Infecção das vias aéreas superiores no adulto - Unimed-BH

AGOSTO.2015
Infecção das vias aéreas superiores
no adulto
1.
INTRODUÇÃO
As infecções virais agudas das vias aéreas superiores (IVAS) são as condições mais comuns que afetam
os seres humanos e acomete a população adulta em torno de dois a cinco episódios ao ano. A
incidência é mais comum do início do outono ao início da primavera.
Entre 0,5 a 2% das IVAS evoluem para rinossinusite bacteriana e, aproximadamente, 90% das
rinossinusites bacterianas são precedidas por um episódio de infecção viral. Essas infecções podem
ainda evoluir para otite, faringoamigdalite, laringite e pneumonia. As taxas de internação por
complicações, associadas às infecções virais das vias aéreas superiores em indivíduos acima de 65
anos, variam de 200 a 1.000 internações por ano para cada 1.000.000 habitantes, enquanto, na faixa
etária de 45 a 64 anos, essa taxa cai para 20 a 40 internações anuais.
Mais de 200 sorotipos diferentes de vírus são responsáveis pelo resfriado comum. O rinovírus é o mais
prevalente respondendo por cerca de 30-50% das infecções, enquanto o coronavírus é o segundo mais
prevalente, responsável por 10-15% dos quadros. Outros vírus citados são o parainfluenza, vírus
sincicial respiratório, adenovírus e enterovírus.
Neste texto, serão abordados, de forma sucinta, os principais tipos de IVAS, com apresentação aguda,
excetuando-se a gripe. No QUADRO 1, estão descritos principais tipos, manifestações clínicas,
diagnóstico e tratamento dessas infecções no adulto.
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QUADRO 1 – Infecções virais agudas do trato respiratório superior no adulto, exceto gripe.
Tipo
Manifestações clínicas
Agentes etiológicos
Rinorreia e obstrução nasal
são os sintomas
proeminentes. Adultos
podem apresentar 2 a 3
episódios ao ano.
Os rinovírus são responsáveis
pela maioria dos casos.
Também pode ser causado
pelo coronavírus,
metapneumovírus e vírus
sincicial respiratório.
A presença de mais de um
patógeno é comum.
Outros vírus respiratórios
causam comumente sintomas
de resfriado, mas
frequentemente estão
associados aos sintomas de
infecção do trato respiratório
inferior.
Clínico
Analgésicos comuns
Viral: dor de garganta,
disfagia, mialgia, febre
baixa, tosse, coriza hialina
e espirros e ausência de
adenomegalia.
Bacteriana: dor de
garganta intensa, disfagia,
otalgia reflexa, febre de
intensidade variável, que
podem ser acompanhadas
de queda do estado geral e
presença de adenomegalia.
Viral: Rinovírus, coronavírus,
adenovírus, herpes simples,
influenza, parainfluenza,
coxsackie e outros.
Bacteriana: Streptococos do
Grupo A.
Clínico.
Oroscopia:
Quadro viral: hiperemia e
edema da mucosa faríngea
e das amígdalas, com
presença de exsudato
(raramente).
Quadro bacteriano: exame
físico revela hiperemia,
aumento de tonsilas e
exsudato purulento
Diagnóstico diferencial –
Vide quadro 2.
Viral: analgésico e
anti-inflamatórios
não hormonais.
Bacteriana:
analgésico e antiinflamatórios e
antibioticoterapia(A)
Resfriado
Faringoamigdalite
Diagnóstico
Tratamento
3
Tipo
Manifestações clínicas
Geralmente associada a
outra IVAS.
O diagnóstico clínico é
baseado na história e nas
alterações da voz. Visualização
da laringe revela edema e
hiperemia vascular da
membrana mucosa com
eritema e edema das cordas
vocais.
Repouso da voz,
analgésico e
hidratação.
Laringite aguda
Síndrome clínica
caracterizada por voz
rouca com a diminuição
da fonação e projeção de
voz, que ocorre
geralmente após uma
infecção do trato
respiratório superior com
tosse.
É mais comum em
mulheres, do que em
homens, com média de
idade de 36 anos. Nos
homens a média de idade
é de 41 anos.
