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UNIVERSIDADE FEDERAL RURAL DO SEMI-ÁRIDO TATIANE JUCHEN USO DE VASODILATADORES NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA, SECUNDÁRIA À ENDOCARDIOSE: REVISÃO DE LITERATURA. PORTO ALEGRE-RS 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL RURAL DO SEMI-ÁRIDO TATIANE JUCHEN USO DE VASODILATADORES NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA, SECUNDÁRIA À ENDOCARDIOSE: REVISÃO DE LITERATURA. Monografia apresentada à Universidade Federal Rural do Semi-Árido – UFERSA, Departamento de Ciências Animais para a obtenção do título de especialista em clínica médica de pequenos animais. Orientador: M.V. Prof. Msc. Moacir Leomil Neto –PUC MG. PORTO ALEGRE- RS 2009 TATIANE JUCHEN USO DE VASODILATADORES NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA, SECUNDÁRIA À ENDOCARDIOSE: REVISÃO DE LITERATURA. Monografia apresentada ao Departamento de Ciências Animais para a obtenção do título de especialista em clínica médica de pequenos animais. APROVADA EM: ____/____/______ BANCA EXAMINADORA _______________________________________ Presidente _______________________________________ Primeiro Membro _______________________________________ Segundo Membro AGRADECIMENTOS A minha querida mãe, por toda dedicação e esforço que fez para proporcionar a minha educação, sem o qual não estaria aqui hoje; Ao meu noivo, marido e eterno namorado, por todo apoio, pela força, por sempre estar ao meu lado; Aos meus amigos queridos, pelo incentivo e por não me deixarem desistir no meio do caminho, Aos meus colegas de profissão, por partilharem seus conhecimentos nos momentos de dúvidas; Ao Tobi e a Filó, meus cãezinhos, meus companheirinhos de todos os dias, por me proporcionarem momentos mágicos de felicidade ao seu lado; A todos os animais que passaram pelas minhas mãos, pois com certeza aprendi um pouco com cada um deles. RESUMO Endocardiose é um distúrbio degenerativo de causa desconhecida, que afeta as porções endocárdicas das folículas valvulares, principalmente a válvula mitral. Atinge principalmente cães de meia idade e idosos. Representa um processo progressivo e não causa sinais detectáveis durante o período de alterações estruturais iniciais. Pode levar a um sopro diastólico e em alguns animais, leva a uma insuficiência cardíaca congestiva (ICC). Os vasodilatadores são os medicamentos mais utilizados para diminuir o comprometimento progressivo da função miocárdica quando há ICC. Os vasodilatadores atuam prolongando a vida do animal, diminuindo a ação dos mecanismos compensatórios. Esta revisão sobre o uso de vasodilatadores tem como objetivo avaliar o uso e a eficácia dos medicamentos comumente utilizados, bem como a eficácia de drogas novas. Palavras – chaves: endocardiose, insuficiência cardíaca, vasodilatadores. ABSTRACT Endocardiosis is a degenerative disorder of unknown cause that affects the portions of endocardial valvular follicles, especially the mitral valve. Dogs affects mainly middle-aged and elderly. Represents a gradual process and does not cause detectable signals during the initial structural changes. May lead to a diastolic murmur and some animals, leads to congestive heart failure (CHF). The vasodilators are the most used drugs to reduce the progressive impairment of myocardial function when CHF. The vasodilators act extending the life of the animal, reducing the action of compensatory mechanisms. This review on the use of vasodilators have to evaluate the use and effectiveness of drugs commonly used and the effectiveness of new drugs. Key – words: endocardiosis, heart failure, vasodilators. LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Coração de um cão..................................... ......................................................10 Figura 2 - Coração de um cão com endocardiose – achados de necropsia........................12 Figura 3 - Esquema do sraa................................................................................................13 LISTA DE ABREVIATURAS E UNIDADES AMPc Adenosina monofosfato cíclico AV Atrioventriculares DC Débito Cardíaco ECA Enzima Conversora de Angiotensina ICC Insuficiência Cardíaca Congestiva kg Quilograma min minuto mg Miligrama RVM Regurgitação Valvular Mitral SRAA Sistema Renina-AngiotensinaAldosterona µg micrograma VM Válvula Mitral SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO....................................................................................................... 10 2 OBJETIVOS............................................................................................................ 