O ENFERMEIRO FRENTE AOS DILEMAS ÉTICOS DO FIM DA VIDA

O ENFERMEIRO FRENTE AOS DILEMAS ÉTICOS DO FIM DA VIDA EM
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
Rita de Cássia Machado Pereira*
Rosenilda Sousa dos Santos**
Resumo
Neste estudo, tecem-se algumas considerações e reflexões a cerca dos
dilemas éticos no cotidiano do enfermeiro na unidade de terapia intensiva
(UTI). Apesar de ser uma temática pouco abordada, esta discussão torna-se
pertinente devido às angústias que incita em todos os profissionais envolvidos
no cuidado destes pacientes. Teve como objetivo geral, descrever os dilemas
éticos vivenciados pelo enfermeiro no processo de morte na UTI, e como
objetivo especifico identificar a participação do enfermeiro no processo de
tomada de decisão relacionado aos dilemas éticos. Metodologia: Trata-se de
uma pesquisa bibliográfica narrativa, tendo como fonte de dados monografias e
artigos científicos publicados no período de 2000 a 2012. Resultados:
observou-se que os dilemas éticos do fim da vida (eutanásia, distanásia e
ortotanásia), vivenciados pelos enfermeiros, nas UTIs, são situações de caráter
conflituoso, pois envolvem fatores relacionados as experiências e valores
pessoais, as relações com outros profissionais, com a família, com o paciente e
a própria dinâmica de assistência a pacientes terminais na UTI. Quanto à
tomada de decisão, observou-se na literatura que o enfermeiro pouco participa,
muitas vezes devido ao limite da sua competência profissional e outros por
preferirem se mantiver afastados, optando por não se envolver. Conclusão:
Acreditamos que em áreas como a UTI seria necessário uma reflexão maior
por parte dos enfermeiros e outros profissionais, ou seja, discussão sobre o
assunto, a fim de encontrar alternativas para uma melhor conduta em cada
relação interpessoal com os participantes da questão dilemática.
Descritores: Ética profissional. Bioética. Unidade de Terapia Intensiva.
Enfermeiro.
*
Bacharel em Enfermagem.
e-mail: [email protected]
**Bacharel em Enfermagem.
e-mail: [email protected]
Artigo apresentado a Atualiza cursos como requisitos parcial para obtenção do título de
Especialista em enfermagem em UTI adulto, sob orientação do professor Msc. Maria de
Lourdes de Freitas Gomes, Salvador 2013.
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1 INTRODUÇÃO
Em virtude, da complexidade do conhecimento biomédico, do avanço
tecnológico e da qualificação do cuidado em saúde, foram criadas as Unidades
de Terapia Intensiva (UTIs), locais em que é possível aumentar as chances de
recompor as condições estáveis do paciente e de propiciar sua recuperação e
sobrevivência. Essas unidades e sua disponibilidade tecnológica mostram
novas formas de tratamento e esperança para o enfrentamento de muitos
problemas, tornando possível estender os limites da vida (CHAVES;
MASSAROLLO, 2008).
O fim da vida é um dos grandes desafios, que assume novos contornos nos
dias atuais, diante da medicalização da morte e do poder que as novas
tecnologias dão à profissão médica para abreviar ou prolongar o processo de
morrer. Esta situação complica-se ainda mais perante as mudanças verificadas
no estilo de praticar a medicina, e acaba gerando situações conflituosas na
hora da tomada de decisão acerca da terapêutica (BIONDO; SILVA; SECCO,
2009).
Portanto, dilemas éticos, sempre estão presentes no cotidiano das UTIs, a todo
o momento os profissionais de saúde e familiares encontram-se em situações
difíceis de pacientes com alternativas de terapêutica ou condução de caso,
justificado tecnicamente, mas passível de questionamentos moral ou social.
Estas indagações ocorrem devido à complexidade do tema e ao conjunto de
comportamentos, crenças e valores expressos no contexto sociocultural
(CHAVES; MASSAROLLO, 2008).
