O ensino e a pesquisa em odontopediatria: o difícil controle de

Mudanças – Psicologia da Saúde,
17 (1), Jan-Jun 2009, 17-21p
Copyright 2009 pelo Instituto Metodista de
Ensino Superior CGC 44.351.146/0001-57
O ensino e a pesquisa em odontopediatria:
o difícil controle de variáveis*
Gustavo Sattolo Rolim**
Renata Andrea de Sá Rocha***
Antonio Bento Alves de Moraes****
Resumo
O ensino e a pesquisa em odontopediatria podem ser analisados em termos das recomendações e efeitos de estratégias
comportamentais em tratamentos clínicos. No ensino, a transmissão é desvinculada da reflexão; é um aprendizado
desprovido de teoria e da análise sistemática. Assim também, na pesquisa brasileiro/internacional, verifica-se que a
situação odontológica, devido a seu caráter dinâmico e de longa duração, não apresenta um controle absoluto das
variáveis de pesquisa. Tanto no ensino como na pesquisa são negligenciadas variáveis importantes para a implementação
dos procedimentos e análise dos resultados. O primeiro objetivo desta comunicação é discutir/contrastar resultados
encontrados em pesquisas empíricas e suas recomendações. Os efeitos de variáveis, tais como o controle restritivo
indicado pelos guias e utilizado em pesquisa, são descartados no ensino e na pesquisa. Pode-se afirmar que não há
estudo na área odontológica que sistematize um procedimento de intervenção e que avalie e indique recomendações
adequadas a cada situação odontológica. O segundo objetivo é apresentar um procedimento preparatório e seus resultados como uma estratégia de ensino e de pesquisa viável para o estabelecimento de situações de enfrentamento.
Isto é, é possível realizar estudos controlados e, a partir deles, propor intervenções comportamentais replicáveis,
valorizando a importância da análise sistemática em psicologia aplicada.
Palavras-chave: Psicologia da saúde; experimentação; serviço de odontopediatria.
Teaching and research in pedodontics: the difficult control of variables
Abstract
Teaching and research in pedodontics may be analyzed in terms of recommendations and effects of behavior strategies
in clinical treatments. In teaching, the transmission is unbound to reflection; it is a learning experience disconnected
from theory and systematic analysis. In this sense, in the Brazilian/international research, we verify that the pedodontics
situation, due to its dynamic character, does not present an absolute control of the research variables. Both teaching and
research are important neglected variables to the implementation of the procedures and analysis of results. The first
objective of this communication is to discuss/contrast the results found in empirical researches and its recommendations. The effects of the variables like restrictive control, indicated by the guides and used in research, are discarded
in teaching and research. It is possible to state that there are no studies in the pedodontics area that systematize an
intervention procedure and that evaluate and state recommendations suitable to each pedodontic situation. The second
objective is to present a preparatory procedure and its results as a viable teaching and research strategy to the establishment of coping situations. This means it is possible to conduct controlled studies and from these to suggest replicable
behavior interventions, valuing the importance of the systematic analysis in applied psychology.
Keywords: Health psychology; experimentation; pedodontics service.
* Trabalho apresentado originalmente no I Congresso Luso-Brasileiro de Psicologia da Saúde – Faro – Portugal, em 2009. Agradecemos o convite dos editores
da Revista Mudanças: Psicologia da Saúde para esta publicação.
