assistência de enfermagem nas complicações em hemodiálise

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NAS COMPLICAÇÕES EM HEMODIÁLISE
Giuleide Lima Silva1 , Juliana da Silva Nélson1 , Lucidalva Fernandes do Prado1 , Maria Lúcia
Silva Santos1 , Flávia Alves Moreira2 , Alzira Stela Boa Sorte Moraes3
1
Graduanda
do
curso
de
Enfermagem.
Faculdade
Guanambi
FG/CESG.
E-mail:
juliana.ferreira_17@hot mail.co m.
2
Enfermeira. Especialista em Saúde Pública com Ênfase em PSF pelo Centro de Pós Graduação, Extensão e
Pesquisa Ltda – CEPEX. Especializanda em Enfermagem em Nefrologia pela Atualiza Cursos de
Especialização. Docente Faculdade Guanambi - FG/CESG.
3
Enfermeira. Especialista em Gestão e Sistema de Saúde pela UFBA. Especialista em Planejamento em Saúde
pela UFBA. Docente Faculdade Guanambi - FG/CESG.
RESUMO: Este estudo tem como objetivo elencar as principais complicações enfrentadas
pelo paciente durante as sessões de hemodiálise segundo os entrevistados, identificar as
intervenções de enfermagem, analisar o preparo dos profissionais e a qualidade da assistência
prestada. Trata-se de uma pesquisa qualitativa e descritiva realizada com 19 profissionais,
sendo 02 enfermeiros, 12 técnicos em enfermagem, 02 estagiários de enfermagem e 03
estagiários técnicos de enfermagem do Hospital do Rim do Município de Guanambi, Bahia.
Realizado no período de fevereiro a maio de 2013, os dados foram sistematizados e as
informações agrupadas conforme a semelhança e diferença dos depoimentos. Por ser o
profissional que presta cuidados diretos e contínuos ao paciente em hemodiálise, o enfermeiro
tem papel fundamental na monitorização, identificação e resolução das complicações,
garantindo um resultado seguro ao tratamento, assim o mesmo necessita de amplo
conhecimento sobre a terapia de substituição renal e competência técnica, além de uma
relação bem estabelecida entre paciente e família.
Palavras-chave: Cuidados de Enfermagem.
Enfermagem. Terapia de Substituição Renal.
Complicações em HD. Intervenções de
NURSING ASSISTANCE IN THE IN HEMODIALYSIS COMPLICATIONS
This study aims to list the main complications faced by patients during hemodialysis sessions
according to the interviewees, identify nursing interventions, analyze staff training and quality
of care. This is a qualitative and descriptive conducted with 19 professionals, 02 nurses, 12
nursing technicians, 02 nursing interns and 03 interns technicians nursing of the Hospital
Kidney the Municipality of Guanambi, Bahia. Conducted in the period february the may
2013, the data were systematized and the informations grouped according to the similarity and
difference of testimonials. Being the professional who provides direct and continuous care to
patients on hemodialysis, the nurse plays a key role in monitoring, identification and
resolution of complications by ensuring a safe outcome to treatment, so it requires extensive
knowledge about renal replacement therapy and technical competence in addition of wellestablished relationship between patient and family.
Key words: Complications in HD. Nursing Care. Nursing Interventions. Renal Replacement
Therapy.
2
INTRODUÇÃO
Segundo Soares et al. (2010) “Insuficiência Renal Aguda (IRA) “é uma diminuição
súbita, quase completa da função renal e frequentemente é reversível e Insuficiência Renal
Crônica é uma perda progressiva e irreversível onde o organismo não consegue manter o
equilíbrio metabólico e hidroeletrolítico”. Segundo Cooper et al. (2008) “A Doença Renal
Crônica (DRC) pode ser classificada em estágios que variam de acordo com taxa de filtração
glomerular (TFG). Havendo indicação de diálise no estágio 5 da DRC”.
Neste sentido, de acordo com Brunner & Suddarth (2005) “a diálise trata-se de um
processo artificial usado para remover líquido e produtos residuais urêmicos do corpo”. Os
métodos de terapia compreendem a hemodiálise (HD) e diálise peritoneal (DP). Parker et al.
apud Brunner & Suddarth (2005) “afirmam que a hemodiálise é o método mais utilizado pelos
norte-americanos, mais de 300.000 recebem-na atualmente”, Daugirdas et al. (2010) “referem
que para isso é necessário um acesso vascular, preferencialmente a fístula arteriovenosa
(FAV) e o cateter venoso”.
Cintra et al. (2003) “explicam que um vez realizando diálise, o paciente é inscrito em
programa de transplante renal”, que conforme estudo de Brunner & Suddarth “é o tratamento
de escolha para muitos pacientes e nos últimos 40 anos foram realizados em todo o mundo
mais de 380.000 transplantes”. Conforme Censo Brasileiro de Diálise da Sociedade Brasileira
de Nefrologia (2011) “os números estimados de pacientes em diálise no Brasil é de 91.314,
sendo 35,1% com diagnóstico de base de Hipertensão Arterial Sistêmica e 28,4% de Diabetes
Mellitus, 66,9% na faixa etária de 19 a 64 anos, 57,3% são do sexo masculino e 42,7% do
sexo feminino”.
A hemodiálise oferece riscos devido a sua complexidade. Conforme Daugirdas et al.
