HALITOSE EM IDOSOS

XIII CIODF
III CONOM
HALITOSE EM
IDOSOS
Fernanda de Paula Nunes
Periodontista
Grupo Oris - Brasília
Março 2009
Grupo Oris
ABPO
www.abpo.com.br
Envelhecimento
„
São considerados velhos aqueles que alcançam 60
anos de idade. É difícil caracterizar uma pessoa como
idosa utilizando como único critério a idade.
„
As estimativas para os próximos 20 anos indicam que a
população idosa poderá exceder 30 milhões de pessoas
ao final de 2018, chegando a representar quase 13% da
população.
www.ibge.gov.br
Envelhecimento
„
O envelhecimento da população brasileira acompanha
uma tendência internacional impulsionada pela queda
da taxa de natalidade e pelos avanços da biotecnologia.
„
O ritmo acelerado de crescimento da taxa de
participação dos idosos levanta importantes debates
quanto à capacidade da sociedade em se adaptar à
essa realidade em mutação.
„
BRASÍLIA dentre as capitais brasileiras é a que possui
idosos com maior nível de escolaridade e renda.
www.ibge.gov.br
Chegada ao consultório
Observar o perfil
emocional/psicológico do paciente.
ƒ
ƒ Tipo de paciente (consciente,
inconsciente,condicionado).
ƒ Expectativa em relação ao
tratamento.
ƒ Paciência e acolhimento com o
paciente e familiares.
Exames Realizados
Kit sialometria
Rx – periapicais
„ Halitometria
„ Sialometria
„ Organoléptico
„
Método Vieira & Falcão
Observações...
„
“Embora a saliva possa ser facilmente coletada,
observa-se que médicos e dentistas raramente
avaliam os padrões salivares na rotina clínica.”
(DAWES, 1993)
„
“O fluxo salivar é um dos principais mecanismos
de defesa do hospedeiro em relação a doença
periodontal.” (Lindhe,2005)
Conceitos importantes
„ Hipossialia - diminuição do fluxo salivar.
pH alcalino ou neutro.
„ Assialia - ausência de saliva.
pH ácido.
„
Xerostomia –“Sensação de Boca Seca”, que
pode ser resultado da assialia ou da ausência de
produção de mucina salivar.
Sialometria – Valores referenciais
VALORES SIALOMÉTRICOS (estimulada) :
0,0 ml/min: assialia
ƒ
ƒ
0,1 a 0,4ml/min: hipossialia severa
ƒ
0,5 a 0,9ml/min: hipossialia moderada
ƒ
1,0 a 1,4ml/min: hipossialia leve
ƒ
1,5 a 2,5ml/min: ideal
ƒ
acima de 2,5ml/min: hiperssialia
ƒ
VALORES SIALOMÉTRICOS (repouso) :
0,0ml/min: assialia
0,1 a 0,25ml/min: hipossialia
ƒ
0,3 a 0,4ml/min: ideal
ƒ
Anamnese
Qual a queixa principal?
Sangramento
Boca seca
Saburra
Gosto Ruim
Ardência
De quem é a queixa?
Boca Seca e Gosto Ruim
„ Assialia
„ Hipossialia
severa
Ph ácido = meio inadequado
para formação de halitose real
Pseudo halitose
Boca seca
SR=0
SE=0,48
SR=0
SE=0
Alterações de Olfato e Paladar
„
Denominados sentidos
químicos, tem papel
fundamental na ingestão de
alimentos, digestão e
saciedades.
„
Paladar = interação de
quimiorreceptores,
mecanorreceptores,termorreceptores e nocirreceptores.
„
PALADAR ≠ GOSTO =
percepção gustativa(salgado,
doce amargo e ácido).
MENELLA & BEAUCHAMP,1998
Para halitose...
Alteração de olfato e\ou paladar pode
ser associado à alteração da
qualidade do hálito =
pseudo halitose
Keller,1993
200 pacientes idosos com queixa de disgeusia, hipogeusiva
ou ageusia em 50% deles foi encontrada uma deficiência
nutricional significantemente associada a problemas de comer
e deglutir relacionados a problemas bucais.
Hipovitaminoses
Vitaminas do complexo B
„
„
„
„
„
„
„
Necessárias para reprodução
celular
Proteção contra toxinas
Sustentação dos botões
gustativos
Zinco
Perda do apetite
Redução do olfato e paladar
Cicatrização lenta
Baixa resistência à doenças dermatites
Zinco
„
Presente em vários tecidos do corpo e fluidos(suor, saliva,
sêmen) e em altas concentrações no fígado, órgão
responsável pela elaboração de metaloproteínas.