** Faculdade de Ciências Médicas / Universidade Estadual de Campinas - [email protected]
***Faculdade de Odontologia de Piracicaba / Universidade Estadual de Campinas
****Faculdade de Odontologia de Piracicaba / Universidade Estadual de Campinas
Universidade Estadual de Campinas - Faculdade de Odontologia de Piracicaba - Av. Limeira, 901- Piracicaba – SP, 13414-903- (19) 2106 5276- Apoio: FAPESP
- 06/05811-3
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Gustavo Sattolo Rolim; Renata Andrea de Sá Rocha; Antonio Bento Alves de Moraes
Enseñanza e investigación en odontopediatría: el difícil control de variables
Resumen
La enseñanza e investigación en odontopediatría pueden ser analizadas en términos de las recomendaciones y efectos
de estrategias del comportamiento en tratamientos clínicos. En la enseñanza la transmisión no es vinculada a la reflexión; es un aprendizaje desprovisto de teoría y del análisis sistemático. Así también en la investigación brasileña e
internacional se verifica que la situación odontológica, debido a su carácter dinámico y de larga duración, no se hace
un control absoluto de las variables de investigación. Tanto en la enseñanza como en la investigación hay variables
importantes para la implementación de los procedimientos y análisis de los resultados que son dejados de lado por
negligencia. El primer objetivo de esta comunicación es discutir y contrastar resultados encontrados en investigaciones
empíricas y sus recomendaciones. Los efectos de variables, como el control restrictivo recomendado por los guías
y utilizado en investigaciones, son descartados en la enseñanza y en la investigación. Se puede afirmar que no hay
estudios en el área odontológica que sistematice un procedimiento de intervención y que evalúe e indique recomendaciones adecuadas a cada situación odontológica. El segundo objetivo es presentar un procedimiento preparatorio
y sus resultados como una estrategia de enseñanza y de investigación viable para el establecimiento de situaciones
de afrontamiento. Es decir, es posible realizar estudios controlados y, partiendo de ellos, proponer intervenciones de
comportamiento replicables, valorizando la importancia del análisis sistemático en psicología aplicada.
Palabras-clave: Psicología de la salud; experimentación; servicio de odontopediatría.
Muitos pesquisadores (Fracasso, Rios, Provenzano
& Goya 2005; Moraes & Pessotti, 1985) demonstraram
que investir na promoção da saúde, em especial no que
se refere ao ensino e aprendizagem de comportamentos
de saúde, seria a ação que efetivamente produz melhores
indicadores de saúde. A partir desta proposição, a odontologia vem, ao longo dos anos, direcionando esforços para
a formulação de programas de prevenção e promoção de
saúde. Um modo de constituir um serviço dessa natureza
é estabelecer um intercâmbio entre as áreas de odontologia
e psicologia com o objetivo principal de estudar fatores
comportamentais e sociais que afetam a saúde bucal.
Assim também, estudar a interação dos comportamentos
de saúde do paciente e de seus familiares com os comportamentos dos profissionais envolvidos no cuidado e
na promoção da saúde.
Observa-se que as contribuições da psicologia para
o ensino e a pesquisa em saúde têm sido úteis tanto para
facilitar a ação do cirurgião-dentista no consultório (ou
em ações comunitárias), quanto para modificar crenças e
hábitos de indivíduos no que se refere aos cuidados com
a higiene bucal, alimentação e a saúde em geral (Ingersoll,
1982). Ressalta-se que quando o foco é a aplicação de
conhecimentos da psicologia à odontologia, esta escolha
implica na adoção de uma filosofia de atenção integral à
saúde do indivíduo em sua unidade biopsicossocial, considerando seu ambiente físico e seu meio sociocultural como
variáveis essenciais para o estabelecimento de um estilo de
vida saudável (Singh, Moraes & Ambrosano, 2000).
A história de cada paciente, a avaliação do grau
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de compreensão que as crianças e os adultos possuem
das experiências a que são expostos e a manipulação de
ambientes de cuidados específicos às necessidades de
cada um, são variáveis essenciais para que crianças ou
adultos possam aprender repertórios colaborativos com
o tratamento, especialmente se estratégias coercitivas não
forem adotadas. Destaca-se que estas estratégias devem
ser ensinadas na formação do aluno de graduação. No
entanto, pode-se observar que o ensino e a pesquisa em
odontopediatria apresentam alguns problemas com relação
às recomendações e implicações práticas destas técnicas.
