Versão 14
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Anais do 15° Conclave Odontológico Internacional de Campinas ISSN 1678-1899- n.104 - Mar/Abr - 2003 HALITOSE CONCEITOS BÁSICOS SOBRE, DIAGNÓSTICO, MICROBIOLOGIA, CAUSAS, TRATAMENTO. ROSILEINE M. B. ULIANA Especialista em Periodontia – Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas – São Paulo WELLINGTON BRIQUES, Médico pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo Introdução A halitose é um problema freqüente na população em geral, em torno de 50 a 60% dos indivíduos apresentam alguma forma de mal odor oral de maneira crônica com potenciais conseqüências sérias na vida pessoal e profissional. Um dos pioneiros na pesquisa sobre halitose foi Dr. Joe Tonzetich (1924-2000), o qual, tem grandes méritos ao estudar os Compostos Sulfurados Voláteis (CSV). Foi ele quem inicialmente descreveu os vários fatos clínicos relacionados com o mal odor oral. A halitose não é um mal apenas dos tempos modernos, existem relatos no antigo testamento na Bíblia, onde Jó (19.17) se lamenta: “o meu hálito é intolerável à minha mulher....”. Plutarco (6-12 d.C.) em sua obra “Escrevendo sobre moralidade”, menciona que Heron de Siracusa ao ser informado pelo médico sobre seu hálito, dirijiu-se a sua mulher dizendo: “Por que não me advertiste que o meu hálito a fere a cada vez que te beijo?” Ao que ela respondeu altivamente: “Sempre pensei que o hálito de todos os homens tivesse esse terrível odor.” Nossa forte memória olfatória nos faz lembrar de pessoas através do odor, assim como lembramos de indivíduos com um perfume agradável, lembramos também de outros por terem hálito desagradável. A halitose não é considerada uma doença por si, mas sim uma condição anormal do hálito, indicando um desequilíbrio local ou sistêmico, que precisa ser diagnosticado e tratado. A presença da halitose está invariavelmente relacionada com má higiene oral, porém pode também ser um indicativo de alguma doença bucal ou sistêmica, como por exemplo, periodontite ou diabetes. A incidência do mau hálito na população brasileira é, segundo a ABPO (Associação Brasileira de Pesquisas dos Odores Bucais) de 40% sendo 17% de zero a 12 anos, 41% de 12 a 65 anos, 71% acima de 65 anos, devido a redução da função das glândulas salivares. Os fatores orais da halitose, tais como a saburra lingual e as doenças periodontais, contribuem com 90% dos casos de halitose. O trato respiratório é responsável por 8% e o trato gastrintestinal por apenas 1% da incidência, Delange,G e col.(1999) (22) Existem mais de 50 causas da halitose, sendo a grande maioria (85%) de origem bucal, por redução do fluxo salivar ou xerostomia formando a saburra lingual ( biofilme lingual). Fatores sistêmicos como problemas emocionais, renais, hepáticos, intestinais, sinusites, entre outros, também podem estar relacionados com a halitose. Uma das principais causas da halitose está na formação da saburra lingual ou o biofilme lingual, material branco ou amarelado, formado de mucina salivar, células epiteliais de descamação da mucosa bucal e de microrganismos anaeróbios, material este que se deposita no dorso da língua. A halitose pode se explicar por exalação de compostos de enxofre voláteis, tais como metilmercaptanas, dimetilsulfetos e sulfidretos. A metilmercaptana e o sulfidreto são os principais responsáveis pelo hálito forte mais perceptível ao olfato humano. Estes compostos são liberados por proteólise à partir de restos alimentares, células sangüíneas e epiteliais estagnadas na boca, sob ação de bactérias gram negativas anaeróbicas (principalmente Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium nucleatum, entre outras). Esta ação proteolítica é acentuada por um pH alcalino e uma redução de fluxo salivar. A saliva exerce papel importante na halitose, já que atua como um detergente natural da cavidade bucal. A redução de fluxo salivar favorece a maior formação de biofilme lingual. O estresse também é considerado um