SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA –SOBRAT

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SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA –SOBRATPOGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA
ROZÂNGELA MARIA FONSECA BARROS
ELIENE MARIA RAMALHO DE FARIAS
UGO–UNIDADE GINECO-OBSTÉTRICA OBSTÉTRICA E UTIGOUNIDADE
DE
TERAPIA
GINECO-OBSTÉTRICA
NO
ATENDIMENTO
EMERGENCIAL DAS GESTANTES E
MULHERES DE RISCO, IMPACTO FAVORÁVEL
JOÃO PESSOA - PB
2012
1
ROZÂNGELA MARIA DA FONSECA BARROS
ELIENE MARIA RAMALHO DE FARIAS
UGO- UNIDADE GINECO-OBSTÉTRICA E UTIGO-UNIDADE DE
TERAPIA
GINECO-OBSTÉTRICA
NO
ATENDIMENTO
EMERGENCIAL DAS GESTANTES E MULHERES DE RISCO,
IMPACTO FAVORÁVEL
Dissertação apresentada à Banca Examinadora do
Programa de Pós Graduação Profissionalizante da
Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva como
Requisito para obtenção do titulo de Mestre em
Terapia Intensiva
ORIENTADOR: Prof.Dr. Eduardo B. da Fonseca
JOÃO PESSOA –PB
2
ROZÂNGELA MARIA DA FONSECA BARROS
ELIENE MARIA RAMALHO DE FARIAS
UGO-UNIDADE GINECO-OBSTÉTRICA e UTIGO-UNIDADE DE TERAPIA
GINECO-OBSTÉTRICA
NO
ATENDIMENTO
EMERGENCIAL
DAS
GESTANTES E MULHERES DE RISCO, IMPACTO FAVORAVEL
Dissertação
apresentada
à
Banca
Examinadora
do
Programa de Pós Graduação Profissionalizante do Programa de Pós
Graduação Profissionalizante da Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva
como Terapia Intensiva
Aprovado em: ________/___________/__________.
BANCA EXAMINADORA
Professor (a) ______________________ Instituição______________
Julgamento_______________________ Assinatura_______________
Professor (a) ______________________Instituição________________
Julgamento______________________Assinatura______________
3
Dedico
àqueles
que
acompanharam,
apoiaram,colaboraram e motivaram este trabalho, que
partilharam comigo idéias e produziram críticas,outros
mesmo neutros ou distantes da teoria que pesquisava e
construía tocaram minha mão ou dirigiram uma palavra de
apoio de fé.
Certamente toda trajetória de estudos que decidi trilhar foi
mais bela,vitoriosa e,especialmente mais
ampla ,pela
participação de pessoas muito especiais
Sumário
4
1 Contextualização da Unidade de Terapia Gineco-Obstétrica.................6
1.2 Modificações Fisiológicas e Orgânicas durante a Gravidez................12
1.2.1Oxigenação Fetal..................................................................................15
1.3. Intercorrencias Obstétricas do Trabalho de Parto e Nascimento.....17
1.3.1Pré-Eclampsia........................................................................................18
1.3.2 Placenta Prévia.....................................................................................18
1.3.3.Descolamento Prematuro de Placenta...............................................19
1.3.4 Atonia Uterina.......................................................................................19
1.3.5 Sangramento Pós- Parto......................................................................20
1.4 Complicações Obstétricas Com Indicações de Tratamento Intensivo 20
1.4.1 Corioamnionite......................................................................................21
1.4.2 Eclâmpsia...............................................................................................21
1.4.3 Hemorragia Pós-Parto...........................................................................22
1. 5 Ética e Humanização do Profissional Inte.............................................24
1.5.1Importância da Humanização nas UGOs .............................................26
2 Objetivo:........................................................................................................29
3 Metodologia:.................................................................................................29
3.1-Tipologia do Estudo..................................................................................29
4-Discussão:..........................................................................................36......40
5 Abstract .............................................................................................37.......44
6 Conclusão:.........................................................................................38.......42
7 Referências:..................................................................................................45
Caracterização e formação de (UGOs) - Unidades Ginecoobstetrícas e UTIGO- Unidades de Terapia Gineco-obstétricas,
no contexto do atendimento emergencial das gestantes e
mulheres de risco com impacto favorável.
5
1-CONTEXTUALIZAÇÃO
DA
UNIDADE
TERAPIA
GINECO-
OBSTETRICA
A chance de uma mulher durante o ciclo grávido-puerperal ser admitida
em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é bem maior do que de uma
mulher jovem não-grávida e estima-se que 0,1 % a 0,9% das gestantes
desenvolvem complicações necessitando assim internamento em Unidade de
Terapia Intensivas sendo as principais indicações hipertensão, hemorragia,
insuficiência respiratória e sepse. Destaca-se que o prognóstico dessas
pacientes em geral é bom requerendo geralmente intervenção mínima com
baixas taxas de mortalidade em geral inferior a 3%%. (AMORIM, 2006). Não há
dúvidas que a mortalidade materna global está em declínio, contudo é
preocupante que a mortalidade de gestantes internas em UTI permanece
excessivamente alta (10 a 20%), apesar de serem raras as internaçõesÉ válida
a proposta de um modelo de UTI voltada exclusivamente para o tratamento de
pacientes obstétricas ao invés de se realizar transferências para unidades
gerais de terapia intensiva. Em 1990, Mabie e Sibai descreveram os resultados
de uma UTI obstétrica na Universidade do Tennessee, em Memphis
identificando os seguintes benefícios:
1) Reconhecimento e tratamento precoce das complicações, em decorrência
da observação intensiva;
2) Progressiva aquisição de habilidade e experiência com a monitorizarão
intensiva pela equipe médica
garantindo o tratamento imediato, racional e
adequado das pacientes hemodinamicamente estáveis;
3) Melhoria da continuidade da assistência, tanto antes como depois do parto;
4) Importante treinamento e aprendizagem tanto dos residentes como dos
médicos em terapia intensiva, bem como no tratamento de complicações
médicas raras associadas à gravidez. Os autores concluíram que não apenas
as gestantes com condição clínica grave podem ser conduzidas com sucesso
6
em
uma
UTI
obstétrica,
mas
que
a
Terapia
Intensiva
represente
indubitavelmente uma parte da prática obstétrica, se estendendo também a
mulher no período reprodutor, pré e pós menopausa devendo ser incorporada
ao programa de treinamento e formação de especialistas.
As Unidades de Terapia Gineco-Obstétrica (UGO) são áreas criticas que
são destinadas à internação de parturientes graves, que necessitam de
atenção profissional especializadas de forma continua, materiais específicos e
tecnologias necessárias ao diagnóstico, monitorização e terapia entre esses
estão: avaliação materna rápida intervenções imediatas para tratamento do
evento agudo que indicou a admissão m UGO (ex. eclâmpsia, parada cardíaca,
choque hipovolêmico), garantir os cuidados básicos de suporte à vida (ABC),
exames emergência, preenchimento da falha de admissão na UTI Obstétrica,
sendo está de responsabilidade do médico plantonista da triagem obstétrica
(ANVISA, 2010; SANTOS ET al. 2004)
As primeiras Unidades de Terapia Intensiva foram criadas na década de
1950, especialmente em função das epidemias de poliomielite que assolavam
a Europa e os Estados Unidos da América (SILVA, 2006).
No Brasil as UTIs foram implantadas na década de 1970, proporcionando
uma melhora no atendimento a pacientes graves, antes realizado nas
enfermarias, com área física inadequada e escassez de recursos tecnológicos
e humanos (ACUNA et al.,2007).
Visando a assistência de pacientes críticos que necessitem de cuidados
complexos e especializados esses serviços dispõem da utilização de recursos
apropriados para observação e monitorização contínua das condições vitais do
paciente e para a intervenção em situações de descompensações
(LEITE;VILA,2005)
Entre as inúmeras vantagens de uma Unidade de Terapia Ginecoobstétrica (UGO) estar à possibilidade da mãe amamentar seu bebê com
segurança para ambos feitos através da interação entre as equipes da UTI
adulto com a UTI neonatal.
Todos os hospitais de nível terciário contendo mais de 100 leitos devem
possuir pelo menos, 6% do total dos leitos destinados a UTI, Segundo a
Portaria 466 de 4 de junho de 1998,a UTI pode estar ligada a uma Unidade de
Tratamento Semi-intensivo(USI).As Unidades podem ser agrupadas de acordo
com a faixa etária em neonatal(pacientes com 0 a 28 dias de
vida),pediátrica(29 dias a 18 anos incompletos),adulta(idade acima de 14
anos)e especializada,sendo esta última caracterizada por receber paciente de
uma especialidade médica especifica ou de um grupo especifico de patologias
7
dentre as quais podem compreender:obstétrica,cardiológica respiratória,dentre
as outras(BRASIL,2011).
O autor ainda ressalta que, segundo o Ministério da Saúde (MS), as
UTIs são classificadas em três tipos tomando por base a Portaria 3432 de
Agosto de 1998, levando em consideração o espaço físico, a tecnologia e os
recursos humanos disponíveis.
Villa e Rossi (2002) afirmam que as UTIs surgiram a partir da necessidade
de aperfeiçoamento e concentração de recursos materiais e humanos para o
atendimento a pacientes graves, em estado crítico, mas tidos ainda como
recuperáveis, e da necessidade de observação constante, centralizando os
pacientes em um núcleo especializado.
Azeredo e Bezerra (2004, p.13) salientam que, ao considerar a importância
na assistência das unidades que realizam tratamento intensivo nos hospitais do
país, e a necessidade de estabelecer critérios de classificação entre as
Unidades de Terapia Intensiva, de acordo coma incorporação tecnológica, a
especialização nos recursos humanos e a área física disponível, o
Ministro de Estado de Saúde José Serra, no uso de suas atribuições legais na Portaria n
12 de Agosto de 1998, resolve:
Art1-Estabelecer critérios de classificação entre as diferentes Unidades de Tratamento
Intensivo-UTI.
Art 2- Para as finalidades desta portaria,as Unidades de Tratamento Intensiva serão
classificados em tipo I,II,e III.
&1-As unidades atualmente cadastradas pelo Sistema Único de Saúde-SUS,a partir
da vigência desta portaria,serão classificados como tipo I.
&2-As unidades que comprovarem o cumprimento das especificações do anexo desta
Portaria poderão ser credenciadas pelo gestor nos tipos II ou III, de acordo com a
necessidade de assistência da localidade onde estão inseridas.
Art.3-A partir da data de publicação desta portaria serão cadastrados somente unidades
do tipo II e III.
Art 4- Fica revogada a Portaria GM/MS/N 2918, de 9 de junho de 1998,publicada no DOU n
111,de 15 de junho de 1998,e demais disposição em contrário.
Art.5- Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.
A partir do inicio da década de 1990 por volta de 1992, o estudo pioneiro sobre
a necessidade de cuidados intensivos em obstetrícia foi apresentado à
comunidade cientifica mundial, surgindo publicações na literatura Internacional
sobre o tema. Ademais ,tem sido de grande importância o assunto ,uma vez
que são preocupantes os indicadores das maternidades em nosso meio,pois
mostraram uma falsa realidade:coeficientes de mortalidade materna
baixos,como se estivéssemos nos chamados países de primeiro mundo
8
.Entretanto observa-se,que com a transferência das pacientes obstétricas mais
gravemente enfermas para as unidades de terapia intensiva perde-se a
evolução dos casos e com isso os resultados ominosos são minimizados, uma
vez que os especialistas da área não estão analisando e publicando o
ocorrido(BELFORT,2000)
Vale ressaltar que para o autor supracitado, as áreas com os maiores índices
de mortalidade materna requerem as mais urgentes intervenções, mas,
inevitavelmente estas são as regiões que menos levantamentos e estudo
confiáveis fornecem sobre o assunto. Entretanto,nas regiões onde a cobertura
assistencial dos serviços de saúde é pequena,as pesquisas e os estudos são
os únicos meios para obtenção de dados populacionais sobre prevalências de
certas morbidades.
Neste contexto, é importante destacar que a mortalidade materna é uma das
mais graves violações dos direitos humanos das mulheres, por se uma tragédia
evitável em 92% dos casos, por ocorrer principalmente nos países em
desenvolvimento (BRASIL, 2007).
Ciente dessa realidade, estimativas de Organizações Mundial de Saúde (OMS)
ocorreram mais 500.000 mortes maternas em 2005, e as razões de mortalidade
materna variam entre 1/100.000 nascidos vivos. Do total de óbitos,95%
ocorreram em países em desenvolvimento,o que revela grandes desigualdades
nas condições políticas,econômicas e sociais entre os países,com diferenciais
regionais,em especial na atenção à saúde da mulher (WHO,2009).
Nas Américas essa disparidade entre países desenvolvidos e em
desenvolvimentos fica mais evidente, uma vez que, em toda a América Latina,
cerca de 28 mil mulheres morrem por ano devido a complicações na
gravidez,no parto ou no puerpério.A grande maioria desses óbitos poderia ser
evitada se as condições de saúde locais fossem semelhantes as dos países
desenvolvidos
com cobertura de pré-natal e assistência intensivista
especializada,demonstrando que a morte materna pode ser um indicador da
