Antiarrítmicos II Relembrando a classificação: Classe 1 bloqueador

Antiarrítmicos II
Relembrando a classificação:
 Classe 1 bloqueador do canal de Na+
A fase envolvida é a 0 e o íon envolvido é o Na+
 Classe 2 b bloqueador
A fase envolvida é a 4 que é o automatismo e também bloqueia o canal de Ca++
 Classe 3 que é a mais potente e que tem o fármaco chamado amiodarona e que poderia ser utilizado em
qualquer outra classe.
A fase envolvida é a 3
Atua na repolarização dos canais de K+
 Classe 4 verapamil e diltiazem
Atuam no bloqueador do canal Ca++
Tal classificação é didática, no entanto não é completa. E também mostra que um determinado fármaco que poderia
estar em outra classe, ficam limitados a uma determinada classe, como exemplo a amiodarona.
UPS!!!! as arritmias ventriculares são as que estão abaixo do feixe de Hiss e tem o complexo QRS alargado e não tem
T. As arritmias supraventriculares tem o QRS normal, podem ter onda p se for formada ou um outro sítio no átrio ou
não tem onda p se for formada pelo nódulo AV.
 Classe 2
A fase envolvida é a 4 que é o automatismo e também bloqueia o Ca++
Os b bloq que são utilizados como anti-arritimicos são:
 propranolol (não seletivo)
 metoprolol (seletivo)
 acebutolol (seletivo)
 carvedilol (não seletivo e α1)
Todos vão fazer com que haja uma redução do automatismo, da frequência cardíaca, reduz a condução pelo nódulo AV
e diminui a contratilidade. E alguns apresentam uma atividade estabilizadora de membrana. Não sendo estes melhores
que os primeiros.
A importância do b adrenérgicos está em:
 Agem na fase 4
 Efeitos anti-isquemicos, melhorando os efeitos isquêmicos durante a fase aguda do IAM diminuindo a área
de necrose e as chances de ter uma arritmia.
 Alguns têm atividade de estabilizar a membrana
 Sotalol, que é um b bloq, mas da classe 3, age no canal de K+. Ele é bem fraco, tendo 1/3 da potencia do
propranolol.
Atenção! Os b bloq são muito importantes nas arritmias desencadeada por isquemia, tanto na fase aguda como na fase
crônica.
OBS:
A biodisponibilidade é muito baixa com exceção do carvedilol.
O propranolol é muito lipossolúvel, atravessando a BHE.
A administração é por via oral e intravenosa, sendo muito utilizado o metropolol porque é IV.
Situações em que são utilizado tais farmacos:
 Taquicardia supraventriculares e ventriculares
 Intoxicação digitálica
 Controle da frequência ventricular em pc com fibrilação que não consegue reverter. Os b bloq são importantes
para bloquear o nódulo AV e manter uma frequência entrono de 1oo bpm. Isto é feito quando a fibrilação atrial
não é possível ser revertida (ex: em um coração que está dilatado demais) e com isso faz o bloqueio do nódulo
AV.
 Arritmias ventriculares. Não se trata todas as extras sistoles, mas quando elas estão associadas a fatores de
risco ou doenças se trata.
 IAM
 Taquicardia ventriculares desencadeada por exercício na presença de QT
Situações em que não são utilizado tais farmacos:
Taquicardia fisiológica, depois de um exercício, pc com anemia, febre.
Tirando dúvidas...
Na fibrilação atrial se deve saber quanto tempo a pc está nesta situação, já que é muito comum formar trombos. Então
na fibrilação atrial ou leve logo para o hospital e faz um eco transesofágico para ver se tem trombo. Se tiver um
trombo deve ficar utilizando durante 1 semana o warfarin e controlando a frequência, se reverter a FA na presença de
um trombo, corre o risco de liberá-lo na circulação. Se não tiver trombo e hemodinamicamente estável faz reversão
farmacológica e se não estiver hemodinamicamente estável faz choque.
 Classe III
Nessa classe encontra-se o fármaco mais potente e também o que possui mais efeito colateral: a amiodarona. Ela é
tida como potente, pois consegue agir em todas as fases do potencial de ação.
