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PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA APÓS BLOQUEIO
SUBARACNÓIDEO: RELATO DE CASO
PETTERSEN, Vera Lúcia Adas. Docente do Curso de Medicina Unifeso.
Souza, Rafael Pascoal. Acadêmico do Curso de Medicina. UNIFESO.
Palavra chave: Bloqueio Subaracnóideo, Bradicardia, Hipotensão, Parada
Cardiorrespiratória.
INTRODUÇÃO
O bloqueio subaracnóideo (BSA) é uma técnica bastante utilizada e de
fundamental importância na prática de Anestesiologia. Pode-se concluir isso porque
esse procedimento é considerado seguro, pois possui um baixo histórico de
complicações, elevado índice de sucesso, bom controle do bloqueio e a técnica
utilizada atinge grande parte dos pacientes de forma satisfatória. Embora essa técnica
seja bastante eficaz, ela não está isenta de riscos e efeitos adversos.
Uma das possíveis complicações do BSA é a hipotensão arterial. Esta não é
incomum. Isso ocorre devido ao bloqueio do sistema nervoso simpático que reduzirá a
resistência vascular periférica ou o retorno venoso para o coração.
Dentre todas as possíveis complicações do BSA, a parada cardiorrespiratória
(PCR) é uma das mais temidas e complicadas. Sendo definida como ocorrência súbita
de bradicardia ou assistolia na vigência do bloqueio, necessitando de manobras de
reanimação em pacientes previamente estáveis hemodinamicamente.
O bloqueio das fibras eferentes simpáticas é o principal mecanismo pelo qual
ocorre danos cardiovasculares. O BSA provoca redução na pressão arterial sistêmica e
na pressão venosa central. Caso o bloqueio sensitivo atinja o nível de T4, todas as
fibras cardioaceleradoras (T1-T4) serão bloqueadas, levando a diminuição da
frequência cardíaca. O aumento do tônus vagal ocorre devido o bloqueio simpático.
A perda do tônus simpático causa uma grande vasodilatação periférica,
gerando mudança do fluxo sanguíneo para os leitos esplâncnicos e extremidades
inferiores, ocasionando uma redução do retorno venoso e queda da pré-carga.
A redução da pré-carga consequentemente leva ao aparecimento de três
possíveis reflexos que podem até causar assistolia. O primeiro, seria o estiramento das
células do marca passo do nódulo SA, a velocidade de despolarização espontânea das
células do marca passo desse nódulo dependem do grau de estiramento, e como o
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retorno venoso está diminuído, o estiramento será reduzido e consequentemente
ocorrerá redução na frequência cardíaca. O segundo, seria o reflexo atribuído a
mecanorreceptores localizados no átrio direito e ventrículo direito e os
barorreceptores do átrio direito e veia cava. Com a redução do retorno venoso,
ocorrerá uma diminuição eferente das fibras cardioaceleradoras e consequente queda
da frequência cardíaca. O terceiro reflexo é o de Bezold-Jarisch, esse é desencadeado
pelos mecanorreceptores localizados na parede ínfero-posterior do ventrículo
esquerdo, a estimulação desses receptores causa uma inibição do sistema nervoso
simpático e também uma estimulação do sistema nervoso parassimpático, com isso,
ocorrerá bradicardia, hipotensão e vasodilatação sistêmica. Todos os três reflexos
causam aumento do tônus vagal.
O mecanismo em que ocorre a bradicardia ou a assistolia não está totalmente
elucidado, mas sabe-se que tem relação com o sistema nervoso parassimpático.
É muito difícil o médico prever se o paciente apresentará ou não uma PCR,
porém a presença dos fatores de risco podem atentar para uma vigilância diferenciada
entre os diferentes pacientes e uma abordagem especial para cada caso.
Pode-se citar alguns fatores de risco para o surgimento da hipotensão, como o
bloqueio ≥T5, idade >45 anos, PAS <120 mmHg, anestesia combinada (BSA e geral),
punção em ou acima L2-L3, alcoolismo crônico, cirurgia de emergência, HAS prévia e
IMC elevado. Para a ocorrência de bradicardia deve-se atentar para o bloqueio igual
ou acima de T5, FC < 60 bat/min, pacientes ASA I, intervalo PR aumentado e uso de
β bloqueadores.