decisão política
de garantir a saúde a esta parcela da
população(BRASIL,2007).
O Ministro da Saúde ressalta que no período de 1999 a 200, a razão de morte
materna no Brasil apresentou uma queda, que pode estar associada a uma
melhoria na qualidade da atenção obstétrica e ao planejamento familiar. Nesse
período, a questão da mortalidade materna ganhou maior visibilidade e vários
processos estaduais e municipais foram deflagrados para este enfrentamento.
Segundo Belfort (2000), os óbitos maternos no Brasil correspondem cerca
6%na faixa etária de 10 a 49 anos, ocupando a oitava posição entre todas as
causas de óbito feminino nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste, e a
nona na região Sul e décima na Sudeste.
9
Neste contexto, a morte materna no Brasil se configura como um problema de
saúde pública e, segundo dados do Ministério da Saúde, em 2006, as razões
de mortalidade materna foi estimada em 77,2/100.000 nascidos vivos. As
regiões Norte e Nordeste têm os piores indicadores,enquanto as regiões Sul e
Sudeste têm as menores razões de mortalidade materna. As causas
obstétricas diretas são responsáveis por 75% dos óbitos maternos, sendo as
doenças hipertensivas as principais causadoras, seguidas de hemorragias, e
infecções puerperais (MS, 2008).
Entretanto, no Brasil, dois fatores dificultam o real monitoramento do nível e da
tendência da mortalidade: a sub-informação e o sub-registro das declarações
das causas de óbito.A sub-informação resulta do preenchimento incorreto das
declarações de óbito,quando se omite que a morte teve causa relacionada à
gestação,ao parto ou ao puerpério.Isso ocorre pelo desconhecimento dos
médicos quanto ao correto preenchimento da declaração de óbito e quando à
relevância desse documento como fonte de dados de saúde.Já o sub-registro é
a omissão do registro de óbito em cartório,freqüente nas regiões
Norte,Nordeste e Centro-Oeste,seja pela dificuldade de acesso aos cartórios
pela existência de cemitérios irregulares ou à falta de informação da
população quanto à importância de declaração de óbito como instrumento de
cidadania(BRASIL,2007).
Desse modo, em razão de cada óbito materno mascarar diversas
intercorrencias de doenças ou complicações, a atenção está sendo voltada
para a morbidade propriamente dita, para que esta assegure informações
importantes para os programas sobre maternidade segura.
É importante salientar que é pouca a informação que existe sobre os eventos
maternos não-fatais, Sendo que estes podem representar diferentes padrões
de intercorrencias ou responder às intervenções de maneira diversa dos casos
que resultam nos óbitos maternos.
Contudo, diante da importância que o tema representa, a pesquisa que se
segue oferece dados sobre os maiores desafios e complicações na nossa
prática contemporânea, procurando, desta forma, avaliar a necessidade de
cuidados intensivos em obstetrícia.
Princípios Básicos da Assistência a paciente grave na UTI OBSTETRÍCA tem
como objetivo:
1) Avaliação materna rápida e intervenções imediatas para tratamento do
evento agudo que indicou a admissão na UTI (ex. eclampsia, parada cardíaca,
choque hipovolêmico etc.),
10
2) Garantir os Cuidados Básicos de Suporte a vida (ABC), exames de
emergência, preenchimento de ficha na UTI Obstétrica.
Cuidados Básicos de Suporte a Vida é composto por: Airway (ventilação),
Breathing (Oxigenação), Circulation (Circulação) e tem como finalidade:
A- Garantir permeabilidade de vias aéreas.
B- Assegurar a ventilação e oxigenação adequada através de:
1- Oxigenoterapia suplementar,
2- Intubação orotraqueal e
3- Ventilação mecânica assistida, se necessário
C- Circulação adequada pelo:
1-Acesso venoso periférico pelo menos com duas veias de grosso
calibre no choque, nas pacientes sob ventilação mecânica, no uso de drogas
vasoativas, e pacientes instáveis.
2-Infusão de cristalóides (conforme indicação específica)
3-Procedimentos de reanimação cardiopulmonar, se necessário
Em alguns centros pacientes obstétricas são conduzidas por obstetras
com experiência e treinamento em terapia intensiva, junto com outros
especialistas incluindo anestesiologista e intensivistas com treinamento em
obstetrícia o que na maioria dos serviços não é possível e a condução dos
casos fica a cargo de intensivistas gerais.
Vamos rever algumas modificações fisiológicas que ocorrem no organismo
da mulher durante a gravidez.
2-MODIFICAÇÕES FISIOLÓGICAS E ORGÂNICAS DURANTE A
GRAVIDEZ
Durante a gravidez, ocorrem diversas modificações adaptativas no
organismo materno dentre elas algumas ligadas à melhora da paciente
enquanto permanecer na UTI tem modificações na fisiologia dos sistemas:
1)Cardiovascular
2) Respiratório
11
3) Renal
4)Gastrointestinal.
1) Cardiovascular: A mudança adaptativa cardiocirculatória tem o
objetivo de maximizar o fluxo útero-placentário e suprir as perdas decorrentes
do parto. Ocorre aumento progressivo do volume sanguíneo atingindo cerca de
40% no III trimestre. O volume de plasma aumenta mais do que a massa de
células vermelhas o que causa uma anemia relativa com redução de cerca de
10% no hematócrito. O aumento de volume sanguíneo corrente acompanha-se
de aumento do débito cardíaco de 30-50%, com início na décima semana de
gestação em função do aumento na freqüência cardíaca com aumento do
volume sistólico e da diminuição da resistência periférica. O ECG na gravidez
mostra um desvio do eixo do coração para a esquerda de 15 a 28 graus. A PA
Sistólica é menor no primeiro trimestre e diminui durante a gestação até o início
do III trimestre, quando sofre ligeira elevação permanecendo em níveis
inferiores aos pré-gestacionais.As resistências vasculares sistêmicas e
pulmonares estão diminuídas 20-30%. As pressões venosas centrais e
capilares pulmonar permanecem inalteradas. Na gestação a termo, o débito
cardíaco aumenta em até 20% quando a paciente passa da posição supina
para o decúbito lateral esquerdo, isso porque o útero aumentado de volume
pode comprimir a aorta e principalmente a veia cava inferior, o que causa a
diminuição do retorno venoso e, em conseqüência diminuição do débito
cardíaco, algumas vezes associado com reflexo vaso vagal ocorrendo malestar e edema nas extremidades da paciente
2) Pulmonar- A função pulmonar na gestante é afetada por mudanças nas
vias aéreas, na
caixa
torácica
e
na
ocorrendo,edema, hipersecreção,e fiabilidade da
intenso no III trimestre de
mecânica
mucosa,
gestação causando
respiratória
sendo mais
sintomas como:
epistaxis,obstrução nasal e mudança de voz. Em pacientes grávidas, deve-se
ter cuidado extra na inserção de sondas naso-gástricas e intubações devido às
alterações causadas na mucosa nasal. Alterações como diminuição na
capacidade respiratória residual funcional, elevação do consumo de oxigênio
materno e gradiente alvéolo-arterial de oxigênio aumentado, baixam a reserva
de oxigênio materno. Portanto, deve ser oferecido oxigênio a gestante antes de
12
se realizar o procedimento de intubação traqueal, aumentando, assim a sua
reserva.
O útero gravídico eleva o diafragma ocorrendo:
1) diminuição progressiva da capacidade respiratória residual funcional(CRF),
que chega em torno de 10-25%,na gestação à termo,
2) aumento significante na ventilação,com início no I trimestre e alcançando
20-40% no termo.
Essa mudança é devida a dois fatores:
a) aumento na produção de CO2 em cerca de 30-50% no termo.
b) aumento na freqüência respiratória (FR) devido à progesterona sérica, que
age estimulando ou aumentando a sensibilidade dos centros respiratórios ao
PCO2
O aumento ventilatório superior ao aumento na produção de CO2 leva a uma
alcalose que é compensada pelo aumento na excreção renal de bicarbonato
pela gestante.
O CO2 arterial está reduzido a 28-32 mmHg
O Bicarbonato está reduzido a 18-21mEq/L
pH arterial é mantida de 7,40 a 7,47.
O consumo de O2 aumenta 20-33% no III trimestre não somente devido às
necessidades fetais, mas, também as necessidades metabólicas materna.
Maiores alterações hemodinâmicas podem ocorrer durante o Trabalho de Parto
como:
1) aumento do débito cardíaco em aproximadamente 10 a 15%
2) passagem de 300 a 500ml de sangue para a circulação sistêmica a cada
contração uterina,para compensação do sangue perdido durante o parto.
3) Renal- O fluxo sangüíneo renal aumenta 60-80% até II trimestre com
algum declínio no III trimestre,a taxa de filtração glomerular aumenta 50% em
torno da 16ª semana de gestação e permanece elevada durante a gestação e
em conseqüência os níveis de creatinina variam de 0,5 a 0,7 mgdl. Valores
13
normais como na mulher não gestante podem indicar comprometimento renal
na grávida.
A dilatação da pélvis renal e do ureter ocorre devido a mudanças hormonais ou
efeitos mecânicos e pode aumentar a incidência de infecções urinárias
especialmente depois da instrumentação da bexiga. Ocorre na gestação:
1) aumento do fluxo plasmático renal
2) aumento taxa de filtração glomerular
3) reabsorção tubular de sódio,
4) a creatinina sérica não se altera.
4) Gastrointestinal- Na gravidez ocorre uma redução progressiva da
pressão no esfíncter inferior do esôfago,talvez devido a um aumento na
progesterona sérica. O estomago é deslocado pelo útero gravídico e ocorre a
modificação do ângulo da junção gastroesofágica, levando a uma diminuição
adicional na efetividade do esfíncter gastroesofágico determinando às vezes
refluxo, regurgitação, vômitos e até aspiração. O tempo de esvaziamento
gástrico é prolongado na gravidez aumentando o risco de aspiração pulmonar.
A gastrina, hormônio produzido pela placenta, eleva o conteúdo de ácido,
cloreto e enzimas do estomago a níveis acima do normal. Portanto, toda
paciente deve ser considerada paciente de risco para aspiração pulmonar de
material ácido causando a Síndrome de Mendelson e de material sólido,
associados á atelectasia, ao abscesso pulmonar e a obstrução mecânica.
Alterações fisiológicas do estomago durante a gravidez observamos diminuição
do tono e aumento do tempo de esvaziamento gástrico, como também
diminuição da motilidade do estomago. Durante o trabalho de parto ativo e na
administração de analgésicos dificultam ainda mais o esvaziamento gástrica
sendo a mulher grávida considerada de risco para aspiração.
3- Oxigenação Fetal
É o feto dependente do conteúdo de oxigênio arterial materno e do fluxo
sanguíneo uterino, durante o fornecimento de oxigênio para placenta,
14
normalmente os vasos uterinos estão dilatados ao máximo, e desta forma uma
redução no débito cardíaco materna afeta diretamente o fluxo úteroplacentário comprometendo a oxigenação fetal.
A hipotensão materna e a ação de catecolaminas endógenas ou exógenas
podem resultar em vasoconstricção da artéria uterina, e o fluxo úteroplacentário é reduzido durante as contrações uterinas de forma proporcional a
sua intensidade. A alcalose materna afeta a oxigenação fetal tanto por redução
de fluxo uterino quanto por desvio para a esquerda da curva de dissociação da
hemoglobina materna. A oxigenação materna melhora o bem estar fetal.
Apesar do PO2 na veia umbilical, raramente exceder a 40 mm Hg, o conteúdo
total de oxigenação no feto é elevado, e em função da presença da
hemoglobina fetal uma P02 de 30-35 mmHg na veia umbilical,e leva a uma
saturação de 80-90% da hemoglobina fetal.Adaptações fetais incluem a
concentração relativamente alta de hemoglobina 15gdl e o elevado débito
cardíaco.A redução de até 50% do fluxo sanguíneo útero placentário é bem
tolerado por períodos curtos, daí não levar a acidose fetal, mas uma redução
adicional mais de 50% resulta em metabolismo anaeróbio e redirecionamento
do fluxo para o cérebro, e leva dano irreversível no coração e supra-renal se a
redução for de 75% de oxigênio. Em situação normal só ocorre lesão cerebral
se a interrupção de oxigênio for por 10 minutos. É consenso atual que, na
avaliação da grávida em estado critico deva-se melhorar a oxigenação fetal e
que se faça a investigação da Vitalidade Fetal, empregando a Cardiotocografia
Fetal e principalmente o Perfil Biofísico Fetal (PBF) de rotina e que sejam
também ampliados. A Cardiotocografia Fetal tem valor limitado antes de 32
semanas por depender da maturidade neurológica fetal para resultado
satisfatório.O Perfil Biofísico Fetal (PBF) tem alta especificidade, com
diminuição da taxa de mortalidade de 0,1%, se o PBF está entre 8 e
10.Dependendo da idade gestacional e do estado crítico da gestante, o parto
pode ser a melhor opção, mas quando o parto não é a melhor opção deve- se
fazer o fornecimento ampliado de O2 para o feto, o que pode ser conseguido
otimizando a oxigenação materna, melhorando a capacidade de transporte de
oxigenação por transfusão e aumento do débito cardíaco, e pelo aumento da
15
concentração de oxigênio inspirado causando pequena elevação na PO2 fetal
(2-10mmHg) o que resulta em uma grande mudança na saturação fetal de O2.
Com o melhor fornecimento de O2 melhora no feto:
1) Perfil ácido-básico fetal
2) Alivio das alterações anormais da freqüência cardíaca fetal
3) Reverte a redistribuição do fluxo de sangue que acontece no feto
em Hipoxia.
Alguns autores concluíram que não apenas as gestantes em condição clínica
grave podem ser conduzidas com sucesso em uma UTI obstétrica, mas que a
Terapia Intensiva represente indubitavelmente uma parte da prática obstétrica,
devendo ser incorporada ao programa de treinamento e formação de
especialistas.
GRAVIDEZ » NORMAL/SAUDÁVEL » MORBIDADE » MORBIDADE GRAVE »
NEAR-MISS » MORTE MATERNA.
Indicações de Tratamento Intensivo em Obstetrícia:

