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Atuação fisioterapêutica em Unidade de Terapia Intensiva junto aos
recém-nascidos
Flavia Souza dos Santos1
Email: [email protected]
Dayana Priscila Maia Mejia2
Liziane Maria dos Santos3
Pós-Graduação em Terapia Intensiva – Faculdade Ávila
RESUMO
O trabalho buscou a discussão acerca da assistência fisioterapêutica em recém-nascidos
internadas em Unidades de Terapias Intensivas, buscando analisar as evidências sobre a
eficácia, indicações, efeitos adversos e as limitações dos procedimentos fisioterapêuticos
respiratórios nos pacientes pediátricos. Foi realizada uma pesquisa bibliográfica consistente
e um referencial teórico-metodológico que subsidiasse o assunto abordado, de maneira que
as inferências necessárias trouxessem contribuições para outras inquietações científicas
sobre a temática pesquisada. Foram identificadas categorias em relação à fisioterapia
respiratória no público em questão, com as indicações, os objetivos, as técnicas
fisioterapêuticas e as contribuições e riscos que essas técnicas podem causar com os
pacientes. Com isso, conclui-se que a assistência fisioterapêutica tem indicação e eficácia
comprovadas em pacientes que se encontram em quadro diagnóstico com problemas
respiratórios, dentre outros, em Unidades de Terapia Intensiva.
Palavras-chave: Fisioterapia; Unidades de Terapia Intensiva; Recém-nascidos.
1. Introdução
Nos anos de 1970, naqueles países considerados os mais desenvolvidos, os neonatologistas
iniciaram a discutir o desenvolvimento de recém-nascidos que saíram de Unidades de Terapia
Intensiva (UTI) e buscar interesses em investigar o resultado pesquisando com prazo mediano
sobre a assistência recebida no período neonatal.
A freqüência do desenvolvimento tecnológico e científico nas áreas da assistência médica
neonatal nos últimos tempos é fator determinante da minimização da mortalidade em recémnascidos nas últimas décadas.
As Unidades de Terapia Intensiva no Brasil estão cada vez maiores e mais complexas. Da
mesma forma, a inserção do fisioterapeuta se deu de forma ampla, principalmente após a
profissão ser amplamente conhecida pelo Ministério da Saúde, onde se coloca obrigatoriedade
da presença de profissional nas equipes básicas da Unidade de Terapia intensiva
(AZEREDO,2002).
Já aqui no Brasil, mais especificamente no Rio de Janeiro, em meados dos anos de 1980,
passar a existir alguns grupos isolados com Unidade Terapia Intensiva Neonatal (UTIN)
objetivando de obter informações sobre a evolução, e voltados à assistência dessa população
(BENÍCIO et al, 2012, p. 135).
O aumento da sobrevida de recém-nascidos com peso de nascimento e idade gestacional cada
vez mais baixo fez com que houvesse uma elevação significativa do período de hospitalização
destes, devido principalmente à imaturidade pulmonar.
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Pós-Graduanda em Terapia Intensiva.
Orientador: Graduada em Fisioterapia; Especialista em Metodologia do Ensino Superior; Mestranda em
Bioética e Direito em Saúde.
3
Co.orientador: Graduada em Fisioterapia; Pós-graduada em Fisioterapia Hospitalar.
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2
Apesar de todos os avanços, as afecções respiratórias ainda são uma das principais causas da
morbimortalidade no período neonatal, especialmente nos recém-nascidos pré-termo (RNPT),
os quais, devido à imaturidade pulmonar, permanecem por períodos prolongados sob suporte
ventilatório e/ou oxigenoterapia, tornando-se suscetíveis às complicações da própria
ventilação mecânica, o que acaba por limitar o prognóstico destas crianças.
De acordo com a Portaria nº 3432 do Ministério da Saúde, a qual entrou em vigor da data de
12 de agosto do ano de 1998, a mesma define que a UTI deve propor com equipe basilar
composta por um fisioterapeuta para cada dez leitos ou fração no turno da manhã e da tarde;
um médico que trabalhe diariamente, porém, o mesmo deverá possuir titulação de especialista
em medicina intensiva ou com habilitação em medicina intensiva pediátrica. Esse deverá
atender cada dez leitos ou fração, nos turnos da manhã e da tarde; um profissional médico que
seja plantonista, com exclusividade para até dez pacientes ou fração; uma pessoa que seja
responsável técnico com título de especialista em medicina intensiva ou com habilitação em
medicina intensiva pediátrica; um enfermeiro coordenador, exclusivo da unidade, responsável
pela área de enfermagem; um enfermeiro, exclusivo da unidade, para cada dez leitos ou
fração, por turno de trabalho; um auxiliar ou técnico de enfermagem para cada dois leitos ou
fração, por turno de trabalho; um funcionário exclusivo responsável pelo serviço de limpeza;
acesso a cirurgião geral (ou pediátrico), torácico, cardiovascular, neurocirurgião e ortopedista
(COMARU; SILVA, 2007, p. 98).
Há existência de uma série de literaturas que relatam a fisioterapia sendo uma modalidade
terapêutica relativamente recente dentro das unidades de terapia intensiva pediátrica e
neonatal e que está em expansão, especialmente nos grandes centros. Desde o ano de 1998, as
Unidades de Terapia Intensiva de hospitais de nível terciária devem contar com assistência
fisioterapêutica, por diminuírem as complicações e o período de hospitalização, reduzindo,
consequentemente, os custos hospitalares (JOÃO; DAVIDSON, 2011, p. 38).
A fisioterapia é uma especialidade relativamente recente, e mais recente ainda é a sua atuação
nas unidades de terapia intensiva neonatal. Apesar disso, especificamente nos grandes centros,
a fisioterapia tem obtido grande sucesso na prevenção e no tratamento das complicações
respiratórias, resultando no reconhecimento deste profissional como membro imprescindível
da equipe multiprofissional.
O desenvolvimento contínuo da fisioterapia respiratória, juntamente com a medicina neonatal,
faz com que os recursos fisioterapêuticos sejam otimizados, respeitando-se as peculiaridades
do RNPT e tornando possível atingir um alto padrão de eficácia do tratamento intensivo, com
o objetivo de reduzir a morbidade neonatal e, consequentemente, o tempo de hospitalização e
os custos hospitalares, favorecendo o prognóstico e a qualidade de vida futura destas crianças.
Para tanto, é indispensável que o fisioterapeuta tenha fundamentação teórico-prática para a
correta avaliação e aplicação dos recursos fisioterapêuticos disponíveis, aprimorando assim a
assistência neonatal.
Nas Unidades de Terapia Intensiva, a fisioterapia é mais aplicada ao tratamento de doenças
respiratórias e prevenção de complicações. Ao longo do tempo, com o emprego das técnicas
fisioterapêuticas, foi possível observar a diferente resposta dos pacientes a uma mesma
manobra, segundo a faixa etária, constituição física e tipo de doença.