Esse fármaco poderia ser colocado em qualquer classe, entretanto, é classificado como bloqueador do canal de
potássio por possuir maior ação nesses canais. A amiodarona causa um bloqueio não competitivo no receptor β
adrenérgico, age também nos canais de cálcio e sódio. É sem dúvida o fármaco mais usado.
O Sotalol (Sotacor) é um β-bloqueador fraco que apresenta efeito nos canais de potássio, por isso encontra-se na
classe III. A Dofetilida e Ibutilida também são da classe III, seu uso é bem vantajoso, entretanto, ainda não estão
disponíveis no Brasil.
A Dofetilida age exclusivamente nos canais de potássio, enquanto que a Ibultilida tem uma pequena ação nos
canais de sódio também.
 Amiodarona
O grande problema da amiodarona é que ela possui duas moléculas de iodo na sua composição que corresponde a
37% do seu peso molecular, isso provoca grandes problemas na tireóide. Ela é utilizada em comprimido de 200mg,
sendo então 75mg só iodo.
Efeitos Eletrofisiológicos:
Realiza um bloqueio importante dos canais de potássio, bloqueia também os canais de sódio e cálcio, além de
realizar um bloqueio não competitivo dos receptores adrenérgicos. Encontramos no eletrocardiograma uma
diminuição da FC, do intervalo PR, aumento do intervalo QT (arritmogênico) e diminuição do nodo AV. Ela aumenta a
duração do potencial de ação, aumentando o período refratário efetivo.
No início era utilizada como anti-anginoso.
 Administração por via oral e endovenosa.
 Absorção incompleta por via oral.
 Ligação à proteínas plasmáticas: 99,8%.
 São necessárias várias semanas (4 semanas) para exercer seu efeito por via oral.
 Meia-vida de 13-103 dias.
 Sofre metabolismo hepático pelo citocromo P450 em desetil-amiodarona que tem efeitos farmacólogicos
similares.
Sua meia vida é tão grande porque além de produzir esse metabólito ativo, ela se deposita em diversos lugares
(fígado, miocárdio, etc.), por isso deve-se ter cuidado ao iniciar outro fármaco porque sua meia vida é muito longa.
Lembrar sempre que seu efeito por via oral não é imediato. Assim sendo, em situações de emergência sempre utiliza –
la por via oral.
Indicações Clínicas:
É utilizada nas arritmias supraventriculares e ventriculares. É um dos poucos fármacos que podem ser
utilizados na Insuficiência cardíaca grave (fração de ejeção abaixo de 35%).
Arritimias ventriculares
Taquicardia ou fibrilação ventricular refratária a outros fármacos especialmente na presença de:
 Insuficiência cardíaca (Fej < 35%),
 Pós-IAM;
 Cardiodesfibrilador implantável.
Arritimias supraventriculares


Reversão da fibrilação atrial;
Prevenção de recorrências de fibrilação ou flutter atrial.
Quando há FA é importante fazer um ECO-transesofágico para ver a presença de trombo antes da cardioversão.
Pois, se não for feito isso pode haver a liberação de êmbolos o que pode agravar a situação do paciente. A maioria dos
pacientes iniciam warfarin e depois de 4 semanas retornam para realizar a reversão.
Efeitos Adversos:
Os efeitos colaterais da amiodarona são dose dependente. É um fármaco que não pode ser utilizado em
qualquer pessoa, pois possui inúmeros efeitos colaterais.
Dose de Ataque
Hipotensão;
IV (6-12mg/kg)
Bradicardia;
Oral (0,8-1,2g/d)
Inotropismo negativo;
Náuseas.
Dose manutenção
Bradicardia;
100-400 mg/dia
Depósitos corneanos;
Fotossensibilidade (10%);
Fotodermatite (25%);
Fibrose pulmonar (5-15%);irreversível.
Disfunção hepática (necrose);
Neuropatias periféricas (0,6%);
SNC: cefaléia, tremor, ataxia, insônia;
Hipotiroidismo ou hipertiroidismo (15 %);
Torsades de pointes(raro).
Em um paciente com ICC grave que desenvolve um hipotiroidismo é preferível tratar esse quadro a suspender
a amiodarona. Pois, a vida dele está em risco. Agora em relação a fibrose pulmonar deve-se suspender.
