AS VANTAGENS E DESVANTAGENS DO USO DA BOMBA DE

AS VANTAGENS E DESVANTAGENS DO USO DA BOMBA DE INSULINA
Antônio João Pires Gomes Júnior 1
Rubens M. Barretto Filho2
RESUMO
O tema deste trabalho tem como desafio identificar, na literatura atual, as vantagens
e desvantagens do uso de bomba de insulina em portadores de Diabetes Mellitus
(DM) do tipo 1, ajudando, assim, diversos portadores desta patologia a decidir e
mensurar os benefícios e os prejuízos que este novo método de tratamento tem a
oferecer. Neste estudo optou-se por uma revisão de literatura, pois a mesma exerce
um papel fundamental no projeto acadêmico, situando e contextualizando o trabalho
dentro da grande área de pesquisa. A insulinoterapia através do uso da bomba de
insulina possibilita uma redução significativa dos níveis de hemoglobina glicada,
retinopatia, nefropatia e neuropatia; além da diminuição na freqüência das
hipoglicemias graves e assintomáticas. Entretanto, o elevado custo, o
desenvolvimento de um estado ceto-acidótico e o risco de infecções nos locais de
aplicação se apresentam como desvantagens em relação aos outros tratamentos
convencionais para os portadores de diabetes tipo 1.
Palavras-chave: Diabetes tipo 1. Bomba de insulina. Insulinoterapia.
1- INTRODUÇÃO
O tratamento do Diabetes Mellitus (DM) tipo 1 tem sofrido avanços significativos nas
últimas décadas. A administração exógena de insulina tem sido a única forma de
tratamento disponível para milhões de portadores dessa doença em todo o mundo.
1
Graduado em Farmácia. Pós-graduando em Análises Clínicas. Atualiza Pós-graduação.
E-mail: [email protected]
2
Graduado em Farmácia. Pós-graduando em Análises Clínicas. Atualiza Pós-graduação.
E-mail: [email protected]
2
Com a descoberta da insulina por Banting e Best em 1921, tornou-se evidente a
possibilidade de um controle glicêmico ideal, com aumento da sobrevida e melhoria
da qualidade de vida de indivíduos diabéticos. A terapêutica deve ser orientada de
forma individualizada e exige a participação integral de uma equipe multiprofissional,
empenho do paciente e auxílio dos familiares (7).
Neste estudo optou-se por uma revisão de literatura, pois a mesma enriquece a
pesquisa quando utilizada dentro da abordagem tanto qualitativa como quantitativa,
pois pesquisar um tema tão abrangente quanto às vantagens e desvantagens do
uso da bomba de insulina aos portadores de diabetes tipo 1 requer uma boa
perspectiva de definições (1).
Este trabalho se justifica pela diabetes tipo 1 (DM1) ser uma doença auto-imune que
se caracteriza pela destruição das células betas produtoras de insulina.
Conseqüentemente, o organismo pára de produzir insulina ou a produz em pequena
quantidade (1).
Portadores de diabetes tipo 1 precisam de doses diárias de insulina para a
regularização do metabolismo do açúcar, visto que, sem a insulina, a glicose não
chega até as células, que necessitam dela para queima e transformação de energia.
As grandes taxas de glicose que se acumulam no sangue, com o passar do tempo,
podem afetar os olhos, rins, nervos ou coração (1).
Assim sendo, com o objetivo de promover uma melhoria na qualidade de vida e
minimização do risco de complicações através de um equilíbrio no controle
glicêmico, torna-se imprescindível ao paciente portador de DM1 receber doses
diárias de insulina para viver e manter-se com uma vida saudável.
A prioridade no tratamento do diabetes é devolver ao paciente seu equilíbrio
metabólico (euglicemia3) e mantê-lo assim, propiciando um estado o mais próximo
3
Euglicemia - Conhecida também como normoglicemia que significa níveis normais de glicemia
sangüínea (entre 70-110 mg/dL), dados retirados da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD).
3
possível da fisiologia normal do organismo, o que não é tarefa fácil. Isto implica em
conscientizar paciente e família sobre o significado do controle metabólico,
conduzindo-o também a um bem estar físico, psíquico e social (6).