Outras observações constataram efeitos adversos da fisioterapia respiratória, mais
frequentemente nos recém-nascidos, especialmente nos prematuros, evidenciando a
necessidade de uma escolha criteriosa das técnicas fisioterapêuticas, que passaram a ter
avaliação e execução individualizadas, de acordo com o paciente. Pelo risco de efeitos
adversos, há uma tendência a evitar manipulações frequentes ou intensas no recém-nascido
pré-termo (RNPT). O RNPT, também chamado de prematuro, é aquele que nasce antes de
completar 37 semanas de gestação (SOUZA 2011, p. 89).
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Os lactentes devem ser internados na UTI quando inconscientes ou dispnéicos, em seguida à
cirurgia torácica ou craniana, ou em se tratando de recém-nascidos, se apresentarem baixo
peso de nascimento, um fator muito importante ao prognóstico destes pacientes (SHEPHERD,
2008, p. 79).
Há evidências de forte associação entre o peso ao nascer e a morbimortalidade neonatal e
infantil. A Organização Mundial de Saúde o identifica como o mais importante fator isolado
na sobrevivência infantil. Existem vários fatores potencialmente determinantes do peso ao
nascer, como o sexo do recém-nascido, sua etnia, peso e estatura maternos e paternos, a idade
da mãe, a situação socioeconômica, duração da gestação, a paridade, o intervalo interpartal,
cuidados pré-natais, o ganho de peso e morbidade materna durante a gravidez (NICOLAU;
LAHÓZ, 2010, p. 98).
Devido à crescente ocupação de Unidades de Terapia Intensiva e ao aumento da importância
da mesma e dos cuidados precisos existe assim a necessidade de uma formação intelectual dos
fisioterapeutas acerca das técnicas que podem ser empregadas, bem como suas características.
2. Anatomia e fisiologia do sistema respiratório
As estruturas respiratórias fundamentais dos lactentes, crianças e adultos diferem não somente
em tamanho, mas também em posição e função (SCALAN et al, 2000, p1035).
A cabeça do lactente e maior que do que a de um adulto. O peso da cabeça pode causar flexão
aguda da coluna cervical nos lactentes.
A flexão cervical do lactante provoca obstrução aguda das vias aéreas. As passagens nasais do
lactente são menores do que a dos adultos. Essas passagens nasais pequenas tornam a
intubação nasal mais difícil e arriscada nos lactentes, a mandíbula do lactente é muito mais
arredondada e a língua é muito maior em relação a cavidade oral. Isto aumenta a possibilidade
de obstrução das vias aéreas com a perda do tônus muscular, a maioria dos lactentes respira
exclusivamente através do nariz. No entanto, 30% a 40% dos neonatos, algumas vezes,
respiram através da boca, tanto espontaneamente quanto em reposta à oclusão nasal. Próximo
do 4º ou 5º mês de idade, a maioria dos lactentes é capaz de realizar ventilação oral total. A
localização da laringe de um lactente no pescoço é mais alta do que nos anos seguintes, com a
glote localizada C3 e C4 e é mais afunilada do que a de um adulto. Por essa razão, a passagem
mais estreita é através da cartilagem cricoide, ao invés de ser na glote, como no adulto. A
epiglote do lactente é mais longa e menos flexível, está localizada mais alta e numa posição
mais horizontal. Durante a deglutição, a laringe do lactente fornece uma conexão direta com a
nasofaringe. Isso cria duas vias quase separadas, uma para respiração e um para deglutição,
permitindo que os lactentes respirem e mamem ao mesmo tempo. A decida anatômica da
epiglote começa aproximadamente entre 2 e 3 meses de vida. A mucosa das vias aéreas
superiores do lactente, especialmente da laringe, é fina e facilmente traumatizada. As grandes
vias aéreas condutoras são mais curtas e mais estreitas. A traqueia possui aproximadamente 5
a 6 cm de comprimento e 4 mm de diâmetro, com as vias aéreas menores, o espaço morto
anatômico do neonato é aproximadamente menor do que a do adulto., os brônquios principais
saem da traqueia do lactente em ângulos menos agudos, particularmente à direita, o brônquio
principal direito do lactente ainda está mais em linha com a traqueia do que o esquerdo. A
árvore traqueobrônquica é mais complacente, são mais propensas ao colapso, tanto durante a
inspiração quanto durante a expiração. A caixa torácica do recém-nascido é composta
principalmente de cartilagem e é altamente complacente, os músculos torácicos são imaturos,
fornecendo pouco suporte estrutural ou ventilatório, as costelas orientadas horizontalmente.
Por essa razão, o diâmetro AP do tórax do lactente altera pouco durante a inspiração,
produzindo uma maior carga sobre o diafragma, o diafragma do neonato está localizado
posteriormente ao nível de T8 e T9 (SCALAN et al, 2000,).
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Segundo Marcondes et al (2006) a frequência respiratória (FR) do recém-nascido e elevada,
variando 30 e 50 incursões por minuto (ipm); de um a seis meses de idade pode variar de 20 a
40 (ipm), diminuindo progressivamente até a fase adulta.
O recém-nascido tem aproximadamente um vinte aéreos da área da superfície alveolar do
adulto, além do diâmetro das vias aérea e do suporte estrutural serem reduzidos, portanto, as
chances de obstrução e colopso aumenta consideravelmente (CRANE,1994
O processo de ventilação pulmonar é descrito por Tarantino (2002) como um ciclo de
inspiração e expiração, ou seja, no momento inspiratório o pulmão recebe um volume de ar
renovado e elimina outro volume aproximadamente igual na expiração. Esse processo de
acordo com Presto (2005) é realizado pelos músculos respiratórios e fisiologicamente é um
mecanismo involuntário, entretanto, a ventilação pode, por vezes, ser realizada de forma
voluntária.
3. Especificidades do progresso e da dinâmica respiratória na fase neonatal
Estudos relatam que, a imaturidade funcional, como também, a imaturidade estrutural de
diversos órgãos têm sido um dos maiores problemas com que se confronta o pessoal técnico
responsável pelo RPNT, e, isso ocorre independente do peso do nascimento.
A imaturidade mais acentuada nos RPNT refere-se ao desenvolvimento do pulmão humano,
pois o mesmo não se encontra totalmente estabelecido ao nascimento. Nesse sentido, a
ramificação das vias aéreas completa-se com dezessete semanas de gestação, no entanto, a
estabilidade alveolar só é garantida a partir da trigésima terceira semana de gestação; a
diferenciação dos espaços aéreos distais ocorre até o termo e o processo de alveolização
estende-se por vários meses após o nascimento (NICOLAU; LAHÓZ, 2010, p. 39).
Os recém-nascidos, assim como as crianças que atingem até dois anos de idade, apresentam as
costelas em formato horizontalizadas, dificultando o aumento dos diâmetros da caixa torácica
realizado pelas mesmas durante a inspiração e, diminuindo a área de aposição do diafragma.
