anestesia para transplante hepatico - HUCFF

ANESTESIA PARA TRANSPLANTE HEPATICO
INTRODUCAO:
O paciente candidato a receber um transplante hepatico geralmente possui alguma
doenca hepatica terminal associada a cirrose. Algumas vezes pacientes com
hepatocarcinoma cellular, hepatite aouto-imune ou cirrose biliar se apresentarao em
melhores condicoes clinicas. A anestesia para o transplante hepatico requer conhecimento
amplo sobre o funcionamento de varios sistemas: cardiovascular, respiratorio,
neurologico, renal e da hemostasia, uma vez que durante o procedimento, ha de se
esperar alteracoes dinamicas em todos estes sistemas.
PRE-OPERATORIO:
Alem da avaliacao rotineira, como pesquisa de tempo de jejum, alergias, outras
comorbidades, uso de medicacoes, cirurgias previas, etc, e util tambem avaliar a
gravidade da doenca hepatica:
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MELD (Model for End-stage Liver Disease) – escore que se baseia na
Creatinina (Cr), Bilirrubina total (BT) e INR, variando de 6 a 40. Quanto
maior o numero, maior a gravidade da hepatopatia, colocando o paciente em
uma posicao de maior prioridade na fila. Em geral o proprio paciente ou
familiar sabe sua pontuacao. Se nao, ha disponivel na internet varios
programas que calculam automaticamente o MELD apos inserir os valores de
Cr, BT e INR.
CHILD – Escala classica de pontos que se baseia em 5 parametros clinicolaboratoriais: albumina, bilirrubina, estado nutricional, ascite, e status
neurologico. Varia de A (A5/A6) , B(B7-B9) e C (C10-C12). Ha de se esperar
uma maior morbi-mortalidade em pacientes com Child C.
Avaliacao de comorbidades especificas:
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Hipertensao portopulmonar: definida como uma triade de hipertensao portal,
PAPm>25mmHg em repouso com POAP<15mmHg, e RVP>240. Geralmente
o paciente ja vem com este diagnostico feito, mas deve se atentar para a
possibilidade de se fazer o diagnostico somente na SO apos cateterizacao da
arteria pulmonar. As medidas de pressao de arteria pulmonar juntamente com
a avaliacao da funcao ventricular direita pelo ecocardiograma transesofagico
sao determinantes na tomada de decisao de se prosseguir ou nao com o
transplante.
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Sindrome hepatopulmonar: muitas vezes confundida com a entidade anterior,
embora a triade diagnostica seja distinta, consistindo em: hipertensao portal,
vasodilatacao pulmonar e hypoxemia. Esta ultima comumente se manifesta
com o paciente assumindo a posicao ortostatica (platipnea). A presenca de
baqueteamento digital indica hypoxemia crônica. Devido a presenca de shunt-
intrapulmonar, a hypoxemia e na maioria das vezes revertida com a
adminsitracao de oxigenio a 100%. Na reperfusao, ocasionalmente ocorre
hipoxemia por vezes necessitando de azul de metileno.
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Sindrome hepatorenal – insuficiencia renal iniciada de forma mais abrupta,
em dias (tipo1) ou mais gradual, em semanas (tipo2). Importante devido ao
alto indice de letalidade caso nao ocorra transplante em tempo habil. O
tratamento intra-operatorio usualmente segue as diretrizes do pre-operatorio:
albumina + vasopressina ou na falta desta, noradrenalina, com o intuito de
aumentar a pressao de perfusao renal.
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Cirurgias previas: a presenca de cirurgia abdominal previa, juntamente com
uma serie vermelha ja reduzida (Hb/Hcto) chama a atencao para a
possibilidade de sangramento macico no intra-operatorio
Salvo raras excecoes, nao se deve prescrever pre-medicacao anestesica.
