www.pneumoatual.com.br Reabilitação pulmonar Autor José

Reabilitação pulmonar
Autor
1
José Roberto Jardim
Publicação: Out-2004
Revisão: Ago-2007
1 - Qual a definição de reabilitação pulmonar?
Segundo a definição do Documento de Reabilitação Pulmonar da Sociedade Americana de
Tórax e da Sociedade Européia Respiratória, publicado em 2006, “reabilitação pulmonar é uma
intervenção multiprofissional, integral e baseada em evidências para pacientes com doenças
respiratórias crônicas que sejam sintomáticos e freqüentemente tenham diminuição das
atividades da vida diária. A reabilitação pulmonar, integrada ao tratamento individualizado do
paciente, é delineada para reduzir sintomas, otimizar a capacidade funcional, aumentar a
participação e reduzir os custos por meio da estabilização ou reversão das manifestações
sistêmicas da doença”.
2 - Quais são os pontos importantes da definição de reabilitação pulmonar?
Esta definição foca três pontos importantes:
Multiprofissional
Reabilitação pulmonar necessariamente utiliza a experiência e capacidade de vários
profissionais
Individual
O programa deve avaliar as necessidades individuais do paciente e delinear um programa para
ele, especificamente
Atenção à função física e social
O programa deve focar os problemas psicológicos, emocionais e sociais assim como a
limitação (disability) física e ajudar a otimizar a terapia médica para melhorar a função
pulmonar e a tolerância ao exercício.
3 - Quais são os objetivos da reabilitação pulmonar?
Os objetivos da reabilitação pulmonar são:
1. diminuir e controlar os sintomas respiratórios;
2. aumentar a capacidade física;
3. melhorar a qualidade de vida;
4. reduzir o impacto psicológico da limitação física;
5. diminuir o número de exacerbações relacionadas à doença;
6. prolongar a vida.
4 - A quem está indicado fazer reabilitação pulmonar?
A reabilitação pulmonar está indicada a todos os pacientes que apresentam dispnéia, reduzida
tolerância ao exercício e restrição nas suas atividades, apesar de já estarem no máximo da
terapêutica medicamentosa pertinente. Ganhos em programa de reabilitação ocorrem
independente da idade, gênero ou função pulmonar.
5 - Em que estádio da DPOC o paciente deveria ser encaminhado ao programa de
reabilitação pulmonar?
Tem indicação de fazer reabilitação pulmonar todos os pacientes que têm qualquer limitação
física por uma doença respiratória. Assim, pacientes em qualquer estádio da DPOC podem
beneficiar-se em algum grau de reabilitação pulmonar e deveriam ser encaminhados ao
programa. O habitual é o paciente ser encaminhado em uma fase avançada da doença. Os
1
Professor Adjunto 4 da UNIFESP - Escola Paulista de Medicina;
Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina;
Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Reabilitação da UNIFESP.
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grupos especializados em reabilitação têm feito esforços para mudar esta atitude dos médicos
e de outros profissionais da área de saúde respiratória, incentivando-os a encaminharem os
pacientes em fases mais precoces da doença. Assim, no nosso ponto de vista, a reabilitação
está indicada tão logo o paciente fique consciente de sua limitação física, independente do
estádio da doença. Costumamos reforçar a idéia da prescrição precoce de exercício para o
paciente com doença respiratória crônica lembrando o fato de que mesmo as pessoas
saudáveis devem fazer exercícios.
6 - Fumantes podem ser admitidos em um programa de reabilitação pulmonar?
Este é um aspecto mais de ordem filosófica do que de ordem cientifica. Não há evidências que
o ganho físico dos fumantes seja diferente dos não fumantes, havendo, ao contrário, dados que
indicam que fumantes ativos têm desempenho semelhante aos de ex-fumantes. Os grupos que
se opõem à inclusão de fumantes argumentam que o deixar de fumar faz parte da terapia
global do paciente e que reflete o seu interesse no tratamento e no programa.
7 - Pacientes com problemas cardíacos ou ortopédicos devem ser excluídos da
reabilitação pulmonar?
Não, pacientes com problemas locomotores, distúrbios cognitivos significativos ou doença
cardíaca (angina instável e/ou estenose aórtica) e que são incapazes de realizar exercícios
com segurança podem participar das outras atividades do programa, como intervenção
educativa, orientação nutricional e apoio psicossocial. No caso de pacientes com doenças
cardíacas, é recomendável ter a assessoria de um cardiologista, o qual poderá emitir um
parecer sobre as limitações específicas do paciente, para que o programa possa ser adequado
a ele.
8 - Os pacientes hipoxêmicos devem usar oxigênio quando estão se exercitando?
Suplementação de oxigênio durante reabilitação pulmonar, independente se dessaturação
ocorre ou não durante o exercício, freqüentemente permite um treinamento com maior
intensidade e reduz os sintomas. Contudo, ainda não existem evidências que esta
suplementação de oxigênio traz melhora nos desfechos clínicos. Em termos práticos, oxigênio
deve ser suplementado a todos os pacientes com um fluxo que permita a saturação estar
acima de 92%.
9 - Por que o programa de reabilitação pulmonar é tão específico para a DPOC?
O paciente com DPOC apresenta limitação ventilatória, ao contrário dos cardiopatas que
apresentam limitação cardíaca. O treinamento adequado é com uma carga que mantenha o
indivíduo próximo do seu limiar anaeróbio. Pela limitação ventilatória que os pacientes com
DPOC apresentam, o limiar anaeróbio é mais próximo do exercício máximo, ao contrário dos
indivíduos normais em que o limiar anaeróbio é em torno de 50-60% do seu máximo. Daí a
indicação de uma carga alta para o treinamento dos pacientes com DPOC.
10 - Como deve ser a reabilitação pulmonar de pacientes pneumopatas crônicos mas
que não são portadores de DPOC?
Não existem documentos consensuais baseados em evidências em relação à prescrição ou
resposta ao treinamento para pacientes com doenças respiratórias crônicas que não a DPOC.
11 - Há alguma particularidade para as doenças respiratórias crônicas não DPOC?
