Doenças Da Orelha Externa

Doenças Da Orelha Externa
1) Anatomia:
- Pavilhão auricular
- Conduto auditivo externo (CAE)
Pavilhão auricular: esqueleto fibrocartilaginoso; face interna e outra externa.
- Face externa: voltada para frente e para diante; concha, a hélice, a anti-hélice, o trágus, anti-trágus e o
lóbulo (sem cartilagem).
- Face interna: voltada para a apófise mastóide, limitando-se com a região mastóidea pelo sulco
retroauricular.
CAE: canal sinuoso que prolonga a concha até a membrana timpânica; adulto-dividido em 1/3 externo
cartilaginoso e 2/3 internos ósseos. Constituído por quatro paredes:
- anterior, em relação com a articulação têmporo-mandibular;
- posterior, que corresponde à apófise mastóide;
- superior, em relação com a fossa cerebral média;
- inferior, em relação com a glândula parótida.
Na região ântero-inferior da porção cartilaginosa do CAE existem 2 fissuras horizontais, Fissuras de
Santorini, que permitem a flexibilidade do canal e também são via de infecção e disseminação de tumores do
CAE para a glândula parótida, principalmente.
Irrigação Arterial: basicamente por ramos das artérias temporal superficial e auricular posterior, que são
ramos da artéria carótida externa.
Drenagem Venosa: realizada por dois territórios: anterior e posterior. Drenam para o plexo subcutâneo da
mandíbula; para as veias temporal, veias profundas da glândula parótida, veia facial posterior, veia temporal
profunda e para as veias profundas da glândula parótida.
Drenagem Linfática: geralmente segue a drenagem venosa para os linfonodos da glândula parótida, para os
cervicais superficiais ao longo da veia jugular externa e para os linfonodos póstero-auriculares.
Inervação: sensitiva é rica e complexa.
- Ramo auricular do plexo cervical: inerva a parte póstero-inferior do pavilhão e do conduto.
- Nervo auriculotemporal (ramo do V par) inerva a parte anterior do pavilhão e pequena parte do conduto.
- VII par: inerva a concha e a parte inicial do conduto (zona de Ramsay-Hunt).
- Ramo auricular do X par (nervo de Arnold): inerva a parte profunda do conduto e o tímpano.
Epitélio:
- CAE: epitélio escamoso estratificado queratinizado contínuo com a camada lateral da membrana timpânica.
Para dentro do CAE a pele é mais delgada, sem pêlos, com poucas glândulas sebáceas. Na porção
cartilaginosa, a pele é mais espessa e aderente, com numerosos pêlos, glândulas sebáceas e ceruminosas.
Microbiologia: CAE ambiente adequado (calor, umidade, escuridão, debris celulares e nutrientes) para o
crescimento de microorganismos. Fungos raramente são cultivados em CAEs normais.
Flora Típica: Staphylococcus epidermidis (87%); Corynebacterium sp (81%); Bacillus sp (16%); S. aureus
(12%); E. coli (8%); Streptococcus pyogenes (4%); Outros (7%); Pseudomonas aeruginosa (0%).
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A manutenção da integridade da pele do CAE e da flora normal é a chave da prevenção da otite
externa.
2) Fisiologia:
- Pêlos: barreira contra a entrada de corpos estranhos, podendo também predispor a impactação de cerúmen.
- Cerúmen: produto da mistura do “sebo” produzido pelas glândulas sebáceas e da secreção das glândulas
ceruminosas junto com a descamação epitelial, pêlos. Obs: O cerúmen de diabéticos é menos ácido que o
normal o que potencialmente favorece o crescimento bacteriano. A função protetora mais importante
realizada pelo cerúmen é sua capacidade de ser “à prova d’água” devido à composição lipídica hidrofóbica, o
que impede que a água que entra no CAE fique estagnada, provocando alterações epiteliais e maceração,
predispondo a infecções.
Impactação de Cerúmen: doença mais comum da orelha externa. Pacientes com rolhas recorrentes têm
maior quantidade de queratina no seu cerúmen comparados aos demais.
QC: hipoacusia súbita, autofonia e algumas vezes, otalgia e vertigem. Dg: otoscopia. Tto: remoção do
tampão de cerúmen; cerúmen amolecido e sem perfuração da MT = lavagem com água morna; rolha
endurecida = estiletes ou gotas tópicas solventes.
Obs: não fazer lavagem no caso de suspeita de perfuração da MT
DOENÇAS INFECCIOSAS DA ORELHA EXTERNA – OTITE EXTERNA (OE):
Qualquer doença que curse com inflamação ou infecção do CAE e pavilhão auricular, podendo variar
de simples inflamação a doenças fatais.