„
75% do zinco na saliva está na PROTEÍNA GUSTINA =
responsável pela ativação dos botões gustativos.
„
Em pacientes idosos a alteração de gosto é um achado
comum principalmente pela deficiência de Zn.
HENKIN et al. 1975.
Outras possibilidades...
„
AVC – lesões neurais podem afetar gosto e paladar.
„
Agentes químicos – visão, audição e função olfatória
podem ser afetados por vários metais pesados e
solventes industriais.
WOSCHNAGG et. al 2002.
HALPERN,1982
„
Álcool – proporciona calorias, mas pouco valor
nutricional. Grandes quantidades podem suprimir o
apetite. PALMER,2003
Outras possibilidades...
„
Doença renal / hemodiálise – reduz absorção de zinco
e ocorre um grande desidratação.
„
Alterações na tireóide – a falta do hormônio associa-se
a disfunções de gosto e olfato.
„
Imunidade – o aumento dos níveis do sabor dos
alimentos esta associado com aumentos no total de
linfócitos(T e B) e aumento de IgA. SCHIFFMAN,1996.
Medicamentos conhecidos
Medicamentos conhecidos
36% dos medicamentos
modernos anti-hipertensivos
e anti-lipidêmicos produzem
alteração desagradável em
percepção quimiossensorial,
segundo o Physicians Desk
Reference, 2002.
„
CORTICOSTERÓIDE
„
Ação antiinflamatória e antialérgica.
„
Alteram o metabolismo de proteínas, hidrato de carbono
e lípides inibindo a captação de glicose pelos músculos.
„
Ativam a lipólise provocando aumento de ácidos graxos
livres e glicerol.
HIPERGLICEMIA = COMPOSTOS CETÔNICOS
Doenças Autoimunes
1)Síndrome de Sjögren
Caracterizada por infiltração
linfocitária com destruição
do tecido glandular com
preferência as salivares e
lacrimais.
O infiltrado inicia-se ao redor
do tecido ductal e
espalhando-se e
substituindo o tecido
funcional.
Sialoadenite difusa
Doenças Autoimunes
1)Síndrome de Sjögren
ƒ
Em glândulas menores
clinicamente observa
aumento devido a
hiperplasia do epitélio do
ducto e do infiltrado
inflamatório.
ƒ
Em glândulas maiores os
ácinos se atrofiam e
desaparecem.
Fisiologicamente
Em idosos pode ocorrer uma substituição
gradual de parênquima por tecido adiposo,
principalmente em parótidas, mesmo sem
presença de patologia.
ANDRADE & BARCELLOS.Histopathology and
immunopathology in minor salivary glands of patients with
Sjogren´s Syndrome Rev. Bras. Reumatol.v.45 n.4 São
Paulo jul.\ago.2005.
Doenças Autoimunes
2) Artrite reumatóide - doença inflamatória crônica. Podese associar com SS. Dores articulares.
3) Fibromialgia – Considerada como uma forma de
reumatismo. Sintomas: dor, fadiga e distúrbio do sono.
4) Lúpus Eritematoso Sistêmico – doença crônica.
Acomete inúmeros órgãos e apresenta alteração na
resposta inflamatória.
Alterações Gástricas
1)Doença de Refluxo Gastroesofágico (DRGE)
Ocorre por desequilíbrios
entre os fatores de defesa
e os fatores agressão.
HÉRNIA DE HIATO
defeito anatômico que
altera o esfíncter inferior.
AUMENTO DA PRESSÃO
INTRA ABDOMINAL
gravidez, obesidade,
roupas apertadas
Alimentos como derivados de
tomate, sumos cítricos,chocolates
bebidas alcoolicas, tabaco e alguns
medicamentos.
Alterações Gástricas
1) DRGE
Sintomas: dor, dificuldade de engoli,rouquidão,
tosse, gengivite, falta de ar e AZIA.
DISGEUSIA
Alterações Gástricas
2) Divertículo de Zenker/hipofaringe
„
Alteração adquirida sem causa estabelecida. Hermiação
da mucosa hipofaríngea.
„
Disfagia alta – sintoma mais comum - seguido de
regurgitação, engasgos, perda de peso, pneumonia,
aspirativa, sintomas de refluxo e HALITOSE.