Asma
A grande maioria dos pacientes não mantém um estado de limitação do fluxo aéreo e alcançam
substancial benefício com treinamento físico.
Fibrose cística
Estes pacientes têm benefício com treinamento, mas deve-se tomar o cuidado de não misturar
pacientes colonizados por bactéria s resistentes a antibióticos com os não colonizados.
Doença intersticial
Ênfase deve dada à técnicas de conservação de energia e treinamento cadenciado pois pode
ocorrer dessaturação intensa durante o exercício.
Pacientes neuromusculares
Estes pacientes podem necessitar de equipamentos de assistência ventilatória.
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Hipertensão pulmonar
A prescrição de exercício não é mais contra-indicada, como no passado recente. Atividades
que elevam muito a pressão intratorácica devem ser evitadas, pois podem levar a síncopes.
12 - Como deve ser constituído um grupo multiprofissional para o centro de reabilitação
pulmonar?
A composição do grupo profissional para gerir e executar um programa de reabilitação
pulmonar deve variar segundo sua capacidade de manutenção financeira. Um grupo ideal deve
incluir médico pneumologista, fisioterapeuta, psicólogo, enfermeiro, nutricionista, assistente
social e terapeuta ocupacional. No entanto, programas de reabilitação podem apresentar
resultados adequados mesmo com um número menor de profissionais, desde que estes sejam
capazes de substituir as especialidades que estejam faltando. Não há um número mínimo para
a constituição da equipe, mas no caso de dificuldade de se montar a equipe ideal, ela poderia
ter médico, fisioterapeuta e psicólogo.
13 - Quais os equipamentos mínimos que devem estar presentes em um centro de
reabilitação?
Em uma relação mínima de equipamentos, deve constar fonte portátil de oxigênio, oxímetro de
pulso, cronômetros, jogos de halteres, além de uma sala que comporte atividades físicas em
grupo. As atividades físicas podem ser realizadas em esteiras e/ou bicicletas ergométricas, ou
cicloergômetros para membros superiores. Ainda deveria haver no centro de reabilitação
monitores cardíacos (para uso exclusivo em testes máximos e não para treinamento),
espirômetro e aparelhos para a realização de fisioterapia. É necessário um espaço que permita
a realização de teste da caminhada. É recomendável que equipamento para ressuscitação
cardiorrespiratória esteja disponível e que a equipe esteja treinada para os procedimentos
padrão de manutenção avançada de vida, apesar da raridade destes eventos em pacientes em
programas de reabilitação pulmonar.
14 - Qual a finalidade de se avaliar um paciente inscrito para reabilitação pulmonar?
A avaliação inicial de um paciente deve compreender testes físicos e a aplicação de
questionários referentes a qualidade de vida, depressão, ansiedade e conhecimentos sobre a
doença. Este conjunto de dados tem por finalidade avaliar o grau de interferência do estado
emocional e físico sobre a capacidade física do paciente e permite auxiliar o planejamento do
programa de recondicionamento.
15 - Que exames podem ser utilizados para a avaliação física do paciente?
O exame ideal para esta avaliação é o teste ergométrico realizado em esteira ou bicicleta. Caso
o programa não tenha esses equipamentos ou uma pessoa especializada nesta área, pode-se
utilizar testes de campo, como o teste da caminhada de seis minutos ou um teste de
caminhada incremental, como o "shuttle walking test".
16 - Como deve ser realizado o teste da caminhada de seis minutos?
O teste da caminhada foi avaliado por um documento da American Thoracic Society e um
resumo dele foi publicado em um Boletim da PneumoAtual, em 2004 (Pneumo Atual Express
News Nº 95), procurando uma padronização no Brasil. De um modo geral, o teste da
caminhada de 6 minutos deve ser realizado duas vezes, com pelo menos 30 minutos de
intervalo, para se tomar o valor mais alto, em um corredor plano, com incentivo a cada minuto,
sem acompanhamento do técnico. O teste da caminhada é considerado um teste sub-máximo.
17 - O que é o "shuttle walking test"?
Shuttle em inglês significa "ir e voltar". Este teste é realizado em um espaço de 10 metros em
que o paciente tem de caminhar, indo e voltando, repetidamente, com aumento da velocidade a
cada minuto, sendo a velocidade controlada por um sinal sonoro. Ele é considerado um teste
próximo do máximo, portanto exigindo mais do paciente do que o teste da caminhada de seis
minutos.
18 - E quanto ao teste do degrau para avaliar a capacidade física?
Este teste tem sido utilizado nos recentes anos mas ele não está ainda padronizado. O teste é
realizado incentivando-se o paciente a subir e descer um degrau o maior número de vezes
possível, podendo ser limitado por tempo (5 ou 6 minutos) ou por um determinado número de
repetições (e marcando-se o tempo que foi gasto).
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19 - Qual a finalidade de se avaliar a qualidade de vida dos pacientes em um programa
de reabilitação pulmonar?
Existem várias definições para qualidade de vida. Uma definição simples, mas bem prática, é:
“a diferença entre o que é desejado na vida e aquilo que é alcançado”. Qualidade de vida
relacionada ao estado de saúde foca as áreas da vida que são afetada pelo estado de saúde e
reflete o impacto da doença respiratória (incluindo co-morbidades e tratamento) sobre a
habilidade de desempenho do paciente ou no prazer na realização das atividades da vida
diária.
Assim, a avaliação da qualidade de vida em pacientes com doença respiratória crônica permite
inferir o impacto que a doença tem sobre a vida da pessoa. Outra finalidade da avaliação da
qualidade de vida é comparar, ao final do programa, as mudanças que possam ter ocorrido,
independentemente das mudanças fisiológicas.
É mais correto falarmos qualidade de vida relacionada ao estado de saúde, uma vez que estes
questionários só avaliam o impacto sobre a saúde, não cobrindo outros aspectos como
situação financeira, estado empregatício e outros. Os questionários de qualidade de vida são
divididos em questionários específicos e questionários genéricos.
20 - O que são os questionários de qualidade de vida específicos?