Pode-se considerar que o conhecimento na área
odontológica prioriza os aspectos técnico-clínicos e
negligenciam os efeitos de estratégias comportamentais
em tratamentos de rotina. No ensino, a transmissão é
desvinculada da reflexão; é um aprendizado desprovido de
teoria e da análise sistemática das interações profissionalpaciente. Também, na pesquisa brasileiro/internacional,
verifica-se que a situação odontológica, devido a seu
caráter dinâmico e de longa duração, não apresenta um
controle bem delimitado das variáveis de pesquisa (Andrade, 2005; Freitas et. al., 2009).
Aspectos controversos em psicologia
aplicada a odontologia
Tanto no ensino como na pesquisa são negligenciadas variáveis importantes para o planejamento de
procedimentos e para a análise dos resultados. Alguns
estudos (O’Callagan et.al., 2006; Silva et al., 2008; Stark
et al. 1989; Singh et al., 2002) apresentam pesquisas com
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delineamento de grupo com o emprego de técnicas comportamentais ou farmacológicas (fuga não-contingente,
distração não contingente, uso de Diazepam) com o uso
concomitante de restrição física. Os autores não consideram a submissão ao tratamento odontológico de modo
compulsório (através da imobilização dos movimentos
do corpo e cabeça das crianças) como uma variável que
influencia a adaptação das crianças às exigências do
tratamento. Sabe-se que a contenção física é um evento
restritivo potencialmente punitivo e que esta estratégia é
utilizada para suprimir respostas de resistência e diminuir
os riscos de injúrias acidentais.
Autores como Rolim, Moraes e Costa Jr. (2008) e
Brandenburg e Haydu (2009) discutem que a contenção
física é um evento aversivo tanto para a criança como
para o dentista. No entanto, não é claro o efeito que esta
estratégia produz para cada criança. As reações podem
variar desde a completa supressão dos comportamentos de
resistência das crianças, sem a emissão de respostas de protesto verbal (após a utilização da técnica por um período
breve de tempo), até ineficácia da técnica, observada pelo
uso ininterrupto durante as sessões e com a emissão de
protestos verbais constantes e intensos pelas crianças.
O difícil controle do planejamento
As decisões em saúde envolvem tanto o planejamento clínico como a escolha de estratégias comportamentais.
Sabe-se que o contexto em saúde envolve diversas rotinas
clínicas invasivas que estão associados a fatores adversos
como dor e desconforto, reais ou potenciais (Abrahamsson, Berggren, Hallberg & Carlsson, 2002; Locker & Liddell, 2000; Rolim, Moraes, César & Costa Jr., 2004).
A punção da agulha, o atrito e os ruídos do motor, o
sabor dos medicamentos anestésicos, entre outros estímulos, constituem eventos que geralmente provocam reações
de recusa da criança, por eliciarem reações fisiológicas tais
como náuseas, taquicardia, sudorese. Tais procedimentos são necessários e inevitavelmente ocasionam reações
involuntárias em pacientes, que integram um conjunto
de respostas, geralmente, caracterizadas por afastamento,
evitação, recusa; também denominadas respostas de medo
e ansiedade (Moraes, Ambrosano, Possobon & Costa Jr,
2005; Milgrom, Weinstein, Kleinknecht, & Getz, 1985;
Weiner, & Sheehan, 1990).
As reações comportamentais e as percepções dos
indivíduos às situações de tratamento de saúde variam
em função da história de experiências diretas e em função das variáveis culturais e sociais. Alguns indivíduos
manifestam curiosidade pelos procedimentos clínicos de
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rotina e solicitam informações adicionais, demonstrações
e instruções. Outros solicitam a administração de drogas
ansiolíticas e/ou anestésicas para o enfrentamento de procedimentos invasivos relacionados ao tratamento. Outros
ainda recusam-se a se submeter a determinados tipos de
tratamento e procedimentos odontológicos. Considerando
tal variabilidade, a compreensão das experiências e o
conhecimento da saúde do usuário devem ser mais que
uma atividade de rotina para o planejamento e para a
condução do atendimento clínico. Solicitar informações
e permitir que o paciente expresse episódios de desconforto e de dor permite que o profissional atue de modo
mais rápido no alívio do sofrimento, além de melhorar
a relação de confiança entre o profissional e o paciente
(Costa Jr., 2001).