Pré-eclampsia leve pós-parto, na vigência do tratamento com sulfato de
magnésio.

Pré-eclampsia grave – na vigência do tratamento com sulfato de
magnésio no pós-parto e na presença de outras intercorrencias.

Eclampsia todos os casos

Síndrome Hellp.

Esteatose Hepática Aguda na Gestação

Choque Hipovolêmico

Descolamento prematuro da placenta normalmente inserida (DPPNI)após interrupção da gravidez

Coagulação intravascular disseminada.

Embolia Pulmonar.

Embolia por liquido amniótico (ELA).

Parada Cardíaca-Reanimação cardiopulmonar.

Cetoacidose Diabética

Coma.

Edema e Hemorragia cerebral.
16

Edema agudo de pulmão.

Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica (Septicemia).

Choque Séptico.

Síndrome de Desconforto Respiratório Agudo (SDRA).

Asma Grave-Mal asmático

Trauma e Gravidez.

Recuperação pós-anestésica nas seguintes condições:

Instabilidade hemodinâmica – uso drogas vasoativas,

Necessidade de suporte ventilatório,

Cardiopatias classes III e IV (AHA),

Outras doenças de base de acordo com a gravidade do quadro

Insuficiência Renal Aguda.

Insuficiência Cardíaca Congestiva.