2 - DIABETES TIPO 1 E INSULINOTERAPIA
O diabetes é uma doença metabólica caracterizada por hiperglicemia e está
diretamente associada a complicações, disfunções e insuficiência de vários órgãos,
especialmente olhos, rins, nervos, cérebro, coração e vasos sangüíneos. Pode
resultar de defeitos de secreção e/ou ação da insulina envolvendo processos
patogênicos específicos, como, por exemplo, a destruição das células beta do
pâncreas (produtoras de insulina), resistência à ação da insulina, distúrbios da
secreção da insulina, entre outros (7).
O diabetes tipo 1 ocorre principalmente em crianças e adolescentes, mas indivíduos
adultos também podem ter esse tipo de diabetes. Geralmente são pessoas magras
ou que vêm apresentando perda de peso próximo ao diagnóstico. Outros sintomas
freqüentemente associados são a vontade de urinar diversas vezes, fome freqüente,
sede constante, fraqueza, fadiga, nervosismo, mudanças de humor, náuseas e
vômitos. O tratamento é feito necessariamente com insulina (1).
A insulina é um hormônio que age transportando a glicose do sangue (absorvida na
alimentação) para dentro da célula, para que sirva como fonte de energia. Trata-se
de um hormônio essencial para a sobrevivência (1).
Dessa forma, o tratamento para diabetes tipo 1, além de dieta e exercícios físicos,
consiste, na maioria dos casos, fundamentalmente, na insulinoterapia4. O uso diário
de insulina pode ser feito de diversas formas. A mais recente e festejada é a
insulinoterapia mediante o uso da bomba de insulina, que é um computador em
miniatura, do tamanho de um celular, podendo ser usada no cinto ou no bolso de
uma jaqueta (1).
4
Insulinoterapia ou terapia insulínica - refere-se ao tratamento da diabetes pela administração de
insulina exógena.
4
A bomba faz a Infusão Subcutânea Continua de Insulina (ISCI) em pequena
quantidade, previamente calculada e de forma constante, por intermédio de um tubo
plástico flexível ou por uma pequena agulha, a qual fica inserida na pele e selada
por uma fita adesiva. Através dela é enviado um reforço da dose insulínica ao
organismo, se necessário, feito antes das refeições, para se ajustar a glicemia que
seguir com a digestão (1).
No caso de um entupimento, o aparelho apita, informa se as pilhas do mesmo estão
descarregadas e pode ser programada a mudança da quantidade de insulina a ser
bombeada de acordo ao metabolismo. Porém, por não ser possível a detecção de
um fluxo lento, é necessário fazer o monitoramento da glicemia (1).
Segundo o Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)5, o controle glicêmico
retardava ou desacelerava a progressão das complicações da retina, rins ou
neurológicas, além da diminuição no risco para mãe e para o feto durante a
gestação. Através de esquemas terapêuticos se reproduz a secreção fisiológica de
insulina utilizando-se de múltiplas doses de insulina ou Infusão Subcutânea
Contínua de Insulina (ISCI) conhecida também como insulinoterapia intensificada. O
propósito deste estudo era obter níveis glicêmicos próximos a normalidade
(normoglicemia), proporcionando um melhor estilo de vida (2).
Na América do Norte e Europa, estima-se que 8% (oito por cento) da população
diabética com mais de 20 anos esteja utilizando esta modalidade de insulinoterapia,
representando um grupo de 70.000 pessoas (4).
A bomba de insulina procura reproduzir o mesmo funcionamento do organismo de
uma pessoa sem diabetes mantendo a liberação de insulina durante 24 horas a fim
de se alcançar níveis normais de glicemia entre as refeições com a liberação de
insulina nos horários de alimentação (3).
5
Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) - ensaio clínico com pacientes com DM1 que
correlacionavam o controle restrito do DM com menor incidência das complicações crônicas,
realizado em 2001 pelo Instituto Nacional de Diabetes e Doenças Digestivas dos Estados Unidos.
5
O diabetes tipo 1 é uma doença metabólica crônica caracterizada por uma
deficiência de insulina, a qual é determinada pela destruição das células produtoras
de insulina do pâncreas. Este processo, mediado pelo sistema imunológico,
ocasiona um quadro permanente de hiperglicemia o qual é característico da
patologia. Invariavelmente há necessidade de reposição insulínica exógena (5).
