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COMPLEXO HOSPITALAR DO CEPON
ORIENTAÇÕES PARA MANEJO DE NEUTROPENIA
FEBRIL
Serviço de Controle de Infecção Hospitalar
Farmácia Hospitalar
Serviço de Adolescentes e Adultos Jovens
Serviço de Nutrição
Abril / 2014
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SUMÁRIO
1. Fluxograma para manejo do paciente neutropênico febril no AIO.................................. 3
2. Fluxograma para manejo do paciente neutropênico febril na enfermaria....................... 4
3. Medidas gerais para o manejo do paciente neutropênico............................................... 5
4. Recomendações para conduta terapêutica nutricional no tratamento da neutropenia....5
5. Critérios para alta precoce do paciente neutropênico febril............................................ 6
6. Orientações para profilaxia no paciente neutropênico afebril......................................... 7
7. Anexo I: Orientações para coleta de hemocultura e urocultura...................................... 8
8. Anexo II: Sugestões de antimicrobianos para pacientes com suspeita de infecção por
bactérias multirresistentes.............................................................................................. 9
9. Anexo III: Dose dos antimicrobianos e antifúngicos recomendados................................9
10. Referências.....................................................................................................................17
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Fluxograma para manejo do paciente neutropênico febril no AIO
Paciente com contagem de neutrófilos < 500 cel./mm3 ou com expectativa
de queda para <500 cel./mm3 nas próximas 48h e temperatura axilar = ou
> que 37,8° C ¹.
Coletar 2 amostras de sangue periférico (locais
diferentes) para cultura ou, se paciente em uso de
cateter, 1 de sangue periférico e 1 do cateter
central.
Cultura de outros
sítios e RX de
tórax conforme
sinais /sintomas
Iniciar antibiótico dentro de 1h
após o diagnóstico
Paciente com colonização conhecida por bactéria
multirresistente?
NÃO
SIM
Paciente com suspeita de infecção relacionada
ao cateter central, infecção de pele ou partes
moles, pneumonia ou pacientes grave com
instabilidade hemodinâmica?
NÃO
Iniciar Cefepime ou
Piperacilina- tazobactam
Incluir no esquema
inicial antimicrobianos
com cobertura para
estas bactérias (ver
anexo 2)
SIM
Iniciar Cefepime ou
Piperacilina- tazobactam +
Vancomicina.
¹ A Sociedade Americana de Infectologia não recomenda o uso da TAX e define febre em pacientes
neutropênicos como temperatura oral > ou = 38,3º C em uma única verificação ou > ou = 38ºC mantida por
> de 1h.
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- Pacientes com história de alergia a penicilina com reação de hipersensibilidade imediata devem receber
esquema alternativo: ciprofloxacina + clindamicina (exceto se paciente em uso de profilaxia com
quinolona).
- Todos os pacientes deverão ser internados para terapia parenteral e reavaliação do tratamento.
- Pacientes neutropênicos afebris, mas com sinais e sintomas sugestivos de infecção devem ser tratados
como pacientes de alto risco.
Fluxograma para manejo do paciente neutropênico febril na enfermaria
Paciente em uso de esquema empírico conforme protocolo do
hospital
Paciente hemodinamicamente
instável após primeiras doses do
esquema inicial.
Recoletar culturas + ampliar cobertura para
Gram negativos resistentes, Gram positivos,
e anaeróbios: Carbapenêmico + Vanco (se
não iniciada previamente).
Paciente com febre persistente ou recorrente após
4-7 dias de antibiótico de amplo espectro e sem
foco identificado com expectativa de duração da
neutropenia maior do que 7 dias.
Iniciar Anfotericina Lipossomal +
investigação para infecção fúngica
invasiva.
Preenche critérios para baixo
risco e com boa evolução clínica
Considerar simplificação do esquema,
troca da via EV para oral (absorção
gastrointestinal adequada) e tratamento
ambulatorial – ver adiante.
Boa evolução clinica
Febre
inexplicada:
manter
terapia
empírica até
recuperação
medular
Foco infeccioso
definido clinica e
microbiologicamente:
manter
antibioticoterapia
adequada pelo
menos até
recuperação da
neutropenia ou mais
tempo se
clinicamente
indicado.
- Febre persistente, sem causa identificada em um paciente estável, em geral não requer mudança no
esquema inicial.