Questionários específicos estão relacionados a uma doença específica, como, por exemplo,
questionário do Saint George Hospital, que pode ser utilizado para DPOC, asma ou
bronquiectasia. Há questionários específicos para qualquer doença, incluindo doenças
reumatológicas, câncer ou doença vascular, por exemplo.
21 - O que são os questionários de qualidade de vida genéricos?
Questionários genéricos podem ser aplicados a qualquer doença e permitem que os impactos
sobre enfermidades diferentes possam ser comparados. Talvez o questionário genérico mais
utilizado seja o SF-36, Short Form 36, que inclui 36 perguntas divididas em 8 domínios.
22 - Quais são os questionários específicos mais utilizados para avaliação da qualidade
de vida relacionada à saúde nos pacientes DPOC?
Um é o questionário do Saint George Hospital, com 76 perguntas e três domínios: sintomas,
atividade e impacto. O valor zero indica a melhor qualidade de vida e o valor 100, a pior. Outro
questionário muito utilizado em DPOC é o questionário de doenças crônicas respiratórias
(CRQ), com 19 perguntas que abrangem os domínios dispnéia, impacto, fadiga e função
emocional.
23 - Qual a importância de se quantificar a dispnéia?
Dispnéia é o sintoma mais importante apresentado por um paciente com doença respiratória.
Já foi mostrado em um trabalho japonês que a dispnéia tem relação direta com a mortalidade
em pacientes com DPOC. Em acréscimo, o grau de dispnéia pode servir de orientação para a
indicação e a avaliação da evolução da reabilitação.
Uma das escalas mais utilizadas para quantificar dispnéia, indicada pelo Consenso de DPOC
da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, é a do Medical Research Council
(MRC,1959), que tem cinco perguntas. Para a avaliação durante o exercício é muito utilizada a
escala de Borg, que pode inferir o grau de desconforto respiratório e dos membros inferiores e
superiores. Para a avaliação de uma atividade específica, pré e pós-reabilitação, existe a
escala de Mahler, a "transitional dyspnea index" (TDI).
24 - Quais são as cinco perguntas da Escala MRC (Medical Research Council)?
São elas:
1. Dispnéia somente ao realizar exercício intenso.
2. Dispnéia ao subir escadas ou ladeira ou andar apressadamente no plano.
3. Dispnéia no próprio passo no plano ou dificuldade para acompanhar o passo de outra
pessoa da mesma idade.
4. Dispnéia no plano em menos de 100 metros ou após alguns minutos.
5. Muito dispnéico para sair de casa ou dispnéia para se vestir ou se despir.
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Ao paciente é dado o escore correspondente à pergunta respondida afirmativamente, o qual
deve ser comparado após alguma intervenção.
25 - Por que a educação deve estar incluída em um programa de reabilitação pulmonar?
Apesar de não existirem muitos trabalhos que comprovem cientificamente que a educação
inserida na reabilitação pulmonar traga benefícios, ela faz parte de todos os programas. A sua
inserção é baseada na opinião de "experts" na área, pela demonstração na prática dos
resultados positivos que ela traz a qualquer planejamento em saúde. Tem-se observado que a
educação pode estimular a aderência do paciente a um determinado tratamento, fazendo com
que ele entenda as mudanças psicológicas e físicas que a doença pode provocar, ensinandoos a lidar adequadamente com elas e tornando-os mais aptos a desenvolver atitudes de
automanejo da doença.
O ideal é que a educação seja estendida aos familiares dos pacientes. As estratégias de
educação devem ser adequadas ao nível de entendimento dos pacientes, incentivando o
diálogo e mantendo, o máximo possível, a simplicidade e a clareza. Não existe, ainda, um
consenso sobre o modo mais objetivo de como fazer a mensagem chegar aos pacientes. Os
modos mais utilizados são aulas expositivas, discussão em grupo, podendo-se usar ou não
material audiovisual, como transparências, cartazes e apresentação de vídeos. É importante
que sejam feitas demonstrações práticas do uso de dispositivos e equipamentos utilizados
pelos pacientes, como inaladores, aerossóis, aparelhos de ventilação. É conveniente o
fornecimento de material educativo impresso e o estímulo para o seu uso com a finalidade de
complementar e solidificar o aprendizado.
26 - Qual deve ser a freqüência das atividades educativas?
A freqüência das atividades educativas vai depender do grau de conhecimento e da
disponibilidade de tempo do grupo de pacientes. Na maioria dos programas, a sessão de
educação é semanal, com duração de 40 a 60 minutos e com a participação de um profissional
da área do tema a ser abordado. Mas, à semelhança do que ocorre em qualquer grupo
intelectual, a retenção não depende só do grau de cognição, mas ela é proporcional ao grau de
motivação do ouvinte e inversamente proporcional ao quanto aquele conhecimento é novo para
ele. Estudos mostram que após uma aula sobre um conhecimento novo para o ouvinte, depois
de uma hora do término da exposição, somente 20% do conhecimento é lembrado. Desse
modo, é muito importante que sejam programadas aulas ou atividades de reforço daquele
conhecimento específico.
27 - Quais os temas que devem ser abordados com os pacientes com DPOC?
Os temas devem ser aqueles pertinentes à doença e conduta do paciente com DPOC. Na
maioria dos centros, os temas mais abordados são referentes a explicação sobre o que é
DPOC, porque fazer exercício, aspectos relacionados à nutrição, uso adequado de medicação,
técnicas de fisioterapia respiratória, anatomia das vias aéreas e dos pulmões, oxigenoterapia,
técnicas de conservação de energia e sexualidade.
28 - O que é importante falar sobre os medicamentos?
O paciente e seus familiares devem receber orientação sobre as classes de medicamentos
para o sistema respiratório, dividindo-os em antiinflamatórios e broncodilatadores. Deve-se
explicar as subclasses de broncodilatadores (beta-agonista, anticolinérgicos e xantinas), seus
tempos de ação, como agem, quando usá-los e porque usar as combinações. É importante
orientá-los sobre o uso de corticosteróide na exacerbação e a não indicação, a não ser em
casos restritos, do uso de corticosteróide sistêmico cronicamente. Deve-se explicar sobre como
usar adequadamente os dispositivos inalatórios. Não se pode deixar de falar sobre os efeitos
colaterais das medicações, como evitá-los ou diminuir os seus riscos. Essa é uma ocasião
importante para acabar com os vários mitos sobre o uso destas medicações.