11 3 REVISÃO DE LITERATURA............................................................................... 12 3.1 ANATOMIA E FISIOLOGIA DO CORAÇÃO....................................................... 12 3.2 CARDIOPATIA VALVULAR CRÔNICA.............................................................. 13 3.2.1 Insuficiência cardíaca congestiva.......................................................................... 15 3.2.2 Mecanismos compensatórios.................................................................................. 16 3.2.2.1 Sistema renina-angiotensina-aldosterona.................................................................. 16 3.3 VASODILATADORES............................................................................................ 17 3.3.1 Vasodilatadores de ação direta.............................................................................. 18 3.3.1.1 Hidralazina................................................................................................................ 18 3.3.1.2 Nitratos..................................................................................................................... 19 3.3.2 Bloqueadores alfa- adrenérgicos (Prazosina)....................................................... 19 3.3.3 Vasodilatadores inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA)....... 20 3.3.3.4 Benazepril................................................................................................................. 21 3.3.5 Pimobendan............................................................................................................. 22 4 CONCLUSÕES...................................................................................................... 23 REFERÊNCIAS..................................................................................................................... 24 10 1 INTRODUÇÃO A endocardiose, também conhecida como cardiopatia valvular mixomatosa crônica ou fibrose valvular mitral ou tricúspide crônica, é um distúrbio degenerativo de causa desconhecida, que atinge porções subendocárdicas das foliculas valvulares ( Bonagura, 2003). A insuficiência cardíaca é uma síndrome clinica que pode ocorrer como conseqüência à endocardiose, e apresenta diminuição do debito cardíaco (DC), levando a diminuição da pressão arterial, ativando mecanismos compensatórios como o sistema renina-angiotensinaaldosterona (SRAA), o que contribui para evolução dos sinais clínicos, por aumentar a retenção de sódio e água, na tentativa de restabelecer a pressão. Os vasodilatadores são os medicamentos utilizados para diminuir a ação dos mecanismos compensatórios, prolongando a sobrevida de pacientes com ICC. 11 2 OBJETIVO O objetivo deste trabalho é avaliar o uso dos medicamentos vasodilatadores em cães com ICC, adquirida secundariamente a endocardiose, através de uma revisão bibliográfica. 12 3.1 ANATOMIA E FISIOLOGIA DO CORAÇÃO O coração é dividido em dois lados, o esquerdo e o direito. Cada lado por sua vez, consiste em um átrio, que recebe sangue por meio das grandes veias, e um ventrículo, que bombeia o sangue do coração através da aorta e do tronco pulmonar (Figura 1) (BELERENIAN et al., 2003). O óstio atrioventricular direito é guardado pela valva atrioventricular direita (tricúspide). No ventrículo esquerdo, o sangue passa do átrio para o ventrículo através de um oval e relativamente pequeno óstio atrioventricular esquerdo, que é guardado pela valva atrioventricular esquerda (bicúspide ou mitral) (GHOSHAL, 1986). O ventrículo esquerdo bombeia o sangue das veias pulmonares (mantendo a pressão venosa pulmonar baixa) para o interior das artérias sistêmicas (mantendo a pressão arterial sistêmica alta, enquanto o ventrículo direito bombeia sangue das veias sistêmicas (mantendo aquela pressão baixa) para o interior das artérias pulmonares (mantendo aquela pressão alta). Estes gradientes de pressão (altos nas artérias e baixos nas veias) impulsionam o sangue através das circulações capilares (sistêmicas e pulmonares), onde as substâncias são trocadas entre o sangue e as células. As válvulas presentes no coração e nas veias asseguram um fluxo unidirecional(FAZER, 1996). Figura 1 – Coração de um cão. Fonte: Anatomia dos Animais Domésticos, Sisson, 1986. 