fator de importância devido ao aumento da liberação de adrenalina, que inibe o funcionamento das glândulas salivares, principalmente as parótidas, causando a redução do fluxo salivar em maior ou menor grau. Vários medicamentos (antiespasmódicos, antialérgicos, antiácidos, anorexígenos, diuréticos, laxantes, calmantes, soníferos, antidepressivos, sedativos, hipnóticos, hipotensores, antiparkinsonianos, antioneoplásicos, anticonvulsivantes, antieméticos, atropínicos, descongestionantes, analgésicos e narcóticos), têm como efeito colateral a redução do fluxo salivar e xerostomia, colaborando também para a formação da saburra lingual e conseqüentemente da halitose. Pacientes respiradores bucais apresentam ressecamento da mucosa, gerando um excesso da descamação das células epiteliais da mucosa bucal que contém proteínas ricas em aminoácidos contendo enxofre (principalmente cistina e cisteína) depositando-se sobre a língua e entrando em decomposição gerando os compostos sulfurados voláteis. Além dos fatores sociais (relacionamento conjugal, desenvolvimento profissional e rejeição social voluntária e involuntária) deve-se atentar para o potencial patogênico da halitose, uma vez, que a cavidade bucal pode ser a principal porta de entrada para os microrganismos patogênicos. Causas da Halitose A halitose é uma queixa comum entre adultos de ambos os sexos, sendo de ocorrência mundial e de natureza multifatorial. Existem mais de 50 possíveis para a halitose e pode ser comum no mesmo indivíduo encontrar mais do que uma causa associada. Algumas causas de halitose são: Halitose da manhã, halitose da fome e do regime, halitose por doença periodontal, halitose por saburra lingual (biofilme lingual), halitose por má higiene bucal, halitose da desidratação, halitose do stress, halitose devido a alterações morfológicas na língua, halitose por faringite, halitose por sinusites, halitose por adenóide, halitose por alimento de odor carregado, halitose do tabagismo, halitose por medicamentos, halitose por hipoglicemia, halitose por alterações 1 Anais do 15° Conclave Odontológico Internacional de Campinas ISSN 1678-1899- n.104 - Mar/Abr - 2003 intestinais, halitose por alterações hepáticas , halitose por alterações renais, halitose por alterações estomacais, halitose por diabetes e síndrome de referência olfativa (halitose imaginária) . A halitose matinal geralmente intensa, fisiológica e generalizada, a qual pode ocorrer em quase todas as pessoas em maior ou menor grau. Durante o sono ocorre redução do fluxo salivar, acúmulo e putrefação de células descamadas, alimento e saliva, além de leve hipoglicemia devido ao longo período sem alimentação. O comer e escovar os dentes pela manhã remove a halitose pela ação da língua e de limpeza pela saliva durante a mastigação. Caso algum odor permaneça após a quebra do jejum matinal, merece cuidados especiais quanto ao diagnóstico, tratamento e controle. Halitose da fome ou do regime: A halitose do regime deve-se a hipoglicemia constante que desencadeia o metabolismo das reservas lipídicas resultando em corpos cetônicos que são eliminados através da via pulmonar e no caso do paciente estar utilizando medicamentos que reduzem o fluxo salivar (xerostômico), favorecem a formação de saburra lingual.(24,31) Halitose por língua saburrosa: esta associada a 85% das causas de halitose e tem fatores associados como a redução do fluxo salivar, o desequilíbrio da microbiota oral, a descamação de células epiteliais da mucosa oral e a deposição de restos alimentares que acumulam-se no dorso posterior da língua e ao se metabolizarem geram compostos sulfurados voláteis com cheiro característico de ovo podre. Indivíduos saudáveis com fluxo salivar na maioria das vezes normal, mas que utilizam uma dieta pastosa ou líquida por um período prolongado, também podem desenvolver saburra lingual e consequentemente halitose.