desenvolvimento neuropsicomotor,
principalmente nos casos das doenças neuromusculares e congênitas. Aspectos
cardiorrespiratórios são também importantes de serem observados nos casos de
pacientes idosos e com deformidades principalmente do tipo lordoscolioses.
A obtenção de dados com relação ao desenvolvimento sexual, como
ocorrência da menarca, presença de pêlos pubianos e axilares são de extrema
importância, principalmente naquelas deformidades que têm relação com as fases
do crescimento.
Quando de associação com quadros dolorosos, volto a insistir na
relação dos órgãos internos e dor irradiada para a região da coluna, portanto, é
importante a indagação sobre distúrbios gastrointestinais, tosse e falta de ar,
queimação urinária, função sexual e esfíncteriana, para citar alguns.
Atividade Social
Principalmente nos casos de deformidades maiores acredito ser
importante observar as limitações e problemas psicossociais que elas possam
estar cansando no paciente. Por exemplo, é comum adolescentes com
acentuação da cifose torácica ou es-colioses mais importantes freqüentarem
áreas de lazer sempre com blusa ou camisa, não expondo a deformidade.
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Observação sobre a condição sócio-econômica da família nos leva a
concluir sobre a condição de vida e eventuais dificuldades econômicas para
obtenção de tratamento adequado. Infelizmente em casos raros poderemos
indicar tratamento cirúrgico em casos que poderiam ser tratados com orteses,
simplesmente, porque a família não tem condição econômica para obtê-las.
Pesquisa, sobre a ocorrência de vícios, como tabagismo e drogas,
atividade atlética e vícios posturais, principalmente nas atividades diárias no
trabalho e no lazer, tipo de colchão nos casos dolorosos, podem nos revelar
achados muito interessantes.
Exame Físico
O paciente deve ser examinado somente com roupas íntimas, sem
aventais, em sala com espaço suficiente para possibilitar a avaliação da marcha e
com boa iluminação. Nas pacientes mais inibidas pode-se usar um avental, mas
cuidado deve ser dado no sentido de que todo o corpo deve ser visto em algum
momento durante o exame.
A obtenção dos dados vitais e das medidas da altura na posição
sentada e em pé deveriam ser rotina, mas percebemos que, frequentemente, são
esquecidas em nível de consultório.
Inspeção
A inspeção deve ser realizada com o paciente a certa distância do
examinador, e deve ter um caráter estático e dinâmico, de frente, de costas e de
lado.
Na inspeção estática observaremos a fácies e características gerais do
corpo, nível dos ombros e da pelve, presença de deformidades óbvias na coluna,
membros e parede do tórax e atitudes antálgicas. A presença de manchas café
com leite e nódulos na pele nos alerta para possibilidade da neurofibromatose, e a
de pêlos malconcentrados sobre a coluna levanta a suspeita de malformação
congênita (fig. 7.26). Cuidado, pois muitas vezes deformidades radiográficas
idênticas podem ter manifestação clínica muito diferente à inspeção (fig. 7.27).
De lado notar a cifose torácica e a lordose lombar acima de tudo,
diferenciando-se as cifoses longas daquelas mais agudas e localizadas, as
primeiras com maior relação à doença de Scheuemann e as segundas
relacionadas ao Dorso curvo juvenil, flexíveis e com pouca chance de progressão
(fig. 7.24). Pode ser utilizado neste estágio, embora não seja rotina, um peso tipo
prumo, com ponto proximal em C7, para observação do desvio ao nível de SI e da
prega glútea que melhor demonstra o desequilíbrio do tronco causado pela
deformidade.
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Talvez esteja na inspeção por trás e de lado do paciente, na posição
fletida com os joelhos estendidos e com os braços inclinados como na posição de
tocar os pés, descrito como teste de Adams, a maneira mais objetiva de
determinarmos a ocorrência e gravidade da deformidade vertebral, e faz parte
obrigatória do exame (fig. 7.25).
Durante a inspeção estática devemos observar as características
sexuais secundárias, como desenvolvimento mamário e dos quadris nas meninas,
e da barba e dos pêlos axilares nos meninos, que indicam a maturidade e a
possibilidade de riscos de evolução da deformidade (fig. 7.12)
Na inspeção dinâmica, com o paciente em pé, solicitamos que ele
toque os pés com os dedos da mão, com os joelhos estendidos, observando-se a
distância dedo-artelho, e com os braços estendidos; de volta à posição
ortostática, solicitamos a realizações de rotação e flexão lateral para direita e
esquerda da coluna. A seguir, na observação dinâmica, solicitamos ao paciente
que caminhe de frente e de costas, para o estudo da marcha. Sempre solicitamos
alguns passos na ponta dos pés (avaliação da raiz SI) e nos calcanhares
(avaliação da raiz L5) e um agacha e levanta (avaliação das raízes lombares altas
nos quadris e L4 no joelho).
A medida que desenvolvemos o exame físico devemos observar as
características gerais do paciente e de sua patologia, como nível de nutrição,
aspectos de higiene, movimentos anormais ou deformidades associadas, grau de
apreensão dos familiares, para citar alguns.
Palpação
A coluna pode ser palpada posteriormente em toda a sua extensão e
anteriormente na região cervical e lombar nos casos de pacientes magros, em
busca de pontos dolorosos. Nas deformidades menores, a palpação dos
processos espinhosos, de cima para baixo, na posição fletida, pode nos dar rima
melhor avaliação do grau da mesma.
Em decúbito dorsal a palpação do abdômen e dos pulsos é de
primordial importância, principalmente nos quadros dolorosos de pacientes mais
idosos.
Para fins didáticos incluímos na palpação a avaliação da sensibilidade
e da força muscular das extremidades, atento aos dermátomos específicos (figs.
7.28-7.29) e à medida do comprimento dos membros inferiores. Ficar atento para
pequenas alterações nesta fase, em deformidades tabuladas como idiopáticas,
que possam ter alguma etiologia específica, como seringomielia, comum
principalmente nas escolioses idiopáticas torácicas esquerdas.
O grau de correção das deformidades deve ser realizado com
manobras forçadas, às vezes, com a necessidade de auxílio da enfermagem ou
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familiares. Nos casos paralíticos, o grau de flexibilidade da curva pode ser
avaliado tracionando-se o paciente pela região submandibular na posição
sentada.
Percussão
A percussão é importante principalmente nas deformidades associadas
com dor. Níveis com processos inflamatórios, inclusive hérnias discais, são
dolorosos à percussão. O teste de Giordano - percussão sobre os pontos renais deve ser realizado nesta fase.
Didaticamente chamamos a atenção aqui para a percussão dos
reflexos osteotendinosos, tão importantes na avaliação neurológica, com o patelar
para a raiz L4, o aquileo para a SI e o tibial posterior, na face medial do tornozelo
e médio pé, e isquiotíbíal na raiz posterior da coxa, para a L5.
Ausculta
O profissional avaliando a coluna não deve se esquecer da importância
do estetoscópio, principalmente nos casos de deformidades congênitas nos quais
a ausculta cardíaca pode revelar sopros, indicando malformações; nos casos
dolorosos ou neuromusculares, a asculta cardiorrespiratória é importante para
excluirmos patologias do tipo das pneumonias. Não esquecer, nos casos
indicados, de auscultar os pulsos e a aorta abdominal, pois um sopro pode
determinar uma obstrução arterial ou um aneurisma.
A ausculta abdominal tem importância, principalmente, no pósoperatório das deformidades vertebrais, na avaliação da presença de íleo
paralítico, comum após cirurgias extensas ou retirada de enxerto do ilíaco.
Exames Complementares
Radiografias
Após a história e o exame físico, a obtenção das radiografias é o passo
mais importante e fundamental. Elas nos auxiliarão na definição da etiologia, na
medida do grau da deformidade e na determinação das curvaturas com relação à
sua correctibilidade e potencial de progressão.
Um detalhe importante é de que, por padrão internacional, as
radiografias de escoliose devem ser lidas como póstero-anterior, ou seja, ao
contrário dos clínicos, com o coração, na pessoa normal, para o lado esquerdo
quando colocada no negatoscópio.
Várias são as rotinas adotadas com relação aos tipos de radiografias a
serem obtidas, tentaremos descrever aqui a que utilizamos. Lembre-se, todo
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princípio hoje é o de diminuirmos ao máximo o número de radiografias obtidas,
para minimizarmos os custos e a exposição à radioatividade.
Na primeira avaliação, radiografias no plano frontal e perfil,
panorâmica, ortostática, padronizadas com relação à distância foco-filme e
posicionamento, com membros superiores do lado do corpo e joelhos aliciados,
sem calçados são mais do que fundamentais. A radiografia não deve ser
colimada, fazendo uma exposição em cada filme, para melhor avaliação do
equilíbrio do tronco, podendo ser utilizado chassis 35 x 43 cm, não sendo
necessário os filmes longos (35 x 91 cm), que apesar de nos darem melhor
avaliação radiológica apresentam o grande inconveniente de lima exposição
maior à irradiação.
Alguns serviços fazem outras múltiplas exposições radiográficas na
primeira avaliação, que incluem as radiografias de lateralização, as quais, ao
nosso ver, são desnecessárias neste estágio.
As radiografias ântero-posterior e perfil devem ser de SI para cima,
pois com isso podemos avaliar, no perfil, possíveis malformações na junção
lombossacra, como espondilolisteses e o grau de cifose torácica e lordose lombar,
e na frontal, o padrão de ossificação da crista ilíaca, para determinarmos a
maturidade esquelética, pelo sinal de Risser (fig. 7. 1 1).
Alguns autores propõem que as radiografias frontais sejam realizadas
em póstero-anterior, ao invés de ântero-posterior que são as tradicionais, pois
com isso as mamas teriam uma menor exposição à irradiação, já que existe uma
preocupação com relação a maior incidência de câncer de mama em pacientes
com múltiplas radiografias para avaliação de deformidades vertebrais ao longo da
vida.
O seguimento radiográfico é muito importante de ser discutido, pois
temos notado muitas variações sem justificativas óbvias.
As deformidades menores devem ser seguidas periodicamente com controles
predominantemente clínicos, com radiografias obtidas somente nos casos de
dúvidas. Lembre-se que as radiografias são exames complementares, portanto,
complementos da clínica.
Nas deformidades maiores, em que a determinação do grau da
curvatura é fundamental, somente devemos radiografar no plano frontal as
escolioses, sem a de perfil, e somente as de perfil nos casos de cifoses, sem a
necessidade das no plano frontal. Obviamente, como critério clínico, esta regra
pode ser mudada,
As radiografias iniciais devem ser de boa qualidade, possibilitando
visualização de todos os detalhes ósseos. Alguns artefatos especiais podem ser
utilizados nas radiografias de seguimento, onde os detalhes radiológicos não são
importantes, como os blocos de chumbo sobre as gônadas, na região
suprapúbica nas meninas e sobre o escroto nos meninos, e os pequenos sutiãs
com forro de lâminas de chumbo, para proteção das mamas.