(2010) “normalmente é realizada até três vezes por semana, e as sessões duram de 3 a 4 horas,
dessa forma o paciente está sujeito a complicações”. Ajzen & Aschor (2005) “referem que
grandes avanços em vários aspectos da tecnologia em diálise têm resultado em significativas
reduções nas complicações intradialíticas. Entretanto, ainda causam considerável morbidade e
raramente, mortalidade”.
Segundo Daugirdas et al. (2010) “as complicações mais frequentes são hipotensão,
cãibras, náuseas e vômitos, cefaleia, dor torácica, dorsalgia, prurido e febre e calafrios”.
Para uma assistência de qualidade e intervenções efetivas o enfermeiro precisa
dominar a fisiopatologia renal, ter amplo conhecimento sobre a terapia de substituição renal,
embasamento em sistematização da assistência de enfermagem e competência técnica. Deste
3
modo, por ser o profissional que presta cuidados diretos e contínuos ao paciente, tem papel
fundamental na monitorização, identificação e resolução de tais eventos.
Neste contexto, observando a extrema relevância do tema proposto, objetivou-se com
a realização da presente pesquisa, elencar as principais complicações enfrentadas pelo
paciente durante as sessões de hemodiálise segundo os entrevistados, identificar as
intervenções de enfermagem, analisar o preparo dos profissionais e a qualidade da assistência
prestada.
MATERIAL E MÉTODOS
O presente trabalho foi realizado no Município de Guanambi – Bahia, localizado na
Região Sudoeste da Bahia, com estimativa de população para o ano de 2012 de 79.936
habitantes (IBGE, 2010). A coleta de dados foi realizada no Hospital do Rim no período
compreendido entre os meses de fevereiro a maio de 2013, após a autorização do responsável
pelo local. O hospital oferece o serviço de terapia renal substitutiva, especificamente HD,
atendendo convênios particulares e SUS, pactuado a 22 cidades da microrregião.
A estrutura física foi inaugurada em 10 de dezembro de 2011, com capacidade de
atendimento para 162 pacientes e com espaço para ampliação, atualmente são acolhidos 132
pacientes. O atendimento é realizado em 03 turnos na segunda-feira, quarta-feira e sexta-feira
e 02 turnos na terça-feira, quinta-feira e sábado. Contêm 30 máquinas de hemodiálise, sendo
26 para pacientes com sorologia negativa, 01 na sala amarela para paciente portador do vírus
da hepatite B, 01 para paciente com anti HCV positivo, 01 para pacientes incidentes com
sorologia desconhecida e uma máquina reserva. A equipe multiprofissional é composta de 02
enfermeiros, 16 técnicos em enfermagem, 02 médicos, 01 psicóloga, 01 nutricionista e 01
assistente social.
Este estudo tem caráter qualitativo e descritivo que consiste em compreender os
comportamentos, opiniões e as necessidades de forma profunda e individualizada sobre uma
realidade dos participantes da pesquisa.
A amostra é composta por 19 profissionais, sendo 02 enfermeiras, 12 técnicos em
enfermagem, 02 estagiários de enfermagem e 03 estagiários técnicos de enfermagem do
Hospital do Rim de Guanambi, Bahia.
Foi utilizado um questionário qualitativo semiestruturado (CASTRO et al., 2005;
SANTANA et al., 2012; TERRA, 2010; NASCIMENTO & MARQUES, 2005) totalizando
19 questões, sendo 12 questões objetivas e 07 questões subjetivas, respondido pelos
4
profissionais e estagiários que atuam na unidade citada, as questões 07 e 13 foram gravadas
utilizando Mp4 PH 308 4 Gb da marca Philco.
Os dados foram sistematizados mediante a análise de discurso dos voluntários
envolvidos e as informações agrupadas conforme a semelhança e diferença dos depoimentos,
montagem de figuras e tabelas para elucidar os resultados.
Participaram da pesquisa os indivíduos que apresentavam os seguintes critérios:
profissionais e estagiários da equipe de enfermagem de ambos os sexos, com idade entre 18 a
50 anos, contratados, efetivos ou voluntários do quadro do serviço estudado no mínimo há um
mês e que concordaram em assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
O presente estudo não ofereceu riscos aos sujeitos durante a coleta de dados e traz
como benefícios a possibilidade de melhora na qualidade da assistência e reconhecimento dos
profissionais de enfermagem.
Os resultados do trabalho serão apresentados à equipe multiprofissional do Hospital do
Rim como feedback positivo de compromisso dos autores com esta unidade de saúde.
Os dados foram processados utilizando-se o programa Excel 2007 da Microsoft®,
versão for Windows 7, no qual foram feitas as análises estatísticas descritivas e inferenciais.
Com essa pesquisa pretende-se identificar, segundo os entrevistados, as complicações
mais comuns apresentadas pelos pacientes da referida unidade durante as sessões de
hemodiálise e obter dados concretos sobre as intervenções de enfermagem a fim de propor
melhorias para a assistência prestada e qualificação de grupos.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Foi entrevistado um grupo de 19 profissionais da equipe de enfermagem, (89,5%)
estão entre 18 e 30 anos de idade, sendo (63,2%) técnicos em enfermagem (15,8%) estagiários
técnicos em enfermagem (10,5%) enfermeiros e (10,5%) estagiários em enfermagem.