Os profissionais de enfermagem, que trabalham na UTI prestam cuidados
contínuos aos pacientes, e este requer uma atenção integral, visando todos os
aspectos da vida humana, inclusive o emocional, pois a condição de internação
deixa o paciente e sua família com os sentimentos de insegurança e
ansiedade, devido à perda da sua autonomia no autocuidado (PACHEMSHY;
RODRIGUES; SILVA, 2009).
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Um dos aspectos fundamentais frente à necessidade de internação em UTI é o
significado desta situação para o paciente, para seus familiares e para a
própria equipe cuidadora, já que, na maioria das vezes, representa um
momento de grande ansiedade tanto para o próprio paciente como para seus
familiares. A família, inicialmente e de modo frequente, encontra-se fragilizada
e angustiada frente à possibilidade da morte, dificultando ainda mais o
enfrentamento desta situação pela enfermagem ( SILVEIRA et al,2005).
Neste contexto, conhecer melhor os dilemas éticos, que fazem parte do
cotidiano dos enfermeiros, significa importante contribuição social, tendo em
vista que, durante a graduação de enfermagem, a abordagem da disciplina
ética, que explanou sucintamente sobre o tema, surgiu à curiosidade em saber
quais os dilemas éticos mais enfrentados pelos os enfermeiros, e como lidam
com estas situações no processo de morte, em Unidade de Terapia Intensiva.
Diante disso surge o seguinte questionamento norteador desta pesquisa: Quais
são os dilemas éticos vivenciados pelo enfermeiro no processo de morte nas
unidades de terapia intensiva?
Assim, este estudo bibliográfico tem como objetivo geral descrever os dilemas
éticos vivenciados pelo enfermeiro no processo de morte na unidade de terapia
intensiva, e como objetivo específico, identificar a participação do enfermeiro
no processo de tomada de decisão, relacionado aos dilemas éticos.
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 PROCESSO DE TRABALHO DE ENFERMAGEM NA UTI
De acordo com Ciampone et al (2006); Medeiros et al (2012), relatam que as
Unidades de Terapia Intensiva é destinado para atender pacientes graves,
além de possuírem equipamentos atualizados e profissionais capacitados o
que torna essas unidades de alto custo para sociedade.
4
Para compreender o processo de trabalho de enfermagem, cuidar consideramse aspectos relevantes e definições específicas. E neste contexto há os
processos de trabalho cuidar, gerenciar, ensinar e pesquisar, que podem ou
não ser executados concomitantemente e entre os quais é possível ou não
estabelecer relação (OLIVEIRA; SPIRINO, 2011).
De acordo com Pinho; Santos; Kantorski (2007) que fazem uma análise sobre a
organização dos registros de enfermagem na UTI que ocorre de maneira
hierarquizada existe um manual para UTI que mostra as funções de cada
profissional de enfermagem, suas técnicas básicas e os registros nos
prontuários que é mais complexo, baseado na assistência de enfermagem de
Wanda Horta.
As práticas de saúde nas condições de atendimento intensivo naturalmente
compreendem um conjunto de variáveis tecnológicas direcionadas às
atividades parcelares, fragmentadas e com pouco (ou nenhum) sentido
totalizador. Assim sendo, fica evidente que o processo de trabalho dos
profissionais de enfermagem, na terapia intensiva, seja imbuído de saberes e
práticas de cuidado que se situem nessas condições, com predomínio de
dispositivos produzidos adquiridos pela evolução da ciência e pouco nas
relações entre os sujeitos (PINHO et al, 2007).
Entretanto vale ressaltar que a comunicação é um aspecto muito importante ao
atendimento de pacientes críticos e o enfermeiro pode se tiver um bom contato,
uma boa comunicação com a família, estabelecer um melhor cuidado. Contribui
para a excelência da prática da enfermagem e cria oportunidades de
aprendizagem para o paciente, podendo despertar o sentimento de confiança
entre paciente e enfermeiro, permitindo que ele experimente a sensação de
segurança e satisfação ( INABA; SILVA; TELLES, 2005).