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A miliamperagem é a responsável pela quantidade de elétrons emitidos
no raio X, enquanto que a kilovoltagem é a responsável pela qualidade dos
detalhes ósseos, portanto, a utilização de radiografias com baixa miliamperagem
e alta kilovoltagem pode ser outro detalhe técnico utilizado pelo técnico em
radiologia para diminuir a exposição radiológica do paciente. E importante
mencionar que este detalhe só deve ser usado nas radiografias de seguimento,
sendo necessário nas radiografias iniciais alta qualidade para a completa
avaliação dos detalhes ósseos.
A determinação do grau da deformidade é feita pela técnica de Cobb,
mundialmente aceita, e se baseia no ângulo formado por perpendiculares
traçadas a partir de linhas que tangenciam a superfície superior da vértebra e
aquela que tangencia a parte inferior da vértebra que mais se direcionam para o
centro da concavidade da curva. O mesmo é aplicado quando medimos as
radiografias de perfil. Até que se adquira certo grau de prática podem ser traçadas
várias linhas para facilitar a escolha daquelas que serão utilizadas para a medida
da curvatura (fig. 7.30). O método de Fergusson, que utiliza linhas partindo do
centro das vértebras apicais, em caráter perpendicular à placa terminal, não é
mais utilizado atualmente, e é citado aqui por razões históricas.
O grau de rotação vertebral é avaliado na radiografia ântero-posterior,
pelo método de Nash e Moe, e nos auxilia na determinação das curvas primárias
e secundárias, e no potencial de progressão. Curvas primárias e progressivas têm
maior rotação (fig 7.3 1).
A angulação do cunhamento vertebral também tem inportância de ser
medido, e é simplesmente realizado traçando-se Iinhas pela parte superior e
inferior da vértebra, na radiografia de perfil e medindo-se o ângulo
correspondente. A diferenciação entre Doença de Scheuermann, com chances de
progressão, e Dorso curvo juvenil que tem melhor prognóstico, faz-se pela
observação de pelo ilícitos três corpos vertebrais anguIados mais do que 5 graus,
e pela irregularidade das placas terminais das vértebras notadas na primeira (fig
7.32).
O ângulo de Mehta, Ou costovertebral, tem importância nas escolioses
idiopáticas infantis,e consiste naquele formado entre a Iinha que passa pela parte
superior da vértebra apical da escoliose e entre a linha longitudinal à costela
referente àquela vértebra, em ambos os lados, na radiografia antero-posterior
Diferenças entre um lado e outro maiores que 20 graus sugerem deformidades
com grande chance de progressão (fig. 7.33).
Algumas vezes, principalmente nas curvas de maior magnitude,
poderemos nos utilizar de um recurso , a vista de Stagnara, na qual realizamos
uma radiografia em ântero-posterior verdadeiro da coluna, com isso teremos uma
noção melhor da curvatura. (fig. 7.34)
As escolioses congênitas são basicamente classificadas nas
radiografias simples, embora algumas vezes possam ser melhor avaliadas por
tomografia simples ou computadorizada, Radiografias de boa qualidade são
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fundamentais principalmente para excluirmos as barras
segmentadas, que são as mais progressivas (Fig. 7.35).
unilaterais
não
Detalhes com relação às radiografias durante o tratamento conservador
ou cirúrgico serão discutidos nos momentos oportunos
Tomografia simples
A planigrafia ou tomografia simples pode ser utilizada com grande
valia, especialmente nos locais onde exames mais sofisticados não estão
disponíveis nos casos de deformidades congênitas, tanto no plano frontal como
de perfil, em busca, basicamente, de barras ósseas ou espículas ósseas
intracanal vertebral, nos casos de diastematomielia.
Podem ser utilizadas também nas mesmas condições para demonstrar
a presença de lesões tumorais do tipo do osteoma osteóide ou áreas de possível
pseudo-artrose nos casos pós-operatórios.
Tomografia computadorizada
É importante da avaliação das deformidades congênitas, muitas vezes
necessitando a associação de mielografia, na pesquisa de patologias intracanais
do tipo das diastematomielias.
Nos casos de escolioses associadas com quadros dolorosos, a
tomografia pode demonstrar patologias do tipo das hérnias discais ou tumores
benignos como os osteomas osteóides.
Em condições pós-cirúrgicas, em que já não exista o material de
síntese, pode ser usada na determinação de áreas de pseudo-artrose.
Ressonância nuclear magnética
A ressonância magnética hoje em dia tem superado em muito as
tomografias em todas as patologias vertebrais. É importante lembrarmos da sua
disponibilidade limitada e nos seus custos.
Muitas vezes as radiografias simples nos trazem toda a informação
necessária para avaliação e tratamento das deformidades vertebrais, mas
naqueles pacientes com alterações neurológicas, a ressonância hoje em dia é o
exame de escolha, e todo esforço deve ser dado para a sua realização.
Cuidado com as escolioses idiopáticas torácicas esquerdas (a grande
maioria das escolioses idiopáticas é torácica direita),pois frequentemente se
associam a patologias medulares do tipo das seringomielias, que se caracterizam
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por manifestações neurológicas frustas, como hipoestesias na parede do tórax e
abdômen e nos membros inferiores, tendo indicação absoluta para a ressonância
nuclear magnética. Fique alerta!
É também o exame de escolha nos casos onde haja a necessidade de
determinação do correto posicionamento do cone medular, como nos casos de
suspeita de filum terminale curto congênito ou medula presa, comum nos casos
de mielomeningocele lombar.
Testes de função pulmonar
Os testes de função pulmonar têm importância principalmente naquelas
deformidades severas nas quais o risco cirúrgico seja muito grande (fig. 7.36), ou
nas deformidades neuromusculares onde a fraqueza muscular for importante,
como nas miopatias, podendo expor o paciente a risco cirúrgico muito elevado.
Cuidado deve ser exercitado nas provas de função pulmonar em
escolióticos, pois cálculos devem ser corrigidos, quando comparados com os
indivíduos de coluna alinhada, já que apresentam tórax curto e podem levar a
valores errôneos.
Muitas vezes julgamos a capacidade pulmonar do paciente pela sua
capacidade de apagar um fósforo aceso a 20 cm da boca com um sopro, pois
caso o faça com facilidade terá condições cirúrgicas, até para uma toracotomia.
Obviamente nos dias de hoje, com toda a implicação médico-legal, devemos ter
avaliação de pessoal especializado nos casos de risco.
Outros exames
Deve-se dar menção a alguns outros exames importantes na área das
deformidades vertebrais, com indicações específicas, mas usados mais
raramente.
Cintilografia óssea, de uso nos casos dolorosos, principalmente na
suspeita clínica de osteoma osteóide e nos casos de pseudo-artroses póscirúrgicas, não notadas nos outros exames, demonstrando áreas de
hipercaptação.
A urografia excretora tem importância nos casos de escoliose
congênita onde haja necessidade de complementação da avaliação do trato
urinário que hoje em dia pode ser tão bem avaliado pelo ultra-som de abdômen.
Os exames constratados gastrointestinais podem ser indicados no
diagnóstico de síndromes compressivas do duodeno pela artéria mesentérica
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superior, complicação rara durante o tratamento para correção da escoliose,
discutida ao final deste capítulo.
HISTÓRIA NATURAL
Na avaliação de uma deformidade vertebral, torna-se fundamental o
conhecimento da história natural, para que se possa separar quais são as
situações benignas, com bom prognóstico, daquelas com prognóstico pior.
Obviamente se estivéssemos cuidando de uma patologia que não
causasse nenhum problema clínico importante, o conhecimento da sua história
natural seria desnecessário, mas as deformidades vertebrais podem levar à
insuficiência cardiorrespiratórias, compressões medulares, quadros dolorosos,
problemas psico-emocionais devido a uma imagem corpórea negativa, e
eventualmente por essas causas uma mortalidade aumentada em comparação
com a população geral, fazendo com que seja um tópico Inglaterra,
muito importante a ser conhecido (fig. 7.36).
A história natural só pode ser avaliada se tivermos um grupo de
pacientes, seguidos, sem tratamento, por longos períodos, ou se for estudada
uma população, como a realizada por Shands e Eiseberg, que avaliou 50.000
minirradiografias do tórax e encontrou escoliose com mais de 10 graus em 1,9%
da população acima de 14 anos. Escoliose acima de 20 graus foi encontrada em
0,5% dos indivíduos. Sua desvantagem foi a de ter avaliado somente a região
torácica. Vários outros estudos foram realizados, com conclusões similares.
Como em outras áreas da Medicina, a prevenção é muito importante
com relação às deformidades vertebrais, onde não estaríamos na maioria das
vezes falando em evitar a deformidades, mas sim evitar o desenvolvimento de
deformidades importantes. Após o desenvolvimento dos programas de
diagnóstico escolar das escolioses, diminuiu em muito as cirurgias por
deformidades graves, aumentando o numero de pacientes tratados
conservadoramente com coletes e de cirurgias por deformidades menores.
Os levantamentos escolares das deformidades vertebrais também
colaboram em muito no estudo da sua história natural.
Vários estudos foram realizados no mundo no sentido de avaliar
deformidades vertebrais em escolares,tendo sido o primeiro em Delaware nos
Estados Unidos em 1962, onde Hesinger e colaboradores avaliaram os resultados
dos primeiros 316.000 estudantes examinados,com1.109 estudantes tenho sido
referidos para avaliação mais especializada, com 599 portadores de deformidades
vertebrais significantes,sendo 475 escolioses,47 cifoses,15 hiperlordoses,18
posturas erradas,17 dores nas costas e 27 torcicolos.Wynne-Davis,em uma
avaliação na Inglaterra, encontrou-se escoliose em 1,3/1.000 abaixo dos 8 anos e
1,8/1000 em casos acima de 8 anos,sendo que nos casos abaixo de 8 anos a
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incidência foi igual com relação aos sexos, mas nos acima de 8 anos foi de
2,3/1,0 sendo o feminino predominante.
Outro estudo interessante foi o de Drummond,Rogala e Gurr, que
examinaram 14.000 estudantes em Montreal, Canadá.No inicío, os examinadores
encontraram 1.252 com possível deformidade,821,5,5% eram portadores de
deformidade real,dos quais 603 eram escolioses idopáticas.Cinco pacientes
tinham cifose torácica tipo Scheuermann.Cinqüenta e sete pacientes tiveram
proeminências rotacionais sem alterações radiográficas.Deformidades não
estruturadas foram encontradas em 20 estudantes,sendo 16 causadas por
assimetria
de
comprimento
dos
membros
inferiores
e
4
por
espondilolisteses.Portanto,a prevalência de deformidades vertebrais foi de 4.6% e
de escoliose em 4,1%.Neste estudo,quanto maior o grau da deformidade,maior a
incidência no sexo feminino.
