Dengue na Criança

Ministério da Saúde
Secretaria de Vigilância em Saúde
Programa Nacional de Controle de Dengue
Dengue
Febre Hemorrágica da Dengue
na População Pediátrica
Márcia Maria Ferrairo Janini Dal Fabbro
Perfil Epidemiológico

1986 a 1993- epidemias localizadas,

1994 a 2002- circulação viral disseminada com padrão endêmico
e epidêmico,

A partir 1999 – aumento do n° de internações por FHD,

Até 2003- >80% dos casos de FHD ocorriam em adultos,

2001 a 2003- Amazonas apresentou mudança de comportamento
da doença com o aumento de casos de FHD em crianças
Perfil Epidemiológico



Ocorrência de FHD em crianças < 15 anos:
2005- 18%(96) – 0,18 /100.000 hab
2006- 26%(239)- 0,43 /100.000 hab

Aumento de 1,4 vezes na incidência da doença comparada
ao ano de 2005,

2006- observado em 44,4%(12) das 27 UFs(MA, RJ, AL,
PI, RN, ES, PE, CE, SP, MG, AP, RR)
Epidemias
Cuba-1981- 1ª Epidemia DH- sorotipo 2
360.000 casos sendo 30.000 FHD
159 óbitos sendo 101 crianças
 El Salvador 2000 - 1ª Epidemia DH- sorotipo
2
2.883 casos com letalidade de 10%
32 óbitos de crianças

Dengue






Pode apresentar várias formas clínicas;
Síndrome febril inespecífica;
Geralmente ausência de manifestações respiratórias;
70% a 80% assintomáticos (lactente);
19% clínica de dengue clássico;
1% FHD
Dengue é uma só
enfermidade
SUB
CLÍNICA
Febre
Dengue
Clássico
FHD
Dengue na Criança




Sinais e Sintomas Clássicos
Sinais Inespecíficos: - apatia ou sonolência
- recusa da alimentação
- vômitos
- fezes amolecidas ou diarréia
- dor abdominal
- < 2 anos (principalmente < 6 meses): cefaléia, mialgia
e artralgia podem manifestar-se por choro persistente,
adinamia e irritabilidade geralmente com ausência de
manifestações respiratórias,podendo confundir com
outros quadros infecciosos febris próprios para dessa
faixa etária.
O exantema, quando presente, é maculopapular, podendo
apresentar-se sob todas as formas (pleomorfismo), com ou
sem prurido, precoce ou tardiamente.
Dengue na Criança
Formas Graves
- Geralmente após o 3° dia quando a febre pode ceder e
recorrer (forma bifásica) ou manter sem interrupção;
- Cças < 5 anos o início da doença pode
passar despercebido e o quadro grave
ser identificado como a primeira
manifestação clínica,
- O agravamento geralmente é súbito
diferentemente do adulto que ocorre de forma gradual,
Diagnóstico Clínico
Febre + 2 Critérios
- Cefaléia
- Mialgia
- Artralgia
- Prostração
- Dor Abdominal
- Rash
- Sangramento
Desde que não tenha:
-IVAS
-Tosse
-Diarréia
-Icterícia

Sinais de Alerta












Dor abdominal intensa e contínua;
Vômitos freqüentes e abundantes;
Hipotensão postural;
Queda da pressão arterial;
Hepatomegalia dolorosa;
Hemorragias (principalmente melena e hematêmese) ;
Agitação e/ou letargia;
Diminuição da diurese;
Diminuição repentina da temperatura corpórea ou hipotermia;
Aumento repentino do hematócrito;
Queda abrupta de plaquetas
Desconforto respiratório
Sinais de choque na
dengue

Pressão diferencial <20mmHg (PA
convergente);


Extremidades frias, cianose;

Pulso rápido e fino;
Atendimento de Caso Suspeito
Anamnese
A história clínica deve ser a mais detalhada possível e os itens a
seguir devem constar em prontuário.
 História da doença atual
 a) Cronologia dos sinais e sintomas;
 b) Caracterização da curva febril (estabelecer data do início);
 c) Pesquisa de sinais de alerta.
 d) pesquisa de manifestações hemorrágicas:hematêmese
(vômitos com raias de sangue ou tipo borra de café) fezes
escuras. Nas crianças podem passar desapercebidas.
 Epidemiologia
 a) Investigar casos semelhantes no local de moradia ou de
trabalho;
 b) História de deslocamento nos últimos 15 dias para área de
transmissão de dengue.
Atendimento de Caso Suspeito
Anamnese