(31) Foto 1 - Saburra Lingual de Adulto Foto 2 14 anos (casos clínicos – PerioHálito - Dra Rosileine Uliana) - Saburra Lingual de Criança Foto 3 - Saburra Lingual de Criança 5 anos Halitose por diabetes: Nos pacientes diabéticos por dificuldade em metabolizar a glicose sangüínea, há formação de corpos cetônicos eliminados via pulmonar, da mesma forma que na halitose por regime. O desequilíbrio hídrico, nestes pacientes pode contribuir para a formação de saburra lingual. (26,31) Halitose pelo sistema digestivo: Ao contrário do que se pensa, o estômago contribui pouco para a halitose, pois em situações fisiológicas normais o esfíncter esofágico inferior impede que ocorra refluxo das secreções do estômago para o esôfago, havendo saída de odores somente durante as eructações. O fígado é o local das sínteses proteicas, lipídicas e de carboidratos. Seu mau funcionamento favorece a permanencia de substâncias voláteis na circulação que são facilmente eliminadas por via pulmonar. Doenças como hepatite, cirrose e neoplasias aumentam a quantidade de dimentilsulfeto expirado originando o hálito hepático caracterizado como odor de terra molhada, peixe ou rato. Halitose por alimentos de odor carregado: Alguns alimentos possuem fortes odores próprio (alho, cebola) que passam à corrente sangüínea e são excretados pela respiração, provocando mau hálito característico. São também exemplos de grupo as halitose a ingestão de bebidas alcoólicas, queijo de cor amarela (mais ricos em gorduras), frituras, alimentos gordurosos em geral, ovos, condimentos, chocolate, salame, presunto, mortadela, couve e muitos outros. Os derivados voláteis quando não complemente metabolizados, são eliminados via pulmonar, iniciando a halitose alguns minutos ou horas após a ingestão do alimento e dura até o completo metabolismo do mesmo, podendo variar de indivíduo para indivíduo (24,25,26,28,31) Já as bebidas alcoólicas em excesso apresentam mais dois agravantes: ressecam a mucosa bucal aumentando a descamação e provocam alteração da microbiota intestinal com fermentação odorífera capaz de produzir halitose que pode ser mais acentuada quando associada à cirrose hepática (26,28) Halitose do tabagismo: os fumantes têm o odor exacerbado devido ao odor do tabaco utilizado e além disso, a fumaça agride a mucosa favorecendo a sua descamação e redução do fluxo salivar, propiciando a formação da saburra lingual (24,26,31) Halitose do stress: O controle do fluxo salivar está na dependência do equilíbrio do sistema nevoso central, nos pacientes estressados poderá haver um redução do fluxo salivar em diferentes graus, com possível formação de saburra lingual. Síndrome de referência olfativa: segudo trabalho apresentado pela Dra. Denise Falcão no V International Conference on Breath Odor, julho 2001 no Japão, a síndrome de referência olfativa (SRO) está relacionada com a halitose imaginária. Avaliando-se clinicamente, juntamente com a mensuração dos compostos sulfurados e orgânicos voláteis através de halimetria e teste organoléptico, observou-se que estes pacientes estão dentro dos padrões normais de odores bucais. Estima-se que 1,25% da população sofre de disfunção olfativa e/ou gustativa. Assim sendo, a queixa de halitose pode ser na verdade um distúrbio olfativo e/ou gustativo que não promove a emanação de odores desagradáveis. 2 Anais do 15° Conclave Odontológico Internacional de Campinas ISSN 1678-1899- n.104 - Mar/Abr - 2003 Algumas das possíveis causas destes distúbios são a diminuição da concentração plasmática de zinco, problemas hepáticos, xerostomia, hábito do fumo, alterações hormonais, doenças neurológicas e das vias aéreas. (23) A fisiopatologia da halitose envolve múltiplos fatores causais, tais como o equilíbrio da flora bacteriana oral, imunidade celular do indivíduo, alimentação, higiene bucal e outras prováveis patologias sistêmicas. O biofilme bucal , presente em todas as superfícies dos elementos anatômicos da boca tem um papel muito importante na halitose. Os principais nichos de instalação das bactérias responsáveis pela produção