- Se o agente infeccioso é identificado o antibiótico pode ser ajustado considerando o sítio da infecção e o
perfil de sensibilidade do organismo.
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- Caso a vancomicina ou outro antimicrobiano com cobertura para Gram positivos tenha sido iniciado,
poderá ser suspenso após dois dias se ausência de evidência de infecção por Gram positivo.
- Caso o paciente tenha infecção documentada, após conclusão de tratamento adequado e resolução de
sinais e sintomas mantiver neutropenia, pode-se considerar manter fluoroquinolona oral como profilaxia,
até recuperação imune.
Medidas gerais para o manejo do paciente neutropênico
-Na internação do paciente neutropênico, não há indicação de isolamento protetor, uma vez que a
maioria das infecções nestes casos ocorre pela microbiota endógena, porém deve-se evitar
internar tais pacientes próximos a pacientes com suspeita ou confirmação de doenças
infectocontagiosas, notadamente as de transmissão por via aérea.
- A higiene das mãos é forma mais eficaz de prevenir a transmissão de infecção hospitalar.
- Para o manejo de pacientes neutropênicos recomenda-se a precaução padrão, não sendo
indicado o uso rotineiro de luvas, aventais ou máscaras cirúrgicas.
- O ambiente protetor: isolamento em quarto equipado com filtro HEPA, está indicado para
pacientes submetidos a transplante de precursores hematopoiéticos.
- Verificação de temperatura retal, uso de supositórios e enemas estão contraindicados em
pacientes neutropênicos.
- Visitantes com sintomas respiratórios devem ter acesso impedido ou, se não for possível,
orientar uso de máscara cirúrgica.
- Flores e plantas não são permitidas nos quartos.
- Profissionais de saúde com sinais ou sintomas de doenças infectocontagiosas ou com histórico
de exposição recente não devem atender pacientes neutropênicos ou se inevitável, devem utilizar
barreiras de proteção.
Recomendações para conduta terapêutica nutricional no tratamento da
neutropenia.
- Higienizar frutas e verduras cruas com sanitizantes* de acordo com a RDC Nº 216/2004 da
ANVISA.
- Utilizar água potável filtrada, fervida ou mineral de boa procedência para o consumo.
- Utilizar oleaginosas e grãos somente coccionados.
- Utilizar leites e derivados somente pasteurizados/esterilizados (não utilizar iogurtes e leites
fermentados).
- Utilizar carnes e ovos somente bem coccionados.
- Utilizar alimentos processados em embalagens individuais e dentro do prazo de validade.
- Não utilizar brotos de vegetais e sementes germinados.
- Não se recomenda o uso de probióticos.
* 1 colher de sopa de água sanitária diluído em 1 litro de água em imersão por 20 minutos.
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Critérios para alta precoce do paciente neutropênico febril
Conforme consenso da Sociedade Americana de Oncologia Clínica, a abordagem padrão para o
manejo de um episódio de neutropenia febril é a internação hospitalar, uma vez que mesmo entre
pacientes identificados como de baixo risco, complicações ocorrem em mais de 11% dos casos.
Porém o manejo ambulatorial pode ser considerado para pacientes cuidadosamente avaliados.
Em geral, considera-se de baixo risco pacientes nos quais a expectativa de duração da
neutropenia é inferior a sete dias, não apresentam comorbidades significativas, estão
clinicamente estáveis, sem disfunção renal ou hepática. Demais pacientes devem ser
considerados de alto risco. (1)
O escore de risco MASCC, que busca identificar pacientes neutropênicos febris de baixo risco
para complicações foi validado.
Característica
Intensidade dos sintomas: Assintomático
Sintomas leves
Sintomas moderados
Ausência de hipotensão (PAS> ou = 90mmHg)
Ausência de doença pulmonar obstrutiva
crônica (asma brônquica aguda, enfisema,
necessidade de terapia com oxigênio, uso de
corticoide e/ou broncodilatador).
Portador de tumor sólido ou ausência de
infecção fúngica
Ausência de desidratação (necessidade de
hidratação endovenosa)
Não hospitalizado ao aparecimento da febre
Idade < 60 anos
Baixo risco > ou = 21 pontos; Alto risco < 21 pontos
Pontuação
5
5
3
5
4
4
3
3
2
Adaptado: referências 3 e 5
Mesmo que o paciente seja considerado de baixo risco pelo escore acima, a decisão de manter o
paciente internado ou adotar o regime ambulatorial deve levar em consideração outros aspectos
como condições psicossociais, aderência do paciente a tratamento prévio e capacidade de
retorno imediato ao hospital se necessário.
