bioética: implicações para o cuidado de enfermagem

BIOÉTICA: IMPLICAÇÕES PARA O CUIDADO DE ENFERMAGEM
Denise Costa Dias1
RESUMO
A discussão ética é de caráter dinâmico, haja visto que os valores são históricos,
portanto, mutáveis, pois construídos para atender as nuances de determinado
contexto sócio-político-econômico e cultural. Em face da dinamicidade cultural
contemporânea, o profissional de enfermagem se depara com questionamentos éticos
e legais a respeito de sua atuação. Este estudo objetiva discutir os princípios de
beneficência, não-maleficência, justiça e autonomia e implicações destes para os
cuidados de enfermagem. Mesmo reconhecendo que utilização do paradigma
principialista no Brasil, enfrenta limitações relacionadas à justiça, a eqüidade e a
alocação de recursos na área da saúde pois ainda é grande o número de pessoas
excluídas socialmente e que não usufruem a alta tecnologia médica nem a tão
propalada autonomia em decorrência da condição de vulnerabilidade. Os profissionais
de enfermagem defrontam-se com dilemas e situações polêmicas que envolvem o
confronto dos seus valores com os valores de outras pessoas: pacientes/usuários,
familiares, equipes de saúde, dentre outros. As respostas para as questões
conflituosas que surgem não são fáceis de encontrar, e quando existem não derivam
somente dos conhecimentos técnico-científicos, pois esses apenas oferecem
subsídios para que a pessoa por meio da reflexão bioética, se posicione frente aos
dilemas, considerando os valores em conflito e interagindo com o “pensar ético” do
grupo no qual está inserido.
INTRODUÇÃO:
Para compreender o pano de fundo de onde emergiu a Bioética temos de
retroceder ao que já foi designado como a sua pré-história. Isto é, tem de se
mergulhar nas condições da sua formação- para a qual contribuem fatores de ordem
1
Doutora em Enfermagem pela EERP-USP. Professora Adjunta do colegiado de enfermagem da
Unioeste. E-mail: [email protected] telefone: 045-32203147
diversa, entre os quais destacamos os de ordem científico-tecnológico e sócio-político.
Foi a verdadeira "revolução biológica" desencadeada pela descoberta do DNA, por
Crick e Watson, em 1953, que criou as condições para o vertiginoso movimento de
inovação tecnológica que se lhe seguiu e que foi pautado por grandes sucessos em
áreas diversas como: transplantes, reprodução, genética, ressuscitação, etc.
Simultaneamente, em nível sócio-político, revigora-se o poderoso movimento dos
direitos humanos, sobretudo durante as décadas de 60 e 70 do século passado, com
a contestação da guerra do Vietnã e o conseqüente desafio da "autoridade" instituída,
e também com a luta pela igualdade de direitos entre brancos e pretos, entre homens
e mulheres. Na confluência destes fatores encontramos a crise da noção de
progresso como essencialmente positiva e a intensificação do questionar da ciência. É
o despertar de uma nova consciência de se ser, de um apurado sentido do humano,
que se interroga pelo "que devo fazer?" face ao "que posso fazer?". Potter dá-lhe um
sentido
marcadamente
ecológico,
como
designação
de
uma
"ciência
da
sobrevivência" ; Hellegers restringe a uma ética das ciências da vida, particularmente
consideradas ao nível do humano. Conceitualmente, é esta última significação de
Bioética que tem prevalecido e que tem estado na base da sua constituição como
área específica de uma nova expressão do saber (NEVES, 1996).
É neste ambiente - marcado por grandes evoluções e sentimentos
contraditórios - que a Bioética emerge como novo domínio da reflexão e da prática,
que toma como seu objeto específico às questões humanas na sua dimensão ética,
tal como se formulam no âmbito da prática clínica ou da investigação científica, e
como método próprio a aplicação de sistemas éticos já estabelecidos ou de teorias a
estruturar. Um dos modelos de análise bioética mais divulgados é certamente o
"principalista", apresentado por Tom Beanchamp e James Chilldress, em Principles of
biomedical ethics (1979). Os autores propõem a existência de quatro princípios como
norteadores da ação que se quer boa. São eles: o da beneficência, o da nãomaleficência, o da justiça e o da autonomia, sem qualquer disposição hierárquica.
Estes princípios encontram as suas raízes na história da filosofia ou na tradição da
ética médica, a partir do que ganham a sua justificação como princípios. A discussão
ética é de caráter dinâmico, haja visto que os valores são históricos, portanto,
mutáveis, pois construídos para atender as nuances de determinado contexto sóciopolítico-econômico e cultural. Em face da dinamicidade cultural contemporânea, o
profissional de enfermagem se depara com questionamentos éticos e legais a respeito
de sua atuação.