A insulinoterapia intensificada visa alcançar uma glicemia próxima do normal de
acordo aos valores de referência. Este tratamento apenas terá um bom resultado
com a freqüente monitorizarão da glicemia capilar; e ajuste da dose de insulina,
alimentação, e/ou atividade física com base nos resultados da glicemia (2).
Apesar do diabetes ser uma doença bastante séria e incurável, os avanços na
medicina estão cada vez mais contribuindo para a melhora no controle dos níveis de
glicose, da qualidade das insulinas, para estabelecer planos de tratamento e para
identificar prematuramente as possíveis complicações da doença (1).
3 – DIFERENÇAS ENTRE O USO DA BOMBA DE INSULINA E A TERAPIA DE
MÚLTIPLAS DOSES
Há cerca de 75 anos, a administração de insulina era realizada por via
intramuscular, marcada por dor intensa no local de aplicação. Hoje, o arsenal de
formas terapêuticas para aplicação de insulina permite maior comodidade e conforto
na terapia do DM1. A busca de novas formas de aplicação de insulina têm se
intensificado nos últimos anos (1).
Atualmente, as preparações são altamente purificadas, com baixo índice de reações
alérgicas, resistência imune e lipodistrofia6. Encontra-se hoje, disponível no mercado
farmacêutico, a insulina suína, mista, humana biossintética e semi-sintética (7).
O sucesso terapêutico depende não só do tipo e da dose de insulina usada, mas
também da forma de administração da mesma. O método mais tradicional e
6
Lipodistrofia - Consiste em áreas tumefeitas e localizadas nas regiões em que os pacientes aplicam
repetidamente a insulina.
6
conhecido pela população são as injeções subcutâneas, administradas 3 a 5 vezes
por dia, em média. O surgimento das canetas de insulina forneceu maior
comodidade e mobilidade para o diabético, uma vez que ela pode ser transportada e
usada com maior discrição (1).
Na terapia com a bomba de insulina, usa-se somente um tipo de insulina, a de ação
ultrarrápida7 (Lispro ® ou Aspart®). Sua ação é previsível e não sofre variação de
ação, agindo imediatamente após sua aplicação. Além disso, há uma considerável
redução do nível de insulina (15 a 20% menos) quando comparado com a terapia de
múltiplas doses. Utiliza uma cânula de teflon, fina e flexível, que é mantida no
subcutâneo durante três dias, ou seja, sua aplicação no subcutâneo é feita a cada
três dias. Por ser fina e flexível é cômoda, confortável, sendo possível fazer todas as
atividades diárias e quaisquer exercícios físicos sem comprometimento na infusão
de insulina (7).
A bomba de insulina oferece outras vantagens no envio de basal8 e bolus9. Os
basais podem
ser programados de forma personalizada dependendo
da
necessidade, por exemplo: diminuir a quantidade durante exercícios físicos,
aumentar a quantidade de insulina para pessoas que tem hiperglicemia noturna ou
diminuir a insulina para quem tem hipoglicemia noturna. Assim, os riscos de
hipoglicemias são reduzidos (7).
Com a bomba de insulina, não existe rigidez de horários: ao acordar, nas refeições,
prática de exercícios, nas viagens. A bomba oferece total flexibilidade na rotina. A
pessoa com diabetes volta a ter controle das suas atividades. Contudo, a
automonitorização da glicemia é fundamental para o sucesso da terapia com a
bomba de insulina.
7
Insulinas ultra-rápidas - são insulinas humanas modificadas, com início de ação em 15 minutos e
pico de ação em 1 a 2 horas, podendo durar de 4 a 6 horas no organismo.
8
Basal - quantidade pequena de insulina que é programado na bomba e é enviado durante 24 horas.
9
Bolus - é a insulina que deve ser enviada nas refeições. O bolus é enviado imediatamente após a
sua programação. Exemplo: antes do almoço, observar quantidade de carboidratos presentes, envia
a quantidade de insulina necessária para essa refeição. Igual a terapia com seringa, com o grande
diferencial que não é necessário uma injeção. É só programar na hora da refeição a quantidade de
bolus e a bomba de insulina inicia o envio imediatamente.