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Orientações para profilaxias no paciente neutropênico afebril
Bactérias
A profilaxia com fluoroquinolona oral deve ser considerada apenas para pacientes de alto risco para os
quais se espera neutropenia profunda e prolongada (contagem de neutrófilos < ou = 100 cel/mm3 por mais
de sete dias)
Ciprofloxacina e levofloxacina são consideradas equivalentes, porém levofloxacina é preferível nos casos
com risco elevado de infecção por estreptococo viridans relacionada à mucosite.
A decisão pela profilaxia deve considerar o risco de indução de resistência na população de bacilos Gram
negativos, além disso, em pacientes com histórico de profilaxia, quinolonas deixam de ser opção para
terapia empírica no caso de neutropenia febril.
A adição de agentes com ação contra Gram positivo no esquema de profilaxia não está recomendada
Fungos
Limitar a profilaxia com antifúngicos a pacientes em uso de protocolos de quimioterapia capazes de induzir
profunda e prolongada neutropenia (contagem de neutrófilos < ou = 100 cel/mm3 por mais de sete dias).
Pacientes em uso de protocolos de quimioterapia associados com risco para pneumocistose maior do que
3,5% (em geral os que incluem administração de 20 mg ou mais de prednisona/ dia ou equivalente por
período igual ou superior a um mês ou regimes baseados em análogos das purinas) devem ser
considerados para receber profilaxia com sulfametoxazol-trimetoprima.
Vírus
- Herpes simplex: Pacientes com sorologia positiva, submetidos a transplante alogênico de MO ou terapia
de indução para leucemia devem receber profilaxia com aciclovir.
- Vacina anti Influenza é indicada para todos os pacientes em tratamento para neoplasia. Momento ideal
não está estabelecido. Resposta sorológica melhor entre os ciclos (> 7 dias após último tratamento ou > 2
semanas antes do início da quimioterapia)
Fatores Estimuladores de crescimento de colônias
- Uso profilático indicado para pacientes cujo risco estimado de febre e neutropenia é >ou = 20%
- Não há recomendação para casos estabelecidos de neutropenia febril
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Anexo I: Orientações para coleta de hemocultura (7)
A antissepsia adequada da pele é parte fundamental do processo e é o fator que determina
a probabilidade de uma hemocultura positiva ser considerada contaminação ou infecção.



Idealmente, a coleta deve ser feita antes do inicio da antibioticoterapia. Se o paciente
estiver em vigência de antimicrobianos, as hemoculturas devem ser obtidas imediatamente
antes da administração da próxima dose. Preferencialmente são coletadas por punção
venosa, tão logo se inicie o aumento de temperatura do paciente. A coleta de sangue
arterial não esta associada com aumento da sensibilidade e não e recomendada, em
principio. O uso de antitérmicos não interfere nos resultados de hemoculturas.
O numero de amostras deve ser de no mínimo dois e no máximo quatro mostras por
episodio infeccioso (uma amostra de hemocultura corresponde a uma punção. Cada
punção corresponde a dois frascos). Um maior numero de amostras traz pouco beneficio,
aumentando os custos, trabalho e risco de provocar anemia, sem aumento significativo da
positividade.
Recomenda-se a coleta de duas a três amostras (dois frascos por punção/amostra) em
curto espaço de tempo, ou seja, sequenciais ou dentro de 1 hora.
1. Preparar o material, dispor a etiqueta de identificação no frasco, anotando o nome do paciente,
leito, data, hora e local de coleta (sítio anatômico), imediatamente ao procedimento. ATENÇÃO:
Não colar a etiqueta de identificação sobre o código de barras do frasco.
2. Higienizar as mãos com água e sabão;
3. Limpar a tampa de borracha com algodão embebido em álcool 70%. Manter o algodão sobre o
frasco até o momento da punção ou proceder conforme as instruções do fabricante;
4. Cada amostra deve ser coletada de punções separadas e de sítios anatômicos diferentes.
Vários frascos com sangue de uma mesma punção são considerados uma mesma amostra ou
cultura de sangue.
5. Escolher o melhor local de punção para a coleta de sangue. Colocando o garrote e apalpando
livremente as veias do paciente para escolher a mais calibrosa e menos móvel. Identificar a veia.
