Mai-Jun - Sociedade Brasileira de Oftalmologia

Versão impressa
REVISTA BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA
vol. 72 - nº 3 - Maio/Junho 2013
MAI/JUN 2013
VOLUME 72 NÚMERO 3 P. 151-212
100
95
75
25
RBO
5
0
DESDE 1942
CAPA REVISTA-MAI-JUN-13
quarta-feira, 14 de agosto de 2013 17:01:52
151
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153
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Sumário - Contents
Editorial
155
O valor da análise crítica da literatura para a atualização médica continuada
The value of the critical analysis of the literature for continuing medical updating
Newton Kara-Junior
157
Cefaleia rinogênica: visão otorrinolaringológica
Sinonasal Headache: Otolaryngologic view
Ricardo Ferreira Bento, Fabio de Rezende Pinna
Artigos originais
159
Interfaces da relação entre o médico e a dupla mãe-filho em um hospital público
Interfaces of the relationship between physician and mother-child in a public hospital
Ondina Lúcia Ceppas Resende, Rosa Maria de Araujo Mitre
164
Lentes progressivas: análise da potência do astigmatismo induzido
Progressive addition lenses – Analysis of the power of induced astigmatism
Celso Marcelo Cunha, Renato José Bett Correia, Antonio Augusto Sardinha Neto
168
Desempenho escolar: interferência da acuidade visual
School performance: visual acuity interference
Cibele Maria Ferreira da Silva, Driellen Rodrigues de Almeida, Rafael Ribeiro Bernardes, Félix Carlos Ocáriz
Bazzano, Marcos Mesquita Filho, Carlos Henrique de Toledo Magalhães, Dênia Amélia Novato Castelli Von Atzingen
172
Conhecimento em cirurgia refrativa entre estudantes de medicina
da Universidade Estadual de Londrina
Knowledge in refractive surgeryamong medical students State University of Londrina
Aluisio Rosa Gameiro Filho, Nathalia Mayumi Thomaz de Aquino, Eliana Barreiros de Arruda Pacheco,
Ana Paula Miyagusko Taba Oguido, Antonio Marcelo Barbante Casella
154
178
Facoemulsificação sob anestesia tópica: série de casos
Phacoemulsification under topical anesthesia: series of cases
181
Relação entre estilos de aprendizagem e rendimento acadêmico dos estudantes
do quinto ano de medicina
Relationship between learning styles and academic performance of fifth graders enrolled in
the medical course
Vinícius Neumann Tavares, Carina Graziottin Colossi, Vitor Saalfeld, Manuel Augusto Pereira Vilela
Mario Pellón, Sandra Nome, Angélica Arán
Relato de Casos
185
Predominantly hemorrhagic choroidal neovascular lesion from exsudative age-related
macular degeneration treated with intravitreal Ranibizumab therapy
Lesão neovascular predominantemente hemorrágica da degeneração macular relacionada à
idade, tratada com ranibizumab intravítrea
Miguel Hage Amaro, Aaron Brock Holler
188
Alterações eletrofisiológicas na doença de Oguchi
Electrophysiological findings in Oguchi disease
Regina Halfeld Furtado de Mendonça, Stefania Abbruzzese, Rocco Plateroti, Pasquale Plateroti,
Eliana Lucia Ferreira
191
Tratamento de cistos conjuntivais em cavidade anoftálmica com injeção intralesional de
ácido tricloroacético (ATA) a 25%
Treatment of conjunctival cysts in anophthalmic socket with intralesional injection of
trichloroacetic acid (ATA) 25%
194
Correção de estrabismo em paciente com síndrome de Saethre-Chotzen
Strabismus surgery in a patient with Saethre-Chotzen syndrome
197
Adult foveomacular vitelliform dystrophy
Distrofia viteliforme foveomacular do adulto
200
Topoplastia de Cvintal assistida por laser de femtossegundo
Femtosecond laser-assisted Cvintal topoplasty
Fabricio Lopes da Fonseca, Renata de Iracema Pulcheri Ramos , Suzana Matayoshi
Thiago Gonçalves dos Santos Martins, Veridiana Valence Melo Meuleman, Fábio Richieri Hanania, Mariza Polati
Valdir Balarin, Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira, Michel Berezowsky, Andrea Mara Simões Torigoe
Alexandre Takayoshi Ishizaki, Frederico Guerra, Issac Ramos, Renato Ambrosio Jr.
Artigo de Revisão
204
Tratamento cirúrgico da retinopatia diabética
Surgical management of diabetic retinopathy
Nelson Alexandre Sabrosa, Almyr Sávio Sabrosa, Katia Cocaro Gouvea, Paiva Gonçalves Filho
Instruções aos autores
210
Normas para publicação de artigos na RBO
EDITORIAL
155
O valor da análise crítica da literatura para
a atualização médica continuada
The value of the critical analysis of the literature
for continuing medical updating
A
atualização médica continuada é importante para o exercício da medicina com boa qualidade e segurança, sendo que,
atualmente, a maneira mais barata, acessível e confiável de se adquirir conhecimentos médicos é por meio da revisão da
literatura em bancos de dados eletrônicos, disponibilizados pela internet. Neste sentido, faz-se necessário um conhecimento
mínimo por parte do leitor para avaliar criticamente artigos científicos, a fim de evitar basear sua prática clínica em informações que
possam não representar a verdade(1,2).
Embora revistas com elevado “fator de impacto” submetam os estudos recebidos ao crivo de competentes revisores (revisão
por pares), ainda assim, não há garantia de que todos os artigos nelas publicados sejam de qualidade adequada, da mesma forma,
como é possível existir bons estudos publicados em revistas de baixo “fator de impacto” (3-5). É importante considerar também que
as publicações nem sempre expressam corretamente a verdade científica. Existem níveis de valores de estudos. Por exemplo, um
trabalho retrospectivo é menos confiável do que um ensaio clínico randomizado, que, por sua vez, apresenta um valor científico
menor do que uma metanálise, que é o tipo de publicação no qual os resultados mais se aproximam da verdade científica daquele
momento, pois a maneira com que a hipótese foi testada é mais precisa, sofrendo, em teoria, menor influência de outros fatores que
poderiam falsear os dados. Assim, devemos mensurar o valor da informação publicada, considerando o desenho de cada estudo (6).
É importante considerar também a validade do artigo, que é o grau de conformidade com a verdade. A Validade Externa
refere-se à possibilidade de se aplicar os resultados em diferentes realidades (generalização). Por exemplo, um artigo que identifique
as barreiras para o acesso à cirurgia de catarata em um hospital público do nordeste, talvez, não seja totalmente válido para a
realidade do sudeste ou para uma clínica privada, onde é possível que as dificuldades de acesso sejam outras. A Validade Interna
indica o nível em que os resultados da pesquisa refletem a verdade, ou seja, o quanto se pode confiar nos dados e está relacionada
à metodologia empregada, que nos permite mensurar a possibilidade de os resultados estarem distorcidos.
Assim, a parte mais importante da publicação, que deve ser cuidadosamente analisada, é a descrição da metodologia empregada para obtenção dos dados. É neste item que se deve atentar para questões que poderiam falsear os resultados. Erros metodológicos
são chamados de Vieses e sua identificação reflete o quanto se pode confiar nos resultados do estudo. O Viés pode ser entendido
como um erro que conduz a uma conclusão inverídica, ou seja, tendenciosa, e pode ser aleatório ou sistemático. Os testes estatísticos
captam a ação do acaso na pesquisa (erro aleatório), mas não o erro sistemático (distorção sistemática entre a medida de uma
variável e seu valor real).
Vieses Aleatórios representam, em geral, características individuais da população estudada, não controladas pelo pesquisador,
que podem influenciar os resultados da pesquisa, como por exemplo, o fato de nem todo portador de diabetes, com controle
semelhante da glicemia, desenvolver retinopatia na mesma época, pois existem diferenças inerentes nas probabilidades de adoecer
entre a população. O impacto destas variações individuais no resultado do estudo costuma ser minimizado pelo tamanho adequado
da amostra e, na maioria dos casos, falseia tanto os dados do grupo controle, como os do grupo de intervenção.
Vieses Sistemáticos são perigosos, pois podem induzir grandes equívocos. São erros metodológicos relacionados a erros
técnicos da pesquisa, induzindo uma incerteza não mensurável que compromete a validade dos resultados. O ideal seria se os
pesquisadores eliminassem todos os Vieses. Porém, se não for possível, no mínimo seria importante que fossem minimizados. A
seguir, descreveremos alguns tipos de Vieses Sistemáticos.
Viés de Amostragem: amostra é um subconjunto de elementos pertencentes a uma população. A informação recolhida para
uma amostra é depois generalizada para toda a população. O Viés de Amostragem ocorre quando a amostra estudada não representa a população. Por exemplo, se o objetivo da pesquisa for estimar o grau de comprometimento visual por catarata nos pacientes que
procuram tratamento em São Paulo, não basta avaliar somente os indivíduos que procuram um hospital público de referência, é
necessário examinar tanto os pacientes do sistema de saúde público, como os do sistema privado (7).
Viés de Seleção: ocorre nas situações em que o grupo estudado e o grupo controle não são comparáveis. Por exemplo, ao
estudar os resultados de lentes intraoculares (LIOs) multifocais, seria um erro metodológico dar preferência para que pacientes
mais jovens compusessem o grupo que receberá a LIO multifocal, pois seria possível, em teoria, que estas pessoas apresentassem
outras variáveis que pudessem influenciar nos resultados, como a capacidade de responder melhor ao questionário de satisfação. O
Viés de Seleção talvez seja o erro metodológico mais comum, o qual pode ser neutralizado pela randomização dos grupos, com
alocação mascarada, ou seja, quando o pesquisador garante que todo sujeito selecionado para participar do estudo tenha exatamente a mesma chance de compor cada um dos grupos. O autor ainda precisa explicar de que maneira a amostra foi formada. Porém,
mesmo que o autor “engane” o editor, relatando que o estudo tenha sido randomizado, o leitor poderá se proteger checando as
características de cada grupo, pois variáveis como idade, sexo, raça e escolaridade, devem ser semelhantes para ambos os grupos, em
estudos aleatorizados.
Viés de condução ou aferição: acontece quando o examinador trata de forma assimétrica os sujeitos do estudo, de maneira que
haja exposição a outros fatores além da intervenção de interesse. Por exemplo, quando o avaliador sabe que está medindo a
acuidade visual do participante que foi operado com a LIO multifocal, talvez ele tenha a tendência de estimular a leitura das letras
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (3): 155-6
156
Kara-Junior N
na tabela de Snellen, insistindo mais para que o sujeito leia as letras menores, ao contrário dos indivíduos do grupo controle. Este
erro deve ser evitado com a padronização dos procedimentos e medidas do estudo, além de “mascarar” o avaliador, para que ele
desconheça a que grupo pertence os pacientes.
Perda de Seguimento: em geral, não é tolerada perda ou exclusão de indivíduos, uma vez incluídos no estudo, superior a 10%.
No caso da avaliação das LIOs, é mais provável que os indivíduos que não tenham comparecido aos retornos sejam justamente
aqueles que ficaram melhor e que julguem não ser mais preciso voltar ao hospital. Neste caso, o estudo revelaria incidência de
insatisfação irreal.
Viés de Detecção: relacionado à avaliação do desfecho. Por exemplo, o pesquisador, tendo utilizado para avaliação a tabela de
Snellen, afirmar que a acuidade visual de pacientes que receberam LIOs asféricas seja semelhante à dos que receberam LIOs
esféricas. É consenso, entre os pesquisadores, de que a tabela de Snellen não é apropriada para este tipo de mensuração, fazendose necessário realizar o exame com a tabela de sensibilidade ao contraste (8). Outra situação ocorre quando o sujeito de estudo sabe
que recebeu o placebo. Neste caso, é mais provável que ele procure veladamente formas alternativas de tratamento, assim como
aqueles que sabem que receberam a droga estudada, sejam sugestionados a achar que melhoraram (efeito placebo). Este erro pode
ser eliminado, ao se “mascarar” os pacientes.
Um estudo é considerado mascarado quando o avaliador não sabe quem compõe cada grupo de estudo. Duplo-mascarado, se
adicionalmente o paciente não sabe a que grupo pertence. Triplo-mascarado, se a pessoa que fez a alocação dos sujeitos em cada
grupo também não sabe quem são os candidatos que está alocando.
Viés de Confundimento: é quando não se distingue o efeito de duas ou mais variáveis. Por exemplo, ao avaliar o consumo de
combustível de dois carros, testar um deles na estrada e outro na cidade. Neste caso, teremos duas variáveis influenciando o
resultado, os carros e o percurso. Da mesma forma, caso o cirurgião mais experiente opere somente o grupo da LIO multifocal,
estaremos testando o desempenho das LIOs e dos cirurgiões ao mesmo tempo. O ideal é que a variável a ser estudada esteja isolada,
ou seja, apenas ela influencie no resultado. No exemplo das LIOs, ou o mesmo cirurgião deve realizar todas as cirurgias ou sorteiase o cirurgião para cada procedimento.
Assim, principalmente para fins de atualização continuada, não é confiável considerar somente o título e o resumo dos artigos,
sem verificar se a metodologia está adequada, que, em ultima análise, é a indicação de que se pode acreditar nos resultados
apresentados. Todo pesquisador está sujeito a cometer erros, que podem interferir no resultado do estudo. Se os erros forem
sistemáticos, podem viciar o bom andamento da pesquisa. Para dar maior confiabilidade ao trabalho, o pesquisador deve estar
atento para que não ocorra tal viés. Assim como editores, revisores e, principalmente, leitores, precisam estar atentos para a
metodologia empregada na obtenção dos resultados.
Quando uma pesquisa clínica é idealizada, o objetivo é que uma dúvida seja esclarecida. A resposta para a dúvida do pesquisador, em geral, também é um anseio dos demais profissionais, a fim acrescentar informações que possam melhorar sua prática.
Desta forma, é de se esperar que os resultados obtidos reflitam, dentro do possível, a verdade para a realidade do momento (9).
Enfatizamos que somente ler a conclusão dos artigos não é confiável, por esta, em geral, representar a interpretação pessoal
dos resultados, por parte do pesquisador. E a interpretação pessoal também pode estar enviesada (10). Por exemplo, se estimarmos
que a temperatura externa média em São Paulo no próximo inverno será de 21OC, uma pessoa do Recife poderá interpretar este
dado como sendo frio, assim como um indivíduo de Curitiba poderá interpretar que estará quente. O ideal é que o leitor reflita sobre
os resultados dos estudos, segundo sua razão e conjuntura, pois a verdade pode se apresentar de forma diferente para cada pessoa.
Carlos Drummond de Andrade assim definiu a “verdade” no livro O Corpo: “a porta da verdade estava aberta, mas só deixava
passar meia pessoa de cada vez. Assim, não era possível atingir toda a verdade, porque a meia pessoa que entrava só trazia o perfil
de meia verdade. E sua segunda metade voltava igualmente com meio perfil. E os meios perfis não coincidiam... Derrubaram a porta!
Chegaram ao lugar luminoso, onde a verdade esplendia seus fogos. Era dividida em metades diferentes, uma diferente da outra.
Chegou-se a discutir qual a metade mais bela. Nenhuma das metades era totalmente bela. E carecia optar... Cada um optou conforme
seu capricho, sua ilusão, sua miopia”.
Newton Kara-Junior
Professor Colaborador, Livre-Docente e de Pós-graduação da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo, SP, Brasil
REFERÊNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Kara-Junior N. A democratização do conhecimento médico e seus desafios. Rev Bras Oftalmol. 2013;72(1):5-7.
Portes AJ. A RBO na era da informação digital. Rev Bras Oftalmol. 2011;70 (1):5-6.
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EDITORIAL
157
Cefaleia rinogênica: visão otorrinolaringológica
Sinonasal Headache: Otolaryngologic view
Q
ueixas compatíveis com cefaleia de alguma natureza etiológica são muito comuns em consultórios de neu
rologistas, clínicos, otorrinolaringologistas, oftalmologistas odontologistas e até psiquiatras.
A Sociedade Internacional de Cefaleia (IHS – InternationalHeadacheSociety) (1) divide essa doença em
dois grandes grupos: primárias e secundárias. Dentre as secundárias estão as cefaleias ou dores faciais atribuídas a
distúrbios do crânio, pescoço, olhos, orelhas, nariz, seios paranasais, dentes, boca ou outras estruturas craniofaciais.
O termo cefaleia rinogência pode estar relacionado a qualquer doença nasossinusal, como as rinossinusites
agudas ou agudizações de rinossinusites crônicas. Entretanto, esse termo refere-se também a cefaleias originadas
de pontos em que ocorre contato mucoso entre estruturas do nariz(1,2).
Nesse contexto, pacientes apresentam cefaleia, congestão nasal e pontos de gatilho sem rinorréia ou outras
características da rinossinusite, sendo que a maioria deles se enquadra na classificação de enxaqueca sem aura. As
chamadas cefaleias de pontos de contato são aquelas causadas por persistente contato mucoso resultante de
alterações anatômicas como desvio septal, pólipos nasais, anormalidades de conchas e estreitamentos anatômicos
do infundíbulo etmoidal ou recesso do seio frontal (2).
Ainda que controversa, a fisiopatologia dessa entidade baseia-se no modelo de inervação da mucosa nasal.
As divisões oftálmica e maxilar do nervo trigêmeo possuem uma vasta rede de fibras adrenérgicas e colinérgicas,
cuja maioria passa pelo gânglio pterigopalatino e controla ações dos vasos e glândulas da mucosa. Estudos
recentes demonstraram que, além dos clássicos neurotransmissores noradrelina e acetilcolina, há pelo menos um
terceiro grupo de mediadores: os neuropeptídeos. Dentre os neuropeptídeos, o mais importante para a fisiologia
e patologia nasal parece ser a substância P, um polipeptídeo constituído por 11 aminoácidos, um dos mediadores
de fibras nervosas sensitivas e vagais, que são fibras do tipo C, não mielinizadas (1,2).
Tais mediadores induzem na mucosa nasal vasodilatação, hipersecreção, aumento da permeabilidade mucosa
e da atividade mucociliar, resultando em hiperemia e edema dessa mesma.A partir desse modelo, a congestão
nasal e a obstrução de um óstio sinusal rico em terminações nervosas podem servir como gatilho para desenvolvimento de diversas formas de cefaleia neurovascular.Além desse modelo descrito acima, a contato entre as
estruturas, promove um processo inflamatório local devido à disfunção mucociliar, o que pode levar à liberação
de mediadores que se relacionam com o processo doloroso.
Para confirmação dessa suspeita diagnóstica, além de uma anamnese bem detalhada, é fundamental o
exame físico otorrinolaringológico, nasofibrolaringoscopia e tomografia computadorizada de seios paranasais. A
nasofibrolaringoscopia permite visibilização de pontos de contato da mucosa nasal, características do meato
médio como estado da mucosa, presença ou de secreção, tipo de secreção e direção de drenagem dessa secreção.
Ou seja, esse exame é importante para definir se há sinais de inflamação dos seios paranasais. A tomografia é um
exame complementar imprescindível em casos de queixas álgicas na face. Ela permite uma avaliação tridimensional
dessas áreas de contato, assim como o grau de opacificação dos seios paranasais em doenças nasossinusais. Ainda
que não seja a nossa rotina, apalpação dos seios paranasais para avaliação de dor pode ser feita, mas não substitui
a riqueza de detalhes provenientes da nasofibrolaringoscopia e tomografia computadorizada (2-4).
Deste modo, o tratamento das cefaleias rinogênicas está focado em diminuir áreas de contato seja por
tratamento clínico focado na diminuição do edema inflamatório da mucosa nasal, seja por cirurgias que diminuam a possibilidade de áreas de contato.
É justamente no tópico de indicação cirúrgica onde encontramos polêmicas sobre a real eficácia desse
tipo de procedimento. Do ponto de vista prático, por não haver ainda embasamento científico e fisiopatológico
robusto sobre o papel das cirurgias nasais para o tratamento desse tipo de cefaleia, a indicação de cirurgia é
somente válida mediante a presença de outros sintomas nasais como obstrução nasal importante, rinorréia
persistente(2,5-7).
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (3): 157-8
158
Bento RF, Pinna FR
A indicação de cirurgia nasal com o intuito único e exclusivo de melhorar a dor mediante a presença de áreas
de contato ainda é incerta e, frente ao paciente, merece ser encarada como uma tentativa, após falência de diversas
outras alternativas clínicas.
Ricardo Ferreira Bento
Professor titular de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da USP
Fabio de Rezende Pinna
Doutor em Ciências pela FMUSP- Médico Assistente da Divisão de Otorrinolaringologia do HCFMUSP
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ARTIGO ORIGINAL
159
Interfaces da relação entre o médico
e a dupla mãe-filho em um hospital público
Interfaces of the relationship between physician
and mother-child in a public hospital
Ondina Lúcia Ceppas Resende1, Rosa Maria de Araujo Mitre
2
RESUMO
Objetivo: Investigar a percepção dos médicos sobre a experiência de atenderem ambulatorialmente crianças com doença ocular
grave e como compreendem sua interferência na relação mãe-filho. Métodos: Foram realizadas entrevistas semiestruturadas com os
oftalmologistas (setores de retina, glaucoma, segmento anterior e oftalmopediatria) e observação das consultas ambulatoriais
durante três meses. Resultados: Idealização da figura do médico e da mãe; dificuldades na hora de transmitir o diagnóstico; e
reconhecimento de que o profissional interfere na relação da dupla durante seus encontros. Conclusão: O desafio do médico está em
dar as informações sobre diagnóstico e tratamento; ter disponibilidade para escutar, esclarecer e orientar e nos casos graves mostrar
que a criança tem outras potencialidades além da visão.
Descritores: Relações médico-paciente; Relação mãe-filho; Comunicação; Doenças oculares/diagnóstico; Deficiência
ABSTRACT
Purpose: To investigate the perception of physicians about the experience of ambulatory with children who have a serious eye disease and
how they understand their interference in the mother-child relationship.Methods: Semi-structured interviews were performed with
ophthalmologists (sectors of retina, glaucoma, anterior segment and pediatric ophthalmology), and observation of outpatient appointments
of a public hospital during three months. Results: Idealization of the physician’s and mother’s role; physician’s difficulties on giving the
diagnosis; and the acknowledgment that the professionals have an influence on mother-child relationship during the assistance.Conclusion:
The challenge for physicians are giving information on diagnosis and treatment; being accessible to listening, clarifying and guiding
showing that the child has others capabilities beyond vision.
Keywords: Physician-patient relationships; Mother-child relationship; Communication; Eye diseases/diagnosis; Deficiency
1
2
Hospital Federal dos Servidores do Estado (HFSE) - Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
Instituto Fernandes Figueira (IFF/Fiocruz) - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
O presente trabalho é parte da dissertação de mestrado de Ondina Lucia Ceppas Resende. A pesquisa foi realizada no ambulatório de
oftalmologia do Hospital Federal dos Servidores do Estado (HFSE).
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Recebido para publicação em: 18/10/2012 - Aceito para publicação em: 27/3/2012
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (3): 159-63
160
Rezende OLC, Mitre RMA
INTRODUÇÃO
A
discussão da relação médico-paciente até hoje se mostra como um ponto central na prática médica. Não podemos esquecer que o encontro entre médico e paciente é, antes de tudo, um encontro entre sujeitos e, como tal, desde
o primeiro momento vem carregado de significados e expectativas que cada um tem em relação ao outro(1).
Além disso, a convivência com o sofrimento do outro traz
um sofrimento também para quem cuida, sendo o momento do
diagnóstico e da comunicação de más notícias (nos casos graves) extremamente delicado, cabendo ao médico este papel. No
entanto, há um despreparo dos profissionais em saber como, quando e onde transmitir essas notícias(2).
Nesse panorama vem sendo discutido um novo modelo de
relação baseada no diálogo, numa conjugação do conhecimento
científico com o campo das vivências e o saber do censo comum.
Este modelo busca também enfatizar a necessidade de médico e
paciente se verem como parceiros, para que haja colaboração e
participação do paciente e da família no tratamento(3).
A partir dessa perspectiva, o médico precisa levar em conta
a experiência da doença, as percepções e representações do
paciente para poder, desta forma, desenvolver a sensibilidade e
capacidade de escuta para além da dimensão biológica.
Dentro de uma prática humanizada na assistência à saúde da
criança, é fundamental que o profissional compreenda o sofrimento
a partir da valorização das experiências, expectativas, valores e
necessidades da criança e da sua família, bem como das limitações
que existem na relação entre médico e paciente/família(4).
Importante considerar que a doença ocular grave pode
deixar sequelas, indo desde uma baixa acuidade visual até a cegueira total. Quando ocorre na infância, acarreta diversas interferências na vida da criança, da família e da relação maternoinfantil que se encontra atravessada pelo adoecimento(5-7).
Contudo, pela própria formação acadêmica - ainda restrita ao modelo biomédico - muitas vezes o médico não se sente
preparado para lidar com angústias e sentimentos mobilizados
(principalmente nos casos mais graves) de frustração, impotência, limitação e a conscientização da própria finitude(8-10).
Sendo a transmissão do diagnóstico um momento especial
na prática médica, estudos mostram que a forma como ele se dá
repercute diretamente sobre o tratamento(11).
A comunicação interfere tanto na relação do médico com
o paciente e sua família, como na relação que estes terão com o
processo de diagnóstico e tratamento. Quer dizer, o diálogo e a
parceria são imprescindíveis neste processo(11) .
Na verdade, encontramos um grande desafio na assistência à criança com doença ocular grave. De um lado, uma situação que envolve dor e sofrimento para a criança e sua família, e
de outro, a pressão sobre o profissional para dar conta de demandas, muitas vezes além das possibilidades, visto que há uma
escassez de serviços especializados dentro da rede pública e uma
grande demanda de pacientes.
Este trabalho procurou investigar a percepção dos médicos sobre a experiência de atenderem ambulatorialmente crianças com doença ocular grave e como percebem sua interferência na relação mãe-filho com doença ocular grave.
MÉTODOS
O estudo foi realizado em um hospital federal do município do Rio de Janeiro. Trata-se um hospital geral de grande porRev Bras Oftalmol. 2013; 72 (3): 159-63
te e referência em oftalmologia pediátrica, que recebe um grande contingente de crianças com traumatismos oculares e doenças oculares graves.
Optamos pelo método qualitativo por se tratar de uma relação entre sujeitos, nos possibilitando analisar em profundidade as
relações e vivências e captar a subjetividade da realidade(12).
Os sujeitos da pesquisa foram os médicos (staffs e residentes) do serviço de oftalmologia de um hospital geral da rede pública. Os critérios de inclusão foram: atender às crianças com
até cinco anos de idade, dos setores de retina, glaucoma, segmento anterior e oftalmopediatria; não estar de férias no momento da ida ao campo; se mostrar disponível e aceitar a observação das consultas (com observadora dentro da sala).
Nos interessava avaliar a relação entre o médico e a dupla mãe-filho com doença ocular grave, a experiência de atender esse tipo de criança em um hospital público, as dificuldades
encontradas pelo médico e o momento mais difícil durante a assistência.
A escolha dos setores se deu pelo fato de as crianças ali
serem acompanhadas por um período mais prolongado, o que
poderia interferir na relação do médico com a dupla.
A partir da observação inicial do campo foram feitos os
ajustes necessários para a coleta de dados, que se deu por um
período de três meses. Foram utilizadas basicamente duas técnicas: a observação das consultas ambulatoriais e entrevistas semiestruturadas com os médicos, numa combinação entre perguntas
abertas e fechadas.
A coleta de informações foi encerrada a partir do critério
de saturação, quando em um determinado momento não surgiu
mais nenhuma informação significativamente nova(13).
Tanto os médicos quanto as mães das crianças assinaram o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. A pesquisa foi
aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do hospital onde foi
realizado o estudo.
Para analisar o material colhido, utilizamos a análise de
conteúdo adaptada e sistematizada, privilegiando a técnica da
Análise Temática, que classifica o material coletado segundo temas. A análise das entrevistas se baseou na articulação de aspectos temáticos com o referencial teórico utilizado(14) .