OBJETIVOS:
Este trabalho objetiva discutir os princípios de beneficência, não-maleficência,
justiça e autonomia e implicações destes para os cuidados de enfermagem.
METODOLOGIA:
Esta investigação configura um estudo de caráter descritivo, realizado por meio
de pesquisa bibliográfica utilizando como descritores os vocábulos: “bioética” e
“enfermagem”. No entanto outros artigos que abordam questões relacionadas à
bioética foram recuperados com outros descritores, como por exemplo, “morte”.
Buscamos na literatura consagrada disponível os elementos para a discussão da
bioética e suas implicações no cuidado de enfermagem.
RESULTADOS E DISCUSSÃO:
Beneficência- As pessoas devem ser tratadas de maneira ética não apenas
pelo respeito as suas decisões e proteção de riscos, mas por esforços de promoção
do bem estar. No relatório Belmont beneficência é entendida como maximização dos
possíveis benefícios e minimização de possíveis riscos. Este relatório não diferencia a
beneficência da não-maleficência (University of Illinois at Chicago, 2000).
Não-maleficência- o princípio de não-maleficêcia está muito próximo do
princípio de beneficência. Para guiar a tomada de decisões o profissional de
enfermagem deve sempre estimar os riscos e os potenciais benefícios. Algumas
situações de cuidado expõem o paciente a riscos, como por exemplo uma punção
venosa onde existe o risco de hematomas, flebites entre outras complicações, no
entanto, o profissional de enfermagem deve assegurar-se de que esta terapia está
sendo instituída para proporcionar um benefício que se sobrepõe ao risco. Freitas &
Oguisso (2003) ao tecerem considerações sobre ocorrências éticas na enfermagem
ressaltam ser imperioso que os profissionais de enfermagem não deixem de delatar
as condições de trabalho que sejam incompatíveis com o exercício seguro da
enfermagem aos usuários, bem como não sejam coniventes com condutas
inadequadas de profissionais, que exponham a segurança, a integridade física e moral
dos pacientes sob sua responsabilidade.
Justiça- com freqüência as autoridades que estabelecem as políticas de
atenção a saúde amparam-se em diferentes teorias da justiça para defender suas
decisões. Na ordem da justiça o bem comum é anterior ao individual. Ironicamente o
mote da Organização Mundial da Saúde preconizado no final dos anos 70 “Saúde
para todos no ano 2000” tornou-se na realidade “Saúde para poucos no ano 2000”,
acentuando-se a diferença dos indicadores de saúde do primeiro para o terceiro
mundo. No Brasil gasta-se 30% dos recursos do sistema Único de Saúde com
métodos de investigação que envolvem alta tecnologia para o atendimento da
estreitíssima faixa de 3% (SIQUEIRA, 1998).
Com relação a ética na distribuição dos recursos Oliveira e Lunardi Filho
(2004) escolheram AIDS e Diabetes para propor uma leitura contextual das cifras
governamentais, e alertam para a diferença marcante da atenção oficial entre as duas
doenças e para as conseqüências sofridas por pessoas atingidas por Diabetes. O
gasto com um paciente com HIV/AIDS é de aproximadamente 12 mil reais/ano
enquanto que o gasto com o Diabético é de aproximadamente 34 reais/ano. Os
pacientes com HIV/AIDS recebem o melhor tratamento disponível. Os diabéticos
recebem seringas em alguns municípios (outros sequer as distribuem) e insulina NPH
(mista ou humana dependendo exclusivamente de escolhas burocráticas). O
monitoramento glicêmico é disponibilizado descontinuamente nos postos de saúde,
não sendo oferecidos recursos para o controle glicêmico domiciliar. Oliveira e Lunardi
Filho (2004) observam que quando determinados grupos organizados obtêm a
garantia do cumprimento de seus direitos constitucionais e tais direitos, no seu
cumprimento, ficam restritos apenas a estes grupos organizados, a justiça obtida é
individualista. E a ética individualista é conservadora das desigualdades sociais”. Os
mesmo autores afirmam ainda que a ação governamental desenvolvida em relação à
AIDS tem sido exemplar, mas, infelizmente, esgota-se em si mesma. Por este fato,
tem tornado pacientes com HIV/AIDS privilegiados em relação aos demais pacientes.
Não que haja privilégio na doença, mas no atendimento a ela oferecido, em
detrimento das demais doenças. Estas questões devem ser levadas em consideração
pelos enfermeiros quando estes tem oportunidades de influenciar as políticas sociais e
de saúde.