Classificação: OE Aguda Difusa; OE Aguda Localizada; OE Crônica; OE Granulosa: OE Fúngica; OE
Maligna; OE Herpética; OE Bolhosa; Pericondrite e Condrite; Erisipela do Pavilhão.
Fatores Predisponentes: ausência de cerúmen (perda da proteção física e do pH ácido inóspito aos
patógenos); traumatismos (rompimento da barreira epitelial, permitindo invasão de patógenos); supurações
da Orelha Média (predispõe a dermatite secundária); substâncias cáusticas (produtos detergentes);
queimaduras (fagulhas elétricas, óleos quentes, levando à formação de escaras); corpos estranhos (impedem a
aeração do CAE e produzem irritação local); lavagens repetidas (estagnação de água e remoção do filme
lipídico local com ação bactericida e fungostática); alterações de temperatura e umidade do ambiente
(predispõem ao crescimento dos patógenos).
A) OTITE EXTERNA AGUDA DIFUSA (“swimmer’s ear”):
Processo infeccioso e inflamatório da orelha externa.
QC: prurido, dor intensa irradiada para região temporal e mandibular, sensibilidade à palpação e
manipulação da orelha, perda auditiva condutiva e plenitude auricular por edema do CAE e estenose do CAE
pelo acúmulo de debris e secreções.
Exame: CAE eritematoso, com infiltração inflamatória e às vezes, com estenose e coleção flegmonosa;
otorréia purulenta, bolhas, falsas membranas e lesões crostosas.
Quadros mais avançados: febre e linfonodomegalia pré e pós-auricular, e em região cervical anterior
podem estar presentes.
Fatores Predisponentes: mudança do pH que passa do ácido (4 a 5) normal para o alcalino, permitindo o
crescimento de microorganismos. Esta alteração desenvolve em pele lesada (pós-remoção de cerúmen,
lavagem, traumatismo) ou em pele com as propriedades físico-químicas modificadas (banhos de mar, piscina
ou rio, sabonetes e detergentes que destroem a capa de gordura superficial, otorréia crônica, pós-radioterapia,
entre outros).
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Etiologia: os agentes mais comumente isolados são Pseudomonas aeruginosa (50%), Staphylococcus aureus
(20-30%)
Complicações: abscesso periauricular, pericondrite, otite externa maligna e recidiva.
Dg diferencial: furúnculo, dermatose, otite externa viral ou micótica, otite média aguda com reação
inflamatória que impeça a visualização da membrana timpânica.
Tto: cuidados locais (limpeza atraumática do CAE); analgesia (AINH); ATB tópico; sistêmico oral de amplo
espectro (ciprofloxacina ou cefalexina ou oxacilina ) - raramente é necessária, indicado em casos com
manifestações gerais, nos casos de celulite auricular ou facial, linfadenite cervical ou parotídea,
acometimento do pavilhão auditivo, complicações ou otalgia muito intensa. Em casos severos, ATB
parenteral pode ser necessário
Prevenção: secar o conduto com ar quente e usar substâncias secativas (álcool 70%) e uso de protetores
auriculares impermeáveis à água.
B) OTITE EXTERNA AGUDA LOCALIZADA (FURUNCULOSE): geralmente localizada no 1/3 externo do CAE,
resultando da obstrução das unidades apopilossebáceas com infecção secundária.
QC: prurido, dor localizada, edema, eritema do CAE e possível ponto de flutuação. Se o edema ou abscesso
ocluir o canal, o paciente poderá referir hipoacusia. É comum ocorrer reação linfonodal e infiltração
edematosa retroauricular.
Etiologia: mais comum é o S. aureus, contudo outras espécies de Staphylococcus e Streptococcus podem ser
encontradas.
Tto: se ponto de flutuação = incisão e drenagem + ATB oral e tópica com drogas antiestafilocóccicas
(cefalexina) + calor local seco + AINH.
B) OTOMICOSE (OTITE EXTERNA FÚNGICA): mais frequente nos países de clima tropical.
Fatores predisponentes: aumento da umidade e calor no CAE; uso prévio de ATBs, que levam à perda da
camada protetora de cerúmen, maceração da pele do CAE, aumento do pH e alterações da flora bacteriana
normal, selecionando agentes resistentes; diabetes mellitus (DM) ou imunodepressão podem estar associados.
QC: prurido e otorréia espessa.
Exame: otoscopia - presença de fungos de coloração variada, negra, acinzentada, verde escuro, amarelada ou
branca, com debris celulares no CAE.