29 - O que são técnicas de conservação de energia?
Técnicas de conservação de energia têm por finalidade fazer com que o paciente tenha menos
dispnéia e gaste menos oxigênio nas suas atividades da vida diária ou profissional. Uma das
mais utilizadas é a estratégia de respiração com lábios semicerrados, que consiste em que o
paciente expire lentamente pela boca, com os lábios semicerrados, durante a realização de
algum esforço. Há manobras simples que devem ser ensinadas aos pacientes:
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•
tomar banho sentado em um banquinho,
•
sentar para colocar e tirar sapatos,
•
usar sapatos sem cordão,
•
fazer toda a higiene matinal (escovar dentes, lavar rosto e pentear-se e, para homem,
barbear-se) sentado,
•
dividir o tempo para a realização de tarefas domiciliares,
•
•
subir escada degrau a degrau,
não ter pressa.
30 - Existem evidências de que o treinamento traz benefícios para o paciente com
DPOC?
Sim. Segundo a atualização do GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease),
há uma vasta documentação que pacientes com DPOC submetidos à reabilitação pulmonar
adquirem benefícios que podem ser classificados como evidência A, isto é, há experimentos
com número suficiente de pacientes e delineados de modo adequado. Uma meta-análise com
23 estudos controlados e randomizados definiu que reabilitação pulmonar apresenta
consistentes benefícios em termos de melhora da qualidade de vida e aumento da tolerância
ao exercício. Os resultados positivos são tão consistentes que alguns afirmam que não se
deveria mais realizar estudos e reabilitação com grupo controle, tamanha a evidência dos
resultados benéficos que já existe.
31 - Programas de reabilitação pulmonar trazem algum beneficio em relação a
hospitalização ou exacerbações?
Tem sido publicado, mais recentemente, que pacientes seguidos em programas de reabilitação
pulmonar apresentam menos exacerbações e menor número de internações. Tem-se discutido
qual a razão para esses benefícios e entre as hipóteses estão os fatos de que eles estão
melhor educados e apresentam maior aderência ao tratamento medicamentoso, além de
reconhecerem os sintomas mais precocemente.
32 - Quais as modalidades de treinamento que devem ser incluídas em um programa de
reabilitação pulmonar?
As modalidades de treinamento comumente utilizadas são:
•
Treinamento de endurance: envolve grande massa muscular e os exercícios são
aplicados em moderada intensidade, por um período relativamente longo.
•
Treinamento intervalado: envolve a prescrição intervalada de exercícios com carga alta
e baixa.
•
Treinamento de força: consiste na realização de exercício de alta intensidade e baixo
número de repetições.
É comum a combinação das três modalidades.
33 - Qual a intensidade de carga para prescrição de exercício de endurance?
Trabalho de Casaburi e colaboradores mostrou que treinamento de endurance para pacientes
com DPOC alcança melhor resultado quando realizado com carga alta, embora exercícios com
carga baixa também podem melhorar sintomas e alguns aspectos da performance das
atividades da vida diária. Carga alta pode ser definida como a intensidade que pode levar ao
aumento dos níveis de lactato sanguíneo. Contudo, em populações de pacientes em programa
de reabilitação pulmonar não há uma definição precisa de alta carga, uma vez que muitos
pacientes podem alcançar um grau de limitação pela alteração ventilatória antes que alcance
alterações fisiológicas.
Tem sido mostrado que treinamento na intensidade entre 60-80% da carga máxima atingida em
teste incremental pode proporcionar resultados mais efetivos do que treinamento em baixa
intensidade. Um outro modo de prescrição de treinamento é a manutenção da freqüência
cardíaca entre 60% e 90% da freqüência máxima. Porém, o seu uso pode resultar em estímulo
de treinamento inadequado, uma vez que a freqüência cardíaca pode variar devido à doença
pulmonar em si e pelo uso de medicamentos beta-agonistas. Um terceiro modo de prescrição
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de exercício é pelo grau de dispnéia, utilizando-se um escore em torno de 4 a 6 na escala de
Borg.
34 - Como podem ser treinados os membros inferiores?
Pode-se usar esteira, bicicleta ou caminhada. As esteiras têm a vantagem de treinar os
pacientes para uma atividade que é habitual, caminhar. As bicicletas ocupam menos espaço e
custam mais barato, mas não é uma atividade usual. Caminhar é o mais barato, mas pode não
ficar uniforme, pela variação que pode o paciente apresentar de um dia para outro, além da
impossibilidade de caminhar em dias com chuva ou muito frio. O tempo mínimo recomendado é
30 minutos.
35 - Por que se deve incluir o treinamento dos músculos da cintura escapular em um
programa de reabilitação?
Normalmente os músculos da cintura escapular estão envolvidos tanto no ato de elevar os
membros superiores contra a gravidade como também na respiração, principalmente nos
esforços que requerem uma grande ventilação. Os pacientes com DPOC já fazem uso
rotineiramente dos músculos acessórios para a respiração. Nas situações em que eles
precisam usar os membros superiores para a realização de alguma atividade, mantendo-os em
uma posição antigravitacional, como colocar objetos em uma prateleira, pentear os cabelos ou
para alguma outra atividade simples, é comum o aparecimento de dispnéia. O treinamento dos
músculos da cintura escapular prepara-os para exercer estas atividades com menor gasto
energético e, conseqüentemente, menor ventilação, diminuindo a sensação de dispnéia.
Atualmente, o treinamento dos membros superiores é recomendado como componente
essencial de um programa de reabilitação pulmonar para pacientes com DPOC.
36 - Como devem ser treinados os músculos da cintura escapular?
Ainda não há uma uniformização para treinamento dos músculos da cintura escapular, mas
dois são os regimes mais utilizados.