Obstrução nasal,
congestão, rinorreia
anterior e/ou posterior,
espirros, associados a
manifestações sistêmicas
infecciosas como febre
baixa, halitose, mal-estar,
tosse, pressão nos
ouvidos, dor dentária e
astenia
Haemophilus influenzae,
Streptococcus pneumoniae
e, mais raramente,
Moraxella catarrhalis ou
Streptococcus pyogenes.
Clínico na maioria das vezes.
Analgésico,
lavagem nasal com
solução salina,
sprays nasais com
corticosteroides,
antibioticoterapia(D)
se houver suspeita
de infecção
bacteriana(B)
Rinossinusite
aguda (RSA)
Agentes etiológicos
Diagnóstico
(B)
A radiografia simples,
realizada nas posições mentonaso, fronto-naso e perfil têm
valor diagnóstico controverso.
(C)
Só deve ser solicitada nas
seguintes situações: dúvida
diagnóstica, com sintomas
vagos, achados clínicos
duvidosos ou resposta pobre
ao tratamento clínico inicial. A
tomografia computadorizada
só é indicada quando não há
melhora após o tratamento
clínico adequado, após 5 dias
ou se houver suspeita de
complicações.
Tratamento
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Tipo
Manifestações clínicas
Otites
A otite média aguda é
uma doença primária da
infância e não será
descrita. A otite externa
(OE) pode ocorrer em
qualquer faixa etária, mas
idosos são mais
acometidos. Vide
Manifestações Clínicas de
acordo com os tipos no
quadro 3.
Agentes etiológicos
Vide quadro 3.
Diagnóstico
Vide quadro 3.
Tratamento
Vide quadro 3.
A. Esquema de antibiótico sugerido para amigdalite bacteriana não complicada: primeira escolha - penicilina e seus derivados (penicilina benzatina 1.200.000 UI via IM dose única OU amoxicilina
875mg mg VO de 12/12 horas OU amoxicilina clavulanato, mesma posologia da amoxicilina. Para alérgicos a penicilina como segunda escolha, podem ser utilizados macrolídeos, cefalosporina
de primeira geração ou clindamicina.
B. Distinguir uma infecção viral das vias aéreas superiores de uma infecção bacteriana dos seios da face é o principal problema em relação ao diagnóstico da rinossinusite aguda. De acordo
com as diretrizes do “Institute for Clinic Systems Improvement” (ICSI), a probabilidade de um diagnóstico correto aumenta se os sintomas de IVAS viral persistirem por pelo menos sete dias
e se o paciente tiver pelo menos dois dos seguintes sintomas: secreção nasal purulenta, dor facial agravada por manobra de Valssalva, alterações posturais ou cefaleia. Nesses casos, justificase o uso de antimicrobianos.
C. Achados específicos: velamento total e nível hidroaéreo. Há correlação com cultura positiva também, assim como o espessamento de mucosa maior que 6 mm.
D. Esquemas sugeridos: Amoxicilina 875 mg duas vezes ao dia 10 dias, OU Amoxicilina 875 mg associada a clavulanato duas vezes ao dia, OU para adultos alérgicos a penicilina: Levofloxacino
500 mg uma vez ao dia por 10 dias, OU Claritromicina 500 mg duas vezes ao dia, OU Clindamicina 300 mg três ou quatro vezes ao dia. Não se justifica, de forma sistemática, a utilização de
corticosteroides sistêmicos.
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QUADRO 2 - Principais diagnósticos diferenciais das faringites e faringoamigdalites agudas.
Tipo
Abscesso
periamigdaliano
Síndrome de
Lemierre
Manifestações clínicas
Agentes etiológicos
Diagnóstico
Tratamento
Paciente no curso da
amigdalite aguda
apresenta alteração no
quadro, evoluindo com
odinofagia acentuada e
unilateral, piora da
disfagia e da halitose,
salivação, alteração no
timbre da voz e trismo.
Ao exame, observa-se
edema dos tecidos
localizados
superiormente e
lateralmente à amígdala
envolvida e
deslocamento da úvula.