„
Tratamento excisão para evitar aspiração e aliviar
sintomas.
PINTO,R.A. Divertículo de Zenker, revisão e relato de
caso .Rev.Med.HGF,3(3): 117-20,mar 1986.
Alterações Gástricas
2) Divertículo de Zenker/hipofaringe
Em 11 pacientes operados do sexo masculino nas idades
entre 53 e 94 anos:
„
„
„
„
„
94% disfagia
64,7% regurgitação de alimentos não digeridos
58,8% crises de engasgos
47% sialorréia
47% tosse
PINTO, R.A.R. Divertículo de Zenker, Rev.Assc.Med.Bras.
Vol 53 nº2 São Paulo Mar./Apr,2007.
Sialorréia
Deglicosilação
das glicoproteínas salivares
(Sterer e Rosenberg, 2002; Van Den Broek, 2007)
Cisteína é um
confiável marcador
da severidade de
danos teciduais em
pacientes
peridontalmente
afetados.
FLUXO
Espessura
da Saliva
SALIVAR DE
Residual???
REPOUSO
(Kleinberg et al.,2002)
PPR e Ácidos Siálicos
favorece a adesão
e agregação
bacteriana
( Kleinberg e Westbay,1998;
Socransky e Haffajee,2005)
(Zappacosta et al.1999, 2003, 2007)
Aumento da viscosidade associado ao baixo fluxo estimulado
pode ser um fator de risco para a doença periodontal em idosos.
(Hirotomi, 2006; Sopapornamorn, 2007)
Fisiologicamente no idoso
„
Ocorre um atrofia dos corpúsculos
gustativos.
„
Redução da densidade dos botões
gustativos.
„
Limiar aumentado para amargo/ácido
(cacogeusia) e perda de paladar
(ageusia).
„
Do nascimento aos 20 anos =245
botões por papila circunvalada, da
maturidade ao início da velhice = 208,
de 74 -85 anos = 88.
Miller,1986
Doenças Neurológicas
1)Doença de Alzheimer
„
Afecção neurovegetativa
progressiva e irreversível e
de acometimento tardio(60
anos).
„
Fator mais preponderante
genético.
„
Causa perda de memória e
distúrbios cognitivos devido
atrofia cortical difusa.
Smith, M.A.C: Doença de Alzheimer. Rev.Bras.
Psiquiatr.vol.21.out 1999.
Doenças Neurológicas/ Medicações
Inibidores de acetil-colinesterase:
„ Donepezila
„ Rivastrgmina
„ Tacrina
„ Galantenina
Náusea, vômito,
diarréia, falta de apetite,
fraqueza muscular...
Antidepressivos:
„ Prozac
„ Pamela
Sedativos e Neurolépticos (antipsicóticos)
Fisiologicamente
No idoso saudável pode-se observar as mesmas
alterações no cérebro dos afetados por
Alzheimer, porém não conjuntamente e em tal
intensidade.
Harman D.A hypothesis on the pathogenesis of
Alzheimer’s disease. Ann NY 1996;786152-68.
Doenças Neurológicas
2)Doença de Parkison
„
„
„
„
Progressiva de causa
desconhecida, ausência/
redução de dopamina.
Lentidão dos movimentos,
tremores, problemas de fala e
escrita.
Pessoas acima de 60 anos.
Sem comprometimento
intelectual.
D.H. Nicaretta,J.S.Pereira,M.L.V.Pimentel.
Distúrbios Automômicos na Doença de Parkison.
Rev.A€ss.Med.Bras. Vol.44,2009.
Doenças Neurológicas/ Medicações
2)Doença de Parkison
Levodopa (dopaminérgico).
„ Alteração na termorregulação e
temperatura cutânea.
„
Alterações de apetite – depressão.
„ Alterações no trato gastrointestinal:
a)Sialorréia
b)Constipação
„
„
Alterações de humor.
Achados bucais
Para alteração de paladar e olfato:
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
Candidose/ Estomatite
Enxaguatórios orais, géis e
dentifrícios
Disfunção salivar,
Medicamentos
DP
Galvanismo
Infecções
Lesão do tecido mole
Trauma
Síndrome de Ardência Bucal
SAB (Burning Mouth Syndrome)
„
Desencadeada por deficiência nutricional, alteração
hormonal pós-menopausa, infecções orais, uso de
dentaduras, fatores psicogênicos ou por causa idiopática.