Em nosso meio, Martini e Ortiz, em 1993, publicaram na Revista
Brasileira de Ortopedia e Traumatologia o resultado da avaliação da população
escolar, de 8 a 12 anos de idade, da cidade de Indaiatuba no estado de São
Paulo,com uso de cartaz educativo (fig. 7.37-B), seguindo proposta do Dr. Mercer
Rang de Toronto-Canadá, com a utilização do teste de Adams (fig. 7.25) em
grupo (fig. 7.37-A). Neste estudo, os professores de Educação Física se utilizaram
do cartaz, sem orientação específica, e os mesmos alunos foram reavaliados
pelos autores, tendo sido encontrada a incidência de escoliose em 3,9% dos
avaliados. Neste estudo ficou provado a eficiência do cartaz, que pode ser usado
na população geral e ensina o leigo a fazer o diagnóstico, procurando o médico
nos casos positivos. Outro aspecto, de caráter filosófico, a ser discutido é de que
os estudos de população como citados no parágrafo anterior são muito custosos,
tanto pelo uso de profissional especializado como pelo seguimento clínico e
radiográfico de pacientes portadores de deformidades clinicamente não
significantes, o que é minimizado pelo cartaz, já que deformidades não
perceptíveis ao leigo são de pouca significação clínica.
Outros estudos têm demonstrado resultados similares aos antes
citados, mas o problema ainda se encontra na definição do que seria deformidade
"doença". Estudos sugerem que escolioses até 10 graus e cifoses torácicas e
lordoses lombares até ao redor de 50 graus podem ser considerados "normais".
Em nosso meio as hiperlordoses lombares são comuns principalmente no sexo
feminino, sendo de significação relativa.
Várias são as considerações quanto à história natural das
deformidades vertebrais e sua influência pelos métodos de tratamento, mas o
diagnóstico precoce sem dúvida nenhuma é importante. Observe dois pacientes
com patologias similares (escoliose congênita por barra não segmentada
unilateral), uma com curso natural e outra pós-artrodese (fig. 7.38).
Em 1968, Nilsonne e Lundren publicaram na Acta Orthopedica
Scandinavia o resultado da revisão de 113 pacientes que haviam sido tratados
entre 1913 e 1918 na Suíça, tendo excluído as curvas congênitas e paralíticas,
sendo 88 do sexo feminimo e 25 masculinos, com idade média de 15,9 anos na
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primeira visita. Cinqüenta e seis estavam vivos e 46 tinham falecido, 11 não foram
encontrados. A idade média de falecimento foi de 47 anos, relativamente acima
do esperado, sendo que a maioria faleceu devido à insuficiência cardíaca, na
maioria do ventrículo direito. A grande maioria dos pacientes com curvas acima
de 60 graus mostraram alterações importantes da capacidade vital e insuficiência
pulmonar do tipo restritivas. Muitos pacientes apresentavam problemas sociais
importantes, sendo que 76% das mulheres não estavam casadas, com 90%
reclamando de algum quadro doloroso. No geral 47% dos pacientes tinham algum
tipo de dificuldade. Muitos dos casos dolorosos são relacionados aos achados de
osteoartrose ao nível das curvaturas.
Berkreim e Hassan revisaram 70 casos por 9 anos e concluíram que a
maioria das escolioses progrediram uma média de 3 graus ao ano até a idade de
20 anos e de 1 grau por ano após, sendo que as curvas torácicas ao redor de 60
e 80 graus tiveram a maior progressão. Mintas vezes ao término do crescimento
uma curvatura mais importante pode não expressar todo o seu potencial de
progressão a longo prazo (fig. 7.39).
Outros aspectos interessantes baseados em observação pessoal é de
que existem curvas chamadas malignas que ao redor do pico de crescimento do
adolescente podei-n até progredir 5 graus ao mês. Após o final do crescimento
raramente se observa progressão a longo prazo, ou sintomas em curvas com
valores angulares de até 45 graus. A observação deve ser cuidadosa e cada caso
seguido numa base individual, pois queixas dolorosas são comuns, embora seja
de incidência idêntica à da população geral.
TRATAMENTO
O tratamento das deformidades vertebrais obviamente dependerá de
vários fatores, desde o tipo, faixa etária, doenças associadas, problemas clínicos
gerais, para citar somente alguns.
Basicamente contamos com formas de tratamento conservadoras e
cirúrgicas. O termo conservador, considerado menos agressivo, pode muitas
vezes ser considerado mais agressivo que uma cirurgia no tratamento destas
deformidades, já que poderá implicar no uso de cortes pouco estéticos e
inconfortáveis, levando a danos psico-emocionais irreparáveis.
Faremos a seguir considerações gerais sobre os vários métodos de
tratamento, que serão mais detalhadamente discutidos nas áreas específicas.
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Tratamento conservador
Observação
A mera observação de uma deformidade vertebral talvez seja a forma
de tratamento conservador mais comum, já que a maioria das deformidades não
são progressivas.
Como regra geral, as curvaturas abaixo de 20 graus podem ser
observadas em todos os tipos de escolioses. Deve-se ter cuidado especial
somente naquelas em que ocorrem nas miopatias, nas quais, devido à
progressão da doença primária, podem necessitar de tratamento cirúrgico, já que
os coletes não são bem aceitos devido à fraqueza muscular, e a observação levar
a um estágio de insuficiência muscular e respiratória Incompatível com anestesia
geral.
No caso das escolioses congênitas também deve-se ter muito cuidado
na observação, pois não respondem bem ao liso de orteses, e qualquer
progressão importante seria igual a tratamento cirúrgico, em qualquer faixa etária.
Outro aspecto interessante com relação às escolioses congênitas surgem quando
as deformidades são múltiplas e balanceadas (fig. 7.35- D-E), elas se compensam
e podem ser simplesmente observadas, pois raramente progridem, o que não é
verdade para as imbalanceadas (fig. 7.35-todos, exceto D-E). Como regra geral,
quanto maior o número de vértebras malformadas, menor o risco de progressão
da deformidade.
Em consideração às cifoses, a observação deve ser feita em curvas até
ao redor de 50 graus que sejam flexíveis, e principalmente aquelas observadas no
sexo feminino, no período do início do desenvolvimento mamário.
A observação implica também na orientação postural adequada,
principalmente nos casos de acentuação da cifose torácica, e proposta de
exercícios de hiperextensão. Sugerimos ao jovem que se envolva com algum tipo
de esporte de caráter geral, para a manutenção de boa qualidade muscular.
As revisões clínicas devem ser feitas a cada quatro meses, com
radiografias obtidas somente naquelas curvas nas quais surjam dúvidas com
relação à possível progressão e possam ter importância na mudança do
tratamento.
A observação também deve ser indicada em pacientes com
crescimento esquelético completo na primeira visita, Risser IV ou V, com curvas
acima de 20 graus, com seguimentos clínicos e radiográficos anuais por 2 a 3
anos e a longo prazo em busca de possíveis progressões. Lembre-se: curvas
acima de 40 graus ao final do crescimento podem progredir 1 grau ao ano,
portanto,exige-se seguimentos a longo prazo para a determinação de progressão.
Sempre compare a radiografia atual com a primeira do paciente, pois progressões
pequenas podem não ser percebidas se as radiografias atuais forem comparadas
com a imediatamente anterior (fig. 7.38-A).
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Gesso
No passado muitas formas de tratamento gessado foram utilizados
para as deformidades vertebrais, irias sem muita eficiência, até a introdução da
sua associação com a artrodese vertebral por Hibbs em 1911. O gesso de Hibbs
foi melhorado por Risser em 1927.Em 1952 Risser desenvolveu o gesso com
pressões laterais e tração que eram utilizados para deambulação precoce pósoperatória, e como forma de manutenção da correção da deformidade. Esses
gessos devem na maioria dos casos ser da região cervical submentoniana até a
pélvis, embora nos casos de imobilizações da região torácica baixa e lombar
possam ser abaixo dos ombros,como um gesso de tronco, sem envolver a região
cervical.
Atualmente o gesso tem sido raramente utilizado no tratamento das
deformidades vertebrais, principalmente em nosso meio, devido ao clima tropical.
De maneira nenhuma incriminamos os que se utilizam do gesso tipo
Risser no tratamento das deformidades vertebrais, principalmente, no pósoperatório quando se realiza artrodese sem fixação interna que, apesar de todos
os inconvenientes, tem a vantagem de apresentar o menor risco neurológico e o
menor custo. Complicações como escaras de pressão são muito comuns e devem
ser consideradas como fatores negativos.
Nos casos de deformidades mais rígidas ou nos casos de acentuação
da cifose torácica, os gessos com tentativa de correção da deformidade, trocados
periodicamente, e utilizados por três a seis meses podem ser de algum sucesso,
mas também raramente utilizado nos dias de hoje.
No caso de imobilização pós-operatória da região cervical, a utilização
do halogesso pode ser útil e em situações de artrodeses envolvendo a região
lombossacra, a inclusão de umas das coxas no gesso de tronco pode aumentar
as chances de sucesso da artrodese, já que diminuiria os movimentos naquela
região.
Apesar da pouca utilização dos gessos no tratamento das
deformidades vertebrais na atualidade, todo cirurgião de coluna deve ter um certo
grau de conhecimento dos mesmos, pois são técnicas tradicionais que podem em
algum momento serem utilizadas. Na minha própria experiência posso mencionar
um caso de escoliose idiopática tratada cirurgicamente, com fixação intema, que
evoluiu com paraplegia pós-operatória, recuperando-se completamente após
quinze dias da retirada das hastes de Luque, tendo sido subsequentemente
tratada com gesso de Risser por 12 meses, com correção da deformidade
idêntica àquela obti da pelas hastes.
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Orteses
Embora a tração tenha sido advogada por Hipócrates no tratamento
das deformidades vertebrais, a contenção da correção com o uso de orteses só
foi sugerida por Ambrose Parré em 1852, que utilizava um colete metálico. Na
época moderna, Blount e Schmidt utilizaram o colete conhecido como de
Milwaukee, devido à cidade americana onde ele foi desenvolvido. Inicialmente,
em 1946, utilizado no pós-operatório das deformidades poliomielíticas, tendo sido
adaptado para o tratamento conservador das deformidades vertebrais, método
este ainda utilizado hoje.
As orteses, em geral, têm a função principal de manter as
deformidades que suportam, com pouca ou praticamente nenhuma função de
correção das mesmas. No caso das deformidades vertebrais elas podem produzir
algum grau leve de correção das mesmas, mas com o passar do tempo a
tendência é que a deformidade volte aos graus iniciais do pré-tratamento.