13 3.2 CARDIOPATIA VALVULAR CRÔNICA( ENDOCARDIOSE) Uma cardiopatia valvular crônica é um distúrbio degenerativo de causa desconhecida, que afeta as porções subendocárdicas das folículas valvulares, primariamente em cães de meia idade e idosos( SISSON; BONAGURA, 2003). A proliferação e a deposição de mucopolissacarídeos dentro da camada esponjosa subendotelial leva ao espessamento (Figura 2), à distorção ao enrijecimento das válvulas atrioventriculares (AV); a princípio, as tumefações apresentam-se nodulares, mas ocorre uma coalescência até envolver toda a válvula e muitas vezes as cordas tendíneas unidas a ela. A incompetência da válvula AV causa uma regurgitação, pressão atrial alta, débito cardíaco reduzido, ativação de mecanismos compensatórios (sistema nervoso simpático, sistema renina-angiotensina-aldosterona e fator natriurético atrial) e insuficiência cardíaca congestiva(BEARDOW, 2008) Envolvem-se primariamente, as válvulas átrio-ventriculares, com a válvula mitral sendo afetada em quase 100% dos casos, a tricúspide em 34% e a aórtica em 3% dos casos. A endocardiose representa um processo progressivo e não causa sinais detectáveis durante o período de alterações estruturais iniciais. A distorção valvular progressiva leva a uma insuficiência valvular detectável; no entanto não se desenvolve uma insuficiência cardíaca em todos os animais. Uma regurgitação valvular mitral (RVM) causa sobrecarga de volume ventricular esquerda e insuficiência cardíaca esquerda e predispõe a arritmias cardíacas. (SISSON;BONAGURA, 2003). Os achados radiográficos incluem o tamanho do coração que pode variar de normal à cardiomegalia esquerda ou generalizada. Achados eletrocardiográficos: em animais com ICC é comum a constatação de taquicardia sinusal (BEARDOW, 2008). 14 Figura 2 – Coração de um cão com endocardiose-Achados de necropsia. Fonte: Karol Freada. Disponível em: www. webpiscasa.google.com A ICC é um estado no qual o débito cardíaco fica inadequado para cumprir as exigências de perfusão dos tecidos metabolizantes e limita-se a capacidade de exercícios. Em uma insuficiência cardíaca, as pressões de preenchimento venoso ficam normais a aumentadas; a redução no débito cardíaco é atribuível à disfunção cardíaca sistólica e, freqüentemente até diastólica (RUSH; BONAGURA, 2003). Sucintamente, tem-se que na ICC ocorre a diminuição do débito cardíaco, com aumento da freqüência cardíaca e da resistência vascular por mecanismos compensatórios do sistema nervoso autônomo simpático que é ativado através dos quimiorreceptores e barorreceptores aórticos e carotídeos. A vasoconstrição periférica auxilia a manutenção da pressão arterial, visando perfusão miocárdica e cerebral adequadas. Contudo, estando a vasoconstrição aumentada, ocorre simultaneamente enfraquecimento da musculatura cardíaca e esquelética, hemoconcentração e conseqüente retenção de sódio e água. Em síntese, o coração insuficiente, na tentativa de manter seu trabalho adequado, altera a pré-carga e a póscarga, o débito cardíaco, o inotropismo e seu desempenho (TÁRRAGA, 2004). 15 3.2.1 Insuficiência cardíaca congestiva O sistema cardiovascular é o sistema de transporte que leva oxigênio, substratos, hormônios e reguladores químicos para todas as células. Para que o sistema cardiovascular funcione adequadamente, o volume e a pressão sanguíneos devem ser estritamente controlados. Detectores que monitoram a pressão e o fluxo são distribuídos pelo corpo e mantêm os limites normais através de reflexos neuro-hormonais (FAZER, 1996). Um enfraquecimento da força sistólica, obstrução dos tratos de saída de fluxo, um afrouxamento das válvulas, arritmia ou um aumento da rigidez diastólica dos ventrículos, o coração pode falhar, levando a circuitos venosos vazios, a circuitos arteriais cheios ou ambos. Sinais deste funcionamento inadequado constituem a