„ 2/3
anteriores da língua, palato duro, vestíbulo bucal e lábio
inferiores.
„
Sintomas: boca seca, sede, gosto persistente
(amargo\metálico) e dor.
„
Deficiência de zinco e vitaminas B1, B2 e B6
Gruska M & Sessle BJ - Burning Mouth Syndrome.
Dental Clin N Am, 35:171-84,1991
Radioterapia
Radioterapia
„
„
Diagnóstico de linfoma de rinofarínge – Linfoma LNH
6120 cGy e 5040 cGy em 28 frações de 180cy/dia.
Outros achados
Dentadura
„ 33% dos pacientes
apresentam alteração
gustativa – cacogeusia.
„
Cobre o palato pode reduzir
a passagem de ar entre
cavidade oral e nasal =
diminuição da percepção
retro nasal.
Outros achados
Digluconato de Clorexidina
„
Liga a molécula receptora
do sódio ao corpúsculo
gustativo reduzindo o
sabor de salgado e
amargo.
„
Aumento de descamação
epitelial.
Anamnese
Qual a queixa principal?
Boca seca
Sangramento
Saburra
Gosto Ruim
Ardência
De quem é a queixa?
Boca seca
Hipossialia moderada
„ Hipossialia leve
„
pH básico = meio ideal
para a formação de
halitose real
Saburra Lingual
SR=0,4
SE= 1,0
SR=0,6
SE=0,8
Significante
houve
os
O dorso
lingual écorrelação
considerado
um entre
reservatório
Os microrganismos
identificados
o dorso
escores de
de periodontopatógenos.
saburra
lingual e asobre
proporção
lingual
são
quase os mesmos
encontrados
na
de periodontopatógenos
P.2002;
gingivalis
(Quirynen, 1998; Loeschecomo
e Kazor,
subgengiva.
(Van Winkelhoff
et al.,1986)
Shizukuishi, 2004;
Krespi,2006)
e placa
P. intermedia,T.dentícula,Tanerella
forsithya.
Microbiota
(Shizukuishi,2004, Krespi,2006)
CSV
Mais
de 100
bactérias
Favorece
o acúmulo
podem
aderir a uma
e estagnação
deúnica
Topografia
do
célula
epitelial
do dorso
bactérias
e
resíduos
dorso
lingual
lingual,
enquanto
que em
alimentares.
outras regiões
apenas 25
(Scully,1997,
Boever eaLoesche,1995,
seDeaderem
cada célula.
PRESENÇA
DE SABURRA
O baixo fluxo salivar é
considerado um dos fatores que
influenciam a formação de
Fluxo
Salivar
saburra,
porém
existe correlação
positiva com
maiores
CH3SH
níveis de produção
salivar em repouso.
Krespy,2006)
(Iwata,1985)
Ação deletéria dos CSV sobre
os tecidos periodontais.
Halitose
(Tonzetich 1978; Ng & Tonzetich 1984;
Johnson et al. 1996;Yaegaki,1986;
Johnson,1998; Ratclif 1999; Socransky,2005;
Morita & Wang 2001;Zappacosta,2007)
( Tonzetich, 1977;
Hinode,2003,
Tárzia, 2003, Van
Steenberghe, 2006)
Saburra Lingual
Indivíduos com doença periodontal
formam de 4 a 6 vezes mais saburra
que indivíduos saudáveis.
(Loesche,1999; Yaegaki e Sanada,1992)
Doença Periodontal
Menos de 22% da
população adulta e menos
de 8% dos idosos
apresentam saúde
periodontal.
(Projeto SB, 2004)
Doença Periodontal
Halitose
*Presença dos CSV
H2S
Aumento da permeabilidade
facilita a
CH3SH da barreira epitelial
passagem dos
CH3SH
Reação imuno
lipopolissacarídeos(LPS)
inflamatória
*
CH3SH
Destruição do tecido conjuntivo
Modificações nos fibroblastos e fibrócitos
Rizzo,1967/ Ratcliff ,1999
Doença Periodontal
CH3SH é o principal CSV encontrado
em pacientes periodontalmente
comprometido.
Tonzetich & McBride,1981.
Microrganismos
periodontopatogênicos produzem 12x
mais metilmercaptana que sulfeto de
hidrogênio.
Técnica de higiene
Ensinada para pacientes com
capacidade de executá-la,
familiares e cuidadores.