Insuficiência Respiratória Aguda

Indicação de Ventilação Mecânica.
1.3. Intercorrencias Obstétricas Pré-Natal e Nascimento.
A situação humana e social de um país e de seu povo é, certamente,
expressa pela mortalidade materna. A Organização Mundial da Saúde (OMS) e
a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) definem
mortalidade materna como sendo o óbito da mulher enquanto grávida ou
dentro dos 42 dias completos do puerpério, independente da duração da
prenhez e do sítio de implantação do ovo, proveniente de qualquer causa
relacionada ou agravada pela gestação, ou de seu tratamento, excluindo-se
fatores acidentais. Considerando-se que pelo menos 500.000 óbitos maternos
ocorrem,anualmente,no mundo todo,os casos nos quais as gestantes ou as
puérperas apresentam disfunções sistêmicas agudas,que se não tratadas
apropriadamente,poderiam resultar na morte das mesmas despontam como
indicadores essenciais na avaliação das principais e mais graves doenças
obstétricas freqüentemente relacionadas à mortalidade materna(WHO,2009)
Ainda que represente um processo que pode se desenvolver dentro da
normalidade, a gestação, parto e nascimento às vezes envolvem um risco
potencial de morte para a mãe e para o feto, especialmente nos países em
desenvolvimento. Embora a maioria dos trabalhos de partos geralmente
evoluam sem problemas aproximadamente 8 a 10% dos nascimentos
envolvem intercorrencias e complicações que podem surgir em qualquer
momento desse processo e envolver as contrações uterinas, a vitalidade fetal
ou o canal de parto,assim como as intercorrencias do período pósparto,principalmente as hemorragias e infecções (RESENDE; MONTENGRO,
2008)
17
Dentre as principais intercorrencias durante o trabalho de parto e nascimento
podemos encontrar: amniorrexe prematura trabalho de parto prematuaro,
Oligoidrâmino, (BRANDEN,2004).
1.3.1-Pré-eclâmpsia
A pré-eclâmpsia é uma doença que aparece no final da gravidez, e em
15% a 20% dos casos este risco aumenta em caso de prejuízo renal associado
ao aumento dos níveis de proteinúria e ácido úrico. O diagnósticoé feito com
base nos sinais de hipertensão arterial persistente acima de
140x90mmhg,proteinúria e edema de membros superiores e face.Os sintomas
aparecem tardiamente durante a evolução da doença.A paciente que se
apresenta com queixas de cefaléia,dor epigástrica e escotomas pode ser
confirmada a pré-eclâmpsia(ZUGAIB,2008).
Na pré-eclâmpsia grave, e na eclâmpsia, antes de interromper a
gestação, o quadro clinico poderá ser estabilizaado, oque demora em torno de
4 a 6 horas (REZENDE; MONTENEGRO, 2008)
Os autores ainda ressaltam as alterações morfológicas e funcionais do
organismo da gestante portadora da pré-eclâmpsia que tem como causa
fundamental, o espasmo arteriolar, que provoca alterações na parede vascular
representadas por lesões das células endoteliais e redução da circulação e,
consequentemente aumento da permeabilidade capilar e deposição
subendotelial de fibrinogênio e plaquetas.
1.3.2-PLACENTA PRÉVIA
A Placenta prévia é uma condição obstétrica caracterizada pelo
desenvolvimento marginal, parcial e total da placenta no segmento uterino
inferior, isto é no colo. Ocorre em1% de todas as gestações. Os principais
sinais e sintomas são:sangramento vaginal indolor,vermelho vivo,sem causa
aparente(sinal clássico),ocorre na maioria das vezes no 3 trimestre de
gravidez.Está geralmente associada à má posição e a má apresentação
fetal,onde a placenta ocupa parte do espaço normalmente ocupada pela
apresentação fetal(BANKOWSKI,2006)
O autor ainda ressalta, que uma das mais temidas complicações da PP
corresponde ao acretismo placentário, que na última década superou a atonia
uterina como principal causa de Histerectomia por hemorragia pós-parto.
1.3.3-DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA
A evolução acerca do conhecimento do Descolamento Prematuro da
Placenta (DPP) teve seu inicio no fim do século XVII com Mauriceau, o primeiro
a individualizar essa entidade. Outros pesquisadores deram sua contribuição
ao longo da história como Rigby,que fez uso do termo acidental para realçar a
18
diferença com a hemorragia da placenta prévia.Outros nomes como De
Lee(1901),Dieckmann(1936),Moloney e cols(1949) no estudo das
coagulopatias , graves também deram a sua contribuição para que essa
intercorrência obstétrica fosse diagnosticada(NEME,2006).
É de extrema importância o conhecimento dos fatores predisponentes ao
DPP, à medida que estes alertam o profissional para o diagnóstico,
proporcionando atuação oportuna, de maneira a favorecer o prognóstico
materno e fetal.
Os riscos maternos relacionados ao DPP referem-se, de forma geral, aos
seguintes aspectos: perda sanguínea excessiva, coagulação intravascular
disseminada (CIVD), insuficiência renal e morte materna (NEME, 2006).
1.3.4-ATONIA UTERINA
À medida que acontece a separação da placenta, a musculatura uterina se
contrai normalmente e os sinusoidais se fecham, com a formação eventual de
trombos. Quando as fibras musculares não se contraem e os vasos não sofrem
constrição, acontece a hemorragia. A atonia uterina é de forma freqüente
devida à exaustão do músculo. Essa exaustão podem seguir-se tanto a um
trabalho de parto prolongado quanto a um precipitado;pode ser em detrimento
da hiperdistensão do útero por gravidez múltipla feto grande ou hidrâmnio ou
pode ser ocasionada por massagem excessiva do fundo uterino na terceira
fase do trabalho de parto(NEME,2006).
É de se esperar que a musculatura flácida, identificada por contrações
fracas durante a primeira ou segunda fase do trabalho de parto, irá contrair-se
fracamente depois da terceira fase. A musculatura uterina pode também falhar
em se contrair bem,quando existe o descolamento prematuro da
placenta,capaz de permitir sagra mento para dentro do músculo ou quando
miomas estão presentes.
Na presença dessas condições durante o trabalho de parto, o profissional
obstetra deve ter cuidado especial em analisar o estado de contração do útero
durante as primeiras horas depois do parto (BRASIL, 2001).
1.3.5-SANGRAMENTO PÓS-PARTO
As intercorrencias mais, frequentes no pós-parto são o sangramento
puerperal que corresponde a qualquer perda de sangue, calculada em até
500ml,ocorrendo durante ou depois do terceiro estágio do trabalho de perto e
por ser uma das principais etiologias de mortalidade materna deve ser
diagnosticada e tratada de forma imediata evitando assim complicações
futuras.Diante deste fato,equipe de enfermagem deve identificar de forma
19
precoce as puerpéras com fatores de risco,prevenindo a anemia com dieta de
ferro suplementar,evitar trabalho de parto prolongado,reforçar a contratilidade
uterina
com
massagens,estimular
cuidadosamente a genitália após
o
aleitamento
materno,inspecionar
parto,monitorar sinais vitais,inspecionar
condições da episiorrafia e oferecer apoio emocional(NEME,2006).
Neste contexto, o sangramento pós-parto é a terceira causa de morte
materna direta, responsável por 28% da mortalidade materna. Sua assistência
deve ser baseada na clinica,com o uso de medicações que promovem a
contração uterina(ocitocina,prostagladinas e ergotamina).Alguns poucos casos
necessitam intervenções cirúrgicas para o seu manejo.Essas manobras
incluem a compressão bimanual do útero, tamponamento uterino tais como:
compressas,balão
intrauterino(Condon,Foley
e
Sengstaken-
Blakemore),ligaduras de vasos(uterinos,ovarianos e hipogástricos).
1.4.Complicações Obstétricas com Indicação de Tratamento
Intensivo
Como as complicações podem ocorrer durante o processo de Pré-natal,
pré-parto, trabalho de parto e nascimento, a mãe e o feto precisam ser
cuidadosamente monitorados. A monitoração minuciosa da mãe e do feto é
necessária por diversos motivos.Em vista destes fatos,os objetivos principais a
serem atingidos no tratamento intensivo das intercorrencias e complicações
durante o parto prematuro,do sofrimento fetal e a manutenção da integridade
materno-fetal.Dentre as principais complicações durante o trabalho de parto e
nascimento podemos encontrar: Corioamnionite, Eclâmpsia,Hemorragia pósparto,Sofrimento
Fetal,Mortalidade
Fetal,Neonatal
e
Perinatal(BANKOWSKI,2006).
1.4.1-CORIOAMNIONITE
A corioamnionite também denominada síndrome de infecção amniótica, é
mais comum e é devida à ascenção de bactérias presente no meio vaginal
para a cavidade intra-amniótica (via ascendente), usualmente após a rotura
prematura das membranas amnióticas. Entretanto,a rotura prematura das
membranas não é pré-requisito para este tipo infecção,podendo acontecer
infecção com membranas íntegras em 5 a11,9% dos casos.Os sintomas
20
clínicos de infecção amniótica são hipertermia e taquicardia materna,
hiperreatividade uterina,aumento do número de leucócitos maternos e odor
fétido do líquido amniótico(REZENDE;MONTENEGRO,2008).
Corresponde a uma infecção ovular, que caracteriza um processo inflamatório
agudo e às vezes difuso, da membrana extra placentária,placa coriônica da
placenta e cordão umbilical.Pode acontecer com membranas íntegras sendo
mais comuns em casos de rotura de membranas ovulares,devido ao tempo
prolongado de rotura e/ou da realização de toques vaginais.Percebe-se que
quando a corioamnionite aguda se desenvolve na gravidez,frequentemente são
benignos.
Entretanto, podem ocorrer conseqüências mais drásticas, como: aumento
das mortes fetais em 2,6 vezes nos casos leves e 4,1 vezes nos casos
moderadas
ou
graves.
A
maioria
desses
óbitos
se
relaciona
à
sepse(BRASIL,2001)
1.4.2-ECLÂMPSIA
A eclâmpsia é o início de convulsões numa mulher cuja gravidez se
complicou por pré-eclâmpsia. Estes episóidos podem ocorrer durante a
gravidez (após as 20 semanas de gestação) durante o parto ou nas primeiras
48 horas do período pós-parto.
Há uma grande incidência de morte materna nas mulheres com
eclâmpsia, é responsável por até 12% de todas as mortes maternas nos países
em desenvolvimento. A mortalidade perinatal é, igualmente elevada.As
principais causas de morte ,materna na eclâmpsia são hemorragia intracerebral
complicações pulmonares,insuficiência renal,insuficiência hepática e falência
de mais de um órgão(ZUGAIB,2008).
A eclâmpsia é compreendida como uma das mais graves complicações
dentro da obstetrícia. A mortalidade materna pode variar entre 10 a 12%
dependendo do local e do serviço investigado e a perinatal pode atingir um
percentual de 25%.Podendo ocorrer na gestação,no parto ou no puerpério
imediato(GUYTON;HALL,2006).
Segundo os autores supracitados, a eclâmpsia é mais grave que a préeclâmpsia, em virtude de sua externa elasticidade vascular em todo o corpo,
21
convulsões crônicas seguidas de coma, grande redução do débito renal, mau
funcionamento do fígado, freqüente hipertensão externa, bem como um estado
tóxico generalizado do corpo. Em geral ocorrem momentos antes do parto.Se
não for realizado o tratamento,uma porcentagem alta desta complicação vem a
falecer.
No entanto, com a utilização adequada e imediata de substâncias
vasodilatadoras de ação rápida para normalizar a pressão arterial, seguido de
interrupção imediata da gravidez por operação cesariana, o quadro pode ser
revertido.
1.4.3 Hemorragia Pós- Parto
A hemorragia pós-parto é a perda sanguínea superior a 500ml após partos
vaginais
e
superior
a
1000ml
após
cesariana
que
necessita
de
hemotransfusão para seu tratamento.Entretanto,esta é uma definição muito
subjetiva,uma vez que depende de uma estimativa visual do obstetra.A
incidência desta situação é variável na literatura,variando entre 2 a 10%.Os
sinais clínicos são variáveis de acordo com a intensidade de instalação que
pode ser de forma compensada,leve moderada ou severa,podendo apresentar
queda
significativa
ou
acentuada
da
pressão
areterial,palpitações,tonturas,taquicardia,fraqueza,sudorese,irritabilidade,palide
z,colapso,falta
de
ar
e
sinais
de
choque
hipovolêmico(REZENDE;MONTENEGRO2008).
Antes de começar o trabalho de parto, devem ser tomadas precauções para
evitar uma hemorragia pós-parto. Uma das medidas consiste em tratar certos
problemas,como a anemia.Outra é reunir a maior quantidade possível de
informação acerca de paciente.Por exemplo,o fato de se saber que a mulher
tem
maior
quantidade
de
líquido
amniótico,que
tem
uma
gravidez
múltipla(gêmeos),que possui um tipo de sangue raro ou que teve crises
anteriores de hemorragia pós-parto pode fazer com que o médico esteja
preparado para enfrentar as possíveis perturbações hemorrágicas no pós-parto
(NEME;2006).
O autor ainda ressalta que, a equipe tenta sempre reduzir ao mínimo a sua
intervenção no parto. Uma vez que a placenta se tenha desprendido do útero,a
22
mulher recebe ocitocina para facilitar a contração uterina e reduzir a perda de
sangue.Se a placenta não se soltar por si só 30 minutos depois do parto o
obstetra a retira de forma manual.Se a expulsão tiver sido incompleta,extrai
manualmente os fragmentos que faltam.Em casos excepcionais,os fragmentos