existência clínica de insuficiência cardíaca e ICC (FAZER, 1996). Na ICC direita, a pressão hidrostática elevada leva ao extravasamento de líquido da circulação venosa para os espaços pleural e peritoneal, bem como para o interstício dos tecidos periféricos. Quando o extravasamento de líquidos excede a capacidade dos vasos linfáticos na drenagem das áreas acometidas, desenvolvem-se efusão pleural, ascite e edema periférico (SMITH JR; KEENE, 2008). Já na ICC esquerda, o débito cardíaco baixo leva a letargia, intolerância ao exercício, síncope e azotemia pré-renal. A pressão hidrostática elevada leva ao extravasamento de líquidos da circulação venosa pulmonar para o interstício pulmonar e alvéolos. Quando o extravasamento de líquidos excede a capacidade dos vasos linfáticos na drenagem das áreas acometidas, desenvolve-se o edema pulmonar ( SMITH JR; KEENE, 2008). As metas da terapia são regular o ritmo e freqüências cardíacos, restaurar o volume sanguíneo, reforçar o poder da sístole, mobilizar ou remover edemas fluidos, reduzir a fração regurgitante e balancear a demanda e oferta de oxigênio do miocárdio (FAZER, 1996). 16 3.2.1– Mecanismos compensatórios A ICC se caracteriza pelo aumento na atividade dos sistemas vasoconstritores e inibição de vasodilatadores. A inibição dos sistemas vasoconstritores em uma ICC pode beneficiar o animal em termos de sinais clínicos e sobrevivência a longo prazo.(RUSH; BONAGURA,2003). 3.2.1.1 Sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) Quando instalado o quadro da ICC, a renina renal é liberada pela estimulação simpática e pela redução da perfusão renal (figura 3). Esta irá atuar sobre o angiotensinogênio, produzindo angiotensina I, que é inativa. A enzima conversora de angiotensina (ECA), transforma a angiotensina I em angiotensina II nos pulmões e células endoteliais, que é a forma ativa, produzindo vasoconstrição e estimulando a liberação da aldosterona do córtex adrenal, que, por sua vez, induz resposta inotrópica positiva do miocárdio e hipertrofia dos miócitos cardíacos, influencia a proliferação hormonalmente mediada dos fibroblastos cardíacos e aumenta a produção de colágeno. Ocorrendo ativação excessiva do SRAA, os inibidores de ECA impedem os efeitos vasoconstritores diretos da agiotensina II e diminuem a retenção de sódio e água, por diminuírem a liberação da aldosterona. Tais efeitos permitem que os inibidores da ECA diminuam a pré-carga em pacientes com ICC, conseguindo manter o coração insuficiente no tamanho menor possível, melhorando a eficácia hemodinâmica. (TARRAGA, 2004). Figura 3 – Esquema do sistema renina-angiotensina-aldosterona. Fonte: http://www.lookfordiagnosis.com 17 3.3 VASODILATADORES As drogas vasodilatadoras prejudicam um ou mais dos mecanismos vasoconstritores ou ativam um sistema vasodilatador. Esses mecanismos vasodilatadores incluem endotélio e musculatura lisa vascular (geração de óxido nitroso – nitroglicerina); canais que controlam o influxo de cálcio no interior da musculatura lisa vascular (amodipina e diltiazen); musculatura lisa vascular, usando mecanismos indefinidos; receptores adrenérgicos e sistema de mensagem intracelular (bloqueadores alfa-adrenérgicos, prazosina); receptores de angiotensina II, os inibidores de eca impedem a conversão da angiotensina I em angiotensina II (enalapril e benazepril); mensageiros intracelulares (por exemplo, adenosina monofosfato cíclico - AMPc) que modula a sinalização e o fluxo de cálcio. Inodilatadores e os inibidores da fosfodiesterases (amrionona e pimobendona) (MUIR; BONAGURA, 2003) Uma vez instalado o quadro de icc, sabe-se que ocorre a redução do débito cardíaco, o que vai gerar uma seqüência de fatores compensatórios como a ativação do SRAA, o aumento do volume líquido intravascular e do tono do sistema nervoso autônomo simpático. Fundamentalmente, pode-se considerar que os medicamentos vasodilatadores “previnem” o comprometimento progressivo da função miocárdica quando há insuficiência cardíaca. (TÁRRAGA, 2004). Os efeitos hemodinâmicos da vasodilatação arterial em uma ICC incluem redução de pressões sangüíneas arteriais sistólica e diastólica e do pós-carregamento ventricular esquerdo; aumento do volume de ataque; redução da tensão miocárdica e do