principais temas para provas de residência médica
Propaganda
PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA Autores André Ribeiro Morrone Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral pelo HC-FMUSP e pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Especialista em Cirurgia Pediátrica pelo Instituto da Criança do HC-FMUSP e pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Pediátrica. Ex-Preceptor do Serviço de Cirurgia Pediátrica do Instituto da Criança do HC-FMUSP. Bacharel em Direito pela Faculdade de Direito da USP. Kátia Tomie Kozu Graduada pela Faculdade de Ciências Médicas de Santos (FCMS). Especialista em Pediatria pelo Hospital Brigadeiro. Especialista em Reumatologia Pediátrica pelo Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Mestranda em Pediatria pelo HC-FMUSP. APRESENTAÇÃO Antes mesmo do ingresso na faculdade, o estudante que opta pela área da Medicina deve estar ciente da necessidade de uma dedicação extrema, de uma notável facilidade nas relações humanas e de um profundo desejo de ajudar o próximo. Isso porque tais qualidades são cada vez mais exigidas ao longo dos anos, sobretudo durante o período de especialização e, mais tarde, de reciclagem de conhecimentos. Para quem busca uma especialização bem fundamentada e consistente, nota-se a dificuldade no ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis, o que torna imperioso um material didático direcionado e que transmita total confiança ao aluno. Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção SIC 2012, com capítulos baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos do país, e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas. Todos os volumes são preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo e em sua carreira. Bons estudos! Direção Medcel A Medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também. ÍNDICE Capítulo 1 - Convulsão febril .................... 17 1. Introdução ................................................................... 17 2. Avaliação diagnóstica .................................................. 17 3. Evolução ...................................................................... 17 4. Tratamento .................................................................. 18 Capítulo 2 - Parada cardiorrespiratória .... 19 1. Introdução ................................................................... 19 2. Suporte básico de vida ................................................ 19 3. Desfibrilador externo automático .............................. 21 4. Suporte avançado de vida ........................................... 21 5. Acesso vascular ........................................................... 23 6. Medicações ................................................................. 23 Capítulo 3 - Arritmias cardíacas na emergência pediátrica ............................. 27 1. Introdução ................................................................... 27 2. Eletrocardiograma ....................................................... 27 Capítulo 4 - Insuficiência respiratória e choque ................................................. 33 1. Insuficiência respiratória ............................................. 33 2. Choque ........................................................................ 34 Capítulo 5 - Cirurgia pediátrica geral ........ 37 1. Sistema respiratório .................................................... 37 2. Sistema cardiovascular ................................................ 37 3. Sistema nervoso central .............................................. 37 4. Homeostase térmica.................................................... 37 5. Hematologia e coagulação .......................................... 37 6. Água e eletrólitos ........................................................ 37 7. Necessidades hidroeletrolíticas e nutricionais ........... 38 8. Sistema imunológico ................................................... 38 9. Anestesia pediátrica .................................................... 38 Capítulo 6 - Gastrocirurgia pediátrica....... 39 1. Sinais e sintomas de alerta .......................................... 39 2. Atresia de esôfago ....................................................... 39 3. Estenose cáustica do esôfago ...................................... 40 4. Enterocolite necrosante .............................................. 40 5. Estenose hipertrófica do piloro ................................... 41 6. Atresias e obstruções duodenais ................................. 42 7. Má rotação intestinal (rotação intestinal incompleta) 43 8. Atresia intestinal .......................................................... 44 9. Íleo meconial ............................................................... 