RESULTADOS
Foram entrevistados treze (13) médicos, sendo nove (9)
homens e quatro (4) mulheres. Destes, quatro eram staffs e nove
residentes sendo, um R1, três R2 e cinco R3 (denominação para
residentes de primeiro, segundo e terceiro ano respectivamente). A faixa etária dos entrevistados ficou entre 27 e 55 anos.
Em relação ao tempo em que trabalhavam no hospital, o mais
antigo tinha 30 anos de serviço e o mais novo, quatro meses.
A partir da observação das consultas no ambulatório de
oftalmologia notamos que, apesar da sobrecarga de trabalho, os
médicos se mostravam bastante cuidadosos e atenciosos com os
pacientes: cumprimentavam a dupla mãe-filho quando entravam
na sala; conversavam olhando nos olhos, davam as orientações e
respondiam às perguntas em linguagem accessível; marcavam
retorno, lembrando que a garantia de continuidade na assistência é extremamente importante no suporte à mãe e a criança
com doença ocular grave, a qual necessita de acompanhamento
médico ao longo de toda sua vida.
A vinculação dos entrevistados ao serviço devia-se a uma
escolha de ordem afetiva (foram residentes ou tiveram familiar
que trabalhou no local) ou à qualidade do serviço (tanto para
Reflexões sobre a ceratite fúngica por meio dos achados de exames histopatológicos
residência como para local de trabalho).
O fato de o hospital oferecer residência exige uma constante atualização e reciclagem da equipe, favorecendo o crescimento destes profissionais. Além disso, sendo um hospital público, permite atender uma grande variedade de casos e cirurgias
de pequeno e grande porte, propiciando uma experiência ímpar
para o aprendizado e aprimoramento.
Entretanto, a despeito da qualidade da formação clínica, a
grande maioria dos entrevistados destacou o despreparo do
médico para lidar com situações emocionalmente difíceis, como
no caso das doenças oculares graves, de difícil tratamento e cura,
que mobilizam sentimentos de impotência e fracasso.
Também apontaram a necessidade do médico obter maior
conhecimento que favoreça o estabelecimento de uma relação
empática médico e dupla mãe-filho, ajudando a mãe a lidar melhor com a doença do filho e acolhê-lo. Na percepção dos entrevistados, a responsabilidade pela adesão ao tratamento está na
maneira como o médico estabelece a comunicação com o paciente e seus familiares.
- Depende da abordagem do médico para a pessoa saber
lidar melhor com a doença (sujeito 8).
- O médico tem sempre que ser o mais claro possível e tem
que se fazer entender. Faz parte da função do médico se fazer
entender (sujeito 5).
As dificuldades do atendimento à criança
A análise dos resultados apontou uma grande categoria
sobre a especificidade de atender às crianças, que requer um
manejo especial, assim como um desejo do médico em exercer
esse tipo de assistência. É importante destacar que não estamos
falando de profissionais que a princípio escolheram trabalhar com
criança (pediatra), mas especialistas em oftalmologia, formados
em sua maioria para atenderem adultos. No caso dos sujeitos da
pesquisa, os residentes de primeiro e segundo ano precisavam
passar por todos os setores, atendendo à criança e adulto, diferentemente dos residentes de terceiro ano que escolhiam o setor onde desejavam se especializar.
Entretanto, independente de gostar ou não, todos reconheceram a importância de um atendimento especializado e a necessidade de melhoria na assistência a essa clientela. Atender à criança na prática do especialista, muitas vezes é considerado como
um desafio, na medida em que depende da cooperação dela (que
nem sempre ocorre), exige mais tempo e disponibilidade da equipe, além de requerer uma boa interação do médico com a família.
- [...] a criança não atende, chora, não coopera no exame, é
mais difícil (sujeito 3).
- A criança é mais difícil. Você tem que ter mais paciência e
maior dedicação (sujeito 4).
Em relação à interação com a família um fator que pode
interferir no encontro médico-dupla, na população pesquisada, é
o rodízio dos residentes pelos diversos setores a cada três meses.
Apesar de necessário para oferecer uma maior experiência, não
favorece ao acompanhamento dos casos ao longo do tempo nem
a um maior vínculo. Devido à rotatividade, e dependendo da periodicidade das consultas, muitas vezes o paciente é atendido
cada vez por um profissional diferente. Desta maneira, o paciente é referendado ao setor e não ao médico, e o vínculo acaba
sendo mais com a instituição do que com o profissional.
Existem também diversos fatores que ocorrem durante a
consulta ambulatorial e podem comprometer a qualidade da escuta e a fluidez do diálogo. Durante as observações, encontramos vários médicos atendendo em uma mesma sala, sem privacidade, sofrendo frequentes interrupções. Muitas vezes precisavam formar fila para examinar o paciente (vários residentes divi-
161
diam o mesmo aparelho), e não raro, para agilizar o atendimento,
acabavam atendendo mais de um paciente ao mesmo tempo.
Particularmente em relação aos residentes foi observada
uma sobrecarga de trabalho e, em alguns, certa desmotivação
por ter que atender em setores que não eram de sua escolha.
Apesar das dificuldades observadas, os entrevistados apontaram como sendo fundamental, ter uma boa relação com a família devido à estreita relação de dependência entre criançafamília. Os profissionais percebem o quanto os familiares são
afetados pela doença da criança, principalmente a figura materna sobre a qual, geralmente, recai a responsabilidade pelos cuidados e por conseguir o atendimento adequado.
- Eu me sinto fazendo um benefício não só para o atendimento da criança com doença ocular grave, para a relação dos
dois, mas para fazer entender melhor a relação da doença, da
mãe e do filho (sujeito 3).
No entanto, se por um lado atender à criança traz dificuldades (na ótica de alguns), diagnosticá-la e tratá-la a tempo, evitando a cegueira infantil, traz uma imensa gratificação para aqueles
que cuidam, assim como, logicamente, para a criança e família.
- [...] atender à criança traz um resultado e um benefício
porque ela tem uma vida pela frente (sujeito 3).
Observamos que a doença ocular grave na infância é
impactante tanto para a família (pela desidealização do filho sonhado), para a vida da criança (pelas limitações e repercussões),
quanto para o médico (pelos sentimentos de frustração e fracasso
pela impossibilidade de cura).
- O momento mais difícil é quando a gente não pode fazer
mais nada que devolva a visão da criança, ou quando temos como
única hipótese tirar o olho, e às vezes um olho que ainda tem visão
(sujeito 9).
O sofrimento do médico na assistência à criança com doença ocular grave apareceu principalmente pela percepção de
que será uma infância marcada por uma série de impedimentos
e restrições que geralmente acompanham estes quadros.
- O mais difícil é quando você não consegue reverter o quadro [...]. Você tenta atuar de uma maneira e não consegue reverter a doença [...]. Um prematuro que está perdendo a visão, você
vai lá e faz o laser, mas ele ainda assim continua e perde a visão
[...], e aí, o médico tem que informar que, apesar do seu esforço,
não conseguiu salvar a criança. É o momento mais difícil porque
há sempre a possibilidade da família não acreditar e achar que
você foi culpado. Para o médico, no caso das doenças muito graves, você tentar salvar um dos olhos e não conseguir, e ter que
tirar... No prematuro, você tentar salvar, não conseguir e perder...
Isso tudo leva o médico a uma situação difícil, pois ele tem que
passar isso para a família que tem esperanças e não consegue se
conformar com a cegueira, e acha que você poderia ter feito alguma coisa que não fez (sujeito 12).
Ligado a isto, surgiram alguns sentimentos experimentados pelos profissionais – como frustração, decepção, impotência
e desidealização da figura do médico – diante dos casos graves,
difíceis de tratar e que podem deixar sequelas. Um exemplo disto pode ser observado quando um terço dos entrevistados relatou o mesmo caso, destacando-o como o mais marcante em sua
prática, ao serem perguntados à respeito das situações
mobilizantes que haviam vivenciado.
Quando questionados sobre o momento mais difícil na assistência à criança com doença ocular grave, destacaram a hora
de transmitir o diagnóstico aos pais. Também foram unânimes
em reconhecer suas dificuldades diante dos casos mais graves e
com prognóstico ruim, quando se deparam com a sua impotência
e suas limitações.
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (3): 159-63
162
Rezende OLC, Mitre RMA
- O momento mais difícil é quando você tem que dar a primeira notícia para a mãe e para o pai, que o filho tem um tumor,
que vai ter que tirar o globo ocular, que o filho não enxerga [...].
Os pais chegam com a esperança de que você vai dar uma boa
notícia, dizer que tem tratamento e tem cura, e você quebra uma
ilusão. Esse é o momento mais difícil de lidar (sujeito 2).
- O momento mais difícil é a hora de dar o diagnóstico de
que a doença ocular é grave, e que não é uma doença que a gente
possa tratar e curar (sujeito 4).
Ao se deparar com os casos mais graves, o médico experimenta sentimentos de ansiedade com os quais por vezes não
sabe lidar e por isso, muitos apresentam uma atitude de aparente frieza, assumindo uma postura apenas técnica, evitando conversas longas, não dando muito espaço para perguntas que talvez não possa ou não saiba responder.
DISCUSSÃO
A visão sobre a responsabilidade do médico na adesão ao
tratamento nos remete para a questão da relação dialógica e de
troca existente nas relações humanas(3,15,16), mas também à associação existente entre o exercício da medicina e a gratificação em
ajudar o outro e sentir-se indispensável.
A natureza da interação médico-paciente depende da forma como o encontro acontece a partir de alguns fatores, tais
como: setting, aspectos psicossociais do paciente e do médico
(medos, expectativas, ansiedades, etc.), experiências anteriores,
personalidade de cada um, fatores psicológicos (estresse, frustração, etc) e treinamento técnico do profissional. De modo geral em sua formação, o médico não é estimulado a pensar o
paciente como um ser biopsicossocial e a perceber o significado
do adoecer para o paciente(17).
Faz-se necessário haver uma sensibilidade por parte do
profissional para conhecer a realidade do paciente, ouvir suas
queixas e encontrar, junto com ele, estratégias que o auxiliem na
adaptação ao estilo de vida exigido pela doença(8).
É importante estabelecer uma relação de parceria para
favorecer a adesão ao tratamento. Para isso, os membros da
dupla médico-paciente precisam se comunicar, se reconhecer
como parceiros e se compreender. E o médico precisa demonstrar que valoriza a colaboração e participação do paciente(3).
Dois indivíduos somente estão dialogicamente ligados e
voltados um para o outro, se eles se reconhecerem como sendo
mutuamente influenciados e se compreenderem(16).
Na perspectiva da humanização da saúde, o processo
comunicacional surge como um dos desafios, pois implica na
possibilidade de produzir entendimento através do diálogo. Entretanto, isto não significa um consenso de opiniões e ideias, mas
sim a possibilidade de profissionais e usuários (pacientes e familiares) estarem dispostos a esta construção(18).
É preciso articular procedimentos técnicos com compromisso emocional para compreender o valor do sujeito, suas
experiências, expectativas e limitações(4). Entretanto, a sobrecarga de trabalho, aliada ao fato de não ter sido uma escolha
trabalhar com determinada clientela (como no caso de crianças), são outros fatores que também podem afetar o estabelecimento de uma relação empática do médico com a díade mãefilho. Cabe lembrar que a empatia é fundamental para uma
boa relação entre profissional de saúde e paciente dentro do
ambiente hospitalar(4).
Ao mesmo tempo, a proximidade com o sofrimento do
outro produz um impacto sobre a figura do médico, principalmente dentro do ambiente hospitalar e diante de certas situaRev Bras Oftalmol. 2013; 72 (3): 159-63
ções, como a doença grave em um paciente de pouca idade(4).
Além de possíveis dificuldades pessoais, em geral há um
despreparo do médico na sua formação acadêmica para lidar
com o sofrimento(19).
No caso da atenção à criança esta situação pode ser
potencializada, uma vez que culturalmente aprendemos que a
infância é um período de desenvolvimento e realizações.
Na verdade, independente da idade do paciente, o médico
ao se deparar com as suas limitações diante dos casos graves,
pode experimentar sentimentos de frustração, decepção e quebra da onipotência, levando-o a uma desidealização da sua própria figura(20,21) e podendo afetar seu narcisismo(22). Por outro
lado, o remete a valores e afetos pessoais, e à sua dimensão
humana (23).
Não podemos esquecer que, antes de tudo, o médico é
uma pessoa atendendo a outra pessoa (24). Apesar de lhe ser
atribuído as funções de autenticar a doença e viabilizar a cura, os
casos graves que podem levar à morte, trazem o confronto com
sua limitação e insignificância diante de situações irreversíveis,
assim como da sua própria finitude(4,9,23,).
Os casos mais marcantes, que mobilizam a equipe durante
a assistência, nos faz refletir sobre a vulnerabilidade do médico,
o quanto o afeto está presente nas relações, além da identificação empática permeando a prática médica(12).
Ocorre que o médico é formado para curar e salvar vidas
e uma das expectativas quando busca a carreira da medicina é
curar todos os males onipotentemente(21,23).
Apesar das dificuldades mobilizadas diante dos casos mais
graves, é fundamental o manejo adequado da informação, pois a
forma como ela é dada interfere diretamente na relação do paciente com o diagnóstico e o tratamento(2,3). No entanto, o que se
percebe de forma geral é um despreparo do médico em relação
à comunicação de más notícias(2,19,20).
CONCLUSÃO
A grande maioria dos médicos considerou que através da
escuta, fala e postura, o profissional interfere na relação da dupla mãe-filho com doença ocular grave. Entretanto, observamos
que existe por parte dos profissionais uma idealização tanto da
figura do médico quanto da mãe. Nesta percepção, o médico
surge como o único responsável pela compreensão da mãe acerca da doença do filho. E a mãe, como sendo capaz de superar
todas as dificuldades e, se corretamente orientada, funcionando
como um espelho para o comportamento da criança.
O tempo de consulta surge como um fator que pode interferir não-somente na relação do médico com a dupla, mas
na própria escuta e qualidade do atendimento. Ainda existe na
rede pública uma defasagem entre número de pacientes e número de profissionais, além da pressão de produtividade diária
a ser cumprida por cada um desses profissionais, que pode
afetar esse encontro.
No entanto, as diferenças de ponto de vista e postura entre os médicos, não parece estar associada apenas ao fator tempo. Está relacionada a outros fatores, como a sensibilidade e a
capacidade de escuta, remetendo à questão da formação médica,
ao sofrimento pessoal que a doença grave gera no profissional,
à ferida narcísica diante das impossibilidades vividas como fracasso e às características pessoais de cada um.
Não basta o médico fornecer as informações para a mãe
sobre diagnóstico e tratamento, mas é preciso ter disponibilidade para escutar suas dúvidas e medos, esclarecer e orientar, de
Reflexões sobre a ceratite fúngica por meio dos achados de exames histopatológicos
forma que ela possa compreender a gravidade da doença do
filho e se conscientizar da necessidade de acompanhamento
médico, geralmente por toda a vida da criança (no caso das
doenças graves).
É importante que os profissionais possam estar conscientes de quanto suas ações e palavras promovem um impacto. No
caso do adoecimento de crianças, particular atenção deve ser
dada às relações estabelecidas com as famílias, geralmente representadas pelas mães. A partir do momento que recebem o
diagnóstico sobre a gravidade (ou cronicidade) da doença do
filho, as mães saem carregando nos ombros novas tarefas, que
irão desencadear mudanças de hábitos pessoais e familiares.
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Autor correspondente:
Ondina Lúcia Ceppas Resende
Rua Miguel Lemos, nº 78/ 801 – Copacabana
CEP 22071-000 – Rio de Janeiro – (RJ), Brasil
Tel: (21) 25490854/(21)99534577
E-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (3): 159-63
ARTIGO ORIGINAL
164
Lentes progressivas: análise
da potência do astigmatismo induzido
Progressive addition lenses: analysis
of the power of induced astigmatism
Celso Marcelo Cunha¹, Renato José Bett Correia², Antonio Augusto Sardinha Neto³
RESUMO
Objetivo: Avaliar a potência do astigmatismo induzido nas lentes progressivas em um deflexômetro. Métodos: Foram incluídas onze
lentes progressivas com poder longe de +1,00D e adição 2,00D para perto. Avaliou-se o astigmatismo induzido em doze pontos do
campo intermediário, sendo seis de cada lado do corredor progressivo no deflexômetro. Resultados: Existem diferenças significativas entre as somas dos astigmatismos induzidos de cada lado do corredor progressivo e no total geral nestas lentes estudadas, com
coeficiente de variação com forte dispersão (CV 10 a 13%). Conclusão: Existe uma variação importante das potências dos astigmatismos
induzidos nas lentes progressivas.
Descritores: Refração; Lentes oftálmicas; Lentes progressivas; Óptica; Presbiopia; Equipamentos e provisões; Brasil.
ABSTRACT
Objective: Evaluate induced astigmatism in progressive addition lenses into deflectometer measurements. Methods: Eleven progressive
addition lenses were included with power away from +1.00D and addition 2.00D. Induced astigmatism was assessed twelve points in the
zone intermediate, with six on each side of the progressive corridor in deflectometer.Results: There are significant differences between the
sums of induced astigmatism on each side of the corridor and in the general in progressive addition lenses studied, with coefficient of
variation with strong dispersion (CV 10-13%). Conclusion: There is an important variation of the power of induced astigmatism in
progressive addition lenses.
Keywords: Refraction; ophthalmic lens, Progressive addition lenses; Optics: Presbyopia; Equipment and supplies; Brazil
Oftalmocenter Santa Rosa. Cuiabá (MT), Brasil;
Hospital Geral Universitário – UNIC- Cuiabá (MT), Brasil;
3
Acadêmico de Medicina 3o ano, Universidade Gama Filho – UGF. Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
1
2
Trabalho vencedor do 40º Prêmio Varilux 2011 - Catregoria Incentivo à Pesquisa: Refração
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Recebido para publicação em: 4/4/2012 - Aceito para publicação em: 4/8/2012
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (3): 164-7
Lentes progressivas: análise da potência do astigmatismo induzido
A
165
INTRODUÇÃO
presbiopia está presente na maioria dos pacientes na
quinta década de vida, sendo uma redução natural da
capacidade acomodativa(1). A utilização das lentes progressivas (LP) no tratamento da presbiopia nos indivíduos
amétropes tem ocorrido com muita freqüência(2)..
Tem sido notória a evolução das LP nos últimos 30 anos, porém ainda mantêm áreas em volta do corredor de progressão com
aberrações em todas elas, chamadas de Astigmatismo Induzido (AI),
em variáveis quantidades e distribuições, sendo que são diretamente proporcionais ao aumento da adição e inversamente proporcionais ao comprimento do corredor para um mesmo modelo dessas
lentes(3,4). Existem vários fabricantes de LP, e cerca de 140 modelos
disponíveis no Brasil, no entanto poucas informações técnicas sobre os AI são fornecidas aos oftalmologistas e ópticos. Existem poucos
estudos sobre estas informações na literatura mundial, sendo a
maioria estudos subjetivos baseados na satisfação dos pacientes(5).
Foi proposta neste estudo a avaliação de LP com adição
2,00D por meio de um deflexômetro (Rotlex Class Plus). Observaram-se as potências (Poderes Dióptrico Cilíndrico – DC) dos
astigmatismos induzidos em pontos específicos delas.
O objetivo deste estudo foi apresentar as diferenças existentes entre as potências dos astigmatismo induzido em algumas
lentes progressivas disponíveis no Brasil.
MÉTODOS
Foram selecionados onze tipos de LP, de diferentes fabricantes, com poder dióptrico de +1.00 esférico para longe e adição 2,00D para perto (Anexo 1). Todas as lentes eram do olho
direito, em resina e recebidas surfaçadas. Foram selecionadas
pela freqüência que são encontradas em nossa região (Mato
Grosso) e pela variedade de altura mínima de montagem.
As LP foram analisadas pelos autores no Rotlex Class Plus
da empresa Rotlex (1994) de Israel. Este instrumento detecta
em segundos todas as medições dióptricas de uma lente em uma
única medida. Ele é um deflexômetro do tipo “Móire”, que utiliza uma fonte divergente de “laser”, onde seus raios incidem sobre a lente testada. Os raios refratados pela lente sob medida
passam por duas grades e formam um padrão (Móire) em uma
tela difusora, que é captada para formar mapas com poderes
esférico, cilindro e eixo em cada milímetro da lente (Figura 1).
As lentes foram centradas pelos pontos permanentes de remarcação destas. Os arquivos das onze LP foram avaliados no software
de análise do Rotlex e registrados em doze pontos laterais ao corredor progressivo, sendo seis de cada lado. Lateralmente os pontos se
Figura 1: Mapa de análise do deflexômetro. A esquerda mapa
isoesférico, e a direita mapa isoastigmático
Tabela 1
Agrupamentos dos locais das medidas dos AI
Agrupamentos
Locais e somas dos AI
Soma nasal 1
Soma nasal 2
Soma temporal 1
Soma temporal 2
Total nasal
Total temporal
Total Altura 3 mm
Total altura 11 mm
Total geral
N1 + N3 + N5
N2 + N4 + N6
T1 + T3 + T5
T2 + T4 + T6
Soma nasal 1 + Soma nasal 2
Soma temporal 1 + Soma temporal 2
N1 + N2 + T2 + T1
N5 + N6 + T6 + T5
Total nasal + Total temporal
posicionaram a 5 e 10 milímetros de uma linha média entre a cruz de
montagem e o ponto central do campo perto, na altura mínima de
montagem orientada pelos fabricantes de cada uma destas lentes.
Verticalmente a 3, 7 e 11 milímetros abaixo da mesma cruz. O raio
de cada local avaliado tinha 0,5mm na forma DST. Um desenho
esquemático destes pontos é mostrado na figura 2.
Os valores encontrados nos doze locais foram agrupados
como se segue na tabela 1.
Para determinar a altura do corredor de progressão foi
medido o poder esférico da cruz de montagem até a área de
perto. O inicio do corredor foi considerado quando o poder atingia acréscimo de 0,25DE, e o final ao atingir 1,75DE.
Para análise dos resultados adotou-se nível de significância de
5% (α =0,05), correspondente a probabilidade de erro (p) <0,05,
valor considerado estatisticamente significativo. Empregou-se o teste estatístico não paramétrico Wilcoxon Signed Ranks Test para comparar as somas. Houve diferenças estatísticas significativas entre as
somas 1 e 2 de ambos os lados, e entre as somas da linha 3 e 11 mm de
altura. Não houve diferença estatística entre as somas do total nasal
e temporal. Empregaram-se os programas Microsoft Excel 2000.
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética do Hospital Geral Universitário Registro: UNIC – 2011/048.
RESULTADOS
Os resultados das onze LP estudadas se encontram na tabela 2 e a estatística descritiva se encontra na tabela 3.
No gráfico 1 observa-se a distribuição das LP quanto ao
AI do Total nasal, Total temporal e Total geral.
No gráfico 2 demonstra-se uma fraca tendência de linearidade
negativa entre a altura do corredor e o AI Total geral.
No gráfico 3 demonstra-se uma forte tendência de
linearidade positiva entre AI Total geral e a soma do AI da linha
de 3 mm abaixo da cruz de montagem.
Figura 2: Localizações dos doze locais das medidas das potências dos
AI (nos quadrados)
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (3): 164-7
166
Cunha CM, Correia RJB, Sardinha Neto AA
Tabela 2
Somas dos AI e alturas dos corredores progressivos coletados no deflexômetro
Lentes
progressivas
Soma
Nasal 1
Soma
Nasal 2
Soma
Temp 2
Soma
Temp 1
Soma
Total
nasal
Soma
Total
temp
Soma
Total
Geral
Soma na
Altura
de 3 mm
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
L
4,77
3,97
5,80
4,44
5,38
4,71
4,83
4,60
3,71
4,68
4,34
2,60
2,66
3,58
2,91
3,13
3,48
3,16
2,70
2,59
3,04
2,77
3,49
2,94
3,30
2,42
3,83
3,65
3,48
3,49
3,01
3,73
3,27
5,18
4,20
5,16
4,08
5,40
5,03
4,98
5,00
3,87
5,06
4,61
7,37
6,63
9,38
7,35
8,51
8,19
7,99
7,30
6,30
7,72
7,11
8,67
7,14
8,46
6,50
9,23
8,68
8,46
8,49
6,88
8,79
7,88
16,04
13,77
17,84
13,85
17,74
16,87
16,45
15,79
13,18
16,51
14,99
4,32
3,33
4,98
3,83
4,60
4,65
4,78
4,07
3,47
4,80
3,92
Soma na Altura em mm
Altura
do corredor
de 11 mm
progressivo
5,86
5,52
6,60
5,20
6,67
6,06
5,40
5,95
4,84
5,63
5,71
14
13
10
14
13
12
12
12
12
10
13
Obs. Soma dos AI em DC ( Dioptrias Cilíndricas)
Tabela 3
Estatísticas descritivas dos dados coletados
Lentes
progressivas
Media
Mediana
Desvio Padrão
Coeficiente de variacao
Soma
Soma
Nasal 1 Nasal 2
4,66
4,68
0,58
13%
2,97
2,91
0,35
12%
Soma
Temp 2
3,33
3,48
0,41
12%
Soma Soma
Temp 1 Total
nasal
4,78
5,00
0,51
11%
DISCUSSÃO
As LP são caracterizadas pelo aumento gradual e contínuo do poder esférico até atingir a adição desejada, sem linhas
visíveis de demarcação. As vantagens ópticas e cosméticas das
LP são conhecidas há muitas décadas, e cada vez mais este conceito estético tem sido solicitado pelos pacientes. Todavia, para
aquele aumento gradual existir, a mudança de curvatura em uma
das superfícies é necessária, ao qual leva ao astigmatismo induzido nas laterais do corredor progressivo. O máximo empenho
dos projetistas para diminuir o AI tem sido observado em todos
os fabricantes deste setor óptico, com os projetos de desenhos
sendo mantidos em sigilo pelas razões comerciais óbvias.
Os AI não são as aberrações astigmáticas presente nas
lentes esféricas quando os raios de luz passam de forma oblíqua
ao eixo principal delas. Os usuários de LP podem queixar-se do
AI de diversas formas, tais como: distorção, borramento, e/ou
flutuação da imagem, que podem se relacionar com a inclinação
do eixo do AI, poder do AI e variação do poder do AI ou do
equilíbrio binocular do poder DE e DC, respectivamente(6).
Observa-se neste estudo a diferença das potências/poderes do AI nos pontos estudados nas lentes, e entre elas, como
mostrado nas tabelas 2, 3 e no gráfico 1, com valores estatísticos
significativos. O coeficiente de variação (CV 10%) do AI total
geral demonstra este fato com alto valor.
No gráfico 2, a fraca tendência linear negativa (0,19) entre o
AI Total geral e a altura do corredor de progressão nos mostra o
intenso trabalho dos fabricantes na redução daquele, sem aumentar tanto a altura do corredor, contrapondo os conceitos constatados na literatura por estudos com LP que relacionam a altura deste
com a área de campo intermediário(7), onde demonstram uma corRev Bras Oftalmol. 2013; 72 (3): 164-7
7,62
7,37
0,87
11%
Soma
Total
temp
Soma
Total
Geral
8,11
8,46
0,89
11%
15,73
16,04
1,60
10%
Soma na Soma na Altura em mm
Altura de Altura de do corredor
3 mm
11 mm
progressivo
4,25
4,32
0,56
13%
5,77
5,71
0,55
10%
12,27
12,00
1,35
11%
Gráfico 1
Distribuição das LP quanto as somas das potências dos AI
nos campos Nasal e Temporal, e Total Geral (em DC)
relação linear positiva forte entre eles. No entanto, as duas LP com
menores corredores (10 mm) estão entre os maiores AI (C : 17,84
e J : 16,51 DC) no total geral. Estas LP são sugeridas para serem
montadas em armações com pequeno tamanho vertical. Em contra
partida, as LP A e D que possuem os maiores corredores de progressão (14 mm) não são as lentes com menores poderes de AI.
No gráfico 3 observa-se uma forte tendência linear positiva (0,86) entre o AI Total geral com o AI da soma da linha de 3
mm abaixo da cruz de montagem, demonstrando claramente que
um início de progressão suave deixa o total do AI menor.