O trabalho de enfermagem na UTI desenvolve-se em um cenário do qual fazem
parte pacientes em estado crítico de saúde, dependentes da assistência,
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transformando esse ambiente em um lugar estressante, cansativo e com
sobrecarga de trabalho (GARANHANI et al, 2008).
3 METODOLOGIA
O presente estudo trata-se de uma pesquisa bibliográfica narrativa acerca dos
dilemas éticos no contexto do (a) enfermeiro (a) na unidade de terapia
intensiva.
O primeiro passo em direção a uma boa revisão de literatura é uma pesquisa
bibliográfica o mais compreensiva possível. Por isso é imprescindível conhecer,
nesta fase, as bibliotecas disponíveis, suas bases de dados e os serviços que
oferecem (como empréstimo entre bibliotecas, bibliotecas digitais ou virtuais) e
o pessoal que pode auxiliar. Também é necessário eliminar, na medida do
possível, as barreiras linguísticas, geográficas e de níveis de compreensão
(MOREIRA, 2004).
Foi realizada uma busca digital no site da Scielo, e LILACS (Literatura LatinoAmericana e do Caribe em Ciência da Saúde), utilizando os seguintes
descritores: UTI, Bioética, Ética profissional, Enfermeiro. Foram encontrados 32
artigos, 4 monografias e 5 livros, mas foram selecionados 17 artigos, 1
monografia e 1 livro, os quais responderam à questão norteadora e fizeram
parte desta revisão.
Os critérios de inclusão deste trabalho foram monografia e artigos científicos
que abordassem o tema, disponível eletronicamente e gratuitos em referidas
bases de dados, e que estivessem na língua portuguesa, no período de 2000 a
2012. E foram excluídos os trabalhos que abordassem o tema incluindo outros
profissionais que não fosse o enfermeiro.
A análise de dados foi realizada após leitura dos trabalhos científicos
encontrados, e foram selecionados os que estivessem informações que
pudessem contribuir para este estudo. Os resultados estão divididos em
categorias: Dilemas éticos: conceitos e reflexões, O enfermeiro como
integrante da equipe no processo de tomada de decisão.
6
Este trabalho obedecerá às diretrizes do Código de Ética dos profissionais de
enfermagem, dos artigos 91 e 100 que se devem respeitar os princípios da
honestidade e fidedignidade, bem como os direitos autorais no processo de
pesquisa, especialmente na divulgação de seus resultados: Utilizar sem
referência ao autor ou sem a sua autorização expressa, dados, informações, ou
opiniões ainda não publicadas (Código de ética dos profissionais de
enfermagem).
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
4.1 DILEMAS ÉTICOS: CONCEITOS E REFLEXÕES
Hoje em dia, o aumento da expectativa de vida e sobrevida dos indivíduos,
que sofrem algum tipo de doença crônica vem gerando dúvidas; perante o
avanço tecnológico e aperfeiçoamento da medicina, a bioética, “tem sido muito
discutida nas questões de humanização e bem-estar total nas relações
interpessoais e de cuidado.”. O dilema com tratamentos que aumentam a
expectativa de sobrevida geram conflitos, pois se trata de vida, onde englobam
fatores a serem pensados, quando envolve dimensões da morte, como o
morrer, a dor e o sofrimento (SORATTO; SILVESTRINI, 2010).
Os dilemas éticos e a necessidade de escolhas de alternativa, sendo que
desejável ou indesejável, tendo que ser refletido para saber qual a melhor
alternativa a ser aplicada (ARNAUD apud LEFEVRE, 2001).
Algumas das principais questões bioéticas nas UTIs estão relacionadas à
manutenção da vida e aos cuidados prestados aos pacientes terminais. As
pessoas que estão morrendo necessitam ser tratadas com dignidade e
integridade, ou seja, que tenham garantidos os direitos a uma morte digna, que
recebam cuidados contínuos e que seja respeitada a sua autonomia. Para que
isso ocorra, são necessários profissionais que respeitem princípios como a
justiça, a beneficência, a não maleficência e a autonomia na prestação de
assistência (CHAVES; MASSAROLLO, 2008).