Necessitam para sua eficiência de pacientes que realmente a utilizem
por períodos de até 22 horas por dia, e estejam em fase de crescimento
musculoesquelético, não funcionando portanto nos indivíduos maduros, qual seja,
além do sinal de Risser IV.
A grande vantagem das orteses encontra-se no fato de se evitar ou
retardar a cirurgia, mas, muitas vezes, pela sua baixa aceitação e inconveniência,
podem significar modalidades de tratamento mais agressivas do ponto de vista
psicossocial do que uma cirurgia bem indicada e realizada.
Existem orteses longas, como os coletes do tipo Milwaukee, que
funcionam nas curvas torácicas de qualquer nível e nas lombares (fig. 7.40) e
aqueles do tipo de Boston ou de Wilmington (fig. 7.41) que tentam eliminar o anel
cervical, no intuito de serem socialmente mais aceitáveis, mas só devem ser
indicados para curvas escolióticas abaixo de T8, pois não têm eficiência
biomecânica acima desse nível.
Biomecanicamente, como vimos anteriomente, as deformidades
vertebrais podem ser influenciadas por forças de tração, compressão lateral,
compressão axial (contrações musculares) e crescimentos assimétricos,
causados por imbalanços musculares (fig. 7.21).
Basicamente as orteses funcionam por aplicarem forças corretivas
laterais por meio das almofadas de pressão, no ápice da deformidade, com
almofadas de contrapressão no lado oposto, funcionando como uma correção em
três pontos (fig. 7.21). Tais forças quando aplicadas à coluna em crescimento
podem moldá-la à posição correta, mantendo as deformidades. Como a ação dos
coletes é por forças transversas tem maior função nas curvas menores (fig. 7.23).
Como regra geral a principal indicação para os coletes se encontra nas escolioses
idiopáticas de porte médio, quais sejam, 20 a 40 graus e nas cifoses que
envolvem várias vértebras, como na doença de Scheuermann ao redor de 50 a 70
graus. As escolioses congênitas e as neuromusculares não respondem bem ao
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tratamento conservador, as primeiras por estarem influenciadas pelo crescimento
desequilibrado da vértebra e o segundo devido à constrição do tórax que
acarretam. Lembre-se de que muitas curvas menores até se corrigem
espontaneamente, portanto, documente progressão antes de iniciar tratamento;
exceto em raras situações com curvas idiopáticas maiores, qual seja, ao redor de
30 graus, em pacientes imaturos, sinal de Risser 0-1, em que a ortese deve ser
indicada na primeira visita.
Algumas vezes as orteses podem ser utilizadas por curtos períodos no
pós-operatório, como forma de imobilização, ou como mantenedores de curvas de
portes maiores, durante a infância, enquanto aguardam um tratamento cirúrgico
na adolescência. Outras vezes pacientes com curvas primárias de grande porte e
secundárias menores podem ter a curva primária estabilizada cirurgicamente e a
secundária tratada com a ortese.
A indicação do colete não deve ser feita baseada no grau de correção
da deformidade, mas sim rio grau de deformidade encontrada na radiografia
ortostática, pois como o colete só mantêm a deformidade, não tendo a
capacidade de correção, pouco me adianta conhecer a deformidade corrigida
passivamente ou no decúbito. Portanto, ao nosso ver, não devem ser realizadas
múltiplas radiografias no momento da indicação do colete, pois são
desnecessárias somente adicionando exposição à irradiação e alimentando os
custos.
Uma vez indicado o colete, o profissional deve marcar na radiografia os
pontos de aplicação das almofadas corretivas. As forças de correção devem ser
no sentido longitudinal das costelas correspondentes ao ápice da deformidade e
não sobre o ápice das deformidades, pois assim amassariam as costelas não
tendo efeito corretivo. Almofadas de contrapressão podem ser necessárias na
axila do lado oposto para equilibrarem as forças de correção (fig. 7.40-A-B). As
almofadas lombares podem ser aplicadas na parte interna do molde pélvico que
neste caso necessitará ser confeccionado mais alto no lado da curvatura (fig.
7.40B).
Após a indicação adequada, o nosso maior problema está na
confecção adequada da ortese, que deve ser baseada em molde prévio de gesso
para o componente pélvico, com almofadas corretivas ancoradas nas hastes
verticais de metal (duas posteriores e uma anterior). Antigamente os moldes
pélvicos eram cobertos por couro, sendo atualmente feitos de plástico termo
moldáveis, que facilitam a fabricação, mas exigem aplicação de espuma de alta
densidade nas saliências da face interna para melhor conforto. As almofadas
devem ser aplicadas adequadamente, prestando-se atenção no plano frontal para
que estejam no sentido longitudinal das costelas do ápice da deformidade e não
no ápice da deformidade, e no plano transverso no ápice da cifose, tomando-se o
cuidado para que as forças não criem uma lordose torácica (fig. 7.42).
Os coletes devem ser vistoriados pelo médico antes da sua utilização,
para a determinação exata da posição das almofadas, para a observação correta
do apoio mentoniano, que deve deixar espaço de 5 cm entre o mento e o apoio
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(fig. 7.40-C), não podendo o queixo apoiar no apoio mentoniano, pois caso ocorra
levará a deformidades dentárias importantes.
Uma vez adequadamente posicionado, o paciente deve ser orientado
no sentido de aplicar o colete sobre camisa fina de algodão, pois a mesma
absorve o suor, incrementando o uso do mesmo de 4 a 6 horas, atingindo 22
horas dentro do primeiro mês. Durante este período algum desconforto leve pode
ser encontrado ao nível das cristas ilíacas, sendo causadas por coletes deixados
soltos que podem ser melhorados por melhor aperto do molde pélvico ou por
passagem de álcool no local, o qual endurece um pouco a pele melhorando a
aceitação local. Caso estas manobras não surtam resultado, o colete deve ser
retirado, vistoriado pelo técnico em busca de áreas de hiperpressão, pois caso
contrário levará à ocorrência de uma úlcera.
As almofadas podem também exigir revisões técnicas caso causem
desconforto por pressão nas mamas ou saliências ósseas. As tiras das almofadas
devem estar sempre bem tensas, pois só assim serão eficientes.
Após, um mês de uso, deve ocorrer uma revisão médica, com
radiografas para determinação da eficiência do colete e do correto
posicionamento das almofadas, que podem ser melhor observadas se
radiografadas com a colocação de uma moeda fixada com esparadrapo no centro
de cada almofada.
Caso tudo esteja correto com o colete, este deve ser utilizado por
período de 20 a 22 horas ao dia, com radiografias realizadas a cada quatro
meses, sempre com 4 a 6 horas fora do colete. Radiografias dentro do colete não
têm mais importância; lembre-se, você quer saber o que vai acontecer fora do
colete. Novas radiografias no colete somente quando da confecção de um novo
para mostrar o posicionamento das almofadas e sua eficiência.
O tempo de utilização do colete deve ser até o final do crescimento
musculoesquelético, ou seja, Risser IV. Lembre-se de que o colete não funciona
em pacientes maduros esqueleticamente. A retirada do colete deve ser feita
progressivamente, com diminuição de 4 a 6 horas por mês e planejada em 2 a 3
meses.
Observe atentamente o paciente e a ortese, pois a inadimplência
muitas vezes é alta, sendo a principal característica, aqueIas curvaturas que
progridem apesar da paciente dizer que está usando a ortese, mas a mesma tem
a característica de nova e nunca usada.
Durante o tratamento caso se confirme a ineficiência do colete, que
esteja corretamente confeccionado, aplicado e utilizado, com progressão da
curvatura, consideração deve ser dada pelo tratamento cirúrgico.
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Tração
A tração, que teve sua indicação para o tratamento das escolioses
desde a época de Hipócrates, foi também sugerida por Glisson em 1660, com
períodos longos de repouso.
Cotrel propôs tratamento com tração dinâmica, no leito, no préoperatório das escolioses, mas sua eficiência tem sido duvidosa e portanto
praticamente abandonada.
Após o desenvolvimento do halo por Perry e Nickel em 1959, a tração
pode ser aplicada no gesso, nos casos de halogesso ou halopélvica,
possibilitando a deambulação, tendo sido indicada mesmo nos dias de hoje como
forma de imobilização pós-operatória ou como tentativa de correção de
deformidades mais rígidas. Foi utilizada em passado recente nos casos de
deformidades cansadas por mal de Pott (tuberculose vertebral), sendo no
momento também raramente utilizada, devido ao seu desconforto.
Acredito que atualmente ainda existam duas indicações para a
utilização das trações nas deformidades vertebrais, a primeira seria naqueles
casos de deformidades maiores, em que se pretende alguma correção préoperatória com o paciente acordado, respondendo à possível ocorrência de
fenômenos neurológicos, à medida que pesos progressivos são aplicados em
uma tração crânio-femoral bilateral por períodos de 10 a 15 dias (fig. 7.43). Após
este período são realizadas radiografias no leito, para melhor avaliar o grau de
correção, que, se satisfatória, determina o fim do período de tração e cirurgia de
imediato em tração, com artrodese e fixação in situ, sem correção adicional para
evitar-se a ocorrência de dano neurológico (fig. 7.44-7.46C).
A outra indicação de tração seria a halogravitacional, proposta por
Swank e outros em deformidades maiores pré-operatórias, em pacientes com
dificuldades cardiorrespiratórias, aplica-se tração na posição sentada em cadeira
de rodas, usando-se o peso do corpo como contratração, e caso haja melhora das
condições clínicas após curto período em tração, a cirurgia seria indicada.
Estimulação elétrica
Vários estudos clínicos foram utilizados, tentando demonstrar a
eficiência da estimulação elétrica da musculatura na convexidade das curvaturas,
ao redor dos anos 70.
Axelgaard e Brown utilizaram a estimulação percutânea em pacientes
com escoliose idiopática, tendo obtido sucesso em 95% dos pacientes que tinham
ao menos dois anos de crescimento musculoesquelético e tinham curvas com
documentação de progressão entre 20 e 30 graus.
Em Toronto, Canadá, Gillespie se utilizava de eletrodos percutâneos,
enquanto Bobcheco os implantava, ambos na região paraespinal no lado
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convexo, com sistemas de dois canais nos casos de curvas duplas, com sucesso
relativo nos pacientes imaturos com curvas pequenas. A estimulação era
realizada por 12 horas ao dia, durante o sono, com impulsos de variadas
intensidades e duração, sendo inconfortáveis no início, mas facilmente
assimiláveis pelo paciente. Tivemos oportunidade de participar deste estudo piloto
que também tinha na clínica bioengenheiros e técnicos para ajustes. O principal
problema na época era relacionado à irritação cutânea no local dos eletrodos
percutâneos.