Soltar o garrote.
6. Fazer a antissepsia com clorexidine alcoólico 0,5%, friccionando a pele em círculos
semiabertos a partir do ponto a ser puncionado. Secar por 30 segundos. Em seguida, aplicar
novamente clorexidine alcoólico 0,5% utilizando novo algodão ou gaze. Esperar cerca de 30
segundos para secar, repetir o procedimento por mais uma vez e aguardar secar.
7. Após a antissepsia, não palpar a área da punção, caso seja necessário, usar luvas estéreis. Se
houver suspeita de contaminação da área, repetir o procedimento de antissepsia.
8. Colocar novamente o garrote e puncionar a veia com agulha e seringa ou dispositivo para
coleta a vácuo, sem tocar diretamente no local de punção.
9. Coletar de 5 a 10 ml de sangue.
10. Ao retirar a agulha, fazer compressão local com algodão seco, sem flexionar o braço.
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11. Transferir a amostra para os frascos de hemocultura, colocando primeiramente o sangue no
frasco ANAERÓBIO (sem troca de agulhas). Se a coleta for realizada com escalpe e adaptador
próprio (sistema de coleta fechado a vácuo), inocular primeiro o frasco AERÓBIO. Importante
lembrar que, nesse caso, os frascos de hemocultura devem permanecer em pé durante toda a
etapa de coleta, para evitar refluxo para a veia do paciente.
 Utilizar um conjunto de seringa - agulha para cada punção/amostra.
12. Dispensar o material de punção em local apropriado (caixa de perfuro cortante).
13. Higienizar as mãos.
 Se a amostra for obtida a partir de cateter vascular, deve ser realizada a antissepsia do
local a ser puncionado com álcool 70% (dispositivo) ou clorexidine alcoólico (pele)
conforme instruções acima. Não e necessário descartar o volume inicial de sangue ou
lavar o acesso com salina para eliminar heparina ou outros anticoagulantes, pois a alta
concentração proteica dos meios de cultura normalmente neutraliza o efeito
antimicrobiano eventual do anticoagulante.
 Cateter tunelizado: coletar simultaneamente uma amostra de sangue periférico por
venopunção e outra amostra pelo cateter. Identificar o frasco do sangue periférico e do
sangue do cateter.
 Cateter totalmente implantado: coletar simultaneamente uma amostra de sangue periférico
por venopunção e outra do cateter através de punção venopunção.
 Identificar o frasco do sangue periférico e do sangue do cateter.
 Para coleta de amostras de cateter central seguir o POP da instituição.
Anexo II - Sugestões de antimicrobianos para pacientes com suspeita de
infecção por bactérias multirresistentes
1. Staphilococcus meticilina resistente: Vancomicina
2. Enterobactérias produtoras de B-lactamases de espectro estendido (ESBL): Carbapenêmico
3. KPC: Polimixina B
Anexo III – Orientações para uso dos antimicrobianos e antifúngicos
recomendados (adultos com função renal preservada)
I - Cefepime
a) Dose adulto (monoterapia)
I.V: 2 g de 8 em 8 horas durante 7 dias ou até melhora da neutropenia.
a.1) Ajuste de dose na insuficiência renal
Cl-Cr
(mL/minu
>60
to):
30-60
11-29
<11
500mg
12/12hs
500mg/24h
500mg/24h
250mg/24h
Dose recomendada:
1g 12/12h
2g 12/12h
1g/24h
2g/24h
500mg/24h
1g/24h
250mg/24h
500mg/24h
2g 8/8h
2g 12/12h
2g/24h
1g/24h
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a.2) Ajuste de dose na insuficiência hepática: não necessita
b) Administração
Infusão: Reconstitua 1g ou 2g em 10 ml água estéril p.i. ou SG5% e dilua em 100mL
SG5% (concentração máxima de 40mg/mL). Infundir em 30 minutos.
b.1) Estabilidade
Armazenar o frasco-ampola em TA (20-25ºC), protegido da luz.