45 10. Doença de Hirschsprung (megacólon congênito) ...... 45 11. Malformação anorretal (ânus imperfurado) ............. 46 12. Invaginação intestinal (intussuscepção) .................... 47 13. Polipose adenomatosa familiar ................................. 48 14. Apendicite aguda....................................................... 48 15. Peritonite meconial ................................................... 49 16. Divertículo de Meckel ................................................ 49 17. Atresia de vias biliares ............................................... 49 18. Dilatação congênita das vias biliares ......................... 50 19. Hérnia inguinal .......................................................... 50 20. Hérnia umbilical......................................................... 51 21. Hidrocele comunicante.............................................. 51 22. Distopias testiculares ................................................. 51 23. Hérnia diafragmática de Bochdalek........................... 53 24. Hérnia diafragmática de Morgagni ............................ 53 25. Onfalocele ................................................................ 53 26. Gastrosquise .............................................................. 54 27. Doença do refluxo gastroesofágico ........................... 55 Capítulo 7 - Cirurgia torácica pediátrica ... 57 1. Introdução ................................................................... 57 2. Enfisema lobar congênito ........................................... 57 3. Sequestro pulmonar .................................................... 58 4. Malformação adenomatoide cística ............................ 59 5. Cisto broncogênico ...................................................... 59 6. Cisto pulmonar congênito ........................................... 59 7. Empiema pleural ......................................................... 60 8. Lesões mediastinais ..................................................... 61 Capítulo 8 - Cirurgia oncológica pediátrica .... 63 1. Introdução ................................................................... 63 2. Tumor de Wilms (nefroblastoma)................................ 63 3. Neuroblastoma ............................................................ 64 4. Rabdomiossarcoma ..................................................... 65 5. Teratoma ..................................................................... 65 Capítulo 9 - Outras malformações............ 67 1. Linfadenopatia cervical................................................ 67 2. Torcicolo congênito ..................................................... 67 3. Cisto tireoglosso .......................................................... 67 4. Vestígios branquiais ..................................................... 68 5. Higroma cístico (linfangioma) ...................................... 68 Casos clínicos .......................................... 69 QUESTÕES Capítulo 1 - Convulsão febril ........................................... 81 Capítulo 2 - Parada cardiorrespiratória ........................... 85 Capítulo 3 - Arritmias cardíacas na emergência pediátrica....89 Capítulo 4 - Insuficiência respiratória e choque .............. 90 Capítulo 5 - Cirurgia pediátrica geral ............................... 92 Capítulo 6 - Gastrocirurgia pediátrica.............................. 98 Capítulo 7 - Cirurgia torácica pediátrica ........................ 108 Capítulo 8 - Cirurgia oncológica pediátrica .................... 109 Capítulo 9 - Outras malformações ................................. 110 Outros temas ................................................................. 112 COMENTÁRIOS Capítulo 1 - Convulsão febril ......................................... 117 Capítulo 2 - Parada cardiorrespiratória ......................... 122 Capítulo 3 - Arritmias cardíacas na emergência pediátrica ... 127 Capítulo 4 - Insuficiência respiratória e choque ............ 128 Capítulo 5 - Cirurgia pediátrica geral ............................. 131 Capítulo 6 - Gastrocirurgia pediátrica............................ 138 Capítulo 7 - Cirurgia torácica pediátrica ........................ 155 Capítulo 8 - Cirurgia oncológica pediátrica .................... 156 Capítulo 9 - Outras malformações ................................. 159 Outros temas ................................................................. 163 Referências bibliográficas ...................... 