Mais comum em jovens.
Inicia-se com faringite e
propaga-se até a veia
jugular interna,
promovendo uma fonte
de bacteremia contínua e
êmbolos sépticos
pulmonares.
Manifestações clínicas
incluem febre, alterações
respiratórias e massa
cervical.
Flora mista composta de
germes aeróbios e
anaeróbios, sendo o
Streptococcus pyogenes o
mais comumente isolado.
Oroscopia: edema dos
tecidos localizados
superiormente e
lateralmente à amígdala
envolvida e
deslocamento da úvula.
Antibioticoterapia
(penicilina cristalina +
metronidazol; amoxicilina
+ clavulanato,
clindamicina) associada a
antiinflamatórios e punção
para coleta de material
para cultura e drenagem.
Não é recomendada a
realização de
amigdalectomia (“a
quente”) durante o
processo infeccioso.
Fusobacterium necrophorum.
Tomografia
computadorizada e
duplex scan, além de
hemocultura ou cultura
direta.
Antibióticos betalactâmicos resistentes à
beta-lactamases, sendo a
cirurgia raramente
necessária.
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Tipo
Mononucleose
infecciosa
Difteria
Manifestações clínicas
Agentes etiológicos
Diagnóstico
Tratamento
Acomete com mais
frequência jovens e
adolescentes. Febre
acompanhada de astenia,
angina, poliadenopatia,
hepatomegalia em 10% dos
casos e esplenomegalia em
50% dos pacientes. A angina
pode ser eritematosa,
eritemato exsudativa ou
pseudomembranosa.
Causada em 70% dos
casos pelo vírus EpsteinBarr (EBV)e 30% pelo
Citomegalovírus (CMV).
Hemograma: linfocitose
com 10% ou mais de
atipia linfocitária e
aumento de
transaminases.
* Pesquisa de Ac IgM
ou IgG para EBV e CMV.
Hidratação e analgésicos,
evitando-se uso de
ampicilina, pelo risco de
provocar aparecimento de
rash cutâneo
morbiliforme.
Apresenta-se de forma
insidiosa, com febre, queda
do estado geral, pulso rápido,
linfonodomegalia cervical,
palidez, hipotensão, adinamia
e albuminúria.
Ao exame, observam-se
pseudomembranas brancoacinzentadas, aderidas à
mucosa, resistentes ao
descolamento com espátulas,
deixando o leito sangrante
quando removidas,
localizadas sobre as
amígdalas, pilares
amigdalianos, úvula e
podendo se estender e até
ocupar todo o trato
aerodigestivo, resultando em
obstrução das vias aéreas.
Corynebcterium
diphteriae.
Exame bacterioscópico
direto e pela cultura de
exsudatos faríngeos ou
de fragmentos de
pseudomembrana em
meios de Klebs-Loeffler.
Internação - iniciar soro
antidiftérico. Realizar
eritromicina para
eliminação do foco
difftérico.
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Tipo
Angina de PlautVincent
Anginas
vesiculosas
Manifestações clínicas
Agentes etiológicos
Diagnóstico
Tratamento
Adulto jovem ou adolescente
mais frequentemente,
apresentando disfagia e
odinofagia unilateral,
geralmente sem elevação de
temperatura e queda do
estado geral. Ao exame,
evidencia-se ulceração na
amígdala, recoberta por
pseudomembrana, facilmente
desprendida e friável
acompanhada de eliminação
de odor fétido.
Acometimento da faringe e
da mucosa oral por vesículas,
podendo ser múltiplas e
disseminadas, que rompem
com facilidade, dando lugar a
ulcerações superficiais
recobertas por exsudato
esbranquiçado.
Simbiose entre o bacilo
fusiforme Fusobacterium
plautvincentie e o espirilo
Spirochaeta dentuim,
saprófitos normais da
cavidade bucal humana,
que adquirem poder
patogênico quando
associados.
É sugerido pela
unilateralidade das
lesões e pela presença
de lesões gengivais
concomitantes próximas
ao terceiro molar
superior e confirmado
pelo achado
bacterioscópico
fusoespiralar.