Solução diluída é estável por 24hs na TA ou 7 dias sob refrigeração (2-8ºC).
c) Compatibilidade
c.1) Com soluções: SG5%, SG10%, RL, SGF, SF0, 9% (variável).
c.2) no local do Y:
Compatível com: amicacina, ampicilina-sulbactam, arsênico- trióxido, atenolol,
azitromicina, bleomicina, cálcio- folinato, carboplatina, carmustina, cetamina,
ciclofosfamida, citarabina, dactinomicina, dexametasona, docetaxel, doxorrubicina,
fluconazol, fludarabina, fluorouracila, furosemida, gentamicina, gluconato de cálcio,
hidrocortisona (fosfato e succinato), imipenem, levofloxacino, mesna, metotrexato,
metilprednisolona, metronidazol, paclitaxel, pamidronato, piperacilina, ranitidina,
remifentanila, rocurônio, sódio-bicarbonato sufentanila, sulfametoxazol-trimetropina.
Incompatível com:
aciclovir, anfotericina B, anfotericina B lipossomal, caspofungina, clorpromazina,
ciprofloxacino, cisplatina, dacarbazina, daunorrubicina, diazepam, difenidramina,
doxorrubicina, epirrubicina, etoposido, fenitoina, filgrastima, ganciclovir, gencitabina,
haloperidol, hidroxizina, idarrubicina, ifosfamida, irinotecano, magnésio-sulfato, manitol,
meperidina, metoclopramida, midazolam,
mitomicina, mitoxantrona, nalbufina,
ondansetrona, oxaliplatina, prometazina, vincristina, vimblastina, vinorelbina.
d) Interações Medicamentosas
- Varfarina, BCG, picossulfato de sódio, vacina tifóide.
II – Piperacilina e tazobactama
a) Dose adulto (monoterapia)
4,5g (4,0g de piperacilina + 0,5g de tazobactam) de 6/6h 30 minutos (método infusão
tradicional) ou 4,5g 8/8hs com 4 h de infusão (Kim, 2007; Shea, 2009). Máximo: 18g/dia.
a.1) Ajuste de dose na insuficiência renal
Cl-Cr
Dose recomendada:
>40 (mL/minu Não requerido ajuste da dose
20-40 to):
2.25g 6/6h
<20
2,25g 8/8h
3,375g 12/12h (método de infusão estendida – 4h)
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a.2) Ajuste de dose na insuficiência hepática: não necessita
b) Administração
Infusão: Reconstitua 4g em 20mL de água estéril p.i. ou SF0, 9% ou SG5% e agite até
dissolver bem e dilua em 100mL-250mL de SF9% ou SG5%. Infundir em 30 minutos. Para
administração em infusão estendida, administrar em 3 a 4h (Kim 2007; Shea, 2009).
Cuidados de enfermagem: Não administrar concomitantemente com aminoglicosideos
(amicacina, gentamicina), dar intervalo de 30-60 minutos entre os medicamentos.
b.1) Estabilidade
Armazenar o frasco-ampola em TA (20-25ºC).
Solução diluída é estável por 24h na TA ou 48hs sob refrigeração (2-8ºC).
c) Compatibilidade
c.1) Com soluções: SG5%, SF0, 9%.
c.2) no local do Y:
Compatível com: alopurinol, amicacina, aminofilina, anfotericina B lipossomal, arsênicotrióxido. atenolol, bleomicina, carboplatina, carmustina, cálcio-gluconato, cefepima,
cetamina, clindamicina, ciclofosfamida, citarabina, dactinomicina, dexametasona,
diazepam, difenidramina, docetaxel, dopamina, efedrina, epinefrina, etoposideo, fentanilcitrato, fenobarbital, fluconazol, fludarabina, fluorouracila, folinato de cálcio, furosemida,
heparina, hidrocortisona (fosfato e succinato), ifosfamida, lidocaína, magnésio-sulfato,
manitol, melfalano, meperidina, mesna, metotrexato, metilprednisolona, metoclopramida,
metoprolol, metronidazol, morfina, naloxona, nitroglicerina, nitroprussiato, norepinefrina,
ondansetron, paclitaxel, pamidronato, potássio-cloreto, ranitidina, remifentanila, rituximabe,
sódio-bicarbonato, succinilcolina, sufentanila, sulfametoxazol-trimetropina.
Incompatível com:
aciclovir, amiodarona, anfotericina B, caspofungina, clorpromazina, ciprofloxacino,
cisplatina, dacarbazina, daunorrubicina, dobutamina, doxorrubicina, epirrubicina, fenitoina,
ganciclovir, gencitabina, haloperidol, hidralazina, idarrubicina, irinotecano, levofloxacino,
midazolam, mitomicina, mitoxantrona, nalbufina, polimixina, rocurônio, tranexâmico-ácido,
trastuzumabe, vecurônio, verapamil, vinorelbina.