Já os fatores de risco para a PCR seriam a própria anestesia
subaracnóidea, o surgimento de bradicardia, pacientes idosos e artroscopia de quadril.
A ocorrência de bradicardia e assistolia durante o BSA pode ser prevenido.
Deve-se atentar para o nível do bloqueio sensitivo e da manutenção da pré-carga.
Quando essa redução de pré-carga for prevista, deve-se infundir rapidamente volume
e colocar o paciente em cefalodeclive. Algumas vezes será necessária a adição de
atropina ou vasopressores para reverter o quadro.
A primeira opção de tratamento para elevar a pressão de perfusão coronariana
é o uso de agentes simpaticomiméticos. Os α-adrenérgicos promovem vasoconstrição,
elevando a pressão arterial diastólica, pressão sanguínea sistêmica e aumento do fluxo
cerebral. Já os β-adrenérgicos, opõe-se aos efeitos inotrópicos e cronotrópicos
negativos do estímulo vagal. Portanto, fármacos com ação mista são mais efetivos.
Estudos demonstram que o BSA causa uma supressão da glândula adrenal,
reduzindo assim os níveis de noradrenalina e adrenalina. Entre os agentes
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simpaticomiméticos a efedrina é indicada. Quando ocorre bradicardia severa durante
BSA, a administração de adrenalina, um α-agonista potente é recomendada, no intuito
de manter a pressão de perfusão coronariana e reduzir o grau de lesão neurológica. A
adrenalina parece ser mais eficiente que a efedrina impedindo a evolução do quadro
para assistolia. O uso dessa droga não exclui a utilização de outros fármacos, até
porque a adrenalina não é um agente vagolítico.
O objetivo desse trabalho foi relatar uma PCR após bloqueio subaracnóideo de
paciente submetida à correção de fratura de fêmur à direita do Serviço de Ortopedia
do Hospital das Clínicas de Teresópolis, identificar os fatores de risco para o
desenvolvimento dessa complicação e rever a literatura relacionada ao tema.
RELATO DE CASO
Paciente sexo feminino, 69 anos, ASA II, submetido de forma eletiva para a
correção de fratura de colo de fêmur à direita. Portadora de hipertensão arterial
controlada com atenolol (50 mg/dia), e MET aproximadamente em 4 prejudicado pela
doença atual.
Ao exame físico, corada, hidratada, anictérica, P=67 kg, altura=1,65
m, PA=120 X 70 mmHg e FC=58 bpm. Exames laboratoriais dentro da normalidade.
Ao exame das vias aéreas os parâmetros preditores de avaliação para a intubação
demonstravam facilidade ao acesso da via aérea . Na sala de operação (SO), após a
monitorização da PA, FC, cardioscopia e saturação da hemoglobina arterial (SpO2) foi
instalada venóclise com cateter 18 e iniciada a infusão de cristaloides (1000 ml/hora).
A seguir 3 mg de midazolam foram injetados por via intravenosa (i.v.) e
posteriormente o paciente foi colocado em decúbito lateral esquerdo para a realização
do bloqueio subaracnóideo. Realizada assepsia e antissepsia com clorhexidina
alcoólica, colocação de campo fenestrado, infiltração de pele, subcutâneo, e
ligamentos com lidocaina 2% (100 mg). No nível de L2-L3, foi realizada a punção da
dura mater com agulha calibre 26 G e após o gotejamento do liquor cefalorraquidiano
(LCR) confirmando o local correto do espaço subaracnóideo, foram injetados
bupivacaína 0,5% isobárica (20 mg) associada à mofina (60 mg) O paciente
cuidadosamente retornou a posição de decúbito dorsal, determinado o nível do
bloqueio sensitivo em T6, foi liberado para o procedimento cirúrgico.
A PA se manteve em 100 X 70 mmHg e a FC em 56 bpm, entretanto 1 hora e 20
minutos após a injeção do anestésico local, a paciente desenvolveu bradicardia severa
que foi tratada com atropina (0,75 mg), com resposta refratária ao fármaco.