do mal odor oral estão nas fissuras linguais do dorso posterior da língua(3,31). Podemos classificar a halitose por mais de um grupo de odorivetores, grupo de substâncias que se dispersam no ar capaz de sensibilizar as células olfativas e é por esta razão que a anamnese é fundamental para o diagnóstico. (1) Compostos Sulfurados Voláteis (CSV) : sulfidreto, dimetilsulfeto e metilmercaptanas Compostos Orgânicos Voláteis (COV): Fenóis, indol, escatol, putrescina, cadaverina, aminas, amônias e o hidrocarboneto metano. Origem Metabólica: Odorivetores estão presentes na circulação sanguinea através da via pulmonar. Ex: excesso de amônia, uréia e compostos nitrogenados, cetonas, cetoácidos, ácidos graxos, derivados do metabolismo de proteínas, lipídios, certos alimentos e/ou medicamentos de odor carregado. Fatores microbianos que contribuem para a halitose O habitat da cavidade oral é formado pelo epitélio bucal, dorso da língua, superfície supragengival, superfície subgengival e epitélio do sulco gengival. Este ecossistema abriga cerca de 400-500 diferentes espécies de microrganismos. A quantidade de bactérias é de 1011 em 1g de biofilme dental. Fazem parte da ecologia oral microganismos anaeróbios, aeróbios, facultativos e microaerofílicos (31) A maioria dos casos de halitose desenvolve-se no dorso posterior da língua e no sulco gengival (3) Na cavidade bucal, onde o ambiente interno e externo interagem, a colonização por inúmeras espécies também confere proteção contra microrganismos patogênicos e auxiliam nas fases iniciais de metabolização de algumas substâncias. As diferenças teciduais conferidas pela anatomia, fatores histológicos e fatores imunológicos, conferem a especialidade da microbiota regional. O equilíbrio ecológico entre as espécies de microrganismos que fazem parte da microbiota oral, assim como outras regiões do organismo é um dos responsáveis pelo binômio saúde-doença oral. Estes microrganismos metabolizam substâncias que podem aumentar a permeabilidade ou mesmo destruir tecidos orais e induzir respostas imunológicas que nem sempre são eficazes na retomada deste equilíbrio. Alguns fatores do hospedeiro e/ou outros fatores associados aos microrganismos, podem levar ao desequilíbrio regional, aumentando a competição entre microbiota acidogênica e proteolítica, favorecendo o aumento do número de microrganismos e a patogenicidade de um destes grupos. Das 400-500 espécies bacterianas que habitam a cavidade oral, apenas um pequeno número está associado à halitose. Os microrganismos anaeróbios proteolíticos Gram-negativos, produzem metabólitos tóxicos capazes de destruir o epitélio oral e produzir o mal odor. Neste complexo ecossistema, as bactérias mais importantes associadas à halitose são as anaeróbias proteolíticas, Gram-negativas, principalmente, Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola, Prevotella intermedia e Bacteroides forsythus entre outras. Resultante do crescimento e metabolismo destes microrganismos, surgem compostos de enxofre denominados de Compostos Sulfurados Voláteis – CSV (metilmercaptana - CH3SH e gás sulfídrico - H2S), que são perceptíveis ao olfato humano. Existem ainda os compostos orgânicos voláteis (COV), metabólitos de substâncias de alto potencial de excitação olfativa como o indol, escatol, putrecina, cadaverina, aminas, amônias e o hidrocarboneto metano. Destes compostos os mais ofensivos ao olfato humano são os CSV. O micro-ecossistema oral é balanceado pelas exigências nutritivas e pelos fatores inibitórios que estão constantemente interagindo com os microrganismos. As exigências nutritivas de oxigênio, carboidratos e saliva, provêm do sinergismo entre as bactérias. Os subprodutos ácidos de alguns microrganismos podem ser utilizados por outro tipo deles, favorecendo sua colonização. Existem interações nutricionais que favorecem o estabelecimento dos microrganismos(31) . O exsudato do sulco gengival fornece outros tipos de nutrientes para as bactérias, formando