infectados da placenta ou de outros tecidos devem ser
extraídos
cirurgicamente(por meio de raspagem).Depois da expulsão da placenta,a
mulher é submetida a conter-se
durante pelo menos e
uma hora para
assegurar que o útero se contraiu e também para controlar a hemorragia
vaginal.
Em caso de hemorragia grave, faz-se uma massagem abdominal para ajudar a
contrair o útero e é administrada uma perfusão endovenosa continua de
ocitocina. Se a hemorragia persistir,pode ser necessária uma transfusão de
sangue.Pode-se examinar o útero para procurar cortes ou fragmentos retidos
da placenta e de outros tecidos e depois extraí-los cirurgicamente;ambos os
procedimentos requerem um anestésico.Também se examinam o colo uterino
e a vagina (BANKOWSKI;2006).
Pode-se injetar prostaglandina no músculo uterino para facilitar a contração. Se
o útero não puder ser estimulado para que se contraia e a hemorragia não seja
reduzida,é possível qu e seja necessário fazer uma laqueação das artérias
que levam o sangue ao útero.Devido à quantidade abundante de sangue que
chega à pélvis ,o fato de se conseguir controlar a hemorragia não significa que
o êxito da operação seja definitivo.A extirpação do útero (Histerectomia)
raramente é necessária(REZENDE;MONTENEGRO.2008).
As urgências e emergências maternas da mesma forma que nos permitem
identificar casos críticos nos dão a oportunidade de interromper o processo.
Portanto,são essenciais o pronto atendimento e a adequada avaliação do
quadro,bem como das alternativas de suporte disponíveis no serviço
(BRASIL,2001).
1.5 ÉTICA E HUMANIZAÇÃO DO PROFISSIONAL INTENSIVISTA
No contexto de Ética e Responsabilidade Profissional toda a equipe tem
que estar apta a responder por suas ações no que se refere à esfera das
funções e deveres no trabalho. Deve,também,estar constantemente motivada e
23
num processo de melhora do nível profissional através de uma programa de
educação continuada.
Para Sá (2007), a ética em sentido mais amplo, compreendida como ciência
que estuda o comportamento do homem em comunidade e teoriza as questões
destas relações, mantém e sua capacidade de análise os valores morais,
direitos e deveres, e tudo que cerca o convívio humano.
Ainda segundo o autor, a ética passa a medir ou aquilatar a atuação do
profissional numa dimensão mais ampla, que não se limita apenas em cumprir
um conjunto de normas (código deontológico), remetendo este profissional a
avaliar outras dimensões de ser humano e de sua própria existência e proposta
de intervenção, frente à tecnologia.
De acordo com a Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva- SOBRAT, cujo
maior desafio é qualificar, humanizar e democratizar a Unidade Terapia
Gineco-obstétrica Brasileiras, o Médico intensivista deve ter conhecimento
amplo para tomada de decisões e deve respeitar as demais profissões.
A SOBRATI tem colaborado com os Conselhos de Classe para nortear os
trabalhos inerentes a modernidade e a evolução das profissões (FERRARI,
2008)
Para o autor acima citado o Enfermeiro e Fisioterapeuta têm um papel
importante no planejamento da assistência, devendo dar continuidade ao
cuidado através de uma avaliação diária e sistematizada, efetuando
intervenções precisas durante o atendimento, leis sobre a regulamentação da
atuação do Fisioterapeuta em Terapia Intensiva ou mesmo normas ou técnicas
administrativas, que padronizem o papel do Fisioterapeuta nessa unidade,
estabelecendo seu grau de responsabilidade e suas inter-relações (AZEREDO;
BEZERRA, 2004).
É importante destacar que na Unidade Terapia Gineco-obstétrica (UGO)
acontece um grande encontro profissional onde no mínimo cinco profissões
trabalham juntas e pelo menos metade desses profissionais da equipe deve ter
título de especialista em Terapia Intensiva reconhecido
No contexto de Ética e Responsabilidade Profissional toda equipe tem que
estar apta a responder por suas ações no que se refere à esfera das funções e
24
deveres no trabalho. Deve,também,estar constantemente motivada e num
processo de melhora do nível profissional através de um programa de
educação continuada(AZEREDO;BEZERRA,2004)
Para Sá (2007) a formação ética é fundamental para o profissional, uma vez
que possibilita a percepção da ética como uma opção individual, como uma
escolha ativa, como adesão íntima a valores, princípios e normas morais que
estejam ligadas intrinsecamente à noção de autonomia individual dentro do
espaço coletivo, capaz de possibilitar reflexões e conhecimentos a respeito de
erros e acertos no decorrer da vida e da práxis profissional.
É nesta relação de complementaridade, interdependência e ao mesmo tempo
de autonomia relativa com um saber próprio, que entendemos o trabalho dos
distintos profissionais intensivista na Unidade de Terapia Gineco-obstétrica.
Teixeira (2000), admite que articular estes distintos aspectos não é tarefa
rápida de um único grupo profissional,requer esforço contínuo para que em
todos
os
espaços
de
trabalho,formação,produção
de
conhecimento
e,especialmente nos espaços de construção de cidadania visando o bem estar
de todos,em especial,do paciente.
1.5.1 IMPORTÂNCIA DA HUMANIZAÇÃO NAS UGOS
Para a Legislação Brasileira em vigor, a humanização compreende:
Climatização, Iluminação Natural, Divisória entre os leitos, relógios visíveis
para todos os leitos, garantia de visita dos familiares à beira do leito e
informações diárias sobre a evolução dos pacientes aos seus familiares. Em
suma,a humanização tem por objetivo evitar que o paciente e os familiares se
tornam mais agitados ou deprimidos(PRESTO,PRESTO,2006)
Desde a década de 1970, as mulheres vêm se organizando na luta por seus
direitos à saúde e à vida plena, por seus direitos reprodutivos, pelo exercício de
sua sexualidade e de sua cidadania. Como resultado deste processo,foi
editado
no
Brasil
o
Programa
de
Assistência
a
Saúde
da
Mulher(PAISM)(VARGENS et al.,2007).
Os autores ainda ressaltam que foi de fundamental importância a elaboração
do projeto PAISM, pois através dele criou-se o programa de parto humanizado
25
no ano de 2000, com características diferenciadas, fazendo com que o
profissional tenha um olhar de integralidade e dando a mulher o direito de ter
assistência adequada no momento em que se encontra daí a confirmação de
que a humanização deveria nortear o cuidado á mulher como política pública.
Pinto et al.,(2008)aborda a importância da humanização nas UGOs quando diz
que :o individuo se recupera melhor estando em uma ambiente agradável,onde
se sinta valorizado e bem cuidado.
Saber acolher é um dos atos da política de humanização na Unidade de
Terapia Gineco-obstétrica, não se pode falar em humanizar sem citar o
acolhimento, onde no ato do acolher o profissional deve ser capaz de detectar
todas as necessidades do indivíduo, e ter a sabedoria de observar os casos
mais ou menos graves.
O acolhimento nas UGOs é um aspecto da política nacional de humanização,
que implica recepção da mulher, desde sua chegada na unidade de saúde,
responsabilizando-se por ela, ouvindo suas queixas, permitindo que ela
expresse suas preocupações, angústias (BRASIL, 2006).
Schirmer et al.(2002)ressalta que a gestante deve ser participante de seu
cuidado com equipe de saúde que a assiste,e não mera cumpridora de
determinações estabelecidas,já que o seu bem-estar e de seu filho é sua
responsabilidade também vez,compreende todos .
Os autores ainda enfocam que a humanização no período do nascimento, por
sua vez compreende todos os esforços para evitar condutas intempestivas e
agressivas para o bebê.
Existem algumas expectativas e percepções no qual a mulher no trabalho de
parto se depara com questões que estão relacionadas ao atendimento, a
equipe de enfermagem ou até mesmo a equipe saúde, para que essas
expectativas sejam minimizadas é necessário que a equipe esteja treinada e
capacitada.
Devemos considerar que durante o trabalho de parto é importante observar o
ritmo e o tempo do corpo e a necessidade de paz da parturiente, pois sua
resposta emocional do medo e á frieza do ambiente hospitalar talvez possam
impedir o progresso do parto (ARMELLINI, 2003).
26
Brasil (2001), o preparo da gestante para o trabalho de parto abrange a
incorporação de um conjunto de cuidados, medidas e atividades que têm como
objetivo oferecer à mulher a possibilidade de vivenciar a experiência do
trabalho de parto como processo fisiológico, sentindo-se protagonista do
processo.
Alguns estudos mostram a necessidade de a parturiente compartilhar esse
momento de sua vida com alguém de sua família, e não ficar de forma
depressiva e solitária diante da situação. Diante disso a equipe de saúde
deverá ser capaz de desenvolver suas habilidades de acordo com a
necessidade de cada paciente que se encontra em trabalho de parto.
Armellini (2003) muitas vezes, as normas e rotinas hospitalares não atendem
essas expectativas da parturiente limitando o número de acompanhante, o que
caracteriza a ausência de acolhimento institucional.
Segundo Rodrigues et al.,(2006),a interação do profissional de saúde e cliente
no
ciclo
gravídico-puerperal
deve
ser
fundamentada
no
diálogo,sensibilidade,afetividade,no prazer de estar com o outro e na atenção
do bem-estar físico,mental,social e espiritual.
Existe necessidade de modificações profundas na qualidade e humanização da
assistência nas Unidades de Terapia Gineco-obstétrica brasileiras. Por
humanização da assistência a parturiente entende-se um processo que inclui
desde a adequação da estrutura física e equipamentos dos hospitais,até uma
mudança postura/atitude dos profissionais de saúde e das gestantes.A
adequação física da rede hospitalar para que a mulher possa ter um
acompanhante(também devidamente preparado)durante o trabalho de parto e
para os procedimentos de alívio da dor requerem,além de boa vontade,também
investimentos(BRASIL,2001).
O acolhimento, portanto, é uma ação que pressupõe a mudança da relação
profissional/usuário. Não é um espaço ou um local,mas uma postura ética e
solidária.Ele não se constitui com uma etapa do processo,mas como ação que
deve ocorrer em todos os locais e momentos da atenção à saúde
(BRASIL,2006)
27
Desse modo, avaliar riscos e vulnerabilidade implica em estar atento tanto para
o grau de sofrimento físico, como também emocional, pois muitas vezes o
usuário que chega andando, sem sinais visíveis de problemas físicos, mas
muito angustiado, pode estar mais necessitando de atendimento e com maior
grau de risco e vulnerabilidade. Ainda assim,a classificação de risco no
acolhimento
permite
refletir
e
mudar
os
modos
de
operar
a
assistência,questionando a clínica do trabalho em saúde,os modelos de
atenção de gestão e o acesso aos serviços intensivista.
É competência dos profissionais habilitados acompanham a gestante, a
parturiente e a puérpera em sua totalidade, dando total suporte na evolução da
gestação quando for necessário como no setor intensivista.
Diante destas situações, é importante que o profissional de saúde esteja
capacitado para atender as necessidades das parturientes, e esteja se
capacitando e obtendo mais conhecimentos para aprimorar com sua prática.
No Brasil a assistência nas UGOS ainda esta limitada, a exemplo do modelo
assistencial americano, onde a gestação é vista como patologia que necessita
de intervenções cirúrgicas,ao contrário do modelo europeu,onde o parto é
caracterizado pelo processo fisiológico e natural.
Diante deste contexto, a busca da humanização na Unidade de Terapia
Gineco-obstétrica e no atendimento á parturição é compreendida como um
conjunto de práticas que venham a visar tanto à promoção do parto e
nascimento saudáveis, como também a prevenção da morbimortalidade
materna e perinatal.
2- OBJETIVO
Avaliar, estabelecer e caracterizar a formação de Unidade Gineco-Obstétrica
(UGOs), no contexto de atendimento emergencial das gestantes e mulheres de
risco, demonstrando o impacto favorável. Como também objetivo geral analisar
a assistência prestada buscar e descrever as complicações e mostrar o perfil
28
de morbimortalidade, expondo pesquisas que buscam o aperfeiçoamento de
cuidados humanizados intensivos deste grupo especial de pacientes. Para isto
fizemos uma revisão em trabalhos realizados nos países abaixo selecionados
tendo como resultado o seguinte perfil.
3- METODOLOGIA: Fizemos revisão em trabalhos realizados nos países
abaixo selecionados tendo como resultado o seguinte perfil.
3.1 TIPOLOGIAS DO ESTUDO
Na HOLANDA Estudo de coorte. Admissão na UTI de pacientes obstétrica
com observação por 2 anos, avaliou-se a incidência e possíveis fatores de
risco na gravidez, parto e puerpério de até 42 dias após o parto onde foi
observado prospectivamente : Incidência, taxa de letalidade e possíveis
fatores de risco, com especial atenção à origem étnica das mulheres no
período ( Novembro 2009 a Fevereiro 2010), onde todas as 98 maternidades
Holandesas que participaram do estudo,tinham 847 UTIS obstétrica e foi