167 CAPÍTULO 2 1. Introdução A parada cardíaca ou parada cardiorrespiratória (PCR), a cessação da atividade mecânica do coração, cursa com inconsciência, apneia e ausência de pulso central palpável. A parada cardíaca em lactentes e crianças em geral não ocorre por causas cardíacas primárias, mas por falência respiratória progressiva ou choque. Em geral, situações de hipóxia, hipercapnia e acidose prolongadas progridem para bradicardia e hipotensão e podem culminar com uma PCR. Dentre as causas cardíacas que levam a essa condição, a Fibrilação Ventricular (FV) e a Taquicardia Ventricular sem pulso (TV) são os ritmos cardíacos iniciais em apenas 5 a 15% das crianças que evoluem para PCR. A incidência de FV/TV aumenta com a idade. Nas crianças com doença cardíaca de base (cardiopatias congênitas, miocardiopatias), a PCR causada por arritmias deve ser considerada, assim como os casos de intoxicação por drogas (digitais). No ambiente pré-hospitalar, os eventos mais associados à parada cardíaca são trauma, Síndrome da Morte Súbita do Lactente (SMSL), afogamento por submersão, envenenamento, engasgo, asma grave e pneumonia. A SMSL acomete crianças menores de 1 ano e constitui um quadro multifatorial em que a asfixia por reinalação e diminuição dos despertares leva ao entorpecimento (hipóxia, hipercapnia). Estudos recentes têm revelado que tanto a SMSL quanto a morte súbita em crianças maiores e em adultos jovens podem estar relacionadas a mutações genéticas que causariam alterações nos canais iônicos cardíacos (o desbalanço eletrolítico dentro e fora de células cardíacas poderia predispor a arritmia). A ressuscitação cardiorrespiratória (RCP) é um conjunto de medidas que tem como objetivo a manutenção dos sinais vitais através da ventilação, circulação e estabelecimento de via aérea pérvia. Diversas ações, como as Parada cardiorrespiratória Kátia Tomie Kozu compressões torácicas, a desfibrilação e o uso de drogas fazem parte de sequências padronizadas pelo American Heart Association (AHA) e divididas em suporte básico e avançado de vida em Pediatria. A sobrevida durante a RCP é de 7 a 11%, porém, quando a parada é apenas respiratória, sem assistolia, é de 75 a 90%, números que justificam a importância da prevenção da PCR, por meio do reconhecimento precoce dos sinais de insuficiência respiratória e circulatória, que podem culminar com a ocorrência. Em se tratando de sobrevida e prevenção, vale lembrar que os traumas são a principal causa de morte na faixa etária de 1 ano até a adolescência. 2. Suporte básico de vida As ações incluídas no suporte básico de vida têm como objetivo aumentar a sobrevivência e melhorar a qualidade de vida, uma vez que fazem parte de sua cadeia de sobrevivência os seguintes elos/itens: prevenção do trauma, início precoce e eficiente da RCP, conexão a um sistema de emergência, transporte e suporte avançado. Em 2010, foram publicadas pela AHA novas recomendações para a sequência de RCP, que incluem a mudança do ABC (vias aéreas – Airway; ventilação – Breathing; compressões torácicas – Circulação) para o CAB, priorizando as compressões torácicas, uma vez que a vasta maioria das vítimas que necessitam de RCP compreende adultos com FV, cujo prognóstico depende de compressões torácicas iniciadas prontamente e com o mínimo de interrupções possível. Outra justificativa para a mudança também em crianças seria a simplificação da sequência de treinamento para que fosse contemplado maior número de vítimas de falência cardíaca. Entretanto, é preciso certificar-se da necessidade da RCP, checando a responsividade da vítima e sua respiração, para então iniciar as compressões torácicas e as demais ações descritas no algoritmo 1 (Suporte Básico de Vida). 19 S IC CIRURGI A E EMERGÊN CI AS P ED I ÁT R I C A S 1 - A vítima não responde? (não respira) 3A - 1 Ventilação a cada 3 segundos se FC <60 e má perfusão: RCP Checar pulso a cada 2 minutos 3 - Checar pulso (10 segundos) Socorrista presenciou o colapso da vítima 1 - Aciona emergência 2 - Retorna para a vítima Não tem pulso 4 - 1 socorrista: 30 compressões e 2 ventilações 2 socorristas: 15 compressões e 1 ventilação 2 minutos 5 - Ativar sistema de emergência e providenciar Desfibrilador Externo Automático (DEA) 6 - Checar o ritmo 7 - Chocável 1 choque e RCP por 2 minutos Checar ritmo 8 -Não chocável RCP por 2 minutos Checar ritmo a cada 2 minutos Preparar para remover paciente Figura 1 - Suporte básico de vida A - Responsividade Se o socorrista estiver sozinho e a vítima respirando, será recomendável deixá-la por instantes para acionar o serviço médico de emergência. Se a criança estiver inconsciente, deve-se gritar por socorro. B - Respiração b) Abertura das vias aéreas e ventilação A manobra de elevação da mandíbula com leve extensão do pescoço deve ser realizada para iniciar a ventilação. No lactente, poderá ser utilizada a técnica boca a boca e nariz (a boca do socorrista deve englobar a boca e o nariz do lactente) e, em crianças maiores, o boca-boca, técnica em que é importante pinçar o nariz da vítima durante a ventilação. Deve-se observar (elevação do tórax) e sentir fluxo de ar pelas vias aéreas da criança. Se não houver evidência