O número elevado de desenhos de LP disponíveis nos dias atuais no Brasil e no mundo, e a pouca informação técnica sobre elas
dificultam a sua indicação, no entanto as novas LP com corredores
médios e altura mínima de montagem próxima de 17mm, quando mon-
Lentes progressivas: análise da potência do astigmatismo induzido
167
Gráfico 2
Gráfico 3
Dispersão entre as somas dos AI
Total Geral e a altura do corredor progressivo
Dispersão entre as somas dos AI do Total Geral
com a soma da linha da altura de 3 mm
Anexo 1
equilíbrio binocular, indução prismática e outros, podem deixar
um desenho mais tolerável que outro.
Relação das lentes progressivas
estudadas e seus fabricantes
CONCLUSÃO
Lentes
estudadas
Nomes
das LP
Fabricantes
das LP
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
L
Espace Selective
Gradal Top
Multivis Ampla
Multivis Extra
Sapphire LP
Sola Elan
Solamax
Varilux Comfort
Varilux Physio
Varilux Pix
Zeiss GT2
Brasilor
Zeiss
Multivis
Multivis
Segment
Zeiss
Zeiss
Essilor
Essilor
Essilor
Zeiss
tadas nesta, normalmente, deixam o campo de perto com área mais
restrita nesta adição estudada, como já constatada na literatura(7).
A classificação das LP quanto ao seu desenho em Dura
(Hard) e Suave (Soft) pouco deveriam ser aplicados nas lentes
atuais, pois elas são um meio termo destas categorias, e somente
deveriam ser consideradas como mais suaves ou mais duras.
Deve-se ressaltar ainda que muitos modelos atuais de LP são
oferecidas com desenhos distintos pela variação das adições
(Multi Design – em adições menores mais suaves, e nas maiores
mais duros)(5). Possuem também tamanhos verticais dos corredores maiores com o aumento da adição, porém com aumentos
desproporcionais entre cada uma delas, demonstrando que esta
análise não pode ser estendida a todas as adições disponíveis de
cada uma destas LP. Todavia, ainda pode-se considerar conforme o Teorema de Minkwitz, aqui simplificado, quanto maior a
adição, maior o AI(4), em um mesmo desenho de lente.
Nos casos de pacientes míopes, ou nos emétropes que vão utilizar as LP pela primeira vez, ou nos que necessitam campo amplo de
longe (ex. motorista caminhão), deve-se sugerir lentes com início do
corredor progressivo o mais distante possível da cruz de montagem e
ter o mínimo possível de AI, neste estudo estas LP são a B, I, D e L.
Isto, provavelmente, facilitará a adaptação a estas lentes.
Não podemos, de maneira alguma, deixar de considerar
que apenas um dos aspectos relacionados às LP foi estudado, e
outros fatores importantes, tais como: eixo do AI, tamanho dos
campos de baixo AI (<0.50DC), aberrações de segunda ordem,
Comprovadamente existe um grande número de combinações
de desenhos de LP, com uma importante variação da potência do AI, e
consequentemente com as variações dos tamanhos dos campos intermediário e perto. Logo, a indicação adequada da LP para o paciente é importante para diminuir a insatisfação a estas lentes.
Outros estudos devem ser realizados para demonstrarem
outras variáveis já citadas, para um melhor entendimento das
LP disponíveis no Brasil.
Agradecimentos
Agradecemos às empresas: Zeiss, Essilor, Multivis, Segment
pelo fornecimento das lentes solicitadas e ao prof. Gilmar J. de
Oliveira Jr pelo suporte estatístico.
Notas
Outras empresas nacionais e multinacionais foram contactadas,
mas não manifestaram interesse em participar deste estudo.
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2004;75(7):412-3; author reply 413. Optometry. 2004;75(5):274.
Autor correspondente
Celso Marcelo Cunha
Hospital Universitário Geral de Cuiabá (UNIC)
Rua 13 de Junho, nº 2101 Bairro Porto
Cuiabá - Mato Grosso (MT), Brasil
Email:[email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (3): 164-7
ARTIGO ORIGINAL
168
Desempenho escolar:
interferência da acuidade visual
School performance: visual acuity interference
Cibele Maria Ferreira da Silva1, Driellen Rodrigues de Almeida1,Rafael Ribeiro Bernardes1, Félix Carlos Ocáriz Bazzano1,
Marcos Mesquita Filho1,Carlos Henrique de Toledo Magalhães1, Dênia Amélia Novato Castelli Von Atzingen1
RESUMO
Objetivo: Avaliar a prevalência de distúrbios visuais em alunos de 8 a 10 anos de idade em uma escola pública no município de Pouso
Alegre, Minas Gerais, e verificar a possível legitimidade da correlação entre um baixo desempenho escolar e algum tipo de deficit
visual. Métodos: Estudo transversal e quantitativo realizado em alunos matriculados de 2a a 4ª série na Escola Municipal Pio XII
durante o ano letivo de 2009. Foram realizados o exame de acuidade visual com o uso da Escala optométrica de Snellen e a análise
do boletim escolar. Resultados: Foram avaliadas 201 crianças. Quanto à acuidade visual, 11,4% da amostra apresentou acuidade
visual alterada. Na análise das notas de Matemática, foi observado que os alunos que tinham deficit visual apresentaram notas
significantemente menores que aqueles sem deficit (p=0,032). Não se observou significância estatística na comparação das notas de
português dos alunos com e sem deficit durante a triagem inicial. Conclusão: Este estudo demonstrou que um distúrbio visual não
diagnosticado pode interferir no desempenho escolar infantil.
Descritores: Acuidade visual; Baixo rendimento escolar; Distúrbios visuais; Saúde escolar; Saúde ocular; Desenvolvimento
infantil; Criança
ABSTRACT
Objective: We intend to evaluate the prevalence of visual disorders among 8 to 10-year-old students from a public school in Pouso Alegre,
state of Minas Gerais, as well as verify the possible legitimacy of the correlation between a poor school performance and some kind of
visual deficit. Methods: We conducted a transversal and quantitative study whose target were the students enrolled in the elementary
course (2nd to 4th grade) of Pio XII Municipal School in the academic year of 2009. We examined the students’ visual acuity using Snellen
optometric chart and investigating their report card. Results: We assessed 201 children. In what concerns visual acuity, 11.4% of the
sample showed altered visual acuity. When we analyzed their Mathematics grades, we observed that the students with visual deficit had
grades significantly lower than those ones with normal acuity (p = 0.032). We did not notice any statistical significance in the comparison
between their Portuguese grades during this initial sorting out. Conclusion: This study demonstrated that a non-identified visual
disorder may interfere in child school performance.
Keywords: Visual acuity; Underachievement; Visual disorders; School health; Eye health; Child development; Child
Faculdade de Ciências da Saúde Dr. José Antônio Garcia Coutinho - Universidade do Vale do Sapucaí (UNIVÁS) – Pouso Alegre (MG),
Brasil.
1
Este trabalho foi apoiado pela Universidade do Vale do Sapucaí (UNIVÁS) – Pouso Alegre (MG), Brasil pelo do Programa de Bolsas de Iniciação
Científica – PIBIC.
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Recebido para publicação em: 24/4/2012 - Aceito para publicação em: 3/9/2012
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (3): 168-71
Desempenho escolar: interferência da acuidade visual
169
INTRODUÇÃO
MÉTODOS
olho é a janela do corpo humano pela qual ele abre
os caminhos e se deleita com a beleza do mundo”
(Leonardo da Vinci). Sabe-se que 85% do contato
do homem com o mundo dá-se por meio da visão(1). A visão, essencial para o aprendizado, é responsável pela maior parte da
informação sensorial que recebemos do meio externo(2). Devido
ao rápido crescimento e desenvolvimento do aparelho ocular, a
criança apresenta maior vulnerabilidade aos distúrbios visuais(3).
Até a idade escolar, a deficiência visual pode passar despercebida pelos pais e familiares porque, no ambiente doméstico, a criança não tem noção que não enxerga bem, pois não exerce atividades que demandem esforço visual. Isso fica agravado, principalmente, devido à ausência de exames oftalmológicos periódicos(4).
A deficiência visual na infância pode acarretar ônus ao
aprendizado e à socialização, alterando o desenvolvimento da
motricidade, cognição e linguagem durante os anos sensíveis do
desenvolvimento da criança(5,6).
Os problemas oftalmológicos destacam- se como a 3a causa mais frequente de problemas de saúde entre escolares, observando-se estreita relação entre os problemas visuais e o rendimento escolar. A quase totalidade das crianças brasileiras em
idade escolar nunca passou por exame oftalmológico, sendo que
menos de 10% das crianças que iniciam sua vida escolar, receberam exame oftalmológico prévio(7).
A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que cerca de 7,5 milhões de crianças em idade escolar sejam portadoras
de algum tipo de deficiência visual e apenas 25% delas apresentem sintomas; os outros três quartos necessitariam de teste específico para identificar o problema(2). Segundo o Conselho Brasileiro de Oftalmologia, 10% dos alunos primários necessitam
de correção por serem portadores de erros de refração:
hipermetropia, miopia e astigmatismo; destes, aproximadamente 5% têm redução grave de acuidade visual, isto é, menos de
50% da visão normal(8).
A deficiência visual é uma questão de saúde pública responsável pela evasão escolar de 22,9% dos estudantes de ensino fundamental no Brasil, conforme levantamento do programa
Alfabetização Solidária(9).
A importância de se detectar os problemas de deficiência
visual na criança ainda em idade pré-escolar e escolar se deve
ao fato de que nesta faixa etária ocorre o pleno desenvolvimento do aparelho visual; logo, o poder de resolução dos problemas
detectados seria muito maior, e as consequências da deficiência
visual poderiam ser atenuadas ou mesmo evitadas, uma vez que
a deficiência visual interfere no processo de aprendizagem e no
desenvolvimento psicossocial da criança(10).
Nota-se também que a implementação dos programas de
detecção de baixa acuidade visual e de prevenção de problemas
oftalmológicos em países desenvolvidos têm demonstrado que
os custos dessas ações são incomparavelmente menores do que
aqueles representados pelo atendimento a portadores de distúrbios oculares(11).
O exame de rotina da acuidade tem por objetivo assegurar boa saúde visual, colaborar na atenuação dos elevados índices de evasão escolar ou repetência, e prevenir diversas complicações oculares de maior âmbito(6).
O presente estudo tem como intuito avaliar a prevalência
de distúrbios visuais em alunos de 8 a 10 anos de uma escola
pública no município de Pouso Alegre e verificar a possível legitimidade da correlação entre um baixo desempenho escolar e
algum tipo de deficit visual.
Trata-se de um estudo transversal e quantitativo realizado
em alunos matriculados de 2a a 4ª série na Escola Municipal Pio
XII, no município de Pouso Alegre - Minas Gerais, durante o ano
letivo de 2009. O total de alunos, matriculados da 2ª a 4ª série, na
escola estudada, no quantitativo de 381, todos foram convidados
a participar deste estudo. Deste total, 94 se encontravam fora da
faixa etária proposta para o estudo (8 a 10 anos) e 86 não obtiveram autorização dos responsáveis, mediante assinatura do
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, sendo, portanto,
excluídos do estudo. Assim, foram avaliados 201 alunos.
O estudo obedece a Resolução nº 196/96, a qual normatiza
pesquisas com seres humanos, e foi realizado com a prévia autorização da instituição. Após a aprovação pelo Comitê de Ética
da UNIVÁS, sob protocolo n° 1016/09, e assinatura pelos responsáveis do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, a
Escala optométrica de Snellen foi aplicada individualmente pelos pesquisadores, de acordo com o dia e o horário estabelecido
pela instituição. O examinador, previamente treinado, anotava o
valor equivalente a última linha lida sem dificuldade, ou seja, a
melhor acuidade visual em cada olho. Considerou-se normal a
acuidade visual superior a 0,7, estabelecendo-se como deficit de
acuidade visual valores iguais ou inferiores a este, de acordo
com critérios propostos pela OMS. Os escolares que não conseguiram ler a 8a linha da escala foram encaminhados a um especialista, para que o diagnóstico do distúrbio fosse realizado e também seu devido tratamento.
Então foi realizada uma análise comparativa do desempenho escolar dos alunos que apresentaram algum deficit na
acuidade visual com os alunos com visão satisfatoriamente normal, por meio da análise de boletins escolares.
O teste utilizado para a análise estatística foi o não
paramétrico de Mann-Whitney.
“O
RESULTADOS
Foram avaliadas 201 crianças. Da amostra estudada, 59 crianças estavam cursando a 2ª série, 68 a 3ª série e 74 se encontravam na 4ª série (tabela 1). Em relação ao gênero, 56,2% da amostra era do gênero masculino (tabela 2). Quando investigadas sobre
como consideravam sua visão, 103 crianças (51,2%) disseram enxergar bem, 32 (15,9%) relataram dificuldade visual e 66 (32,8%)
não conseguiram classificar a própria visão (tabela 3); 61,7% da
amostra estudada referiu a presença de cefaleia (tabela 4).
Quanto à acuidade visual, 23 crianças (11,4% da amostra)
apresentaram acuidade visual alterada (tabelas 5, 6 e 7). Os alunos que apresentaram baixa acuidade visual foram encaminhados ao ambulatório de oftalmologia do Hospital das Clínicas
Samuel Libânio (HCSL). Destes, 8,7% não compareceram a
nenhuma de 3 consultas previamente agendadas, e, dos que compareceram, 33,3% tiveram seu diagnóstico de baixa acuidade
visual confirmado, sendo prescrito o uso de óculos (tabela 8).
Na análise das notas de matemática, foi observado que os
alunos que tinham deficit visual apresentaram notas significantemente menores que aqueles sem deficit (p=0,032). Não se
observou significância estatística na comparação das notas de português dos alunos com e sem deficit durante a triagem inicial.
A média de nota da disciplina de português entre os alunos foi 30,34 (em um total de 45), enquanto a média da disciplina de matemática foi 29,10 (em um total de 45). Em relação aos
alunos com acuidade visual alterada durante a aplicação da escala de Snellen, a média de nota da disciplina de português foi
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (3): 168-71
170
Idade
Total
Silva CMF, Almeida DR, BernardesRR, BazzanoFCO, Mesquita Filho M,Magalhães CHT, Von Atzingen DANC
Tabela 1
Tabela 2
Distribuição de acordo com a série e a idade
Distribuição de acordo com o gênero
8
9
10
2a
Série
3a
4a
59
18
5
82
0
47
28
75
0
3
41
44
Total
59
68
74
201
Gênero
Masculino
Feminino
Total
N
%
113
88
201
56,2
43,8
100
Fonte: Questionário sócio demográfico
Fonte: Questionário sócio demográfico
Tabela 3
Tabela 4
Distribuição de acordo com o julgamento
da própria capacidade visual
Capacidade visual
Enxerga bem
Enxerga mal
Não sabe informar
Total
Distribuição de acordo com a presença de cefaléia
N
%
103
32
66
201
51,2
15,9
32,8
100
Fonte: Questionário sócio demográfico
Cefaléia
N
Não
Sim
Total
77
124
201
%
38,3
61,7
100
Fonte: Questionário sócio demográfico
Tabela 5
Tabela 6
Distribuição de acordo com o deficit visual
na leitura da escala de Snellen
Distribuição das crianças sem deficit visual
de acordo com a idade e gênero
Deficit visual
Não
Sim
Total
N
%
178
23
201
88,6
11,4
100
Fonte: Questionário sócio demográfico
Gênero
Idade
Masculino
Feminino
Total
8
9
10
Total
23
42
36
101
25
20
32
77
48
62
68
178
Tabela 7
Tabela 8
Distribuição de acordo com a prescrição
de óculos na consulta com o oftalmologista
Distribuição das crianças com deficit visual de
acordo com a idade e gênero
Gênero
Idade
8
9
10
Total
Masculino
6
4
2
12
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (3): 168-71
Feminino
Total
5
2
4
11
11
6
6
23
Prescrição de óculos
N
%
Não
Sim
Total
14
7
21
66,7
33,3
100
Fonte: Questionário sócio demográfico
171
Desempenho escolar: interferência da acuidade visual
28,52 (Total =45) e para a disciplina de matemática foi 25,83
(Total =45).
Os alunos que não relataram cefaleia apresentaram média
de 31,30 em português e 30,27 em matemática; enquanto que os
escolares que referiram cefaleia tiveram média de 29,41 e 27,77,
respectivamente.
REFERÊNCIAS
1.
2.
DISCUSSÃO
3.
A avaliação da saúde ocular de crianças deveria fazer parte do exame pediátrico(12). A avaliação e a detecção de possíveis
agravos oculares deve ser o mais precoce possível já que, quanto
maior o atraso na determinação de problemas visuais, menores
serão as chances de recuperação e correção do problema, além
de contribuir para o deficit de aproveitamento escolar e de socialização e estar relacionado a alterações nos estados emocional
e psicológico das crianças(11).
A prevalência de acuidade visual alterada encontrada nesse estudo (11,4%) coincide com dados obtidos no município de
São Carlos (11,9%) e também com os resultados de pesquisa
realizada no Canadá, os quais variam de 10,5% a 13,8%(13,14).
Com relação a disciplina de português, os resultados não
obtiveram significância estatística entre os alunos com acuidade
visual normal e os alunos com alteração da acuidade visual
(p=0,183), mesmo as melhores notas pertencentes ao grupo de
acuidade visual satisfatória.
As melhores notas de matemática foram obtidas pelos alunos sem deficit visual. Houve significância estatística (p=0,032).
Apesar de ser bem conhecido que as causas visuais, especialmente os erros refrativos, não são causas frequentes de
cefaleia na infância(5,6), os alunos que possuíam dor de cabeça
apresentaram nota média significantemente menor para ambas
as disciplinas analisadas (p=0,010 para português e p=0,018 para
matemática.
CONCLUSÃO
Este estudo ratifica que um distúrbio visual não diagnosticado pode interferir no desempenho escolar.
Tratando e corrigindo afecções oculares e, por conseguinte, promovendo boa eficiência visual criam-se condições favoráveis para melhor aproveitamento escolar.
Agradecimentos
Ao médico oftalmologista Dr. José Arnaldo Tiburzio
Rezende pela sua colaboração no atendimento das crianças
triadas pela escala de Snellen.
À direção administrativa da Escola Municipal Pio XII pela
sua colaboração na realização deste trabalho, mediante
disponibilização de acesso aos alunos previamente autorizados
pelos responsáveis.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
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Autor correspondente:
Cibele Maria Ferreira da Silva
Rua Paula Augusta Garcia, nº 30 – Colinas de Santa Bárbara
CEP 37550-000 – Pouso Alegre (RG), Brasil
Tel: (21) 25490854/(21)99534577
E-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (3): 168-71
ARTIGO ORIGINAL
172
Conhecimento em cirurgia refrativa
entre estudantes de medicina
da Universidade Estadual de Londrina
Knowledge in refractive surgery among medical
students State University of Londrina
Aluisio Rosa Gameiro Filho1, Nathalia Mayumi Thomaz de Aquino2, Eliana Barreiros de Arruda Pacheco3, Ana Paula
Miyagusko Taba Oguido3, Antonio Marcelo Barbante Casella3
RESUMO
Objetivo: Avaliar o conhecimento de estudantes de Medicina da Universidade Estadual de Londrina (UEL), em cirurgia refrativa,
assim como analisar o percentual de estudantes que são portadores de ametropias, seus métodos de correção e seu interesse ou não
na realização do procedimento cirúrgico. Métodos: Realizou-se um levantamento através de questionário autoaplicável, previamente testado, entre 154 estudantes do primeiro ao quarto ano de Medicina da Universidade Estadual de Londrina entre setembro e
novembro de 2011. Resultados: Foi relatado que 70,8% dos estudantes possuíam algum tipo de erro de refração, sendo a miopia o
erro mais prevalente, com 72,5% dos estudantes amétropes apresentando-a, associada ou não a outros erros de refração. Os óculos
foram o método de correção visual referido como o mais utilizado, por 80% dos pesquisados. Quanto à cirurgia refrativa, 85,7% dos
estudantes já haviam ouvido falar a respeito, porém, apenas 42,9% sabiam como o procedimento é realizado, sendo o oftamologista
a principal fonte de informação sobre o tema, para 23,5% dos alunos. Apenas 43,2% dos alunos têm interesse na realização da
cirurgia, e apenas 3 (1,9%) estudantes já foram submetidos ao procedimento. Conclusão: Apesar da importância da cirurgia refrativa
na Oftalmologia verificou-se baixo conhecimento acerca do tema entre os estudantes, o que afeta o interesse dos mesmos em serem
submetidos ao procedimento. Observou-se também uma taxa relativamente alta de falsa expectativa quanto ao seu resultado,
principalmente entre os estudantes que querem ser submetidos ao procedimento, provavelmente pelas fontes pouco confiáveis
alegadas pelos estudantes. Considerando o fato de que se tratam de futuros médicos, fica clara a necessidade de maiores esclarecimentos sobre o tema na graduação.
Descritores: Estudantes de medicina; Miopia; Acuidade visual;Erros de refração; Conhecimento
ABSTRACT
Objective: Evaluate the knowledge of medical students from Universidade Estadual de Londrina (UEL), about refractive surgery, as
well as analyzing the percentage of students that presents refractive errors, their correction methods and their interest (or not) in the
surgical procedure. Methods: We conducted a survey using self-evaluation questionnaire (previously tested) among 154 medical students
from first to fourth year, between september and november 2011. Results: It was reported that 70.8% of students had some type of
refractive error, and myopia was the most prevalent,with 72.5% of students with refractive erros presenting it, with or without other
refractive errors associated. The glasses were the most used method of visual correction . About refractive surgery, 85.7% of students had
already heard about, but only 42.9% knew how the procedure is performed, and the ophthalmologist was the main source of information
on the subject, to 23.5% of students. Only 43.2% of students have an interest in surgery, and only 3 (1.9%) students have been undergoing
the procedure. Conclusion: There has been little information and knowledge about refractive surgery among medical students,which
affects their interest in undergoing the procedure, which maybe due the fact that many of them do not have the most
adequate source of information to obtain knowledge about the subject.
Keywords: Students, medical; Myopia; Visual acuity; Refractive errors; Knowledge
Acadêmico do sexto ano de Medicina da Universidade Estadual de Londrina (UEL) – Londrina (PR), Brasil;
Acadêmica do sexto ano de Medicina da Universidade Estadual de Londrina (UEL) – Londrina (PR), Brasil;
3
Docentes da Disciplina de Oftalmologia da Universidade Estadual de Londrina (UEL) – Londrina (PR), Brasil.
1
2
Trabalho realizado na Universidade Estadual de Londrina - UEL – Londrina, PR, Brasil.
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Recebido para publicação em: 19/6/2012 - Aceito para publicação em: 29/1/2013
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (3): 172-7
Conhecimento em cirurgia refrativa entre estudantes de medicina da Universidade Estadual de Londrina
173
INTRODUÇÃO
RESULTADOS
irurgia refrativa consiste em todo o procedimento cirúrgico que tem como finalidade a correção de um erro
refracional. É uma modalidade cirúrgica relativamente
recente já que foi no ano de 1898 que o dr. Lendeer Jans Lans
publicou seus resultados de ceratectomias e termoceratoplastias
em coelhos, para tratar astigmatismo(1). Em 1933, o oftalmologista japonês Sato iniciou estudo em um paciente com ceratocone
agudo associado à rotura da membrana de Descemet que desenvolveu um achatamento da córnea e diminuição do grau de
miopia, o que o levou a realizar, em 1939, as primeiras
ceratotomias anteriores e posteriores para tratamento de
astigmatismo e ceratocone. Porém, foi apenas após o estudo Perk
(Prospective Evaluation of Radial Keratomy) do National Eye
Institute, em 1981, que a ceratotomia radial começou a apresentar importância mundial. Desde então, os procedimentos evoluíram em uma velocidade impressionante, motivada pelo grande
interesse de pacientes, médicos e pesquisadores, de achar uma
alternativa definitiva ao uso de óculos.
São vários os tipos de procedimentos cirúrgicos que podem ser realizados a fim de corrigir olhos amétropes, tais como
lentes intraoculares, e implantes intracorneanos. Porém, atualmente, os métodos mais utilizados são os que utilizam o excimer
laser(2), como o PRK (PhotoRefractiveKeratectomy) e o Lasik
(Laser Assisted in Situ Keratomileusis), que são procedimentos
rápidos e seguros, com menor incidência de complicações em
relação aos procedimentos mais utilizados no passado.
No presente estudo, realiza-se uma análise da prevalência
dos erros de refração em estudantes de Medicina da Universidade Estadual de Londrina (UEL), assim como de métodos de
correção visual mais utilizados, número de estudantes que já foram submetidos à cirurgia refrativa, e, com base em estudo de
Kara José(3) realizado com estudantes da Faculdade de Medicina do ABC, avaliar o conhecimento e interesse em cirurgia dos
estudantes referidos.
Dos 154 estudantes de Medicina, 109 (70,8%) afirmaram
apresentar algum tipo de erro de refração, 38 (24,7%) referiram não apresentar deficiências visuais, 4 (2,6%) não souberam
referir, e apenas 3 (1,9%) afirmaram terem sido submetidos à
cirurgia refrativa.
Dos 109 estudantes com problemas refracionais, 44 (40,4%)
apresentavam apenas miopia, 35 (32,1%) miopia e astigmatismo,
21 (19,3%) apenas astigmatismo, e 9 (8,3%) apresentavam outros erros refracionais (ou combinações de erros) não mencionadas previamente, conforme demonstra-se na tabela 1.
Os estudantes apresentavam uma idade média de 21,88
anos (desvio padrão: 3,2).
Quanto à raça, 126 (81,8%) se autodeclararam brancos,
17 (11%) amarelos, 10 (6,5%) pardos e apenas 1 (0,6%) negro.
Em relação ao sexo, 68 (44,2%) eram homens e 86
(55,8%) mulheres. Entre os homens, 68,7% apresentavam algum problema de refração, sendo o percentual maior entre as
mulheres 72,4%.
Foram contabilizados 143 (92,8%) alunos que referiram
já terem sido consultados por oftalmologista, sendo que 76
(53,1%) destes referiram a última consulta há menos de um ano,
49 (34,3%) entre 1 a 3 anos, e 18 (12,6%) foram consultados
pela última vez há mais de 3 anos. Quando levado em conta apenas os alunos que referiram erros refracionais encontramos 66
(60,5%) que se consultaram há menos de um ano, 39 (35,5%)
entre 1 a 3 anos e apenas 4 (3,7%) referiram última consulta há
mais de 3 anos.
Quanto ao tipo de correção visual utilizada, a maior parte
dos estudantes utiliza óculos (79,7% dos míopes e 60% com outros erros), associado ou não a lente de contato, além disso, 10,1%
dos míopes declararam que não utilizam nenhum tipo de correção visual, apesar de indicado, valor que se eleva para 26,7%
dos estudantes com erros refracionais que não a miopia, o que
pode se ver na tabela 2.
Conforme demonstra a tabela 3, dos 154 estudantes, 132
(85,7%) referiram já ter ouvido falar sobre a cirurgia refrativa,
sendo que apenas 65 (49,2%) disseram saber como o procedimento é realizado. Dos estudantes que já ouviram falar, 95 apresentam erros de refração, o que corresponde a 72% destes. Quanto às fontes de informação a respeito da cirurgia, o oftalmologista
foi o mais citado com 23,5% das respostas, seguido por familiares,
com 17% das respostas, conforme demonstrado na figura 1. Os
estudantes portadores de erros refracionais foram também indagados quanto ao desejo de serem submetidos à cirurgia refrativa,
ao que 43,2% dos estudantes confirmaram, 38,9% declinaram e
os 17,9% restantes não sabiam ou não responderam.
O principal motivo para a não realização do procedimento
pelos que desejam ser submetidos à cirurgia refrativa é a
contraindicação médica, correspondendo a 30,2% das respostas,
seguido por problemas financeiros, motivo de 24,5% dos estudantes, o que pode ser visualizado no esquema a seguir na figura 2.
Já os alunos que não desejam ser submetidos ao procedimento, 74,4% alegam o baixo deficit visual como principal motivo. Dentre os que não sabiam o último argumento também foi o
mais mencionado, porém, com um prevalência de 35,5% das respostas, o que é demonstrado na figura 3.