Observa-se que, na área odontológica, existe pouca
discussão subsidiada por dados empíricos sobre o momento, o emprego e a funcionalidade do uso de estratégias
de manejo comportamental de pacientes em tratamento.
O que se observa na prática clínica é a utilização de
estratégias ainda voltadas para o que alguns autores classificam de estilos do profissional da saúde (Weinstein et.
al., 1982). Ou seja, os profissionais não planejam a sessão clínica de atendimento em termos das necessidades
integrais do paciente. Eles operacionalizam o tratamento
clínico em termos técnicos, sem considerar estratégias
comportamentais a serem desenvolvidas durante os procedimentos. Aparentemente, não existe um relato clínico
ou de pesquisa que sustente a necessidade de um planejamento préssessão, um procedimento ou critérios que
possam definir quais estratégias o profissional pode utilizar
frente a um paciente que apresenta comportamento nãocolaborativo com as exigências do tratamento.
Alternativas para a pesquisa e intervenção
A área odontológica carece de estudos que
sistematizem procedimentos de intervenção que permitem ao mesmo tempo (1) avaliar os comportamentos
dos pacientes e (2) identificar necessidades e estratégias
adequadas a cada situação odontológica. Para discutir esta
questão apresenta-se neste texto um estudo empírico sobre
o uso de um procedimento prévio para o planejamento de
sessão de atendimento odontológico e seus efeitos sobre
os comportamentos de profissionais e crianças.
Esta pesquisa demonstrou a possibilidade de se
adquirir um conhecimento sistemático em serviços de
saúde e identificar as estratégias adequadas para casos
individuais. Trata-se de uma pesquisa sobre a aplicação
de um procedimento preparatório com duas crianças que
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possibilitou a escolha de como o paciente gostaria ou
queria ser tratado. Ou seja, houve o planejamento de uma
preparação com simulação de estratégias com fantoche
com enfatizava a participação e a autonomia da criança
no processo de decisão de seu tratamento odontológico.
Este procedimento foi realizado antes de cada sessão
odontológica com tempo de dez minutos de duração.
As sessões de atendimento odontológico foram filmadas em mídia digital e os comportamentos analisados
e categorizados em períodos de 15 segundos. Todos os
comportamentos das crianças e dos profissionais foram
categorizados em cada intervalo. Antes das sessões odontológicas planejou-se a utilização de um procedimento
preparatório conduzido pelo dentista, por meio de 1.)
simulação com fantoche e 2.) procedimento de escolha
(instauração de regras e o estabelecimento de uma estratégia a ser utilizada na sessão subsequente), antes de cada
sessão de tratamento. A simulação foi realizada por meio
de uma atividade lúdica planejada.
A atividade lúdica planejada consiste na simulação
de atendimento odontológico com a criança, realizada
com um boneco de pelúcia com arcada dentária de
borracha. Nesta atividade, o dentista apresentou seis
estratégias comportamentais. As estratégias selecionadas
para o estudo apresentadas às crianças foram: suporte
social, distração, estruturação do tempo, relaxamento
e participação ativa, apresentação dos instrumentos e
procedimentos odontológicos. O dentista foi treinado a
simular cada estratégia para as crianças.
No procedimento de escolha, o dentista instruiu a
criança para que esta escolhesse duas estratégias simuladas
previamente. As estratégias escolhidas foram realizadas
pelo dentista na sessão imediatamente subsequente.
De um modo em geral, os resultados indicaram
que o procedimento facilitou a realização das estratégias
comportamentais. Pode-se observar, também, na preparação, que as crianças simulavam rotinas eram evitadas
nas sessões anteriores (história anterior de atendimento
odontológico) e que passaram a solicitar as estratégias
simuladas durante atendimentos subsequentes. Um dos
participantes apresentava respostas de esquiva frente os
instrumentos da rotina anestesia infiltrativa, enquanto o
profissional utilizava a técnica de estruturação do tempo.