Evidenciou-se a predominância do sexo feminino (73,7%), com relação ao tempo de atuação
no serviço (57%) atuam entre 1 a 2 anos; (10,5%) tem especialização em saúde pública com
ênfase em PSF, (5,3%) tem especialização em enfermagem em nefrologia, (5,3%)
especializando em enfermagem em nefrologia e (73,7%) receberam treinamento para atuar em
hemodiálise, (100%) relatam realizar trabalho em equipe.
Segundo Castro (2001) “nos últimos 50 anos devido aos avanços tecnológicos na
hemodiálise, o procedimento tornou-se mais seguro e capaz de prolongar a vida dos pacientes,
ainda assim em 30% das sessões de hemodiálise pode ocorrer algum tipo de complicação.
5
Com isso, a avaliação constante dessas complicações deve estar inserida em qualquer
programa de controle de qualidade”.
Figura 1 -
Complicações de maior frequência na hemodiálise segundo os entrevistados (%)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
100
100
94.7
94.7
89.5
84.2
63.2
COMPLICAÇÕES
Fonte: Dados da Pesquisa
Figura 2 - Complicações de menor frequência na hemodiálise segundo os entrevistados (%)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
94.7
84.2
84.2
84.2
78.9
78.9
73.7
73.7
73.7
68.4
COMPLICAÇÕES
Fonte: Dados da Pesquisa
As complicações que se apresentam com maior frequência segundo os entrevistados
são cãibras (100%), hipertensão (100%), cefaleia (94,7%), hipotensão (94,7%), náuseas
(89,5%), hipoglicemia (84,2%) e vômitos (63,2%) (Figura 1). Segundo Daugirdas et al.
6
(2010) “as complicações mais frequentes durante a hemodiálise são hipotensão (20% a 30%),
cãibras (5% a 20%), náuseas e vômitos (5%a 15%) cefaleia (5%), dor torácica (2% a 5%),
dorsalgia (2% a 5%), prurido (5%) e febre e calafrios (< 1%)”. Os dados do presente estudo
estão em consonância com esse relato da literatura, constatando que cãibras, cefaleia,
hipotensão, náuseas e vômitos foram uma das principais complicações ocorridas durante a
hemodiálise.
As complicações que se apresentam com menor frequência segundo os entrevistados
são hemólise (94,7%), arritmia (84,2%), convulsões (84,2%), hemorragia intracraniana
(84,2%), dor lombar (78,9%), embolia gasosa (78,9%), angina (73,7%), reações alérgicas
(73,7%), síndrome de desequilíbrio (73,7%) e febre e calafrios (68,4%) (Figura 2).
Figura 3 -
Público em que as complicações ocorrem com maior frequência segundo os
entrevistados (%)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
57.9
31.6
10.5
30-50 anos
50-65 anos
> 65anos
IDADE
Fonte: Dados da Pesquisa
O público em que as complicações ocorrem com maior frequência segundo os
entrevistados são de 30-50 anos (57,9%), 50-60 anos (31,5%) e maiores de 65 anos (10,4%)
(Figura 3).
7
Tabela 1 Média de tempo das complicações em hemodiálise segundo os entrevistados
COMPLICAÇÕES
< 10 minutos
10-30 minutos
30 minutos
– 1hora
Angina
(02) 10,5
(02) 10,5
Arritmia
(03) 15,8
(01) 5,3
1
2
Cãibras
(10) 52,6
(04) 21,1
Cefaleia
(03) 15,8
(04) 21,1
(09) 47,4
Convulsões
(02) 10,5
(02) 10,5
(05) 26,3
Dor lombar
(02) 10,5
(02) 10,5
(05) 26,3
Embolia gasosa
(06) 31,6
(01) 5,3
Febre e Calafrios
(02) 10,5
(02) 10,5
(09) 47,4
Hemólise
(02) 10,5
Hemorragia intracraniana
Hipertensão
(04) 21,1
(03) 15,8
(03) 15,8
Hipoglicemia
(11) 57,9
(01) 5,3
(03) 15,8
Hipotensão
(14) 73,7
(01) 5,3
(01) 5,3
Náuseas
(09) 47,4
(04) 21,1
(01) 5,3
Prurido
(03) 15,8
(02) 10,5
(08) 42,1
Reações alérgicas
(01) 5,3
(01) 5,3
(05) 26,3
Síndrome de desequilíbrio
(01) 5,3
Tontura
(05) 26,3
(06) 31,6
(01) 5,3
Vômitos
(12) 63,2
(04) 21,1
(01) 5,3
1
Valores apresentados entre parênteses refere-se ao N de amostras para cada alternativa;
Valores em percentuais.