Para muitas das teorias críticas, autonomia e conquista da liberdade são
conceitos e princípios que se misturam na busca pela igualdade social, na crítica a
todas as formas de opressão social ou mesmo na proteção de pessoas e/ou
comunidades socialmente vulneráveis. No entanto, para além do princípio da
autonomia, muitas vezes mecanicamente referenciado pela teoria principialista, as
perspectivas críticas apontam para a necessidade de se demarcar a fronteira de
situações em que a autonomia pode ser mascarada pela coerção da vontade,
explicitando um dos aspectos fundamentais da perspectiva política do conceito de
vulnerabilidade(DINIZ & GUILHEM, 1999).
Ser autônomo significa estar apto a construir cooperativamente o sistema de
regras morais e operatórias necessárias à manutenção de relações permeadas pelo
respeito mútuo. No cuidado de enfermagem, os profissionais precisam discutir os
problemas e suas possibilidades de solução cooperativamente com os usuários
envolvidos,e não apenas prescrever ou recomendar ações julgadas importantes do
ponto de vista único do profissional.
Questões polêmicas envolvendo a autonomia do paciente relacionam-se a
múltiplos fatores, mas podemos destacar atualmente os pacientes com danos
crônicos e/ou idosos. Para essa população, saúde está relacionada, diretamente, com
independência, capacidade para desempenhar atividades diárias, trabalhar, poder ir e
vir, mesmo com algumas limitações impostas pela doença ou idade.
Infelizmente as marcas da postura hipocrática, mesmo sendo repensada, ainda
estão muito arraigadas no profissional de saúde, o que explica a sua conduta
paternalista na relação com o paciente. Uma conseqüência decorrente dessa postura
é a omissão para o paciente, total ou parcial, sobre o seu estado de saúde,
principalmente quando esse é grave. Uma questão polêmica é: esclarecer ou não ao
doente portador de enfermidade com evolução fatal, que seu tratamento é apenas
paliativo, ou seja, que seu quadro está fora de possibilidades terapêuticas. A questão
sobre a vontade do profissional receber esse tipo de informação, caso estivesse na
condição do paciente, revelou a presença do sentimento de paternalismo do
profissional enfermeiro, pois muitos que gostariam de ter conhecimento da verdade
(88%), são os mesmos que querem de alguma forma proteger o paciente dessa
informação, considerada por eles como maléfica (SANTOS & MASSAROLLO, 2004).
É momento de abandonar posturas maternais/paternais e reconhecer no
usuário um sujeito autônomo, evitando, no entanto, cair no exagero primeiromundista
de exagerar a responsabilidade individual. Apesar de todas as mudanças globais,
particularmente na esfera da saúde, a ética de enfermagem tem permanecido muito
apegada aos esquemas tradicionais, centrados na beneficência. As novas exigências
da profissão requerem uma mudança qualitativa do modelo de atenção que considere
com maior ênfase o papel dos valores na tomada de decisões (RAMOS ; SARIEGO,
2001).
O problema é que muitas vezes o profissional de enfermagem não toma
decisões, sequer define sua posição. Ora, a longa espera para a realização de
exames e cirurgias, por exemplo, é testemunhada por muitos enfermeiros que
acabam por acostumar com o fato, ou sofrem a angústia de o testemunharem calados
e com sentimento de impotência, por que a modificação desta situação independe de
sua própria decisão, mas de uma mudança de prioridades políticas. Mas, não
deveríamos nós enfermeiros denunciar tais fatos ao conselho municipal de saúde e
demais instâncias competentes? Ou orientar o paciente e seus familiares a fazê-lo?
Estes não o fazem, muito provavelmente, por sua condição de vulnerabilidade e
acreditar que possam fazê-lo não seria acreditar exageradamente na responsabilidade
individual? Defender o doente desse tipo de situação não deveria ser o papel dos
profissionais de saúde?
Nos causa estranheza que fatos como esse continuem acontecendo, que
pacientes internem e permaneçam internados por vários dias, aguardando um exame,
para definição de seu diagnóstico.
CONSIDERAÇÕES FINAIS:
No que diz respeito à utilização do paradigma principialista no Brasil,
entendemos que existem limitações relacionadas à justiça, a eqüidade e a alocação
de recursos na área da saúde pois ainda é grande o número de pessoas excluídas
socialmente e que não usufruem a alta tecnologia médica nem a tão propalada
autonomia em decorrência da condição de vulnerabilidade.