Técnica deve ser
individualiza e motivadora!
Técnica de higiene
„
Materiais de higiene bucal.
Tipos de limpadores
de língua
Tipos de escovas
Escovas
auxiliares
Técnica de higiene
Avaliação de Próteses
„
Mal adaptação de próteses
altera a qualidade da
mastigação (estimulação
mecânica\ fisiológica).
„
Resíduos alimentares.
Hálito alterado.
„
Células Epiteliais Descamadas
Hipovitaminoses
Vitamina A e D
„ Maior descamação epitelial.
„ Hipertrofia de glândulas
salivares.
„ Ardência e odor bucal.
„
Vitamina C
Predisposição a estomatite,
cálculo renal.
Grade alimentar
Alterações Hepáticas
„
O fígado desempenha a
função central de
metabolismo das gorduras.
„
Esteatose hepática –
aumento da quantidade de
trigliceres no hepatócito.
„
95% obesos
92% diabetes tipo 2
„
Esteatose Hepática
Maior complicação = resistência dos
tecidos ao hormônio insulina
Organismo recebe a
mensagem de que falta
insulina e aumenta a lipólise
Aumento de
ác.graxos circulantes
Diabetes Mellitus
„
Descompensada =
hálito cetônico
„
Desequilíbrio hídrico (poliúria) =
fluxo salivar e saburra.
„
Diminuição da capacidade
quimiotáxica e fagocitária dos
leucócitos.
„
Aumento da susceptibilidade à
DP.
Cirrose Hepática
„
Doença crônica, que se caracteriza por fibrose e
formação de nódulos que bloqueiam a
circulação sanguínea.
„
Além do alcoolismo, históricos de hepatite B e C
podem ser a possível causa.
„
Em média 15% são criptogênicas.
Alterações Pancreáticas
ENZIMAS PANCREÁTICAS
Pâncreas – órgão de estrutura e aspecto glandular
Componente aquoso =
neutralização do tubo
digestivo do duodeno
Componente enzimático =
enzimas responsáveis por 80%
da degradação protéica.
Enzimas Pancreáticas
Pró-enzimas
(pró-fermentos)
ENTEROQUINASE
INTESTINAL
TRIPSINOGÊNIO =
TRIPSINA
FERMENTOS ATIVOS
Responsáveis em desdobrar
grandes partículas de
proteína, gordura e hidratos
de carbono em menores
partículas:
POLIPEPTÍDEOS,
AMINOÁCIDOS,
ÁCIDOS GRAXOS,
MONOSSACARÍDEOS,
MONO e DIGLICÉRIES
MOTT,C.B et al.RBm –Pancreatc disorders.
Fev 2009 658-664p
Alterações Enzimáticas
1) Deficiência na produção
1.1 Adquirida
ƒ
Pancreatites crônicas = nível de esteatorréia relação
direita com produção enzimática. 90% alcoolismo.
ƒ
Neoplasias
Ressecções extensa
ƒ
1.2 Congênitas
ƒ
Raras
quando 3\4 estão
comprometidos
Alterações Enzimáticas
2) Alteração no mecanismos de ativação
Exemplo: ausência de tripsina
3) Condições impróprias à ação enzimática.
Exemplo: Hipersecreção gástrica = pH abaixo do ideal
Alterações alérgicas/respiratórias
Rinite Alérgica
„
240 pacientes, 7 a 79 anos = 21,4%
alterações olfatórias (13,8% anosmia e
7,6 hiposmia).
„
Qualidade salivar.
„
Prejudicam sono, apnéia, concentração,
humor, alimentação.
„
Auxilia formação de CSV
Rydzewski B,Pruszewicz A & Sulkowski WJ- assessmente of smell and
taste in patients with allergics rhinitis.Acta Otolaryngol, 120:323-6,2000.
Maior Objetivo
Nossa realidade
Relato Final de Tratamento
“Antes de procurar tratamento, já havia tentado
descobrir o que me levava a ter mau hálito.
Primeiramente procurei um dentista, depois um
gastro, um otorrino, mas não conseguiram resolver o
problema. Frustrado com várias tentativas, tive que
me adaptar no convívio com as pessoas,
principalmente ao conversar com as mesmas. Para
minha alegria, com o início do tratamento, os
resultados foram aparecendo. Foi um momento
muito bom em minha vida.”
Muito obrigada!
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[email protected]