Esta característica anatômica, aliada ao menor desenvolvimento da musculatura intercostal,
confere instabilidade à caixa torácica e reduzido aumento de seus diâmetros durante a
inspiração, podendo gerar uma respiração paradoxal, aumentando o trabalho respiratório e
fazendo com que o diafragma se torne o principal músculo utilizado na respiração. Outra
importante desvantagem mecânica para o diafragma é a ineficiência dos músculos
abdominais, que também apresentam menor desenvolvimento nos RNPT.
A ausência de musculatura no abdômen prescreve uma diminuição de pressão abdominal
provocando a instabilidade da parede anterior do abdômen, o que proporciona a distorção
torácica. Esta instabilidade também pode gerar uma minimização da capacidade residual
funcional, pelo deslocamento centrípeto das paredes torácicas, decorrente da força elástica dos
pulmões, durante a expiração (NICOLAU; LAHÓZ, 2010, p. 45).
Com isso, o diafragma apresenta aproximadamente 55% de fibras musculares oxidativas do
tipo I no adulto, 25% no RN termo e apenas 10% nos RNPT com idade gestacional menor que
30 semanas. Esta característica confere menor resistência à fadiga respiratória nesses recémnascidos muito prematuros. A ventilação colateral pouco desenvolvida e a imaturidade ciliar
são fatores adicionais que interferem da função respiratória do RNPT (NICOLAU; LAHÓZ,
2010, p. 51).
4. A assistência da fisioterapia respiratória para RNPT
Faz-se importante enfatizar que, a fisioterapia é de importância fundamental e imprescindível
no tratamento clínico voltado aos RNPT que se encontram doentes sob algumas condições
clínicas, como por exemplo, as síndromes aspirativas, a síndrome do desconforto respiratório,
doenças como a pneumonia e atelectasias e na prevenção de complicações iatrogênicas da
ventilação mecânica (SOUZA, 2011).
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A fisioterapia neonatal consiste em procedimentos realizados pelo fisioterapeuta no período
neonatal, os quais compreendem o manuseio da parte motora e pulmonar do recém-nascido
(ABREU,2006).
Devido á imaturidade do sistema respiratório, os recém-nascidos prematuros apresentam alto
risco de desenvolver complicações respiratórias, muitas vezes com necessidade de ventilação
pulmonar mecânica. Assim, a fisioterapia respiratória torna-se cada vez mais em Unidade de
Terapia Intensiva Neonatal (ATUNES,2006).
Problemas como a depuração ciliar, como a ventilação ou a mecânica respiratória, na maioria
das vezes, ocorrendo simultaneamente a somatória das três condições, muitas das vezes, são
sinalizados pela presença da secreção, de repercussões gasométricas desfavoráveis e
alterações radiológicas. Esses dados aliados à avaliação clínica fornecem indicações
específicas para justificar a intervenção fisioterapêutica.
A abordagem fisioterapêutica é selecionada especificamente para cada tipo de patologia em
função das características específicas de cada recém-nascido, mediante uma criteriosa
avaliação, a partir da qual são traçadas as condutas a serem tomadas.
Ressaltam-se algumas situações nas quais a fisioterapia respiratória é de extrema importância,
inclusive revertendo o prognóstico: síndrome do desconforto respiratório, síndrome da
aspiração de mecônio, displasia broncopulmonar, pneumonias neonatais e pós-operatórios de
cirurgias de grande porte. A fisioterapia pré e pós extubação também é de grande valor para
reduzir a incidência de complicações, como as atelectasias pós-extubações (SOUZA, 2011).
5. A objetividade da fisioterapia respiratória em recém-nascidos
A fisioterapia Intensiva por suas técnicas promove a permeabilidade das vias aéreas,
mantendo a integridade do funcionamento pulmonar e proporcionando uma ótima ventilação
alveolar, bem como a melhora dos níveis de gasometria e radiologia dos campos pulmonares,
por cooperar para uma evolução das moléstias respiratória (SARMENTO,2007).
Dentre inúmeros objetivos que a fisioterapia respiratória traduz, especialmente em RNPT,
destacam-se os seguintes:
- visa otimizar a função respiratória de maneira que propicie facilitar as trocas gasosas como
também proporcione a adequação da relação ventilação-perfusão;
- proporcionar a atuação ativa de forma a eleger um adequado suporte respiratório;
- favorecer a prevenção, bem como o tratamento de complicações de problemas clínicos
relacionados com os pulmões;
- manter as vias aéreas pérvias;
- propiciar o favorecimento do desmame da ventilação mecânica e da oxigenoterapia
(OLIVEIRA, 2006).
Por mais que os objetivos propostos pela fisioterapia respiratória sejam idênticos àqueles
almejados para as crianças maiores, como também para os adultos, a assistência
fisioterapêutica em neonatologia apresenta particularidades relacionadas às diferenças
anatômicas e fisiológicas existentes nos recém-nascidos, em relação às demais faixas etárias.
6.Recursos da fisioterapia respiratória utilizados em RNPT com distúrbios respiratórios
Pode-se observar na própria etimologia da palavra (fisio + terapia = tratamento das doenças
através de medidas físicas). Neste sentido, numa visão histórica, a fisioterapia respiratória foi
vulgarizada e considerada como sinônimo de “tapotagem”. Refere-se a um conceito incorreto,
pois a fisioterapia reúne uma seriação de manobras, entre as quais se incluem as de higiene
brônquica – drenagem postural, tapotagem, vibração, entre outras – que podem ser utilizadas
individualmente ou combinadas entre si, dependendo das necessidades do paciente. As
técnicas não diferem das manobras da fisioterapia clássica aplicadas em paciente adultos.
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No entanto, em recém-nascidos, especialmente os pré-termo, exige-se que a escolha dos
recursos seja criteriosa, devendo-se ser adaptadas e individualizadas, quantificando-as de
acordo com a tolerância do recém-nascido, evitando as manipulações estressantes e
desnecessárias.
- Tapotagem
Refere-se a movimentos rítmicos, os quais sofrem sua realização por meio das mãos com
formatação procedida em desenho de concha ou com polpas digitais, provocando vibração da
parede do tórax, tanto durante o período inspiratório quanto expiratório (OLIVEIRA et al,
2006). Ela é raramente aplicada em RNTP, devido à sua labilidade.
- Vibração e vibrocompreensão
São movimentos vibratórios manuais realizados durante o período expiratório, podendo ser
finalizados por compressão intermitente da parece torácica, no término da expiração
(OLIVEIRA et al, 2006).
A vibração consiste em posicionar os dedos sobre a área pulmonar afetada e, por meio de
contrações isométricas dos músculos do antebraço, transmitir vibrações que se propagam pelo
tórax do RN.