então uma completa renovação. A dieta alimentar, a saliva, o fluído do sulco gengival, as células descamadas, os subprodutos bacterianos e o fluido gengival de origem sérica são todos ricos em nutrientes para os diferentes tipos de bactérias. O pH salivar é um importante fator inibitório do crescimento bacteriano oral. Para existir um equilíbrio entre as espécies o pH ideal é entre 6,5 e 7,0. O aumento do pH para 7,5 ou mais está diretamente relacionado com o aparecimento de mal odor oral. Em pH ácido, há predominância de microrganismos acidogênios, enquanto que em pH básico existe predomínio de proteolíticos (2,31). O consumo de açúcar diminui o pH salivar inibindo a proliferação de microrganismos proteolíticos. A tensão de oxigênio é um dos fatores regulatórios. No ar atmosférico a pO2 é de aproximadamente 25%, enquanto que no espaço gasoso sobre a língua ela cai para 12 a 14%. Nas superfícies vestibulares dos dentes molares e na bolsa periodontal é de 1 a 2% e no biofilme supra-gengival é de 20%. É importante reconhecermos que em apenas 0.2mm de biofilme dental já se encontram condições para anaerobiose(2,31), pois a microbiota oral associada à halitose é predominantemente anaeróbia Gram-negativa. DOENÇA PERIODONTAL E HALITOSE A doença periodontal resulta da combinação de varios fatores presentes in vivo. Estes processos incluem a ativação crônica do sistema imune, alteração do metabolismo do tecido conjuntivo, produção de proteinases e citocinas, destruição direta dos tecidos por enzimas bacterianas e outros fatores virulentos e uma multitude de outros mecanismos. A instalação e manutenção da doença não é, portanto, uma seqüência de eventos, mas sim uma seqüência de processos que atuam em conjunto e que resultam na destruição dos tecidos. As doenças periodontais são as inflamações que comprometem a região do periodonto, ou seja, a gengiva, o osso alveolar, o cemento e os ligamentos periodontais. As doenças periodontais mais comuns são a gengivite e a periodontite e caracterizam-se por processos inflamatórios nos tecidos moles e duros. A 3 Anais do 15° Conclave Odontológico Internacional de Campinas ISSN 1678-1899- n.104 - Mar/Abr - 2003 periodontite leva à reabsorção do osso alveolar, podendo levar à perda do dente, enquanto que a gengivite não afeta a estrutura óssea, pois a inflamação limitase a gengiva. O biofilme dental é um dos grandes fatores contribuintes para a doença periodontal. O sangramento é o sinal mais característico da doença e deve ser investigado assim que for percebido pelo paciente. A periodontite é um fator causal importante da halitose, principalmente onde há comprometimento ósseo e bolsas periodontais. Foto 4 - Aspectos Periodontais normais Foto 5 - Doença Periodontal (casos clínicos – PerioHalito – Dra Rosileine Uliana) Nas bolsas periodontais há produção de CSV, como o gás sulfídrico (H2S) e metilmercaptana (CH3SH), que potencializam a doença periodontal, pois favorecem a inflamação e destruição dos tecidos (20,31). O gás sulfídrico e a metilmercaptana, tem ação deletéria nos tecidos periodontais, aumentando a permeabilidade capilar, facilitando a entrada de outros antígenos bacterianos, bem como inibindo a síntese de fibroblastos da gengiva humana em cultura. A metilmercaptana aumenta a atividade da doença periodontal, interferindo na maturação do colágeno do tecido conjuntivo de sustentação do periodonto e estimulando a produção de citocinas e interleucina1, proteínas secretadas pelas células do hospedeiro e que atuam como mensageiro aumentando a resposta auto-imune. Segundo Ratcliff e Johnson(20), os compostos sulfurados voláteis (CSV), contribuem não somente para a etiologia da halitose, mas também são altamente tóxicos para o tecidos periodontais. Eles têm um papel muito importante na patogenicidade das doenças inflamatórias como a periodontite. A metilmercaptana (CH3SH) é restrita aos patógenos periodontais, aumentando a permeabilidade da mucosa intacta e estimulando