Etiologia: o Aspergillus (diversas hifas esbranquiçadas com conídeos negros) e a Cândida sp são os mais
comuns. O Aspergillus fumigatus apresenta-se com coloração verde-azulada ou acinzentada e o A. flavus,
amarelada. A C. albicans é um fungo esbranquiçado.
Tto: remoção dos fatores predisponentes, acidificação do ambiente local (Timerosal ou Violeta de genciana)
e antifúngicos tópicos como clotrimazol ou clorfenesina (Adermykon ). Antifúngicos sistêmicos não são
eficazes.
C) OTITE EXTERNA BOLHOSA ( MIRINGITE BOLHOSA): muito dolorosa; se manifesta com vesículas ou
bolhas hemorrágicas na porção óssea do CAE que, quando rompem, produzem uma otorréia
serossanguinolenta.
Etiologia: obscura. Etiologia viral é aventada para esta patologia.
Tto: ATB (primeira escolha: eritromicina – VO - 10 dias) + rompimento das bolhas para alívio da dor (obs:
predispõe à infecção secundária).
D) CORPOS ESTRANHOS DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO: São os mais freqüentes nas área
otorrinolaringológica. Podem ser introduzidos no CAE de forma voluntária ou involuntária. Geralmente, as
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crianças introduzem voluntariamente (grãos, bolinhas de papel, botões, objetos de plástico, entre outros) e
também adultos com finalidade terapêutica ou distúrbios comportamentais.
A introdução involuntária é representada por animais vivos: moscas, percevejos, baratas ou por
corpos inertes: areia, gravetos, bolas de algodão.
QC: dependem do tipo de corpo estranho.
Tto: remoção do CE. Nos casos de perfuração, não realizar lavagem. Em crianças que não colaboram com a
imobilização, pode-se recorrer à anestesia geral e usar microscópio cirúrgico e microestiletes para a retirada.
Não usar pinças para extração de CE duros ou compactos, como metal, objetos pontiagudos, minerais,
pois pode traumatizar o conduto e empurrar mais o CE. Procede-se à lavagem.
A remoção de CE hidrófilos (grãos, sementes) deve ser realizada com o uso de pinças e estiletes
adequados. CE de consistência mole, mas firmes, como algodão, papel, esponjas e plástico podem ser
retirados com pinças.
CE líquidos como óleos industriais e soluções ácidas ou alcalinas causam plenitude auricular,
hipoacusia e dor intensa causada por lesões cáusticas, levando em alguns casos, à necrose de membrana
timpânica. A remoção é feita através de lavagem e/ou aspiração e limpeza do CAE.
CE vivos (moscas, baratas, pulgas) causam sensação desagradável e dores lancinates. O primeiro
procedimento é imobilizar o ser vivo, com introdução de solução oleosa (com MT íntegra) ou com tampão de
algodão embebido com éter ou clorofórmio. A seguir, é realizada lavagem ou retirada instrumental.
Complicações: em decorrência da permanência de CE são raras. As mais graves são as iatrogênicas,
secundárias às tentativas intempestivas de remoção realizadas por médicos não especialistas e sem material
apropriado. As mais freqüentes são: lacerações da pele do CAE, perfuração de MT, desarticulações e/ou
lesões na cadeia ossicular, lesão do labirinto anterior ou posterior e lesões do NC VII.
Somente os CE vivos e os cáusticos são casos de urgência.
E) OTO-HEMATOMA: causa traumática; comum em praticantes de esportes de luta e em pacientes
neurológicos. O sangue se acumula entre o pericôndrio e a cartilagem na face ântero-externa do pavilhão,
mais comum no terço superior.
Dg: clínico, feito pela história de trauma e pela observação da perda do contorno normal da superfície lateral
do pavilhão, devido à coleção serossanguinolenta, associada a equimose, parestesia e dor local. O hematoma
pode infectar-se se complicar com condrite, provocando distorções no pavilhão.
Tto: incisão e drenagem do hematoma, seguida de limpeza cuidadosa dos coágulos + aproximação dos
retalhos sem sutura + curativo compressivo + ATB de amplo espectro (cobertura para bactérias de pele - S.
aureus e S. epidermidis).
COMPLICAÇÕES DAS OTITES EXTERNAS: Estenose de CAE; Miringite com conseqüente perfuração de MT;
Celulite auricular; Condrite; Parotidite; Otite Externa Maligna.
PREVENÇÃO DA OTITE EXTERNA:
- uso protetores auriculares;
- secar o CAE com soluções secativas como álcool etílico a 70% após a prática esportiva;
- evitar a manipulação do CAE com limpezas freqüentes com cotonete ou a introdução de qualquer
instrumento, para evitar a laceração da pele que é o principal fator predisponente para as OE.
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