Infelizmente estudos similares realizados após a comercialização dos
aparelhos de estimulação transcutânea não conseguiram reproduzir os resultados
dos ensaios clínicos. Hoje em dia este método de tratamento não é mais utilizado.
Fisioterapia
Existe grande controvérsia entre ortopedistas e fisioterapeutas com
relação ao que se espera de exercícios corretivos nos casos das deformidades
vertebrais, principalmente nos dias atuais com a grande utilização dos exercícios
do tipo RPG.
A literatura ortopédica é farta de dados enfatizando a ineficiência de
qualquer forma de exercício em diminuir o grau da curvatura. Freqüentemente
temos visto casos clínicos que perdem a chance de tratamento conservador
adequado, necessitando de tratamento cirúrgico, por passarem longos períodos
em programa de fisioterapia tentando controlar a curvatura.
Acreditamos que a fisioterapia seja importante na orientação postural,
principalmente nos casos de acentuação da cifose torácica ou lordose lombar, e
na manutenção de tonicidade muscular nos casos tratados com orteses, nos
quais exercícios ativos são estimulados dentro e fora das mesmas. Esta
tonicidade pode também ser conseguida com a orientação para a prática
esportiva nos períodos fora do colete. Lembre-se que os pacientes são
imobilizados por 20 a 22 horas ao dia.
Os pacientes portadores de graus menores de acentuação da cifose
torácica, principalmente aqueles com dorso curvo juvenil, sem cunhamentos
vertebrais importantes na radiografia de perfil que caracterizariam uma doença de
Scheuermann, portanto com chances de progressão, podem se beneficiar por
exercícios de fortalecimento da musculatura extensora do tronco, mas devem ser
seguidos muito de perto, pois em caso de pioras importantes devem ser
submetidos a tratamento com orteses.
Outra importância da fisioterapeuta seria na orientação para a
adaptação no período inicial com a ortese e no pós-operatório.
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Tratamento Cirúrgico
O tratamento cirúrgico na área médica muitas vezes significa falha do
tratamento conservador, e aqui, em muitos casos isso pode ser verdade, mas
muitos casos de deformidades vertebrais, principalmente por estarem
relacionadas ao crescimento, são incontroláveis por métodos conservadores.
Outras vezes os tratamentos conservadores são demorados, desconfortáveis,
custosos e exigem cooperação do paciente, fazendo do tratamento cirúrgico uma
forma menos agressiva se todos estes fatores forem ponderados, como nos
casos de deformidades graves na infância ou nos casos das doenças
neuromusculares, freqüentemente, associados com debilidade mental, que
encontrariam muita dificuldade com o uso de orteses.
O tratamento cirúrgico também seria indicado nos casos de
deformidades antálgicas, como na presença de hérnias discais ou tumores, já que
com a retirada do fator causal ocorre a correção da deformidade.
Tentaremos descrever as principais indicações cirúrgicas e seus
detalhes técnicos, mas sugerimos aos leitores que desejarem se aprofundar no
assunto que consultem outras obras mais detalhadas.
Considerações gerais
Vários aspectos são importantes com relação ao tratamento cirúrgico
das deformidades vertebrais.
O primeiro se relaciona às condições clínicas do paciente, já que
alguns pacientes apresentam deformidades graves, com variados graus de
insuficiência cardiorrespiratória, podendo apresentar doença de base, como
neuromusculares, e graus variados de deficiência mental que podem dificultar o
pós-operatório.
Estes procedimentos como regra geral são procedimentos de grande
porte, exigindo avaliação e preparo clínico adequados, com possível utilização de
UTI no pós-operatório, sendo portando necessário boas condições hospitalares.
Com adequado cuidado intra-operatório, pode-se diminuir a chance de
transfusões, mas é muito importante que adequado volume de sangue seja
preparado no pré-operatório. Lembre-se da autotransfusão (colheita de sangue do
próprio paciente), como das colheitas dirigidas (colheita de conhecidos ou
familiares), que diminuem as chances de complicações.
O relacionamento médico, paciente, familiares é de extrema
importância, por tratarem-se de procedimentos com potencial de complicações
importantes, sendo as paraplegias as de maior impacto médico-legal. Os
pacientes e familiares devem ser adequadamente informados e orientados com
relação a todos os detalhes do procedimento, desde o tipo de incisão, tempo de
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internação até as possíveis complicações. Cuidado com as falsas expectativas de
correção, já que muitas vezes deformidades residuais podem restar.
A principal função da cirurgia deve ser a de conter a evolução da
deformidade e estabilização do tronco, podendo também corrigi-Ia. Cuidado com
as hipercorreções, devido aos riscos neurológicos. A cirurgia pode também ser
indicada para tratar deformidades dolorosas, principalmente quando associadas a
fenômenos degenerativos. Cuidado com a associação de escoliose e dor, já que a
incidência de dor em pacientes escolióticos é muito semelhante ao da população
geral, não se esquecendo dos possíveis diagnósticos diferenciais com patologias
inflamatórias, infecciosas e tumorais.
Consideração deve também ser dada ao uso de antibióticos profiláticos
durante o ato cirúrgico, não sendo necessário sua utilização no pós-operatório.
Indicações cirúrgicas
A indicação cirúrgica e o momento oportuno da cirurgia dependerão
das características da deformidade, sua etiologia e presença de doença de base.
As deformidades de origem congênitas, se progressivas em pacientes
imaturos, caracterizam urna indicação absoluta de cirurgia. As barras não
segmentadas unilaterais são as malformações com maior potencial de progressão
e devem ser seguidas com cautela. Frequentemente, mesmo na primeira
avaliação, com deformidades menores, em pacientes que não sejam confiáveis
ou que apresentem grande dificuldade para seguimento médico, a cirurgia pode
ser indicada para a segurança do tratamento. Essas deformidades respondem
mal ao tratamento conservador e portanto consideramos que qualquer progressão
importante, em qualquer faixa etária, é igual a tratamento cirúrgico. Não titubeie.
As escolioses idiopáticas apresentam indicação cirúrgica basicamente
por três razões: progressão da curvatura em pacientes jovens apesar do
tratamento conservador ou após o término do crescimento; estética, onde o
desequilíbrio de tronco seja um fator importante, principalmente notado nas
curvaturas únicas sem compensação, e por dor, o que é raro, como já
mencionamos anteriormente. Geralmente são curvas com angulações acima de
45 graus (fig. 7.45).
Nos casos das deformidades neuromusculares, curvaturas maiores que
20 a 30 graus devem ser consideradas para tratamento cirúrgico, devido às
dificuldades com o tratamento conservador.
Com relação às deformidades cifóticas, a indicação cirúrgica se deve
fundamentalmente por razoes estéticas, já que raramente apresentam problemas
funcionais, exceto nos casos graves onde pode ocorrer comprometimento
neurológico (fig. 7.5 1). Naqueles casos com curvas até 50 graus ao final do
crescimento não justificam tratamento cirúrgico, se entre 50 e 70 graus, mas
flexíveis podem ser conduzidos com artrodese e fixação interna por via posterior,
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nos casos superiores ou rígidos, necessitam de acesso anterior e posterior
associado, com fixação interna longa por via posterior. Como regra geral os dorso
curvos juvenis dos adolescentes raramente necessitam de tratamento cirúrgico,
mas aqueles como seqüelas de doença de Scheuermann, por apresentarem
cifoses mais rígidas e agudas, dolorosas, podem justificar conduta cirúrgica (fig.
7.24).
Um estudo radiológico adequado é fundamental para a determinação
dos níveis a serem artrodesados. Na avaliação da radiografia ântero-posterior
ortostática deve ser marcada a vértebra neutra superior e inferior, ou seja,
aquelas que voltam com suas superfícies paralelas ao chão, pois serão as que
deverão estar incluídas na artrodese. Radiografias em decúbito dorsal, com
correção forçada aplicada pelo técnico, determinam o grau de correção que
poderá ser obtido no intra-operatório (fig. 7.46). Lembre-se de que se curva
residual importante persistir nestas radiografias, métodos adicionais deverão ser
utilizados, como liberação anterior cirúrgica, gessos ou tração previamente à
artrodese posterior, pois caso contrário a adequada correção ou equilíbrio da
deformidade não será obtida.
Nos casos de deformidades paralíticas ou de escolioses lombossacras,
pode haver a necessidade de inclusão do sacro nas artrodeses, com todos os
seus inconvenientes, quais sejam, maior chance de falha cirúrgica com alto índice
de pseudo-artrose e perda da mobilidade. A grande maioria das deformidades
neuromusculares devem ser artrodesadas até o sacro, sendo a técnica de Luque
associada à de Galveston, para fixação sacral, a ideal, pois tem maior capacidade
de estabilização e correção das deformidades que as outras técnicas,
possibilitando mobilização precoce do paciente.
Comentário deve ser feito aos casos de escolioses dolorosas
associadas à espondilolistese, nas quais a artrodese no nível da espondilolistese
deve preceder ao tratamento da escoliose, Pois muitas destas desaparecem após
a estabilização da junção lombossacra. O mesmo pode ocorrer com escolioses
secundárias a processos tumorais e inflamatórios, onde o tratamento da patologia
original resulta na maioria das vezes na correção da escoliose. Raramente
quando as patologias primárias estão presentes há longo tempo pode ter ocorrido
alguma estruturação e curvas residuais persistirem.
Via posterior
A grande maioria das deformidades vertebrais podem ser tratadas
cirurgicamente por via posterior que apresenta menor morbidade e exige menos
especialização da equipe médica, quando comparada às técnicas anteriores.
As deformidades vertebrais podem ser tratadas com artrodese sem
fixação interna, baseando-se nas técnicas de decorticação de Hibbs e das
facetectomias de Moe, com a adição de enxerto ósseo, sendo imobilizadas por
aparelhos gessados de tronco por períodos de até um ano. Os inconvenientes do
gesso são óbvios, principalmente num país tropical como o nosso, com risco de
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escaras de pressão, já que são moldados corrigindo as deformidades. Hoje em
dia, raramente, vemos casos de deformidades vertebrais, exceto em crianças com
escolioses congênitas, tratados sem fixação interna.
Apesar dos vários tipos de sínteses internas existentes no momento,
que facilitam a redução e manutenção da deformidade, diminuindo ou
praticamente eliminando as imobilizações externas e a ocorrência de pseudoartroses, princípios básicos não podem ser abandonados e descreveremos a
seguir.
O paciente é anestesiado em maca, na posição de decúbito dorsal,
com porta venosa de bom calibre, para facilitar eventuais transfusões, com sonda
vesical tipo Foley, naqueles casos onde haja uma expectativa de procedimento
prolongado e adequado monitoramento cardíaco.