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Segundo Balla;Hass (2008), Dilemas profissionais que colocam pessoas
dispostas a executar seu trabalho dentro da moral e por influências se deparam
em situações embaraçosas, podendo ou não intervir, levando consigo
questionamentos sem respostas. Trazendo
frustrações, insegurança e
desordem de pensamento, refletidos em seu agir, através da perda da
autonomia e autenticidade de suas ações.
É no intuito de solucionar toda essa questão conflituosa, inerente ao ser
humano, que envolve o processo de morrer, seu enfrentamento e o respeito à
dignidade do paciente que se propõe a humanização da morte, que é proposto
pela ortotanásia. Porém, ela traz consigo dilemas bioéticos, abordando termos
ainda não bem entendidos e, consequentemente, pouco aceitos pela sociedade
(BALLA;HASS,2008).
Portanto, é necessário diferenciar alguns conceitos para entender melhor os
dilemas éticos.
4.1.2 Definindo Conceitos
4.1.2.1 Ortotanásia
Ortotanásia é a morte de forma correta, em que são dispensados recursos
extraordinários quando não há mais esperança de cura ou melhoria da
qualidade de vida (BALLA;HASS,2008).
A Ortotanásia procura respeitar o bem estar global das pessoas, garantindo a
dignidade no processo de morte. Permite ao doente fora das possibilidades de
cura, e aos seus familiares e amigos, aceitarem a morte com certa
tranquilidade, porque nesta perspectiva, a morte não é uma doença a ser
curada, mas sim o fim do ciclo vital (REIRIZ, et al,2006).
4.1.2.2 Distanásia
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Enquanto a distanásia é o prolongamento da vida à custa de dor, sofrimento e
agonia. De acordo com Pessini (2007), é entendida como uma morte lenta,
ansiosa e com muito sofrimento; é a realidade de tratamento fútil, que aumenta
o sofrimento do doente e das pessoas ao seu redor.
Ao contrário da eutanásia, pode ser entendida como obstinação terapêutica,
pois atenta para o prolongamento da vida com meios artificiais sem a
preocupação de aliviar o sofrimento físico e/ou psicológico do indivíduo. Muitas
vezes, é aplicada em Unidades de Terapia Intensiva por oferecer a tecnologia
necessária para retardar a morte não a consciência médica da distanásia, mas
com o heroísmo de estar salvando o paciente da morte (REIRIZ,et al, 2006).
De acordo com Toffolleto (2005), que faz uma reflexão acerca da distanásia,
como geradora de dilemas éticos nas Unidades de Terapia Intensiva, relata
que está conduta vem sendo discutida há décadas, pois não é fácil decidir qual
a melhor maneira de agir não se sabe se acaba logo com o sofrimento de um
paciente no qual os recursos terapêuticos utilizados já não se faz mais efeito,
ou continuar tentando a final não devemos desistir de um paciente. Sendo que
deve ser esclarecido aos profissionais, paciente e família que é lícito
conformarem-se com os meios normais que a medicina pode oferecer.
4.1.2.3 Eutanásia
A eutanásia adquire um significado de pôr fim à vida de pessoas que estejam
com enfermidade, sem que haja para elas condições de exercer a vida de
forma humana; não se tratam de pessoas sadias, mas que se encontra em
uma situação de deficiência no que diz respeito à saúde e, consequentemente,
à vida, uma vez que essas estão interligadas (RIBEIRO, et al, 2011).
A eutanásia pode ocorrer por dois meios: de forma voluntária, quando é
exercida pelo próprio paciente ou a pedido do mesmo; ou involuntariamente,
que acontece sem o consentimento do paciente, ou seja, alguém que decide o
momento final da vida do indivíduo. A eutanásia trata-se de um ato intencional,
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mesmo que utilizada para o “bem”, na tentativa de alívio do sofrimento, trata-se
de crime, uma vez que a Constituição Brasileira assegura o direito à vida. Pode
ocorrer por piedade ou antecipação da morte do doente irreversível ou terminal,
ante a incurabilidade de sua patologia e inutilidade de seu tratamento
(RIBEIRO, et al, 2011).