Quanto às expectativas, 89 (67,4%) dos estudantes que
referem conhecimento a respeito do procedimento esperam apenas uma diminuição da dependência visual após a realização da
cirurgia refrativa (tabela 4), sendo a porcentagem dos que esperam a cura através da cirurgia é maior entre os estudantes que
querem realizá-la, conforme demonstra a figura 4.
Percebemos também que, dentre os erros de refração, os estudantes míopes são os que mais veem o procedimento como uma
opção, já que 69,8% dos míopes desejam ser submetidos à cirurgia.
C
MÉTODOS
O estudo foi realizado no período de setembro a novembro
de 2011, nas dependências do Centro de Ciências da Saúde (CCS)
da Universidade Estadual de Londrina (UEL), com 320 estudantes de Medicina do primeiro ao quarto ano, utilizando-se um questionário autoaplicável padronizado (Anexo 1), que consistia em
28 perguntas, sendo 26 de múltipla escolha, previamente testado
com alunos do primeiro ano de Fisioterapia da Universidade Estadual de Londrina, como instrumento de coleta de dados. No questionário os estudantes foram indagados quanto a características
epidemiológicas, prevalência referida de miopia e outros erros de
refração (astigmatismo, hipermetropia, presbiopia) e métodos de
correção utilizados, conhecimento e interesse sobre cirurgia
refrativa, expectativas quanto ao procedimento e fontes de informações utilizadas, tomando-se como base estudo semelhante realizado na Faculdade de Medicina do ABC (3).
Os questionários foram aplicados durante o horário letivo,
sendo que apenas os alunos presentes no momento da aplicação
do teste e que quiseram participar da pesquisa, responderam ao
mesmo, o que corresponde a 154 estudantes.
Foram utilizados apenas dados selecionados do questionário, sendo os excedentes disponibilizados para possíveis futuros
estudos.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Curso de
Medicina (CEP), parecer nº 039/2011, da Universidade Estadual de Londrina, e todos os voluntários receberam informações a
respeito dos objetivos e procedimentos do trabalho e participaram do estudo, após assinarem o termo de consentimento livre e
esclarecido.
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (3): 172-7
174
Gameiro Filho AR, AquinoNMT, Pacheco EBA, OguidoAPMT, Casella AMB
Tabela 1
Tipos de erro de refração encontrados
na população estudada (n=109)
Erro de refração
Número
Miopia
Miopia e astigmatismo
Astigmatismo
Hipermetropia
Astigmatismo e hipermetropia
Presbiopia
Total
Frequência (%)
44
35
21
5
3
1
109
40,4
32,1
19,3
4,6
2,8
0,9
100,0
Tabela 2
Tipos de correção visual entre os portadores de erros refracionais (n=109)
Método de correção visual
Miopia
Frequência (%)
Número total
Somente óculos
Somente lente de contato
Óculos e lente de contato
Não foi indicado
Não usa, apesar de indicado
Não respondeu
Total
38
4
25
4
8
0
79
Outros erros refracionais*
Número total
Frequência (%)
48,1
5,1
31,6
5,1
10,1
0,0
-
18
0
0
3
8
1
30
60
0
0
10
26,7
3,3
*Por outros erros, entende-se qualquer erro não associado com miopia, indivíduos com miopia+astigmatismo foram contabilizados no item
miopia
Tabela 3
Estudantes, separados de acordo com seus erros refracionais, que já ouviram ou não falar sobre cirurgia refrativa(n=151)
Outros erros
refracionais
Miopia
Já ouviu falar?
Sem erros
refracionais
Não sabem
referir ametropia
Número total
%
Número total
%
Número total
%
Número total
%
69
10
87,3
12,7
26
4
86,7
13,3
30
8
78,9
21,1
4
0
100,0
0,0
Sim
Não
Tabela 4
Expectativas quanto à cirurgia refrativa (n=132)
Expectativas
Cirurgia
Diminuição
da dependência
Miopia
%
Outros erros
%
Não tem
%
Não sabe
%
Operou
%
Total
%
25
44
36,2
63,8
4
22
15,4
84,6
10
20
33,3
66,7
1
3
25
75
3
0
100
0
43
89
32,6
67,4
O n se refere ao número de alunos que já ouviram falar do procedimento
Apenas 3 estudantes referem já ter realizado cirurgia
refrativa, sendo dois homens e uma mulher, com idades de 22, 23
e 33 anos. Todos referiram terem sido consultados com oftalmologista há menos de 1 ano. Observou-se também que o diagnóstico da ametropia foi feito entre os 6 e 12 anos de idade nos três
estudantes. Foi observado que ambos os pais dos estudantes em
questão também apresentavam algum erro de refração. Os três
referiram que tinham como expectativa a cura completa antes
da realização da cirurgia, e, no momento da aplicação do questiRev Bras Oftalmol. 2013; 72 (3): 172-7
onário, nenhum referia apresentar deficit visual, sendo assim,
declararam terem ficado satisfeitos com o resultado. Quanto à
fonte de informações em relação à cirurgia, todos assinalaram a
opção oftalmologista, e, mesmo já tendo realizado o procedimento
1 dos estudantes (33,3%) refere que ainda gostaria de saber
mais.
As cirurgias citadas foram realizadas no mesmo ano da
aplicação do questionário, sendo uma realizada através de convênio médico, e duas particulares. Quanto ao grau de deficit vi-
Conhecimento em cirurgia refrativa entre estudantes de medicina da Universidade Estadual de Londrina
175
Figura 1
Figura 2
Fontes de informação sobre cirurgia refrativa entre os
estudantes que já ouviram falar do procedimento (n=132)
Motivos referidos pelos que têm interesse em ser
submetido à cirurgia refrativa mas não a realizam
Figura 4
Como cada alternativa das contempladas na tabela, permitem mais de
uma resposta, algumas apresentam um total de respostas maior que o N
Comparação de expectativas da cirurgia refrativa entre
estudantes que conhecem o procedimento, que têm ou
não interesse em serem submetidos ao procedimento
Figura 3
Motivos referidos para o não interesse
em ser submetido à cirurgia refrativa
Cirurgias
sual antes da cirurgia, dois apresentavam entre -1,25 a -3,00
dioptrias e 1 mais que -3 dioptrias. A renda familiar de todos era
superior a 15 salários mínimos.
DISCUSSÃO
Entre os estudantes de Medicina pesquisados, 109 (70,8%)
referiram apresentar algum erro de refração. A miopia foi o erro
refracional mais encontrado, referida por 40,4% dos estudantes
pesquisado. Essa prevalência é o dobro da encontrada em estudos anteriormente realizados na população em geral, que gira
em torno de 25%(4). Esse dado corrobora com estudos prévios
realizados com estudantes de Medicina, que também encontraram prevalência dobrada nessa população(5,6). Um exemplo foi o
estudo realizado na Universidade Federal do Paraná, no qual
48,23% dos estudantes de Medicina eram míopes(7).
Entre os estudantes pesquisados, apenas 82 (85,7%) já
haviam ouvido falar sobre cirurgia refrativa, índice considerado
baixo já que os indivíduos pesquisados são estudantes de Medicina e a cirurgia refrativa é uma das mais notórias na Oftalmologia. Esse índice é menor que o encontrado no estudo de Kara
José(3) realizado na Faculdade de Medicina do ABC, que era de
92,8%.
Por outro lado, no presente estudo, apenas 32,6% dos alunos referiam esperar a cura total com a realização da cirurgia,
em contraste com 69% dos alunos do estudo de Kara José(3), que
referiram apresentar tal falsa expectativa. Ainda em relação a
Diminuição da
Dependência
esse tema, percebe-se que os indivíduos que expressam desejo
de serem submetidos ao procedimento são os que mais esperam
a cura como resultado final.
Outro dado relevante verificado na análise dos questionários foi a qualidade da informação e quanto a mesma depende
da fonte. O percentual de alunos que receberam informações do
oftalmologista é maior entre os alunos que referem saber como
o procedimento é realizado, assim como entre os que conhecem
os riscos da cirurgia. Por outro lado, entre os alunos que já tinham ouvido falar de cirurgia refrativa, mas não sabiam como
esta é realizada, as principais fontes de informação encontradas
foram televisão e amigos, consideradas fontes precárias, por proverem apenas informações restritas, o que poderia explicar o
conhecimento parcial sobre o assunto nesse grupo.
Os principais motivos que levam os alunos que desejam
ser submetidos ao procedimento mas não a realizaram ainda são
a contraindicação médica e problemas financeiros, com 30,2% e
24,5%, respectivamente. Esse dado condiz com trabalho semelhante realizado na Faculdade de Medicina do ABC, no qual
39,6% das respostas indicaram contraindicação médica e
24,7%(3) problemas financeiros.
Já o principal motivo citado como responsável pela ausência de vontade de ser submetido à cirurgia foi o baixo grau de
deficit visual, que também foi o mais encontrado no estudo na
Faculdade de Medicina do ABC(3).
Outra observação relevante é a de que o medo do procedimento ou de seus resultados foi declarado como motivo quase
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (3): 172-7
176
Gameiro Filho AR, de Aquino NMT, Pacheco EBA, Oguido APMT, Casella AMB
Anexo 1
QUESTIONÁRIO
1. Sexo: ( ) Feminino
( ) Masculino
2. Cor : ( ) Branco ( ) Negro ( ) Pardo ( ) amarelo ( ) vermelho
3. Idade: ____
4. Curso: ( ) Medicina ( ) Moda
5. Já foi consultado(a) por um oftalmologista? ( ) Sim ( ) Não
6. Se sim, quando foi sua última consulta? ( ) Menos de um ano ( ) 1-3 anos ( ) Mais de 3 anos.
7. Enfrenta alguma dificuldade para enxergar?
( ) Não ( ) Sim, para longe ( ) Sim, para perto ( ) Sim, para perto e longe
8. Foi diagnosticado pelo MÉDICO como portador de algum vício de refração (miopia, astigmatismo, hipermetropia, presbiopia)? (mais de uma opção pode ser
marcada)
( ) Sim, miopia (dificuldade para visão longe)
( ) Sim, astigmatismo (dificuldade para visão de longe e perto. Borramento visual heterogêneo, ou seja, algumas partes da imagem são mais nítidas ou mais borradas
que outras.)
( ) Sim, hipermetropia (dificuldade para visão de perto)
( ) Sim, presbiopia (dificuldade de visão para perto que, em geral, se inicia a partir dos 40 anos)
( ) Não sei (pular para questão 13)
( ) Não foi diagnosticado como portador de vícios de refração (pular para questão 13)
9. Com que idade foi diagnosticado o problema?
( ) entre 1 e 5 anos
( ) entre 6 e 12 anos ( ) entre 13 e 15 anos ( ) entre 16 e 18 anos ( ) mais de 18 anos
10. Qual o grau de seu deficit visual? (mais de uma opção pode ser marcada)
Miopia: ( ) -1,00 DO ou menos ( ) entre -1,25 e -3,00 DO ( ) mais que -3,00 DO ( ) não tem miopia ( ) tem miopia mas não sabe o grau
Hipermetropia: ( ) +1, ,00 DO ou menos ( ) entre +1,25 e +3,00 DO ( ) mais que +3,00 DO ( ) não tem hipermetropia ( ) tem hipermetropia mas não sabe o grau
Astigmatismo: ( ) 1,00 DO ou menos ( ) entre 1,25 e 3,00 DO ( ) mais que 3,00 DO ( ) não tem astigmatismo ( ) tem astigmatismo mas não sabe o grau
Presbiopia: ( ) +1, 00 DO ou menos ( ) entre +1,25 e +3,00 DO ( ) mais que +3,00 DO ( ) não tem presbiopia ( ) tem presbiopia mas não sabe o grau
11. Usa lentes de contato ou óculos para correção? ( ) Sim, usa óculos ( ) Sim, usa lentes de contato ( ) Sim, usa óculos e lentes de contato
( ) Foi indicado mas não usa ( ) Não foi indicado ( ) Não usa mais pois fez cirurgia de correção
12. Se usa métodos de correção (óculos ou lentes de contato), em qual (quais) momento(s)? (marque todas as situações em que usa):
( ) o tempo todo ( ) para trabalho e ou estudo ( ) para dirigir ( ) para assistir TV ou cinema ( ) para computador ( ) outros. Qual (quais)?__________________
13. Seu pai já foi diagnosticado pelo MÉDICO como portador de algum vício de refração? (pode ser marcada mais de uma alternativa)
( ) sim, miopia
( ) sim, astigmatismo ( ) sim, presbiopia ( ) sim, hipermetropia ( ) sim, mas não sei qual vício de refração ( ) não ( ) não sei
14. Sua mãe já foi diagnosticada pelo MÉDICO como portadora de algum vício de refração? (pode ser marcada mais de uma alternativa)
( ) sim, miopia
( ) sim, astigmatismo ( ) sim, presbiopia ( ) sim, hipermetropia ( ) sim, mas não sei qual vício de refração ( ) não ( ) não sei
15. Quantas horas, em média, você gasta por semana lendo?
( ) 18 horas ou mais ( ) 14-17 horas ( ) 10-13 horas ( ) 6-9 horas ( ) 3-6 horas ( ) menos de 3 horas
16.Quantas horas por semana você gasta, em média, realizando as seguintes atividades ?
Televisão: ( ) menos de 2 horas ( ) 3-2 horas ( ) 5-4 horas ( ) 6-7 horas ( ) 8-9 horas ( ) 10 horas ou mais
Videogame: ( ) menos de 2 horas ( ) 3-2 horas ( ) 5-4 horas ( ) 6-7 horas ( ) 8-9 horas ( ) 10 horas ou mais
Computador : ( ) menos de 2 horas ( ) 3-2 horas ( ) 5-4 horas ( ) 6-7 horas ( ) 8-9 horas ( ) 10 horas ou mais
Escrita ou desenho: ( ) menos de 2 horas ( ) 3-2 horas ( ) 5-4 horas ( ) 6-7 horas ( ) 8-9 horas ( ) 10 horas ou mais
17. Já ouviu falar de cirurgia refrativa (cirurgia para correção de problemas visuais de refração)? ( ) sim ( ) não (pular para questão 28)
18. Sabe como o procedimento é realizado? ( ) Sim, sei
( ) Não sei
19. Como você se informou a respeito? (pode ser marcada mais de uma alternativa):
( ) oftalmologista ( ) médico não o oftalmologista ( ) outro profissional da saúde ( ) faculdade ( ) jornal ( ) TV ( ) familiares ( ) amigos ( ) não sei nada
a respeito ( ) outros
20. Conhece os riscos da cirurgia?( ) Sim ( ) Não
21. Quais as suas expectativas quanto a cirurgia refrativa? ( ) cura definitiva ( ) diminuição da dependência de correção
22. Você já fez cirurgia refrativa? ( ) Já fiz ( ) Nunca fiz (pular para questão 25)
23. Se sim, ficou satisfeito(a) com o resultado? ( ) Sim ( ) Parcialmente ( ) Não
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (3): 172-7
Conhecimento em cirurgia refrativa entre estudantes de medicina da Universidade Estadual de Londrina
177
24. Qual é a sua renda familiar mensal?
( ) 1 a 3 salários mínimos ( ) 3 a 5 salários mínimos ( ) 5 a 10 salários mínimos ( ) 10 a 15 salários mínimos ( ) 15 a 20 salários mínimos
( ) Mais que 20 salários mínimos ( ) Não Sei
25. Como foi realizado o procedimento? ( ) Através de convênio médico ( ) Particular ( ) Outros Quais: ________________________________________
26. Qual foi tipo e o grau de deficit visual corrigido pela cirurgia refrativa?
OLHO DIREITO:
Miopia: ( ) -1,00 DO ou menos ( ) entre -1,25 e -3,00 DO
Hipermetropia:
( ) +1, ,00 DO ou menos
( ) mais que -3,00 DO ( ) não sei
( ) entre +1,25 e +3,00 DO ( ) mais que +3,00 DO ( ) não sei
Astigmatismo: ( ) 1,00 DO ou menos
( ) entre 1,25 e 3,00 DO ( ) mais que 3,00 DO ( ) não sei
Presbiopia: ( ) +1, 00 DO ou menos
( ) entre +1,25 e +3,00 DO ( ) mais que +3,00 DO ( ) não sei
OLHO ESQUERDO:
Miopia: ( ) -1,00 DO ou menos ( ) entre -1,25 e -3,00 DO
Hipermetropia:
( ) +1, ,00 DO ou menos
( ) mais que -3,00 DO ( ) não sei
( ) entre +1,25 e +3,00 DO ( ) mais que +3,00 DO
Astigmatismo: ( ) 1,00 DO ou menos
( ) entre 1,25 e 3,00 DO ( ) mais que 3,00 DO
Presbiopia: ( ) +1, 00 DO ou menos
( ) entre +1,25 e +3,00 DO ( ) mais que +3,00 DO
( ) não sei
( ) não sei
( ) não sei
27. Que idade você tinha quando foi realizado o procedimento?
___________________________________________________________________________________________________________________________________
28. Se nunca fez, pensa em fazer? ( ) Sim
( ) Não (pular para questão 27) ( ) Não sei (pular para questão 27)
29. Se você gostaria de fazer a cirurgia refrativa, por que ainda não a fez? (mais de uma alternativa pode ser marcada):
( ) contra-indicação médica ( ) problemas financeiros ( ) falta de confiança no médico e/ou procedimento ( ) falta de conhecimento ( ) falta de oportunidade
( ) medo dos resultados ( ) outros
30. Se você não gostaria de fazer ou não sabe, qual é o motivo? (mais de uma alternativa pode ser marcada):
( ) baixo grau de deficit visual
( ) falta de interesse
( ) falta de confiança
( ) falta de conhecimento
( ) medo dos resultados
( ) problemas
financeiros ( ) contra--indicação médica ( ) outros
31. Gostaria de saber mais a respeito? ( ) Sim
( ) Não
que exclusivamente por estudantes que referiam não saber como
o procedimento é realizado. Esse grupo foi também o que menos
referiu interesse em realizar a cirurgia.
Foram encontrados apenas 3 estudantes que foram submetidos à cirurgia refrativa na amostra estudada. Isso se deve
provavelmente à baixa idade dos indivíduos, que apresentavam
uma média de idade de 21 anos, idade em que normalmente ainda não houve a estabilização do grau visual, um pré-requisito
indispensável para a realização da mesma.
CONCLUSÃO
O ensino médico brasileiro atual tende a priorizar certas
áreas da Medicina em detrimento de outras, sendo a Oftalmologia pouco valorizada no currículo médico. Esse dado fica evidente
quando se analisa que apesar de um número significativo de estudantes referirem conhecer o procedimento, menos da metade dos
mesmos sabem como esse é realizado. Desta forma, observa-se
uma evidente falta de conhecimento a respeito de um dos procedimentos mais frequentes e comentados da área, o que pode ser
demonstrado pelo fato de que o Lasik é uma das cirurgias mais
realizadas no mundo. Percebe-se que faltam informações a respeito da área a amostra, a qual, por lógica, deveria ter muito mais
conhecimento sobre o assunto, se tratando da área médica.
Percebe-se também que a falta de conhecimento a respeito do assunto acaba por afetar o interesse dos entrevistados em
realizar a cirurgia, considerando que, entre os que não sabiam
como a cirurgia era realizada o índice de falta de desejo de realizar a cirurgia foi consideravelmente maior.
O principal objetivo da cirurgia refrativa é a diminuição
da dependência de métodos de correção. Fato peculiar é que os
estudantes que referiram desejo de serem submetidos à cirurgia
apresentam um índice maior de falsa expectativa quando em
comparação aos que não querem realizá-la, isto é, esperam a
cura total do erro de refração. Essa situação foge do ideal, já
que, a satisfação dos pacientes tende a ser maior quanto mais
realistas forem suas expectativas.
Percebe-se, dessa forma, a necessidade de maiores esclarecimentos quanto ao assunto para a população em geral e principalmente aos estudantes da área médica. Esse fato assume grande importância considerando que esses também terão, no futuro,
a função de tirar dúvidas da população leiga em relação ao assunto.
Agradecimentos
Marcelo Rosa Gameiro e Leonardo Thomaz de Aquino Filho
REFERÊNCIAS
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Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (3): 172-7
ARTIGO ORIGINAL
178
Facoemulsificação sob anestesia tópica:
série de casos
Phacoemulsification under topical anesthesia: series of cases
Vinícius Neumann Tavares1; Carina Graziottin Colossi2; Vitor Saalfeld2; Manuel Augusto Pereira Vilela3
RESUMO
Objetivo: Avaliar a eficácia e a segurança da facoemulsificação sob anestesia tópica em casos com complexidade diversa.
Métodos: Os prontuários dos pacientes submetidos à facoemulsificação sob anestesia tópica no período de janeiro de 2009 a abril de
2011 foram revisados. Os dados pré-operatórios avaliados foram: sexo, idade, cor, a presença de doenças sistêmicas, comorbidades
oculares, o tipo da catarata e a acuidade visual pré-operatória. As informações intra e pós-operatórias colhidas foram: acuidade pósoperatória, complicações intra e pós-operatórias, a necessidade de conversão anestésica e o poder da LIO utilizada. Foram excluídos pacientes com prontuários incompletos. Resultados: Cento e onze (111) casos foram avaliados. Apenas comorbidades oculares
mostraram significância estatística na acuidade visual pós-operatória (p=0,004). Conclusão: A análise indica que a facoemulsificação
realizada sob anestesia tópica em casos com complexidades variadas é eficaz e segura.
Descritores: Facoemulsificação; Anestesia tópica; Anestesia/métodos, Comorbidades
Registrado no clinicaltrials.gov com a seguinte ID: NCT01381783
ABSTRACT
Purpose: To evaluate the outcome and safety of phacoemulsification performed under topical anesthesiain cases with several complexities.
Methods: Cases performed under topical anesthesia from january 2009 to april 2011 were analyzed. Variables analyzed included
patients age, sex, race, systemic diseases, eyes comorbidities, type of cataract, visual acuity before and after the surgery, complications,
number of conversions to peribulbar anesthesia and IOL power. Patients with uncompleted data were excluded from analysis. Results:
A total of 111 eyes were analyzed; only cases with ocular comorbidities were statistically significant (p=0,004).
Conclusion: the data analysis suggests that phacoemulsification performed under topical anesthesia is safeand effective in cases of
different complexities.
Keywords: Phacoemulsification; Anesthesia,topical; Anesthesia/methods; Comorbidity
Registrado no clinicaltrials.gov com a seguinte ID: NCT01381783
Residente do Instituto de Oftalmologia Ivo Correa-Meyer – Porto Alegre (RS), Brasil;
Médico Preceptor do Instituto de Oftalmologia Ivo Correa-Meyer – Porto Alegre (RS), Brasil;
3
Pós-Doutor; Professor Titular de Oftalmologia, Universidade Federal de Pelotas (RS), Brasil.
1
2
Trabalho realizado na Universidade Federal de Pelotas (RS) e Curso de Especialização Prof. Ivo Corrêa-Meyer, Porto Alegre (RS), Brasil.
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Recebido para publicação em: 19/6/2012 - Aceito para publicação em: 11/2/2013
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (3): 178-80
Facoemulsificação sob anestesia tópica: série de casos
A
INTRODUÇÃO
anestesia tópica vem se popularizando nas cirurgias de
catarata como uma opção segura e barata. Ela tem
ampla aceitação especialmente nos EUA onde Ezra e
Allan estimam que é adotada por 61% dos cirurgiões(1).
Pode ser acompanhada de anestesia intracameral e de
sedação do paciente. Mesmo que ambos diminuam a dor, nos
estudos disponíveis na literatura não se encontra nenhuma diferença estatística significante a favor da necessidade dessa
suplementação(1,2).
Como vantagens desta técnica, destaca-se a ausência dos riscos das injeções na órbita e a recuperação funcional muito mais
rápida. Além disso, elimina o risco de diplopia no pós-operatório,
reduz o tempo e o custo da cirurgia(3), dispensa uso de oclusor,
minimiza o risco de náuseas e mal-estar, permitindo a possibilidade
de operar via transcorneana casos com distúrbio de coagulação(4).
Estudos mostram que, apesar de potencialmente mais prováveis de produzir dor, as anestesias tópicas resultam em níveis de
satisfação comparáveis às técnicas de anestesia tradicionais(5-7).
A anestesia tópica, por outro lado, deve ser usada em
pacien-tes selecionados e por um cirurgião experimentado. Não
propiciando acinesia, pode ser perigosa em doentes pouco colaborativos(8,9). Deve-se estar preparado para usar formas de imobilização ocular caso necessário(10). A percepção de experiências
visuais durante a cirurgia pode causar ansiedade ao paciente e
convém ser informada no pré-operatório(11,12). Reflexo óculo-cardíaco pode ocorrer nessa modalidade de anestesia(13).
Outra possível intercorrência é o risco de irritação causada pela instilação do anestésico, causando instabilidade do filme
lacrimal, toxicidade corneana e reação alérgica(4).
Existem poucos artigos na literatura disponíveis sobre a
anestesia tópica relacionando com complicações trans e pós-operatórias. Desta forma a proposta deste trabalho foi a de analisar
o uso desta técnica em uma série de casos.
179
colírio de cloridrato de tetracaína 1% (Anestésico® colírio) via
transcorneana, sem o uso de suplementação intracameral, com e
sem comorbidades. Todos foram operados pelo mesmo cirurgião,
experimentado com a técnica (VS), utilizando-se dos equipamentos Universal II e Infinity (Alcon).
Os dados pré-operatórios avaliados foram: sexo, a idade, a
cor, a presença de doenças sistêmicas, comorbidades oculares e
a acuidade visual pré-operatória. As informações intra e pósoperatórias colhidas foram: acuidade pós-operatória, complicações intra e pós-operatórias, a necessidade de conversão
anestésica e o poder da LIO utilizada.
Foram excluídos os casos sem as informações completas
disponíveis nos prontuários e procedimentos onde
trabeculectomia estava combinada.
As variáveis foram analisadas através do programa
STATA 11.0, utilizando-se os testes T de Student, Qui-Quadrado e Regressão Logística. Dois desfechos foram analisados: necessidade de conversão e acuidade pós-cirúrgica. Foram considerados significantes valores de p<0,05.
RESULTADOS
Foram analisados retrospectivamente os prontuários das
cirurgias realizadas no setor de catarata de nossa instituição no
período de janeiro de 2009 a abril de 2011. Os casos incluídos
foram aqueles submetidos à facoemulsificação com o uso de
Todos os casos operados neste período tinham as informações necessárias nos prontuários e foram incluídos no estudo (sem
perdas).
A média de idade foi de 72 anos (36-91 anos, DP=12), sendo que as mulheres representaram 56,4% dos casos.
Doenças sistêmicas estavam presentes em 59,5% dos pacientes, sendo as mais comuns as moléstias cardiocirculatórias e
o diabetes.
Trinta e cinco por cento (35%) dos pacientes tinham
comorbidades oculares, sendo as mais comuns o glaucoma (11 casos)
e a DMRI (9 casos). Seis (6) casos com descolamento de retina prévio foram operados, três destes com silicone presente. Três (3) casos
com retinopatia diabética proliferativa e 2 casos com buraco macular
foram submetidos à cirurgia de catarata e foram incluídos no estudo.
Os pacientes operados tinham acuidade visual média antes da cirurgia de 0,3 (0,4-0,7) (figura 1). A acuidade visual média
pós-operatória foi de 0,8 (0,4-1,0) (p<0,001, teste T) (figura2).
Cinco pacientes (4,5%) tiveram complicações
transoperatórias, sendo que 3 tiveram ruptura de cápsula e 2 perda de vítreo. Em nenhum caso foi necessário converter a anestesia.
Figura 1
Figura 2
Acuidade visual pré-operatória média de 0.3
Acuidade visual pós-operatória média de 0.8
MÉTODOS
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (3): 178-80
180
Tavares VN, Colossi CG, Saalfeld V, Vilela MAP
Não houve complicações pós-operatórias significativas.
Em apenas um paciente foi necessário o uso de sedação
(<1%). Sutura na incisão foi necessária em 2 pacientes (1,8%).
Na regressão logística apenas um fator (comorbidade ocular) mostrou associação com acuidade visual pós-cirúrgica
(p=0,004). Os demais (sexo, idade, raça, comorbidade sistêmica,
tipo de catarata, acuidade pré-operatória, necessidade de sutura, tipo de implante) não mostraram associação.