O posicionamento do paciente é feito virando-o para o decúbito ventral,
sobre suporte adequado com apoio em quatro pontos, quais sejam, dois na face
anterior do tórax imediatamente lateral aos mamilos e outros dois imediatamente
abaixo das espinhas ilíacas ântero-superiores, deixando-se o abdômen livre de
qualquer pressão. Abdômen livre diminui a pressão no plexo venoso paravertebral
e peridural de Batson e menor sangramento intra-operatório. Temos utilizado o
suporte de Relton-Hall, que preenche todos os requisitos citados (fig. 7.44).
Previamente à lavagem da área operatória marcamos com um
pequeno risco na pele, feito com agulha hipodérmica, os níveis superior e inferior
da incisão cirúrgica, sobre os processos espinhosos, com o cuidado de criar uma
incisão reta, alinhada com a região cervical e com a prega interglútea (fig. 7.47-A).
Após o preparo do campo, a pele é riscada com o bisturi, tendo-se como guia
uma haste reta unindo as duas marcas previamente feitas sobre os processos
espinhosos. Neste estágio faz-se uma infiltração de nina solução de 1:500.000 de
adrenalina em solução fisiológica (1 ml de adrenalina 1: 1 000 em 5 00 ml de
solução fisiológica), com 5 ml na lâmina e 5 ml no subcutâneo, de cada lado, em
todos os níveis inclusive na região a ser doadora do enxerto, para se diminuir o
sangramento.
Para um melhor controle do sangramento, além de todas as medidas
anteriores, pesamos as compressas com sangue, descontando do peso seco e
considerando um grama igual a um milímetro cúbico de sangue, facilitando-se
assim a avaliação do volume de sangramento pela equipe médica.
As técnicas de artrodese são baseadas na exposição subperiosteal
adequada de toda a área a ser artrodesada, por incisão na meia linha, reta,
tomando-se muito cuidado principalmente nas crianças para não se expor área
desnecessária, pois levará à artrodese expontânea (fig. 7.47-B).
Devido ao grande número de fixações internas descritas,
descreveremos aqui as mais utilizadas e alguns dos seus detalhes técnicos. A
fixação interna só tem função até o desenvolvimento da artrodese, qual seja, ao
redor de seis meses do pós-operatório.
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Classicamente a técnica de Harrington abriu um novo horizonte na
história das cirurgias da coluna vertebral, e se baseia na fixação em dois pontos
nos extremos da haste, por meio de ganchos fixados nas vértebras neutras
superior e inferior, e por meio de distração corrige a deformidade (fig. 7.47-D). A
grande vantagem da técnica é de que ela é mais simples que as demais, mas por
não obter fixação rígida exige o uso de imobilizações externas, por períodos de
até seis meses, e frequentemente se associam com soltura dos ganchos
necessitando de revisões cirúrgicas ou retirada precoce das hastes A técnica de
Harrington, nos casos de escolioses, utiliza duas hastes, uma de cada lado da
coluna, sendo a de distração na concavidade e a de compressão na convexidade,
e no caso das cifoses duas hastes de compressão, uma de cada lado da coluna
(fig. 7.54). Muitos cirurgiões não se utilizam da haste de compressão nas
escolioses, encurtando o tempo cirúrgico, mas perdendo em estabilidade.
As hastes de Harrington de distração foram modificadas por Moe e
Gillespie, para fixação interna sem artrodese, com a haste implantada no
subcutâneo, exceto nos locais para implantação dos ganchos, em pacientes com
grande potencial de crescimento. A distração é realizada periodicamente, a cada
seis meses, associando-se à imobilização com coletes plásticos e a artrodese
realizada ao redor dos 10 anos de idade.
O autor tem preferido a técnica de Luque, desenvolvida na Cidade do
México por Eduardo Luque, que consiste na passagem de fios de aço de 1 mm
duplo a cada lado da coluna, amarrados a hastes de aço inoxidável de 6,4 mm (a
de 4,2 mm pode ser utilizada em crianças menores), fixando os mesmos níveis
como na técnica de Harrington, quais sejam, de vértebra neutra a neutra. As
vantagens da técnica estão na sua fixação rígida, evitando-se imobilização
externa (fig. 7.45) e no baixo custo, tendo como desvantagem a necessidade da
passagem de arames no espaço subdural aumentando as chances de dano
neurológico, que na experiência do autor é idêntica às outras técnicas. As hastes
são moldadas à deformidade que restou nas radiografas de lateralização, com
correção nunca superior a 10 graus Cobb, diminuindo-se a chance de danos
neurológicos pela hipercorreção, com amarrilhas corrigindo a deformidade de
encontro às hastes (fig. 7.48A-B, X-B'). Manobra semelhante é utilizada nos casos
de cifoses (fig. 7.48-C-C'). A técnica de Luque, apesar de ser discutível no caso
das escolioses idiopáticas, pelas suas chances de precipitar dano neurológico, é a
técnica de escolha em todo o mundo nas escolioses paralíticas, pela fixação
rígida que se obtém. Quando da necessidade de fixação sacral, esta deve ser
feita pela técnica de Galveston, com a introdução das pontas distais dentro das
duas corticais do ilíaco até a região supra-acetabular bilateralmente.
Com a intenção de aumentar a estabilidade da técnica de Harrington,
muitos autores sugerem a sua associação com a técnica de Luque, no que é
conhecido como Harrri-Luque, muito utilizado em nosso meio.
Outros tipos de fixação interna incluem os retângulos de Hartshill e
Lea-Plaza, que apresentam maior estabilidade que as hastes de Luque,
principalmente quanto à rotação, mas, ao nosso ver, são difíceis de serem
moldadas a deformidades escolióticas residuais, mas adequadas naqueles casos
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onde as radiografias de lateralização mostram correção total da deformidade. No
caso das cifoses puras acreditamos ser técnica adequada, mas mesmo assim
preferimos a técnica de Luque.
A técnica de Cotrel-Dubossett apresenta-se com a grande vantagem
teórica de conseguir derrotação da coluna, corrigindo melhor a gibosidade, com a
utilização de ganchos e parafusos pediculares. Alguns autores têm contestado
esta qualidade sugerindo que o grau de correção da gibosidade é muito similar
nas várias técnicas. A grande desvantagem da técnica está no seu alto custo,
inacessível mesmo em países mais desenvolvidos.
Mais em utilização atualmente, mas ainda controverso e com o qual
não temos experiência, são as fixações pediculares, que encontram a sua maior
aplicabilidade nos casos onde laminectomias prévias tenham sido realizadas.
Durante o intra-operatório, especial atenção deve ser dada a pontos de
sangramento, que devem ter tratamento preferencial com cauterização,
tamponando-se as áreas onde não está se trabalhando. Lembre-se da hipotensão
e de pacientes adequadamente anestesiados.
O monitoramento neurológico pós-operatório às custas do potencial
evocado somato-sensorial é rotineiro nos países desenvolvidos, o que não ocorre
em nosso meio por razões econômicas. O método não é isento de falhas e deve
sempre ser associado ao método do despertar de Stagnara, que é o método
utilizado em nosso meio.
Após a estabilização do material de implante, independente do qual for
escolhido pelo cirurgião, é realizado o teste de Stagnara ou do despertar, onde o
paciente é acordado e solicitado a mexer os pés. O paciente deve ser treinado
previamente para fazê-lo e deve ter nível de audição suficiente para responder ao
pedido. Não funciona em deficientes auditivos graves. Caso o paciente não
movimente os pés, deve-se diminuir o grau de correção obtida, e corrigir a
volemia com sangue, já que a principal causa do déficit é a hipoxia medular. Caso
ainda sem resultado positivo, o material de fixação deve ser retirado e o caso
tratado como nas técnicas convencionais com artrodese sem fixação interna e
gesso após 10 a 15 dias. O anestesista deve estar preparado para reiniciar o ato
anestésico logo após a resposta do paciente, com cuidado para se evitar a
retirada do tubo endotraqueal acidentalmente, pois muitas vezes o paciente se
toma muito agitado.
Decorticação adequada deve ser realizada, com facetectomias (fig.
7.47-C). Não acredite somente na fixação interna rígida, pois a longo prazo
somente uma artrodese sólida evitará a falha do material de síntese e a perda da
correção obtida.
As cirurgias são complementadas com a adição de enxerto ósseo, que
pode ser autógeno, preferencialmente retirados da crista ilíaca posterior Em
crianças menores, principalmente naqu elas com seqüelas de mielomeningocele,
pode-se utilizar enxertos homólogos de banco ou de familiares. A disponibilidade
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de substitutos ósseos estão cada vez mais disponíveis e podem ser
considerados.
A ferida cirúrgica é fechada por planos como convencional, sem a
necessidade de drenos de sucção.
Os pacientes são mantidos em jejum até a presença de ruídos
hidroaéreos intestinais, já que principalmente pela retirada do enxerto poderá
ocorrer íleo paralítico.
O pós-operatório dependerá da técnica empregada, mas no caso das
fixações internas rígidas, como a de Luque ou Hartshill, preferida do autor, a
mobilização deve ser precoce, com muitos pacientes tendo alta hospitalar ao
redor do terceiro dia de pós-operatório e retomando às atividades leves com 1 O a
15 dias. A atividade esportiva dentro d'água é liberada com três meses, esportes
em contato aos seis meses e esporte de impacto com um ano. Resultados e
detalhes da técnica foram publicados na Revista Brasileira de Ortopedia em 1989.
Exames hematológicos devem ser feitos de rotina nos primeiros três a quatro dias
para a determimação do grau de anemia, aceitando-se níveis baixos nos casos
em que não houve transfusão intra-operatória e naqueles em que o paciente
esteja estável clinicamente. Lembre-se: a grande maioria destes pacientes são
jovens que aceitam bem graus importantes de queda da hemoglogina e
hematócrito, recuperando-os rapidamente com repouso relativo e uso de sulfato
ferroso.
Uma outra forma de artrodese vertebral posterior é chamada in situ,
significando que a deformidade é fixada sem corrigi-Ia (fig. 7.38.B). É utilizada
principalmente em crianças com escoliose congênita, sendo obtida muitas vezes
com a simples exposição subperiosteal da área, adicionada à decorticação com
adição de osso local, obtido dos processos espinhosos e elementos vertebrais
posteriores. Nos casos de deformidades rígidas a imobilização externa pode ser
desnecessária. Deve-se marcar o nível artrodesado com pequenos pedaços de fio
de aço amarrados ao processo espinhoso superior e outro no inferior, para
facilitar a sua determinação nas radiografias de seguimento.
As costoplastias, com ressecção de várias costelas na gibosidade das
escolioses, podem melhorar a estética pós- operatória e ser outra fonte de
enxerto ósseo, mas apesar de utilizadas por vários autores, não têm sido rotina
na maioria dos serviços, principalmente pela preocupação com a morbidade
adicional do procedimento.