A melhor decisão para aqueles que trabalham diariamente com pacientes
terminais é, em suma, não se envolver no que a natureza propôs, ou seja,
aceitar a finitude, preservando o direito e o dever de aliviar a todos os tipos de
sofrimento, preservando a autonomia dos envolvidos (REIRIZ, et al, 2006).
Os autores acima referem que os profissionais que trabalham com paciente em
fase terminal devem aceitar a morte, pois não que dizer que fracassaram no
seu trabalho e sim fez o que a medicina pôde fazer, isso faz com que o
paciente tenha uma morte digna sem sofrimento prolongado e nem
antecipando sua morte.
Os valores da sua classe profissional, de seus princípios religiosos, a
convicção de que o paciente terminal deveria morrer no quarto junto à família e
não na UTI, a própria determinação de quando o paciente se torna terminal e a
dúvida sobre até quando se deve investir geram conflitos íntimos que trazem o
sentido dilemático da situação (CHAVES; MASSAROLLO, 2008).
Não se apressa a morte e nem se prolonga a vida. A morte chega quando é
chegada a sua verdadeira hora, que só ocorre quando aprouver o criador
(REIRIZ, et al, 2006).
Esses conflitos são vivenciados pelos enfermeiros continuamente, muitas
vezes gerando dúvidas sobre sua conduta profissional agindo sem sua
vontade. Pois cada um tem sua opinião com relação a situações vivenciadas
numa UTI o que acaba gerando dilemas.
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4.2 O ENFERMEIRO COMO INTEGRANTE DA EQUIPE NO PROCESSO DE
TOMADA DE DECISÃO A CERCA DOS DILEMAS ÉTICOS.
A despeito de muitos enfermeiros desejarem participar da discussão dos
dilemas éticos que surgem na sua prática, não há em geral, espaço para uma
atuação efetiva nas tomadas de decisões, o que acaba gerando insatisfação
profissional. Em contrapartida, observam-se também enfermeiros que tendem a
manter distanciamento dessas situações, por vezes, de forma consciente, em
razão do sofrimento emocional que o enfrentamento dessas situações acarreta,
nem sempre fácil de ser vivenciado (TOFFOLLETO,2005).
O autor acima quer referir que muitas vezes mesmo o enfermeiro não
aceitando determinadas ações a serem conduzidas é obrigado a fazê-las, pois
quem decide a melhor terapêutica é o médico intensivista, por isso que dessa
forma surge a insatisfação profissional de não poder agir da sua maneira, no
qual se deve respeitar a hierarquia da instituição.
A incerteza sobre até quando se deve investir no paciente terminal faz o
enfermeiro refletir sobre a assistência prestada, achando, por vezes, fúteis as
ações para aumentar a sobrevida (CHAVES, 2006).
De acordo com Chaves; Massarollo (2008), a participação dos enfermeiros no
processo de tomada de decisão não é efetiva, mas recebem diretamente o
impacto disso e usam, entre outros fatores, da empatia e diálogo informal com
outros enfermeiros para tomar suas decisões perante os dilemas.
Destacam também que os enfermeiros apesar de não participarem ativamente
do processo de tomada de decisão das ações a serem aplicadas com os
pacientes no processo de morrer, consideram que a participação dos familiares
e de outros profissionais e o desejo do paciente são importantes para uma
decisão definitiva.
Os dilemas éticos relacionados aos pacientes terminais na UTI devem
continuar existindo, pois a cada dia surgirão novas situações que merecerão o
empenho cada vez maior de todos os profissionais para a sua compreensão, e
o enfermeiro, como membro da equipe multiprofissional, deve estar presente
11
neste processo a fim de colaborar para o desenvolvimento de uma assistência
cada vez mais humana e ética (CHAVES; MASSAROLLO, 2008).