Fonte: Dados da Pesquisa
2
> 1 hora
(02) 10,5
(01) 5,3
(01) 5,3
(02) 10,5
(01) 5,3
(07) 36,8
(01) 5,3
(01) 5,3
(01) 5,3
(03) 15,8
(02) 10,5
-
Não informa
tempo
(13) 68,4
(11) 57,9
(03) 15,8
(02) 10,5
(09) 47,4
(08) 42,1
(11) 57,9
(03) 15,8
(15) 78,9
(18) 94,7
(01) 5,3
(02) 10,5
(02) 10,5
(04) 21,1
(04) 21,1
(10) 52,6
(14) 73,7
(04) 21,1
(01) 5,3
Outros
(02) 10,5
(02) 10,5
(01) 5,3
(01) 5,3
(01) 5,3
(01) 5,3
(01) 5,3
(01) 5,3
(01) 5,3
(01) 5,3
(01) 5,3
(01) 5,3
(01) 5,3
(01) 5,3
(01) 5,3
(01) 5,3
(01) 5,3
(01) 5,3
(01) 5,3
8
Tabela 2 -
Fatores relacionados ao paciente e à unidade hospitalar que podem implicar em
uma complicação na hemodiálise
FATORES
N
(%)
PACIENTE
Aumento do peso seco
17
89,5
Baixa escolaridade
05
26,3
Influência religiosa
05
26,3
Lavagem incorreta da fístula arteriovenosa
18
94,7
Não aderência à dieta prescrita
17
89,5
Não aderência ao tratamento hemodialítico
19
100
Não fazer uso correto dos medicamentos
19
100
UNIDADE HOSPITALAR
Administração incorreta de heparina
18
94,7
Ambiente impróprio para higienização da fístula arteriovenosa
18
94,7
Desinfecção inadequada do sistema (linhas e capilar)
18
94,7
Intervalo prolongado para aferir sinais vitais
18
94,7
Máquina de hemodiálise com falha técnica
16
84,2
Não aderência à prescrição médica
19
100
Não adesão ao fluxo prescrito da bomba de infusão
16
84,2
Priming inadequado do capilar
19
100
Punção inadequada da fístula arteriovenosa
19
100
Realização de curativo circular
14
73,7
Técnica incorreta da lavagem das mãos
17
89,5
Tratamento de água ineficaz
19
100
Fonte: Dados da Pesquisa
Figura 4 -
Assistência imediata ao paciente em complicações na hemodiálise realizada
pelos profissionais de enfermagem (%)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
78.9
21.1
Técnico em enfermagem
Enfermeiro
CARGO
Fonte: Dados da Pesquisa
A assistência imediata ao paciente em complicações na hemodiálise é realizada pelo
técnico em enfermagem (78,9%) e enfermeiro (21,1%) (Figura 4).
9
Conforme afirma o estudo de Santana (2012) “a organização e a dinâmica do trabalho
da equipe de enfermagem nas unidades de hemodiálise requer o conhecimento e rapidez na
execução de tarefas rotineiras. A pressão do tempo e a importância de realizar os
procedimentos de forma correta, juntamente à complexidade das intervenções e das relações
afetivas com os pacientes portadores de doença renal crônica, caracterizam a dinâmica desse
serviço”. Segundo Brunner & Suddarth (2005) “durante a diálise exige-se uma constante
monitorização, uma vez que é possível inúmeras complicações inclusive embolia gasosa,
ultrafiltração
inadequada
ou
excessiva,
extravasamentos
de
sangue,
contaminação
e
complicações com o acesso vascular, assim o enfermeiro na unidade de diálise desempenha
papel fundamental na monitorização, sustentação, avaliação e educação do paciente”.
Cuidados de enfermagem consistem em manter controle rigoroso de sinais vitais,
verificar o peso antes e depois da diálise, ou conforme rotina, manter antissepsia
rigorosa para acesso vascular, atentar para sinais de infecção no local vascular,
orientar para que o paciente informe queixas [...], monitorizar e comunicar sinais e
sintomas de reação, verificar se a máquina está rigorosamente regulada e com as
conexões devidamente encaixadas, ter certeza de que a limpeza do material está
correta (SOARES et al., 2010).
As principais intervenções da equipe de enfermagem em cada complicação que
acomete o paciente renal crônico no momento da hemodiálise são apresentadas da seguinte
forma:
Complicações de maior frequência
Cãibras: Segundo Brunner & Suddarth (2005) “em geral acontecem no final da
diálise, período este, em que líquidos e eletrólitos deixam rapidamente o espaço extracelular.
Podem ocorrer pela separação de linhas sanguíneas ou deslocamento acidental de agulhas”. O
estudo de Castro (2001) apresenta forma semelhante, afirmando que “esta é uma complicação
frequente, predominam em membros inferiores e ocorrem em geral na segunda metade da
HD, associadas à elevada taxa de ultrafiltração, frequentemente são procedidas por hipotensão
arterial”. Fator este, observado por Daugirdas et al. (2010) “relatando que ocorrem mais
comumente associadas à hipotensão e são mais frequentes no primeiro mês de diálise do que
nos subsequentes”.
No presente estudo (68,4%) afirma que a primeira conduta é comunicar o enfermeiro
ou médico, (89,4%) diminui ou para a ultrafiltração (UF), (52,6%) realiza massagem de
conforto, (31,6%) efetua o teste de glicemia capilar, (26,3%) administra glicose conforme
prescrição, (26,3%) administra solução fisiológica 0,9% conforme prescrição, (26,3%) afere
pressão arterial sistêmica e (10,5%) administra medicação conforme prescrição médica. Em
10
relatos de Daugirdas et al. (2010) “as soluções hipertônicas são muito utilizadas no tratamento
por serem mais efetivas para dilatar os vasos sanguíneos no leito muscular e o alongamento
forçado do músculo pode trazer alívio, a utilidade da massagem varia de acordo com o
paciente”.