História patológica pregressa
a) Doenças crônicas associadas: hipertensão arterial, diabetes melitus,
DPOC, doenças hematológicas crônicas (principalmente anemia
falciforme), doença renal crônica, doença severa do sistema
cardiovascular, doença acidopéptica e doenças auto-imunes.
b) Uso de medicamentos, sobretudo antiagregantes plaquetários,
anticoagulantes, antiinflamatórios e imunossupressores. Pesquisar
sobre o uso de salicilatos para controle da febre reumática e doença de
kawasaki;
c) Na criança, além das doenças de base já citadas, valorizar as
manifestações alérgicas (asma, dermatite atópica, etc.).

História vacinal

História materna de dengue recente em cças < 6 meses (persistência de
anticorpos)
Exame Físico Geral


Ectoscopia:
Destacar a pesquisa de edema subcutâneo (palpebral, de parede abdominal e
de membros), assim como manifestações hemorrágicas na pele, mucosa e
esclera. Avaliar o estado de hidratação


Verificar a pressão arterial, pulso, freqüencia respiratória, temperatura,
enchimento capilar e peso corporal.


Diferentemente do que ocorre em outras doenças que levam ao choque, na
dengue antes de haver uma queda substancial na PA sistólica(< 90mmHG)
haverá um fenômeno de pinçamento, ou seja, a diferença entre a PA sistólica
e diastolica será  20mmHG

Enchimento Capilar(EC) - a verificação do tempo do EC é
mandatório em todos os casos atendidos como suspeito de
dengue. O EC se faz normalmente em um tempo < 3 seg.
Para verificação compare o tempo de enchimento do
Exame Físico Geral

Quando não for possível aferir o peso, utilizar a fórmula
aproximada:
para lactentes de 3 a 12 meses: P = idade em meses x 0,5 + 4,5
para crianças de 1 a 8 anos: P = idade em anos x 2 + 8,5

Para se determinar hipotensão arterial considerar:

Pressão sistólica limite inferior(percentil 5) para crianças >1
ano= idade em anos x 2+70. Achados de PA sistólica abaixo
deste percentil ou valor, sinaliza hipotensão arterial.
Fonte: Murahovschi, J. 2003.



Referência de normalidade para
pressão arterial em crianças
RN até 92 horas:




sistólica = 60 a 90 mmHg
diastólica = 20 a 60 mmHg
Lactentes < de 1 ano: sistólica = 87 a 105 mmHg
diastólica = 53 a 66 mmHg


Pressão sistólica (percentil 50) para cças > de 1 ano = idade em
anos x 2 + 90
Exame Físico Geral

Segmento torácico: pesquisar sinais de desconforto
respiratório e de derrame pleural e pericárdico;

Segmento abdominal: pesquisar hepatomegalia, dor e ascite;

Em crianças, devido à dor abdominal e irritabilidade, fica
difícil determinar o limite inferior do fígado; dessa forma a
digitopercussão é útil na delimitação do tamanho deste órgão;

Neurológico: pesquisar sinais de irritação meningea, nível de
consciência, sensibilidade e força muscular.

Prova do laço: idem adulto

Diagnóstico
Diferencial
Considerando-se que a dengue tem um amplo espectro clínico,
as principais doenças que fazem diagnóstico diferencial são:
- influenza, enteroviroses,
-doenças exantemáticas(sarampo, rubéola, parvovirose, eritema
infeccioso, mononucleose infecciosa, exantema súbito, CMV e
outras);
- hepatites virais, hantavirose, arbovirose (febre amarela, Mayaro,
Oropouche e outras),
- escarlatina, pneumonia,sepse, infecção urinária,
meningococcemia, leptospirose, malária, riquetsioses, síndromes
purpúricas (síndrome de Henoch-Schonlein), doença de
Kawasaki, (púrpura autoimune), farmacodermias e alergias
cutâneas, abdome agudo na criança.
Estadiamento e
Tratamento

Os dados de anamnese e exame físico serão utilizados
para estadiar os casos e para orientar as medidas
terapêuticas cabíveis.