a produção de citocinas, que estão associadas a doenças periodontais. A CH3SH aumenta a permeabilidade dos tecidos gengivais favorecendo a invasão de lipopolissacarídeos, relacionados com a destruição dos tecidos, diminui a atividade dos fibroblastos e ainda aumenta a solubilidade e a degradação de colágeno. Os CSV são tóxicos em baixas concentrações e penetram profundamente nos tecidos induzindo uma ação deletéria no epitélio não queratinizado, na membrana basal e na lâmina própria. Esta seqüência de eventos facilita a formação de bolsa periodontal e o aumento da profundidade das já existentes. O mal odor oral pode ocorrer independente da existência da doença periodontal. A periodontite é causa suficiente, mas não necessária para o aparecimento da halitose e deve ser tratada adequadamente para restaurar a condição de saúde oral (11,31). 4 Anais do 15° Conclave Odontológico Internacional de Campinas ISSN 1678-1899- n.104 - Mar/Abr - 2003 Foto 6 – Sondagem de Bolsa Periodontal (caso clínico – PerioHálito - Dra Rosileine Uliana) Diagnóstico e Fundamentos de Tratamento O diagnóstico da halitose está relacionado com um minucioso exame clínico bucal, incluindo sondagem periodontal, anamnese, halimetria e sialometria (teste salivar). Porém não podemos perder de vista que a halitose é multifatorial e multidisciplinar. A anamnese e o exame clínico são de extrema importância para o diagnóstico e posterior tratamento, onde algumas características devem ser levadas em consideração: orientação do uso correto do fio dental, técnicas de escovação, orientação da dieta alimentar, hábitos alimentares, limpeza da língua para a remoção do biofilme lingual, sialomentria, exame clínico e sondagem periodontal. Observar sítios de sangramento gengival, presença de cárie, peças protéticas porosas, anatomia lingual, exame de toda mucosa bucal e observar descamação bucal. O tipo de odor poderá orientar o diagnóstico, como por exemplo o hálito cetônico refere à diabetes, e portanto devemos levar em consideração o encaminhamento médico. Devido a etiologia da halitose see multifatorial e multidisciplinar, a anamnese é o primeiro passo para o tratamento. Ao ouvir o paciente, nenhuma informação deverá ser menosprezada, considerando-se que regularmente encontramos 3 tipos de pacientes: 1- O que apresenta halitose e não sabe, necessitando de alguém para lhe chamar atenção ao fato. Este paciente por fadiga olfatória, tem dificuldades de peceber o odor, até mesmo do próprio corpo, necessitado de um confidente, ou de uma pessoa de confiança para alertá-lo. Normalmente são indivíduos que não se preocupam com a higiene bucal e é comum encontrarmos doença periodontal associada, biofilme dental e lingual. 2- O paciente que apresenta halitose, sabe e se queixa dos problemas sociais, e portanto tem iniciativa de procurar o profissional para tratamento. Normalmente são indivíduos cuidadosos, com a higiene bucal, o teste salivar é muito importante, pois a redução de fluxo salivar poderá contribuir para a formação de saburra lingual. 3- O Paciente que não tem halitose, mas acredita que apresenta mal odor oral. Em geral são indivíduos com mania de limpeza e higiene e podem apresentar sentimentos de repulsa até mesmo de sua própria saliva. Conceitos básicos sobre tratamento O tratameto da halitose, visa não somente controlar a microbiota bucal, como também melhorar outras condições de equilíbrio da microbiota oral. 5 Anais do 15° Conclave Odontológico Internacional de Campinas ISSN 1678-1899- n.104 - Mar/Abr - 2003 Medicamentos Estresse Respiração Bucal Outras causas sistêmicas Redução do fluxo salivar Xerostomia Saburra lingual Distúrbio do equilíbrio da microbiota oral Fatores contribuintes para a colonização bacteriana Doenças Periodontais Amidalites e Faringites Doenças Digestivas Doenças Pulmonares O controle da microbiota bucal em relação à halitose pode ser verificado atravéz de minucioso exame clínico bucal, incluindo a mensuração dos compostos