Interações Medicamentosas:
A amiodarona além de ter muito efeito colateral, tem muita interação medicamentosa. Não pode ser usado de
jeito nenhum com antirítmico classe I, sotalol e antidepressivo tricíclico por que ele aumenta ainda mais o intervalo
QT e pode levar aquela taquicardia ventricular polimórfica, que é a Torsades de pointes. Foram descritos casos da
interação com a sinvastatina levando à miopatias com rabdomiólise. A amiodarona aumenta a meia vida do warfarin,
devendo-se reduzir sua dose em 1/3. Também aumenta os níveis plasmáticos da dogoxina e sua dose deve ser reduzida
à ½. Não se usa com b bloqueador, verapamil ou diltiazem porque vai inibir ainda mais o NAV podendo levar à
hipotensão ou choque.
Então, é um fármaco bom, indicado em situações de emergência como na parada, mas a longo prazo tem que
ser feita uma avaliação cuidadosa do risco e deve-se controlar de perto o paciente.
 Sotalol
É um b bloqueador fraco (1/3 da potência do propanolol) e inibidor dos canais de potássio. Então, ele diminui
a freqüência cardíaca e aumenta os intervalos PR e QT. É um dos fármacos que mais pode causar arritmias, é próarrítmico.
É um dos fármacos de melhor biodisponibilidade já que é completamente absorvido e não sofre metabolismo
de primeira passagem; só é usado por via oral; de eliminação renal e meia-vida de 12 horas. Não é usado em situações
de emergências, mas no tratamento à longo prazo.
O sotalol é indicado para arritmias supraventriculares e ventriculares. Evitar usar em pacientes com
insuficiência cardíaca grave, pois é um b bloqueador. Na verdade, ele é um substituto da amiodarona, quando quero
evitar seus efeitos colaterais. Não é tão potente, porque ele tem efeito só em duas vias de ação e a amiodarona age em
4 vias.
Os seus efeitos colaterais são basicamente por ação b bloqueadora e é pró-arrítmico (3%). Esse efeito ocorre
pois ao aumentar o intervalo QT permite-se a entrada de um foco ectópico durante um período que não seja refratário
(?).
 Ibutilida e Dofetilida
São usadas no flutter e na fibrilação atrial, mas ainda sabe-se pouco sobre seus efeitos. Não cai em prova.
 Classe IV: Antagonistas de canais de cálcio não DHP
Agem na fase 2, do platô. São usados principalmente nas arritmias supraventriculares. Atuam na taquicardia
do nodo sinusal e também no NAV, controlando uma fibrilação atrial ou revertendo uma reentrada no NAV.
O verapamil e o diltiazem são usados por via oral e intravenosa; são fármacos seguros e agem em outras
doenças associadas, como hipertensão e isquemia.
Indicações Clínicas do Verapamil e Diltiazem:
 Taquicardia por reentrada
 Fibrilação atrial (complexos irregulares e ondas P em alta frquência)
No caso da FA, eles são responsáveis por controlar a frequência e não por reverter a FA. O verapamil e diltiazem
bloqueiam o nodo AV e com isso diminuem a frequência do ventrículo. Há trabalhos cientificos comparando dois
grupos, um onde há reversão da FA e outro onde não há reversão da FA mas apenas controle da frequência, e parece
que a sobrevida é a mesma.
ECG de FA
Efeitos Adversos do Verapamil e Diltiazem:
Cefaléia, tontura, hipotensão, edema de MMII, bloqueio atrioventricular, constipação, bradicardia,
insuficência cardíaca, agravar a isquemia miocárdica.
 Fármacos não-classificados:
Digitálicos
Adenosina
Mecanismo de ação da Adenosina:
A adenosina se liga ao receptor de adenosina que é acoplado a proteína G e age por dois mecanismos de ação:
 Abre os canais de K, causando hiperpolarização celular;
 Inibe a formação do AMPc e com isso impede a abertura dos canais de Ca.
Então a adenosina tem um efeito quase que oposto aos beta-adrenérgicos, já que esses estimulavam a produção do
AMPc e com isso abertura dos canais de Ca.
O efeito maior da adenosina é no nodo AV
Possui meia-vida muito curta e com isso tem que ser usada por via intravenosa( T1/2= 10seg), em um acesso
venoso profundo e rapidamente de 6 ou 12mg; se a infusão for lenta ela é logo metabolizada e não tem efeito.