No procedimento preparatório da semana seguinte, durante a simulação, este mesmo participante utilizou, de
modo espontâneo, a estratégia estruturação do tempo
enquanto manuseava a seringa anestésica (sem agulha)
no boneco. Neste mesmo dia, na sessão subsequente, no
início da rotina anestésica, a criança solicitou ao dentista
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a realização estratégia simulada anteriormente por ela com
o boneco e permitiu a realização da rotina (que antes era
evitada). Este padrão foi observado nas demais sessões
subsequentes.
Pode-se inferir que a criança que utilizou a estratégia - estruturação do tempo -comportou-se de modo a
modificar a classe da resposta passada (recusa-protesto)
e passou a colaborar e a suportar as contingências aversivas (Costa Jr., 2005). Ou seja, a resposta atual – uso
de estratégias – alterou a probabilidade de ocorrência da
classe de resposta (comportamento de fuga e esquiva),
uma vez que a função das variáveis do contexto foi alterada (anestesia infiltrativa e alta rotação).
O procedimento prévio permitiu que a criança enfrentasse seus medos devido ao ensino prévio das rotinas
e de estratégias. Neste sentido, este estudo enfatiza a valorização da participação de crianças e permite a identificação de uma possível estratégia eficaz para a cada sessão
em rotinas específicas. Deste modo pode-se melhorar o
planejamento clínico e a execução de sessões odontológicas. O trabalho permite afirmar que é possível realizar
estudos controlados e a partir deles propor intervenções
comportamentais replicáveis, valorizando a importância
da análise sistemática em psicologia aplicada.
Considerações finais
Este trabalho apresenta de modo resumido o planejamento e análise de um procedimento preparatório
sustentado nos princípios de participação e autonomia
das crianças na determinação da forma de tratamento a
ser realizado. Os resultados encontrados permitem inferir
que o estabelecimento de uma situação prévia a sessões
de tratamento restaurativo odontológico, que prioriza
a informação e esclarecimento a crianças com 5 anos
de idade, é uma estratégia promissora para o ensino de
respostas colaborativas. A simulação permite ensinar à
criança modos de participação durante seu atendimento,
como também, permite que o paciente atue de modo mais
ativo e menos resistente as demandas do atendimento. O
procedimento permite que os participantes desenvolvam
repertórios de enfrentamento mais elaborados do que os
apresentados nas primeiras sessões (padrões de fuga e esquiva – padrões de enfrentamento mais empobrecidos).
O procedimento também permite ao profissional
uma observação sistemática do comportamento da criança
em cada simulação. Nestas atividades lúdicas planejadas, o
dentista pode observar padrões de respostas de ansiedade
e medo (esquiva e fuga) e identificar verbalizações de
receio e desconforto em rotinas específicas. Estes com-
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portamentos são indicadores de respostas de resistência
e ansiedade, que poderão ser modificados em momentos
seguintes do tratamento ou na própria simulação. Esta
atividade junto com a criança permite que ela compreenda
cada rotina e expresse seus sentimentos frente a cada
instrumento ou procedimento. Esta expressão mostrouse muito promissora na diminuição das respostas de
ansiedade e medo (fuga e esquiva).
Desta maneira, considera-se um procedimento planejado breve antes de sessões odontológicas restaurativas
como um recurso de fácil acesso ao profissional, para
sua efetivação e aprendizado, e que apresenta implicações
éticas e técnicas para a promoção de saúde em odontopediatria. Éticas, por fundamentalmente reconhecer e
valorizar a participação e a autonomia da criança assim
como valorizar a capacidade e a habilidade do profissional de ser sensível aos comportamentos emocionais
das crianças. Técnicas, devido ao fato de que este recurso
permite a sistematização e identificação de estratégias
comportamentais para cada sujeito em cada situação.
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Recebido em 24/03/2010
aprovado para publicação em 15/05/2010
Mudanças – Psicologia da Saúde, 17 (1) 17-21, Jan-Jun, 2009