consumo de oxigênio do miocárdio; diminuição da fração regurgitante valvular mitral. Desenvolvem-se aumentos na perfusão tecidual em resposta a uma terapia vasodilatadora. Um tratamento crônico com algumas drogas vasodilatadoras (por exemplo, inibidores da ECA) se associa com melhora na tolerância a exercícios (MUIR; BONAGURA, 2003). A terapia com vasodilatadores está contra-indicada nos casos de hipotensão sistêmica, hipotensão diastólica isolada, choque, hipercalemia, como indicado por Muir; Bonagura, (2003). De acordo com Tárraga (2004), os vasodilatadores são classificados como de ação direta venosa ou arteriolar, como os nitratos e hidralazina; bloqueadores alfa-adrenérgicos, como prazosin, que bloqueiam os receptores ao nível arteriolar e venoso, reduzindo tanto tono e resistência vascular, como pressão arterial e aumentando o desempenho cardíaco; inibidores da ECA. 18 3.3.1 Vasodilatadores de ação direta Os venodilatadores são bem absorvidos por via oral, sublingual e transcutânea e são biotransformandos no fígado. Em medicina veterinária existem relatos da utilização de retalhos transdérmicos que liberam 0,1mg/hora (para cães pequenos e gatos) e 0,2mg/hora (para cães de maior porte). 3.3.1.1 Hidralazina A hidralazina, que tem ação arteriolar direta, é bem absorvida por via oral, sendo biotransformada por acetilação hepática; não é excretada por via renal, mas a uremia altera a biotransformação (TÁRRAGA, 2004). As ações diretas da hidralazina estão limitadas ao músculo liso arteriolar, havendo pouco efeito sobre as veias. É indicada para redução da pré-carga no tratamento adjuvante da ICC em pequenos animais, particularmente se há insuficiência valvular mitral como causa primária (MUZZI, 2000). Estudos clínicos em cães com insuficiência da mitral e tosse demonstraram a melhora do quadro por diminuição da pressão sanguínea e da resistência vascular e aumento do débito cardíaco. Os efeitos colaterais mais importantes são a hipotensão e taquicardia.(TÁRRAGA, 2004). Segundo Muzzi (2000), quando ocorrer a hipotensão a droga deve ser interrompida por 24 horas e recomeçada com 50% da dose inicial; uma hipotensão persistente pode necessitar interrupção da terapia. Na ICC leve a moderada, a dose é de 50 -75mg a cada 6-8 horas. Os venodilatadores atuam reduzindo a pressão venosa, sem comprometer o débito cardíaco, quando em doses adequadas. Além disso, diminuem o tamanho ventricular e a tensão da parede, reduzindo também a pós-carga. Utilizado principalmente no edema cardiogênico agudo. Hipotensão, depressão, letargia, náusea e azotemia pré-renal são os efeitos colaterais mais comumente relatados (TÁRRAGA, 2004). 19 3.3.1.2 – Nitratos O nitroprussiato de sódio, a nitroglicerina (pomada transdérmica ou emplasto, spray transmucosa e injeção intravenosa) e o dinitrato de isossorbina são vasodilatadores que, quando metabolizados na parede dos vasos sangüíneos, geram óxido nítrico (um vasodilatador potente). Os nitratos tópicos e as medicações orais (tais como dinitrato de isossorbida) possuem efeitos maiores na musculatura lisa venosa sistêmica e são considerados venodilatadores. Essas drogas são metabolizadas pelo fígado (MUIR; BONAGURA, 2003). A droga tem início de ação extremamente rápido e extremamente fugaz, devendo ser administrado por infusão intravenosa constante. A dosagem inicial de infusão é de 10 µg/ min, aumentando em 10 µg/min, a cada dez minutos, até 40 – 75 µg/min, numa dose máxima de 300 µg/min. (MUZZI, 2000). O uso mais comum dos nitratos é para tratamento de edema pulmonar agudo (para baixar a pressão venosa e o pré-carregamento). Em um edema pulmonar de risco de vida, a adição de um dilatador arteriolar potente pode ser benéfica e pode-se preferir o nitroprussiato de sódio. Alguns veterinários prescrevem nitratos orais e tópicos para tratamento de ICC de longa duração (MUIR; BONAGURA, 2003). O nitroprussiato é um anti-hipertensivo potente de valor no tratamento de uma hipertensão sistêmica complicada severa. Os efeitos adversos principais são uma redução excessiva no pré-carregamento e uma diminuição na pressão sanguínea arterial sistêmica. O metabolismo do nitruprussiato de sódio gera cianeto, mas isso provavelmente não será importante quando a infusão for limitada à 48 horas ou menos (MUIR ; BONAGURA, 2003). 