Indicação Clínica da Adenosina:
 Arritmia por reentrada no nodo AV (a adenosina causa reversão da arritmia).
É interessante destacar que ao dar a adenosina existe uma assistolia de 5seg!!! Além disso é um medicamento
caro, assim a maioria das instituições possuem verapamil e diltiazem.
 Serve para fazer diagnóstico, mas não vou explicar para não complicar a cabeça de vocês.
Efeitos Adversos da Adenosina:
Assistolia transitória( o mais assustador), bradicardia sinusal, rubor facial, cefaléia, broncoespasmo-dispnéia(
não pode ser usada em paciente asmático)
Efeitos Farmacológicos dos Digitálicos:
 Provoca aumento do Ca intracelular  Aumenta a contratilidade  Aumenta o DC.
 Aumenta a atividade parassimpática (efeito vagal)  Vasodilatação ( diminui RV e RVP, logo aumenta o DC),
Bradicardia ( diminui a condução do nodo AV).
O digitálico é conhecido há vários séculos, ele aumenta o cálcio intracelular e com isso aumenta o inotropismo
cardíaco. Além disso, esse fármaco tem um efeito muito interessante que é aumentar a atividade do parassimpático e
tal efeito faz com que ele seja usado na arritmia.
Farmacocinética dos Digitátlicos:
A digoxina é dada por via oral e tem meia-vida 36h, enquanto o lanatosídeo C é dado por via intravenosa e
tem meia-vida 33h; esse tem meia-vida muito longa e tem interação medicamentosa com vários fármacos, tendo que
tomar cuidado com a amiodarona que aumenta sua meia-vida
Indicações Clínicas dos Digitálicos:
 Taquicardi paroxística supraventricular (reversão).
 FA associada a disfunção sistólica (controle da resposta ventricular; principal uso).
 Flutter atrial (controle da resposta ventricular).
São utilizados principalmente em pacientes com insuficiência cardíaca sistólica (diastólica não!) para o controle
da fibrilação atrial, já que seu efeito vagal bloqueia o nodo AV. Cuidado não poder ser utilizado com o betabloqueador, verapamil e diltiazem, para que o bloqueio do nodo AV não seja excessivo.
Intoxicação Digitálica:
O nível terapêutico é muito pequeno ( de 0,5 a 1); acima de 1 é tóxico, ou seja, o valor tóxico é apenas o dobro
do terapêutico, por isso é muito dificil de trabalhar com ele. Ou seja, esse fármaco tem que ser muito bem indicado;o
paciente tem que está tendo muita dificuldade de responder a outro método terapêutico para ser utilizado o digitálico.
Na intoxicação, as alterações do cálcio na pós-despolarização tardia podem resultar em:
 Ventricular-bigeminismo
 Outras arrritmias ectópicas
 Atrias-TAP.
Obs: ela falou que ia explicar melhor mais a frente.
Digoxina compete pelo sítio do potássio na bomba de Na/K, impedindo que a bomba funcione. Vai acumular então
sódio no interior da célula, e esse íon será trocado por cálcio. Digoxina é perigosa, porque índice terapêutico é
pequeno.
Aqui está o futuro talvez: a dronedarona, que já foi liberada nos EUA, na Europa, tem todos os efeitos da amiodarona,
mas não tem xx?? na sua composição. Multifac é seu nome comercial.
Eu falei tanto de Torsade de pointes, aqui, parece uma torção mesmo das pontas.
Isso aqui é uma arritmia causada pelos nossos fármacos antiarrítimicos, eles aumentam o intervalo QT e isso
faz com que diminua o período refratário, o grande fármaco que fazia isso era a quinidina, hoje em dia é o sotalol, a
ibutilida, amiodarona. Cuidado com os antipsicóticos, eritromicina, quinolona, antidepressivos tricícilicos e até antihistamínicos que fazem isso. Eu tinha uma paciente que usava antidepressivo tricíclico e queriam colocar marcapasso,
ela fez uma bradiarritmia na verdade. Já estava marcado o marcapasso, aí vendo a história toda, tiramos os
antidepressivos, esperamos uma semana e não precisou de marcapasso. Então muito cuidado.