Simultaneamente demonstrou sinais de hipoxemia seguida de colapso vascular, sendo
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constatada a parada cardiorrespiratória em assistolia. As manobras de ressuscitação
foram iniciadas imediatamente com massagem cardíaca externa e intubação
orotraqueal. Após 120 min de manobras de ressuscitação protocoladas pelo ACLS, o
desfecho do caso foi desfavorável.
DISCUSSÃO
O relato de caso abordado nesse trabalho, serve como alerta para as possíveis
complicações do BSA. É muito complicado prever se o paciente vai cursar ou não
com PCR, porém uma boa avaliação pré-anestésica facilita a estratificação de risco.
Após realizar revisão bibliográfica nota-se que a paciente possuía alguns
fatores de risco. Primeiramente, ela estava com FC=58 bpm, fato esse preocupante,
porque estudos demonstram que indivíduos com frequência cardíaca basal <60 bpm
apresentam cinco vezes mais chances de desenvolver bradicardia e possível PCR.
Outro fator importante é a utilização de atenolol para controlar a hipertensão.
Os betabloqueadores, elevam o risco da paciente desenvolver bradicardia. O
tratamento com esse fármaco deve prosseguir até o dia da cirurgia. Porém, toda
hipovolemia deve ser reconhecida e tratada. Os efeitos cardiovasculares do
betabloqueador podem somar-se aos do bloqueio simpático e do anestésico local.
Existem também outros três fatores de risco que atuam concomitantemente,
sendo eles, o nível do bloqueio sensitivo, o tipo de anestésico utilizado e a idade da
paciente (idosa). Pôde-se concluir isso porque existem estudos demonstrando que
pacientes idosos atingem níveis mais elevados de bloqueio sensitivo quando
comparados com pacientes mais jovens. Esses estudos demonstram que a utilização
de Bupivacaína, mesmo em doses baixas, por exemplo 5 mg, pode causar um
bloqueio sensitivo a nível de T2 - T4. Sendo assim, pode-se deduzir que esses são
fatores de risco para uma parada cardiorrespiratória, fato esse que ocorreu no relato.
De acordo com a revisão bibliográfica realizada, entende-se que metade dos
casos relatados de PCR após BSA tinham pelo menos dois fatores de risco para
bradicardia. Esse fato geralmente ocorre devido aos três reflexos supracitados.
Os estudos demonstram que a presença de um fator de risco não significa que
o paciente vai cursar com bradicardia. Porém, se o paciente tiver dois ou mais desses
fatores, ele deve ser considerado de alto risco. No caso em questão, a paciente tinha
alguns fatores de risco para desenvolver PCR, sendo eles, FC < 60 bpm, uso de
betabloqueador e a idade (idosa). Sendo classificada então como de alto risco.
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No caso que ocorreu no Hospital das Clinicas de Teresópolis, a paciente
cursou com PCR após 1 hora e 20 minutos da injeção do anestésico local. O
diagnóstico foi realizado rapidamente, foi administrado atropina, porém a bradicardia
foi refratária ao tratamento. O tratamento escalonado com atropina, efedrina e
adrenalina seria eficaz para combater a vasodilatação causado pelo bloqueio
simpático. Após 120 min de manobras de ressuscitação foi constatado o óbito.
Portanto, espera-se que o anestesiologista esteja apto para identificar os fatores
de
risco,
compreender
a
fisiopatologia
dessas
adversidades,
diagnosticar
precocemente tal fato e saber tratar cada paciente da melhor maneira possível.
CONCLUSÃO
1- A paciente apresentava fatores de risco para as complicações cardiovasculares
tais como idade superior à 60 anos, uso de betabloqueador, história prévia
hipertensão arterial e frequência cardíaca inferior à 60 bpm.
2- O nível do bloqueio sensitivo não representou fator de risco.
3- A hidratação com cristalóides não impediu a hipotensão e a bradicardia.
4- A hipotensão assim que detectada foi imediatamente tratada com vasopressor,
a etilefrina e a bradicardia com atropina com resposta refratária, levando à
parada cardiorrespiratória não responsiva às manobras de ressuscitação do
ACLS.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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