Neste contexto, cabe o enfermeiro agir de maneira ética, no intuito de preservar
a vida, respeitando sempre os pacientes e seus familiares em qualquer
situação seja ela conflituosa ou não.
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O progresso técnico-científico passou a interferir significativamente nas formas
de tratamento dos pacientes nas fases finais da vida. Isto demanda novas
reflexões em vários aspectos. A vida humana é um processo sagrado e
inviolável em todas as suas situações. Conhecer o indivíduo e seus valores faz
parte do cuidar do outro, e do cuidar de si. Nesse sentido, a Teoria dos Valores
pode contribuir como uma filosofia singular não só para os enfermeiros, mas
para todos os profissionais de saúde no âmbito de situações de dilemas éticos
vivenciados especialmente em unidades de alta complexidade como UTI. Além
disso, pode constituir importante fonte de inspiração para a enfermagem por
permitir à abordagem de uma ética humanizada no cuidado a saúde.
Conclui-se este estudo evidenciando os dilemas éticos do fim da vida,
(eutanásia, distanásia e a ortotanásia) vivenciados pelos enfermeiros, nas
UTIs, focando que estes, sempre serão situações de caráter conflituoso, pois
envolvem fatores relacionados a experiências e valores pessoais, as relações
com outros profissionais, com a família, paciente e a própria dinâmica de
assistência a pacientes terminais na UTI.
Observou-se, também, que os enfermeiros pouco participam das tomadas de
decisões o que muitas vezes acaba gerando insatisfação, mas apesar de não
participarem ativamente do processo de tomada de decisão relacionado às
ações com os pacientes terminais, acreditam que a participação da família e de
outros profissionais e a opinião do paciente são fundamentais para o processo
de decisão.
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Acredita-se que em áreas como a UTI, é necessária uma reflexão maior por
parte dos enfermeiros e outros profissionais, ou seja, discussão sobre o
assunto, a fim de encontrar alternativas para uma melhor conduta em cada
relação interpessoal com os participantes da questão dilemática.
E também, os cursos de graduação e pós-graduação deveriam preparar melhor
seus alunos para enfrentar essas complexas questões éticas, através de
palestras, relatos de experiências de profissionais especialistas e atualizados,
pois este assunto sempre resulta em discussões controversas, tanto entre
profissionais de saúde, quanto pelos próprios familiares e/ou pacientes.
Neste contexto, é preciso que os enfermeiros fundamentem seus valores a
partir de uma reflexão profunda, no individual e no coletivo, para que,
descobrindo-se como um sujeito de valor, torne-se capaz de defender o valor
do outro em sua prática.
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NURSES TO THE FRONT END OF ETHICAL DILEMMAS LIFE IN INTENSIVE
CARE UNIT
ABSTRACT
In this study, weave some considerations and thoughts about ethical dilemmas
in daily nurse in the intensive care unit (ICU). Despite being a subject rarely
addressed, this discussion becomes relevant due to troubles in urging all
professionals involved in the care of these patients. Aims generally describe the
ethical dilemmas experienced by nurses in the process of death in the ICU, and
aimed to identify the specific participation of nurses in decision-making process
related to ethical dilemmas. Methodology: This is a bibliographical narrative,
with the data source monographs and scientific articles published in the period
2000-2012. Results: It was observed that the ethical dilemmas of the end of life
(euthanasia, futility and orthothanasia), experienced by nurses in ICUs are
situations conflictual character, because they involve factors related to personal
experiences and values, relationships with other professionals, with family, and
the dynamics of patient care to terminally ill patients in the ICU. As for the
decision, it was noted in the literature that nurses participate little, often due to
the limits of their professional competence and others prefer to keep it away,
choosing not to get involved. Conclusion: We believe that in areas such as
ICU would require further reflection by nurses and other professionals, ie,
discussion of the subject in order to find alternatives to better behavior in every
interpersonal relationship with the participants the question dilemmatic.
Descriptors: Professional ethics.Bioethics. Intensive Care Unit; Nurse.
14
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