7
No início do tratamento são necessárias sete ou mais dosagens capilares de
glicemia para adequar as doses de basal e bolus. A bomba envia micro-doses de
insulina ultra-rápida durante 24 horas, sem variação na absorção, isto é, sua ação é
totalmente previsível. Aliada à automonitorização, a terapia com bomba oferece um
excelente controle glicêmico (7).
4 - BOMBA DE INSULINA E SUAS INDICAÇÕES
A bomba de insulina consiste num aparelho que pode ser fixado no cinto da calça ou
no bolso de uma jaqueta, normalmente pouco maior que um celular, e que é
programado para liberar insulina ultrarrápida (insulina Lispro® ou Aspart®) por um
cateter ligado à pele. A vantagem dele é que o paciente trocaria o cateter com a
agulha inserida na pele a cada três dias, evitando as picadas por mais ou menos
quatro dias, sendo o controle glicêmico mais eficiente. A desvantagem é o alto preço
do produto (2).
A bomba de insulina é composta por um reservatório ou uma seringa com insulina
de ação ultrarrápida. A seringa é conectada a um cateter de tubo plástico. No final
do cateter existe uma agulha ou cânula é inserida no tecido celular subcutâneo do
paciente. O local mais comum de injeção é o abdome devido à absorção da insulina
ser melhor neste local. A insulina pode ser liberada de duas formas: continuamente
(representando a infusão basal) e em pulsos (bolus). A infusão de insulina ocorre de
0,4 a 2 U(unidade) por hora, podendo ser programada até 24 diferentes basais nas
24 horas, variando de usuários. Já a infusão do bolus é administrada e programada
em diferentes horários anteriores às refeições (2).
São inúmeras as indicações de uso da bomba de insulina, como as seguintes (3):
 pacientes que necessitam múltiplas aplicações de insulina;
 pacientes que não conseguem controlar adequadamente os níveis de
glicemia ou que tem grandes oscilações glicêmicas dia-dia;
 pacientes que tem níveis de glicemia de jejum entre 140 a 160 mg/dL devido
ao fenômeno do alvorecer;
8
 pacientes que apresentem hipoglicemias freqüentes e graves, freqüentes
hipoglicemia noturna ou hipoglicemia assintomáticas;
 pacientes grávidas com diabetes ou com vontade de engravidar(3).
5- AS VANTAGENS E DESVANTAGENS DO USO DA BOMBA DE INSULINA
As vantagens do uso da bomba de insulina estão na eliminação da necessidade de
múltiplas aplicações de insulina, melhoramento dos níveis da hemoglobina glicada10,
obtenção de menores variações glicêmicas, facilidade no controle do diabetes
permitindo um melhor ajuste na dose de insulina a ser injetada e liberada em doses
com mais exatidão do que outras insulinoterapias, melhoria na qualidade de vida,
redução de hipoglicemias graves e assintomáticas e possibilidade da prática de
exercícios desobrigando a ingestão de grandes quantidades de carboidratos (3).
A cetoacidose diabética11 devido à obstrução do cateter, o custo elevado comparado
a outros tratamentos por insulinoterapia e, por fim, o desconforto causado pela
bomba de insulina são algumas das desvantagens que se apresentam ao uso da
modalidade terapêutica analisada. Além disso, há também o risco de infecções nos
locais de aplicação devido à falta de assepsia no local de aplicação ou de limpeza
das mãos durante o manuseio do sistema (3).
A melhor absorção da bomba de insulina se deve também à utilização de um só
local de aplicação, através do uso de um cateter, a cada 2 a 3 dias. No tratamento
tradicional, com a aplicação subcutânea de múltiplas doses diárias de insulina, deve
ser feito um rodízio dos locais de aplicação, havendo, dessa forma, uma variação
dos níveis de absorção.
10
Hemoglobina glicada ou glicosilada - dosagem laboratorial que permite saber como esteve o
controle do diabetes nos últimos 3 meses.
11
Cetoacidose diabética - complicação com risco de vida do diabetes mellitus, principalmente do
diabetes mellitus TIPO I, com grave deficiência à insulina e intensa hiperglicemia. Caracteriza-se por
lipólise excessiva, oxidação dos ácidos graxos, produção de corpos cetônicos, hálito adocicado
(cetose), desidratação e diminuição da consciência levando ao coma. Em suma, é uma complicação
que ameaça a vida de pacientes com diabetes mellitus.