de trauma, a criança poderá ficar em posição de recuperação (decúbito lateral) que mantém a via aérea patente. Na suspeita de trauma craniano ou raquimedular, o pescoço e o tronco devem estar alinhados e ser movimentados em bloco. Na suspeita de trauma craniano ou raquimedular, o pescoço e a cabeça devem estar alinhados e ser movimentados em bloco, e é recomendável o uso da manobra de tração da mandíbula com estabilização da coluna vertebral. Se a vítima estiver não responsiva e sem respirar, iniciar a RCP. a) Compressões torácicas Devem ter a frequência de compressões ritmadas em, no mínimo, 100/min, bem como profundidade de 1/3 do diâmetro anteroposterior do tórax da criança (cerca de 4cm no lactente e 5cm em crianças maiores). É importante permitir a re-expansão do tórax após cada compressão, pois isso melhora o retorno do fluxo sanguíneo ao coração. Em lactentes, um único socorrista pode realizá-la através da técnica dos 2 dedos sobre o esterno abaixo da linha intermamilar. Em crianças maiores, o socorrista deve comprimir a metade inferior do esterno com 1 ou 2 mãos (uma sobre a outra). 20 Figura 2 - Abertura de vias aéreas: (A) sem trauma e (B) com trauma CAPÍTULO 6 1. Sinais e sintomas de alerta - Vômitos biliosos; - Distensão abdominal; - Retardo, escassez ou não eliminação de mecônio; - Polidrâmnio materno; - Síndrome de Down; - História familiar: doença de Hirschsprung, mãe diabética e atresia jejunal; - Parada na eliminação de gases e fezes; - Sangramento gastrintestinal; - Icterícia com acolia fecal; - Desconforto respiratório; - Malformações visíveis. 2. Atresia de esôfago A atresia de esôfago é uma malformação congênita caracterizada pela interrupção da luz esofágica ao nível da sua porção torácica, com ausência de segmento em maior ou menor extensão. Devem-se conhecer os tipos e a incidência: atresia de esôfago com fístula distal (87%), atresia de esôfago sem fístula (8%), fístula traqueoesofágica sem atresia (fístula em H, 4%), atresia de esôfago com fístula proximal (<1%) e atresia de esôfago com fístula proximal e distal (<1%). A classificação de “A” até “E” ou de tipo 1 até 4 ou 5 varia conforme a fonte. Gastrocirurgia pediátrica André Ribeiro Morrone gástrico. Na sala de parto, não é possível progredir a sonda até o estômago, e no berçário há salivação espumosa excessiva e cianose às mamadas. Neste momento, com a suspeita o paciente já deve ser mantido em decúbito elevado, um proclive de 30°, e iniciado jejum. A avaliação radiológica confirma o diagnóstico mostrando a sonda enrolada no coto. Se há dúvida, com apenas 1mL de contraste pela sonda pode-se notar o stop no coto e, além de fechar o diagnóstico, ter uma medida da distância entre os cotos, para programar o tratamento cirúrgico. Há uma associação de malformações conhecida como síndrome de VACTERL: vertebral (hemivértebras e espinha bífida), anal (ânus imperfurado), cardíaca (tetralogia de Fallot, CIA, CIV e ducto arterial), traqueoesofágica (fístula), renal (agenesia renal e hipospádia) e limb (membro: displasia de rádio). Entre 50 a 70% das atresias de esôfago têm outras malformações associadas, a mais comum a cardíaca (35%). A correção cirúrgica é eletiva, descartadas as malformações. Enquanto se aguarda, o RN deve ser mantido em jejum, decúbito elevado, antibioticoterapia, nutrição parenteral e sonda no coto esofágico em aspiração contínua com sistema de Venturi. O prognóstico dependerá do peso e da presença de cardiopatia ou pneumonia associada. Há 2 classificações quanto ao prognóstico da atresia de esôfago: Waterston (1962) e Sptiz (1994). Tabela 1 - Classificação de Waterston Figura 1 - Tipos de atresia de esôfago: (A) atresia esofágica pura; (B) atresia esofágica com fístula traqueoesofágica proximal; (C) atresia esofágica com fístula traqueoesofágica distal; (D) atresia esofágica sem fístula e (E) fístula traqueoesofágica em H A incidência é de 1:2.500 nascidos vivos. Na USG pré-natal, podem-se ter polidrâmnio e diminuição do volume Grupo % Vida Característica A 100 Peso >2,5kg e bem. B 85 Peso entre 2 e 2,5kg e bem ou peso >2,5kg e pneumonia discreta ou malformação associada de moderada gravidade. C 65 Peso <2kg ou peso >2kg com malformação associada severa ou pneumonia grave. - Classificação de Spitz: - Grupo I: peso ≥1,5kg sem cardiopatia – 97% de sobrevida; 39 S IC CIRURGI A E EMERGÊN CI AS P ED I ÁT R I C A S - Grupo II: peso <1,5kg ou cardiopatia – 59% de sobre- 3. Estenose cáustica do esôfago - Grupo III: peso <1,5kg e cardiopatia – 22% de sobre- As substâncias alcalinas provocam mais lesões mais frequentes e mais graves do que as ácidas. A soda cáustica presente em vários produtos de limpeza é o agente que mais causa lesões, sendo a necrose de liquefação a mais grave, provocando intenso espasmo, o que leva toda a circunferência do