Antibioticoterapia
(penicilina via parenteral
ou metronidazol),
gargarejos com soluções
anti-sépticas, sintomáticos
e tratamento dentário.
Vírus herpes simples
tipos 1 e 2
Coxsackie A, Coxsackie B
e Echovírus
(Herpangina), mais
frequente em crianças.
Clínico. Pode ser
utilizada cultura viral ou
microscopia eletrônica.
Se a suspeita for o herpes
vírus e na dependência da
sintomatologia, utilizar
aciclovir. Para os outros
vírus, tratamento
sintomático.
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QUADRO 3 OTITES EXTERNAS – DEFINIÇÃO, QUADRO CLÍNICO E TRATAMENTO
Tipo de OE
Aguda
difusaA
Eczematosa
Circunscrita
(foliculite)
Definição
Quadro clínico
É uma celulite da pele e do
tecido subcutâneo do CAE
(canal auditivo externo). É
conhecida como otite do
nadador. O patógeno mais
frequente é a
Pseudomonas, aeruginosa,
seguido por
Stafilolococcus, epidermidis
e aureus.
Otalgia que pode se refletir em toda região
periauricular, piora com a manipulação da
orelha ou mastigação. Otorreia inicialmente
clara podendo chegar a seropurulenta.
Otoscopia: Pele do CAE edemaciada e
hiperemiada, levando a obliteração parcial ou
totaldo conduto. Membranas timpânicas sem
sinais de infecção.
Várias patologias
dermatológicas podem
acometer a orelha externa,
como dermatite atópica,
dermatite seborreica,
dermatite de contato,
psoríase, lúpus
eritematoso, entre outras.
É a inflamação da unidade
pilossebaceana porção
cartilaginosa do CAE
geralmente causada pelo
S. aureus.
Quadro clínico: prurido intenso
Otoscopia: hiperemia e descamação da pele do
CAE, podendo apresentar otorreia serosa. Se
houver contaminação bacteriana a otorreia
passa a ser amarelada.
Quadro clínico: intensa otalgia que piora com a
manipulação do tragus.
Otoscopia: presença de abaulamento no terço
externo do CAE, que pode demonstrar ponto de
flutuação.
Tratamento
Limpeza do CAE, medicações tópicas
contendo polimixina B, neomicina e
hidrocortisona quatro vezes ao dia, que
devem ser evitadas em pacientes com
perfuração da membrana timpânica
devido à ototoxicidade dos antibióticos.
Preparações com ciprofloxacino e
ofloxacina, duas vezes ao dia, associadas
ou não a hidrocortisona. Em casos de
celulite ou extensão da infecção para
tecidos periauriculares está indicado uso
de antimicrobiano (quinolonas ou
cefalosporinas de terceira geração).
Analgésicos ou anti-infamatórios podem
ser usados para controlar a dor.1
Cremes a base de corticoide. Gotas
otológicas com antibiótico podem ser
utilizadas em casos de infecção
secundária.
Em estágios iniciais, tratamento tópico
com mupirocina e AINEs. Na presença de
coleção purulenta, celulite ao redor da
lesão, febre ou linfadenopatia reacional,
iniciar com antibioticoterapia sistêmica
contra estafilococo.
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Tipo de OE
Granulosa
Maligna
Definição
Quadro clínico
Inflamação do CAE,
caracterizada por tecido de
granulação na pele deste
ou na camada superficial
da membrana timpânica.
Quadro clínico: exsudação serosa até
purulenta.
Otoscopia:há formação de tecido de granulação
polipoide no terço interno do CAE, causada por
Proteussp e P. aeruginosa.
Tratar a infecção que está predispondo a
formação do tecido de granulação e, se
necessário, remoção da área da pele
granulosa.
É uma osteomielite do osso
temporal e da base do
crânio, potencialmente
letal consequente a um
quadro inicial de otite
externa difusa. Principais
fatores predisponentes:
pacientes idosos,
imunodeprimidos,
diabéticos e pacientes em
tratamento quimioterápico.