realizado
358.874 partos, a incidência de internação na UTI variou
amplamente em todo o país. A incidência de complicações foi de 2,4 por 1.000
partos. Ocorreu vinte e nove (29) mortes maternas, resultando em uma taxa de
letalidade de 1 em 29 (3,5%). Trinta e três por cento (33%) dos casos de
morbidade materna grave em que um terço dos casos foram internados na UTI.
As indicações mais freqüentes de internação na UTI foram entre os maiores a
Hemorragia Obstétrica (48,6%), Doença Hipertensiva Específica da Gravidez
(DHEG) (29,3%) e Sepse (8,1%). Ventilação Assistida foi necessária em
34,8%, Suporte Inotrópico em 8,8%, Mulheres Não-Ocidentais de imigrantes
observou-se 1,4 vezes (95%) com maior risco de internação em UTI, em
comparação com as Mulheres Ocidentais. Como conclusão observou-se
também que CUIDADO PRÉ-NATAL POR UM OBSTETRA E A VISITA EM
DOMICÍLIO FOI ASSOCIADOS COMO UM RISCO MENOS ELEVADO DE
INTERNAÇÃO NA UTI.
2- Em Hong Kong em (Fevereiro de 2010) pelo Department of Intensive Care,
Youde Pamela Nethersole Eastern Hospital, Wan Chai, Hong Kong, foi
avaliado as características clínicas e os resultados das pacientes obstétricas
admitidas na Unidade de Terapia Intensiva, sendo uma revisão retrospectiva
de 10 anos com objetivo de avaliar as características e qualidade de vida das
pacientes. Estudo de coorte retrospectivo verificou-se como resultados
pacientes obstétricas admitidas à Unidade de Terapia Intensiva de Pamela
Youde Nethersole Leste Hospital, no período de (janeiro de 1998 a dezembro
29
de 2007). Foram avaliados Cinqüenta pacientes obstétricas com média de
idade (desvio padrão) de 31,6 anos, e média idade gestacional de 34,9
semanas, onde foram analisadas como causa mais comum de complicações
em obstetrícia a HEMORRAGIA PÓS-PARTO (19,38%), seguido por gravidez
associada à HIPERTENSÃO ARTERIAL (DHEG) (7,14%). Uma causa nãocomum na admissão obstétrica foi observada a SEPSE (7,14%). A intervenção
mais freqüente realizada foi a Inserção Cateter Arterial (33,66%) e Ventilação
Mecânica (29,58%). A mortalidade materna foi de 6% (3), enquanto a taxa de
mortalidade perinatal foi de 8% (4). Como conclusão foi observada que a
HEMORRAGIA PÓS-PARTO e a HIPERTENSÃO (DHEG) FORAM AS
CAUSAS MAIS COMUNS de admissão na Unidade de Cuidados Intensivos. A
mortalidade total foi baixa. A saúde e qualidade de vida das pacientes que
receberam alta da UTI foram menores do que a normal da população de Hong
Kong, e que a ADEQUADA ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL é importante na
prevenção das complicações obstétricas, associadas à continuação de
assistência psicossocial e acompanhamento das pacientes que receberam
altas tem que ser ampliada.
3- Em Nova Jersey, realizado em uma Unidade de Terapia Intensiva teve como
objetivo avaliar as características demográficas, fatores de risco perinatal
observada no período de (1997 a 200), o método usado foi obtidos a partir de
um banco de dados perinatais, links a partir de MCH programa de
epidemiologia em Nova Jersey. O teste qui-quadrado foi utilizado para
bivariada análise de regressão logística utilizado para avaliar a influência dos
potenciais fatores de risco e complicações na gravidez. Os resultados
observados em 15.447 (1,54%) internações em UTI, 23 mortes maternas
(0,15%) entre 1.004.116 gestações, usando como análise os fatores
demográficos como: a idade materna, raça, tabagismo e educação foram
significativamente associados com a internação na UTI e tendo como causa:
Pré-eclâmpsia (DHEG Leve) 2,8 com 95% (CI) intervalo de confiança,
Eclâmpsia (DHEG GRAVE) (6,8, 95% CI: 5.4-8.6), Placenta prévia (3,0, 95%
CI: 2.7-3.4), Gravidez Múltipla (4,2, 95% CI: 4.1-4.4), Diabetes (3,1, 95% CI:
2.7-3.5), Insuficiência renal aguda (22,1, 95% CI: 13.3-36). E Parto cesárea
(1,9, 95% CI: 1.5-2.4).Mães internadas na UTI tinham maiores índices de
recém-nascidos internados na UTINEO,com intubação neonatal e Apagar
inferior em comparação com recém-nascidos de mães não admitidas em
UTI.COMO CONCLUSÃO OBSERVARAM QUE SÃO FATORES PREDITIVOS
PARA INTERNAÇÃO EM UTI, AS COMPLICAÇÕES DA GRAVIDEZ TENDO
COMO FATORES RESPONSÁVEIS OS DEMOGRÁFICOS.
4-Em Halifax, NS, realizado pelo Departamento de Obstetrícia e Ginecologia e
Epidemiologia Perinatal (Research Unit, Dalhousie University), em Março 2009;
para avaliar os cuidados intensivos maternos em obstetrícia em situação crítica
em hospital terciário e unidades associadas. O método utilizado foi a revisão
dos prontuários de todas as mulheres que necessitaram de transferência para
30
a UTI de obstetrícia de um hospital geral por período de 24 anos (1982-2005).
Como resultado observou-se durante o período de 24 anos, cinco mortes
maternas diretamente relacionadas com 122.001 partos (4.1/100, 000) destes
117 mulheres foram transferidas ao hospital geral para cuidados intensivos
(1.0/1000). A morte em relação à transferência era de um em 23. Das mulheres
transferidas, 93/117 (79,5%) necessitaram de cuidados intensivos e 24/117
(20,5%) necessitaram especialização de serviços médicos ou cirúrgicos em
não estavam disponível na unidade de obstetrícia. Das mulheres transferidas
16/117 (13,7%) eram pré-parto, e 101/117 (86,3%) eram pós-parto. As
Hemorragias e os Distúrbios Hipertensivos combinados perfizeram 56,4% de
todas as mães transferidas. As mulheres com uma Gravidez Múltipla estavam
mais propensas a requerer a transferência do que aquelas com uma gravidez
única (RR 3,34 IC 95% 1,4-7,59).
5-Em Hôtel-Dieu de França Hospital.,em J Med Liban de (Outubro a Dezembro
de 2008). Revisão de oito anos na Unidade de Terapia Intensiva em Obstetrícia
em Hôtel-Dieu de França Hospital. O objetivo deste estudo foi rever todos as
pacientes obstétricas internada na UTI durante um período de 8 anos para
determinar as causas e os resultados dessas internações, freqüência e causas
da mortalidade materna.O método usado foi o estudo retrospectivo baseado
em todas as pacientes obstétricas admitidas na UTI no Hôtel-Dieu Hospital de
França de (Janeiro 1998 a Dezembro de 2005). Os dados coletados incluem a
idade materna, a idade gestacional, paridade, história médica e obstétrica
passada, o fornecimento de dados, indicação de UTI transferência,
complicações, tempo de UTI e óbito durante a internação. Intervenções
específicas foram registradas. Teve como resultados no total de 15 pacientes
admitida durante os 8 anos. A freqüência de internações foi de 0,24% dos
partos e pacientes obstétricas representaram 0,43% das internações na UTI. A
duração média de permanência na UTI foi de 7 + - 5 dias. As indicações para
internações foram Pré-Eclâmpsia (DHEG) (26,7%), Encefalopatia e Sepse
(26,7%), Hemorragia obstétrica (20%), Hemorragia Cerebral (6,65%), Embolia
de Líquido Amniótico (13,3%) e Problemas Médicos pré-existente (6,65%).
Quatorze pacientes (93%) tiveram Monitorização Invasiva e 9 pacientes (60%)
requerido Ventilação.Cinco mortes, que representam 33,3% das admissões em
UTI Obstétrica. COMO CONCLUSÃO OBSERVOU-SE A NECESSIDADE DA
MELHORA NA QUALIDADE DOS CUIDADOS PRÉ-NATAL DIMINUINDO O
ESTADO CRITICO QUE LEVAM A GESTANTE A UTI EVITANDO A
MORTALIDADE E MORBIDADE MATERNA.
6-Em Dublin- de (Janeiro 2004 a Dezembro de 2005), em Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol, sobre a Morbidade Materna Grave nas três maternidades de
Dublin teve como objetivo avaliar a prevalência e as causas de morbidade
materna grave durante um período de dois anos, o estudo foi coorte
prospectivo de (janeiro de 2004 a dezembro de 2005), realizado em três
grandes maternidades, observaram uma população de 1,5 milhões de pessoas.
31
Todas são Centros de Referência Terciário para Obstetrícia e Neonatologia e
tiveram uma taxa de internação anual combinada de cerca de 23.000
pacientes, foi usado como base um sistema de classificação. Os resultados
identificados foram: 158 mulheres que preencheram a definição de morbidade
materna grave, dando uma taxa de 3,2 por 1.000 maternidades. Houve duas
mortes maternas durante o período que dá a razão de mortalidade e morbidade
1:79. A causa mais comum da morbidade grave foi vascular entre elas às
Hemorragias Obstétricas. a Eclâmpsia (DHEG) compõem 15,4% dos casos.
Cuidados intensivos e admissão de cuidados coronários ocorreram em 12%
dos casos. COMO CONCLUSÃO A PREVALÊNCIA DE MORBIDADE
MATERNA GRAVE NESTA POPULAÇÃO É DE 3.2/1000 MATERNIDADES,
EM QUE A HEMORRAGIA OBSTÉTRICA FOI A PRINCIPAL CAUSA DE
MORBIDADE MATERNA GRAVE.
7- No Estado do Rio de Janeiro no Instituto de Medicina Social da Universidade
do Estado do Rio de Janeiro, de (Setembro de 2008 a Dezembro 2009). Foi
observada a Morbidade Obstétrica Grave Aguda (near-miss): Uma análise da
utilização relativa de seus indicadores de diagnóstico, e o objetivo foram
analisar os indicadores mais comumente empregados de diagnóstico de grave
morbidade materna obstétrica (near-miss), o método utilizado foi à revisão da
literatura de (Janeiro de 1989 a Agosto de 2008), observou-se como
resultados: Cinqüenta manuscritos conheceram a elegibilidade dos critérios e
96 indicadores foram utilizados pelo menos uma vez. Admissão em unidade de
tratamento (28 estudos) e o indicador mais utilizado foi a ECLÂMPSIA E
HEMORRAGIA (27), Transfusão de sangue (26) e Emergentes Histerectomia
(24). COMO CONCLUSÃO FOI LEVADA EM CONTA, UMA VERSÃO DE
AVALIAÇÃO DO INSTRUMENTO ITEM PARA O DIAGNÓSTICO DE
OBSTÉTRICA NEAR-MISS. Incluem os indicadores de Eclâmpsia, Hipertensão
Arterial Severa, Edema, Parada Cardíaca, Hemorragia Obstétrica, Ruptura
Uterina, a Admissão à Unidade de Cuidados Intensivos, Histerectomia
Emergentes, Transfusão de Sangue, Acidentes Anestésicos, Uréia> 15 mmol /
L ou Creatinina> 400 mmol /L, Oligúria (<400 ml/24 h) e Coma. Outros estudos
devem centrar-se nas definições consensuais para estes indicadores e avaliar
a propriedades psicométricas desta versão de avaliação.
8-Em Recife, PE- Instituto Materno-Infantil Professor Fernando Figueira (IMIP),
Recife, PE. Rev Assoc Med Bras- (Maio-Junho de 2008). Morbidade materna
grave em UTI obstétrica no Recife, Nordeste do Brasil, tem como objetivos:
Avaliar pacientes internados e mortalidade materna, critérios para uma UTI
obstétrica. O método usado foi uma análise secundária de um estudo realizado
em uma UTI Obstétrica do IMIP (Recife, Pernambuco), a partir de (Fevereiro de
2003 a Fevereiro de 2007), das quais 291 pacientes com critérios near miss
maternal ou grave morbidade foram selecionados. Dados relativos à causa da
32
internação, tempo de internação relacionadas ao parto, idade, paridade,
educação, assistência pré-natal, clínica associada condições, a idade
gestacional na admissão, parto, diagnóstico, complicações e procedimentos,
bem como tempo de permanência na UTI foram coletados. Tiveram como
resultados mais comuns de admissão foram: Síndromes Hipertensivas (DHEG)
(78,4%), Hemorragia (25,4%) e Infecção (16,5%). A grande maioria dos
pacientes foi admitida (80,4%) e transferidos de outras unidades. A idade
variou de 12 a 44 anos, mediana de paridade foi 1 e pré-natal foi ausente em
9,9% dos casos. A cesárea foi a via de parto em 68,4%. As Condições Médicas
foram presente em 18,7% dos pacientes, 37% dos procedimentos exigia
Transfusões de Sangue, 10,8% Drogas Vasoativas, 9,1% Ventilação Mecânica
e 13,4% de uma Linha Central. Eclampsia estava presente em 38,8% dos
pacientes, Choque Hemorrágico em 27,1%, Insuficiência Renal em 11,7%,
Edema Pulmonar em 9,1%, Insuficiência Respiratória em 6,5%. Como
Conclusão foi observada que paciente classificado como near miss
(mortalidade materna) constituem um grupo importante nas admissões em UTI
Obstétrica. Melhores informações sobre esses pacientes são fundamentais
para melhorar os cuidados e prevenção da mortalidade materna.
9) Em Oslo, Noruega,em Setembro de 2008. Divisão de Obstetrícia e
Ginecologia, Rikshospitalet, Faculdade de Medicina, Universidade de Oslo.
Tem como objetivo avaliar Prevalência, Causas e Fatores de Risco de
Hemorragia Obstétrica Grave. e HEMORRAGIA MATERNA AGUDA
GRAVE,tendo como base o estudo do registro da população. Todas as
mulheres que deram à luz com o total de 307.415, entre (01 de Janeiro de
1999 a 30 Abril 2004) registradas no Registro de Nascimento de Medicina da
Noruega. As Informações sobre Fatores de Risco Sócio-econômico foi obtido a
partir de Estatísticas da Noruega.O método usado foi a Tabulação Cruzada
para estudo de prevalência, causas e complicações obstétricas de hemorragia
grave aguda materna +Associações com fatores de risco demográficos,
médicos e obstétricos usando vários modelos de regressão logística em
obstetrícia grave .A medida principal foi observar a severa hemorragia
obstétrica com (perda de sangue de> 1.500 ml ou transfusão de sangue).Como
resultado observou-se Severa Hemorragia Obstétrica identificado em 3.501
das mulheres (1,1%) onde Atonia Uterina provocada por Retenção de Placenta