esôfago ao contato com o agente cáustico. Se a dose ingerida é grande, pode haver necrose de toda a parede e consequente cicatrização com acentuadas estenoses. Tratamento: não se devem provocar vômitos na criança para não retornar o conteúdo ao esôfago, mas se deve proceder à EDA para avaliar a extensão da lesão. Se houver lesão grave do esôfago, passagem de sonda nasoenteral sob visão direta, que servirá como fio-guia nas próximas endoscopias, diminuindo o risco de perfuração, e possibilitar a alimentação precocemente. Acredita-se que a administração de corticoides diminua os índices de estenose que não respondem à dilatação. Iniciar tratamento com ampicilina na admissão. Após 48 horas, dieta líquida se não há salivação. Após 2 a 3 semanas, novo controle com EDA, se há estenoses, iniciar programa de dilatação. O prognóstico depende do grau da lesão de assintomáticos àqueles com indicação de substituição esofágica (esofagocoloplastia ou esofagogastroplastia). vida; vida. O tratamento cirúrgico depende das malformações associadas e das condições pulmonares do RN. A via de acesso é a toracotomia posterolateral direita com acesso extrapleural, ligadura da fístula e anastomose terminoterminal do esôfago em 2 planos ou plano único. Quando o RN não está em condições clínicas para a cirurgia, inicialmente se realizam gastrostomia descompressiva e esofagostomia, com posterior correção cirúrgica definitiva. A gastrostomia não pode ser usada para alimentação, devido à presença da fístula esofagotraqueal. São complicações pós-operatórias: estenose ou fístula da anastomose esofágica, refluxo gastroesofágico, traqueomalácia (a qual é alteração congênita, não complicação pós-operatória) e reabertura da fístula esofagotraqueal (“refístula”). 4. Enterocolite necrosante Figura 2 - Radiografia simples: atresia de esôfago com fístula distal – notar bolsa de ar e sonda no coto esofágico proximal e ar no abdome 40 A enterocolite necrosante (ECN) é uma doença intestinal e infecciosa que atinge principalmente RNs prematuros, produzindo lesão no trato gastrintestinal por meio da necrose de coagulação da mucosa, e podendo ocorrer o comprometimento de toda a espessura da parede intestinal. A ECN inicia-se provavelmente após isquemia intestinal (em que os prematuros são mais suscetíveis e apresentam imaturidade da mucosa com maior permeabilidade a bactérias), porém pode estar associada a outros fatores, como início da dieta enteral, asfixia perinatal, cateter umbilical e outros casos de ECN na unidade de neonatologia, demonstrando a etiologia infecciosa. O quadro inicial confunde-se com outras infecções por inespecificidade, queda do estado geral, hipoatividade, irritabilidade e má aceitação da dieta com alterações laboratoriais de hemograma e proteína C reativa, associada ou não ao quadro abdominal. Com o desenvolvimento da doença, o quadro abdominal se torna mais exuberante, com variedade dos sintomas. Os mais comuns, dor e distensão abdominal, são seguidos de vômitos, evacuação com sangue e resíduo gástrico. Nesta fase, deve iniciar-se o tratamento clinico precocemente mesmo sem evidencias de ECN. Antibióticos, sondagem orogástrica com sonda calibrosa e jejum, além de todo suporte clínico, são indicados. A radiografia mostra edema de parede das alças, níveis hidroaéreos e ar na parede das alças que evidenciam a doença (pneumatose intestinal). CIRURGIA E EMERGÊ EMERG Ê NCIAS PEDIÁ PEDI Á TRICAS CASOS CLÍNICOS CASOS CLÍNICOS 2011 UNICAMP Um lactente masculino com 45 dias de vida, primogênito, apresenta vômitos não biliosos há 15 dias após as mamadas, com piora progressiva. Parece faminto após os vômitos. Nos últimos dias, apresentou-se mais irritado. Mãe refere que o lactente não evacua há 3 dias e que perdeu peso. Aleitamento materno exclusivo, com livre demanda e em grande quantidade. Exame físico: regular estado geral, olhos fundos e emagrecido. Restante aparentemente sem alterações. 1. b) Quais exames iniciais devem ser solicitados? a) Qual é a hipótese diagnóstica? c) Quais as hipóteses diagnósticas? Justifique. CASOS CLÍNICOS b) Qual exame complementar deve ser solicitado para o diagnóstico? c) Qual é a conduta? Após receber antitérmico paciente manteve a FC elevada. ECG a seguir. MEDCEL Uma criança de 4 anos, sexo feminino, apresenta febre há 1 dia e dor abdominal, sem diarreia ou tosse. Antecedentes familiares: nada digno de nota. Antecedentes pessoais: episódios de cianose, dispneia e taquicardia acompanhados por cardiologista há 2 anos. 2. Ao exame: - REG, descorada, dispneica, febril (39°C), anictérica e acianótica; - MV+, sem ruídos adventícios; - Bulhas rítmicas, porém FC elevada >200bpm; - Abdome sem alterações; - Orofaringe hiperemia; - Sem sinais meníngeos; - Pulsos palpáveis. d) Qual a hipótese mais provável? e) Qual o tratamento? a) Quais as primeiras ações? 