3.3.2 Bloqueadores alfa-adrenérgicos (Prazosina) A prazosina é indicada como adjuvante no tratamento da ICC, principalmente secundária à insuficiência valvular aórtica e mitral, quando o uso da hidralazina não se mostrar efetivo. Também é indicada no tratamento da hipertensão sistêmica ou pulmonar no cão. A dosagem administrada deve ser dada à noite e em doses baixas. A prazosina é um bloqueador seletivo de receptores α-1 (pós-simpáticos), que produz dilatação de artérias e veias, reduzindo a pressão sangüínea, a resistência vascular periférica e aumentando o débito cardíaco. 20 A hipotensão é o mais freqüente efeito colateral da prazosina, podendo resultar em síncope, letargia. A droga deve ser utilizada com cautela em pacientes com insuficiência renal crônica e hipotensão pré-existente (MUZZI, 2000). 3.3.3 Vasodilatadores inibidores de ECA Os inibidores de ECA incluem o captopril, o enalapril, benazepril e o lisinopril, bem como outras drogas com o sufixo “pril”. Esses vasodilatadores são usados para tratameno a longo prazo (doméstico) de ICC canina e felina (MUIR; BONAGURA). Os inibidores de ECA atuam bloqueando a angiotensina I em angiotensina II. Desempenham, portanto, duas funções potencialmente úteis no tratamento da ICC, impedindo a ação dos vasoconstritores diretos da angiotensina II em veias e artérias e reduzindo a retenção de sódio e água, ao inibir secundariamente a liberação da aldosterona (MUZZI, 2000). Devem ser administrados oralmente. A dose e a freqüência de administração exigidas para inibir 90% ou mais da atividade da ECA variam entre as drogas e dependem em parte do metabolismo dos metabólitos oriundos das pró-drogas (MUIR; BONAGURA, 2003). A absorção oral é boa, mas a biodisponibilidade é reduzida em 30 – 40% se o estômago está cheio. A meia vida plasmática é variável de acordo com a droga utilizada. Ocorre metabolismo hepático parcial e eliminação renal (MUZZI, 2000). Dentre os vasodilatadores usados comumente, somente os inibidores de ECA têm demonstrado reduzir as lesões nas células do miocárdio; outras drogas vasodilatadoras não o fazem. Isso pode ser uma face importante na sobrevivência a longo prazo de pacientes com ICC (MUIR; BONAGURA, 2003). Entre os efeitos adversos potenciais principais dos inibidores de ECA estão hipotensão e insuficiência renal aguda (a combinação de hipotensão e vasodilatação da arteríola eferente renal pode diminuir acentuadamente a pressão de filtração intraglomerular). Outras preocupações incluem a possibilidade de neutropenia (decorrente da diminuição de aldosterona) e uma anorexia prolongada que pode exigir interrupção da droga (MUIR ; BONAGURA, 2003). Os inibidores da ECA devem ser usados com cautela em pacientes com hiponatremia, insuficiência cerebrovascular ou coronária e anormalidades hematológicas. 21 3.3.3.1– Benazepril De acordo com Muzzi (2000), o benazepril é dez vezes mais potente na redução da pressão arterial quando comparado ao enalapril e ao captopril, sem ocorrência de taquicardia, sendo os efeitos colaterais menos comuns, aparecendo apenas em dosagens mais altas. O enalapril e o benazepril são inibidores da ECA registrados em alguns países para o uso veterinário. O metabólito ativo enalaprilato é predominantemente eliminado pelo rim (95%), e portanto pode vir a ser difícil excreção se o cão tem comprometimento renal. Neste caso, o uso do enalapril para o tratamento de ICC requer acompanhamento cuidadoso, através de análises químicas do sangue e urina ( IEFEBVRE et al, 1997). Entretanto, o metabólito ativo do benazepril, o benazeprilato, é eliminado tanto pelo rim (50%), quanto pelo fígado (50%): se a excreção pelo rim está reduzida, o fígado faz a compensação, de forma que a eliminação da droga é feita dentro dos parâmetros normais. Recentes estudos confirmam tais observações (IFEBVRE et al, 1997). Segundo Pereira et al(2005), em estudo prospectivo realizado, utilizando 20 cães com cardiopatias naturalmente adquiridas, verificou-se que houve melhora no quadro clínico dos animais, logo após o início do tratamento com benazepril, demonstrando sua eficácia. Os critérios para a determinação da eficácia terapêutica do tratamento foram a diminuição da freqüência e