O efeito positivo desta técnica baseia-se na propriedade tixotrópica do muco, que se liquefaz
quando submetido à constante agitação. Pelo exposto, a alta freqüência transmitida aos
tecidos pulmonares pode, por meio da vibração, modificar as características físicas do muco,
facilitando a mobilização das secreções pela árvore traqueobrônquica (OLIVEIRA et al,
2006).
- “Bag squeezing” – manobras com ambu
Recurso utilizado para lactentes crônicos e hipersecretivos. Para a sua aplicação, necessita-se
de um balão auto-inflamável com capacidade de 500 ml e um manômetro de pressão acoplado
à saída para o recém-nascido. A manobra compreende duas fases: a insuflação dos pulmões e
a vibrocompreensão da parede torácica para que haja o deslocamento das secreções. Levandose em conta as características particulares do RNPT este recurso não deve ser aplicado em
prematuros e recém-nascidos sem cânula orotraqueal ou de traqueostomia, devido a
dificuldade de acoplar adequadamente uma máscara de reanimação sem que haja perda de
pressão e risco de lacerações na pele do recém-nascido (OLIVEIRA et al, 2006).
- Aumento do fluxo expiratório (AFE)
Esta técnica, em Neonatologia, tem o objetivo de esvaziar passivamente os pulmões de
secreções através do aumento do fluxo expiratório.
O objetivo é expulsar o ar dos pulmões a uma velocidade próxima à da tosse. Pode ser
aplicadas com as duas mãos ou somente com os dedos no caso do RNPT, agindo sobre a
dinâmica dos brônquios, a dinâmica dos fluídos e a reologia das secreções que serão
mobilizadas e expelidas (OLIVEIRA et al, 2006).
A técnica é indicada para todas as situações de obstrução brônquica proximal e distal:
aspiração de mecônio, broncopneumonias, atelectasias por secreção, pacientes crônicos e
hipersecretivos.
- Aspiração de vias aéreas superiores e endrotaqueal
Trata-se de um procedimento asséptico no qual as secreções são removidas através do uso de
pressão negativa. Este procedimento pode acarretar efeitos indesejáveis, tais como trauma da
mucosa traqueobrônquica, hipóxia, bradicardia, atelectasias e aumento da pressão intracraniana, e justamente por isso, deve ser efetuada com critério após cuidadosa avaliação sobre
sua real necessidade, e não deve ser estipulada em horários pré-determinados, como rotina da
unidade (OLIVEIRA et al, 2006).
Atualmente, muitas unidades neonatais contam com um recurso a mais para a aspiração que é
o sistema fechado de aspiração. Por este sistema não há necessidade de desconexão do recém-
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nascido do ventilador, e, portanto, os efeitos negativos da aspiração, como os quadros de
hipoxemia e aumento da pressão intracraniana, entre outros, são prevenidos.
- Estímulo de tosse
O estímulo de tosse, obtido por estimulação direta da fúrcula, é um procedimento que deve
ser evitado no paciente neonatal, por aumentar abruptamente a pressão intra-craniana e
provocar oscilações no fluxo sanguíneo cerebral. Seus efeitos negativos são mais importantes
do que a própria remoção da secreção conseguida por sua aplicação.
- Posicionamento
O posicionamento é utilizado com objetivos diversos, entre eles, a drenagem postural, na qual
a gravidade atua de forma a facilitar o deslocamento das secreções dos segmentos brônquicos
mais periféricos até os centrais. Os posicionamentos de Trendelemburg devem ser evitados,
por contribuir com eventos hemorrágicos (OLIVEIRA et al, 2006).
Normalmente, na maioria dos serviços, os recém-nascidos de alto risco são posicionados em
decúbito dorsal. Esta preferência deve-se a uma melhor visualização do recém-nascido nesta
postura, ao melhor posicionamento dos drenos, cateteres, eletrodos e demais equipamentos.
Porém, a adoção da mesma postura por períodos prolongados, gera desequilíbrio da relação
ventilação-perfusão, dos níveis de oxigenação arterial, além de favorecer o acúmulo de
secreções e até áreas de atelectasias nas bases posteriores do pulmão. Não menos comuns, são
as deformidades em osso do crânio, levando a um aplainamento unilateral da cabeça
decorrente do repouso em uma só postura (OLIVEIRA et al, 2006).
Em relação ao aparelho respiratório, o posicionamento objetiva adequar a relação ventilaçãoperfusão e proporcionar melhores condições biomecânicas ao segmento tóraco-abdominal,
favorecendo assim, um trabalho mais adequado e eficaz do músculo diafragma.
O reconhecimento das vantagens e desvantagens do posicionamento, assim como sua
aplicação de forma adequada, é um importante recurso fisioterapêutico para RN de alto risco.
7. A assistência fisioterapêutica em recém-nascido: Em discussão a temática em pauta
Os objetivos da assistência fisioterapêutica em recém-nascidos são de otimizar a função
respiratória de modo a facilitar as trocas gasosas e adequar a relação ventilação-perfusão;
adequar o suporte respiratório; prevenir e tratar as complicações pulmonares; manter a
permeabilidade das vias aéreas; favorecer o desmame da ventilação mecânica e
oxigenoterapia (OLIVEIRA et al, 2006, p.113).
João e Davidson (2011, p. 78) argumentam que:
Embora os objetivos sejam semelhantes aos traçados para os adultos, a assistência
fisioterapêutica em pediatria e neonatologia apresentam peculiaridades relacionadas
às diferenças anatômicas e fisiológicas existentes nestes pacientes.
As técnicas terapêuticas mais utilizadas são as de higienização brônquica como tapotagem (ou
percussão), manobras com ambu (bag-squeezing), aspiração de vias aéreas e endotraqueal,
estímulo de tosse, posicionamento em posturas de drenagem e vibração ou vibrocompressão.
Porém, alguns autores contra indicam as manobras de higiene brônquica para RNPT com peso
de nascimento menor que 1.500 g nos primeiros 3 dias de vida, devido à maior labilidade e
possibilidade de ocorrer hemorragia intracraniana (NICOLAU; LAHÓZ, 2010, p. 175).
Um estudo retrospectivo verificou a associação da fisioterapia respiratória e de lesão
neurológica, especificamente a porencefalia encefaloclástica, afirmando que a fisioterapia no
primeiro mês de vida de RNPT extremos está associada à lesão cerebral. No entanto, esses
mesmos autores desenvolveram, em 2007, avaliando um maior número de pacientes, com o
objetivo de relacionar a lesão neurológica à fisioterapia respiratória. Observaram que a
incidência da porencefalia encefaloclástica foi semelhante com ou sem o atendimento
fisioterapêutico, concluindo que o dano cerebral devia-se aos movimentos abruptos da cabeça
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do recém-nascido durante os procedimentos fisioterapêuticos, além da associação com outros
fatores clínicos (JOÃO e DAVIDSON (2011).