71 CIRURGI A E EMERGÊN CI AS P ED I ÁT R I C A S RESPOSTAS Caso 1 a) Estenose hipertrófica de piloro. b) Esôfago-estômago-duodeno baritado. c) A conduta imediata é a estabilização clínica do paciente antes que a conduta cirúrgica seja possível, por isso deve-se manter o paciente em jejum oral, corrigir a desidratação, corrigir uma eventual hipoglicemia e solicitar exames para investigar distúrbios eletrolíticos e acidobásico, já que a alcalose metabólica pelos repetidos vômitos é comum nesses casos. Caso 2 a) Devido a elevada FC e sinais de desconforto respiratório, a paciente deve ser monitorizada e medicada com antitérmico. b) Administrar oxigênio, manter vias aéreas pérvias, monitorização cardíaca e oximetria, estabelecer um acesso vascular (IV/IO) e realizar expansões com solução cristaloide ou coloide 20mL/kg em bolus. Se após a 2ª expansão o quadro se mantiver, já está autorizado o uso de inotrópicos (dopamina até 10mcg/kg/minuto). Considerar administração de 1ª dose de antibiótico nesta fase do tratamento também. Desfecho: criança evoluiu para choque séptico refratário a volume e estabilizou após administração de inotrópico. Caso 5 a) - Sonolência: hipoxemia levou à diminuição do nível de consciência e é importante causa de PCR; - Sinais de insuficiência respiratória, tiragens e retração de fúrcula; - Pulsos finos; - Bradicardia. b) Hemograma, VHS, PCR, eletrólitos, glicemia, se possível ECG. b) A criança está em parada respiratória e necessita de suporte de vias aéreas, ventilação (20 ventilações com bolsa-máscara/min), fornecer oxigênio, monitorização e obtenção de um acesso venoso ou intraósseo. c) - Taquicardia sinusal, criança febril com aumento de FC; - Taquicadia supraventricular. c) Iniciar ressuscitação cardiopulmonar (RCP) 100 compressões por minuto e reavaliar após 2 minutos. Como o lactente apresenta pulsos finos e desidratação, é recomendável expandir com SF a 0,9% 20mL/kg e prosseguir investigação diagnóstica. d) Taquicardia supraventricular, pois mesmo afebril manteve FC elevada e já tinha antecedente cardiológico, assim como o ECG ou o monitor cardíaco confirmam a hipótese (QRS estreito, RR fixo, ausência de onda P). e) Manobra vagal: 1- gelo na face, 2- adenosina. Caso 3 a) Convulsão febril simples. A convulsão foi rápida, típica, simples sem sinais focais. A criança estava com temperatura elevada no momento da crise e está na faixa etária da convulsão febril. Tem idade para ter um exame físico confiável para pesquisa de infecção do sistema nervoso central. O pai tem história de uma crise convulsiva na infância com 3 anos, que pode ter sido febril. b) Educar os pais a respeito da doença, prevenção de lesões durante a crise e controle da febre. c) CF é uma entidade de caráter benigno. De modo geral, a maioria das crianças (70%) com CF apresenta apenas um único episódio durante a vida, 20% delas terão duas CFs e apenas 10% terão chance de ter várias CFs. A evolução para epilepsia é pequena e ocorre entre 2 e 4% dos casos. Caso 4 a) Choque descompensado: alteração de nível de consciência, pulsos finos, hipotensão. Provavelmente choque séptico, pelo quadro de varicela infectada. 76 d) Raio x de tórax, hemograma, urina I. Desfecho: lactente foi diagnosticado com broncopneumonia, foi tratado com antibioticoterapia e suporte ventilatório e não apresentou mais episódios de bradicardia. Lembrar que em crianças as causas de PCR não são cardíacas em sua maioria. Caso 6 a) Crise convulsiva febril, definida como crise convulsiva benigna, autolimitada, que ocorre na vigência de febre (em geral, acima de 38°C), acometendo crianças entre 6 meses e 5 anos de idade, excluídas as possibilidades de infecção do sistema nervoso central, distúrbios metabólicos graves, intoxicações, e os pacientes com insulto neurológico prévio, ou história de convulsão sem febre. b) A etiologia é desconhecida, havendo alguma predisposição genética. Alguns estudos clínicos e experimentais demonstram que o cérebro imaturo apresenta maior suscetibilidade a convulsões. O baixo limiar provavelmente decorre da combinação de excitação aumentada e inibição diminuída, além de diferenças maturacionais nos circuitos subcorticais. Acredita-se que o rápido aumento da temperatura seja um fator desencadeante da convulsão febril, mas até hoje não está claro se isso é mais importante do que a alta temperatura atingida. CIRURGIA E EMERGÊ EMERG Ê NCIAS PEDIÁ PEDI Á TRICAS QUESTÕES QUESTÕES 2012 SES RJ/INCA/FIOCRUZ 1. Com relação à crise convulsiva febril, podemos afirmar que: a) deve ser tratada com dipirona intravenosa b) tem relação com epilepsia na vida adulta c) a maioria das crises é do tipo tônico-clônica generalizada d) está indicada a profilaxia com anticonvulsivantes Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2012 