Hipertensão: O estudo de Castro (2001) “mostra que crise hipertensiva é pouco
frequente durante a diálise e sua fisiopatologia é obscura”.
Diante deste quadro, evidenciado em relatos da literatura como incomum durante as
sessões de hemodiálise, entretanto apresentado pelos entrevistados como frequente na
presente pesquisa, as condutas aparecem da seguinte maneira: (84,2%) comunica enfermeiro
ou médico, (47,4%) afere pressão arterial sistêmica, (42,1%) administra medicação conforme
prescrição médica, (15,8%) não administra heparina, (15,8%) realiza teste de glicemia capilar,
(5,3%) orienta sobre a dieta e (5,3%) refere não saber como agir.
Cefaleia: Segundo Daugirdas et al. (2010) “é comum na diálise, no entanto em grande
parte se desconhece a causa e associa a síndrome de desequilíbrio, a abstinência de cafeína e
até mesmo nos casos mais graves considerar um possível evento hemorrágico”.
Pelos discursos (36,8%) comunica enfermeiro ou médico, (26,3%) afere pressão
arterial sistêmica, (15,8%) administra medicação conforme prescrição médica, (15,8%) realiza
teste de glicemia capilar e (5,3%) refere não saber como agir.
Hipotensão: O estudo de Cooper et al. (2008) “afirma que ocorre frequentemente
devido a depleção do volume intravascular e menos comum pelo uso de anti-hipertensivos ou
nitratos no período que antecede a diálise, estes dados estão em consonância com relatos de
Brunner & Suddarth (2005) e Daugirdas et al. (2010) “que relaciona a complicação com
reduções excessivas ou rápidas no volume sanguíneo durante o tratamento”. Castro (2001)
“relata em seu estudo ser a principal complicação, ocorrendo em até 20% das sessões”.
O tratamento do episódio hipotensivo consiste no posicionamento em
Trendelenburg se a condição respiratória permitir, infusão rápida de 100 ml de
solução fisiológica 0,9% e a velocidade de ultrafiltração reduzida o mais próximo de
zero, então, o paciente deve ser observado constantemente. (DAUGIRDAS et
al.,2010).
Estes resultados estão em consonância com Ajzen & Schor (2005). A maior parte dos
entrevistados procede de acordo com conteúdo apresentado na literatura citada, (79%) eleva
membros inferiores (posição de Trendelenburg), (73,7%), administra solução fisiológica 0,9%
conforme prescrição, (52,6%) comunica enfermeiro ou médico, (47,4%) para a ultrafiltração
(UF), (31,5%) afere pressão arterial sistêmica e (5,3%) realiza teste de glicemia capilar.
11
Náuseas: (78,9%) comunica enfermeiro ou médico, (31,6%) administra medicação
conforme prescrição médica (21,1%) para a ultrafiltração (UF), (15,8%) afere a pressão
arterial sistêmica, (15,8%) administra solução fisiológica 0,9% conforme prescrição, (10,5%)
realiza teste de glicemia capilar e (5,3%) eleva membros inferiores.
Hipoglicemia: Segundo Castro (2001) “dialisato sem glicose pode acarretar na perda
de até 30 gramas de glicose em cada sessão de hemodiálise e pacientes alcoólatras, com
doença hepática ou desnutrição severa podem ter hipoglicemia”. Assim, (73,7%) comunica
enfermeiro,
(63,2%) realiza teste de glicemia capilar, (47,4%) administra medicação
conforme prescrição e (10,5%) indica a utilização de doces portados pelos próprios pacientes.
Vômitos: (52,6%) comunica enfermeiro ou médico, (47,4%) afere pressão arterial
sistêmica, (36, 8%) fornece um saquinho para o paciente, (36,8%) para a ultrafiltração (UF),
(23,6%) lateraliza a cabeça do paciente, (21,1%) realiza teste de glicemia capilar, (10,5%)
administra medicação conforme prescrição médica e (5,3%) administra solução fisiológica
0,9% conforme prescrição.
No estudo de Daugirdas et al. (2010) “são apresentadas náuseas e vômitos, ocorrendo
em até 10% das diálises e indica a causa como multifatorial, relacionando na maioria da vezes
com hipotensão, como também a possibilidade de ser uma manifestação da síndrome de
desequilíbrio” na mesma linha de pensamento Brunner & Suddarth (2005) “traz náuseas e
vômitos como sinais comuns da hipotensão”.
Complicações de menor frequência, segundo Daugirdas et al. (2010) “menos
frequentes, porém graves”.
Hemólise: Segundo Daugirdas et al. (2010) “pode ser uma emergência clínica, a
bomba de sangue deve ser interrompida imediatamente e as linhas clampeadas, o sangue não
deve ser novamente perfundido devido ao alto teor de potássio”. Gault et al. (1992) apud
Castro (2001) “afirmam que no decorrer da diálise a principal causa de hemólise é a dobra das
linhas de sangue e cateteres vasculares”. Conforme afirmativa de Castro (2001) “a coloração
do sangue nas linhas é vermelho rutilante, o quadro de hiperpotassemia pode levar o paciente
a óbito e tratamento é baseado na correção da causa base e reinício da diálise, evitando assim
a hipercalemia”.