Oliveira (2006) questiona que a aspiração das vias aéreas é um procedimento de higiene
brônquica frequente em Unidade Terapia Intensiva para manter a permeabilidade das vias,
especialmente em pacientes com pouca tosse, como os RNPT. É um procedimento simples,
mas que exige cuidado rigoroso em sua execução devido aos efeitos indesejáveis que pode
determinar. Removem-se as secreções ou fluidos da orofaringe utilizando uma ponta rígida de
aspiração tonsilar. O acesso às vias aéreas inferiores se faz pela introdução de um cateter de
aspiração flexível através do nariz ou da sonda aérea, evitando a aspiração através da boca
que acarreta espasmos.
No parecer de Ramos e Cuman (2009) podem ocorrer efeitos cardiovasculares adversos,
determinados pela hipoxemia, e por alterações do sistema nervoso autônomo. O estímulo dos
receptores simpáticos resulta secundariamente em vasoconstrição periférica e aumento da
pressão arterial, e no caso de receptores parassimpáticos, resulta em bradiarritmia. A técnica
inadequada pode ainda acarretar lesões da mucosa traqueobrônquica, perfuração brônquica
pela sonda, atelectasia, além de bacteremia e infecções respiratórias.
Na ótica de Selsby (1999) a drenagem postural consiste no posicionamento do paciente em
decúbitos que facilitam a drenagem das secreções pulmonares dos brônquios para a traquéia,
sob ação da gravidade. Não é indicada a pacientes com pressão intracraniana elevada,
abdômen distendido, alimentação há menos de duas horas.
Os pesquisadores Mccarren e Alison (2010) questionam que o lactente gravemente enfermo
deve ser mantido em decúbito horizontal quando comatoso ou submetido à ventilação com
pressão positiva. Na presença de insuficiência respiratória, e se ele respirar espontaneamente,
assim como em caso de fístula traqueoesofágica ou refluxo gastroesofágico, é recomendada a
posição de Fowler.
Percebe-se na fala de Elizabeth Davidson (2003) que os mesmos avaliam que a posição em
prono é considerada uma manobra de recrutamento alveolar, sob interferência do diafragma
sedo desviado a caudal, de modo que o conteúdo abdominal exerça uma pressão mais
acentuada na dorsal, havendo melhora da oxigenação e na relação ventilação/perfusão,
decréscimo do CO2 expirado, melhora da complacência e função diafragmática, e diminuição
da assincronia toracoabdominal.
Nos descritos de Avery, Fletcher e Macdonald (2009) observa-se que o posicionamento em
Trendelemburg para drenagem de secreções é contra-indicado em recém-nascidos, pois esta
postura favorece o aumento da pressão intracraniana e o refluxo gastroesofágico, que eleva o
risco de broncoaspiração e pneumonia aspirativa.
Observa-se ainda que as contra-indicações estão relacionadas a situações que podem acarretar
em aumento da pressão intracraniana, refluxo gastroesofágico, imediatamente após a
alimentação do recém-nascido e no pós-operatório imediato de cirurgia abdominal e cardíaca,
neste caso o decúbito ventral em especial. Outras complicações, diz respeito à hipoxemia, dor
ou lesão dos músculos, costelas ou coluna, broncoespasmo e disritmias (SHEPHERD, 2008,
p. 98).
De acordo com Souza (2011) a vibração é um movimento oscilatório rápido com as mãos
durante o tempo expiratório e que pode ser associado à compressão torácica e se apresenta
como boa alternativa a pacientes com dificuldade de mobilização de secreção que não
suportam a tapotagem, e é mais indicada a crianças, exceto em casos de grande instabilidade
torácica ou enfisema subcutâneo.
Silva (2001) descreve que a compressão torácica consiste numa pressão aplicada no momento
da expiração na superfície torácica, acelerando o fluxo expiratório, agilizando o deslocamento
da secreção a vias mais calibrosas, onde há aspiração mais efetiva. A vibração e a compressão
são aplicadas em conjunto, formando a manobra que é mais adequadamente chamada de
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vibrocompressão. Está indicada ao lactente muito pequeno, lactente portador de dreno pleural,
lactente de pele extremamente delicada e frágil ou que não tolere a percussão.
Oliveira (2006) ressalta que a bag-squeezing faz uso do ambu, uma estrutura em forma de T
que se conecta à cânula de intubação e realiza uma insuflação que gera um fluxo de ar
turbulento e consequentemente o reflexo de tosse, propiciando melhor mobilização da
secreção. É possível antes se instilar 5 a 10mL de soro fisiológico, 2mL de cada vez. Os
estudiosos Nicolau e Lahóz indicam que:
A tapotagem ou percussão é indicada a pacientes hipersecretivos, atelectasias,
doenças neuromusculares, pulmonares crônicos e indivíduos com dificuldade para
eliminar secreções. É o movimento de percutir as mãos em forma de concha
alternada e ritmicamente sobre a área relativa ao segmento pulmonar afetado,
aproximadamente 150 a 200 golpes por minuto. É contra-indicada em caso de
instabilidade torácica e plaquetopenia importante, e ainda quando a ausculta
pulmonar apresenta sibilos isolados (2010, p. 89).
Os autores supracitados destacam ainda uma outra técnica que pode ser empregada. Refere-se
ao método do reequilíbrio toracoabdominal (RTA), que objetiva recuperar o sinergismo entre
tórax e abdome, melhorando a justaposição entre o diafragma e as costelas e aumentando o
tônus e a força dos músculos respiratórios. Assim, os músculos respiratórios podem
desempenhar com eficiência suas funções inspiratórias e expiratórias, com aumento do
volume corrente, melhora da complacência pulmonar e redução da resistência expiratória em
RNPT. Dentre as manobras específicas deste método, destacam-se a seguir:
- Apoio toracoabdominal, que melhora o componente justaposicional do diafragma. O
terapeuta deve colocar uma das mãos sobre a região inferior do tórax e superior do abdome e
parte dos seus dedos deve alcançar as costelas, visando o direcionamento destas à posição
normal. Tentar, na expiração, tracionar suavemente as costelas para baixo e manter nessa
posição na inspiração, já que a freqüência respiratória do recém-nascido é muito alta.
Apoio abdominal inferior, também objetiva melhorar o componente justaposicional. O
fisioterapeuta deve aplicar pressão no abdômen inferior, durante a inspiração. A pressão
aplicada deve ser suficiente para ser vencida pelo diafragma do neonato e não aumentar o uso
dos músculos acessórios da inspiração. Como resultado, espera-se um movimento inspiratório
positivo por todo o abdome e discreta elevação das seis últimas costelas e da região inferior
do esterno.
- Alongamento posterior: consiste em facilitar a ação diafragmática e as reações de retificação
e equilíbrio, além de proporcionar o posicionamento correto da caixa torácica. Uma das mãos
do fisioterapeuta deve estar posicionada na região occipital e a outra, na região sacral, para
realizar leve alongamento de tronco no sentido crânio-caudal na expiração e manter na
inspiração.