III - Imipenem e cilastatina
a) Dose adulto
500mg 6/6h (dose máxima: 4g/dia)
a.1) Ajuste de dose na insuficiência renal com 2g/dia:
Cl-Cr
Peso Corporal
Dose recomendada
(mL/minu >ou=70 kg
500mg 6/6h
to):
60
500mg 8/8h
>71
50
250mg 6/6h
40
250mg 6/6h
41-70
>ou=70 kg
60
50
40
500mg 8/8h
250mg 6/6h
250mg 6/6h
250mg 8/8h
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21-40
<20
>ou=70 kg
60
50
40
>ou=70 kg
60
50
40
250mg 6/6h
250mg 8/8h
250mg 8/8h
250mg 12/12h
250mg 12/12h
250mg 12/12h
250mg 12/12h
250mg 12/12h
a.2) Ajuste de dose na insuficiência hepática: considerar redução na frequência da
dose.
b) Administração
Preparação para Infusão: reconstitua 500mg em 10mL de SF0, 9%. Agitar. Dilua em
100mL ou 250mL de SF9% ou SG5% (Concentração máxima: 5mg/mL. Em caso de
restrição hídrica a concentração máxima fica em 7mg/mL). Para doses de < ou = 500mg,
infundir em 20-30 minutos. Doses > ou = 750mg, infundir em 40-60 minutos.
Não usar em bolus.
b.1) Estabilidade
Armazenar o frasco-ampola em TA (20-25ºC).
Solução diluída é estável por 4h na TA ou 24h sob refrigeração (2-8ºC).
c) Compatibilidade
c.1) Com soluções:
- Compatível com SG5%, SF0, 9% (variável).
- Incompatível com SG10%, RL, SGF.
c.2) no local do Y:
Compatível com: aciclovir, amicacina, arsênico- trióxido, atenolol, bleomicina,
carboplatina,
carmustina,
cálcio-gluconato,
cefepima,
cetamina,
clindamicina,
ciclofosfamida, citarabina, dactinomicina, dexametasona, diazepam, difenidramina,
docetaxel, dopamina, efedrina, epinefrina, etoposideo, fentanil-citrato, fenobarbital,
fluconazol, fludarabina, fluorouracila, folinato de cálcio, furosemida, heparina,
hidrocortisona (fosfato e succinato), ifosfamida, lidocaína, magnésio-sulfato, manitol,
melfalano, meperidina, mesna, metotrexato, metilprednisolona, metoclopramida,
metoprolol, metronidazol, morfina, naloxona, nitroglicerina, nitroprussiato, norepinefrina,
ondansetron, paclitaxel, pamidronato, potássio-cloreto, ranitidina, remifentanila, rituximabe,
sódio-bicarbonato, succinilcolina, sufentanila, sulfametoxazol-trimetropina.
Incompatível com:
aciclovir, amiodarona, anfotericina B, caspofungina, clorpromazina, ciprofloxacino,
cisplatina, dacarbazina, daunorrubicina, dobutamina, doxorrubicina, epirrubicina, fenitoina,
ganciclovir, gencitabina, haloperidol, hidralazina, idarrubicina, irinotecano, levofloxacino,
midazolam, mitomicina, mitoxantrona, nalbufina, polimixina, rocurônio, tranexâmico-ácido,
trastuzumabe, vecurônio, verapamil, vinorelbina.
d) Interações Medicamentosas
Ácido valpróico, aminofilina, ganciclovir, vacina tifoide.
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IV – Meropenem
Carbapenêmico de escolha para o tratamento de pacientes com história prévia de convulsão.
a) Dose adulto
1g de 8/8h. Dose máxima: 6 g/dia. Tempo de infusão: 15-30 minutos.
a.1) Ajuste de dose na insuficiência renal:
Cl-cr
26-50 (mL/minu
10-25 to):
<10
Dose recomendada:
Administrar dose recomendada a cada 12h
Administrar metade da dose recomendada a cada 12h
Administrar metade da dose recomendada a cada 24h
a.2) Ajuste de dose na insuficiência hepática: não considerar ajuste da dose.
b) Administração
Preparação para infusão: reconstitua 1g em 20mL de água estéril p.i.. Agite o frasco. Dilua
em 100mL SG5% ou SF0, 9% (Concentração máxima: 20mg/mL). Tempo de infusão: 1530 minutos. Administração de infusão estendida: 3 h. (Crandon 2011; Dandekar, 2003).
b.1) Estabilidade
Armazenar o frasco-ampola em TA (20-25ºC).