Constatou-se na pesquisa que (58%) refere não saber como agir, (21,1%) comunica
enfermeiro ou médico, (10,5%), informa ter cuidado ao manipular o sistema (linhas e capilar)
e (5,3%) para a ultrafiltração (UF). A informação dada por 10,5% acerca do cuidado em
12
manipular o sistema (linhas e capilar) se refere a condutas preventivas e não exatamente
intervenções diante do quadro exposto.
Arritmia: Segundo os entrevistados (84,2%) é uma complicação de menor frequência,
em contraposição a literatura nos mostra em estudos de Kant (1994) apud Castro (2001) “ser
frequente na hemodiálise, observada principalmente em pacientes com hipertrofia ventricular,
doença cardíaca isquêmica e doença pericárdica”, e Rombola (1992) apud Castro (2001)
“onde a hipocalemia e hipomagnesemia induzidas pela diálise são fatores de risco”.
Assim, (63,2%) comunica enfermeiro ou médico, (31,6%) afere a pressão arterial
sistêmica, (31,6%) para a ultrafiltração (UF), (15,8%) administra medicação conforme
prescrição médica, (15,8%) realiza eletrocardiograma (ECG) e (5,3%) refere não saber como
agir.
Convulsões: Segundo Daugirdas et al. (2010) “pacientes com níveis elevados de ureia
no sangue antes da diálise e com hipertensão grave tem maior probabilidade. Há
possibilidades dela ser uma manifestação da síndrome de desequilíbrio”.
No presente estudo (36,8%) comunica enfermeiro ou médico, (15,8%), contém
paciente, protegendo a cabeça, (15,8%) refere não saber como agir, (15,85%) solicita ajuda,
(10,5%) para a ultrafiltração (UF) e (5,3%) atenta para os cuidados com a fístula
arteriovenosa (FAV).
Hemorragia intracraniana: Segundo Daugirdas et al. (2010) “pode ocorrer a
combinação de vasculopatia subjacente e hipertensão arterial com a administração de
heparina, resultando na ocorrência de sangramento
intracraniano durante a diálise”. Na
presente pesquisa (58%) refere não saber como agir e (47,4%) comunica enfermeiro ou
médico.
Dor lombar: Segundo Araújo et al. (1992) apud Terra et al. (2010) “é de início agudo,
às vezes muito intensa, respondendo mal a analgésicos, com alívio após redução do fluxo
sanguíneo”. Conforme depoimento (63,2%) comunica enfermeiro ou médico, (31,6%) realiza
mudança de decúbito, (31,6%) administra medicação conforme prescrição, (15,8%) refere não
saber como agir e (5,3%) afere pressão arterial sistêmica.
Embolia gasosa: Segundo Brunner & Suddarth (2005) “é rara, podendo ocorrer
quando o ar entra no sistema vascular”. Em afirmações de Daugirdas et al. (2010) “é um
problema potencial que pode causar óbito, devendo ser detectada e tratada rapidamente.
Sendo que o tratamento consiste em clampear o equipo de sangue venoso e desligar a bomba
de sangue, colocar o paciente em decúbito lateral esquerdo, tórax e cabeça com inclinação
13
para baixo seguindo com suporte cardiorrespiratório e administração de oxigênio”. Neste
estudo (89,5%) refere não saber como agir e (10,5%) comunica enfermeiro ou médico.
Angina: Segundo Araújo et al. (1992) apud Terra et al. (2010) “ocorre em pacientes
com cardiopatia isquêmica”. Daugirdas et al. (2010) “refere ser comum durante a diálise e
precisa ser considerada no diagnóstico diferencial juntamente com outras causas de dor
torácica”. Na análise dos dados (78,9%) comunica enfermeiro ou médico, (21,1%) afere
pressão arterial sistêmica, (15,8%) para a ultrafiltração, (10,5%) administra medicação
conforme prescrição médica, (10,5%) refere não saber como agir, (5,3%) realizam
eletrocardiograma (ECG) e (5,3%) refere não saber como agir.
Reações alérgicas: Conforme Castro (2001) “do tipo anafiláticas são raras e ocorrem
em geral com dialisadores novos”. Daugirdas et al. (2010) relata que a maioria das reações
iniciais foi com dialisadores de celulose não substituída e o pensamento atual é de que a
própria membrana não participe das reações de hipersensibilidade ao óxido de etileno, hoje
são raras as reações ao óxido de etileno. O problema se apresenta com frequência associado a
uma inadequada desinfecção do dialisador no reuso, no entanto muitas vezes se desconhece a
causa. A heparina também é apontada”. Em dados desse estudo (78,9%) comunica enfermeiro
ou médico, (15,8%) para a ultrafiltração (UF) (15,8%) administra medicação conforme
prescrição médica, (10,5%) investiga a causa, (5,3%) afere sinais vitais e (5,3%) não retorna
sangue para o paciente.
Síndrome de desequilíbrio: Em relatos de Cooper et al. (2008) “trata-se de uma
síndrome que pode ocorrer nas primeiras sessões de hemodiálise em pacientes com
significativa uremia, apresenta edema cerebral, devido a desvios osmolares rápidos”.
Daugirdas et al. (2010) “explica ser constituída de sintomas sistêmicos e neurológicos, com
manifestações de náuseas, vômitos, cefaleia e mais graves, convulsões e coma”. Patel et al.