2.
DISCUSSÃO
5.
Apesar do uso cada vez maior da anestesia tópica não são
muitos os trabalhos comparativos e com adequado tamanho
amostral disponíveis.
Em 1996, Rezende e Bernardes apresentaram um estudo
sobre a anestesia tópica na facotranscorneana temporal em 50
casos. A técnica mostrou-se eficaz e segura, permitindo conforto
e rápida recuperação visual dos pacientes(14).
Em uma série de 476 cirurgias, Jacobi et al. não encontraram diferença nas complicações intra e pós-operatórias comparando a anestesia tópica com a retrobulbar em olhos considerados de maior risco(15). Os mesmos autores, em outro estudo, não
detectaram aumento nas complicações usando a anestesia tópica em pacientes glaucomatosos(16).
Menapace analisou a capsulotomia posterior primária em
uma série de 500 casos e escolheu a anestesia tópica como método, e esta se mostrou uma opção segura(17).
Zhaoet al., em uma meta-análise de 15 estudos, mostraram
que, apesar de uma maior percepção de dor por parte dos pacientes, a anestesia tópica foi preferida em relação às técnicas tradicionais(6). Em sua série de 40 cirurgias, Roman et al. registraram
queixa de dor em 10% dos casos(18). Weller et al., em 281 olhos
operados, obtiveram relato de dor em 16% das vezes(19).
Fichman investigou a pressão arterial, frequência cardíaca e respiratória dos pacientes submetidos à anestesia tópica e
as outras modalidades, e não percebeu diferença nesses
parâmetros(20). Não há, igualmente, diferença significativa no nível de cortisol durante a cirurgia, indicando que o procedimento
é bem tolerado e não gera stress adicional ao paciente(20).
Em nosso estudo, depois de testadas todas as variáveis, os
casos com comorbidades oculares foram os mais relacionados
com baixa acuidade visual e foram os únicos que tiveram
significância estatística (p=0,004, qui-quadrado). Todas as outras variáveis não foram estatisticamente significantes na relação com baixa acuidade visual, ou necessidade de conversão.
A amostra do estudo permite inferir que existe segurança
na anestesia tópica, para casos com diferentes complexidades,
quando feitas por cirurgiões experimentados. Nossa série incluiu
olhos com glaucoma, vitrectomizados, com e sem óleo de silicone,
e com ruptura capsular.
O número de complicações encontradas nas cirurgias realizadas foi de 4,5%, percentual compatível com os dados encontrados na literatura e comparável com a chance de complicações de
outras técnicas cirúrgicas(21).O manejo das intercorrências foi feito sem necessidade de conversão anestésica.
A anestesia tópica é uma opção atrativa, de menor custo,
segura e confortável, mesmo em casos com diferentes formas de
complexidades.
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terceiro ano de Oftalmologia. RevBras Oftalmol. 2008;67(2):82-5.
Autor correspondente:
Vinicius Neumann Tavares
Rua Felix da Cunha, nº 496 Bairro Floresta Temuco
Porto Alegre (RS), Brasilo - Fax: (51) 3346-3423
E-mail: [email protected]
ARTIGO ORIGINAL181
Relação entre estilos de aprendizagem
e rendimento acadêmico dos estudantes
do quinto ano de medicina
Relationship between learning styles and academic
performance of fifth graders enrolled in the medical course
Mario Pellón1,2, Sandra Nome3, Angélica Arán4
RESUMO
Objetivo: O objetivo deste estudo foi determinar o(s) estilo(s) de aprendizagem dos estudantes do quinto ano do curso de
medicina que frequentaram a disciplina de Oftalmologia e o nível de relação com o seu rendimento acadêmico. Métodos: Foram
aplicados questionários de estilos de aprendizagem de Kolb e Programação Neurolinguística (PNL) para determinar o estilo de
aprendizagem dos estudantes e estes foram relacionados com as avaliações finais obtidas. As variáveis foram analisadas através
do teste r de Pearson. Resultados: Foi observado que existe relação entre as variáveis estilos de aprendizagem e rendimento
acadêmico (p ≤ 0,05). Segundo o modelo de Kolb os estudantes com estilo reflexivo obtiveram melhor rendimento e de acordo
com o modelo PNL, foram os estudantes com estilo visual. Conclusão: As variáveis estilos de aprendizagem a partir dos modelos
de PNL e Kolb atuam independentemente do rendimento acadêmico dos estudantes do curso de medicina, indicando predomínio dos estilos visual e reflexivo.
Descritores:Aprendizagem; Estudantes; Oftalmologia; Fenômenos e processos psicológicos; Programação neurolinguística;
Questionários
ABSTRACT
Objective: The aim of this study was to determine the learning styles of fifth-year medical students who attended the ophthalmology course
and to also determine the correlation with their academic performance. Methods: Kolb’slearning style and neurolinguistic programming
(NLP) questionnaires were applied and related tothe final grades obtained. The variables were analyzed using Pearson’s r test. Results:I
trevealed a relation between the variables of learning styles and academic performance (p ≤ 0.05).According to Kolb’s model, students
with better performance were reflective style and according to the NLP model, students with visual style.Conclusion: learning styles
variables from the NLP mode land Kolb, actingin dependently of the academic performance of students ina medical career, marking the
highest preference forthe visual style andreflective questionnaires applied based on both models.this study is consistent with other research
in this field conducted with students of the samerace.
Keywords: Learning; Students; Ophthalmology; Psychological phenomena processes; Neurolinguistic programming; Questionnaires
Professor Associado da Universidad de La Frontera, Temuco, Chile;
Programa de Doutorado em Ciências Morfológicas, Universidad de La Frontera, Temuco, Chile;
3
Professora, Escola de Educação da Universidad Mayor, Sede Temuco, Chile;
4
Doutora em Psicologia Humana, Universidad Mayor, sede Temuco - Temuco, Chile.
1
2
Instituição onde o trabalho foi desenvolvido: Universidade Mayor Temuco Chile.
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Recebido para publicação em: 3/9/2012 - Aceito para publicação em: 24/11/2013
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (3): 181-4
182
Pellón M, Nome S, Arán A
A
INTRODUÇÃO
formação profissional na área médica se fortalece quando os profissionais que participam dessa formação se
interessam em conhecer os processos cognitivos envolvidos no aprendizado de seus alunos, o que lhes possibilita ativar
à luz desse conhecimento os processos cognitivos que permitem
a seus alunos aprender melhor, fortalecer competências específicas sob a égide das mesmas e, portanto, garantir no futuro um
melhor desempenho profissional (1).
Reconhecer os estilos de aprendizagem baseados no Modelo de Kolb(2) e na Programação Neurolinguística de Bandler
e Grinder(3-5), permite implementar estratégias de ensino que
possibilitam a geração da ativação cognitiva específica necessária para uma determinada aprendizagem.
A partir dos modelos de aprendizagem por experiência,
que supõem que para aprender alguma coisa é necessário processar a informação recebida partindo de uma experiência direta ou concreta, foram identificados quatro modelos de estilos de
aprendizagem: ativo, reflexivo, teórico e pragmático(2,3). Para
aprender, o aluno deve trabalhar ou processar a informação recebida, a qual pode ser de uma experiência direta e concreta
(ativo); de uma experiência abstrata, a qual é obtida através da
leitura ou contada por alguém (teórico); de experiências concretas ou abstratas que se transformam em conhecimento quando se reflete ou se pensa sobre elas (reflexivo) ou experimentando de forma ativa a informação recebida (pragmático)(2).
O modelo de estilos de aprendizagem da Programação
Neurolinguística (PNL)(4) considera que a via de ingresso da informação ao cérebro é fundamental nas preferências daquele
que aprende ou ensina. Este modelo estabelece que as pessoas
possuem três sistemas para representar mentalmente a informação: visual, auditivo e sinestésico, os quais são utilizados de
forma desigual, potencializando uns sobre os outros, com a capacidade de desenvolver-se ou formar-se intencionalmente (4,5).
Algumas pesquisas sobre estilos de aprendizagem com estudantes de medicina são coincidentes em observar uma tendência
dos mesmos para o estilo reflexivo baseado no modelo de Kolb. Em
uma pesquisa com estudantes universitários e médicos residentes
da Argentina foram confirmadas a presença de um estilo teórico e
reflexivo (assimilador) no início do curso, contudo, ao finalizá-lo e
no pós-graduação foi constatada a diminuição do estilo “assimilador”,
especialmente às custas do crescimento “convergente” (6).
Na mesma linha, num estudo realizado na Europa e na
América Latina, verificou-se que no perfil dos estudantes de
medicina predominavam os traços reflexivos e teóricos, os quais
sobreporiam os estilos ativos e pragmáticos (7).
Em outra pesquisa, foi comparada a média dos escores de
estilos de aprendizagem em estudantes da Faculdade de Medicina da Universidade de Valparaíso. Em média, o resultado foi 15,12
para o estilo de aprendizagem reflexivo, 13,35 para o teórico,
12,67 para o pragmático e 11,25 para o ativo (8). Neste estudo, se
considerou importante incorporar a mensuração dos estilos de
aprendizagem a fim de melhorar o planejamento das disciplinas
em relação aos métodos de ensino-aprendizagem utilizados.
Além disso, num estudo realizado com estudantes que entram no curso de Medicina da Pontifícia Universidade Católica
do Chile (PUC), os resultados obtidos foram condizentes com os
da literatura que indica, que em geral, as ciências básicas atraem preferencialmente aprendizes abstratos, enquanto que as
carreiras artísticas e humanísticas a aprendizes concretos.(9) Neste sentido, podemos esperar que o desempenho acadêmico dos
estudantes com habilidades abstrato-reflexivas proporcione vantagens no ciclo básico do curso e os concreto-ativos no ciclo clínico e internato. O estudo conclui que de cada 10 estudantes que
entram na escola de medicina da PUC, 7 se caracterizam por
analisar a informação de uma forma lógica, objetiva e imparcial.
Na Universidade Autônoma do México, por sua vez, ao se idenRev Bras Oftalmol. 2013; 72 (3): 181-4
tificar os estilos de aprendizagem em estudantes de medicina e
sua relação com a escola de procedência, gênero e mudança no
estilo, o estilo reflexivo volta a ter maior predomínio e o estilo
ativo a mais baixa predominância(10).
Uma avaliação comparativa dos estilos de aprendizagem em
estudantes de graduação na disciplina de patologia, médicos residentes e profissionais da carreira docente, resultou na preponderância que vem sendo apontada, que nos estilos de alunos de medicina, de médicos residentes e de profissionais que estão exercendo
a carreira docente há predominância do estilo reflexivo (11).
Em função da importância que tem o domínio do conhecimento sobre a maneira como os estudantes processam a informação e
desenvolvem competências específicas a partir de seus estilos de
aprendizagem (12), procurou-se neste estudo abordar o reconhecimento dos estilos de aprendizagem dos estudantes do quinto ano do
curso de Medicina que frequentaram a disciplina de Oftalmologia na
Universidade Mayor, sede Temuco - Chile. Com isso espera-se melhorar a prática docente no sentido de fortalecer a ativação dos processos cognitivos e de processamento da informação(1), de forma que
permita aos clínicos gerais fazer um diagnóstico diferencial correto e
assim instaurar o tratamento adequado e, além disso, saber quando
encaminhar ou não o paciente ao especialista.
MÉTODOS
Foi projetado um estudo do tipo descritivo, transversal e
correlacional para determinar os estilos de aprendizagem dos
estudantes do quinto ano de Medicina da Universidade Mayor,
sede Temuco - Chile, que frequentaram a disciplina de Oftalmologia no segundo semestre de 2011.
A disciplina foi cursada por 26 estudantes, dos quais 19 (13
mulheres e 6 homens) aceitaram participar deste estudo. Os modelos de estilos de aprendizagem foram determinados aplicando
o Questionário de Honey-Alonso de Estilos de Aprendizagem
(QHAEA) a partir do modelo de Kolb(2) e o questionário para
identificar o tipo de inteligência de percepção dominante (Modelo PNL) Bandler e Grinder (4,5), aplicados no início da disciplina.
Os estudantes fizeram 3 provas parciais (70%, o peso relativo
da nota ponderada) e um exame final (30%, o peso relativo da nota
ponderada), dos quais se obteve a média final. As avalia-ções foram
teórico-práticas. Foi analisada a correlação entre as variáveis dos
modelos de estilo de aprendizagem e as médias finais dos estudantes
através do teste r de Pearson, com nível de significância de p ≤ 0,05.
RESULTADOS
Apresenta-se primeiramente os resultados associados à distribuição dos exames finais na disciplina de Oftalmologia (figura
1), em seguida, as correlações entre os estilos de aprendizagem e
desempenho acadêmico, e finalmente a predominância dos estilos
de acordo com o modelo de Kolb e da PNL (tabela 1).
Os estudantes têm em média um desempenho que se concentra em valores superiores a 5,0. Não existe dispersão de casos entre
os valores 4,4 e 5,8. Os estudantes que mostraram um melhor rendimento tendem para um estilo de aprendizagem reflexivo e teórico
baseado no modelo de Kolb(2), e visual e cinestésico, segundo PNL(4).
Aplicado o coeficiente de correlação r de Pearson, as variáveis estilos de aprendizagem e rendimento acadêmico obtêm
valores a nível de significância inferiores a 0,5 e portanto, podemos afirmar que ambas as variáveis atuam com independência.
Realizada a análise descritiva de relações entre variáveis quantitativas (rendimento) e qualitativas (estilos de aprendizagem) observa-se que os resultados tendem a concentrar-se nas categorias visual e
sinestésica conforme o modelo de estilos de aprendizagem PNL.
Isto implica que os sujeitos deste estudo que possuem um
estilo visual têm melhor rendimento na disciplina de Oftalmologia, seguidos daqueles cujas representações mentais da informação situam-se no sinestésico.
Relação entre estilos de aprendizagem e rendimento acadêmico dos estudantes do quinto ano de medicina
Figura 1
Distribuição dos exames finais dos estudantes do quinto
ano do Curso de Medicina da Universidade Mayor,
sede Temuco - Chile, na disciplina de Oftalmologia
183
Como mostra a figura 2 a média mais alta dos estilos de
aprendizagem dos estudantes do quinto ano do Curso de Medicina na disciplina de Oftalmologia da Universidade Mayor (sede
Temuco) determinados pelo QHAEA, baseado no modelo de
Kolb,(2)ocorreu no estilo reflexivo com uma média de 15,3 seguido do estilo teórico com um valor de 14,1.
Os resultados obtidos do questionário de estilos de aprendizagem do Modelo PNL(4) mostraram o valor mais alto para o
estilo visual com 47%, seguidos dos estilos cinestésico e auditivo, com valores de 28% e 24%, respectivamente(Figura 3).
DISCUSSÃO
A formação universitária de um médico requer, no campo da
Oftalmologia, o desenvolvimento de competências específicas para
realizar um bom diagnóstico da patologia ocular, o que implica em
melhorar suas capacidades de aprendizagem visual, para que a partir
da clínica geral possa contribuir para a saúde dos pacientes evitando riscos posteriores com diagnósticos mal realizados e patologias
não detectadas oportunamente. Neste aspecto é de grande ajuda o
uso de realidades virtuais(13), uma vez que os campos clínicos são
cada vez mais escassos e com limitações em seu uso.
Tabela1
Correlação de Pearson entre as variáveis dos estilos de aprendizagem segundo modelo de Kolb(3) e as notas dos
estudantes do quinto ano de Medicina na disciplina de Oftalmologia da Universidade Mayor, sede Temuco – Chile
Correlações
Média final do aluno
Estilo ativo
Estilo reflexivo
Estilo teórico
Estilo pragmático
Correlação de
Sig. (bilateral)
N
Correlação de
Sig. (bilateral)
N
Correlação de
Sig. (bilateral)
N
Correlação de
Sig. (bilateral)
N
Correlação de
Sig. (bilateral)
N
Pearson
Pearson
Pearson
Pearson
Pearson
Média final
do aluno
Estilo
ativo
Estilo
reflexivo
Estilo
teórico
Estilo
pragmático
1,000
0,307
0,201
19
1
0,344
0,150
19
-0,220
0,365
19
1
-0,091
0,711
19
-0,383
0,105
19
0,601**
0,007
19
1
0,174
0,477
19
0,431
0,065
19
0,259
0,284
19
0,209
0,391
19
1
19,00
0,307
0,201
19
-0,344
0,150
19
-0,091
0,711
19
0,174
0,477
19
19
-0,220
0,365
19
-0,383
0,105
19
0,431
0,065
19
19
0,601**
0,007
19
0,259
0,284
19
19
0,209
0,391
19
19
(**) A correlação é significativa no nível 0,01 (bilateral)
Figura 2
Figura 3
Caracterização dos estilos de aprendizagem
de acordo com o modelo de Kolb
Caracterização dos estilos de aprendizagem de acordo
com o modelo de Programação Neurolinguística (PNL)
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (3): 181-4
184
Pellón M, Nome S, Arán A
Metodologicamente os docentes nem sempre utilizam uma
informação que lhes permita conhecer seus alunos sob esta perspectiva(4,6,14), e ainda, identificar aqueles condicionantes, que no
âmbito da Oftalmologia, possibilitem ativar processos cognitivos
que desenvolvam a capacidade para um bom exame oftalmológico.
Este fato se torna relevante em função do alto número de pacientes que chegam aos serviços de urgência com patologias oculares
que não foram diagnosticadas oportunamente pelo médico
generalista, o que pode prejudicar o curso clínico de uma doença.
Considerando os estilos de aprendizagem baseados no
modelo de Kolb, as conclusões deste estudo são coincidentes com
as de outros trabalhos realizados nesta linha com estudantes de
medicina no que diz respeito à prevalência do estilo reflexivo.
Assim, estes estudantes percebem a informação de maneira mais
abstrata, mas procedem reflexivamente, ou seja, respondem de
modo mais assimilador e analítico, com um enfoque de pensamento divergente. Por sua vez, a partir deste estilo assumem uma
postura de observador, analisando suas experiências de distintos pontos de vista, o que os faz precavidos, observando todas as
implicâncias de qualquer ação antes de atuar.
O estilo teórico marcou a segunda tendência de aprendizagem, onde os sujeitos adaptam e integram as observações que
realizam em teorias complexas e bem fundamentadas
logicamente. Analisam e sintetizam a informação e em suas atuações primam a lógica e a racionalidade.
A distribuição das melhores avaliações obtidas pelos estudantes na disciplina de Oftalmologia tendem a concentrar-se com
maiores pontuações nas categorias visual e sinestésica, conforme o modelo de estilos PNL(4). Destes, o primeiro estilo se observou na maioria dos estudantes.
No estilo visual, os estudantes preferem o estético, dando
importância à imagem, falam rápido e as imagens em sua cabeça passam em alta velocidade(12). Com este estilo, se aprende
observando demonstrações e procedimentos. Nos processos de
leitura preferem as descrições, com um olhar minucioso imaginam as cenas de forma intensa e detalhada.
No estilo sinestésico, os estudantes aprendem fazendo, envolvendo-se diretamente, movem-se quando leem, lembram melhor o
que realizaram e não dão maior importância às imagens.
Os estilos são relativamente estáveis, mas podem ser modificados nos ambientes de aprendizagem nos quais os estudantes convivem quando é possível direcionar, a partir da função
docente, o descobrimento dos mesmos para aprender a adaptalos às suas experiências educativas. Assim, existem experiências
de ensino no uso de novos instrumentos para examinar o fundo
de olho, com resultados na aprendizagem de seu uso e capacidade diagnóstica em apenas oito semanas.(15)
A implementação de protótipos didáticos ou estratégias
específicas de ensino(16), baseados no reconhecimento dos estilos de aprendizagem, podem favorecer aos futuros médicos na
realização de um diagnóstico preciso e oportuno das patologias
oculares em seus pacientes a partir da clínica geral, contribuindo para melhorar a saúde visual da população (17).
Limitações
Dentro das limitações do presente estudo deve ser mencionado que se desconhece o estilo de aprendizagem que os estudantes tinham no seu ingresso na escola de medicina, e, além
disso, se este estilo mudou no decorrer dos quatro primeiros anos.
Da mesma forma, ao longo do tempo não foi feito um acompanhamento do grupo de estudantes participantes deste estudo de
maneira que fosse possível detectar eventuais efeitos em seu
rendimento proveniente do conhecimento que cada um deles teve
do seu estilo de aprendizagem.
Outra limitação foi não contar com estudos prévios neste
grupo de estudantes que permitissem comparar o possível efeito
de outros métodos de ensino-aprendizagem que tenham sido aplicados nos mesmos.
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (3): 181-4
CONCLUSÃO
Os estilos de aprendizagem dos estudantes do quinto ano
de medicina, na disciplina de Oftalmologia, não afetam seu rendimento acadêmico, ou seja, ambas as variáveis atuam com independência uma da outra.
Ainda que as variáveis não se correlacionem a um nível
de significância superior a 0,05 os melhores rendimentos acadêmicos indicam tendência para o estilo visual baseado no modelo
de PNL e reflexivo baseado no modelo de Kolb.
Considerando os estilos de aprendizagem e suas predisposições, baseado no modelo de PNL aplicado nos sujeitos desse
estudo, os mesmos indicam maior tendência ao estilo visual.
Conforme a aplicação do questionário QHAEA baseado
no modelo de Kolb, o estilo reflexivo, seguido do teórico foram os
mais frequentes nos estudantes que fizeram parte desse estudo.
A formação profissional no campo da medicina e Oftalmologia,
poderia melhorar caso os docentes conhecessem os processos cognitivos
implicados na aprendizagem de seus alunos e direcionassem técnicas
docentes que determinassem um melhor rendimento acadêmico.
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Autor correspondente:
Dr. Mario Pellón Oftalmólogo Mcs Profesor Asociado
Facultad de Medicina Universidad de la Frontera, Casilla 54-D
Temuco - Chile - Teléfono: 56-45-325570 - Fax: 56-45-325600
E-mail: [email protected]
RELATO DE CASO185
Predominantly hemorrhagic choroidal
neovascular lesion from exsudative age-related
macular degeneration treated with intravitreal
ranibizumab therapy
Lesão neovascular predominantemente hemorrágica
da degeneração macular relacionada à idade,
tratada com ranibizumab intravítrea
Miguel Hage Amaro1; Aaron Brock Holler2
ABSTRACT
The authors relate a predominantly hemorrhagic choroidal neovascular lesion from neovascular. Age-related macular degeneration
patient case treated with intravitreal ranibizumab therapy. Monthly ranibizumab (six intravitreal injections) displayed a promising
response but this limited report is insufficient to guarantee the indication for all predominantly hemorrhagic choroidal neovascular
lesion from neovascular age-related macular degeneration. Further studies will be necessary for complete validation of our results for
all predominantly hemorrhagic choroidal neovascular lesions from CNV due to AMD.
Keywords: Macular degeneration/drug therapy; Choroidal neovascularization/drug therapy; Angiogenesis inhibitors/therapeutic
use; Antibodies monoclonal; Case reports
RESUMO
Os autores apresentam um caso de paciente com lesão neovascular predominantemente hemorrágica com degeneração macular
relacionada à idade, tratada mensalmente com injenções intravítrea com ranibizumab. Discutem sua evolução, que apesar da boa
resposta terapêutica, necessita de maiores estudos para confirmação de seus resultados.
Descritores: Degeneração macular /quimioterapia; Neovascularização coroidal/quimioterapia; Inibidores da angiogênese/uso
terapêutico; Anticorpos monoclonais/uso terapêutico; Relato de casos
1
2
Private Practice. Belém (PA) Brazil;
Retina Service, University of Iowa, USA.
Study carried out at Retina Service,University of Iowa,USA
The authors declare no conflicts of interest
Recebido para publicação em: 22/7/2011 - Aceito para publicação em: 10/6/2012
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (3): 185-7
Amaro MH, Holler AB
186
P
INTRODUCTION
redominantly hemorrhagic choroidal neovascular lesions
are defined as present when at least 50% of the choroidal
neovascular lesion is occupied by blood under the retina
(1,2)
. Predominantly hemorrhagic choroidal neovascular lesions
are caused by choroidal neovascularization (CNV) from agerelated macular degeneration (AMD) and display a poor
prognosis.1-4 At three years of follow-up, the visual outcomes in
such cases are reported to be 20/1700 and patients have lost an
average of 3.5 lines of Snellen visual acuity (VA) (3,4). The
hemorrhage thickness impacts more highly on the final visual
acuity than the hemorrhage area, although both display
significant visual effects (3). One mechanism of damage is from
a subretinal blood barrier effect that prevents photoreceptors
from receiving metabolic support from the retinal pigment
epithelium and choroids.3,5 The natural course of hemorrhages
improve in those not affected by AMD, even in thick
hemorrhages, although some experimental models have shown
irreversible photoreceptor damage (5).
The visual prognosis improves when the hemorrhage is
subretinal, as compared to below the retinal pigment epithelium
(RPE), in that when patients with subretinal neovascularization
from AMD bleed, the blood spreads beneath the RPE and
penetrates the subretinal space (6,7). In other conditions, such as
trauma or the presumed ocular histoplasmosis syndrome, the
hemorrhage is present almost exclusively in the subretinal space.6,7
No randomized clinical trials have provided an effective
treatment for predominantly hemorrhagic lesions. Submacular
surgical trials (SST) found that evacuation of the hemorrhage
and associated CNV did not improve or stabilize vision (2) . The
pneumatic displacement of the hemorrhage to avoid possible
photoreceptor toxicity and allow visualization of the underlying
CNV with subsequent photodynamic therapy treatment or intravitreal agents has also been suggested as a treatment approach.
However, no definitive evidence of the precise risks and benefits,
Figure 1: Geographic atrophy from AMD
Figure 4: Late
phase of
fluorescein
angiography
showing
blockage of
subretinal
hemorrhage and
staining in areas
of geographic
atrophy
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (3): 185-7
as compared to no-treatment or intravitreal anti-vascular
endothelial growth factors and drugs including ranibizumab or
bevacizumab, have been demonstrated (4-16).
The aim of this report was to assess the results of a predominantly
hemorrhagic choroidal neovascular lesion from a exsudative AMD
patient treated with intravitreal ranibizumab therapy.
CASE REPORT
A caucasian 78-year old woman who was followed due
atrophic geographic AMD (figure 1), right eye color image in both
eyes using AREDS formulation displayed a subtle visual loss in
her right eye. Through ophthalmological evaluation, the visual
acuity was counting fingers in the right eye and 20/200 in the left
eye. The anterior segment was unremarkable in both eyes.
Fundoscopic examination (figure 2) displayed a predominantly
hemorrhagic choroidal neovascular lesion overlying an inferior
region of the extense area of a pre-existing geographic AMD.
Fluorescein angiography (figure 3 and 4) showed a blockage of
fluorescein due to extensive subretinal hemorrhage (predominantly
hemorrhagic choroidal neovascular lesions) and dye staining in
the residual atrophic area. The stratus OCT presented a central
subfield thickness of 649 microns. The patient was treated with
monthly intravitreal ranibizumab (0.5 mg/0.05ml), receiving six
injections for a total of six months. During this time, Argon green
laser photocoagulation around the site of choroidal
neovascularization was performed. At the end of the treatment
period, the subretinal hemorrhage reabsorbed and subretinal
fibrosis developed (figure 5). The visual acuity improved to 20/
200 in the eye, with no recurrences in the two years of follow-up.