Solução diluída em SF0, 9% é estável por 2hs em TA ou 18hs sob refrigeração e em
SG5% é estável por 1h na TA ou 8hs sob refrigeração (2-8ºC).
c) Compatibilidade
c.1) Com soluções:
- Compatível com SF0, 9% (variável).
- Incompatível com SG5%, SG10%, SGF, RL.
c.2) no local do Y:
Compatível com:
Aminofilina, arsênico-trióxido, atenolol, atropina, bleomicina, cálcio-folinato, carmustina,
caspofungina, cisplatina, ciclofosfamida, citarabina, dactinomicina, daunorrubicina,
dexametasona, diazepam, difenidramina, docetaxel, doxorrubicina, etoposideo, fluconazol,
fludarabina, fluorouracila, furosemida, gencitabina, gentamicina, heparina, ifosfamida,
insulina regular, irinotecano, linezolida, mesna, metotrexato, metoclopramida, metronidazol,
mitomicina, mitoxantrona, morfina, norepinefrina, octreotida, oxaliplatina, paclitaxel,
pamidronato, potássio-cloreto, rocurônio, teniposideo, vancomicina, vimblastina, vincristina,
voriconazol.
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Incompatível com:
Anfotericina B convencional, anfotericina B lipossomal, cetamina,
daunorrubicina, diazepam, doxorrubicina, epirrubicina, idarrubicina.
ciprofloxacino,
d) Interações Medicamentosas:
Vacina tifoide.
V – Vancomicina
a) Dose adulto
1g de 12/12hs.
a.1) Ajuste de dose na insuficiência renal:
CrCl (mL/min) Dose recomendada
>50-90
1g de 12/12h
10-50
1g a cada 24-96h
<10
1g a cada 4-7 dias
a.2) Ajuste de dose em pacientes geriátricos:
O declínio natural da filtração glomerular ocorre com a idade e pode elevar a
concentração plasmática da vancomicina. As doses devem ser ajustadas em pacientes
idosos.
b) Administração
Preparação para infusão: reconstitua 500mg em 10mL de água estéril p.i.. Agite o frasco.
Dilua 1g em 250mL de SF0, 9% ou SG5%, de acordo com o tempo de infusão
(concentração máxima: 5mg/mL). Tempo de infusão: mínimo 1 hora.
Não usar em bolus.
b.1) Estabilidade
Armazenar o frasco-ampola em TA (20-25ºC).
A solução reconstituída tem estabilidade de 96hs sob refrigeração.
Solução diluída é estável por 48hs sob refrigeração.
c) Compatibilidade
c.1) Com soluções:
- Compatível com SF0, 9%, SG 5%, SG 10%, RL, SGF.
c.2) no local do Y:
Compatível com:
Aciclovir,
ácido
fólico,
alfentanil,
alopurinol,
amicacina,
amiodarona,
amoxicilina+clavulanato, anidulafungina, arsênico-trióxido, atracurio, atropina, bleomicina,
cálcio-folinato, cálcio-cloreto, carboplatina, carmustina, caspofungina, cetamina,
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clorpromazina,
ciprofloxacina,
cisatracúrio,
cisplatina,
clindamicina,
codeína,
ciclofosfamida, ciprofloxacino, citarabina, dactinomicina, daunorrubicina, dexametasona,
diazepam, diltiazem, difenidramina, dobutamina, docetaxel, dopamina, doxorrubicina,
efedrina, epinefrina, epirrubicina, etoposideo, epirrubicina, fentanil, filgrastima, fluconazol,
fludarabina, gencitabina, gentamicina, cálcio-gluconato, ifosfamida, insulina regular,
irinotecano, isossorbida-dinitrato, levofloxacina, lidocaína, linezolida, lorazepam, manitol,
mecloretamina, melfalano, meperidina, meropenem, mesna, metaraminol, metotrexato,
metildopa, metoclopramida, metoprolol, metronidazol, midazolam, mitoxantrona, morfina,
naloxona, nitroglicerina, nitroprussiato de sódio, norepinefrina, octreotida, ondansetrona,
oxacilina, oxaliplatina, paclitaxel, pamidronato, fenobarbital, fenitoina, fitomenadiona,
polimixina,
potássio-cloreto, procainamida,
prometazina,
protamina,
ranitidina,
remifentanila, sódio-bicarbonato, succinilcolina, sufentanila, teniposideo, tigeciclina,
trastuzumabe, vecurônio, verapamil, vimblastina, vincristina, zidovudina.