Cicloergômetro para braços
Utiliza-se numa velocidade fixa de 50 rotações por minuto, iniciando com 60% da carga
máxima alcançada num teste incremental anterior e aumentando progressivamente a carga a
cada cinco sessões, de acordo com a tolerância do paciente. O exercício deve ser mantido por
até 30 minutos.
Método de facilitação proprioceptiva
Esta modalidade usa pesos, iniciando com 0,50 a 0,75 kg. Os pesos devem ser elevados até a
altura dos ombros, em um movimento diagonal, numa freqüência semelhante à da respiração,
por dois minutos. Em seguida realiza-se o exercício com o outro braço. As séries devem se
repetir até o total de 30 minutos A carga pode ser aumentada em 0,25 kg a cada cinco
sessões, de acordo com a tolerância do paciente. Alguns centros utilizam faixas elásticas ou
bastões para exercitar os membros superiores. O número de sessões semanais de exercícios
para membros superiores varia de três a cinco, de acordo com o programa de reabilitação
pulmonar.
37 - Está indicado o treinamento dos músculos respiratórios de rotina?
Não. O treinamento dos músculos respiratórios está indicado somente quando a sua força está
tão diminuída que passa a ser um componente da limitação ao exercício.
38 - Como se pode medir a força dos músculos respiratórios?
A força dos músculos respiratórios pode ser medida com o manovacuômetro: a força da
musculatura inspiratória é medida pela determinação da pressão inspiratória negativa máxima
(PImáx) e a da musculatura expiratória pela máxima pressão positiva que estes músculos
conseguem gerar (PEmáx).
39 - Como se pode treinar os músculos respiratórios?
O método mais usado para o treinamento da musculatura inspiratória é com um aparelho que
apresenta um sistema de resistência inspiratória ("Threshold IMT"). Este é um aparelho com
forma cilíndrica, de acrílico, em que a sua extremidade distal é obstruída por um diafragma
pressionado por uma mola. Para que o diafragma se abra e permita a passagem de ar, é
necessário que o paciente gere uma pressão inspiratória negativa que seja superior à pressão
positiva da mola (método pressão-dependente). A carga de treinamento deve ser de 50% a
60% da PImax e o treinamento diário deve durar 15 a 30 minutos por dia (sessão contínua ou
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15 minutos duas vezes ao dia). Deve-se manter uma freqüência respiratória próxima da
freqüência normal.
Um outro modo de treinar os músculos respiratórios é a utilização de um tubo ou válvula com
um pequeno orifício na extremidade inspiratória, fazendo com que o paciente respire através
dele. Para que esse método seja efetivo e um volume corrente adequado seja gerado a partir
de uma pressão inspiratória determinada, o paciente tem de gerar um fluxo alto, daí ele ser
chamado de fluxo-dependente.
40 - Qual a freqüência semanal de prescrição de exercícios?
O ideal é que os exercícios fossem diários, como fazem os grandes atletas. No entanto, este
regime de treinamento pode tornar-se enfadonho para o paciente. O número mínimo de dias
para que o paciente se beneficie é três vezes por semana.
41 - Qual o tempo de treinamento por sessão?
O ideal é que a sessão efetiva de treinamento dure, pelo menos, 30 minutos. Assim, o mais
adequado é fazer exercício por cinco minutos em baixa carga, para servir de aquecimento,
depois elevar a carga pelos próximos 30 minutos e, ao final, fazer exercício em carga baixa por
mais cinco minutos pra relaxamento.
42 - O que é o treinamento intervalado?
Treinamento intervalado consiste, basicamente, de exercícios ou séries do mesmo exercício
com duração de dois a três minutos com carga de alta intensidade, intercalados com períodos
iguais de repouso ou exercício com carga de menor intensidade. Eles, habitualmente, são mais
bem tolerados, causando benefícios similares aos obtidos com treinamento de endurance.
43 - Por que realizar treinamento de força no paciente com DPOC?
O treinamento de força tem sido recentemente incorporado ao protocolo de treinamento dos
pacientes com DPOC devido à observação que um subgrupo importante desses pacientes
apresenta diminuição da força muscular periférica. Tem sido observado, cada vez com maior
freqüência, que a fraqueza de músculos periféricos diminui a capacidade de exercício. Em
acréscimo, está bem demonstrado que a mortalidade é maior no grupo que apresenta menos
massa muscular.
Em comparação com treinamento de endurance, o treinamento de força se utiliza de menor
massa muscular, levando a uma menor demanda ventilatória, com menor sensação de
dispnéia. O modo de treinamento mais comum é com pesos, com uma carga correspondente a
60-85% da máxima força, em três séries de oito repetições, durante três vezes por semana,
não havendo necessidade de ser diário.
Este tipo de treinamento tem maior potencial de aumentar força e massa muscular que o
treinamento de endurance. A associação dos dois tipos de treinamento é, provavelmente, a
melhor estratégia para tratar disfunção muscular periférica, uma vez que combina a melhora na
força muscular e na endurance geral.
44 - O treinamento de força pode aumentar a endurance?
Sim, pode. Há sugestões recentes que a associação de treinamento de força e endurance seria
a estratégia adequada para o treinamento de membros superiores e inferiores.
45 - Como proceder para treinar pacientes que têm capacidade física muito baixa?
Em pacientes com capacidade física muito baixa, o treinamento de endurance é habitualmente
mal tolerado, não conseguindo o paciente manter a carga pelo tempo estipulado. Para estes
pacientes o treinamento intervalado é melhor tolerado e pode causar benefícios semelhantes
aos obtidos com o de endurance.
46 - Qual o tempo ideal de um programa?
Não há evidências sobre a duração ideal para programas ambulatoriais de treinamento. A
maioria dos programas tem seis a doze semanas de duração. O documento GOLD, que é
baseado em evidências, recomenda que o tempo mínimo seja de oito semanas. O documento
conjunto da Ameriacan Thoaracic Society e da European Rrespiratory Society recomenda um
mínimo de 20 sessões, por, pelo menos, três vezes por semana.