Nicolau e Lahóz (2010) enfatizam que o uso de pressão positiva contínua das vias aéreas
(CPAP) é um recurso para os neonatos submetidos à correção cirúrgica de persistência do
canal arterial (PCA), casos de insuficiência respiratória, antes da intubação, bem como em
quadros obstrutivos altos a fim de evitar a intubação traqueal.
Consiste na aplicação de uma pressão positiva na via aérea durante a respiração espontânea,
mantendo uma pressão constante nas vias aéreas durante todo o ciclo respiratório. Devido ao
seu efeito estabilizador das vias aéreas, da caixa torácica e do volume pulmonar, o uso do
CPAP tem sido a estratégia ventilatória preferida para auxiliar no processo de retirada da
ventilação pulmonar mecânica, em particular no neonato de muito baixo peso.
A CPAP pode ser usada de modo invasivo, por meio de cânula intratraqueal, ou não-invasiva,
por meio de pronga nasal, máscara facial e intubação profunda da nasofaringe. Evidências
recentes mostram que o CPAP, em especial quando aplicado por meio da pronga nasal, reduz
10
a incidência de eventos adversos, como atelectasias pós-extubação, episódios de apnéia,
acidose respiratória e necessidade de reintubação traqueal, além de diminuir a freqüência de
recém-nascidos dependentes de oxigênio aos 28 dias de vida.
Níveis excessivos da CPAP podem ser prejudiciais ao tratamento da insuficiência respiratória
aguda, pois mesmo quando indicados, podem diminuir o débito cardíaco e o fornecimento de
oxigênio aos tecidos. Pode ocorrer piora na oxigenação com o uso excessivo da CPAP porque
o fluxo sanguíneo é desviado das unidades alveolares hiperinsufladas a regiões pobremente
ventiladas.
É válido salientar que, neonatos que nascem com menos de 2.500 g são considerados de baixo
peso ao nascer independente da idade gestacional, ou ainda “pequenos para a idade
gestacional”. Shepherd (2008) cita o baixo peso ao nascer como um importante fator de risco
para o desenvolvimento de displasia broncopulmonar.
Como o peso ao nascer é um fator construído ao longo da gestação, há vários fatores
empregados para a formação do bebê, e Shepherd (2008) cita que o baixo peso ao nascer é um
índice bastante ligado à morbimortalidade neonatal e à prematuridade tendo, assim,
interferência no número de internações em Unidade Terapia Intensiva.
A aspiração só deve ser realizada durante a retirada lenta da sonda, nunca durante sua
introdução. O procedimento é repetido até que os sons revelem que todas as secreções foram
eliminadas, e todo deve ser rigorosamente asséptico, sendo bastante necessário o uso de
avental, luvas e máscara. E, como traquéia e brônquios do neonato são muito frágeis, deve-se
evitar aspirações muito numerosas, bem como introdução muito profunda, cujo limite ideal
seria o de quase não ultrapassar o tubo endotraqueal.
Méio et al (2005) faz observância de que a aspiração deve ser seguida de cuidados para
minimizar ou evitar suas complicações. A pré-oxigenação ajuda a minimizar a incidência de
hipoxemia e, se combinada à hiperinsuflação através do insuflador, fornece maior proteção e
previne atelectasia. A sonda precisa ter calibre certo para o recém-nascido para evitar lesões
às paredes das vias aéreas, e não deve ser introduzida muito profundamente. É interessante
que a técnica de aspiração brônquica, via de regra, não é brônquica de fato. Esta última pode
estar indicada em casos suspeitos de obstrução brônquica, mas somente pode ser empreendida
com ordem médica e pessoa devidamente treinada.
A drenagem postural tem diversos efeitos adversos, como foi citado, e sua efetividade varia
também conforme a patologia, pois observa-se por exemplo que a doença pode modificar a
direção do brônquio.
O prematuro é incapaz de regular seu débito sanguíneo cerebral, e as variações de pressão
sanguínea podem acarretar elevações deletérias da pressão intracraniana e, sobretudo, a
ruptura de vasos sanguíneos imaturos, ressaltando a contra indicação principalmente do
posicionamento de Laurenti e Buchalla (2004).
A compressão e oscilação aplicadas durante a vibração produzem ainda alguns efeitos
fisiológicos como aumento do pico expiratório, aumento expiratório do fluxo aéreo, aumento
do transporte de muco pelo mecanismo de diminuição da viscosidade da secreção e
otimização do mecanismo da tosse.
Souza (2011) estudou os efeitos hemodinâmicos que ocorrem ao se realizar o método de bagsqueezing com ambu com hiperinsuflador manual com reservatório, verificando que a bagsqueezing com hiperinsuflação manual foi segura para pacientes críticos em insuficiência
respiratória, sem modificação significativa da freqüência cardíaca, respiratória e pressão
arterial.
Embora nem todos os autores explicitem, o uso de manômetro de pressão é imprescindível,
observando como pressão máxima 30 cmH2O, bem como o uso de soro fisiológico para
fluidificar a secreção.
11
A tapotagem tem fundamento na transmissão da energia mecânica às vias aéreas através das
paredes do tórax. Admite-se também que o aumento da pressão intratorácica que daí resulta
contribui para soltar as secreções brônquicas, favorecendo sua eliminação.
Não há provas de que a percussão ou a tapotagem por si só sejam capazes de promover a
eliminação das secreções, mas aumenta a velocidade de eliminação do muco. Alguns autores
preconizam a aplicação desta técnica por vinte minutos, mas muitos fisioterapeutas não
atingem esse tempo.
No lactente, a tapotagem e as vibrações precisam ser aplicadas com cuidado, sem muita força
ou pressão. No caso de um recém-nascido prematuro, a aplicação de um dedo por cima do
outro já provoca vibração suficiente. Mesmo assim, o tratamento precisa ser aplicado com
vigor. É importante que as secreções sejam eliminadas rapidamente dos pulmões do lactente,
pois a obstrução da árvore brônquica minúscula se instala rapidamente, agravando o estado do
bebê, e o fisioterapeuta precisa ter o cuidado de não administrar um tratamento ineficaz.
No lactente, a compressão do peito é capaz de provocar a tosse. O fisioterapeuta precisa evitar
manter-se diretamente diante do recém-nascido durante a tosse, a fim de não inalar material
infeccioso.
A CPAP tem a característica, além das citadas anteriormente, de prevenir o colapso dos
alvéolos e permitir, assim, uma respiração mais homogênea. Além de recrutar alvéolos e
aumentar o volume pulmonar, reduz as distorções torácicas e estabiliza a caixa torácica, como
também diminui a incidência de apnéia obstrutiva e aumenta a excreção de surfactante. De
modo geral, reduz o tempo de intubação.