É importante lembrar que a dengue é uma doença dinâmica,
o que permite que o paciente evolua de um estágio a
outro rapidamente.


O
manejo
adequado
dos
pacientes
depende
do
reconhecimento precoce de sinais de alerta, do contínuo
monitoramento e reestadiamento dos casos e da pronta
reposição hídrica.

Com isso, torna-se necessária a revisão da história
clínica acompanhada do exame físico, a cada reavaliação
do paciente, com o devido registro em instrumentos
pertinentes (prontuários, ficha de atendimento e cartão



Estadiamento e
Tratamento
Grupo A
Hidratação oral :Crianças: orientar
hidratação oral a domicílio de forma
precoce e abundante com líquidos e
soro de reidrataçao oral de acordo
com a aceitação da criança. Orientar
sobre sinais de alerta e de
desidratação.
Sintomáticos: são recomendadas para
pacientes com febre elevada ou com dor. Deve
ser evitada a via intramuscular
Antitérmicos e analgésicos:Dipirona e
Paracetamol: Crianças: 10-15mg/kg/dose
até de 6/6 horas (respeitar dose
máxima para peso e idade)
Importante








Para seguimento do paciente, recomenda-se a
adoção do “Cartão de Identificação do
Paciente com Dengue”, que é entregue após a
consulta e onde constam as seguintes
informações:
dados de identificação,
unidade de atendimento,
data de início dos sintomas,
medição de PA,
prova do laço,
hematócrito, plaquetas,
sorologia,
orientações sobre sinais de alerta e local de
referência para atendimento de casos graves
na região.
Estadiamento e Tratamento
Hidratação
-Grupo A e B com Ht até 10% do basal: hidratação
oral a domicílio
-Grupo B com Ht >10% do basal, ou >42%:
hidratação oral em observação ou se necessário
parenteral(expansão 20ml/kg de SF ou Ringuer
lactato em 2 horas.
Reavaliação clínica e da diurese
Se normal: retorno à conduta do grupo A. Refazer
Ht com 4 horas.
Se não melhora: conduta inicial do grupo C e D.

Valores de Hematócrito
< 1 mês Ht=51%
 2 meses a 6 meses Ht=35%
 6 meses a 2 anos Ht=36%
 2 anos a 6 anos Ht=37%
 6 anos a 12 anos Ht=40%
 12 a 18 anos: masc Ht=43% fem Ht=41%

(adaptado de:Nelson e Dalman PR.in: Rudolph Pediatrics, NY, Appleton, 1997)
Estadiamento e Tratamento

Grupos C e D:
-Reposição rápida parenteral com SF ou Ringuer lactato 20ml/kg
(infusão rápida).
-Reavaliar clinicamente, se necessário repetir expansão até 3 vezes.
-Se melhora, hidratação de manutenção durante 8 a 12 horas.
Avaliação clínica contínua, Ht após 4 horas, plaquetas após 12
horas
-Se não houver melhora com a conduta do grupo C e D, Ht em
elevação, edema agudo do pulmão: Expansão plasmática:
albumina 20%, 0,5-1,0g/Kg IV, em 2 horas,
Esquema de Hidratação

Cças com quadro clínico sugestivo de Dengue
administrar soro oral de acordo com a faixa etária:
-Abaixo de 24 meses: 50-100ml(1/4-1/2 copo)
-Acima de 24 meses: 100-200ml(1/2-1 copo)
Esquema de Hidratação
Grau de
Desidratação
Terapia de
reidratação
Perdas anormais
Grupo A
Hidrataçao oral
50ml/kg em 4 h
10ml/kg(1/2-1
copo)
Grupo B
100ml/kg em 4 h
10ml/kg(1/2-1
copo)
Esquema de Hidratação-Grupo C e D
Tratar como Choque
Hidratação Venosa
-Fase de expansão: 20ml/kg SF 0,9% ou Ringuer lactato em 30
minutos
-Fase de manutenção(necessidades hídricas segundo a regra de
Holliday-Segar)
-até 10kg: 100ml/kg/dia
- entre 10 a 20 kg:1000ml+50 ml/kg/dia para cada kg >10kg
- >20kg:1500ml+20ml/kg/dia para cada kg de peso >20kg.