DISCUSSION
Predominantly hemorrhagic choroidal neovascular lesions
due to AMD have not been enrolled in clinical studies. 17-20
However, randomized trials using photodynamic therapy with
Figure 2: Color picture showing subretinal
hemorrhage
Figure 3: Fluorescein angiography showing
blockage of dye due subretinal hemorrhage
Figure 5:
Color picture
showing
reabsortion of
hemorrhage
and residual
subretinal
fibrosis
Predominantly hemorrhagic choroidal neovascular lesion from exsudative age-related macular degeneration treated with intravitreal ...
verteporfin, intravitreal pegaptanib or intravitreal ranibizumab
specifically excluded this type of lesion.17-20 Data from MARINA
and ANCHOR trials for predominantly hemorrhagic lesions must
be performed with caution as it is unclear whether the efficacy
of ranibizumab for predominantly hemorrhagic lesions is
modulated by the presence of large areas of subretinal blood.19,20
Current research has not indicated whether these drugs can
penetrate the target site of the CNV. Although clinical trials have
provided no effective treatments for predominantly hemorrhagic
lesions, submacular surgery trials (SST) found that surgery for
hemorrhages and associated CNV did not improve or stabilize
vision.2 A report of a case series reported that the visual acuity of
the subjects treated may have been limited through pre-existing
retinal damage and subretinal fibrosis due to CNV or the
subsequent loss of retinal tissue from the hemorrhage or from the
ensuing fibrotic destruction of retinal tissue.15
Intravitreal bevacizumab and ranibizumab therapy for
predominantly hemorrhagic CNV has been reported.(15,16) A case
series of bevacizumab in 21 eyes of 19 patients found an
improvement in the Snellen VA based on at least a single letter
improvement in 48% of the treated eyes, no letter changes in
9%, and a single letter or greater decrease in the Snellen VA in
43% of subjects, 4 months following the first injection(17). The
median VA did not change from baseline to 4 months and
remained at 20/100. When 12 of these eyes were followed for 1
year, only 25% maintained an improvement in vision, 17%
displayed no changes and 58% lost at least a single letter of
vision. In the ranibizumab series at 12 months, the median visual
acuity letter score was 30 (Snellen equivalent: 20/250), with a
median change from baseline to last follow-up of +7 letters.16
Three of 7 subjects (43%) gained 2 or more lines of vision, whilst
no subjects lost 2 or more lines. Three months of treatment with
Sulfur hexafluoride gas, an intravitreal tissue plasminogen
activator, and bevacizumab injection in 19 patients with relatively
small hemorrhagic lesions, improved the mean VA from 20/133
to 20/74 (21). However, this study included only small sized
hemorrhages and no extended follow up was performed.
In the present case, monthly ranibizumab (six intravitreal
injections) displayed a promising response but this limited report is
insufficient to guarantee the indication for all predominantly
hemorrhagic choroidal neovascular lesions from CNV due to AMD.
Further studies will be necessary for complete validation of our results.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
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17.
Acknowledgement
To professor James Folk, MD, chief of the Vitreoretina
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Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (3): 185-7
RELATO DE CASO
188
Alterações eletrofisiológicas
na doença de Oguchi
Electrophysiological findings in Oguchi disease
Regina Halfeld Furtado de Mendonça1, Stefania Abbruzzese2, Rocco Plateroti3, Pasquale Plateroti4, Eliana Lucia Ferreira5
RESUMO
Descrever as alterações eletrofuncionais em um caso raríssimo da Doença de Oguchi. Paciente do sexo feminino, italiana de 17 anos
de idade se queixava de cegueira noturna. A resposta escotópica de bastonetes, do ERG era não registrável. A resposta escotópica
ao estímulo branco forte demonstrava uma diminuição de amplitude da onda B. As respostas ao flicker de 30Hz e ao EOG eram
dentro dos limites da normalidade. Era presente o fenômeno de Mizuo-Nakamura. Os exames eletrofuncionais são muito importantes no diagnóstico de certeza da doença de Oguchi. É nítida, no presente caso, a discordância entre EOG e ERG. Considerando a
função dos bastonetes, as respostas normais do EOG contrastam com a ausência de respostas dos bastonetes em condições
escotópicas no ERG. Mais estudos são necessários para entender o complexo mecanismo eletrofuncional dessa doença e melhor
definir a origem dos componentes sensíveis à luz do EOG.
Descritores: Cegueira noturna; Doença de Oguchi; Eletrorretinografia; Eletro-oculografia; Fenômeno de Mizuo-Nakamura;
Relatos de casos
ABSTRACT
To describe the electrophysiological alterations in a very rare case of Oguchi's disease. A 17-year-old italian girl complaining of night
blindness underwent complete ophthalmological exams, including electrophysiological tests. Rod responses were nondetectable in fullfield electroretinogram (ERG). The photopic ERG funtions, including the 30 Hz flicker ERG response was normal, while the scotopic
b-wave was diminished in amplitude. The electrooculography (EOG) ratios within the normal range were 208% in the right eye and
222% in the left eye. The Mizuo-Nakamura phenomenon was present. The electrophysiological tests are important tools in Oguchi's
disease diagnosis. In the present case, it's clear the non correspondance between EOG and ERG. Considering the rod function, the
normal EOG ratio contrast with non-detectable rod ERG responses. More studies are necessary to understand the compless electrofuntional
mecanism of the disease helping to understand the origin of the light-sensitive component of the EOG.
Keywords: Night blindness; Oguchi's disease; Electroretinography; Electrooculography; Mizuo-Nakamura phenomenon; Case
reports
1
2
3
4
5
Doutor, professor da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF) - Juiz de Fora (MG), Brasil; Professor convidado da Universidade La
Sapienza, Roma - Itália;
Especialista pela Universidade La Sapienza, Roma - Itália;
Professor da Universidade La Sapienza, Roma - Itália;
Aluno da graduação da Universidade La Sapienza, Roma - Itália;
Doutor, professor titular da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF) - Juiz de Fora (MG), Brasil.
Trabalho realizado na Universidade La Sapienza - Roma - Itália; Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF) - Juiz de Fora (MG), Brasil.
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Recebido para publicação em: 7/8/2011 - Aceito para publicação em: 24/10/2012
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (3): 188-90
Alterações eletrofisiológicas na doença de Oguchi
INTRODUÇÃO
E
xistem três formas de cegueira noturna estacionária (CNE):
cegueira noturna congênita estacionária(CNCE), fundus
albipunctatus e doença de Oguchi.
A doença de Oguchi é uma forma rara, congênita,
autossômica recessiva de CNE, caracterizada por uma peculiar
descoloração acinzentada ou verde-amarelada do fundo do olho
1, que reverte à normalidade após uma prolongada adaptação
ao escuro (fenômeno de Mizuo-Nakamura)(2).
Pacientes com doença de Oguchi podem ser classificados
em dois tipos, dependendo da morfologia da curva de adaptação
ao escuro1. No tipo I, a adaptação dos bastonetes é
marcadamente lenta. Nesse caso, a função se recupera totalmente
após horas de adaptação ao escuro e os traçados são normais ou
discretamente alterados. No tipo II, a adaptação de bastonetes
não é evidenciada, a alteração da retina é menos evidente e o
fenômeno de Mizuo pode ser ausente.
As alterações eletrofuncionais são muito importantes no
diagnóstico de certeza na doença de Oguchi. Os exames de
eletrorretinograma e eletro-oculograma ajudam a entender o
complexo mecanismo dessa doença.
O objetivo deste trabalho é descrever as alterações
eletrofuncionais em um caso raríssimo da doença de Oguchi.
RELATO
DE
189
O potencial oscilatório era alterato (figura 2C). As respostas
fotópicas (figura 2D) e ao flicker de 30Hz (figura 2E) eram dentro dos limites da normalidade. A resposta do eletro-oculograma
(EOG) era de 208%, no olho direito, e de 222%, no olho esquerdo (Figura 2F). Era presente o fenômeno de Mizuo-Nakamura.
CASO
Paciente do sexo feminino, branca, italiana de 17 anos de
idade se queixava de cegueira noturna. Negava doenças sistêmicas
ou outros antecedentes pessoais. A paciente foi submetida a exame oftalmológico completo, incluindo exames eletrofuncionais na
Universidade la Sapienza em Roma no ano de 2007. O
eletrorretinograma de campo total foi realizado com o aparelho
da Metrovision (MONPAK3 Moniteur Ophtalmologique Electrophysiologie visuelle). Os estímulos utilizados foram os padronizados pela ISCEV: resposta de bastonetes (luz branca fraca
em condições escotópicas), resposta máxima (luz branca forte em
condições escotópicas), potencial oscilatório, resposta de cones (luz
branca forte em condições fotópicas), e flicker de 30 Hz. O eletrooculograma, de oscilação lenta, foi realizado com o aparelho da
Biomedica Mangoni BM6000-MAXI. O paciente foi pré-adaptado por um período de 15 minutos.
A acuidade visual era de 20/20 nos dois olhos. Os exames
de biomicroscopia e tonometria eram normais. No exame
fundoscópico, evidenciava-se o aspecto amarelo metálico, com
vasos de coloração acentuada (figura 1).
No ERG, a resposta de bastonetes (luz branca fraca em
condições escotópicas), não era registrável(figura 2A). A resposta máxima (luz branca forte em condições escotópicas) demonstrava uma diminuição de amplitude da onda b (Figura 2B).
Figura 2 : A) A resposta de bastonetes (luz branca fraca em condições escotópicas), não era registrável;
B) A resposta máxima (luz branca forte em condições escotópicas)
demonstrava uma diminuição de amplitude da onda B; C) Resposta
do potencial oscilatório;
D e E) A resposta fotópica e ao flicker de 30Hz era dentro dos limites da normalidade; F) EOG dentro dos limites da normalidade em
ambos os olhos
COMENTÁRIOS
Figura 1: A retinografia documenta o aspecto amarelo metálico com
vasos de coloração acentuada, típica da doença de Oguchi.
A doença de Oguchi é uma forma de CNE muito rara. No
Brasil, poucos casos foram descritos(2). Talvez a mais relevante
característica da resposta elétrica na Doença de Oguchi seja a
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (3): 188-90
190
Mendonça RHF, Abbruzzese S, Plateroti R, Plateroti P, Ferreira EL
falta de correspondência entre a sensibilidade visual e a amplitude da onda B, apesar dos traçados escotópicos se normalizarem geralmente após 4 horas de adaptação ao escuro; a onda b
permanece muito reduzida(4).
No exame fundoscópico, evidenciava-se o aspecto amarelo metálico, típico da doença de Oguchi (5,6). O fenômeno de
Mizuo-Nakamura era presente (2,5,6) e a adaptação dos bastonetes
era marcadamente lenta, tratando-se, provavelmente, de uma
doença de Oguchi tipo I. É importante ressaltar que os fenômenos de Mizuo-Nakamura, verificados no fundo do olho, e a curva
de adaptação ao escuro podem não se correlacionar (4).
No ERG, a resposta de bastonetes (luz branca fraca em
condições escotópicas), era não registrável e a resposta máxima
(luz branca forte em condições escotópicas) demonstrava uma
diminuição de amplitude da onda B, concordando com a literatura segundo a qual, em condições escotópicas, a amplitude da onda
a é normal e da onda B é marcadamente diminuída ou ausente
(7)
. As respostas dentro dos limites da normalidade ao flicker de
30 Hz confirmam a perfeita função dos cones, fato comum na
doença de Oguchi (4).
O EOG dentro dos limites da normalidade concorda com alguns casos já relatados (4) e discorda de outros (8). Exames histológicos
demonstram que os bastonetes estão presentes e que existe uma
adaptação secundária, demonstrando que, em certas circunstâncias, esses bastonetes podem funcionar. Acredita-se também que os
bastonetes possam ter dificuldades de converter a energia luminosa em nervosa por causa da menor concentração ou ausência de
pigmentos fotossensíveis(9). De qualquer modo, a resposta normal
do EOG confirma a hipótese de que a fase sensível à luz do EOG
pode não depender somente da função dos bastonetes.
Os exames eletrofuncionais são muito importantes no diagnóstico de certeza da doença de Oguchi. É nítida, no presente
caso, a discordância entre EOG e ERG. Considerando a função
dos bastonetes, as respostas normais do EOG contrastam com a
ausência de respostas dos bastonetes em condições escotópicas
no ERG. Mais estudos são necessários para se entender o complexo mecanismo eletrofuncional dessa doença e melhor definir
a origem dos componentes sensíveis à luz do EOG.
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (3): 188-90
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Autor correspondente:
Regina Halfeld Furtado de Mendonça
Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), Faculdade de
Educação Física e Desportos, Grupo de Pesquisa em Inclusão,
Movimento e Ensino à Distância - Campus Universitário s/nº
Bairro - Martelos
CEP 36036-900 - Juiz de Fora (MG), Brasil
Fone: 55 (32) 2102-3283
E-mail: [email protected]
RELATO
DE
CASO191
Tratamento de cistos conjuntivais em cavidade
anoftálmica com injeção intralesional de ácido
tricloroacético (ATA) a 25%
Treatment of conjunctival cysts in anophthalmic socket with
intralesional injection of trichloroacetic acid (ATA) 25%
Fabricio Lopes da Fonseca1, Renata de Iracema Pulcheri Ramos2 , Suzana Matayoshi3
RESUMO
Cistos conjuntivais em cavidades anoftálmicas podem ter implicações funcionais e estéticas negativas para os pacientes. Dentre as
opções terapêuticas disponíveis, o uso do ácido tricloroacético é relativamente recente. Os casos relatados apresentaram boa
evolução após 30 dias do tratamento, sendo bem tolerado pelos pacientes e possibilitando maior preservação de tecido conjuntival.
Descritores: Doenças da túnica conjuntiva/quimioterapia; Órbita; Ácido tricloroacético/uso terapêutico; Ácido tricloroacético/
administração & dosagem; Prótese ocular; Relatos de casos
ABSTRACT
Conjunctival cysts in anophthalmic socket may have functional and aesthetic implications for the patients. Among the available treatment
options, the use of trichloroacetic acid is relatively recent. Our reported cases showed a good outcome after 30 days of treatment, that was
well tolerated by patients, with greater conjunctival tissue preservation.
Keywords: Conjunctival diseases/drug therapy; Orbit; Trichloroacetic acid/therapeutic use; Trichloroacetic acid/administration &
dosage; Eye, artificial; Case reports
Médico Oftalmologista; Fellow do Setor de Plástica Ocular, divisão de Clínica Oftalmológica, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina,
Universidade de São Paulo (USP) - São Paulo (SP), Brasil;
2
Médica Oftalmologista, preceptora da Divisão de Clínica Oftalmológica, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina, Universidade de São
Paulo (USP) - São Paulo (SP), Brasil;
3
Livre-docente, professora associada e Chefe do Setor de Plástica Ocular, divisão de Clínica Oftalmológica, Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina, Universidade de São Paulo (USP) - São Paulo (SP), Brasil.
1
Setor de Plástica Ocular - Divisão de Clínica Oftalmológica - Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(USP) - São Paulo (SP), Brasil.
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Recebido para publicação em: 14/10/2011 - Aceito para publicação em: 21/12/2011
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (3): 191-3
192
Fonseca FL, Ramos RIP, Matayoshi S
INTRODUÇÃO
C
isto cojuntivais são complicações que ocorrem em cavidades anoftálmicas, podendo acarretar descon-
forto local e dificuldade na aposição da prótese ocular na superfície anterior da cavidade.
As opções terapêuticas incluem excisão, marsupialização
e alcoolização (1,2). O uso de ácido tricloroacético (ATA) é relativamente novo nessa situação (3,4).
Relatamos o uso de ATA 25% em três casos de cistos
conjuntivais.
Figura 1: Aspecto antes (esquerda) e depois (direita) da injeção de
ATA 25%
MÉTODOS
Os pacientes foram posicionados em decúbito dorsal horizontal. Instilou-se uma gota de colírio de proximetacaína a 0,5%
5 minutos e imediatamente antes do procedimento. Após antisepsia, assepsia e colocação de blefarostato, o cisto foi puncionado
com agulha 31 x 4 mm conectada a seringa de 3ml, contendo 1
ml de solução aquosa de ATA 25%. O conteúdo aspirado foi
então reinjetado, até o cisto adquirir aparência esbranquiçada.
O conteúdo foi então novamente aspirado até o colabamento
das paredes do cisto.
Os pacientes utilizaram colírios de ofloxacino 0,3% e
prednisolona 1%, uma gota a cada 6 horas, por 7 dias. Foram
reavaliados após 1 semana e também após 1 mês do procedimento.
RELATO
DE
CASOS
Caso 1: Paciente de 54 anos de idade, sexo masculino, submetido à evisceração de olho esquerdo após perfuração ocular há
2 anos. Encaminhado ao Setor de Plástica Ocular do HCFMUSP
com queixa de lesão conjuntival à esquerda de aumento gradual
há 3 meses e dificuldade de uso da prótese ocular.
O paciente foi submetido à injeção de 1ml de ATA 25%
intralesional (Figura 1), porém não retornou para seguimento
ambulatorial.
Caso 2: Paciente de 56 anos de idade, sexo feminino, submetida a 2 transplantes de córnea tectônicos em olho esquerdo,
sendo o último há 1 ano. Evoluiu com phitisis bulbi. Encaminhada ao Setor de Plástica Ocular do HCFMUSP com queixa de
lesão conjuntival de aumento gradual há 6 meses. Relatava desconforto local ao piscar.
A paciente foi submetida à injecão de 1ml de ATA 25%
intralesional. Em seguimento atual de 1 mês pós procedimento,
apresenta-se sem queixas (figura 2) .
Caso 3: Paciente de 78 anos de idade, sexo feminino, submetida à evisceração de olho esquerdo há 3 anos por endoftalmite
pós-operatória. Encaminhada ao Setor de Plástica Ocular do
HCFMUSP com queixa de lesão conjuntival de aumento gradual há 9 meses e desconforto ao uso da prótese ocular.
A paciente foi submetida à injecão de 1ml de ATA 25%
intralesional. Em seguimento atual de 1 mês pós-procedimento,
apresenta-se sem queixas (figura 3) .
DISCUSSÃO
O procedimento foi bem tolerado por todos os pacientes,
que relataram leve desconforto durante a aplicação do ATA 25%.
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (3): 191-3
Figura 2: Em sentido horário, da figura superior à esquerda: aspecto
antes, imediatamente após, no 7o dia e no 30o dia após a injeção de
ATA 25%
Figura 3: Em sentido horário, da figura superior à esquerda: aspecto
antes, imediatamente após, no 7o dia e no 30o dia após a injeção de
ATA 25%
Não houve complicações no período de estudo, com regeneração conjuntival adequada e ausência de recidiva nas 2 pacientes
que retornaram para seguimento.
O tratamento dos cistos conjuntivais em cavidades
anoftálmicas se faz necessário quanto dificulta o uso da prótese
ocular, causa desconforto ou acarreta implicações cosméticas
negativas para o paciente.
Dentre as opções terapêuticas descritas, as mais consagradas são excisão e marsupialização(1). Entretanto, é necessário
Tratamento de cistos conjuntivais em cavidade anoftálmica com injeção intralesional de ácido tricloroacético (ATA) a 25%
novo procedimento cirúrgico e a ressecção completa do cisto
pode ser difícil, o que aumenta o risco de recidivas.
Hornblass et al. (2) descreveram uma série de 4 casos
tratados com injeção intralesional de álcool absoluto. Houve
resolução em 2 casos, porém o tempo de seguimento não foi
informado.
O uso de ATA é descrito por Owji et al.,(3) em série de
casos de 4 pacientes com cistos conjuntivais anteriores gigantes em cavidades anoftálmicas. Foi realizada injeção
intralesional de ATA 20% em todos os pacientes. O tempo
médio de seguimento foi de 16 meses (variando de 8 a 33 meses). Nesse período nenhum paciente apresentou recidiva .
Sánchez et al.(4) utilizaram solução de ATA para tratamento de cisto conjuntival posterior em cavidade anoftálmica, observando resolução da lesão e ausência de recidiva em seguimento
de 10 meses.
O uso de ATA 25% nos casos estudados se mostrou simples, seguro e eficaz no período de seguimento. Novos estudos
são necessários para avaliação da eficácia a longo prazo, em
maior número de pacientes.
193
REFERÊNCIAS
1.
2.
3.
4.
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use of trichloroacetic acid. Ophthal Plast Reconstr Surg.
2005;21(4):264-6.
Sánchez EM, Formento NA, Pérez-López M, Jiménez AA. Role of
trichloroacetic acid in treating posterior conjunctival cyst in an
anopthalmic socket. Orbit. 2009;28(2-3):101-3.
Autor correspondente:
Fabricio Lopes da Fonseca
Rua Xavier de Almeida, nº 1135 apto. 121 - Ipiranga
CEP 04211001 - São Paulo (SP), Brasil
E-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (3): 191-3
R
194 ELATO
DE
CASO
Correção de estrabismo em paciente com
síndrome de Saethre-Chotzen
Strabismus surgery in a patient with Saethre-Chotzen syndrome
Thiago Gonçalves dos Santos Martins1, Veridiana Valence Melo Meuleman2, Fábio Richieri Hanania2, Mariza Polati2
RESUMO
A síndrome de Saethre-Chotzen é uma doença rara, que pode causar alterações craniofaciais e estrabismo. A incidência é de 1 para
50.000 nascidos vivos. A inteligência costuma ser normal, mas alguns casos podem ter retardo mental. Crianças com essa síndrome
devem ser acompanhadas por uma equipe multidisciplinar. A correção do estrabismo nesses pacientes pode ser mais difícil, devido
à ocorrência frequente de inserções anômalas dos músculos extraoculares. Recomendam-se técnicas de imagem para avaliar eventuais alterações das inserções e trajeto dos músculos extraoculares.
Descritores: Estrabismo/diagnóstico; Síndrome de Saethre-Chotzen; Relato de casos
ABSTRACT
Saethre-Chotzen syndrome is a very rare congenital syndrome characterized by craniosynostosis. The incidence of it is around 1: 50,000
live births. Intelligence is usually normal, but a few affected individuals may have mild to moderate mental retardation. Children with
Saethre-Chotzen syndrome should be evaluated by members of an experienced interdisciplinary team as treatment usually involves
many different specialities. The strabismus surgery in these patients is difficult, because they usually have anomalous insertion and
misdirection of the extraocular muscles. Imaging techniques are recommended in order to investigate the anatomical aspects of the
extraocular muscles and their insertions.
Keywords: Strabismus/diagnosis; Saethre-Chotzen syndrome; Case reports
1
2
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) - São Paulo (SP), Brasil;
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) - São Paulo (SP), Brasil.
Trabalho realizado no Setor de Estrabismo do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) - São
Paulo (SP), Brasil.
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Recebido para publicação em: 14/11/2011 - Aceito para publicação em: 26/9/2012
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (3): 194-6
Correção de estrabismo em paciente com síndrome de Saethre-Chotzen
A
INTRODUÇÃO
síndrome de Saethre-Chotzen é uma cranios- sinostose
de herança autossômica dominante.Possui incidência de
1:50000 nascidos vivos (1). É anomalia decorrente da
fusão prematura das suturas cranianas. A plagiocefalia decorre
do fechamento prematuro de apenas um lado da sutura coronal,
levando a quadro de assimetria facial, com elevação da órbita e
supercílio ipsilateral. A inteligência desses pacientes não costuma ser afetada e o quadro pode estar associado com sindactilia e
estrabismo.
RELATO
DE
CASO
A paciente T.A.L feminina, 13 anos, estudante e procedente de Mauá-SP, foi encaminhada ao serviço de estrabismo do
HCFMUSP referindo posição viciosa de cabeça desde o nascimento. Era acompanhada desde os 8 anos de idade no setor de
genética médica e neurocirurgia, onde foi realizado o diagnóstico de Síndrome de Saethre-Chotzen. A cirurgia para a correção
da craniossinostose foi realizada em julho de 1998, após o diagnóstico de plagiocefalia.
195
Antecedentes
Nascimento de parto cesariano a termo, sem
intercorrências, com 3750 gramas. Apresentava desenvolvimento neuropsico-motor adequado para idade.
Exame oftalmológico
Acuidade visual com correção 0,2 (+ 4,00 DE -1,00 DC X
90) no olho direito e 0,6 (+1,00 DE) no olho esquerdo. Exame
de biomicroscopia e fundoscopia normais.
O primeiro exame da motilidade ocular extrínseca realizado em 05/10/2001 revelou:
Fixação monocular central, estável em cada olho.
Fixação Binocular = sem correção e com correção óptica
longe e perto, exotropia (XT) e hipotropia direita, desvio de olho
direito.
Exciclotropia direita 50 no teste de duplo Maddox
Teste de cobertura Alternado com prismas: com correção
(figura 1A) e versões (figura 1B).
Durante o exame observou-se que a paciente inclinava a cabeça para o ombro direito e na avaliação das versões apresentava
aparente anisotropia em "X" (desvio aumentava quando olhava para
cima e para baixo), embora o fato não se confirmasse nas medidas
Os quadros superiores são das medidas fixando olho direito e os inferiores fixando
olho esquerdo. Para perto medidas feitas em frente e para baixo.
Figura 1A : Primeiro exame da motilidade ocular extrínseca (05/10/2001)
Os quadros superiores são das medidas fixando olho direito e os quadros inferiores
fixando olho esquerdo. Para perto medidas feitas em frente e para baixo.
Figura 2A: Exame da motilidade ocular em 21/08/2002.
Figura 1B: Primeiro exame da motilidade ocular extrínseca
em 05/10/2001
Rotações binoculares:
Hiperfunção oblíquo inferior + 2 ambos os olhos
Hiperfunção oblíquo superior + 3 ambos os olhos
Figura 2B: Exame da motilidade ocular extrínseca em 21/
08/2002
Rotações binoculares:
Hipofunção reto lateral direito
-1
Hipofunção reto medial esquerdo
-1
Hiperfunção oblíquo superior
+3 ambos os olhos
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (3): 194-6
196
Martins TGS, Meuleman VVM, Hanania FR, Polati M
Os quadros superiores indicam as medidas fixando olho direito e os inferiores fixando
olho esquerdo. Para perto medidas feitas em frente e para baixo.
Figura 3A: Exame da motilidade ocular realizado no dia 12/11/2008
Figura 3B: Exame da motilidade ocular extrínseca em 12/
11/2008
Não apresentava mais torcicolo.
Rotações binoculares:
Hipofunção obliquo inferior direito -1
Hiperfunção obliquo superior +3 ambos os olhos
Leve abaixamento dos dois olhos em adução
Programou-se a segunda cirurgia no olho esquerdo, realizada dois anos após a cirurgia do olho direito. Na prova das duções
forçadas passivas não havia restrição do movimento ocular.
No per-operatório observou-se que o músculo reto lateral
se inseria a 8,0mm e o reto medial a 6,0mm do limbo (as inserções não eram oblíquas), e a inserção do reto lateral era mais
inferior sendo que a sua extremidade superior correspondia ao
meridiano corneano das 3-9h.
Nessa cirurgia foram feitos o retrocesso do reto lateral de
6,0 mm e a ressecção do reto medial de 6,0 mm. O retrocesso do
reto lateral foi feito seguindo a orientação anômala da inserção.
Um ano e meio após a segunda cirurgia, o exame da
motilidade ocular extrínseca apresentava: fixação binocular = sem
correção e com correção óptica, para longe e perto, exotropia,
desvio do olho direito (XT OD); teste de cobertura alternada com
prismas: com correção óptica (figura 3A) e versões (figura 3B).
A paciente não tinha mais torcicolo, mas ainda mantinha
discreta hiperfunção dos músculos oblíquos.
A tomografia de controle realizada quatro anos após a
primeira cirurgia não mostrava alterações anatômicas dos músculos extraoculares (Figura 4).
REFERÊNCIAS
Figura 4 : Tomografia de controle realizada 4 anos após a primeira
cirurgia.
realizadas no teste de cobertura alternada com prismas. Realizou-se
a primeira cirurgia no olho direito em 18/04/2002, pois este apresentava a pior acuidade visual. Não havia restrição de movimento dos
dois olhos na prova das duções forçadas passivas. Realizaram-se o
retrocesso do reto lateral de 6,0 mm e a ressecção do reto medial de
6,0 mm, com deslocamento superior destes músculos meia inserção,
corrigindo-se a obliqüidade das inserções musculares. Observou-se
que o músculo reto lateral tinha trajeto oblíquo, de baixo para cima
até a sua inserção. Além disso, as inserções esclerais dos dois músculos tinham orientação oblíqua, sendo a extremidade superior deles
1,0mm mais próxima do limbo que a inferior.
O exame de motilidade ocular extrínseca quatro meses
após a primeira cirurgia revelou:
Teste de cobertura alternado com prismas: com correção
óptica (figura 2A) e versões (figura 2B)
A paciente mantinha a inclinação da cabeça sobre o ombro
direito e anisotropia em X, porém havia diminuído a hiperfunção
dos músculos oblíquos.