Dentre os problemas éticos mais freqüentes nos serviços de saúde pública,
descritos na literatura, encontramos: o trato desrespeitoso para com os usuários, a
informação inadequada aos usuários, a solicitação de informações por parte da família
impondo riscos à preservação da privacidade do usuário e a violação da
confidencialidade do usuário e solicitação do usuário por procedimentos considerados
desnecessários pelos profissionais (ZOBOLI; FORTES, 2004). Com exceção do
último, todos os problemas mencionados violam o princípio da beneficência e impõem
risco de dano seja moral ou físico. Com relação ao último, questionamos se os
procedimentos realmente são desnecessários, ou, se não podem ser solicitados por
que excedem a cota disponível para os usuários do sistema único de saúde? Ou
ainda, se realmente desnecessários a sua solicitação pelo usuário poderia ser mero
desconhecimento, ou falta de informação sobre a real indicação deste procedimento e
a crença errônea de que ele seria um benefício para si, neste caso cabendo ao
profissional esclarecer o usuário.
Na área hospitalar, outros problemas despontam: questões como obtenção de
consentimento informado antes da realização de procedimentos diagnósticos ou
cirúrgicos, a avaliação do grau de capacidade do usuário na hora de tomas suas
próprias decisões, uma vez que pela própria internação existe uma condução de
vulnerabilidade que compromete a decisão autônoma. A enfermagem depara-se ainda
com pacientes que recusam tratamento, com dilemas morais na hora de atender
pacientes com mau prognóstico ou com doença terminal.
Os profissionais de enfermagem defrontam-se com dilemas e situações
polêmicas que envolvem o confronto dos seus valores com os valores de outras
pessoas: pacientes/usuários, familiares, equipes de saúde, dentre outros. As
respostas para as questões conflituosas que surgem não são fáceis de encontrar, e
quando existem não derivam somente dos conhecimentos técnico-científicos, pois
esses apenas oferecem subsídios para que a pessoa por meio da reflexão bioética, se
posicione frente aos dilemas, considerando os valores em conflito e interagindo com o
“pensar ético” do grupo no qual está inserido.
Enfrentamos visões morais, obrigações, direitos e valores muito diferentes
entre si. Cada um defende sua prioridade. Há quem afirme que a eutanásia e o
suicídio assistidos pelo médico são práticas moralmente defensáveis de assistência
médica, mas há quem as considere imorais. Para uns, é imoral alugar uma gravidez,
outros acham que é um modo de reconhecer a dignidade das mulheres como agentes
morais livres. Há quem sustente que os ricos devem poder pagar por um tratamento
médico que não precisa estar disponível para os pobres, outros argumentam que
todos deveriam poder comprar o tratamento que necessitam. Ainda há outras
questões que ocorrem como o infanticídio, desigualdades no acesso à assistência a
saúde e que nos deixam perplexos. Quando levados a justificar esses diferentes
modos de interpretação moral, uns consideram as conseqüências, outros apelam para
os princípios do certo e do errado, sempre muito subjetivos. É no cenário cacofônico
da bioética que são montadas as políticas de assistência médica contemporâneas
(ENGELHARDT, 2004).
O mesmo autor coloca outras questões polêmicas:
“Seria moralmente correto limitar o financiamento público de programas
de assistência médica de altos custos e resultados reduzidos? Poderia
ser estabelecida uma política visando não proporcionar tratamento para
recém nascidos com peso extremamente reduzido, por causa dos altos
custos e das poucas possibilidades de sobrevivência? Ou deveríamos
salvar a vida a todo custo? Existe alguma diferença moral se o dinheiro é
governamental? Seria errado os ricos pagarem particularmente para seus
recém-nascidos
cuidados
médicos
não
disponíveis
com
fundos
públicos?... Como é possível conciliar os interesses ao tratar uma grávida
com uma droga para controlar uma doença não-fatal porém grave, com
risco de prejudicar o feto?” (ENGELHARDT, 2004, p.51,52 e p.63).
Engelhardt (2004) afirma que existem ambigüidades na própria raiz da ética. E
por causa dos limites da autoridade moral secular, será quase sempre apropriado
dizer: “X tem o direito moral de fazer A, mas está errado.”
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
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Vulnerabilidade Revista bioética vol 7 n2 1999
ENGELHARDT, T. H. Fundamentos da Bioética. São Paulo: Loyola, 2004.
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NEVES, M. C. . A Fundamentação Antropológica da Bioética Revista Bioética Vol.4
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OLIVEIRA, S. L. de C. ; LUNARDI FILHO, W. D. . AIDS e diabetes mellitus versus
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SIQUEIRA, J. E. O Princípio da Justiça In: COSTA, S.I.F.; GARRAFA,V.; OSELKA, G.
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