Isso aqui é uma taquicardia polimórfica. Cada um é diferente do outro, isso aqui é morte súbita, é parada, é choque
mesmo. Eu graças a Deus ainda não vi um desse.
Taquicardia sinusal:
Não se costuma tratar a taquicardia sinusal, tem que aprender a investigar a causa que pode ser anemia, ferro,
hipertireoidismo, mas se tiver que tratar é com beta-bloqueador e antagonistas do canal de cálcio. Só se trata a
taquicardia sinusal se o paciente não apresentar nenhuma causa e se ...?? sintomático.
O flutter atrial:
Na maior parte das vezes o tratamento é com choquezinho, mas se não der, a gente controla da mesma forma
que a fibrilação atrial, com os mesmos fármacos: beta-bloqueadores, antagonistas do canal de cálcio e digitálicos
(questão do seminário). Eu não reverto paciente que tem fibrilação atrial recorrente, que tem insuficiência cardíaca. Se
eu tiver que reverter a FA, eu vou primeiro ver se não tem trombo, se estiver hemodinamicamente instável, é
cardioversão; se estiver estável pode começar com amiodarona ou procainamida. A longo prazo eu posso usar
qualquer um desses.
Thabata pergunta e prof responde:
Para fibrilação atrial, existem duas linhas hoje em dia. A primeira linha é aquele paciente jovem, sem nenhum
problema no coração que fez um quadro, dois quadros de FA. Nele a gente vai fazer de tudo pra manter o ritmo
sinusal. Por que é importante manter o ritmo sinusal? Porque o átrio corresponde a 30% de todo o conteúdo da diástole
ventricular, esse percentual é importante para o paciente.
A outra linha é aquele paciente idoso, com o coração dilatado, átrio dilatado, que já teve vários episódios de FA, nele
eu não vou mais tentar reverter, eu vou tentar controlar a resposta ventricular dele e vou dar ou aspirina em altas doses
se for paciente de baixo risco ou vou dar warfarin se o paciente for de alto risco. A FA está se tornando a arritmia mais
freqüente que nós temos por causa da idade dos pacientes.
Então no paciente que tem coração bom, eu tento manter o ritmo sinusal, mas no paciente com coração dilatado, átrio
dilatado, vários episódios de FA, ele provavelmente vai ter FA de novo, então vou controlar a resposta ventricular dele,
bloqueando o nodo AV com aqueles três fármacos.
O flutter eu também posso reverter ou posso controlar.
E a coisa importante no paciente com fibrilação atrial é que a freqüência cardíaca dele esta tão alta, que ele está
hemodinamicamente instável, então dependendo do caso tem que fazer rapidamente um ecocardiograma com ...??,
baixa a frequência dele, faz um ecocardiograma transesofágico pra ver se tem trombo (não adiante transtorácico). Se
não tiver trombo, pode reverter.
E por último, a taquicardia por reentrada nodal:
Os fármacos com indicação precisa pra isso são principalmente adenosina e verapamil. A adenosina vai dar um
sustinho em você por causa da assistolia, mas depois vai ficar tudo certo.
Exemplos de o que usar em arritmias supreventriculares (slide 43 parte II antiarrítmicos)
E aqui a gente tem taquicardia ventricular monomórfica:
Podemos usar qualquer um desses fármacos:
Lidocaína
Procainamida
Sotalol
Amiodarona
O sotalol é só por via oral ...?? e a lidocaína só tem por via intravenosa.
E aqui o
Taquicardia ventricular polimórfica
(Torsade de pointes)
Os fármacos indicados são lidocaína e fenitoína, mas tem que desfibrilar isso aqui se não você vai colocar mais um
fármaco nessa história. Depois pode até manter com lidocaína, mas primeiro desfibrila o paciente.
Interações medicamentosas:
Cuidado quando usar amiodarona, digoxina e warfarin, porque amiodarona aumenta a meia-vida deles.
Cuidado com sotalol e outros fármacos que podem levar a Torsade de pointes.
Tomar cuidado com verapamil e diltiazem com beta-bloqueador e digoxina por risco de bloqueio átrio-ventricular.
Ele mostra o slide de um desfibrilador e explica como funciona.