CHECK-LIST de MATERIAL e PREPARO de SALA:
Deve ser feita pelo residente (R3) na escala do Transplante, com a ajuda de um
tecnico em anestesiologia, devendo ser iniciada 2 horas antes do horario previsto de
entrada em sala do paciente (este ultimo sera oportunamente divulgado por um dos
integrantes da equipe de transplante).
o CHECK-LIST:
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Testar aparelho de anestesia e sistema de aspiracao;
Albumina: checar se ha no minimo de 10 frascos no CC; se nao,
fazer prescricao para a farmacia;
Hemocomponentes: checar com enfermeira a disponibilidade de [ ]
de hemacias, plasma, crioprecipitado e plaquetas. Solicitar pelo
menos 3[H], 4 plasmas e 10 crioprecipitados para o CC. Avaliar
com o “staff” a necessidade de “descongelar” o plasma e o crio ja
de imediato;
Equipamentos: ROTEM, Ecocardiograma (com um probe linear e
um probe transeofagico), Monitor Vigilance + cabos SvO2 e DC e
PiCCO com todos os cabos (dois de pressao invasive e um do
termistor para medida de DC), Tromboelastograma (com, tubos de
ensaio de coagulograma-tampa azul, ao menos 10, uma caixa de
pipetas e uma caixa de cubetas; alem de todos os reagents:
STARTEM, INTEM EXTEM, APTEM, FibTEM, HEPTEM)–
geralmente ja disponiveis na SO pelo tecnico de anestesiologia.
Manta Termica: “underbody”, deve ser colocada ANTES do
paciente chegar em sala, e ja ligada em sua parte inferior no
compressor na temperatura maxima; deixar disponivel outro
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compressor para conectar na parte superior da manta se necessario;
na falta de “underbody”, conectar a manta inferior;
Cateteres & Kits:
• Minimo de dois kits de puncao arterial radial
• Dois cateteres triplo-lumen (na falta, duplo-lumen)
• Dois cateteres de diálise
• Duas sondas nasoenterais
• Duas bainhas 8.5Fr (Kit Introdutor Percutaneo)
• 4 Bombas Anne – Deixar duas no suporte de soro a
esquerda. Devera haver na SO, 8 equipos ANNE.
• Dois cateteres PiCCO femoral 20cm 4 ou 5Fr
Seringas de 20, 10, 5, 3 e 1ml: no minimo 20 de cada.
Torneiras 3-vias: 12
Heparina: 1
SF0,9% 100ml:6
SF0,9% 250ml:10
SF0,9% 500ml:10
RL: 10
Voluven: 4 (dois ja pressurizados no sistema de infusao rapida)
Manitol: 1
Bicarbonato frasco: 2
Solicitar o paciente uma hora antes do previsto para o mesmo estar em sala,
deixando-o na sala de pre-op: (OBS.: antes de chamar o paciente para subir, pedir
autorizacao para o anestesiologista responsavel pelo caso, Dr. Rodrigo Diaz ou Dr
Glauber Gouvea)
o ARRUMACAO DA SO:
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Um Ringer Lactato com polifix 4 vias (uma via “solta” com uma
torneirinha [infusão de PPF e RMF], e a via do RL interposta com
tres torneirinhas [para FNT/PPF/ROC) no suporte de soro a
esquerda; outro RL com polifix 4 vias (proximal) e extensao
(distal) no suporte a direita.
Dois Kits de monitorizacao convencional – montar os dois em
suporte de soro a esquerda da mesa cirurgica. Os SF0,9% de 500ml
que serao pressurizados, nao deverao ser heparinizados. Solicitar o
suporte de transdutor ao tecnico (PAM radial e PAP)
Dois Kits de monitorizacao PiCCO – montar os dois em suporte de
soro a direita da mesa cirurgica, solicitar o suporte de transdutor ao
tecnico (PAM femoral e PVC). O mesmo em relacao aos SF0,9%
de 500ml que serao pressurizados (sem heparina)
Suporte de Infusao Rapida e Aquecimento (Ranger) – E um
suporte a parte, onde ha dois pressurizadores no polo superior e um
aquecedor RANGER de fluidos na metade inferior. Ha um equipo
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de alto fluxo proprio (RANGER), com um conector proximal em
Y, no qual serao conectados dois Voluvens que ficarao
armazenados dentro dos pressurizadores. Se houver duvida na
montagem, pergunte ao tecnico ou a alguem mais experiente.
Deixar este suporte a esquerda do paciente
ROTEM – no fundo da sala proximo a parede, atras da cabeceira
do paciente. Deixar o mesmo ligado e pronto para uso; Checar
reagentes (dois de cada: STARTem[verde], EXTem[vermelho],
INTem[azul], FIBTem[marrom] e APTem[roxo], alem de duas
caixas de “cubetas” e duas caixas de ponteiras.