30,18% e Trauma em 13,9% das mulheres, respectivamente. Os fatores
demográficos de idade materna foi > ou = 30 anos e no Sudeste Asiático
etnicidade foram significativamente associados com um risco aumentado de
Hemorragia, sendo o Risco Menor em mulheres de etnia do Oriente Médio.
Duas a três vezes maiores para Parto Cesariana de Emergência e Eletivas do
que para o Parto Vaginal, respectivamente, e substancialmente mais elevados
para Gravidez Múltipla, Doença de Von Willebrand e Anemia (hemoglobina <9
g / dl) durante a Gravidez. Internações em unidade de Terapia Intensiva, Sepse
33
pós-parto, Histerectomia, Insuficiência Renal Aguda e Morte Materna foram
significativamente mais comuns entre as mulheres com Hemorragia Severa.
10- Em Oslo uma Divisão de Obstetrícia e Ginecologia, Rikshospitalet,
Faculdade de Medicina, Universidade de Oslo. Objetivo foi Perfil das
Admissões em uma Unidade de Terapia Intensiva Obstétrica. Estima-se que
0,1 % a 0,9% das gestantes desenvolvem complicações, requerendo o
internamento em Unidade de Terapia Intensiva, sendo As Principais
Indicações: Hipertensão, Hemorragia, Insuficiência Respiratória e Sepse.
Destaca-se, igualmente, que o prognóstico dessas pacientes em geral é bom,
requerendo geralmente intervenção mínima, com baixas taxas de mortalidade,
em geral inferior a 3%. Por outro lado, complicações exclusivas da gravidez
podem não ser familiares aos clínicos, como a pré-eclâmpsia/eclâmpsia e a
embolia do líquido amniótico.
11-Em Providence, EUA no Department of Medicine, Pulmonary and Critical
Care, Women & Infants Hospital, Warren Alpert Medical School da Brown
University, Providence, EUA. Observou que doenças obstétricas são
responsáveis por 55% a 80% das admissões para os cuidados intensivos na
unidade na população obstétrica. O aumento da mortalidade materna
relacionado às condições médicas pode ser explicado por vários fatores:
cuidados médicos não melhorados, mulheres com doenças crônicas atingindo
idade fértil, idade no momento da primeira gravidez, a melhoria das tecnologias
reprodutivas e médicas, graves condições exacerbadas pelas mudanças
fisiológicas da gravidez. As Condições médicas são a principal causa de
mortalidade materna, em parte devido à falta de melhoria significativa na
cirurgia e assistência obstétrica no mundo desenvolvido.
12-Em Berlim, Alemanha pelo Departamento de Pharmacolcgy e Toxicologia,
Charité, Hessische Str. 3-4 10115 Berlim, Alemanha. Em 14 de maio 2009,
sobre o Impacto do índice de massa corporal materna no resultado neonatal,
foi observado que o Índice de Massa Corporal Materna tem um impacto sobre
a mãe e feto com resultado na gravidez. Um aumento do IMC materna é
conhecido por estar associado à admissão do recém-nascido em unidade de
terapia neonatal. Os motivos e o impacto da presente admissão no resultado
fetal são desconhecidos até o momento. O objetivo do nosso estudo foi
investigar o impacto do IMC materna e fetal resultado da gravidez, com
especial incidência sobre as crianças internadas em cuidados neonatais
unidade. O método utilizado foi uma coorte de 2.049 mães não-diabéticas que
deram à luz no Charite Hospital Universitário, foi estudada prospectivamente. O
impacto do IMC materno em parâmetros de resultados maternos e fetais foi
testado por regressão multivariada análise. Resultado das crianças internadas
em uma enfermaria neonatal (505) foi analisado o aumento do IMC materno e
foi associado com um risco aumentado para complicações da HIPERTENSÃO,
EDEMA PERIFÉRICO, CESARIANA, MACROSSOMIA FETAL e admissão do
34
recém-nascido em unidade de terapia neonatal, ao passo que diminuição do
IMC foi associada com prematuridade e baixo peso ao nascer. No berçário
filhos de mães obesas são caracterizados por Hipoglicemia. Eles precisam de
menos oxigênio, e apresentam uma curta estada no berçário, em comparação
com crianças de mães com peso normal, enquanto que filhos de mães com
baixo peso são caracterizados pela redução do pH do sangue do cordão
umbilical e aumento da incidência de morte correspondente ao aumento da
prevalência de parto prematuro.Como Conclusão foi observado que Gravidez
com pior resultado nos Bebês de Mães com Baixo Índice de Massa Corporal,
em comparação com Mães Saudáveis de Peso Normal, Aumento da Incidência
de Parto Prematuro e Menor Peso ao Nascer com Maior Mortalidade Neonatal
no Berçário. e que o Aumento do risco de internação neonatal em crianças
obesas com Mães de maior IMC
não indica necessariamente
comprometimento fetal grave.
4-DISCUSSÃO: (ELIENE RAMALHO DE FARIAS)
Após avaliação dos trabalhos desses países selecionados concluímos que as
causas mais frequentes que levam gestantes a UTI foram a HEMORRAGIA
PÓS PARTO em países desenvolvidos, seguida de DHEG +HIPERTENSÃO
em países em desenvolvimento, e isto nos alerta para se ter mais pesquisas
no sentido de criar meios para minimizar as causas e selecionar um ambiente
em que favoreça critérios de prevenção, como uma melhor assistência prénatal detectando os riscos e fazendo a prevenção e tratamento especializado
favorecendo seu acesso a unidade de tratamento intensivo com tempo hábil,
35
evitando
morbidade e mortalidade, seguido de um
acompanhamento
psicossocial pós-parto eficaz. Há ainda muito a aprender em relação aos
cuidados intensivos que norteiam as pacientes no ciclo grávido-puerperal, mas
as gritantes disparidades entre os países desenvolvidos e em desenvolvimento
apontam meios para a possibilidade de redução de mortalidade materna. A
HIPERTENSÃO (DHEG) ASSOCIADA À GESTAÇÃO FOI A MAIOR CAUSA
DE INTERNAMENTO NA UTI OBSTÉTRICA NO BRASIL. O parto prematuro
foi bastante freqüente nos estudos 55% dos casos, podendo ser explicado pelo
fato de muitas pacientes terem sido submetidas à interrupção da gestação por
morbidades próprias da gravidez, como a pré-eclâmpsia, que pode ocorrer em
idade gestacional precoce, ou por descompensação de doenças clínicas préexistentes. O tipo de parto mais freqüente foi a CESARIANA, realizada em
cerca de dois terços, fato que é justificado em parte pela gravidade das
complicações, impondo, em geral, o término da gestação em fase precoce,
com condições cervicais desfavoráveis e/ou comprometimento do bem-estar
fetal. A despeito dessas causas estão associadas à falta de um pré-natal de
qualidade no que se refere à prevenção das Causas Socioeconômicas e
Políticas Públicas havendo uma elevada freqüência de admissões em UTI.
Essas admissões poderiam ser interrompidas em vários pontos através da
adoção de medidas preventivas em diversos níveis Primário, Secundário e
Terciário. Em nosso Estado essas medidas preventivas estão ainda falhas
havendo necessidade da instalação de Unidade de Terapia Intensiva
Obstétrica, no sentido de salvar Vidas Maternas e Fetais.
PALAVRA CHAVE: GESTANTE- RISCO- UTI
4-ABSTRACT: (ELIENE MARIA RAMALHO DE FARIAS)
After evaluation of the work of other selected countries concluded that the most
frequent causes why pregnant women the ICU were bleeding AFTER
CHILDBIRTH followed by HYPERTENSION, DHEG + and this warns us to take
36
more interest in order to create means to minimize the causes and select an
environment which promotes prevention criteria as a best prenatal assistance
and detecting risks making the prevention and treatment of especializado
favouring access to intensive care unit with a timely manner, avoiding morbidity
and mortality followed by a monitoring post-partum effective psychosocial.
There is still much to learn in relation to intensive care patients in guiding the
pregnant-puerperal cycle, but the glaring disparities between developed and
developing countries points to the possibility of reducing the maternal mortality
ratio. HYPERTENSION (DHEG) ASSOCIATED TO THE PREGNANCY WAS
THE MAJOR CAUSE OF HOSPITALISATION IN OBSTETRIC ICU IN BRAZIL.
The miscarriage was fairly frequent studies 55% of cases, and can be explained
by the fact that many patients have undergone the interruption of pregnancy by
nonharmful attitude in view of pregnancy such as preeclampsia, which can
occur in early gestational age, or pre-existing diseases clinics Decompensated.
The most frequent type of childbirth, CESAREAN SECTION, was held in about
two-thirds, a fact that is justified in part by the severity of complications,
requiring the termination of pregnancy in early stage cervical unfavourable
conditions and/or fetal welfare compromise. In spite of these causes are
associated with the lack of a quality prenatal care for the prevention of socioeconomic Causes and public policies with a high frequency of ICU admissions.
These admissions could be interrupted at various points through the adoption of
preventive measures at various levels-primary, secondary, tertiary. In our state
these preventive measures are still failures need installation of Obstetric unit of
intensive care, Maternal and Fetal life saving.
KEYWORD: PREGNANT-RISK-ICU
Conclusão (ELIENE MARIA RAMALHO DE FARIAS)
Após avaliação dos trabalhos selecionados concluímos que as causas mais
frequentes que levam gestantes a UTI foram a HEMORRAGIA PÓS PARTO
seguida de DHEG +HIPERTENSÃO, e isto nos alerta para se ter mais
interesse no sentido de criar meios para minimizar as causas e selecionar um
ambiente em que favoreça critérios de prevenção, como uma melhor
assistência pré-natal detectando os riscos e fazendo a prevenção e tratamento
37
especializado favorecendo seu acesso a unidade de tratamento intensivo com
tempo hábil, evitando morbidade e mortalidade seguido de um
acompanhamento psicossocial pós –parto eficaz. A taxa de óbitos encontrada
2,4% aproximou-se daquela descrita na literatura. Alguns autores canadenses
e americanos encontram de 2-4%, em contraste com a alta mortalidade
encontrada em estudos indianos 21,8%, um estudo brasileiro observou-se
33,8%, encontrou-se elevadíssima mortalidade relatada em um estudo africano
em 60%. das gestantes. A disponibilidade de uma UTI específica para
pacientes obstétricas e ginecológicas facilita a internação precoce, antes das
alterações grave ou fatal da condição clínica. A duração do internamento entre
as pacientes que tiveram alta variou entre 1 e 41 dias, com média em torno
de(5) cinco dias. Essa média de duração do internamento foi mais alta do que
a relatada por alguns autores do Reino Unido que encontraram um tempo de
internamento médio de (1) um dia, porém se aproximou dos dados encontrados
por outros autores, como no estudo realizado na Índia, com média de
internamento em torno de (5) cinco dias. Essa duração reflete, possivelmente,
o tempo necessário para recuperação pós-parto das doenças obstétricas como
pré-eclâmpsia/eclâmpsia, síndrome HELLP e esteatose hepática aguda da
gestação e hemorragias ginecológica. Evidências convincentes demonstram
que pelo menos metade das mortes maternas seriam preveníveis se melhores
orientações fossem dadas as pacientes, aos prestadores de saúde e ao
sistema de saúde. Evidentemente, nem todas as mortes maternas podem ser
prevenidas, mas as gritantes disparidades entre os países desenvolvidos e em
desenvolvimento apontam para a possibilidade de redução da razão de
mortalidade materna. Um estudo estimou que, caso fossem tomadas todas as
medidas de prevenção cabíveis no intuito de modificar a progressão desse
continuum, menos 41% das mulheres teriam morrido e menos 45% teriam só
morbidade grave, ao invés de near-miss.A proposta de uma unidade de terapia
intensiva obstétrica com mais exatidão as unidades gineco-obstétricas inserese exatamente nesse contexto, uma vez que urgências e emergências ginecoobstétricas podem ocorrer mesmo quando as medidas gerais são adotadas,
incluindo a melhora do nível socioeconômico e da escolaridade da população e
à adequada assistência durante o pré-natal parto e puerpério. Há que se
garantir o tratamento adequado dessas condições, evitando complicações mais
graves. Esse continuum poderia ser interrompido em vários pontos através da
adoção de medidas preventivas em diversos níveis (primário, secundário,
terciário. As Hemorragias e Hipertensão isoladas ou associadas à gestação
foram as maiores causas de internamento na UTI Obstétrica. Há ainda muito a
aprender em relação aos cuidados intensivos que norteiam as pacientes no
ciclo grávido-puerperal mas as gritantes disparidades entre os países
desenvolvidos e em desenvolvimento apontam para a possibilidade de redução
da razão de mortalidade materna.Um estudo estimou que, caso fossem
tomadas todas as medidas de prevenção cabíveis no intuito de modificar a
progressão desse continuum, menos 41% das mulheres teriam morrido e
38
menos 45% teriam só morbidade grave, ao invés de near-miss.A Hipertensão
(DHEG) associada à gestação foi a maior causa de internamento na UTI
obstétrica no Brasil apesar de poucos trabalhos avaliados. A despeito da causa
houve uma elevada freqüência de admissões, correspondendo a 16% do total