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (3): 194-6
1.
2.
3.
Behrman RE,Jenson HB,Kliegman RM,editors.Nelson tratado de pediatria.
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Kanski JJ. Clinical ophthalmology: a systematic approach. 7th ed.
Edinburgh: Elsevier; 2011. p. 736-80.
Autor correspondente:
Thiago Gonçalves dos Santos Martins
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) - Serviço de Oftalmologia
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, prédio dos ambulatórios
6º andar, sala 8
CEP 05403-000 - São Paulo (SP)
E-mail: [email protected]
RELATO DE CASO197
Adult foveomacular vitelliform dystrophy
Distrofia viteliforme foveomacular do adulto
Valdir Balarin 1, Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira1, Michel Berezowsky1, Andrea Mara Simões Torigoe1
ABSTRACT
Adult foveomacular vitelliform dystrophy is a rare pathology. Less than 1% of the reported cases display perifoveal capillary permeability.
The three-year follow-up period of the case revealed a rare form, which had not yet been documented. The patient was a 40-year-old
female with normal visual acuity, and a minor complaint of metamorphopsia on the left eye. Retinography showed a perifoveal yellowish
subretinal area OS. Angiography showed perifoveal leakage OS. Follow up showed that, over 3 years, capillary incompetence disappeared
and the yellow area underwent alterations, becoming atrophic OS. Angiography also showed hyperfluorescence (windows defect).
Towards the end, it resembled the appearance of late stage of Best's Disease.
Keywords: Macula; Macular degeneration; Macular edema; Telangiectasis; Case reports
RESUMO
Distrofia viteliforme foveomacular do adulto é uma patologia rara. Menos de 1% dos casos relatados mostram permeabilidade
capilar perifoveal. O acompanhamento de 3 anos deste paciente revelou uma forma rara, ainda pouco documentada. O paciente era
uma mulher de 40 anos de idade com acuidade visual normal, mas com queixa de metamorfopsia leve no olho esquerdo. A
retinografia mostrou uma área sub-retiniana amarelada, perifoveal, com hiperfluorescência na angiofluoresceinografia. O seguimento mostrou, em 3 anos, que a incompetência capilar desapareceu e que a área, antes amarelada, tornou-se atrófica, com
hiperfluorescência na angiografia, lembrando o aspecto tardio da doença de Best.
Keywords: Mácula; Degeneração macular; Edema macular; Telangiectasia; Relatos de casos
1
Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) - Campinas (SP), Brasil.
The authors declare no conflicts of interest
Recebido para publicação em: 21/12/2011 - Aceito para publicação em: 15/7/2012
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (3): 197-9
198
Balarin V, Lira RPC, Berezowsky M, Torigoe AMS
INTRODUCTION
T
he differential diagnosis of macular pathologies in adults
includes a myriad of conditions, both acquired and inherited.
In general, age related macular degeneration is the prime
suspect in patients over 50 years of age, whereas hereditary
conditions are the most frequent in the first two decades of life(1).
Adult foveomacular vitelliform dystrophy (AFVD) was first
described by Gass in 1974(2). The onset typically occurs between
the ages of 30 and 50. Patients report mildly blurred vision or
metamorphosis.
Macular telangiectasia (MacTel) type 2 consists of a retinal
vascular anomaly exclusive of the capillaries of the juxtafoveolar
region, which may result in retinal edema and progressive vision loss(3).
The typical AFVD angiogram shows the yellow area as
hypofluorescent, surrounded by a hyperfluorescent ring(1,4). The
angiographic aspect of perifoveal capillary permeability is
described in only 0,83% of registered AFVD cases. Angiography
evolution in cases of the disease which initially manifest as the
three cases described by Dubovy has never been registered before,
as well as the follow up(5).
The diagnosis is confirmed by angiographic changes in a three
years follow up.
CASE REPORT
A 40-year-old female consulted an ophthalmologist in 2003
after realizing that she had a scotoma in the central field along
with minor complaint of metamorphosis in the left eye (OS).
Visual acuity without correction was 20/20 and J1,
photomotor pupillary reflexes were normal, as well as external
ocular motility, and biomicroscopy of the anterior segment, with
no signs of inflammation, transparent lens, vitreous without cells
or Tyndall. Goldman tonometry was 12 mm Hg and chromatic
vision, according to HRR-AO test, was also normal. Amsler test
showed mild pericentral metamorphosis in the OS.
Binocular indirect ophthalmoscopy and retinal
biomicroscopy showed, in the OS, a yellowish subretinal lesion in
the temporal and upper foveal region.
The complementary tests ordered were hemogram,
immunofluorescence for toxoplasmosis and lues, fasting glucose
- all with normal results. Full-field ERG was normal, as was EOG,
with an Arden index of 2 in the right eye (OD) and 2,1 on the
OS.
Retinography revealed a normal OD (figure 1A) and a
perifoveal subretinal yellowish area OS (figure 1B).
Angiography of the OD was normal, with only a small area
of alteration in the perifoveal capillary ramification (figure 1C).
Fluorescent angiography of the OS showed a slightly
hypofluorescent area in the region corresponding to the lesion
and permeability of juxtafoveolar capillaries, which became more
noticeable during the exam, creating a final scenario of diffuse
macular edema with no cystoids characteristics (figure 1D-F).
In 2004, exams were repeated. Retinography of the OS
showed signs of epithelium atrophy in the upper edge of the
yellow lesion, with a decrease in the vitelliform area (figure 1G).
Angiography, of the same eye shows a significant decrease in
the retinal capillary permeability, in the area of altered pigment
epithelium, where an early transmitted hyperfluorescent point
appears, in more advanced phases there is a moderate staining
of the surrounding area, which suggests that the scar tissue was
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (3): 197-9
Figure 1: Adult foveomacular vitelliform dystrophy retinography, 2003
(OD fig.1A and OS fig.1B); angiography (OD fig.1C and OS fig.1D/
1F); retinography, 2004, OS (fig.1G); angiography, OS (fig.1H);
retinography, 2006, OS (fig.1L); angiography, OS (fig 1J).
impregnated by the dye. There was also a hypofluorescent area,
which was smaller than the one previously found (figure 1H).
In 2006, exams were repeated. In the OS there was an
increase in area of atrophy of the epithelium in the upper edge
of the yellow lesion, with a concurrent decrease in the vitelliform
aspect figure 1L). Angiography showed, in early stages, growth
of the hyperfluorescent area transmitted on the upper edge of
the lesion, and disappearance of retinal capillary permeability.
Adult foveomacular vitelliform dystrophy
In later stages, the hypofluorescent area showed a decrease in
size, with liquid level; the upper area showed impregnation of
scarring tissue (figure 1J). Visual acuity of the OS in this occasion
had decreased to 20/25.
DISCUSSION
Diagnosis of AFVD was based on normal visual acuity,
normal EOG and ERG, minor distortion of Amsler grid, the
presence of a single subretinal perifoveal round yellowish lesion,
in the OS, and also on the bibliographic research which confirmed
the similarity with uncommon angiographic aspect of perifoveal
capillary permeability as described by Fishman(3).
Dubovy registered three cases of macular capillary
permeability, with subretinal yellowish lesion, and named this
pathology pseudovitelliform macular degeneration (PMD), whose
angiographic findings are very similar to the ones described in
this case we were able to describe its follow up(4).
Even though this disease usually presents bilaterally, unilateral forms, as well as development of bilateral conditions after
unilateral onsets, have been reported. Visual prognosis is usually
good(5,6). Conditions with subretinal macular yellow deposits
include: foveomacular vitelliform dystrophy, dominant slowly
progressive macular dystrophy, butterfly-shaped and pattern
dystrophy with yellow plaques. All these hereditary conditions
have common characteristics. Whether they present phenotypic
expressions regardless of age, or are multiple pathological
dysfunctions of foveal EPR caused by different genetic defects,
remains to be established.
Epstein and Rabb state, for the cases they studied, that as
the vitelliform lesion progresses, there is an increase in retinal
exudation, and that this would be the cause of retinal leakage in
later stages, probably from choir-capillaries(7). In the case at
hand, such evolution has not been observed. The disappearance
of retinal capillary permeability occurred before retinographic
and angiographic alterations of the vitelliform lesion took place.
In the angiography, perifoveal capillary permeability disappears
at the same time that atrophic areas of pigment epithelium appear
in the vitelliform lesion area. And, finally, alterations which
199
resemble the pseudohypopyon phase of Best's disease appear
the yellow area.
At present, new diagnostic methods enable a better
characterization of AFVD. Optical coherence tomography (OCT)
shows a hyper-reflective structure in the region of the vitelliform
lesion, located between the pigment epithelium and the
photoreceptor layers. The pigment epithelium remains without
elevation, while the neurossensorial retina over the hyperreflective structure is elevated due to the presence of vitelliform
material, but with diminished thickness(7).
In the future, similar cases that may present will benefit
from these new diagnostic and characterization methods.
REFERENCES
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2.
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4.
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Epstein GA, Rabb MF. Adult vitelliform macular degeneration: diagnosis and natural history. Br J Ophthalmol. 1980;64(10):733-40.
Corresponding Author:
Valdir Balarin
Rua 6, nº1353
CEP 13500-190 - Rio Claro - São Paulo
Phone (19) 3524.2711 - Fax (19) 3524.9334
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (3): 197-9
R
200 ELATO
DE
CASO
Topoplastia de Cvintal assistida
por laser de femtossegundo
Femtosecond laser-assisted Cvintal topoplasty
Alexandre Takayoshi Ishizaki1, Frederico Guerra2, Issac Ramos3, Renato Ambrosio Jr.4
RESUMO
Apresentamos um relato de astigmatismo tardio progressivo pós-transplante de córnea para ceratocone, associado à afinamento
periférico na junção doador-receptor, o que presumidamente pode ser considerado como recorrência da ectasia. O caso foi tratado
por meio de Topoplastia de Cvintal assistida por laser de femtossegundo para a confecção da incisão com geometria "top hat",
seguido de sutura com ajuste per-operatório guiado por ceratoscopia.
Descritores: Astigmatismo/etiologia; Córnea/patologia; Ceratoplastia penetrante/efeitos adversos; Ceratocone/cirurgia; Terapia a laser/métodos; Complicações pós-operatórias; Relatos de casos
ABSTRACT
We present a case of late high progressive astigmatism following penetrating keratoplasty for keratoconus, which was associated with
peripheral thinning in the donor-receptor area, which may be recognized as recurrence of ectasia. Treatment was accomplished with
Cvintal's Topoplasty assisted by femtosecond laser for a "top hat", followed by resuture with peroperative adjustment guided by
ceratoscopy.
Keywords: Astigmatism/etiology; Cornea/pathology; keratoplasty, penetrating/adverse effects; keratoconus/surgery; Lasers therapy/
methods; Postoperative complications; Case reports
Residente segundo ano do Serviço de Oftalmologia do Instituto Benjamin Constant - Rio de Janeiro (RJ) Brasil;
Colaborador do Setor de Córnea do Instituto Benjamin Constant - Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
3
Colaborador no Instituto de Olhos Renato Ambrósio - Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
4
Professor associado do programa de pós-graduação em Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) - São Paulo (SP),
Brasil; Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC) - Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Instituto de Olhos Renato Ambrósio - Rio de
Janeiro (RJ), Brasil; Consultor da Oculus.
1
2
Estudo realizado no Instituto Benjamin Constant e Instituto de Olhos Renato Ambrósio - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Recebido para publicação em: 21/3/2012 - Aceito para publicação em: 3/9/2012
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (3): 200-3
Topoplastia de Cvintal assistida por laser de femtossegundo
201
INTRODUÇÃO
O
astigmatismo é a causa mais comum de baixa acuidade
visual após transplante de córnea. Estu-dos descrevem
que o astigmatismo médio é de 2,76 dioptrias (D) aos
24 meses após o procedimento, sendo em 15% dos casos maior
que 5D(1). Entretanto, o astigmatismo irregular associado a aberrações de alta ordem, limita o resultado visual pois não é totalmente corrigido com uso de óculos (2,3). Com isso, a adaptação de
lentes de contato especiais apresenta importante papel para reabilitação visual nestes casos.
O controle do astigmatismo pós-transplante é um grande
desafio para qualquer cirurgião de córnea. A tentativa de controle do astigmatismo começa durante a cirurgia, ao se realizar
uma sutura estável, com tensão equilibrada em todos os eixos da
ceratoplastia. A remoção seletiva de pontos separados com base
na evolução topográfica tem papel fundamental na abordagem
do astigmatismo pós-CP.
Opções cirúrgicas para correção do astigmatismo pós-transplante incluem incisões relaxantes, cirurgia refrativa foto-ablativa
a laser (LASIK ou ablação de superfície), inserção de segmentos
de anel intraestromal, ressecção em cunha com sutura de compressão, lentes intraoculares fácicas tóricas e retransplante(4).
O advento do laser de femtossegundo (FS) proporcionou
um aumento da precisão e eficiência das cirurgias corneanas (5).
O transplante de córnea assistido por laser FS permite a combinação de uma menor taxa de complicações intraoperatórias e
pode facilitar o controle do astigmatismo pós-operatório(5,6).
A topoplastia, técnica descrita pelo Dr. Tadeu Cvintal, apresenta-se também como uma opção cirúrgica para casos com alto
grau de astigmatismo após transplante de córnea (7). O objetivo
deste trabalho é descrever o primeiro caso de topoplastia de
Cvintal assistida por laser FS em um paciente com alto grau de
astigmatismo associado a afinamento na córnea do receptor, presumidamente relacionado com recidiva da ectasia após CP.
RELATO
DE
Figura 1: Biomicroscopia OD: botão corneano transparente 15 anos
após transplante penetrante para ceratocone; botão levemente
descentrado na direção nasal, com afinamento (recorrência presumida da ectasia) na junção doador-receptor em meridiano correspondente com o mais plano e mais elevado na tomografia
CASO
Paciente do sexo feminino, com 54 anos de idade, raça
caucasiana, em acompanhamento oftalmológico no departamento
de córnea do Instituto Benjamin Constant. A paciente referiu
histórico de ceratocone, tendo sido submetida à ceratoplastia
penetrante no olho direito há 16 anos e, no olho esquerdo há 8
anos. O transplante do olho esquerdo evoluiu com rejeição
imunológica e glaucoma, com perda da transparência. A paciente referia piora progressiva da visão em olho direito e não se
adaptava a lentes de contato rígidas nem óculos.
Ao exame oftalmológico, a acuidade visual (AV) não
corrigida era de 20/200 no olho direito e vultos no olho esquerdo. A acuidade visual corrigida do olho direito era de 20/80 com
uma refração manifesta de -2,75 -8,00 x 8º. A acuidade visual do
olho esquerdo não apresentava melhora com correção.
O exame biomicroscópico do olho direito revelou enxerto
corneano transparente e levemente descentrado na direção nasal, com adelgaçamento na junção doador-receptor e afinamento
na córnea do receptor (Figura 1). A biomicroscopia do olho esquerdo revelou enxerto corneano opacificado com edema difuso.
O mapa de curvatura sagital ou axial obtido por topografia
corneana de reflexão de Placido em olho direito (Figura 2) demonstrou um astigmatismo corneano superior a 14D. Os mapas
de curvatura e elevação obtidos pelo tomógrafo com fotografia
de Scheimpflug rotacional (Pentacam HR, Oculus, Alemanha)
Figura 2: Topografia OD - alto grau astigmatismo corneano
apresentou achados similares, com toricidade elevada nas superfícies anterior e posterior da córnea. Além disso, o estudo
tomográfico demonstrou o afinamento corneano inferior, compatível com o exame clínico à lâmpada de fenda (Figura 3) (8).
O exame de aberrometria total ou análise de frente de
onda (iTrace, Tracey Technologies Corp. EUA) demonstrou achados compatíveis com os observados nos exames de topografia e
de tomografia, com similaridade no padrão do astigmatimso.
Observou-se contagem de 888 células endoteliais por milímetro
quadrado no exame de microscopia especular.
Considerando a paciente não ter boa visão com óculos e
não apresentar adaptação com lentes de contato, a solução cirúrgica mostrou-se necessária. A paciente apresentava indicação de novo transplante penetrante por dois cirurgiões de córnea,
considerando-se a magnitude do astigmatismo e o afinamento
encontrado, bem como a contagem celular endotelial relativamente baixa. Entretanto, considerando os achados, optou-se pela
realização da topoplastia descrita por Cvintal assistida pelo laser
de femtossegundo.
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (3): 200-3
202
Ishizaki AT, Guerra F, Ramos I, Ambrósio Jr R
Figura 4: Primeiro dia pós-operatório; note suturas mais apertadas
no eixo que era mais plano
Figura 3: Tomografia de córnea com pentacam OD e imagem de
Scheimpflug demonstrando afinamento corneano inferior
Tabela 1
Plano cirúrgico com Intralase
Parâmetros femtossegundo
Diâmetro externo
Diâmetro interno
Energia
Profundidade posterior
Profundidade anterior
Corte lamelar completo
Incisões alinhamento
Corte lateral anterior e posterior
iEK
8.6mm
7.4mm
1.70
330µm
270µm
Desligado
Desligado
Ligado
Resumo da técnica cirúrgica tradicional
A técnica cirúrgica da topoplastia de Cvintal, previamente citada(7), será apenas brevemente descrita aqui. É uma combinação de quatro atos cirúrgicos:
- Ceratotomia marginal;
- Ceratectomia marginal seletiva com broca;
- Delaminação profunda das margens cirúrgicas; realizada
em direção ao centro nos meridianos mais curvos e à periferia
nos meridianos mais planos;
- Ressutura com aposição corretiva das margens da incisão: No meridiano mais plano a agulha da sutura é inserida no
terço superficial da margem corneana central e na camada mais
profunda na margem periférica. No meridiano mais curvo, a agulha
é introduzida na camada mais profunda, no lado corneano central e no terço superficial do lado periférico.
Técnica cirúrgica realizada
A cirurgia foi realizada sob sedação leve associada à anestesia
tópica. Não foram registradas intercorrências
intraoperatórias.
O laser FS utilizado foi o Intralase iFS (AMO, EUA) para realizaRev Bras Oftalmol. 2013; 72 (3): 200-3
Figura 5: Mapa sagital diferencial e imagem de Scheimpflug:
Pré x Pós-op
ção de incisões corneanas, evitando-se o uso de lâminas e trépano
(tabela 1). Realizou-se uma trepanação circunferencial de espessura parcial e geometria complexa de top hat (9,10) no botão doador
com auxílio de laser de FS (Intralase iFS, AMO. EUA)
Durante a aplicação do laser FS, verificou-se a presença
de bolhas de ar na câmara anterior, sendo uma consequência da
interação do laser com o humor aquoso.
Uma vez completada a etapa de trepanação, a paciente foi
transportada a outra sala onde, sob microscópio cirúrgico e cuidados
de assepsia e antissepsia, procedeu-se à injeção de viscoelástico para
estabilização da câmara anterior. Foram realizados 24 pontos de sutura separados, usando fio mononylon 10/0. Os pontos mais apertados foram elaborados no eixo mais plano. O astigmatismo final foi
ajustado recorrendo a um dispositivo de ceratoscopia intraoperatório.
No primeiro dia de pós-operatório, a biomicroscopia do olho
direito revelou enxerto de córnea transparente, câmara anterior
formada, sem Seidel, pupila regular, fotorreativa e lente intraocular
bem posicionada (figura 4). A acuidade visual sem correção do
olho direito foi de 20/40.
No primeiro mês evoluiu com AV de 20/60, que melhorou
com a retirada de um ponto para 20/50. A paciente evoluiu bem
no pós operatório e mantém-se com quadro estável há 4 meses.
O último exame de tomografia corneana ilustra bem o resultado
do tratamento (figura 5).
Topoplastia de Cvintal assistida por laser de femtossegundo
Formatos incisionais, sendo os mais frequentemente realizados o top hat, o mushroom, o zigzag e o christmas tree(9,10). Estas incisões com formatos complexos melhoram o encaixe e a
estabilidade da junção doador-hospedeiro(6). Assim, teoricamente, menos suturas são necessárias e a sua remoção pode ser realizada mais precocemente.
Na literatura encontramos vários estudos que testam diferentes técnicas para atenuar o astigmatismo decorrente do transplante de córnea. Chamberlain et al. descreveram o astigmatismo
pós-operatório numa série de casos submetidos à CP, comparando a técnica manual com a assistida por laser FS (11). A segunda
opção contribuiu para um melhor controle do astigmatismo no
pós-operatório precoce. No entanto, ao final de 6 meses de seguimento não se verificou diferença significativa no astigmatismo
pós-operatório entre os dois grupos.
O laser FS é uma opção para a ressecção em cunha arqueada, com o intuito de corrigir o astigmatismo pós-CP. O procedimento guiado por laser permite uma excisão controlada e precisa do tecido. Após a cirurgia, pode haver uma redução de 14,5 D
no astigmatismo corneano, conforme descrito previamente (12).
Nubile et al. estudaram a eficácia da ceratotomia astigmática
guiada por laser FS para tratar astigmatismo pós-ceratoplastia(13).
O procedimento consiste na realização de incisões no meridiano
corneano mais curvo, localizadas na periferia do enxerto e numa
profundidade de 90% da espessura total do estroma. Os resultados demonstraram uma redução do astigmatismo pré-operatório
de 7.16 D (+/- 3.07) para 2.23 D (+/- 1.55), e estabilidade refrativa.
Desfechos semelhantes foram descritos por outros autores.(14)
No caso clínico apresentamos uma paciente submetida previamente à CP bilateralmente devido a ceratocone. Esta moléstia é uma doença ectásica e degenerativa da córnea, sendo a sua
progressão um evento raro na faixa etária em que se enquadrava a paciente. O olho esquerdo apresenta falência endotelial do
transplante, o que justifica a opacificação do enxerto. O botão
doador do olho direito apresentava boa transparência, no entanto, evidenciava-se um adelgaçamento na junção doador-receptor, sinal clínico de recorrência de ceratocone.
O elevado grau de astigmatismo do caso clínico deve-se
não só à recorrência de ceratocone mas também a provável presença de astigmatismo pós-transplante. A recidiva do processo
ectásico contribui para a desorganização da estrutura corneana,
tornando o astigmatismo mais elevado e irregular. A baixa
acuidade visual do olho direito da paciente reflete o impacto deste
erro refrativo no sistema óptico.
Optou-se pela topoplastia assistida pelo laser de FS por
tratar-se de uma cirurgia mais simples, precisa, com maior redução do astigmatismo quando comparado com as demais técnicas
descritas e pela disponibilidade do aparelho. Entretanto esta técnica carece de instrumental de elevado custo financeiro, disponível em apenas poucos centros cirúrgicos no Brasil.
CONCLUSÃO
A recorrência de ceratocone em olho submetido previamente à CP pode ser considerada uma indicação para novo transplante de córnea. No entanto, a realização de uma nova CP é
uma abordagem muito complexa. A técnica cirúrgica descrita
permite manter o tecido do enxerto corneano, evitando a exposição a novos antigenos que poderiam desencadear uma resposta imunológica de rejeição. Outro aspecto importante associado
a esta técnica é a possibilidade de regularizar o astigmatismo e a
topografia da córnea.
No primeiro dia de pós-operatório verificou-se melhora do
resultado visual, refrativo e topográfico. Durante o período de se-
203
guimento não houve qualquer registro de intercorrências, sinais
biomicroscópicos e topográficos de progressão da ectasia corneana.
Assim, a topoplastia assistida por laser FS facilita a abordagem do astigmatismo e o tratamento da recidiva de ectasia
em olhos previamente transplantados, garantindo excelentes resultados pós-operatórios.
Esta cirurgia mostrou-se eficaz no tratamento do alto
astigmatismo associado à recorrência de ceratocone após CP. A
paciente em questão apresentou uma melhora significativa da
acuidade visual e estabilidade refrativa e topográfica após um
mês de pós-operatório, com manutenção até 4 meses após o último procedimento. Até o momento, com um ano de seguimento,
não houve necessidade de realizar um novo transplante de córnea.
REFERÊNCIAS
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Autor correspondente:
Instituto de Olhos Renato Ambrósio
Rua Conde de Bonfim, nº 211/712 - Tijuca
CEP 20520-050 - Rio de Janeiro - (RJ), Brasil
Tel/Fax: 55 (21) 2234-4233/2264-4430
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (3): 200-3
ARTIGO DE REVISÃO
204
Tratamento cirúrgico da retinopatia diabética
Surgical management of diabetic retinopathy
Nelson Alexandre Sabrosa1, Almyr Sávio Sabrosa1,2, Katia Cocaro Gouvea1, Paiva Gonçalves Filho1
RESUMO
A retinopatia diabética é a causa mais frequente de cegueira na população ativa nos países desenvolvidos. A prevalência da
retinopatia diabética aumenta com a duração da diabetes, e praticamente 100% dos pacientes com diabetes tipo I (DM I) e mais do
que 60% dos pacientes com o tipo II (DM II) apresentarão algum sinal de retinopatia após 20 anos. Além de um controle sistêmico
rigoroso dos níveis glicêmicos, lipídicos, colesterol e da pressão arterial, o exame oftalmológico de rotina, com a identificação precoce
da retinopatia diabética, podem detectar anormalidades em estágios primários, o que possibilita o tratamento ainda na fase inicial do
problema; o uso adequado da fotocoagulação e a utilização da terapia antiangiogênica pode reduzir o número de pacientes com
hemorragia vítrea ou descolamento tracional da retina. Infelizmente, em vários pacientes, a retinopatia progride mesmo com as
melhores condutas tomadas pelo paciente e pelo oftalmologista, embora vários olhos podem se beneficiar com o tratamento
cirúrgico, a vitrectomia posterior via pars plana. Esta revisão apresenta as indicações atuais para cirurgia vitreorretiniana em
pacientes portadores de retinopatia diabética proliferativa.
Descritores: Retinopatia diabética/cirurgia; Doenças retinianas/cirurgia
ABSTRACT
Diabetic retinopathy is the leading cause of blindness among the working population in the developed world. The prevalence of diabetic
retinopathy increases with duration of diabetes, and nearly 100 percent of patients with type I diabetes and more than 60 percent of those with
type II have some signs of diabetic retinopathy after 20 years. A number of approaches have proved to be useful in the treatment of diabetic
retinopathy, such as laser photocoagulation and tight systemic control of blood glucose, lipids, cholesterol and blood pressure. Unfortunately,
in many patients the retinopathy progresses in spite of the best efforts on the part of the patient and of the ophthalmologist. Many such eyes
may be helped by vitrectomy surgery, however. About 5 percent of patients with proliferative diabetic retinopathy, as well as carefully selected
patients with diabetic maculopathy, require pars plana vitrectomy, despite ostensibly adequate laser treatment and good glycemic and
hypertensive control. This article reviews the current indications for vitreous surgery in severe diabetic retinopathy and strategies and
techniques employed to minimize surgical complications.
Keywords: Diabetic retinopathy/surgery; Retinal diseases/surgery
Residência em Oftalmologia pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), doutor da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(FMUSP), São Paulo (SP); Setor de Retina e Vítreo Departamento de Oftalmologia 1ª Enfermaria da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro - Rio
de Janeiro (RJ), Brasil;
1,2
Setor de Retina e Vítreo do Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Medicina de Universidade de São Paulo (USP) - São Paulo (SP), Brasil.
1
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Recebido para publicação em: 15/11/2011 - Aceito para publicação em: 16/3/2012
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (3): 204-9
Tratamento cirúrgico da retinopatia diabética
A
205
INTRODUÇÃO
retinopatia diabética (RD) é a causa mais frequente
de cegueira na população economicamente ativa nos
países desenvolvidos. A prevalência da RD aumenta
com a duração da diabetes(1), e praticamente 100% dos pacientes com diabetes tipo I (DM I) e mais do que 60% dos pacientes
com o tipo II (DM II) apresentarão algum sinal de RD após 20
anos. Uma série de condutas já pré-estabelecidas são úteis no
tratamento da RD, como a fotocoagulação com laser e a terapia
anti-VEGF, além de um controle sistêmico rigoroso dos níveis
glicêmicos, lipídicos, colesterol e da pressão arterial (2,3). Infelizmente, em vários pacientes, a retinopatia progride mesmo com
as melhores condutas tomadas pelo paciente e pelo Oftalmologista, embora vários olhos podem se beneficiar com o tratamento cirúrgico, a vitrectomia posterior via pars plana(4). Em torno
de 5% dos pacientes com RD proliferativa, como também em
alguns pacientes com maculopatia relacionada à diabetes, necessitam da vitrectomia, independente do tratamento à laser
(fotocoagulação) adequado, e o bom controle glicêmico e
pressórico(5). Essa revisão ilustra as indicações atuais para cirurgia vítreorretiniana na RD avançada, estratégias e técnicas empregadas para minimizar complicações cirúrgicas.