Ecocardiograma – Ligar o aparelho e manter a esquerda do
paciente.
o PREPARO de DROGAS:
A identificacao das seringas e soros e mandatoria, sem excecao. Usualmente na
SO havera disponibilidade de etiquetas coloridas padronizadas e pre-rotuladas com as
concentracoes usuais. O uso dessas etiquetas (se houverem) e encorajado pois tende a
minimizar erros. Se nao houver, a identificacao devera ser feita com “tiras” de
esparadrapo longitudinais, no lado contrario ao das unidades divisorias da seringa, no
sentido “agulha-embolo”. A escrita nas tiras devera ser feita de preferencia com canetas
tipo “pilot”, contendo o nome da droga e a concentracao. Evitar a rotulagem com o nome
comercial (ex: esmeron ao inves de rocuronio).
o Drogas Anestesicas:
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Trifamox 3g: 1 seringa de 20ml
Fluconazol (Amp-100mg): 200mg -1 seringa de 20 ml(em casos de
retransplante, anastomose bileo-digestiva, transfusão excessiva,
segundo orientação do Staff)
Solumedrol (metilprednisolona) 1g: diluir em 100ml de SF0,9%
Propofol: 2 seringas de 20ml
Midazolam: 1 seringa de 5 ml (1mg/ml)
Lidocaina 2%: 1 seringa de 5ml (20mg/ml)
Fentanil: 1 seringa de 10ml (50mcg/ml)
Rocuronio: 1 seringa de 10ml (10mg/ml)
Atracurio (50 mg): 1 seringa de 10 ml (5 mg/ml)
Quelicin: 1 seringa de 10ml (10mg/ml)
o Aminas/Vasodilatadores:
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Atropina: 1 seringa de 5ml (0,25mg/ml)
Efedrina: 1 seringa de 10ml (5mg/ml)
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Fenilefrina: 1 seringa de 10ml (100mcg/ml) – diluir 1 ampola de
10mg/1ml em um SF0,9% de 100ml.
Adrenalina: 1 seringa de 10ml (10mcg/ml) – dliuir 1 ampola de
1mg/1ml em um SF0,% de 100ml
Noradrenalina: 1 seringa de 10ml (16mcg/ml) – diluir 1 ampola de
noradrenalina (4mg/4ml) em um SF0,9% de 250ml.
Vasopressina: 1 seringa de 10ml (2UI/ml) – diluir 1 ampola de
vasopressina (20UI) em 10ml de H2O ou SF0,9%
Esmolol: 1 seringa de 10ml (10mg/ml)
Cloreto de Calcio: 1 seringa de 10ml (100mg/ml) – na falta aspirar
uma ampola de Gluconato de Ca
Furosemida: 1 seringa de 10ml - 10mg/ml
o Solucoes para infusao - devem ser preparadas rotineiramente e deixadas
para pronto-uso:
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Remifentanil: 10mg (5 frascos de 2mg) em SF0,9%250ml
(24mcg/ml)
Fenilefrina: 1 ampola 10mg em SF0,9%100ml (100mcg/ml)
Adrenalina: 1 ampola 1mg em SF0,9% 100ml (10mcg/ml)
Noradrenalina: 1 ampola 4mg em SF0,9%250ml(16 mcg/ml)
Insulina Regular: Checar disponibilidade na SO. Nao diluir
rotineiramentente, caso necessario, 100 UI em 100ml SF0,9%
(1UI/ml)
Cloreto ou Gluconato de Ca: Diluir em 250ml de SF0,9%.
Dobutamina: 1 ampola em 250mlSF0,9% (1mg/ml)
o BOMBAS INFUSORAS (ANNE): deixar sempre prontas somente as 1 e 2
(descritas abaixo), ja com os equipos purgados e instalados nos respectivos
canais. A 3 e usada ocasionalmente, e a 4 raramente. Pelo menos uma
delas devera ter bateria para o transporte (solicitar ao tecnico)
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ANNE 1:
• Canal A: Propofol (em caso de TIVA) – 10mg/ml; total de
100ml; bolus de 0,5mg/kg; taxa de infusao inicial de 50
mcg/kg/min. Se nao fizer TIVA, deixar livre (NAO
PROGRAMADO)
• Canal B: Remifentanil – programar como se fosse
“Alfentanil”: 24 mcg/ml; total de 250ml; bolus de 0.5
mcg/kg; taxa de infusao inicial de 0,25 mcg/kg/min.