Por fim, pode-se inferir que o pulmão do recém-nascido prematuro, por ser frágil, exige
grande prudência na assistência, mas a fisioterapia respiratória não oferece perigo ao recémnascido com a condição de que se respeitem certas regras, como não realizar no recémnascido em mau estado, principalmente fases agudas; devem-se respeitar os diferentes tempos
de ventilação impostos pela criança ou pelo respirador; respeitar a tolerância do paciente que
constitui o principal limite; referir-se constantemente aos parâmetros de vigilância; é
preferível multiplicar as intervenções do que induzir um estado de fadiga atribuído a uma
sessão de longa duração.
A literatura acerca do assunto traz algumas informações bastante valiosas, mas traz
informações ora demasiado abrangentes, ora insuficientes, de modo que o profissional que
quer aprender as características do atendimento passa por dificuldades à coleta de
informações que aliem conhecimento e eficiência de aprendizado.
8. Materiais e Métodos
O estudo é do tipo bibliográfico com ênfase sobre pesquisas de artigos que relatam sobre a
assistência fisioterapêutica ao recém-nascido em Unidade Terapia Intensivo Neonatal. . As
principais referências utilizadas para a realização deste trabalho foram pesquisadas em artigos
e monografias da internet, nos sites Scielo e Google acadêmicos.
Para a seleção dos textos, optou-se pelos seguintes critérios: artigos que abordam sobre a
temática em pauta; procedência e idioma: artigos nacionais publicados em português; tipo de
publicação: textos publicados em livros e na internet.
A análise do material coletado consistiu no emprego da técnica do conteúdo temático focado
nas leituras prestadas, gerenciando assim, as inferências necessárias para posterior descrição
da compreensão dos textos lidos, bem como da possível construção de síntese sobre a
temática em pauta.
9. Resultados e Discussão
A fisioterapia na Unidade de Intensiva e de muita importância, agregam fatores benéficos aos
recém-nascidos podendo ter uma melhor qualidade de vida e evitar complicações futuras a
12
qual visa manter a permeabilidade das vias aéreas e otimização alveolar, proporcionando ao
recém-nascido um maior conforto para evitar e/ou minimizar complicações na Ventilação
Mecânica.
Nos primeiros dias de vida os recém-nascidos exibem alterações na frequência cardíaca e nos
valores da pressão sanguínea, sendo realizado somente o manuseio necessário e são
contraindicadas as manobras de higiene brônquica, pois qualquer excesso de manipulação
poderia expô-los a riscos, sendo que 75% das situações hipoxemiantes apresentadas pelos
recém-nascidos estão associadas ao manuseio e a hipoxemia se reflete, como resposta, em
uma vasoconstrição pulmonar. Seus efeitos são vistos de forma sistêmica, alterando a
distribuição do fluxo de sangue para o músculo cardíaco, os sistemas renal e
musculoesquelético, bem como o fluxo cerebral.
Também verificou-se nas literaturas que a maioria dos autores não coloca restrições quanto ao
uso de técnicas e procedimentos da fisioterapia respiratória em pacientes .Vale ressaltar
também que os efeitos deletérios da fisioterapia respiratória referido anteriormente por alguns
autores não são sustentados atualmente pela literatura cientifica. Entretanto ainda existem
poucos estudos mostrando as vantagens e desvantagens das técnicas fisioterapeutas ensaios
controlados e randomizados, sendo necessárias novas pesquisas sobre técnicas especificas em
neonatal.
Várias são as técnicas de fisioterapia respiratória que podem ser aplicadas ao recém-nascidos,
tais como drenagem postural, técnicas de higiene brônquica (incluindo tapotagem, aspiração,
vibração, aspiração), reexpansão pulmonar e posicionamento, todas apresentando possíveis
vantagens e desvantagens.
O posicionamento corporal de neonatos com tempo de permanência hospitalar elevado faz
parte do tratamento da fisioterapia respiratória convencional e oferece resultados bastante
eficazes. As técnicas tradicionais de fisioterapia respiratória beneficiam as afecções
pulmonares, como também a melhora de trocas gasosas e compreensão corporal. Apesar
disto, a posição supina é a posição mais utilizada nos recém-nascidos pela facilidade de
manipulação dos mesmos, a despeito da interferência sobre a mecânica respiratória.
Na ótica de Selsby (1999) a drenagem postural consiste no posicionamento do paciente em
decúbitos que facilitam a drenagem das secreções pulmonares dos brônquios para a traquéia,
sob ação da gravidade. Não é indicada a pacientes com pressão intracraniana elevada,
abdômen distendido, alimentação há menos de duas horas.
A posição prona permite uma melhor aeração, e isso foi comprovado por Gattinoni et.al.
(1991), durante seus estudos de comparação de ambas posições prona e supina. Em posição
supina, a região dorsal é a mais colapsada. Ao se pronar o doente, a região dorsal não sofre
mais ação do peso pulmonar, de modo que se torna mais expandida.
Técnica é o direcionamento de fluxo, com a qual a mão do terapeuta exerce uma pressão
(bloqueio) no hemotórax contralateral à incisão cirúrgica, buscando redirecionar o fluxo a fim
de expandir o pulmão contar lateral. Presto (2005) tem uma visão muito positiva sobre a
utilização das técnicas desobstrutivas nos pacientes, pois segundo ele essas são as manobras
mais eficazes e mais utilizadas na fisioterapia respiratória.
Tapotagem refere-se a movimentos rítmicos, Segundo Oliveira et al, 2006). Ela é raramente
aplicada em RNTP, devido à sua labilidade.
As manobras de fisioterapia relacionadas aos cuidados respiratórios consistem em técnicas
manuais, posturais e cinéticas dos componentes toraco-abdominais que podem ser aplicadas
isoladamente ou em associação de outras técnicas, em que de uma forma genérica, tem os
seguintes objetivos: mobilizar e eliminar as secreções pulmonares; melhorar a ventilação
pulmonar; promover a reexpansão pulmonar; melhorar a oxigenação e trocas gasosas;
diminuir o trabalho respiratório; diminuir o consumo de oxigênio; aumentar a mobilidade
torácica; aumentar a forca muscular respiratória; aumentar a endurance; reeducar a
13
musculatura respiratória; promover a independência respiratória funcional; prevenir
complicações e acelerar recuperação do paciente.
Através da análise procedida, houve a possibilidade de conhecer e organizar os centros de
significados relacionados à assistência fisioterapêutica ao recém-nascido em UTI neonatal.
Com isso, buscou-se o exercício da análise da temática em pauta, organizado em três fases: 1)
a pré-análise, que consistiu na seleção e na organização do material, momento em que foi
realizada a leitura reflexiva, constituindo a postura crítica; 2) a exploração do material; e 3) o
tratamento dos dados.