Incompatível com:
Albumina Humana, aminofilina, anfotericina B (todos os tipos), cálcio-folinato, fenitoina,
fluorouracila,
furosemida,
ganciclovir,
heparina,
idarrubicina,
indometacina,
metilprednisolona, mitomicina, omeprazol, rituximabe, sulfametoxazol+trimetoprima,
valproato de sódio.
d) Interações Medicamentosas:
Amicacina, efavirenz, gentamicina,
tobramicina, varfarina.
metformina,
ritonavir,
succinilcolina,
tenofovir,
VI – Anfotericina B Lipossomal
a) Dose adulto:
3mg/Kg/24h. Em suspeita de candidíase: 3-5mg/Kg/24h.
a.1) Ajuste de dose na insuficiência renal:
- Pacientes com infecção por HIV e doenças renais crônicas e ClCr maior que 10mL/min:
3-5mg/Kg/24h e ClCr menor que 10mL/min: 3-5mg/Kg/36h.
b) Administração
Preparação para infusão: reconstitua 50mg em 12mL de água estéril p.i.. Agite
vigorosamente por 30 segundos até completa dissolução. NÃO RECONSTITUA COM
SOLUÇÃO SALINA. Aspire a dose desejada em seringa e use filtro de 5µ. Injete o
conteúdo da seringa no SG5% em volume suficiente para a concentração final entre 1 a
2mg/mL. Tempo de infusão: 120 minutos, que pode ser reduzida para 60 minutos se
infusão prévia bem tolerada ou acrescida em caso de desconforto no procedimento. Usar
um equipo separado ou lavar o equipo existente com SG5% ANTES da infusão.
b.1) Estabilidade
Estoque o frasco não aberto em TA.
Soluções reconstituídas com água estéril p.i. podem ser estocadas 24hs sob refrigeração.
Usar a solução final em 6 horas.
e) Compatibilidade
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c.1) Com soluções:
- Compatível com SG 5%, SG 10%, RL, SGF.
- Incompatível com SF0, 9%.
c.2) no local do Y:
Compatível com:
Aciclovir, aminofilina, arsênico-trióxido, bussulfano, carboplatina, carmustina, cefazolina,
ceftriaxona, clindamicina, ciclofosfamida, citarabina, dactinomicina, dexametasona,
difenidramina, doxorrubicina, efedrina, epinefrina, etoposideo, fentanil-citrato, fenobarbital,
fludarabina, fluorouracila, furosemida, haloperidol, heparina, hidrocortisona, ifosfamida,
lidocaína, linezolida, mesna, metotrexato, metilprednisolona, metoprolol, mitomicina,
nitroglicerina, nitroprussiato de sódio, octreotida, oxaliplatina, pamidronato, piperacilinatazobactam, potássio-cloreto, procainamida, ranitidina, sufentanila, sulfametoxazoltrimetropim, tigeciclina, vincristina, voriconazol, zidovudina.
Incompatível com:
Alfentanila, amicacina, ampicilina-sulbactam, bleomicina, cálcio-cloreto, cálcio-folinato,
cálcio-gluconato, caspofungina, cefepima, ceftazidima, clorpromazina, ciprofloxaxino,
cisplatina, ciclosporina, dacarbazinha, daunorrubicina, diazepam, dobutamina, docetaxel,
dopamina, doxorrubicina, epirrubicina, etoposideo, fenitoina, gencitabina, gentamicina,
idarrubicina, imipenem-cilastatina, irinotecano, magnésio-sulfato, manitol, meperidina,
meropenem, metoclopramida, metronidazol, midazolam, mitoxantrona, morfina, nalbufina,
naloxona, ondansetrona, prometazina, sódio-bicarbonato, teniposideo, vancomicina,
vecurônio, vimblastina, vinorelbina.
f) Interações Medicamentosas:
Ciclosporina, deslanosideo, dexametasona.
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