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ANNE 2:
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Canal A: Fenilefrina – programar como se fosse
“Alfentanil”: 100mcg/ml; total de 100ml; bolus de 0.5
mcg/kg; taxa de infusao inicial de 0,5 mcg/kg/min
Canal B: Noradrenalina – 16mcg/ml; total de 250ml; sem
bolus; taxa de infusao inicial de 5 mcg/min;
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ANNE 3:
• Canal A: Calcio (Gluconato ou Cloreto) – discutir com o
“staff” a diluicao e programar em “GENERAL” em ml/h;
• Canal B: Insulina – programar em “GENERAL” e em ml/h
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ANNE 4:
• Canal A: Furosemida – programar em “GENERAL”,
discutir com “staff” a diluicao e iniciar com 10mg/h
• Canal B: Vasopressina – em “GENERAL”, discutir com
“staff” a diluicao e iniciar com 0.04U/min
ADMISSAO do PACIENTE NA SO:
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Monitorizacao basica (ECG, SpO2 a direita [depois a esquerda], PNI – braco
direito) – feita pelo “staff” da SO;
Acesso venoso periferico – Residente1: MSE 16G ou 14G; se dificil iniciar
20G para inducao somente. OBS.: atentar para local de venoclise, se possivel
longe do local de puncao da arteria radial ipsilateral!
Inducao: Residente2: Pre-oxigenacao bem feita (dessaturacao rapida em
cirroticos – ascite), usualmente em sequencia rapida (discutir com “staff”),
com rocuronio ou quelicin. Remifentanil iniciado, indutor: propofol. PNI de 1
em 1 minuto.
Acesso Radial: Residente1: discutir com “staff” necessidade de puncao com o
paciente “acordado”; se nao, iniciar os procedimentos de posicionamento e
antissepsia concomitante a pre-oxigenacao. Logo apos a inducao, proceder ao
acesso arterial, com o KIT ou extracath 20G
Acesso Venoso Central: Residente2 (guiado por US, que devera ser
posicionado a esquerda do paciente, logo abaixo da bracadeira; solicitar ao
circulante a capa protetora para o transdutor)
o Kit Introdutor 8.5Fr ou MAC
o Cateter Duplo ou Triplo-lumen (melhor)/ Cateter de Dialise
o Cateterismo de arteria pulmonar (apos fixacao da bainha e do cateter
venoso central)
Acesso Femoral PiCCO – Residente1 - geralmente a direita.
SOG em sifonagem (sempre ORO, para evitar sangramento via naso) e “bite
block” com gaze ou o do protetor anti-mordedura do ECO
Cogitar passagem de sonda nasogastrica (em casos de retransplante,
anastomose bileo-digestiva, transfusão excessiva, segundo orientação do
Staff)
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ETE – Somente pelo “staff”, embora os cortes basicos possam ser realizados
pelos R3 sob supervisao direta. Insercao do probe para avaliar funcao global e
hipovolemia. Depois deixar no corte 4 camaras.
FASES do TRANSPLANTE
1. Hepatectomia – risco de hipotensao devido a aspiracao de ascite
volumosa; caracterizada pelo risco de sangramentos importantes,
principalmente em pacientes com cirurgia abdominal previa (adesoes)
e hipertensao portal grave (colaterais); instabilidade hemodinamica
comum devido a mobilizacoes frequentes do figado pelo cirurgiao, o
que pode causar obstrucao do retorno venoso.
2. Anepatia – O cirurgiao geralmente notifica o clampeamento da veia
porta, momento em que se inicia a fase anepatica. Instabilidade
hemodinamica devido ao clampeamento da veia cava inferior que pode
ser total ou parcial (piggy-back). Balanco delicado entre volume e
aminas vasoativas. Hipocalcemia e frequente, atentar para acidose
progressiva e hipercalemia (>5mEq/L).
3. Reperfusao – Um dos momentos mais criticos do transplante, no qual
o paciente pode desenvolver hipotensao arterial grave (sindrome de
reperfusao) e hipertensao pulmonar. A maioria dos casos reverte com
bolus de adrenalina (10mcg por vez). Por vezes, necessita de
vasopressina (1 ou 2U bolus) ou azul de metileno (bolus de 2mg/kg).