(2008) apud Elias & Coelho (2010) afirmam que pode levar a óbito em casos extremos,
Brunner e Suddarth (2005) “relatam que existe uma maior probabilidade de ocorrer na IRA e
com os níveis de ureia elevados”. Neste estudo, (47,4%) refere não saber como agir, (47,4%)
comunica enfermeiro ou médico, (15,8%) para a ultrafiltração (UF), (5,3%) realiza exames
laboratoriais, (5,3%) administra solução fisiológica 0,9% conforme prescrição, (5,3%)
administra glicose conforme prescrição e (5,3%) afere pressão arterial sistêmica.
Febre e Calafrios: Segundo Nascimento & Marques (2005) “o paciente com IRC é
imunodeprimido e assim susceptível a infecções. O quadro pode estar relacionado à
pirogênicos presentes na solução de diálise, ao acesso vascular, principalmente cateteres
14
sendo fonte de 50% a 80% das bacteremias, o tempo de duração pode ser útil para a
distinção”.
Constatou-se que (73,7%) comunica enfermeiro ou médico, (58%) afere temperatura,
(31,6%) administra medicação conforme prescrição, (10,5%) realiza exames laboratoriais,
(10,5%) realiza teste de glicemia capilar e (5,3%) refere não saber como agir.
Nota-se a dificuldade de intervenção dos profissionais, especialmente os técnicos em
enfermagem, quando relatam não saberem como agir, justamente nas complicações de menor
frequência, mencionadas como graves pela literatura, sendo expostas na entrevista como
pouco conhecidas.
Tabela 3 -
Complicações em hemodiálise que o profissional
tem facilidade e dificuldade de intervir
COMPLICAÇÕES
N
FACILIDADE
(%)
Angina
Arritmia
02
10,5
Cãibras
19
100
Cefaleia
15
78,9
Convulsões
05
26,3
Dor lombar
09
47,4
Embolia gasosa
02
10,5
Febre e Calafrios
11
57,9
Hemólise
02
10,5
Hemorragia intracraniana
Hipertensão
16
84,2
Hipoglicemia
17
89,5
Hipotensão
19
100
Náuseas
18
94,7
Prurido
11
57,9
Reações alérgicas
06
31,6
Síndrome de desequilíbrio
02
10,5
Tontura
14
73,7
Vômitos
18
94,7
Fonte: Dados da Pesquisa
da equipe de enfermagem
N
13
14
01
09
02
14
03
15
19
01
02
07
16
-
DIFICULDADE
(%)
68,4
73,7
5,3
47,4
10,5
73,7
15,8
78,9
100
5,3
10,5
36,8
84,2
-
15
Tabela 4 Possibilidades das ações de enfermagem nas complicações
AÇÕES
Administrar inadequadamente medicamentos, podendo impedir a
assistência de outros profissionais
Aliviar imediatamente sinais e sintomas
Atender inicialmente para que haja a intervenção de outros
profissionais posteriormente
Evitar a perda desnecessária de sangue do paciente
Prevenir as complicações da fístula arteriovenosa
Prevenir o agravamento do quadro atentando para os alarmes sonoros
da máquina de hemodiálise
Resolver as complicações
Restabelecer o quadro inicial em que o paciente se encontrava
em hemodiálise
N
(%)
05
26,3
15
18
78,9
94,7
18
18
19
94,7
94,7
100
16
16
84,2
84,2
Fonte: Dados da Pesquisa
Figura 5 -
Possíveis consequências se não houver ação imediata da equipe de enfermagem
nas complicações em hemodiálise (%)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
52.6
Óbito
52.6
Gravidade do
quadro
10.5
10.5
PCR
Perda da
fístula
arterioveniosa
5.3
AVC
CONSEQUÊNCIAS
Fonte: Dados da Pesquisa
As possíveis consequências se não houver uma ação imediata da equipe de
enfermagem durante as complicações em hemodiálise são óbito (52,6%), gravidade do quadro
(52,6%), parada cardiorrespiratória (PCR) (10,5), perda da fístula arteriovenosa (10,5%) e
acidente vascular cerebral (AVC) (5,3%) (Figura 5).
16
Tabela 5 Cuidados de enfermagem após as complicações em hemodiálise
CUIDADOS DE ENFERMAGEM
N
(%)
Administrar medicação conforme prescrição médica
01
5,3
Aferir com maior frequência os sinais vitais
08
42,1
Comunicar ao médico
01
5,3
Ficar mais atento ao paciente
07
36,8
Pesar o paciente
02
10,5
Realizar glicemia capilar
03
15,8
Verificar fístula arteriovenosa
01
5,3
Fonte: Dados da Pesquisa
Tabela 6 Condutas seguidas pela equipe de enfermagem
complicações em hemodiálise
CONDUTAS DE ENFERMAGEM
Atentar para os sinais de alerta da máquina de hemodiálise
Conferir o peso antes de ligar o paciente
Desligar a ultrafiltração por 10 minutos
Lavar adequadamente o sistema (linhas e capilar) e testar
Monitorizar corretamente o paciente
Garantir o conforto do paciente
Realizar glicemia capilar
Verificar sinais vitais corretamente
para minimizar os riscos de
N
01
02
01
01
07
04
06
13
(%)
5,3
10,5
5,3
5,3
36,8
21,1
31,6
68,4
Fonte: Dados da Pesquisa
Figura 6 - Reconhecimento em relação ao trabalho efetuado pela equipe de enfermagem (%)
100
94.7
84.2
90
80
78.9
70
60
52.6
50
40
30
20
10
0
Instituição de
saúde
Paciente
Profissionais de
saúde
Acompanhante
Fonte: Dados da Pesquisa
O reconhecimento em relação ao trabalho efetuado pela equipe de enfermagem é
(94,7%) instituição de saúde, (84,2%) paciente, (78,9%) profissionais de saúde e (52,6%)
acompanhante (Figura 6).