10. Conclusão
Como muitas outras práticas na área da neonatologia, a fisioterapia respiratória foi
introduzida nas unidades baseada em experiências e em resultados obtidos em pacientes
pediátricos e adultos, sem evidências científicas concretas da sua eficácia.
Apesar de todos os avanços da medicina para recém-nascidos, os problemas respiratórios
ainda são uma das principais causas da mortalidade no período neonatal, especialmente nos
RNPT que devido à imaturidade pulmonar permanecem por períodos prolongados sob suporte
ventilatório e/ou oxigenoterapia, tonando-se susceptíveis às complicações da própria
ventilação mecânica, limitando o prognóstico destas crianças.
A fisioterapia Intensiva e de muita importância, pois com o tratamento adequado ao recémnascido pode ter uma melhor qualidade de vida e evitar complicações futuras a qual visa
manter a permeabilidade das vias aéreas e otimização alveolar, proporcionando ao recémnascido um maior conforto para evitar e/ou minimizar complicações na Ventilação Mecânica.
O desenvolvimento contínuo da fisioterapia respiratória juntamente com a medicina neonatal
faz com que os recursos obtidos por meio da fisioterapia sejam otimizados respeitando as
peculiaridades do RNPT, atingindo alto padrão de eficácia do tratamento intensivo,
objetivando a redução do tempo de hospitalização, dos custos hospitalares e
consequentemente da morbidade neonatal, favorecendo o prognóstico e a qualidade de vida
dos recém-nascidos que se encontram nesse estágio.
Percebe-se através das análises das literaturas que trabalhos realizados em recém-nascidos
mostra que as manobras de higiene brônquica parecem auxiliar a depuração de secreção das
vias aéreas. No entanto, o ganho real do uso desses procedimentos deve ser cuidadosamente
avaliado, já que as evidências são restritas, pois os estudos analisados, além de apresentarem
uma amostra pequena, mostraram-se pouco controlados com relação à idade gestacional,
idade pós-natal, tipo de doença de base e as intercorrências na fase aguda.
Esta análise de literatura também revelou, além da heterogeneidade dos estudos, a escassez de
pesquisas mais recentes sobre os efeitos da fisioterapia respiratória no período neonatal.
Baseados nessas considerações inferiram que estudos com delineamento adequado e amostras
representativas devem ser realizados, principalmente para avaliar o risco-benefício dos
procedimentos, ou seja, efeitos benéficos versus deletérios da fisioterapia sobre a função
respiratória de recém-nascidos, em especial naqueles mais imaturos e com menor peso ao
nascer.
Referências
ABREU LC. Impacto da fisioterapia neonatal em recém-nascidos pré-termo com doença
pulmonar das membranas hialinas em ventilação mecânica e pós-reposição de
urfactante exógeno. Tese (Doutorado). Universidade Federal de São Paulo, São Paulo: 2003.
ANTUNES LCO; SILVA EG et al. Effects of conventional chest physical therpy versus
increased expiratony flow on oxygen saturation, heart rate and respiratory rate in
prepature infants following extubation in prepature fisioterapia. 2006; 103.
14
AVERY, GB; FLETCHER, MA; MACDONALD, MG. Neonatologia: Fisiopatologia e
tratamento do recém-nascido. 4 ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2009.
BENÍCIO, MHD, et al. Análise multivariada de fatores de risco para o baixo peso ao
nascer em nascidos vivos do município de São Paulo, SP (Brasil). Rev. Saúde Pública.
2012.
CARVALHO, WB et al. Ventilação pulmonar mecânica em pediatria e neonatologia. 2
ed. São Paulo: Atheneu, 2005.
COMARU, T; SILVA E. Segurança e eficácia da fisioterapia respiratória em recémnascidos: uma revisão da literatura. Fisioter Pes. 2007; 14(2): 91-97.
CUNHA, MT et al. Impacto hemodinâmico e respiratório da técnica de hiperinsuflação
manual em crianças sob ventilação mecânica. Pediatria. São Paulo, 2010.
ELIZABETH, CC; DAVIDSON, GSL. Estudo epidemiológico do peso ao nascer a partir da
Declaração de Nascido Vivo: an epidemiological approach. Rev. Saúde Pública. 2003; 32(4):
328-334. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S00348910199800 0400 004&lng=pt.>, acesso em 04.ago.2012.
JOÃO, PC; DAVIDSON, J. Assistência fisioterapêutica ao recém-nascido em unidade de
terapia intensiva neonatal: revisão bibliográfica. Pediatria Moderna. 2011XLII (6) :296305.
LAURENTI, R; BUCHALLA, CM. Estudo da morbidade e mortalidade perinatal em
maternidades. II-Mortalidade perinatal segundo peso ao nascer, idade materna, assistência
pré-natal e hábito de fumar da mãe. Rev. Saúde Pública, 2004.
MCCARREN, B; ALISON, JA. Physiological effects of vibration in subjects with cystic
fibrosis. Eur Respir J. 2010.
MÉIO, MDBB et al. Análise situacional do atendimento ambulatorial prestado a recémnascidos egressos das unidades de terapia intensiva neonatais no Estado do Rio de Janeiro.
Ciência & Saúde Coletiva. 2005.
Ministério da Saúde (BR). Portaria MS nº 3.432, de 12 de agosto de 1998. 1998. Brasília
(DF): Ministério da Saúde.
NICOLAU, CM; LAHÓZ AL. Fisioterapia respiratória em terapia intensiva pediátrica e
neonatal: uma revisão baseada em evidências. Pediatria. 2010.
OLIVEIRA, LRC et al. Padronização do desmame da ventilação mecânica em Unidade de
Terapia Intensiva: resultados após um ano. Rev. bras. ter. intensiva. São Paulo, 2006, jun,
18(2).
PRESTO, Bruno. Fisioterapia Respiratória: uma nova visão. 2. ed. Rio de Janeiro: BP,
2005. ISBN 85-903611-2-8. 406p.
RAMOS, HAC; CUMAN RKN. Fatores de risco para prematuridade: pesquisa
documental. Esc. Anna Nery Rev Enferm. 2009.
SARMENTO, G,J,V. Fisioterapia respiratória em pediatria e neonatologia. 1ª edição,
Barueri-SP, EDITORA: MANOLE; 2007; p 289.
SCALAN, Craig L. et al..Fundamentos da Terapia Respiratória de Egan. 7. ed. São Paulo:
Manole, 2000; p1035 e p1036.
SELSBY, DS. Chest Physiotherapy. BMJ. London, 1999; 298: 541-542.
SHEPHERD, RB. Fisioterapia em pediatria. 3 ed. São Paulo: Santos, 2008.
SILVA, LCC. Condutas em pneumologia. Rio de Janeiro: Revinter Ltda., 2001. 2 v.
SOUZA ,LC. Fisioterapia intensiva. São Paulo: Atheneu, 2011.
VAZ, FAC. Prematuridade – Fatores Etiológicos. Pediat. São Paulo. 2009; 8: 169-171.