SES RJ/INCA/FIOCRUZ 2. Qual a etiologia de gastrenterite mais associada a crises convulsivas concomitantes? a) Shigella b) Klebsiella c) rotavírus d) Salmonella Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2012 UEL 3. Considere as afirmativas a seguir: I - Os sintomas mais precoces dos tumores infratentoriais são relacionados ao aumento da pressão intracraniana. Vômitos, cefaleia, letargia e papiledema estão presentes na maioria dos casos. II - Na síndrome de West, o padrão eletroencefalográfico característico é determinado pelas pontas ondas rítmicas lentas a 2 ciclos por segundo, não precipitados pela hiperventilação. III - A convulsão febril é caracterizada por crises generalizadas, em lactentes menores de 6 meses logo após o pico febril. IV - Em casos de crianças de 3 anos que apresentem gagueira, devem-se orientar os pais para que respeitem o ritmo da criança e tranquilizá-los, pois se trata de uma queixa transitória. Estão corretas: a) I, II b) I, IV c) III, IV d) I, II, III e) II, III, IV Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2012 UFSC 4. Um menino de 18 meses de idade chega ao pronto atendimento porque, 30 minutos antes, na vigência de febre (39°C) iniciada havia poucas horas, apresentou crise convulsiva tônico-clônica generalizada com 5 minutos de duração, cedendo espontaneamente. Não havia antecedentes pessoais importantes e o desenvolvimento psicomotor era normal. A mãe havia tido uma convulsão febril na mesma idade. Ao exame, bom estado geral, consciente, curioso, exame neurológico normal. Apresentava tosse, rinorreia hialina, hiperemia da orofaringe. Estava eupneico e a ausculta pulmonar era normal. Assinale a alternativa que apresenta a conduta inicial mais apropriada: a) solicitar tomografia computadorizada de crânio b) solicitar eletroencefalograma em sono e vigília c) conversar com os pais sobre o caráter benigno do quadro d) administrar 20mg/kg de fenobarbital por via intravenosa e) administrar 0,5mg/kg de diazepam por via retal Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2012 HMSJ 5. A Convulsão Febril (CF) ocorre na infância, geralmente entre os 3 meses e 5 anos de idade, associada à febre. Nesses pacientes, em relação à punção lombar para diagnóstico, assinale a alternativa em que ela está sempre indicada: a) em crianças entre 12 e 18 meses b) em crianças acima de 18 meses c) em lactentes, sem a presença de sinais clínicos de irritação meníngea d) após a ocorrência da 1ª crise com febre, em lactentes abaixo de 12 meses e) na suspeita clínica de meningite, por exemplo, na presença de letargia importante, rigidez de nuca ou fontanela abaulada Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2012 IOG 6. Um recém-nascido com 2 horas de vida apresentou convulsões. Trata-se de um recém-nascido a termo, adequado para a idade gestacional, com respiração espontânea ao nascer a Apgar no 1º minuto de 7 e no 5º minuto de 8, cuja mãe recebeu fenitoína durante a gestação. A hipótese diagnóstica mais provável para explicar as convulsões é: a) distúrbio metabólico b) encefalopatia hipóxico-isquêmica c) síndrome de abstinência d) asfixia perinatal e) doença hemorrágica do recém-nascido Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2011 UNIRIO 7. Bruna, de 18 meses de idade, durante episódio febril, apresentou quadro súbito de perda da consciência, abalos tônico-clônicos generalizados, com duração de 3 minutos, cessando antes de receber medicação antitérmica. Após o episódio, permaneceu 20 minutos “desacordada”. Os exames revelam: liquor = 10 células (100% de mononucleares), bacterioscopia negativa, bioquímica normal; glicemia = 85mg/dL; sódio = 145mEq/L; hemograma = 13.000 leucócitos, 6% de bastões, 1% de eosinófilo e plaquetas = 320.000/ mm3. Quando despertou, o exame neurológico foi normal, sendo constatada otite média à direita. Provavelmente, a que podemos atribuir o quadro neurológico inicial? 81 QUESTÕES Convulsão febril CIRURGIA E EMERGÊ EMERG Ê NCIAS PEDIÁ PEDI Á TRICAS COMENTÁRIOS COMENTÁRIOS Questão 1. A crise convulsiva febril se caracteriza por ser tônico-clônica generalizada, sem déficits focais, com duração inferior a 15 minutos, em crianças de 1 mês a 5 anos de idade, em vigência de febre. Trata-se de uma entidade benigna de resolução espontânea e que não evolui com sequelas, portanto, deve-se tratar a febre com antitérmicos e não há necessidade de introdução de medicações profiláticas. A chance de epilepsia na fase adulta é de 2 a 4%, maior que na população geral, mas não são eventos relacionados. Gabarito = C Questão 2. As complicações neurológicas como a convulsão, encefalopatias, confusão mental e cefaleia, são as manifestações extraintestinais mais frequentes da shigelose, sendo que a causa desses sintomas não estão bem esclarecidas, mas são relacionadas ao próprio