al,1998
Adaptado de MMWR 41(RR-16):1-2,1992;Ferreira et
Esquema de Hidratação-Grupo C e D
Tratar como Choque

Eletrólitos de Manutenção:
-Sódio:2-3mEq/kg/dia ou PD 0,6=mEq(P=peso
kg;D=132-Na atual).
-Potássio: 2-3mEq/kg/dia até 5 mEq em cada 100ml de
solução.
-Cálcio 1-mEq/kg/dia (se acidose metabólica)
Perdas Anormais: Acrescentar à solução de manutenção
20 a 50ml/kg de SF e SG(solução 1:1)
Adaptado de MMWR 41(RR-16):1-2,1992;Ferreira et
al,1998
Critérios de
internação hospitalar






a) Presença de sinais de alerta;
b) Recusa na ingestão de alimentos e líquidos;
c) Comprometimento respiratório: dor torácica, dificuldade
respiratória, diminuição do murmúrio vesicular ou outros
sinais de gravidade;
d) Plaquetas <20.000/mm3, independentemente de
manifestações
hemorrágicas;
e) Impossibilidade de seguimento ou retorno à unidade de
saúde.
Critérios de alta hospitalar





Os pacientes precisam preencher
todos os seis critérios a seguir:
a) Ausência de febre durante 24
horas, sem uso de terapia
antitérmica;
b) Melhora visível do quadro
clínico;
c) Hematócrito normal e estável
por 24 horas;
d) Plaquetas em elevação e acima
de 50.000/mm3;
Caso confirmado de FHD

É o caso confirmado laboratorialmente e com todos os critérios
presentes a seguir:

a) febre ou história de febre recente de sete dias;
b) trombocitopenia (<=100.000/mm3 ou menos);
c) tendências hemorrágicas evidenciadas por um ou mais dos
seguintes sinais: prova do laço positiva, petéquias, equimoses ou
púrpuras, sangramentos de mucosas do trato gastrointestinal e
outros;
d) extravasamento de plasma devido ao aumento de
permeabilidade capilar, manifestado por: hematócrito
apresentando um aumento de 20% sobre o basal na admissão ou
queda do hematócrito em 20%, após o tratamento; presença de
derrame pleural, ascite e hipoproteinemia.



Classificação da FHD
Grau I – febre acompanhada de sintomas inespecíficos, em que a
única manifestação hemorrágica é a prova do laço positiva;
Grau II – além das manifestações do grau I, hemorragias
espontâneas leves (sangramento de pele, epistaxe, gengivorragia
e outros);
Grau III – colapso circulatório com pulso fraco e rápido,
estreitamento da PA ou hipotensão, pele pegajosa e fria e
inquietação;
Grau IV – Síndrome do Choque da Dengue (SCD),
ou seja, choque profundo com ausência de PA e
pressão de pulso imperceptível.
SOMENTE QUATRO PERGUNTAS
PARA CLASSIFICAR UM PACIENTE
DURANTE UMA EPIDEMIA

Tem Dengue ?

Tem Sangramento ?

Presença de sinais de alarme ?

Está em choque ?
Dr Erik Martinez
SOMENTE QUATRO PERGUNTAS
PARA CLASSIFICAR UM PACIENTE
DURANTE UMA EPIDEMIA
Tem Dengue ?
GRUPO A
Dr Erik Martinez
SOMENTE QUATRO PERGUNTAS
PARA CLASSIFICAR UM PACIENTE
DURANTE UMA EPIDEMIA
Tem Sangramento ?
GRUPO B
Dr Erik Martinez
SOMENTE QUATRO PERGUNTAS
PARA CLASSIFICAR UM PACIENTE
DURANTE UMA EPIDEMIA
Presença de sinais de alarme ?
GRUPO C
Dr Erik Martinez
SOMENTE QUATRO PERGUNTAS
PARA CLASSIFICAR UM PACIENTE
DURANTE UMA EPIDEMIA
Está em choque ?
GRUPO D
Dr Erik Martinez