sulfurados voláteis da cavidade oral, das narinas e do ar expelido pelos pulmões, com o auxílio do halímetro, um aparelho que mede a presença destes compostos em partes por bilhão (ppb). Foto 7 - Raspagem lingual (caso clínico – PerioHálito - Dra Rosileine Uliana) 6 Anais do 15° Conclave Odontológico Internacional de Campinas ISSN 1678-1899- n.104 - Mar/Abr - 2003 Problemas periodontais precisam ser tratados imediatamente, pois a periodontite apesar de não ser uma condição necessária, porém é suficiente para causar halitose. O tratamento periodontal, inicia-se pela correta higiene bucal, com utensílios próprios para o controle do biofilme dental como fio dental e escovas interdentais e bitufo, como também a raspagem sub e supra gengival e cirurgia periodontal quando necessário. O tratamento periodôntico é usualmente encarado pelo paciente como algo definitivo, isto é, após um tratamento ele está livre dos males que o acometiam e pode simplesmente esquecer tudo e voltar aos seus hábitos anteriores(31) A realidade é bem diferente. Um quadro de periodontite, não importando a gravidade, implica que o paciente já apresenta perdas parcialmente irreversíveis na integridade do conjunto osso-ligamento-gengiva-dente. O principal objetivo do tratamento é estabilizar as perdas e assegurar que o trabalho conjunto do profissional e do paciente evite o retorno ou agravamento do quadro periodontal. Para que isso seja possível, é fundamental que o processo de higiene bucal seja feito rigorosamente. Mesmo assim, os pacientes de doenças periodontais devem estar atentos às duas realidades: 1- A saúde bucal sempre necessitará de cuidado especial comparado ao paciente comum. 2- O acúmulo de placa bacteriana é particularmente grave para este quadro clínico. Foto 9 Controle do Biofilme interdental (caso clínico - PerioHálito - Dra Rosileine Uliana) Por estas razões, é fundamental que o paciente se conscientize que o tratamento periodontal exige disciplina de hábitos, higiene bucal constante e revisões periódicas. O controle do biofilme lingual é feito com raspadores linguais, instrumental anatômico para limpesa da região posterior da língua Os enxaguatórios bucais recomendados são apenas aqueles que não contenham álcool na sua composição, pois este acentua mais a descamação da mucosa bucal. Os pacientes que utilizam próteses parcias fixas ou removíveis necessitam de instrução específica para higienização. Após sialometria ou seja o teste salivar, onde o valor normal é de 1.5 a 2.5 ml de fluxo salivar por minuto de salivação estimulada, detectando-se a redução de fluxo salivar, devemos lançar mão de sialogogos táteis ou gustatórios do tipo ameixa umebochi, gotas de limão sobre a língua ou frutas cítricas para se estimular o aumento do fluxo salivar. Caso seja desejavel a lubrificação imediata e controlável da mucosa bucal, está indicada a prescrição de Salivan spray, Apsen, 3 x ao dia em intervalos regulares. Conclusão Não devemos perder de vista que a halitose é multifatorial e multidisciplinar, portanto a importância da interação entre as especialidades médicas e odontológicas para o tratamento é fundamental. O diagnóstico bem elaborado e atento permite identificar causas e orientar o tratamento. A flora bacteriana bucal tem um papel importante na halitose, como produtora de compostos sensíveis ao odor humano, bem como também a saliva e suas várias funções, as doenças periodontais e os hábitos alimentares e de higiene. Todos os fatores devem ser considerados, para que se retorne ao equilíbrio do ecossistema bucal. Somente com um diagnóstico sistemático e tratamento individualizado, poderemos aumentar as chances de sucesso na abordagem da halitose. 7 Anais do 15° Conclave Odontológico Internacional de Campinas ISSN 1678-1899- n.104 - Mar/Abr - 2003 Dra Rosileine Uliana Fone: 11-3873-9424 www.periohalito.odo.br Referências Bibliográficas: 1. TARZIA O., Protocolo Saudbucal, 1. 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