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Está bem claro que quanto mais longo o tempo de treinamento, mais prolongados são os
efeitos obtidos. Nos programas com tempo mais curto, os benefícios diminuem
consideravelmente após um ano. O ideal é que haja um programa de manutenção, o que nem
sempre é possível em vista do grande número de pacientes que estão na lista de espera. Um
modo simples de manter os pacientes fazendo uma atividade física é estimulá-los a caminhar
diariamente, pelo menos 40 a 60 minutos, com monitorização semanal por telefone. Outros
protocolos procuram incluir sessões semanais ou mensais de exercício no centro de
reabilitação. No entanto, não há comprovação que seguimento mais intensamente monitorado
seja mais efetivo do que aqueles com seguimento menos intenso.
47 - Como otimizar o treinamento dos pacientes com DPOC?
Em torno de 10 minutos antes de começar o treinamento, os pacientes devem receber 400 mcg
de salbutamol ou o equivalente de terbutalina ou fenoterol. O brometo de ipratrópio
habitualmente não tem sido utilizado, pois o seu início de ação é mais demorado. A
broncodilatação permite ao paciente uma melhor ventilação e menor hiperinsuflação durante a
realização do exercício.
48 - Por que é conveniente fazer uma avaliação psicológica dos pacientes que vão ser
submetidos a um programa de reabilitação pulmonar?
Uma alta porcentagem dos pacientes com DPOC é ansiosa ou tem depressão, o que pode
interferir com a sua qualidade de vida habitual. Esta avaliação indica o quanto a sua doença o
incomoda psiquicamente e pode refletir o grau de dedicação que o paciente terá com o
programa. As abordagens psicológicas utilizadas devem buscar o envolvimento ativo do
paciente na tomada de decisões e nas mudanças de atitudes dos aspectos que forem
passíveis de modificação. Tratar depressão nos pacientes com doença respiratória crônica
pode fazer uma grande diferença na sua qualidade de vida, uma vez que sintomas depressivos
podem contribuir ainda mais do que a própria doença para incapacidade funcional, baixa
percepção do estado de saúde e bem estar.
49 - Existem questionários simples de se utilizar para uma avaliação rápida da
possibilidade da existência de depressão e ou ansiedade?
Sim. Vários centros de reabilitação têm utilizado o questionário Hospital Anxiety and
Depression, chamado de HAD. Ele contém sete perguntas referentes a depressão e sete
referentes à ansiedade. A depender da pontuação obtida pelo paciente, ele deveria ser
encaminhado a um psiquiatra (ou psicólogo) para uma avaliação mais profunda.
Há, ainda, cinco perguntas simples que podem ser respondidas rapidamente. Se o paciente
responde de modo afirmativo à maioria das perguntas, ele deve ser visto por um psicólogo
(tabela 1).
Tabela 1. Questionário para triagem de depressão
Perguntas
Estado afetivo persistente de tristeza, desânimo e vazio
Perda do interesse para realizar atividades que habitualmente sente prazer
Alterações na alimentação ou no sono
Irritação, agitação, cansaço excessivo
Dificuldades de concentração, memória ou para tomar decisões
Sim
Não
Um questionário semelhante, também com cinco perguntas, existe para a triagem de
ansiedade (tabela 2). Se o paciente responde de modo afirmativo à maioria das perguntas, ele
deve ser visto por um psicólogo.
Tabela 2. Questionário para triagem de ansiedade
Perguntas
Sim
Aumento da tensão muscular
Palpitação ou aceleração do coração
Tonturas
Suor (não devido ao calor)
Apreensão ou medo que aconteça o pior
Não
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50 - Quais são as atribuições do psicólogo no grupo de reabilitação?
Ao psicólogo cabe avaliar os níveis de ansiedade, depressão e motivação do paciente,
procurando entender as relações existentes entre o paciente e seus ambientes e pessoas de
convívio. No caso do paciente ainda ser fumante, o psicólogo pode ajudá-lo, em conjunto com
o médico, motivando-o a deixar de fumar. Ao longo do programa, o psicólogo deverá
acompanhar o paciente, avaliar a sua adaptação ao grupo, o seu relacionamento com a familiar
e o estado da sua depressão e ansiedade.
As intervenções podem ser individuais ou em grupos. É mais prático realizar sessões com o
grupo todo. Estas sessões deveriam ser semanais e abordar aspectos relacionados à doença,
medos, fase terminal da doença, qualidade de vida, motivação, ansiedade, depressão,
relacionamento no casamento, tristeza, lazer.
51 - Qual a incidência de ansiedade em pacientes com DPOC?
Os números são bastante variáveis, a depender da gravidade da DPOC e do grupo em que o
estudo foi realizado. A ansiedade tem uma variação que vai de 20% a 70%, levando-se em
conta só ansiedade ou traço de ansiedade. A ocorrência de ansiedade no paciente com DPOC
está muito relacionada ao grau da dispnéia. Os pacientes com DPOC são unânimes em dizer
que a dispnéia é o sintoma que mais lhes incomoda e causa medo. Quando ela é intensa e
constante, acaba por desencadear um estado de pânico ou ansiedade, fazendo com que eles
passem a evitar atividades físicas. Isto estabelece um ciclo vicioso: ao limitar a realização de
uma atividade física, para não ter dispnéia, eles passam a ter uma vida mais sedentária e
perdem mais capacidade física, ficando mais sujeito à dispnéia.
52 - Qual a incidência de depressão em pacientes com DPOC?
Sintomas de depressão são comuns em pacientes com doença moderada ou grave, com
prevalência aproximada de 45%. À medida que a doença vai ficando mais intensa, os
pacientes vão se sentindo cada vez mais limitados na sua vida diária, o que lhes causa uma
sensação de impotência. A depressão nada mais é que uma resposta psicológica a esse novo
estilo limitante de vida, fazendo-os, muitas vezes, dependente de familiares para simples
atividades diárias, como vestir-se ou banhar-se.
53 - Quais são os ganhos psicológicos do paciente com a reabilitação pulmonar?
Entre os mais importantes destacam-se:
•
diminuição da ansiedade,
•
diminuição da depressão,
•
melhora do autoconceito,
•
melhora geral na qualidade de vida,
•
melhora no desempenho sexual,
•
•
superação do sentimento de incapacidade geral,
aumento da motivação, da resistência e da determinação.