PADRONIZACAO DE CONDUTAS NO INTRAOPERATORIO
1. Tao logo a arteria radial e cateterizada e conectada ao
sistema de monitorizacao, desprezar 10ml e coletar 4ml
para ROTEM basal (colocar os 4ml em tubo azul com
citrato – geralmente guardados na gaveta do ROTEM) e
depois gasometria (nessa ordem); Outros exames para
ROTEM de acordo com a decisao do “staff” (usualmente
outro apos reperfusao e outros de acordo com a reposicao
de hemocomponentes);
2. Logo apos o cateterismo de arteria pulmonar, conectar o
cateter ao monitor Vigilance e iniciar as medidas de Debito
Continuo (colocar no STAT mode). Calibrar SvO2 in vivo;
3.
Apos a incisao e quando houver estabilidade
hemodinamica (ajuste das drogas anestesicas e/ou aminas),
calibrar o PiCCO (3 bolus de 15ml de solucao salina gelada
pelo cateter venoso central);
4. Durante todo o transplante, a terapia de reposicao volemica
sera guiada pelos parametros hemodinamicos (DC, PoAP,
VVS, VPP, GEDI, etc) e pelo ETE;
5. A infusao de cristaloides e minima (1,5 a 2L em cada caso);
6. Em caso de necessidade de reposicao volemica rapida,
utilizar o infusor rapido (devera conter dois Voluvens
pressurizados)/ uso de albumina; Hemocomponentes
tambem podem ser administrados via sistema de infusao
rapida. O uso da albumina para reposicao e encorajado
durante o transplante;
7. O tratamento da hipercalemia deve ser sempre agressivo,
com o objetivo de manter o K+<5mEq/L. O tratamento e
com infusao de calcio, furosemida, hiperventilacao
moderada, insulina, bicarbonato e por fim dialise
(extremamente raro no intra-operatorio). Pacientes com
níveis de potássio sérico elevados no preoperatorio, bem
como aqueles que receberam muitos concentrados de
hemaceas possuem risco elevado de hipercalemia.
8. O tratamento de hipotensao devido a vasodilatacao e
incialmente com fenilefrina(exceção feita aqueles pacientes
que estejam bradicardicos, onde devemos utilizar
efedrina) , depois noradrenalina, adrenalina e por fim
vasopressina;
9. A sindrome de reperfusao e incialmente tratada com
adrenalina 10mcg bolus por vez. Esses bolus são
administrados preferencialmente no acesso venoso central,
no lúmen proximal do cateter de artéria pulmonar. Se nao
houver resposta (ate 50-100mcg), considerar vasopressina
ou azul de metileno (ver acima). Atentar no ETE para
fenomenos embolicos (TEP) durante esse periodo;
10. O controle glicemico e frequentemente necessario apos a
reperfusao, com o objetivo de manter a glicemia <
200mg/dl. Insulina inciada com bolus de 5-10 U e infusao
em torno de 5U/h;
11. A utilizacao de plasma, crioprecipitado ou plaquetas será
sempre guiada pelo ROTEM;
12. A reposicao de hemoconcentrados sera feita de acordo com
os niveis de Hb/Hcto e SvO2;
13. Se houver boa funcao do enxerto (curvas satisfatorias no
ROTEM, acidose melhorando progressivamente, aminas
reduzindo, paciente não tenha sido politransfundido etc),
consideramos a extubacao em SO. A analgesia podera ser
feita com morfina SC/ID, ou com fentanil em doses
tituladas;
14. Na tentativa de se extubar em SO, reverter o BNM apos o
fechamento da fascia, e iniciar o desmame do ventilador
(SIMV/PSV). Pode-se titular o fentanil (25mcg por vez) de
acordo com a FR do paciente (objetivo em torno de 12);
15. Transporte: momento critico, atentar para a necessidade de
bomba infusora para transporte (checar se ha bateria).
Usualmente transportamos o paciente somente com um
soro conectado em veia periferica, sendo que os outros
acessos venosos sao salinizados, assim como todos os
lumens do CAP; Transporte com PAM femoral no monitor
(PAM radial salinizada e disconectada do transdutor);
mascara de Hudson (O2 4L/min incialmente); Levar para o
CTI mascara facial, laringoscopio, TOT com guia, fentanil,
propofol e drogas de ressucitacao.
Condutas padronizadas por:
Dr. Rodrigo Diaz – TSA/SBA, e Dr. Glauber Gouvea – TSA/SBA – Anestesiologistas do
Transplante Hepatico do HUCFF-UFRJ