Outro comentário importante se relaciona aos casos de laminectomia
ampla em crianças, nas quais a artrodese posterior deve ser rotina no mesmo ato,
para prevenção das cifoscolioses, que, como regra geral, são graves e evoluem
com comprometimento neurológico.
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Via anterior
O acesso anterior é basicamente utilizado naqueles casos de
deformidades mais rígidas, nas quais não se observa correção nas radiografias
de lateralização e naqueles onde se justifica estabilização anterior adicional,
principalmente, nos casos paralíticos. O mais comum atualmente tem sido a
liberação anterior com vertebrectomias e ressecção de cunhas adequadas, sem
fixação interna anterior, com técnica adicional por via posterior e fixação interna
rígida. Este princípio é válido para as escolioses e para as cifoses.
A exposição da coluna torácica até T 11 -T 12 deve ser feita via
toracotomia, com miniliberação da inserção do diafragma (fig. 7.50-A). Atualmente
alguns autores têm sugerido procedimentos por via toracoscópica com o uso do
artroscópio de 0,5 cm e angulação de 30 graus, sobre o qual não temos
experiência, mas consideramos importante pela sua baixa morbidade.
A junção toracoabdominal é abordada com desinserção do diafragma,
que deve ser adequadamente suturado ao final do procedimento para evitar-se as
hérnias diafragmáticas (fig. 7.50B). A exposição da área lombar é feita via trans
ou retroperitorical com especial cuidado na ligadura dos vasos segmentários e no
manejo dos grandes vasos, das estruturas, como baço e ureter (fig. 7.50-C).
Com incisão torácica, desinserção do diafragma e exposição retroperitoneal podese expor toda a coluna até a junção lombossacra.
No caso das liberações e correção das deformidades, o acesso deve
ser do lado convexo da deformidade, com ressecção da costela que corresponda
à vértebra superior a ser exposta. Raramente, nos casos onde se visa
descompressão do canal vertebral e colocação de enxerto ósseo anterior, podese fazer o acesso pela concavidade, mas tecnicamente o procedimento é muito
mais difícil (fig. 7.51).
O enxerto ósseo pode ser proveniente da costela ressecada, sendo
utilizada inteira ou fragmentada, e/ou de fragmentos dos corpos vertebrais
ressecados, sendo suficiente na maioria dos casos (fig. 7.49-D, 7.50-B-C).
A utilização de fixação interna anterior tem sido utilizada com
freqüência crescente nos casos de fratura, ocorrendo o contrário nos casos de
escoliose, onde, pela estabilidade vertebral preservada se confia muito na
associação com fixação posterior.
Algumas técnicas cirúrgicas se utilizam da artrodese anterior isolada,
com fixação interna, nos casos de escolioses, com a grande vantagem de
conseguirem estabilização e correção com menor número de vértebras
artrodesadas que as técnicas posteriores isoladas (fig. 7.52). A grande
desvantagem está obviamente na morbidade cirúrgica.
Comentário adicional deve ser feito com relação às fixações metálicas
anteriores, que, apesar de eficientes, associam-se a complicações importantes
como erosão dos grandes vasos, devido à pulsação constante dos mesmos
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contra o metal e de lesões neurológicas que se relacionam com a experiência do
cirurgião. No caso de soltura ou infecção pós-operatória, a reoperação carrega
morbidade superior aos mesmos problemas na via posterior.
Freqüentemente, procedimentos de liberação anterior precedem os de
artrodese posterior com fixação interna, com períodos de até 15 dias entre os
mesmos, período este em que a correção da deformidade pode ser obtida por
tração crânio-femoral.
A outra utilização da via anterior seria para a ressecção de vértebras
malformadas, como as hemivértebras, associadas à artrodese anterior, com
indicações específicas e raras, e nos casos onde, com crescimento vertebral
residual, realiza-se a epifisiodese vertebral anterior no lado convexo, aguardandose a correção da deformidade.
COMPLICAÇÕES CIRÚRGICAS
Como as cirurgias para tratamento das escolioses são de grande porte,
as complicações são comuns, mas na sua grande maioria evitáveis desde que
alguns cuidados básicos sejam tomados. Faremos a seguir comentários
baseados na literatura e na experiência pessoal do autor, com a intenção de
minimizá-las.
Como sempre existe um período de aprendizado com qualquer técnica
cirúrgica, onde o número de complicações é maior, diminuindo com a experiência.
A isto chamamos de "Curva do aprendizado". Daí a importância de qualquer
iniciante visitar ou estagiar em centros de cirurgias mais especializados, para que
a sua curva seja mais benigna (fig. 7.53).
Problemas anestésicos
Além dos problemas gerais, mencionamos a necessidade de
anestesista experiente, com toda a monitorização possível,pois são
procedimentos em decúbito ventral e com paciente em hipotensão. Como são
procedimentos demorados, o nível de profundidade da anestesia pode variar,
sendo comum aumentos de sangramento pela superficialização do paciente.
Temos sempre o cuidado de deixar uma maca disponível próxima à sala de
cirurgia para a eventualidade do paciente ter que ser virado em decúbito dorsal,
por exemplo, no caso de uma parada cardiorrespiratória.
Ficamos muito atentos no momento do teste do despertar ou de
Stagnara descrito anteriormente, pois, ao acordar, o paciente pode tirar o tubo
endotraqueal, e o anestesista deve deixar os medicamentos prontos para serem
injetados para reiniciar o ato anestésico, pois o paciente muitas vezes se torna
agitado neste momento.
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Problemas com transfusões
Além das regras gerais das reações transfusionais, chamamos especial
atenção ao fato de que muitos desses pacientes têm sangue colhido previamente
para autotransfusão ou transfusão dirigida de familiares e portanto deve-se ter
certeza antes do início do ato cirúrgico que o sangue esteja disponível no centro
cirúrgico, certificando-se da correta identificação dos frascos.
O controle correto do volume de sangue perdido na cirurgia é de muita
importância, e para tal sugerimos que as compressas sejam pesadas,
descontadas do peso seco e cada grama de sangue. Tanto o cirurgião como o
anestesista devem estar atentos a estes números. Evitamos ao máximo as
transfusões intra-operatórias.
A anemia pós-operatória é freqüente, e principalmente nos pacientes
jovens aceitamos níveis baixos de hematimetria, desde que o paciente esteja bem
clinicamente.
Tromboembolismo
Os fenômenos tromboembólicos são pouco freqüentes nas cirurgias
vertebrais, mas sua chance é aumentada nos pacientes mais idosos ou naqueles
que ficarem acamados por períodos prolongados, como nas trações préoperatórias.
Portanto, nos casos citados anteriormente, a equipe médica deve dar
alerta especial e levar em consideração o uso de heparina de baixo peso
molecular até a completa imobilização do paciente. Nos casos estabelecidos,
deve ser dada atenção clínica por pessoal especializado.
Infecção pós-operatória
As infecções pós-operatórias ocorrem como nas outras cirurgias
ortopédicas ao redor de 2% dos casos. Algumas vezes podem se manifestar com
quadros agudos e sinais flogísticos na ferida cirúrgica, mas outras vezes podem
se manifestar com febre alta sem foco aparente, que pode justificar punção da
região paravertebral em condições assépticas para elucidação.
Quando diagnosticadas e de caráter superficial podem ser manejadas
com antibióticos por via oral e cuidados gerais com as feridas, mas, no caso das
infecções profundas, o problema é muito diferente.
Quando da infecção profunda, temos com sucesso tratado com
aberturas múltiplas pequenas da ferida e lavagem subcutânea, com o uso de
sondas vesicais ou gástricas e fechamento das mesmas sobre drenos de sucção,
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evitando-se ao máximo a abertura de toda a ferida, que levaria à exposição do
material de síntese. Nos casos de infecção grave, com comprometimento
importante do estado geral, toda a ferida cirúrgica deve ser aberta. Em ambas as
situações é feita associação com antibioticoterapia endovenosa por tempo
prolongado, baseado na análise laboratorial da secreção.
Naqueles casos de infecção crônica, aguardamos pelo menos seis a
doze meses, quando então a artrodese já deve estar sólida para retirarmos o
material de síntese, que, como regra geral, resolve o problema.
A utilização de antibioticoterapia profilática diminui a ocorrência de infecções, mas
não substitui uma boa técnica cirúrgica e condições hospitalares adequadas.
Complicações neurológicas
Aqui se encontram as complicações que apavoram os cirurgiões, por
todas as suas implicações e pelos aspectos médicolegais. Costumo dizer que
enquanto o paciente não movimenta os pés no teste do despertar, durante o ato
cirúrgico, não opero tranqüilo.
As duas principais razões são: acidentes por penetração de
instrumentos no canal vertebral e anóxia medular por correção excessiva da
deformidade.
Os acidentes são, na maioria, evitáveis, dependendo da experiência do
cirurgião, operando com ritmo e sem pressa, sempre seuirando os instrumentos
com duas mãos, urna próxima da pele para apoio e a outra que faz a força no
cabo do instrumento, sempre alerta para puxar o instrumento no caso de algum
incidente. Curetas, osteótomos e pinças de ponta fina nunca devem ser usados
para empurrar compressas na ferida para hemostasia ou limpeza. Os fios de aço,
como utilizados na técnica de Luque ou similar, devem ser passados com cautela,
de preferência na meia linha do canal, onde existe maior quantidade de gordura
peridural, evitando-se trauma na dura-máter, e, após inseridos, a equipe cirúrgica
deve ter todo cuidado até que eles sejam amarrados adequadamente às hastes,
para que não sejam empurrados para dentro do canal.
Não temos usado os parafusos pediculares, mas a penetração dos
mesmos no canal vertebral e nos foramens pode levar a danos medulares ou
radiculares, que podem exigir a sua retirada.
Ao nosso ver a principal causa de danos neurológicos se relaciona à
anóxia medular causada pela anemia associada à hipotensão anestésica e pelo
excesso de correção da deformidade.
No intra-operatório, caso o paciente não movimente os pés durante o
teste do despertar, devemos elevar um pouco a pressão arterial e corrigir a
anemia com transfusão caso esta esteja ocorrendo, caso contrário devemos
diminuir a moldagem ou distração das hastes, diminuindo a correção obtida,
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repetindo-se o teste. Caso não ocorra a movimentação, deve-se radiografar a
região operada, principalmente nos casos de uso de fios de aço sublaminar, para
termos certeza que nenhum arame esteja causando compressão medular. Caso
ainda não ocorra movimentação, a haste deve ser retirada, e o caso tratado com
artrodese e imobilização gessada de tronco por um ano, seguindo-se os métodos
tradicionais de tratamento cirúrgico sem instrumentação que por sinal não é
proibido de ser feito, se bem feito.