54 - Em que se baseia a intervenção nutricional nos pacientes com anormalidades na
composição corporal?
Esta intervenção em pacientes com doença crônica dos pulmões está baseada em:
•
a alta associação da desnutrição com morbidade e mortalidade;
•
a necessidade de um requerimento mais alto de energia durante o treinamento pode
•
agravar este desequilíbrio:
os benefícios resultantes do treinamento estruturado aumentará.
55 - Como avaliar, de um modo simples, o estado nutricional de um paciente?
Uma avaliação nutricional simples é a medida pelo índice de massa corpórea (IMC), que é a
2
relação do peso (P) dividido pela altura ao quadrado (A ). Segundo a Organização Mundial de
2
Saúde, a faixa de normalidade encontra-se entre 18 e 24,9 kg/m , mas segundo o Colégio
Americano de Nutrição, para pessoas idosas ou com doença crônica, o valor de normalidade
2
para o IMC está entre 21 e 27 kg/m .
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O conhecimento da massa muscular, mais importante do que o simples conhecimento do
índice de massa corpórea, pode ser obtido pelas medidas das pregas cutâneas e a
circunferência do braço. Existe uma relação inversa entre massa muscular e mortalidade na
DPOC e, de um certo modo também, com o IMC. Assim, pacientes com menos massa
muscular têm maior índice de mortalidade.
56 - A quem deve ser oferecida a suplementação calórica?
A intervenção calórica deve ser oferecida a todos os pacientes com índice de massa corpórea
2
(IMC) menor que 21 kg/m , com perda involuntária de peso superior a 10% durante os últimos
seis meses ou superior a 5% no último mês, ou naqueles com depleção da massa magra.
57 - Como deve ser a suplementação nutricional?
A suplementação deve ser orientada por um nutricionista com experiência em reabilitação. De
um modo geral, o novo regime alimentar deve ser adequado às condições financeiras do
paciente e, em termos práticos, não são prescritas as dietas líquidas industrializadas ditas
como apropriadas para pacientes com DPOC.
58 - Existem evidências que o uso de anabolizante aumenta o peso do paciente com
DPOC?
Há três publicações com delineamento metodológico correto que mostram que o uso de
anabolizante faz com que o paciente com DPOC ganhe peso, sendo que uma dessas
pesquisas foi desenvolvida no Brasil. Estes estudos encontraram que o uso de esteróide
anabolizante aumentou o índice de massa do corpo (IMC), principalmente às custas de
aumento da massa livre de gordura, isto é, massa muscular. Em um desses artigos, houve
melhora da função muscular respiratória. No entanto, estas pesquisas não mostraram nenhum
ou pouco efeito sobre a capacidade de exercício ou sobre a qualidade de vida, mas deve-se
ressaltar que esse não era o objetivo primário dos estudos, o que não permite tirar conclusão
definitiva a este respeito. Um resultado de bastante interesse é que o uso de anabolizante
esteróide não causou efeitos adversos clínicos ou bioquímicos nestes pacientes.
Um quarto estudo usou hormônio de crescimento, que é um potente estimulante do IGF-1
sistêmico, e mostrou aumento da massa magra em um pequeno número de pacientes com
DPOC com baixo peso, associando-se com aumento na performance ao exercício. Contudo,
esta terapêutica é cara e pode se associar com efeitos secundários indesejáveis, como
retenção de sal e água e alteração no metabolismo da glicose.
O uso da substância progestacional acetato de megesterol tem sido associado a aumento de
apetite e do peso corpóreo. Em pacientes com DPOC e desnutridos durante oito semanas, o
seu uso resultou em aumento de 2,5 Kg a mais que o placebo, mas principalmente às custas
de gordura.
59 - Qual a dosagem de anabolizante usada nestas pesquisas?
No estudo brasileiro, os pacientes desnutridos receberam, inicialmente, 250 mg de testosterona
intramuscular e depois 12 mg de estanazolol oral, diariamente, por 27 semanas. Os outros dois
estudos, administraram injeções intramusculares de 50 mg de decanoato de andronolona
®
(decadurabolin ) nos dias 1, 15, 29 e 43 em um seguimento de oito semanas.
60 - Quais são os componentes que a reabilitação pulmonar melhora e com que nível de
evidência científica?
A reabilitação pulmonar:
•
Melhora da capacidade de exercício (evidência A).
•
Reduz a sensação de falta de ar (evidência A).
•
Pode melhorar a qualidade de vida relacionada à saúde (evidência B).
•
Reduz o número de hospitalizações e dias de internação hospitalar (evidência B).
•
O treinamento dos músculos dos membros superiores aumenta a capacidade de
realizar atividades com os braços e reduz a sensação de dispnéia (evidência B).
•
O treinamento dos músculos respiratórios é benéfico, especialmente quando
combinado com o treinamento físico geral (evidência B).
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Evidência A quer dizer que esta é uma verdade científica, baseada em número grande de
trabalhos, com técnicas de randomização, com número adequado de pacientes. Evidência B
quer dizer que os trabalhos são bem delineados, porém não são em grande número ou o
número de pacientes não é adequado.
61 - Qual é o tempo necessário para se avaliar algum ganho na reabilitação pulmonar?
Após 30 dias o paciente já pode sentir alguma melhora na sua capacidade física, mas a maioria
dos resultados positivos é alcançada após oito semanas de reabilitação. O documento GOLD
estabeleceu que o tempo mínimo de um programa de reabilitação pulmonar deve ser de oito
semanas. Tem sido observado que, decorrido este tempo, ocorre melhora importante de
domínios de qualidade de vida relacionados à saúde e da capacidade de realizar exercícios
físicos, em comparação à terapêutica farmacológica isolada.
62 - Programas de reabilitação pulmonar podem ser aplicados a pacientes fora de um
centro de reabilitação?
Sim, hoje já existem trabalhos publicados relatando que pacientes hospitalizados, ainda na
fase aguda da sua doença, podem fazer exercícios, evidentemente que adequados para os seu
estado clínico, com bons resultados. Há também vários relatos de treinamento domiciliar, mas
ainda sem uma sistematização. No entanto, ainda os melhores resultados encontrados na
literatura referem-se aos programas de reabilitação pulmonar ambulatoriais, já que há muito
eles estão bem padronizados.