9
Também o controle de glicemia noturno é consideravelmente melhor com a bomba
de insulina, minimizando-se o incremento da glicemia que geralmente ocorre antes
do café da manhã (fenômeno do alvorecer), fato esse frequentemente monitorado
em pacientes com diabetes mellitus tipo1 tratados pela insulinoterapia tradicional.
com injeções de insulina. Há, assim, uma melhora considerável da qualidade de vida
do paciente, que pode estar sujeito a horários irregulares de trabalho e alimentação
(decorrentes de eventuais alterações na agenda) com menor risco de hipoglicemias
ou descontrole nos níveis de glicemia (3).
A bomba permite um maior conforto ao paciente, no sentido de que ele não precisa
ficar tão restrito a horários rígidos de refeição e pode levar uma vida com melhor
qualidade. O primeiro requisito para quem pretende usar a bomba é adaptar-se a
aparelhos conectados ao corpo e a ter uma rotina de monitorização glicêmica
rigorosa, pois, sem isso, as vantagens da bomba serão anuladas. As complicações,
com os avanços tecnológicos de que dispomos atualmente, são muito infreqüentes.
O custo, no entanto, é maior que nos tratamentos convencionais (4).
6- CONSIDERAÇÕES FINAIS
A tecnologia vem cada vez mais colaborar com os portadores de diabetes, levando a
um melhor controle, e a uma melhor qualidade de vida. Certamente caminha-se para
que todos esses mecanismos funcionem sozinhos chegando cada vez mais próximo
do tão falado “Pâncreas Artificial12”.
As escolhas e atitudes do dia a dia e a preocupação em cumprir as orientações
médicas e nutricionais, porém, são fundamentais e imprescindíveis para a melhora
da quantidade e qualidade de vida do paciente com diabetes, seja do tipo 1, 2 ou
gestacional.
12
Existe já em estudo um projeto de pâncreas artificial implantado no abdômen. Será dotado de um
medidor de glicemia e de uma bomba de insulina. Quando as taxas de glicemia se elevarem o
aparelho liberará a insulina automaticamente, sem interferência do paciente (1).
10
Contudo, não há que se negar que o uso da insulinoterapia com a bomba de insulina
no tratamento do DM1 se revela como plenamente eficaz e segura, pois reduz os
níveis glicêmicos de hemoglobina glicosilada, hipoglicemias severas e cetoacidose
melhorando substancialmente o controle glicêmico. Além disso, possibilita uma
melhor qualidade de vida sem afetar, de maneira considerável, o peso do indivíduo,
preservando, assim sua autoestima. Entretanto, o uso recorrente dessa terapia
possui um custo elevado, sendo o mais alto dentre as modalidades terapêuticas hoje
aplicadas.
O desafio, está, assim, em promover uma crescente redução desses custos, a fim de
tornar tal tratamento acessível a uma maior gama de portadores do diabetes tipo 1,
os quais, na sua maioria, não dispõem dos recursos financeiros necessários à
manutenção do uso da bomba de insulina, tendo, invariavelmente, que recorrer aos
métodos tradicionais de múltiplas injeções diárias.
THE ADVANTAGES AND DISADVANTAGES OF THE USE OF THE INSULIN
PUMP THERAPY
ABSTRACT
The subject of this work has the purpose of identify, in current literature, the
advantages and disadvantages of the use of the insulin pump therapy in patients with
diabetes type 1, helping several disease patients to decide and measure the benefits
and the damages that this new method of treatment offer. This study has decided to
use a literature revision considering its leading role in the academic project, pointing
out and contextualizing the work inside the biggest research area. The insulin
therapy through the use of the insulin pump makes possible a significant reduction of
the levels of glycated hemoglobin, retinopathies, nephropathies and neuropathies;
including the reduction in the frequency of the serious and asymptomatic
hypoglycemias. However, the raised cost, the development of diabetic acidosis and
the risk of infections in the application places are present comparing to the others
conventional treatments for disease patients with diabetes type 1.
Word-key: Diabetes type 1. Insulin pump therapy. Insulin therapy.
11
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