de ocorrências. O parto prematuro abaixo de 37 semanas foi bastante
freqüente 55% dos casos e, independentemente da idade gestacional, o tipo de
parto mais realizado foi a cesariana, em 65% das pacientes. A freqüência
global de procedimentos invasivos na UTI obstétrica do IMIP foi baixa, assim
como a taxa de morte 2,4%, sugerindo que uma UTI conduzida por obstetras
pode ser uma estratégia factível para reduzir a mortalidade materna.O parto
prematuro foi bastante freqüente nos estudos 55% dos casos, podendo ser
explicado pelo fato de muitas pacientes terem já sido submetidas à interrupção
da gestação por morbidades próprias da gravidez, como a pré-eclâmpsia, que
pode ocorrer em idade gestacional precoce, ou por descompensação de
doenças clínicas pré-existentes. O tipo de parto mais freqüente foi a cesariana,
realizada em cerca de dois terços, fato que é justificado em parte pela
gravidade das complicações, impondo, em geral, o término da gestação em
fase precoce, com condições cervicais desfavoráveis e/ou comprometimento
do bem-estar fetal. Taxas de cesariana iguais ou superiores a 70% são
descritas na literatura, e na Ásia já foram relatadas taxas de até 95%. Destacase, igualmente, que uma parcela significativa das pacientes foram transferidas
de outros serviços depois do término da gravidez, associando-se ao quadro
clínico grave a morbidade característica da própria operação cesariana. A
despeito da causa está associada à falta de um pré-natal de qualidade no que
se refere à prevenção das Causas Socioeconômicas e Políticas Públicas
havendo uma elevada freqüência de admissões em UTI. Essas admissões
poderiam ser interrompidas em vários pontos através da adoção de medidas
preventivas em diversos níveis Primário, Secundário, Terciário. Em nosso
Estado da Paraíba essas medidas preventivas estão ainda falhas havendo
necessidade da instalação de Unidade de Terapia Intensiva Obstétrica, no
sentido de salvar Vidas Maternas e Fetais.
39
DISCUSSÃO (ROZANGELA MARIA FONSECA BARROS)
Em nossa realidade de trabalho, o papel da assistência em uma Unidade de
Terapia Gineco-obstétrica (UGO) é combater à mortalidade materna e evitar
que as pacientes com morbidade grave progridem para a morte materna.
Ao longo das últimas décadas tem sido proposta um modelo de UTI voltada
exclusivamente para o tratamento de pacientes obstétricas, ao invés de se
operar com a transferência dessas para unidades gerais de terapia intensiva.
As UGOs são destinadas ao atendimento de puérperas graves tanto no
período pré como intra e pós-parto,com doenças próprias da gravidez ou nela
intercorrentes,requerendo internação em regime de cuidados intensivos
(SANTOS et al.,2004)
A presença de UGO em uma maternidade é um grande diferencial, pois se
tornou referência por ser especializada no atendimento específico à gestante.
O sucesso da assistência na Unidade de Terapia Gineco-obstétrica dependerá
das atividades desenvolvidas por uma equipe multidisciplinar com objetivos
comuns,devidamente treinadas e capacitadas para oferecer um suporte
avançado de vida a essas parturientes dentro de um conjunto de
conhecimentos,equipamentos e habilidades técnicas e humanas,que estão em
constante aperfeiçoamento e desenvolvimento,necessitando de um processo
de educação permanente (AZEREDO;BEZERRA,2004).
Diversos estudos mostram que a verdadeira magnitude da morbidade materna
é maior do que a observada pelo índice bruto de mortalidade. Apesar de se
descrever uma baixa prevalência das morbidades especificas que atingem
mulheres nesse período,o fardo da morbidade é alto,sendo na grande maioria
das vezes prevenível (SANTOS et al.,2004)
Os autores neste contexto salientam que, a disponibilidade de uma UTI
especifica para pacientes obstétricas facilita a internação precoce, antes da
deteriorização grave ou fatal da condição clínica.
Dessa maneira, no contexto mundial, a morte materna é utilizada como
parâmetro para se avaliar qualidade do serviço de saúde ofertado, identificando
situações de desigualdade e contribuindo para avaliação dos níveis de saúde e
de desenvolvimento socioeconômico de uma população. A assistência à
saúde feita de forma tardia ou inadequada é responsável pela maioria dos
óbitos ocorridos durante a gestação,parto e puerpério.
Por mais que tenha ocorrido uma grande evolução dos conceitos e dos
procedimentos da assistência obstétrica e da medicina, temos diversos fatores
que influenciam diretamente para um mau resultado obstétricos, como o baixo
perfil socioeconômico e cultural da população, a dificuldade de acesso e a
escassez de serviços de saúde, fazendo com que ainda registremos em
40
nossas unidades hospitalares uma grande incidência de patologias e
complicações, plenamente evitáveis pelos cuidados pré-natais, por campanhas
de esclarecimento e conscientização, serviços de referência bem equipados e
de fácil acesso para as mulheres que passam por esse momento tão especial
em suas vidas (CABRAL, 2008).
Outro aspecto a ser considerado, é o resgate de valores e condutas voltadas
ao tema, para sensibilidade daquelas que prestam cuidados e selam pelo seu
semelhante, o cuidador precisa estar e sentir-se cuidado,para então
desempenhar
seu
papel
da
melhor
forma
possível
visualizando,compreendendo e cuidando de forma humanizada,pois sem esta
perspectiva a qualidade do cuidado fica prejudicada..É importante abordar a
necessidade de humanização do cuidado na Unidade Terapia Ginecoobstétrica,com finalidade de provocar uma reflexão da equipe
intensivista.Neste estudo,entende-se que humanizar é uma medida que
visa,sobretudo,tornar efetiva a assistência a puérpera criticamente
doente,considerando-a como um ser completo.Além de envolver o cuidado ao
paciente,a humanização estende-se todos aqueles que estão envolvidos no
processo saúde-doença neste contexto,que são,além do paciente,a família,a
equipe multiprofissional e o ambiente(GAIVA,2006).
Sabemos que os valores e condutas voltados à humanização têm sido
discutidos e incorporados nos diversos segmentos da sociedade. No Brasil,o
setor saúde tem se mobilizado por meio de propostas governamentais no
sentido de atender os usuários de maneira mais humana e ética.
Além disso, quando se fala em humanização do atendimento que se busca
uma forma mais inteira e coerente das dimensões da comunicação e do cuidar.
Diante desta expectativa,a escuta qualificada vem a fazer parte do acolhimento
em sua totalidade,fazendo com que os medos,ânsias,angustias,diminuam,essa
forma de acolher traz resolutividade para os problemas,construindo vínculos
no qual dão apoio e melhoram o serviço institucional(SILVA,2002).
É perceptível, acredita-se que, a mulher necessita de assistência condizente
com suas necessidades biopsicossociais, desde sua admissão na sala de parto
até sua alta hospitalar, como também um acompanhamento na atenção básica,
desde pré-natal.
CONCLUSÃO –ROZANGELA MARIA FONSECA BARROS
Este trabalho contribuirá de forma significativa para a ampliação de
conhecimentos, por parte dos profissionais intensivista, acerca das
intercorrencias e complicações obstétricas,assim como a magnitude que
41
envolve a assistência humanizada,fortalecendo a real importância deste
profissional no contexto da morbimortalidade materna.
Contudo, foi possível atingir o objetivo proposto tendo em vista que
identificamos as principais intercorrencias obstétricas,assim como,à forma de
uma assistência intensivista especializada e humanizada, evidenciando que a
equipe de saúde necessita de atualizações e capacitações relacionadas a este
processo assistencial.
As Unidades de Terapia Gineco-obstétrica transformaram-se em serviço
especializado de caráter multiprofissional o qual englobou sua equipe no
aspecto de diagnóstico, tratamento e prevenção. Nesta nova perspectiva surgiu
a necessidade de transformar o profissional,oferecendo-lhe conhecimento
teórico e prático para poder oferecer assistência com qualidade e interferir para
o bom prognóstico ee qualidade pós-internação.
Ademais, é evidente o quanto a assistência humanizada nas UGOs
possibilita melhora no atendimento. À medida que os componentes da equipe
vão percorrendo todas as etapas do processo,desde a coleta da história do
paciente,passando
pelo
julgamento
clínico,formulação
dos
diagnósticos,elaboração e implementação das intervenções,eles irão
desenvolver
um cuidado individualizado capaz de atender às reais
necessidades da parturiente,além de demonstrar qualidade em seu trabalho.
Os profissionais intensivista que atuam na área de obstetrícia devem ter
amplo conhecimento em relação à temática, apresentando um vasto currículo
na área em questão, com cursos e especializações. Este é um fator primordial
para a qualificação dos profissionais e uma melhor assistência à
mulher,gerando uma diminuição dos índices de morbimortalidade.
Uma equipe de saúde, incluindo a equipe multiprofissional, que acolhe a
gestante digna, e correta, seu trará benefícios para seu trabalho, e dificilmente
ocorrerá alguma intercorrência que possa levar essa mulher a uma situação de
alto risco.
Desse
modo,
os
profissionais
intensivista
devem
atuar
multiprofissionalmente e interdisciplinarmente com extrema produtividade,
baseado na convicção científica, de cidadania e de ética, na promoção,
manutenção, prevenção, proteção e recuperação da saúde, comprometidos
com o respeito e a valorização do ser humano.
Apesar dos consideráveis avanços ainda estamos muito aquém do
desejável patamar de desenvolvimento científico, do qual muitos países já
fazem parte. Trata-se de um assunto extremamente relevante e que precisa
ser trabalhado,de forma ampla.É preciso muito estudo e evidências de nosso
trabalho,cabendo a nós,profissionais de saúde,justificar nossa função e a
42
importância das Unidades de Terapia Gineco-obstétrica para uma assistência
humanizada digna,buscando o reconhecimento da nossa autonomia
profissional,através do respaldo legal e exigindo melhoras nesses ambientes
especializados.
PALAVRA CHAVE: GESTANTE-HUMANIZAÇÃO- UTI
ABSTRACT: FONSECA MARIA Rozangela BARROS
This work will contribute significantly to the expansion of knowledge on the part of
intensive care professionals, about the complications and obstetric complications, as
well as the magnitude involving humanized, strengthening the real importance of
training in the context of maternal morbidity and mortality. However, it was possible to
achieve this purpose in order to identify the major obstetric complications, as well as
the form of a specialized intensive care and humane, showing that the health care
team needs upgrades and training related to this care process. Units Therapy
Gynecology and obstetrics became a specialized multidisciplinary character which
encompassed his team in the aspect of diagnosis, treatment and prevention. This new
perspective has emerged the need to transform the professional, offering theoretical
and practical knowledge in order to provide quality care and interfere with a good
prognosis for e-quality post-hospitalization. Moreover, it is clear how humanized in the
UGOs enables improvement in attendance. As the team members go through all the
stages of the process, from collection of the history of the patient, through clinical
judgment, formulating diagnoses, developing and implementing interventions, they will
develop an individualized care capable of meeting the real needs of the mother, and
demonstrate quality in their professional trabalho.Os intensivist working in the field of
obstetrics must have extensive knowledge about the subject, presenting a broad
curriculum in the area in question, with courses and specializations. This is a major
factor in the professional qualification and better care for women, causing a decrease
in rates of mortality. A team of health, including the multidisciplinary team, which hosts
the mother dignified and correct, your net benefits for their work, and hardly any
complications that might occur take this woman to a high risk situation. Thus,
professionals must work intensive and interdisciplinary multiprofissionalmente with
extreme productivity, based on scientific conviction, citizenship and ethics, promotion,
maintenance, prevention, protection and recovery of health committed to respecting
and valuing of the humano. Apesar the considerable progress we are still far below the
desirable level of scientific development, which many countries are already part. This is
an extremely important issue that needs to be worked, so ampla.É take much study
and evidence of our work, leaving us, health professionals, justify our role and
importance of critical care for a Gyneco-obstetric humanized dignity, seeking
recognition of our professional autonomy through legal support and demanding
improvements in these specialized environments.
43
KEYWORD: PREGNANT-HUMANIZATION-ICU
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