63 - O que se sabe sobre reabilitação em paciente internado?
Existem dois estudos, ambos randomizados e controlados, em relação ao treinamento de
pacientes hospitalizados com DPOC grave. O treinamento consistiu na realização diária de
cinco sessões de caminhada. Por ocasião da alta hospitalar, os pacientes foram orientados a
realizar treinamento diário em casa e foram seguidos por seis meses. Foi observado que o
grupo submetido a treinamento mostrou melhora na capacidade de caminhar, em média, de
183 metros de distância (p<0,05). Em acréscimo, os pacientes treinados mostraram redução da
sensação de dispnéia e melhora da qualidade de vida, segundo avaliação pelo questionário
CRQ ("Chronic Respiratory Disease Questionnaire").
A recomendação, segundo estes trabalhos, é que a reabilitação em pacientes com DPOC não
deve ser interrompida durante uma internação hospitalar, como nos casos de exacerbação. É
sabido que eles perdem muito da capacidade física quando têm exacerbação e deixam de
realizar exercício.
64 - Existe alguma estratégia bem determinada para a reabilitação domiciliar?
Há vários estudos publicados a este respeito, mas não com número grande de pacientes e eles
não são homogêneos em relação ao método de treinamento. Para o treinamento dos membros
inferiores há relatos utilizando cicloergômetro, subir escadas e velocidade da caminhada
determinada pelo teste "shuttle". De um modo geral, qualquer dessas modalidades mostrou
efeito positivo na capacidade de exercício, reduzindo a sensação de dispnéia e melhorando a
qualidade de vida. Uma preocupação em respeito à reabilitação domiciliar é saber se o
paciente está realizando os exercícios conforme planejado, isto é, saber de sua aderência. A
aderência poderia ser avaliada com o uso de pedômetro ou acelerômetro; o uso deste último
equipamento é inviável pois ele é muito caro e está reservado, no momento, só para pesquisa.
A velocidade da caminhada poderia ser controlada por equipamentos de som simples que
cadenciassem os passos, determinando a intensidade de treinamento. Caminhar ainda
continua sendo o treinamento mais simples e mais barato. Para a viabilidade do treinamento de
pacientes com DPOC no longo prazo, a reabilitação domiciliar é uma excelente estratégia e
pode ser bastante custo-efetiva.
65 - Há algum modo para fazer com que o treinamento domiciliar possa trazer resultados
positivos?
Sim, pode-se combinar o treinamento domiciliar com o treinamento ambulatorial, fazendo com
que o paciente venha ao centro de reabilitação pulmonar uma vez por semana.
66 - A eletroestimulação neuromuscular pode ser utilizada para ganho de massa
muscular ou treinamento?
Sim, esta é uma alternativa que recentemente foi descrita para pacientes com DPOC. Deve-se
chamar a atenção que ela é uma técnica que já existe há muito tempo no âmbito da
fisioterapia. Ela foi aplicada a pacientes com DPOC altamente limitados. São três os estudos
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que aplicaram a eletroestimulação neuromuscular, tendo todos obtidos resultados positivos,
com melhora na força e "endurance" dos quadríceps.
No estudo realizado em regime domiciliar, o programa foi realizado cinco vezes por semana,
por seis semanas, com uma corrente bifásica simétrica quadrada de 50 Hz, com uma relação
ligado/desligado de, respectivamente, 2 seg e 18 seg (10%) na primeira semana, 5 seg e 25
seg (17%) na segunda semana e 10 seg e 30 seg (25%) nas semanas seguintes. Os impulsos
eram de 300-400 µs utilizando a maior amplitude tolerada (10-20 mA a princípio, com
incremento de até 100 mA). Os pacientes eram estimulados por 15 minutos na primeira
semana e, depois, até 30 minutos nas semanas subseqüentes.
No estudo realizado ambulatorialmente, o protocolo de treinamento foi realizado três vezes por
semana, por seis semanas, com impulsos de 50 Hz, intensidade de 55 mA a 120 mA (com
incrementos de 5 mA).
67 - Leitura recomendada
American College of Chest Physicians, American Association of Cardiovascular and Pulmonary
Rehabilitation. Pulmonary rehabilitation: joint ACCP/AACVPR evidence-based clinical practice
guidelines. Chest 2007;131:4S-42S.
American Thoracic Society / European Respiratory Society. ATS / ERS statement on pulmonary
rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1390-1413.
British Thoracic Society Standards of Care Subcommittee on Pulmonary Rehabilitation. British
Thoracic Society statement on pulmonary rehabilitation. Thorax 2001;159:827-34.
Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Medicine (GOLD). 2006 www.goldcopd.com.
Godoy DV, Godoy RF. A randomized, controlled trial of the effect of psychotherapy on anxiety
and depression in chronic obstructive pulmonary disease. Arch Phys Med Reab 2003;84:11547.
Godstein RS, Gort EH, Stubbing D et al. Randomized controlled trial of respiratory rehabilitation.
Lancet 1994;344:1394-1397.
Gutierrez RS, Polônia MMT, Silva TR et al. Reabilitação pulmonar: montagem de um programa
e descrição da experiência com os primeiros 99 pacientes. Rev AMRIGS 1998;42:57-62.
Jardim JR et al Reabilitação Pulmonar, in Tarantino, B, Doenças Pulmonares, 5ª ed, Ed
Koogan Guanbara, 2007.
Lacasse Y, Wong E, Guyatt GH et al. Metaanalysis of respiratory rehabilitation in chronic
obstructive pulmonary disease. Lancet 1996; 348:1115-1119.
Lacasse Y, Brosseau L, Milne S et al. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive
pulmonary disease (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford:
Update Software.
Singh SJ. Patient assessment for pulmonary rehabilitation. Eur Respir Rev 2002;12:394-97.
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Consenso Brasileiro de Doença Pulmonar
Obstrutiva Crônica (DPOC). J Pneumol 2004:S1-S41.
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