Quadro clínico: otalgia que pode chegar a
lancinante com pouca resposta a analgésicos e
otorreia purulenta e fétida. Tecido de
granulação ou pólipos na porção pósteroinferior do CAE secundários a osteíte são
encontrados. Edema e hiperemia de CAE. Pode
ocorrer ainda paralisia de pares cranianos,
sendo o mais afetado o nervo facial.
São critérios obrigatórios para o diagnóstico
de OEM:
 Sinais de otite externa que não
respondem à terapia adequada por 2 a
3 semanas.
 Tecido de granulação ou microabscessos
na junção osteocartilaginosa do CAE.
 Ausência de carcinoma no exame
microscópico após biópsia incisional do
tecido de granulação.
Internação hospitalar com instituição de
antibioticoterapia endovenosa, controle
da glicemia e limpeza do CAE. Utiliza-se
ceftazidima associada a ciprofloxacino
entre 4 a 8 semanas. O tratamento
cirúrgico é limitado podendo ser feito o
debridamento do tecido necrótico.
A TC de osso temporal: Erosão do osso
timpânico e da base do crânio, envolvimento
dos tecidos moles parafaríngeos e do sistema
nervoso central e acometimento da mastoide.
Tratamento
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Tipo de OE
Definição
Quadro clínico
Causada pelo vírus varicela
zoster.
Quadro clínico: vesículas no pavilhão, dor e
sensação de queimação. Evolui com paresia ou
paralisia facial podendo também apresentar
vertigem e hipoacusia.
Otoscopia: vesículas em pavilhão auricular.
Aciclovir 1 a 4 g/dia, analgésicos e, se
possível, corticoides para aliviar a
neuralgia pós-herpética. Se a evolução
for desfavorável e a paralisia facial não
regredir, indicado descompressão
cirúrgica do nervo facial.
Secundário a otohemetoma infectado,
queimaduras e geladuras
do pavilhão e infecções
superficiais.
Agente etiológico: cocos e
pseudomonas
Quadro clínico: dor intensa.
Exame físico: pavilhão auricular aumentado de
volume, endurecido, deformado e congesto.
Drenagem cirúrgica, antibióticos e
corticoides.
Infecção aguda do pavilhão
auricular
causada
pelo
Streptococcus
pyogenesgrupo A.
Quadro clínico: dor e queimação em região do
pavilhão auricular.
Exame físico: a pele da orelha se torna
edemaciada e congesta, e sua superfície lembra
o aspecto em “casca de laranja”. Há febre,
calafrios e pulso rápido.
Penicilina ou derivados.
Processo inflamatório do
CAE provocado por fungos
do gênero Candida albicans
e
Aspergillusniger,
fumigatus e cianus.
Quadro clínico: prurido e dor. Pode estar
associado à infecção bacteriana.
Otoscopia: presença de massa e conglomerado
de micélios de coloração variável de acordo com
a espécie do fungo: branca, preta, amarelada ou
azul clara.
Remoção das secreções, medicação tópica
a base de miconazol, cetoconazol.
Herpética Síndrome de
Ramsay-Hunt
Pericondrite
do pavilhão
Erisipela do
pavilhão
Otomicose
Tratamento
A. Prevenção: secar os ouvidos após nadar e mergulhar ou após o banho, com uma toalha apenas. Evitar nadar e mergulhar em águas poluídas. Não
introduzir objetos, como cotonetes e lápis, no canal externo do ouvido. Nadadores com otite externa recorrente devem usar protetores auriculares.
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2. REFERÊNCIAS
1. Rotinas em Otorrinolaringologia/organizadores, Otávio B. Piltcher, et al. - Porto Alegre:
Artmed, 2015. p.15-20.
2. Campos CAH, Costa HOO. Tratado de Otorrinolaringologia. São Paulo: Roca, 2002; v.3.
p.26-31.
3. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of
infectious diseases. Churchill Livingstone. 8th ed. 2015. 4909p.
4. Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervico Facial. Guideline IVAS – Infeccção
das Vias Aéreas Superiores. 2007. [Acesso em 28 jun. 2015]. Disponível em
http://www.aborlccf.org.br/imageBank/guidelines_completo_07.pdf.
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