a intensidade da dispnéia e da tosse, a melhora do quadro clínico inicial, a melhora radiográfica da congestão e do edema pulmonar e ausência dos efeitos adversos como emese, diarréia, hipotensão, depressão, anorexia e azotemia. Nenhum efeito colateral foi observado. Em outro estudo realizado por Pouchelon et al (2007), em cães com insuficiência da válvula mitral, porém assintomáticos, chegou-se a conclusão que benazepril tem efeitos benéficos mesmo em animais assintomáticos, nas duas raças avaliadas ( Cavalier e King Charles Spaniel), com moderada a severa regurgitação. Nenhum efeito colateral foi observado. A dosagem recomendada é de 0,25 – 0,5 mg/kg a cada 24 horas. (BEARDOW, 2008). 22 3.3.5 - Pimobendan Pimobendan (Vetmedim Boehringer-Ingelhein), uma droga benzimidazol – piridazinona é classificado como inodilatador, devido a sua ação simpaticomimética do glicosídeo inotrópico positivo (através da sensibilização do miocárdio com cálcio) e propriedades vasodilatadoras. Como tal, pimobendan aumenta a contratilidade ventricular e reduz pré e pós carga em pacientes com insuficiência cardíaca avançada. Pimobendan é aprovado para uso em cães para tratar insuficiência cardíaca congestiva originada de uma insuficiência valvular ou cardiomiopatia dilatada, em muitos países da Europa, Canadá, México e Austrália. Pimobendan tem atividade inibidora da fosfodiasterase III, similar a amrinona e milrinona, que reduzem a quebra da célula. O aumento da concentração da célula resulta numa exagerada fosforilação da proteína quinase, o que ativa o canal de cálcio tipo I e estimula o retículo sarcoplasmático a fazer uma grande concentração de íons cálcio no citosol. O resultado do aumento do cálcio vinculado a troponina permite a interação actina- miosina e resulta num efeito inotrópico positivo. Embora esse mecanismo possa explicar os efeitos inotrópicos do pimobendan o aumento da concentração do cálcio sistólico é modesto em relação ao aumento da contratilidade, o que sugere outro mecanismo para contração. O principal mecanismo inotrópico positivo do pimobendan é sensibilização do miocárdio com cálcio, que aparentemente está relacionado ao aumento da afinidade da troponina C por íons cálcio. Pimobendan também causa vasodilatação por inibição da fosfodiasterase III e V no músculo liso vascular (THOMASON et al, 2006). Em estudo realizado por Chetboul et al (2007), onde comparou os efeitos do Pimobendan e do Benazepril em cães com doença da válvula mitral, foi demonstrado, através de necropsia, que o grupo que recebeu pimobendan como medicação durante o estudo, apresentou efeitos adversos tanto na função como na morfologia cardíaca, tais como hemorragias focais, hiperplasia endotelial, o que não ocorreu no grupo que recebeu benazepril como medicação, sugerindo que mais investigação sobre o pimobendan se faz necessário. 23 4 CONCLUSÕES O uso dos vasodilatadores é de fundamental importância para diminuição dos sinais clínicos observados em animais portadores de ICC, secundária a endocardiose. O principal medicamento utilizado hoje em dia, para este fim, em Medicina Veterinária é o benazepril e, de acordo com está revisão, ainda é o que apresenta melhor desempenho dentre os vasodilatadores, por apresentar maior eficácia e menos efeitos colaterais. Drogas como o pimobendan necessitam de mais estudos para que seu uso possa ser feito com mais tranqüilidade, sem medo de suas reações adversas. A continuação dos estudos e pesquisas sobre a endocardiose, a insuficiência cardíaca e sobre esses medicamentos se faz necessária para aumentar a sobrevida dos pacientes acometidos por tais enfermidades, visto que os cuidados com os animais de estimação aumentaram muito nos últimos anos. 24 REFERÊNCIAS BEARDOW, A.; Endocardiose das válvulas atrioventriculares. In: TILLEY, L.P.; SMITH JR, F.Consulta Veterinária em 5 Minutos: espécies canina e felina, 3 ed. Barueri, SP: Manole, 2008, p. 504-507. BELERENIAN,G.C., MUCHA, C.J., CAMACHO, A. A. Afecções Cardiovasculares em Pequenos Animais. 1. ed. São Paulo: Interbook, 2003. p. 146 – 151. CHETBOUL, V.; LEFEBVRE, H.P.; SAMPEDRANO, C.C.; GOUNI, V.; SAPORANO, V.; SERRES, F.; CONCORDET, D.; NICOLLE, A.P.; POUCHELON, J.L. 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