Patogênese da Retinopatia Diabética
A retinopatia diabética é uma complicação microvascular
da diabetes e é caracterizada pela perda funcional dos pericitos
e pela oclusão capilar progressiva, ocasionando uma isquemia
retiniana e quebra da barreira hemato-retiniana. Isso pode resultar em alterações edematosas na retinopatia diabética nãoproliferativa (RDNP) e em proliferação de neovasos e na formação de membranas fibrocelulares contráteis na superfície
retiniana na retinopatia diabética proliferativa (RDP)(6,7).
A perda visual na RDP é causada pela combinação de
isquemia retiniana, hemorragia vítrea e/ou descolamento de retina tracional (DRT). Geralmente se inicia com a proliferação
neovascular no disco óptco (NVD) e na retina (NVE). O crescimento dos neovasos (NV) ocorrem ao mesmo tempo que a proliferação fibroblástica na interface vitreorretiniana, usando como
suporte a hialóide posterior(8). Contrações subsequentes das membranas fibrocelulares causam tração progressiva nos NV, resultando em hemorragia intravítrea e/ou sub-hialóidea. A tração mais
acentuada e generalizada pode-se complicar com um DTR ou a
combinação de um descolamento tracional e regmatogênico da
retina - descolamento de retina misto (DRTR)(9).
Indicações de Cirurgia na RDP
A vitrectomia posterior via pars plana (VVPP) para tratar
as complicações da RDP foi descrita pela primeira vez há mais
de 25 anos(10). A VVPP permite a remoção de opacidades do
meio, como a hemorragia vítrea além de proporcionar a liberação de eventuais trações vitreorretinianas. Além disso, a
fotocoagulação retiniana no intraoperatório ajuda a estabilizar
o processo vasoproliferativo intraocular(9,11). A ultrassonografia
ocular em pacientes com opacidades densas é imprescindível para
se fazer o diagnóstico de descolamento de retina e para diferenciar o DRT e DRTR (DR misto) no pré-operatório. Embora a
acuidade visual final após a vitrectomia pode variar muito, a
maioria dos pacientes se beneficiam do procedimento(12,13).
Hemorragia Vítrea
A hemorragia vítrea é a complicação mais frequente da RDP,
a qual pode ocasionar uma redução importante na acuidade visual
além de interferir no exame e tratamento do paciente. Em pacientes
Figura 1: Ultrassonografia: descolamento de retina tracional (DRT)
com DM II, a hemorragia vítrea recente pode ser tratada de forma
conservadora, na esperança de uma resolução espontânea para que
o tratamento com laser possa ser realizado. A hemorragia vítrea crônica e persistente (maior do que 3 meses) pode ser indicação de VVPP
e endofotocoagulação. Em contraste, o "Diabetic Retinopathy
Vitrectomy Study" (DRVS) mostrou um evidente benefício na cirurgia precoce em pacientes com DM I, já que esses pacientes tendem a
uma proliferação fibrovascular mais agressiva(14,15). O DRVS mostrou também que 25% dos pacientes submetidos à vitrectomia precoce recuperam uma boa acuidade visual, em torno de 20/40 ou melhor, comparados a 15% dos pacientes tratados convencionalmente(15). Embora tenha havido um maior risco ligado ao tratamento, é
importante ressaltar que a técnica cirúrgica evoluiu consideravelmente desde a conclusão desse estudo (ex. uso do endolaser).
A vitrectomia precoce também pode ser considerada em
casos de hemorragia vítrea retro-hialóidea, já que nesse espaço
o sangue tende a ser reabsorvido mais lentamente do que quando ele atravessa a hialóide posterior para cavidade vítrea. O
tempo certo para a cirurgia é também influenciado pela condição do olho contralateral e a presença de outras alterações, como
DRT com envolvimento macular e/ou a presença de glaucoma
neovascular (figura 1). Nesta última situação, a espera para a
absorção da hemorragia pode causar danos irreversíveis.
Outros fatores, que também podem ser usados como indicação para cirurgia precoce são a falta de fotocoagulação prévia e
ocasionalmente pacientes que necessitam de uma recuperação visual rápida (ex. trabalho/profissão que requer boa estereopsia) (16).
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (3): 204-9
206
Sabrosa NA, Sabrosa AS, Gouvea KC, Gonçalves Filho P
Descolamento de Retina
O descolamento de retina tracional (DRT) envolvendo a
fóvea causa uma perda visual importante e é uma indicação comum de cirurgia em pacientes com RDP (figura 2). Uma recente
publicação ilustrou que em olhos com DRT com envolvimento
macular, 57% alcançaram uma acuidade visual melhor ou igual a
20/400, enquanto que em olhos sem descolamento macular, 84%
alcançaram uma acuidade visual melhor ou igual a 20/400(13).
A urgência para realização da cirurgia vitreorretiniana varia de paciente para paciente, porém na maioria dos pacientes
esse tipo de procedimento é melhor planejado quando todas as
condições, como centro cirúrgico, equipe médica e material estão disponíveis. Olhos com história recente de descolamento
foveal, têm uma chance melhor de recuperação visual quando
comparados a olhos com história mais antigas, mesmo que um
bom resultado anatômico seja alcançado(17).
Os DRTs fora da área macular podem ser monitorados
de maneira conservadora, já que se mantêm estáveis e o risco
de complicações intraoperatória ou pós-operatória podem ser
inaceitáveis(18). Outro estudo mostrou que somente 14% dos
olhos com DRT extramacular tiveram perda visual em um
ano(19). De qualquer maneira, a VVPP deve ser considerada
eventualmente, mesmo antes do comprometimento macular,
quando a fotocoagulação não pode ser realizada devido à hemorragia vítrea ou à presença de tecido fibrovascular sobre a
superfície retiniana, ou quando a progressão do descolamento
tracional paramacular for documentado.
O descolamento de retina misto (DRTR) é relativamente
incomum e pode ocorrer tanto durante o estágio da proliferação
fibrovascular quanto numa complicação tardia. Na maioria dos
casos, as roturas retinianas se localizam na região posterior ao
equador e são frequentemente associadas a membranas
fibrovasculares altamente aderentes. Esse tipo de descolamento
progride rapidamente, resultando em uma configuração bolhosa
do fluido sub-retiniano, estendendo-se até a ora serrata. A VVPP
imediata geralmente é necessária, com o objetivo de liberar as
trações vitreorretinianas, para que então a fotocoagulação seja
realizada ao redor das roturas, uma vez que a retina esteja aplicada com o uso de um tamponante intraocular, como por exemplo ar, gás ou óleo de silicone(20).
Indicações Cirúrgicas na Retinopatia Diabética NãoProliferativa (RDNP)
Edema Macular
O edema macular diabético (EMD) ou o espessamento
retiniano é a principal causa de diminuição da acuidade visual em pacientes com Diabetes Mellitus. Enquanto que a
patogênese do EMD é multifatorial, o vítreo pode contribuir
para o desenvolvimento do EMD em alguns casos (21). Vazamento vascular e isquemia são responsáveis por grande parte da perda visual relacionada à maculopatia diabética. O
fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), considerado o fator de crescimento mais importante, causa uma quebra na barreira hemato-retiniana interna, resultando um aumento na permeabilidade vascular retiniana e edema
retiniano (22). Enquanto que a retina saudável também contêm VEGF, as mudanças induzidas pela diabetes causam uma
alteração na sua regulação (23) . Desse modo, os níveis de
VEGF estão bem elevados em olhos com EMD(24).
O papel do vítreo no desenvolvimento do EMD ainda não
está totalmente compreendido, mas é intrigante que estudos que
avaliam a história natural, o edema macular parece se resolver
seguido da separação vitreomacular espontânea. Enquanto que
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (3): 204-9
Figura 2: Olho direito de um paciente com descolamento de retina
tracional com envolvimento macular
Figura 3: Tomografia de coerência óptica (OCT): hialóide posterior
esticada/espessada em um paciente com retinopatia diabética.
a VVPP mostrou resultados anatômicos e funcionais positivos
em olhos com membrana hialóide posterior esticada/espessada
(MHE) e tração macular (figura 3)(21,25), outros estudos sugerem que a VVPP pode também ser útil em casos sem nenhuma
evidência clínica de tração. Acredita-se que a com a remoção do
córtex vítreo, com ou sem remoção (peeling) da membrana
limitante interna (MLI), a liberação de trações vitreomaculares
subclínicas, melhora a oxigenação retiniana e/ou reduz a concentração de fatores de crescimento (ex. VEGF) no segmento
posterior, além de outras citoquinas liberadas pela retina
isquêmica (26,27).
Em um estudo controlado, randomizado, comparando a
VVPP com remoção da MLI versus fotocoagulação com laser
focal, não houve nenhuma diferença nos resultados anatômicos
ou funcionais entre as duas modalidades de tratamento(28). Um
estudo piloto, randomizado com pacientes com EMD sem tração
macular também não mostrou nenhum benefício visual ou na
redução da espessura macular(29).
Técnicas Cirúrgicas
Quando há hemorragia vítrea, a VVPP padrão é realizada
primeiramente e a hialóide posterior identificada; se houver uma
grande quantidade de sangue atrás da hialóide posterior, cria-se
uma pequena abertura na mesma para que o sangue retrohialóideo possa ser aspirado, permitindo então que se tenha uma
visão adequada da retina(30). É fundamental que seja liberado
qualquer tipo de tração por membranas pré-existentes na retina. Geralmente essas membranas são vascularizadas, logo elas
não podem ser simplesmente removidas da superfície retiniana,
já que isso pode resultar em hemorragias significativas e/ou
roturas na retina(30,31). As principais técnicas cirúrgicas de manipulação de tecidos fibróticos epirretinianos são a segmentação,
Tratamento cirúrgico da retinopatia diabética
207
delaminação, ressecção em bloco (en bloc) e a dissecção
bimanual, empregadas na cirurgia de vitrectomia no paciente
diabético(30,31,32).
A finalidade é alcançar os melhores resultados em benefício do paciente; enfim, uma combinação das técnicas previamente
descritas pode ser utilizada.
Segmentação
A segmentação baseia-se na dissecção de fibroses
epirretinianas, geralmente com o uso de tesouras verticais ou
com a própria ponteira do vitreófago. Inicialmente remove-se a
hialóide posterior 360 graus seguida pela identificação de plano
de clivagem entre a retina e as membranas fibróticas. Reduz-se
a a tração tangencial com auxílio da tesoura, cortando as membranas e separando-as dos epicentros. A técnica é empregada
para liberação de trações circunferenciais quando outros métodos, como a delaminação são difíceis devido à mobilidade da retina na presença de roturas. Não é necessário a remoção total
das membranas, ficando geralmente no final da cirurgia, pequenas ilhas de fibrose sobre a retina. Isso pode ser considerado
uma desvantagem dessa técnica, já que esses tecidos
fibrovasculares residuais podem tornar a proliferar e sangrar
novamente (30,31,32).
Laser (Fotocoagulação)
A endofotocoagulação é sempre empregada até mesmo
em olhos previamente tratados com panfotocoagulação, com o
objetivo de diminuir o estímulo neovascular e minimizar hemorragias recorrentes ou retardar novos sangramentos. Uma avaliação de toda retina periférica é realizada antes do final da cirurgia, na tentativa de se identificar qualquer tipo de rotura retiniana
pré-existente ou iatrogênica (ex. roturas nas esclerotomias). Caso
seja encontrado alguma rotura, a mesma deve ser tratada com
fotocoagulação ou com crioterapia, associada ao uso de algum
agente tamponante (ex. ar, gás expansor ou óleo de silicone).
Em um estudo prospectivo de 174 vitrectomias consecutivas, 39%
dos olhos apresentaram rotura retiniana; 27% das roturas eram
posteriores, e ocorreram durante dissecção das membranas, enquanto que 17% desses olhos apresentaram roturas no sítio das
esclerotomias. No total, 49% desses olhos necessitaram de algum agente tamponante: 8% ar, 24% SF6, 10% C3F8 e 7% óleo
de silicone(13).
Delaminação
O risco de novo sangramento no pós-operatório pode ser
reduzido com a remoção completa das membranas fibrovasculares aderidas à retina. Nessa técnica, a remoção dessa membrana é feita através da dissecção horizontal no plano de clivagem
entre a fibrose e a retina. Encontrar o plano de clivagem correto
entre a hialóide posterior e a retina próximo do epicentro vascular
é crucial, para se evitar roturas iatrogênicas(30,31). Normalmente
são usadas tesouras horizontais o que permite que a membrana
fibrótica seja removida completamente. Como na técnica anterior, logo no início do procedimento é feita a retirada da hialóide
posterior. Após a remoção, a membrana é removida com o
vitreófago(30,32,33).
Ressecção em Bloco
A dissecção em bloco utiliza técnicas de delaminação de
membranas, porém sem remoção da hialóide. Procura-se de forma delicada a separação da hialóide posterior mantendo-se
aderida aos tecidos fibróticos e a base vítrea. O diferencial nessa técnica é a manutenção da hialóide intacta. Uma pequena
abertura na hialóide posterior, parcialmente descolada, é realizada para que então uma tesoura horizontal possa ser introduzida
no espaço retro-hialóideo. O uso desta técnica aproveita a tração anteroposterior da hialóide como auxiliar na remoção das
membranas. Toda a hialóide e o tecido fibrótico são removidos
em bloco, utilizando-se pinças e tesouras, e depois os tecidos separados são cortados e aspirados pela sonda de vitrectomia(32,33).
Dissecção Bimanual
Nos descolamentos mistos pode ser útil a combinação da
delaminação e da segmentação, devido à dificuldade de separar
completamente as membranas fibróticas de uma retina descolada. A técnica de dissecção bimanual pode ser empregada em
casos complexos com a utilização de uma iluminação/fonte de
luz auxiliar, o que permitirá ao cirurgião o uso de dois instrumentos para dissecção(30,32).
Com o avanço dos sistemas e aparelhos de vitrectomia, principalmente com as aberturas mais distais das sondas de
vitrectomia, a maioria das membranas e cirurgias de DRT podem
ser realizadas com a sonda do vitreófago. A sonda de vitrectomia
fica posicionada próximo das membranas, e por meio de corte e
aspiração, retira-se as mesmas da superfície retiniana, com toda
cautela para não provocar roturas iatrogênicas.
Vitrectomia no Edema Macular Diabético (EMD)
A VVPP para o EMD pode ser realizada com ou sem a
remoção da membrana limitante interna. A cromovitrectomia
com corantes como a indocianina verde e o azul brilhante, pode
ser utilizada durante a vitrectomia, com a finalidade de corar a
membrane limitante interna e melhorar a sua visualização.
Um estudo comparativo de vitrectomia para o tratamento
do edema macular difuso clinicamente significativo, demonstrou
uma melhora estrutural na Tomografia de Coerência Óptica
(OCT) - espessamento foveal e melhora significativa no volume
macular - porém uma melhora limitada da acuidade visual no
décimo segundo mês de pós-operatório(34).
Terapia Antiangiogênica
Os antiangiogênicos foram introduzidos na prática
oftalmológica há poucos anos para o tratamento da degeneração macular relacionada à idade. Diversos estudos vêm também
demonstrando o benefício de sua utilização na retinopatia diabética proliferativa(35,36). Esses estudos descrevem a utilização
do ranibizumabe e do bevacizumabe, como monoterapia, em
pacientes com hemorragia vítrea ou como preparação para realização de vitrectomia. Nas hemorragias vítreas, com o possível
bloqueio temporário da atividade neovascular, parece haver um
favorecimento na absorção da hemorragia vítrea. Em casos mais
complicados, com proliferação fibrovascular e DRT, esses drogas parecem exercer um papel importante na rápida involução
da neovascularização da retina e íris, bem como facilitar a remoção das membranas, diminuindo diretamente o sangramento
intraoperatório(37-39). Alguns casos mostram piora do DRT ou
mesmo surgimento de DR regmatogênico associado, após à administração dos antiangiogênicos. Essas complicações geralmente
surgem devido a contração vítrea nas primeiras 2 a 3 semanas,
sendo importante a realização da vitrectomia num período de
até duas semanas após a injeção do antiangiogênico(38,40).
Complicações Cirúrgicas
As principais complicações cirúrgicas em pacientes diabéticos submetidos à VVPP incluem a hemorragia vítrea recorrente, descolamento de retina regmatogênico (DRR),
rubeosis iridis e glaucoma neovascular.
A hemorragia vítrea no pós-operatório imediato é comum
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (3): 204-9
208
Sabrosa NA, Sabrosa AS, Gouvea KC, Gonçalves Filho P
e geralmente se resolve de forma espontânea após algumas
semanas. A hemorragia vítrea no pós-operatório tardio ocorre
apenas em 10% dos olhos diabéticos, e pode estar relacionada
à proliferação neovascular na base vítrea, normalmente no local das esclerotomias. Uma publicação recente mostrou que a
complicação pós-operatória mais comum foi a hemorragia vítrea, a qual ocorreu em 22% dos olhos(13). Crioterapia anterior,
endofotocoagulação confluente e posterior à ora serrata e laser
transescleral podem reduzir o risco de crescimento fibrovascular
e hemorragia recorrente(41). A realização de ecografia periódica, em olhos sem possibilidade de visualização do fundo de olho,
deve ser resalizada para excluirmos a presença de
descolamento de retina. O descolamento de retina
regmatogênico (DRR) após a vitrectomia, geralmente é devido às roturas retinianas não encontradas no intraoperatório e
requer tratamento cirúrgico de urgência na tentativa de se prevenir o desenvolvimento da vitreorretinopatia proliferativa
(PVR) e/ou rubeosis iridis(14,42). Em outro estudo, uma incidência de 4,7% de DRR foi encontrado(43). O risco de DRR após a
vitrectomia em pacientes diabéticos parece está diminuindo,
provavelmente devido ao uso de sistemas de visualização de
grande angular, que permitem uma avaliação mais detalhada e
precisa de retina periférica (43,44), e dos novos sistemas de
vitrectomia de 23-gauge e 25-gauge(45,46). O descolamento de
retina associa-se a rubeosis iridis em até 83% dos casos(32).
O glaucoma neovascular apresenta taxa de incidência variável, de acordo com a gravidade pré-opertória do caso, podendo chegar até 20% dos casos operados(32).
No segmento anterior, defeitos epiteliais da córnea também tornaram-se menos comuns, devido à introdução dos sistemas de visualização de não-contato (ex. BIOM). Embora a catarata nuclear se desenvolve normalmente após a VVPP, isso é
menos comum em pacientes diabéticos. Uma publicação, demonstrou uma incidência da remoção da catarata em 15% após
VVPP em pacientes diabéticos, comparado a 66% e 53% após
vitrectomia para tratamento do buraco macular e da membrana epirretiniana respectivamente(47). A cirurgia combinada de
VVPP e facoemulsificação com implante de lente intraocular
(facovitrectomia) está ganhando popularidade. Entretanto, não
está recomendada para pacientes com isquemia retiniana acentuada, rubeosis iridis e em pacientes com DRT(48).
Considerações Finais
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS),
aproximadamente 150 milhões de indívíduos são atualmente afetados pela diabetes, número que pode duplicar nos próximos 10/
15 anos. A retinopatia diabética é a principal causa de cegueira
nos países industrailizados entre as populações ativas,
correspondendo a 30% dos pacientes cegos. O diagnóstico precoce e o tratamento oportuno podem reduzir em mais de 80%
diagnóstico precoce e o tratamento oportuno podem reduzir o
risco de cegueira entre aqueles pacientes.
Nos últimos anos, publicou-se inúmeros avanços no tratamento da retinopatia diabética, graças a estudos multicêntricos
e novas perspectivas de melhores resultados que apareceram
com o advento de melhores técnicas cirúrgicas, equipamentos
mais modernos e novas medicações para aplicações intravítreas.
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C) Texto
Deverá obedecer rigorosamente a estrutura para cada categoria de manuscrito.
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que foi feito e como foi feito. A descrição deve ser clara e suficiente
211
para que outro pesquisador possa reproduzir ou dar continuidade
ao estudo. Descrever a metodologia estatística empregada com
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verificar os resultados apresentados. Evitar o uso de termos imprecisos tais como: aleatório, normal, significativo, importante, aceitável, sem defini-los. Os resultados da pesquisa devem ser relatados
neste capítulo em seqüência lógica e de maneira concisa.
Informação sobre o manejo da dor pós-operatório, tanto em
humanos como em animais, deve ser relatada no texto (Resolução nº 196/96, do Ministério da Saúde e Normas Internacionais
de Proteção aos Animais).
Resultados: Sempre que possível devem ser apresentados em
Tabelas, Gráficos ou Figuras.
Discussão: Todos os resultados do trabalho devem ser discutidos e comparados com a literatura pertinente.
Conclusão: Devem ser baseadas nos resultados obtidos.
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Referências: Devem ser atualizadas contendo, preferencialmente, os trabalhos mais relevantes publicados, nos últimos
cinco anos, sobre o tema. Não deve conter trabalhos não referidos no texto. Quando pertinente, é recomendável incluir trabalhos publicados na RBO. As referências deverão ser numeradas consecutivamente, na ordem em que são mencionadas no
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deverá seguir o formato denominado “Vancouver Style”, conforme modelos abaixo. Os títulos dos periódicos deverão ser
abreviados de acordo com o estilo apresentado pela National
Library of Medicine, disponível, na “List of Journal Indexed in
Index medicus” no endereço eletrônico:
http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=journals.
Para todas as referências, citar todos os autores até seis. Quando em número maior, citar os seis primeiros autores seguidos da
expressão et al.
Artigos de Periódicos:
Dahle N, Werner L, Fry L, Mamalis N. Localized, central optic
snowflake degeneration of a polymethyl methacrylate intraocular
lens: clinical report with pathological correlation. Arch
Ophthalmol. 2006;124(9):1350-3.
Arnarsson A, Sverrisson T, Stefansson E, Sigurdsson H, Sasaki
H, Sasaki K, et al. Risk factors for five-year incident age-related
macular degeneration: the Reykjavik Eye Study. Am J Ophthalmol.
2006;142(3):419-28.
Livros:
Yamane R. Semiologia ocular. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura
Médica; 2003.
Capítulos de Livro:
Oréfice F, Boratto LM. Biomicroscopia. In: Yamane R.
Semiologia ocular. 2ª ed. Rio de Janeiro:
Cultura Médica; 2003.
Dissertações e Teses:
Cronemberger S. Contribuição para o estudo de alguns aspectos da aniridia [tese]. São Paulo: Universidade Federal de São
Paulo; 1990.
Publicações eletrônicas:
Herzog Neto G, Curi RLN. Características anatômicas das vias
lacrimais excretoras nos bloqueios funcionais ou síndrome de Milder.
Rev Bras Oftalmol [periódico na Internet]. 2003 [citado 2006 jul
22];62(1):[cerca de 5p.]. Disponível em: www.sboportal.org.br
Tabelas e Figuras: A apresentação desse material deve ser em
preto e branco, em folhas separadas, com legendas e respectivas
numerações impressas ao pé de cada ilustração. No verso de
cada figura e tabela deve estar anotado o nome do manuscrito e
dos autores. Todas as tabelas e figuras também devem ser enviadas em arquivo digital, as primeiras preferencialmente em arquivos Microsoft Word (r) e as demais em arquivos Microsoft Excel
(r), Tiff ou JPG. As grandezas, unidades e símbolos utilizados nas
tabelas devem obedecer a nomenclatura nacional. Fotografias de
cirurgia e de biópsias onde foram utilizadas colorações e técnicas
especiais serão consideradas para impressão colorida, sendo o
custo adicional de responsabilidade dos autores.
Legendas: Imprimir as legendas usando espaço duplo, acompanhando as respectivas figuras (gráficos, fotografias e ilustrações) e tabelas. Cada legenda deve ser numerada em algarismos
arábicos, correspondendo as suas citações no texto.
Abreviaturas e Siglas: Devem ser precedidas do nome completo quando citadas pela primeira vez no texto ou nas legendas
das tabelas e figuras.
Se as ilustrações já tiverem sido publicadas, deverão vir acompanhadas de autorização por escrito do autor ou editor, constando a fonte de referência onde foi publicada.
O texto deve ser impresso em computador, em espaço duplo,
papel branco, no formato 210mm x 297mm ou A4, em páginas
separadas e numeradas, com margens de 3cm e com letras de
tamanho que facilite a leitura (recomendamos as de nº 14). O
original deve ser encaminhado em uma via, acompanhado de
CD, com versão do manuscrito, com respectivas ilustrações,
digitado no programa “Word for Windows 6.0.
A Revista Brasileira de Oftalmologia reserva o direito de não
aceitar para avaliação os artigos que não preencham os critérios
acima formulados.
Versão português-inglês: Seguindo os padrões dos principais
periódicos mundiais, a Revista Brasileira de Oftalmologia contará
com uma versão eletrônica em inglês de todas as edições. Desta
forma a revista impressa continuará a ser em português e a versão
eletrônica será em inglês.
A Sociedade Brasileira de Oftalmologia, Sociedade Brasileira
de Catarata e Implantes Intraoculares e Sociedade Brasileira de
Cirurgia Refrativa, se comprometem a custear a tradução dos
artigos para língua inglesa, porém seus autores uma vez que
tenham aprovado seus artigos se disponham a traduzir a versão
final para o inglês, está será publicada na versão eletrônica
antecipadamente a publicação impressa (ahead of print).
* Nota importante: A “Revista Brasileira de Oftalmologia” em
apoio às políticas para registro de ensaios clínicos da Organização
Mundial de Saúde (OMS) e do Intemational Committee of Medical
Joumal Editors (ICMJE), reconhecendo a importância dessas
iniciativas para o registro e divulgação internacional de informação
sobre estudos clínicos, em acesso somente aceitará para
publicação, a partir de 2008, os artigos de pesquisas clínicas
que tenham recebido um número de identificação em um dos
Registros de Ensaios Clínicos validados pelos critérios
estabelecidos pela OMS e ICMJE, disponível no endereço: http:/
/clinicaltrials.gov ou
no site do Pubmed, no item
<ClinicalTrials.gov>.
O número de identificação deverá ser registrado abaixo do
resumo.
Os trabalhos poderão ser submetidos pelos Correios ou pela
Internet.
a) Internet: submissão pelo site - “rbo.emnuvens.com.br”
b) Correios: Revista Brasileira de Oftalmologia
Rua São Salvador, 107 - Laranjeiras
CEP 22231-170 - Rio de Janeiro - RJ
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (3): 210-2
212
Revista
Brasileira de
Oftalmologia
Declaração dos Autores (é necessária a assinatura de todos os autores)
Em consideração ao fato de que a Sociedade Brasileira de Oftalmologia está interessada em editar o manuscrito a ela encaminhado pelo(s) o(s) autor(es) abaixo subscrito(s), transfere(m) a partir da presente data todos os direitos autorais para a Sociedade Brasileira de Oftalmologia em caso de publicação pela Revista Brasileira de Oftalmologia do manuscrito............................................................. . Os direitos autorais compreendem qualquer e todas as formas de publicação, tais como na
mídia eletrônica, por exemplo. O(s) autor (es) declara (m) que o manuscrito não contém, até onde é de conhecimento do(s) mesmo(s),
nenhum material difamatório ou ilegal, que infrinja a legislação brasileira de direitos autorais.
Certificam que, dentro da área de especialidade, participaram cientemente deste estudo para assumir a responsabilidade por
ele e aceitar suas conclusões.
Certificam que, com a presente carta, descartam qualquer possível conflito financeiro ou de interesse que possa ter com o
assunto tratado nesse manuscrito.
Título do Manuscrito___________________________________________________________________________
Nome dos Autores_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Minha assinatura abaixo indica minha total concordância com as três declarações acima.
Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (3): 210-2