agente ou às toxinas por ele produzidas. Os demais agentes que causam gastrenterite podem levar a convulsões, porém através de outros mecanismos, como a desidratação e distúrbios eletrolíticos. Gabarito = A Questão 3. O padrão eletroencefalográfico da síndrome de West se caracteriza por hipsarritmia, com ondas delta de voltagem elevada, períodos breves de poliondas e polipontas-onda e amplitude dos potenciais elevada. A convulsão febril pode ocorrer em crianças maiores de 1 mês até 5 anos de idade. As assertivas I e II estão corretas: nos tumores infratentoriais geralmente ocorre obstrução ao fluxo liquórico levando a hipertensão intracraniana e sintomas como vômitos, cefaleia, letargia e papiledema. A gagueira em crianças menores de 5 anos não exige tratamento, pois em geral trata-se de uma pseudogagueira na qual a criança está aprendendo a falar e ocorre a repetição normal de sons ou sílabas que normalmente é transitória, portanto se devem tranquilizar os pais a respeito da benignidade do quadro. Gabarito = B os pacientes com insulto neurológico prévio ou história de convulsão sem febre. Podemos classificar a CF em simples e complexa, classificação esta que permite diferenciar o esquema terapêutico em longo prazo. Define-se CF simples ou benigna como aquela com duração curta (<15 minutos), do tipo generalizado (clônica ou tônico-clônica) e que não apresenta recorrência no período de 24 horas. Na ausência de um destes 3 critérios, define-se como CF complicada ou também complexa ou atípica e corresponde a 16 a 35% dos casos. Quanto aos exames laboratoriais, a coleta de LCR para diferenciar a CF de uma infecção do SNC estaria sempre indicada, segundo alguns autores, quando a crise fosse complicada ou nas crianças menores de 18 meses, e nas abaixo dos 12 meses seria obrigatória. Segundo alguns estudos, este exame deverá ser realizado apenas quando estiverem presentes alguns sinais e sintomas sugestivos de acometimento do SNC como coma ou sonolência persistente, crises repetitivas, paresias/paralisias ou sinais meníngeos. Outro elemento que poderia sugerir meningite seria o aparecimento da convulsão após 24 horas do início da febre. Antes da coleta do LCR deve ser afastada clinicamente a possibilidade de lesão expansiva intracraniana. Gabarito = E Questão 4. O paciente apresentou um episódio característico de convulsão febril: crise tônico-clônica generalizada, com melhora espontânea e duração inferior a 15 minutos, em vigência de febre. Neste caso, a causa da febre é conhecida, pois há tosse e rinorreia hialina, e a criança apresenta-se em bom estado geral com exame físico normal. Portanto, não há a necessidade de exames complementares para diagnóstico da causa da febre ou da crise convulsiva e como o paciente apresentou regressão espontânea do quadro convulsivo também não se faz necessário o uso de anticonvulsivantes, pois não há recorrência da crise na mesma doença febril. Neste caso o importante é conversar e tranquilizar os pais a respeito do caráter benigno do quadro. Gabarito = C Questão 6. A doença hemorrágica do recém-nascido é definida como um distúrbio hemorrágico causado nos primeiros dias de vida devido à deficiência de vitamina K e caracterizado pela diminuição dos fatores de coagulação (fatores II, VII, IX e X). A incidência é de 0,3 a 1,7% dos RN que não receberam vitamina K ao nascimento e ocorre em RN a termo ou prematuro (mais comum devido à imaturidade hepática). Os RN que nascem têm apenas 50% dos fatores de coagulação K dependentes, os quais tendem a decair nos primeiros dias de vida. A doença hemorrágica ocorre quando os fatores K dependentes diminuem em 25%. São fatores agravantes: - Prematuridade; - Ingestão de drogas pela mãe (fenitoínicos, dicumarínicos); - Trauma; - Hipóxia; - Parto cesárea. Acomete crianças do 2º ao 5º dia de vida ou lactentes na 4ª a 6ª semanas e que não receberam vitamina K ao nascimento. São fatores predisponentes: - Diarreia crônica; - Hepatite; - Atresia de vias biliares. O quadro clínico inclui hemorragia do trato gastrintestinal (mais comum), hemorragia do coto umbilical, hemorragia sob o couro cabeludo, epistaxe, equimoses, extravasamento de sangue pós-punção e CIVD (prematuros, com nutrição parenteral total). O tratamento principal inclui suporte clínico e administração de vitamina K. Gabarito = E Questão 5. A CF é definida como crise convulsiva na vigência de febre (>38°C), que acomete crianças entre a idade de 6 meses e 5 anos, afastados infecção no sistema nervoso central, distúrbios metabólicos graves e intoxicações e Questão 7. A convulsão febril é o distúrbio convulsivo mais comum em crianças com menos de 5 anos de idade, acometendo cerca de 2 a 5% dessa população. As convulsões febris resultam de um aumento da excitabilidade cerebral 117 COMENTÁRIOS Convulsão febril