Após o término do ato cirúrgico, prestamos especial atenção
principalmente nas primeiras horas quanto ao exame neurológico, alertando a
equipe de enfermagem para o mesmo, e caso alguma alteração ocorra, a
notificação do cirurgião deve ser de imediato. Caso tratada adequadamente
dentro de três horas da instalação da paraplegia, ocorre na grande maioria
reversão total do quadro. Nas fases iniciais e se com tempo suficiente corrija a
hematimetria com transfusão e boa oxigenação, se em período de risco, qual
seja, próximo das três horas, retire totalmente a haste e permita à coluna que
retome à sua posição original.
Esporadicamente, com o uso de fios sublaminares, temos observado
dores e parestesias do tipo radicular, causadas provavelmente por trauma
radicular que melhoram espontaneamente e raramente necessitam do uso de
corticoterapia de curta duração. Nunca tivemos que reoperar por esta razão.
Na nossa experiência, um caso de escoliose idiopática que evoluiu com
paraplegia súbita três dias após a cirurgia e após hipotensão com sudorese
profusa após uso de injeção analgésica, regrediu totalmente em 15 dias com a
retirada da haste dentro de duas horas do ocorrido. Lembre-se do que três horas
é o limite.
Pneumotórax
Esta complicação ocorre, frequentemente, por penetração de
instrumentos no espaço pleural ou por dissecção excessiva lateralmente no nível
toracolombar, onde a pleura se toma vulnerável.
Como regra geral o pneumotórax que ocorre nos procedimentos por via
posterior não se trata de complicação grave, mas deve ser reconhecido e
drenado. Dois pontos importantes para o seu reconhecimento: bolhas na ferida
cirúrgica ao se irrigar a mesma na rotina do ato cirúrgico e dificuldades na
ventilação do paciente percebida pelo anestesista.
Após a virada do paciente para a posição de decúbito dorsal, deve serrotina a ausculta pulmonar bilateralmente.
Caso o pneumotórax tenha ocorrido, se em volume pequeno, somente
observação, nos volumes maiores com colapso, drene o tórax na linha axilar
média ou anterior como de rotina, mantendo o dreno por dois a três dias.
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Falhas do material de síntese
Com a qualidade atual dos materiais de implante, estes problemas são
menos freqüentes.
Obviamente cada técnica tem seus detalhes e problemas, mas
mencionaremos aqui alguns de forma geral.
Com a técnica de Harrington pode ocorrer a soltura dos ganchos,
freqüentemente, nas primeiras semanas do pós-operatório, exigindo revisão
cirúrgica para evitarmos as perdas de redução. Caso ocorra tardiamente, pode
significar pseudo-artrose, que exige investigação e reenxertia, ou pode cansar dor
necessitando sua retirada.
As hastes de Harrington freqüentemente se rompem na junção entre a
parte lisa e a com degraus na haste, onde biomecanicamente ela é mais fraca e
ocorre concentração de estresse (fig. 7.54). Uma alternativa seria a de encurtar a
parte irregular da haste no intra-operatório, mantendo a junção bem próxima do
gancho.
Com as hastes do tipo Luque, as falhas são menores, mas
freqüentemente vemos no pós-operatório arames quebrados que, como regra
geral, não comprometem. Caso haja perda na correção da deformidade, existe
suspeita de pseudo-artrose e a cirurgia deve ser revista, com reenxertia e troca do
material de implante.
Não temos experiência com o uso de parafusos pediculares, mas
existem falhas e deveremos vê-Ias com maior freqüência no futuro.
Pseudo-artroses
Com a utilização de fixações rígidas, a incidência de pseudo-artrose
caiu muito, mas os casos clínicos devem ser observados por longo tempo, pois
falhas do material de síntese podem sugerir a presença das mesmas (fig. 7.54).
Com as técnicas de fixação atuais, menor espaço é deixado
posteriormente para a colocação de enxerto, e o cirurgião confiando mais no
material de síntese afrouxa nas técnicas de decorticação e enxertia, não
valorizando detalhes técnicos que nunca devem ser esquecidos, como
facetectomias, enxertia adequada sobre os processos transversos, para citar
alguns.
As principais manifestações da pseudo-artrose seriam a perda da
correção obtida, dor e falha do material de síntese.
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O diagnóstico muitas vezes é difícil, mas o uso da cintilografia óssea
com tecnésio 99 pode ajudar, pois mostra hipercaptação no local da pseudoartrose. No intra-operatório a principal característica é de que os tecidos não se
soltam com facilidade da massa de artrodese na pseudo-artrose.
Nas técnicas de artrodese por via anterior os mesmos princípios de
diagnóstico se aplicam com relação às pseudo-artroses. O seu tratamento pode
ser individualizado entre reexploração da via anterior, ou naqueles casos em que
ela tenha sido realizada como procedimento isolado pode-se justificar a
associação de cirurgia complementar por via posterior.
Dor
Raramente o paciente operado com fixação interna se apresenta com
dor a longo prazo na região operada, principalmente, com mudanças climáticas
de temperatura e chuva, que exigem analgésicos e antiinflamatórios.
Quando a ocorrência de pseudo-artrose é descartada, pode justificar a retirada do
material de síntese.
Testes de função pulmonar
Os testes de função pulmonar têm importância principalmente naquelas
deformidades severas onde o risco cirúrgico seja muito grande, ou nas
deformidades neuromusculares onde a fraqueza muscular pode ser importante,
como nas miopatias,podendo expor o paciente a risco cirúrgico muito elevado.
Cuidado deve ser exercitado nas provas de função pulmonar em
escolióticos, pois os cálculos devem ser corrigidos quando comparados com os
indivíduos de coluna alinhada, já que apresentam tórax curto e podem levar a
cálculos errôneos.
Muitas vezes julgamos a capacidade pulmonar do paciente pela sua
capacidade de apagar uma vela a 20 cm da boca com um sopro. Caso o faça com
facilidade deve ter condições cirúrgicas. Obviamente, nos dias de hoje, com toda
a implicação médicolegal envolvida, deve-se tomar cuidado com esta decisão.
Outras
A pele nas cirurgias vertebrais deve ser manipulada com cuidado, com
fechamento adequado com sutura subcuticular e esparadrapada por períodos
prolongados de vinte a trinta dias, para se evitar o seu alargamento.
Freqüentemente, mesmo com todos esses cuidados, o alargamento ocorre
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levando a problemas estéticos que podem justificar revisões. Cada caso deve ser
avaliado individualmente.
A persistência de graus variados de giba costal pode levar a problemas
estéticos, que não seria considerada complicação no senso real, mas pode exigir
costoplastias. A grande maioria dos nossos pacientes tem-se convencido da
deformidade residual e não temos visto justificativa para procedimento adicional.
Erro no nível cirúrgico pode ocorrer e depende muito da experiência do
cirurgião. No caso de dúvidas, radiografias intraoperatórias devem ser realizadas.
Importante observar a característica da última costela, se pequena ou grande, e o
tamanho do primeiro processo transverso na radiografia ântero-posterior, pois são
pontos de referência importantes e quando encontrados determinam a junção
toracolombar. Lembre-se: a costela pertence normalmente a T12 e o processo
transverso está sempre na parte superior da vértebra correspondente, portanto,
ao encontrarmos o primeiro processo transverso, ele pertence a L1, vértebra de
processo espinhoso imediatamente distal (fig. 7.15).
Embora raras nos dias atuais, as escaras devem ser lembradas nos
casos em que se utiliza imobilização pós-operatória, principalmente gessada, e
manifestam-se por dor e mal cheiro que podem justificar a troca do gesso,
raramente necessitando procedimentos adicionais.
Menos freqüente, mas não menos importante, é a síndrome
compressiva da artéria mesentérica superior, também conhecida como síndrome
do gesso, com compressão da terceira porção do duodeno pela artéria estirada
nos casos de correções excessivas principalmente em pacientes muito magros. O
quadro clínico é de náuseas e vômitos com distensão abdominal, podendo ser
totalmente revertido se percebido a tempo, com sondagem estomacal e terapia de
suporte, com paciente mantido em jejum. Caso o quadro persista sem
reconhecimento, poderá necessitar de tratamento cirúrgico. O reconhecimento é
na suspeita clínica, mas pode ser ajudado por estudo contrastado do estômago
mostrando o nível de compressão.
Uma série de outras complicações mais raras pode ocorrer, como
embolia gordurosa, compressão do cutâneo lateral da coxa na mesa cirúrgica,
com o desenvolvimento de meralgia parestética, mas acredito que as mais
importantes tenham sido aqui descritas.
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Sumário
CONSIDERAÇÕES GERAIS ................................................................................. 1
ASPECTOS HISTÓRICOS..................................................................................... 1
EMBRIOLOGIA E DESENVOLVIMENTO .............................................................. 4
ANATOMIA............................................................................................................. 7
BIOMECÂNICA .................................................................................................... 12
CLASSIFICAÇÃO E TERMINOLOGIA................................................................. 15
AVALIAÇÃO DO PACIENTE................................................................................ 17
História.............................................................................................................. 17
Queixa Principal................................................................................................ 17
História da Doença Atual .................................................................................. 17
História Médica Pregressa................................................................................ 18
História Médica Familiar ................................................................................... 18
Revisão dos Sistemas ...................................................................................... 19
Atividade Social ................................................................................................ 19
Exame Físico .................................................................................................... 20
Inspeção ........................................................................................................... 20
Palpação........................................................................................................... 21
Percussão......................................................................................................... 22
Ausculta ............................................................................................................ 22
Exames Complementares................................................................................. 22
Radiografias .................................................................................................. 22
Tomografia simples ....................................................................................... 25
Tomografia computadorizada........................................................................ 25
Ressonância nuclear magnética ................................................................... 25
Testes de função pulmonar........................................................................... 26
Outros exames ................................................................................................. 26
HISTÓRIA NATURAL........................................................................................... 27
TRATAMENTO..................................................................................................... 29
Tratamento conservador................................................................................... 30
Observação................................................................................................... 30
Gesso............................................................................................................ 31
Orteses.......................................................................................................... 32
Tração ........................................................................................................... 35
Estimulação elétrica ...................................................................................... 35
Fisioterapia.................................................................................................... 36
Tratamento Cirúrgico ........................................................................................ 37
Considerações gerais ................................................................................... 37
Indicações cirúrgicas..................................................................................... 38
Via posterior .................................................................................................. 39
Via anterior.................................................................................................... 44
COMPLICAÇÕES CIRÚRGICAS ......................................................................... 45
Problemas anestésicos..................................................................................... 45
Problemas com transfusões ............................................................................. 46
Tromboembolismo ............................................................................................ 46
Infecção pós-operatória .................................................................................... 46
Complicações neurológicas .............................................................................. 47
Pneumotórax .................................................................................................... 48
Falhas do material de síntese........................................................................... 49
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Pseudo-artroses ............................................................................................... 49
Dor .................................................................................................................... 50
Testes de função pulmonar .............................................................................. 50
Outras ............................................................................................................... 50