17
CONCLUSÕES
Mesmo com os avanços tecnológicos na área de hemodiálise, uso de uma técnica
correta e toda segurança possível no tratamento, ainda assim, o paciente está sujeito a
complicações durante a terapia de substituição renal, evidenciando que não existem métodos
de diálise livre de complicações em virtude do estado do paciente ser hemodinamicamente
instável. Desta forma, a equipe de enfermagem, responsável pela prestação de cuidados
diretos e contínuos ao paciente em hemodiálise, tem papel primordial na monitorização,
identificação e resolução de tais eventos, garantindo um procedimento seguro e um resultado
eficaz. Toda sistematização e conduta de enfermagem que possam interceder positivamente
na melhoria da qualidade das terapias hemodialíticas visando diminuir as taxas de
intercorrência devem ser levadas em conta. Percebeu-se durante o estudo a escassez de
trabalhos na área, e ainda menos, oriundos da enfermagem, a maioria estando no modelo
biomédico.
Na atual pesquisa, constatou-se conhecimento e habilidade na assistência prestada
durante as complicações mais frequentes e dentre aquelas que o profissional refere ter
dificuldade de intervir são evidenciadas as de menor frequência, no entanto apresentadas
como extramente graves, podendo levar a morte. Visualizou-se ainda, as medidas adotas para
minimizar os riscos, bem como a importância da realização do trabalho em equipe. Assim,
conclui-se que a busca de intervenções de enfermagem adequadas às diferentes situações no
atendimento ao paciente em hemodiálise e a educação permanente da equipe de enfermagem
são ações que aumentam a qualidade do cuidado de enfermagem e consequentemente, diminui
os índices de intercorrências durante o tratamento hemodialítico, sendo decisivas na resolução
das complicações. Este artigo sugere mais pesquisas na área e incentivo à busca de
conhecimento pelos profissionais que atuam diretamente nesse ramo do cuidar, garantindo
uma excelência na assistência de enfermagem.
18
REFERÊNCIAS
AJZEN, H.; SCHOR, N. Guia de Medicina Ambulatorial e Hospitalar de Nefrologia. 2.
ed. São Paulo: Manole, 2005, p. 239-250.
CASTRO, M. C. M. Atualização em diálise: complicações agudas em hemodiálise. Jornal
Brasileiro de Nefrologia, São Paulo, v. 23, n. 2, p. 108-113, 2001.
CINTRA, E. A. de; NISHIDE, V. M.; NUNES, W. A. Assistência de Enfermagem ao
Paciente Gravemente Enfermo. 2. ed. São Paulo: Atheneu. 2003. p.459.
COOPER, D. H.; KRAINIK, A. J.; LUBNER, S. J.; RENO, H. E. L. M. Manual de
Terapêutica Clínica. 32. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. p.369-379.
CRUZ, J.; CRUZ, H. M. M.; KIRSZTAJ, G. M.; BARROS, R. T. Atualidades em
Nefrologia. v. 11, n. 65, São Paulo: Sarvier, 2010. p.484-487.
DAUGIRDAS, J. T.; BLAKE, P. G.; ING, T. S. Manual de Diálise. 4. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2010. p. 100-104, 158-174.
INTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA – IBGE. Unidades da
Federação. 2010. Disponível em: < WWW.ibge.gov.br/cidadesat/topwindow.htm?1 >. Acesso
em: 30 de maio de 2013, às 11:10 h.
NASCIMENTO C. D. MARQUES, I. R. Intervenções de enfermagem nas complicações mais
frequentes durante a sessão de hemodiálise: revisão da literatura. Revista Brasileira de
Enfermagem. Brasília, v. 57, n.06, 2005.
SANTANA, J. C.; FORTES, M. N. de; MONTEIRO, C. L. A. de; CARVALHO I. M.;
LEONARDO, L. M. U.; ALBUQUERQUE, P. G. de. Assistência de enfermagem em um
serviço de terapia renal substitutiva: implicações no processo do cuidar. Enfermagem
Revista. Belo Horizonte. v. 15, n. 02, 2012.
SMELTZER, S. C. et al., Brunner & Suddarth, Tratado de Enfermagem Médico Cirúrgica.
11. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. p. 1359- 1365, 1398-1406.
SOARES, M. A. M.; GERELLI, A. M.; AMORIM, A. S. (Org.). Enfermagem: Cuidados
Básicos ao Indivíduo Hospitalizado. 1. ed. Porto Alegre: Artmed, 2010. p. 100 a 103.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA. CENSO DE DIÁLISE. Brasília, 2011.
TERRA, F. S. As principais complicações apresentadas pelos pacientes renais crônicos
durante sessões de hemodiálise. Revista Brasileira de Clínica Médica, Minas Gerais, v. 8, n.
3, p. 108-192, 2010.